ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 810-B-10

810-B-10

Anatomía patológica de la mama

M. Trojani El objetivo de este artículo es proporcionar a los mastólogos, no especializados en ana-
tomía patológica, una ficha descriptiva de las principales lesiones de la glándula mama-
G. Mac Grogan ria (inflamaciones, proliferaciones benignas, carcinomas y otras lesiones). Esta ficha
contiene los caracteres clínicos, mamográficos y anatomopatológicos. Se describe, en
las lesiones benignas, el riesgo de aparición de cáncer y en los carcinomas infiltrantes,
los factores pronósticos clásicos y los nuevos. El tema actual es el de las lesiones lla-
madas «fronterizas» (hiperplasias atípicas y carcinomas in situ), cuya frecuencia ha
aumentado en los últimos años con la implementación de las técnicas de diagnóstico
por imágenes y de detección precoz. Se discuten también las implicaciones prácticas
de estos diagnósticos, poco reproducibles entre expertos.

Introducción Desarrollo embrionario y fetal

El tratamiento de los pacientes con una lesión mamaria
requiere una estrecha colaboración entre el ginecólogo, el
radiólogo, el cirujano, el patólogo y el oncólogo, dentro de un
equipo multidisciplinario. Sin embargo, el elemento determi-
nante de dicho tratamiento es el diagnóstico del patólogo,
quien además debe precisar todos los elementos que permi-
tan apreciar el pronóstico de una lesión maligna, o evaluar el
riesgo de aparición de un cáncer en una lesión benigna.
Todos los miembros del equipo de mastología deben, por lo
tanto, conocer la anatomía patológica de la mama. Este cono-
cimiento se confronta a dos obstáculos: el de la terminología
(demasiados términos diferentes aplicados a una misma
lesión o una sola denominación para lesiones diferentes) y el
de la reproductibilidad del diagnóstico, elemento indispensa-
ble para el manejo terapéutico. Actualmente se intenta obte-
ner un consenso para los términos y los criterios de definición
[7] o las modalidades técnicas [2].
Este fascículo, que en principio no está destinado a los pató-
logos, tiene como objetivo presentar a los integrantes del
equipo de mastología las lesiones mamarias benignas,
malignas o «fronterizas», de manera breve y simple. Por
ende, no puede ser exhaustivo y se aconseja, para un estu-
dio más detallado de ciertas lesiones, consultar la bibliogra-
fía de referencia sobre patología mamaria.
Glándula mamaria normal y anomalías
de desarrollo
Anatomía e histología de la glándula mamaria
normal femenina
La glándula mamaria de origen ectodérmico es una glán-
dula sudorípara modificada, destinada a la producción de
leche.
Monique TROJANI: Chef de service.
Gaëtan MAC GROGAN: Praticien hospitalier.
Laboratoire d’anatomie pathologique, institut Bergonié, 180, rue de Saint-
Genès, 33076 Bordeaux.
© Elsevier, París
La línea mamaria primitiva aparece en la quinta semana
embrionaria como un engrosamiento ectodérmico y se
extiende del hueco axilar al pliegue inguinal, pasando
cerca del ombligo (fig. 1). Este engrosamiento continúa en
la región torácica hacia la séptima semana, dando lugar a la
cresta mamaria, mientras que la línea mamaria experimen-
ta una regresión. De este modo se constituye el esbozo del
pezón y de los conductos galactóforos principales, en forma
de 15 a 20 cordones epiteliales masivos. Estos cordones se
ahuecan y forman luces glandulares en la 20ª semana, y
luego su extremidad distal se ramifica formando los con-
ductos de segundo orden.
Desde la infancia hasta la pubertad
El sistema de conductos se ramifica levemente sin otra
modificación.
Pubertad
La influencia de las hormonas de la fase puberal estimula
las ramificaciones del árbol galactofórico y el desarrollo de
los lobulillos y la estroma, conduciendo a la estructura de la
glándula mamaria adulta.
Adultez
Arquitectura (fig. 2)
La glándula mamaria adulta comprende 10 a 20 lóbulos o
segmentos mal definidos y no identificables macroscópica-
mente. Cada lóbulo está drenado por un conducto galactó-
foro principal que desemboca en el pezón por un poro indi-
vidual. Luego de una dilatación con contornos sinuosos lla-
mada seno lactífero, el conducto galactóforo principal se
ramifica en conductos más estrechos para desembocar a
nivel distal en las unidades terminales ductolobulillares
(UTDL). Las UTDL (fig. 3) incluyen los canalículos extra-
lobulillares, intralobulillares y terminales o ácinos.
Estructura histológica (fig. 4)
Los conductos están formados por dos capas celulares: una
interna luminal, constituida de células epiteliales; la otra
externa, constituida de células mioepiteliales. Estas dos capas
están rodeadas por una membrana basal. Se señalan algunas
particularidades según la localización del conducto. El poro

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: TROJANI M de abertura del conducto a nivel del pezón está recubierto
et MAC GROGAN G. – Anatomie pathologique du sein. – Encycl. Méd. por un epitelio de Malpighi. La extensión de este epitelio en
Chir. (Elsevier, Paris-France), Gynécologie 810-B-10, 1998, 18 p. el seno lactífero se considera patológica («metaplasia epider-

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 1 Mama embrionaria: línea mamaria.
2 Arquitectura de la mama normal.
1. Galactóforo secundario; 2. galactóforo principal; 3. seno lactí-
fero; 4. poro; 5. lóbulo; 6. tejido adiposo; 7. unidad terminal duc-
moide del seno lactífero») y es responsable de obstrucción e tolobulillar.
infección secundaria. La capa de células mioepiteliales es
continua en los conductos principales, discontinua y escasa
en los conductos pequeños. El tejido elástico periductal es
más abundante en la postmenopausia y alrededor de los con-
ductos principales, y no penetra en los lobulillos.
La estroma interlobulillar es un tejido colágeno denso,
mientras que la estroma lobulillar es laxa, más celular y sen-
sible a los estímulos hormonales. Contiene fibras muscula-
res lisas a nivel del pezón.
La región de la aréola y del pezón está revestida por un epi-
telio de Malpighi muy pigmentado. La dermis subyacente
contiene anexos pilosebáceos y glándulas apócrinas cuya 3 Unidad terminal ductolobulillar.
abertura en la piel forma pequeñas elevaciones, los tubércu- 1. canalículo intralobulillar; 2. canalículo extralobulillar; 3. cana-
los de Montgomery. lículos terminales o ácinos; 4. tejido conjuntivo intralobulillar.

Variaciones con el ciclo menstrual

Las modificaciones histológicas relacionadas con las fases
del ciclo menstrual no son tan constantes y uniformes como
en el endometrio.
En la fase proliferativa, los ácinos tienen luces cerradas, pre-
sentan mitosis, las células mioepiteliales son invisibles y la
estroma lobulillar es densa.
En la fase secretoria, los ácinos tienen luces abiertas que
contienen un material secretorio, las células mioepiteliales
son claras y muy aparentes, la estroma es laxa con algunas
células mononucleadas.
Variación con el embarazo y la lactancia
El embarazo ocasiona un aumento del número y el tamaño 4 Estructura histológica de un conducto galactofórico.
de los lobulillos y una vacuolización de las células de los áci- 1. Luz; 2. estroma; 3. célula mioepitelial; 4. célula epitelial; 5. mem-
brana basal.
nos. La fase lactante se caracteriza por la distensión de los
ácinos y un abundante material secretorio en las luces y en
las células.
ma, por la persistencia de un tejido colágeno acelular, o
Estos aspectos pueden observarse focalmente en otras cir- bien por una involución adiposa pronunciada. El proceso
cunstancias, relacionadas con un aporte exógeno de hor- de involución puede ser heterogéneo y a veces causante de
monas o con una sensibilidad particular a las hormonas pseudotumores clínicos.
endógenas.

Involución postmenopáusica Glándula mamaria masculina normal

La involución postmenopáusica se manifiesta a nivel de las La glándula mamaria masculina conserva siempre el aspecto
estructuras epiteliales mediante una disminución, incluso de la glándula mamaria femenina prepuberal. Está constitui-
una desaparición total de los lobulillos y, a nivel de la estro- da por conductos con una doble capa celular (epitelial y mio-

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Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA
epitelial) dentro de un tejido colágeno denso. Normalmente
no hay lobulillos, pero éstos pueden desarrollarse excepcio-
nalmente bajo una influencia hormonal inhabitual.
Anomalías del desarrollo
Hipoplasia o amastia congénita y genética
Hipoplasia adquirida
Aparece luego de una irradiación o de una cirugía que
lesionan los brotes mamarios durante la infancia.
Macromastia
También llamada gigantomastia, se presentan dos tipos:
— el tipo prepuberal (hipertrofia juvenil o virginal);
— el tipo gestacional, desencadenado por el embarazo.
Histológicamente, la hipertrofia se relaciona con un
aumento del tejido colágeno, a veces con hiperplasia pseu-
doangiomatosa de la estroma. Pueden presentarse aspectos
similares al de una ginecomastia o un fibroadenoma. Una
sensibilidad particular del tejido mamario con respecto al
nivel de hormonas circulantes, normal o aumentado, cons-
tituye la hipótesis patogénica.
Ectopia del tejido mamario
La ectopia aparece a lo largo de la línea mamaria, con pezo-
nes supernumerarios por arriba y por debajo de la mama
normal. La localización del tejido mamario ectópico es
luego, por orden de frecuencia: axilar, torácico, abdominal,
inguinal y vulvar.
Lesiones inflamatorias de la mama
Absceso mamario
Los abscesos mamarios se producen en período de ama-
mantamiento o en la mujer premenopáusica, a nivel de los
conductos galactóforos principales subareolares. Son el
resultado de una infección secundaria a partir de microbios
cutáneos comensales, de una estasis de leche o de un pro-
ducto de secreción. Presentan signos inflamatorios locorre-
gionales y generales.
Inflamaciones granulomatosas
Las inflamaciones granulomatosas pueden ser específicas o
no específicas y manifestarse mediante la aparición de
masas tumorales en la mama que pueden confundirse clí-
nicamente con un cáncer.
Lesiones granulomatosas específicas
Se observan en el transcurso de la tuberculosis, la lepra y la
brucelosis, y están constituidas por granulomas epitelioides
y gigantocelulares, con necrosis central en el caso de la
tuberculosis. El cultivo y las coloraciones especiales detec-
tan el agente infeccioso causal.
Lesiones granulomatosas no específicas
Se observan en tres condiciones:
Sarcoidosis
La localización mamaria aparece en general en el marco de
una sarcoidosis sistémica conocida, y se presenta como
nódulos epitelioides sin necrosis, dispuestos entre los lobu-
lillos y los conductos.
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Mastitis granulomatosa
Esta afección se presenta por lo general después de un
embarazo (plazo promedio dos años), manifestándose por
una reacción inflamatoria granulomatosa centrolobulillar.
Reacciones inflamatorias granulomatosas
Pueden acompañar a los carcinomas infiltrantes.
Ectasia ductal o galactoforitis ectasiante
Esta lesión se caracteriza por una dilatación de los conduc-
tos galactóforos principales con inflamación periductal y
fibrosis de la pared. Se distinguen clásicamente tres fases:
— una fase precoz que se revela por un derrame espontáneo
por el pezón, intermitente y de color variable; los conduc-
tos galactóforos dilatados contienen un material eosinófilo
en donde se encuentran macrófagos, células epiteliales des-
camadas y a veces cuerpos cristalinos;
— una fase inflamatoria caracterizada por la aparición de un
infiltrado inflamatorio mixto alrededor de los conductos
dilatados; esta inflamación puede ser muy intensa y consti-
tuir un síndrome anatomoclínico, la mastitis con plasmoci-
tos, por lo general luego de un embarazo con amaman-
tamiento, en un intervalo de alrededor de 4 años. La mas-
titis plasmocitaria se presenta como una masa indurada,
dolorosa, con signos inflamatorios locales, derrame por el
pezón y adenopatías axilares. Se manifiesta microscópica-
mente mediante un intenso infiltrado inflamatorio mixto
constituido esencialmente por plasmocitos, linfocitos e his-
tiocitos alrededor de los conductos en vía de destrucción;
— una fase cicatrizal, fibrosa, con desarrollo de una fibrosis
lamelar periductal que culmina con una obliteración total
del conducto.
Mastopatía linfocitaria
Denominada también enfermedad fibrosa de la mama o
lobulitis linfocitaria. Se observa en general dentro de un
contexto de diabetes insulinodependiente (mastopatía dia-
bética) o en el transcurso de otras enfermedades autoin-
munes (lupus eritematoso diseminado, hipotiroidismo,
etc.). Esta lesión se revela como una masa indurada, mal
delimitada, sospechosa clínicamente, correspondiendo a
un foco de fibrosis colágena con rarefacción de las estruc-
turas lobulillares y ductales e infiltrado linfocitario, de loca-
lización perivascular, periductal, peri e intralobulillar. En
los casos de mastopatía diabética se observan células estro-
males particulares, llamadas «epitelioides», de probable ori-
gen miofibroblástico.
Lesiones relacionadas con las inyecciones
y las prótesis de silicona
Estas lesiones resultan de una inyección directa de silicona
en la mama, o bien de una pérdida de silicona de un
implante mamario. La inflamación ocasionada origina una
induración de la mama que puede asociarse a veces a ade-
nopatías axilares y ocultar luego la aparición de un cáncer
subyacente. En caso de inyección directa de silicona o de
ruptura franca de la prótesis, se forma una masa con múlti-
ples espacios quísticos que contienen un líquido viscoso.
Microscópicamente, este aspecto corresponde a una impor-
tante reacción inflamatoria a cuerpo extraño alrededor de
los espacios ópticamente vacíos que contienen las gotas de
silicona. Alrededor de una prótesis de silicona se desarrolla
una cápsula fibrosa, cuyo revestimiento varía desde un sim-
ple depósito de fibrina hasta una reacción miofibroblástica
y macrofágica dispuesta en empalizada, o una verdadera
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membrana sinovial hiperplásica. En el infiltrado inflamato-
rio crónico, dentro y alrededor de la cápsula, se encuentran
gotas de silicona y fragmentos de la envoltura del implante.
Esteatonecrosis
Se trata de una lesión pseudotumoral relacionada con la
destrucción del tejido adiposo, y aparece luego de un trau-
matismo, una intervención quirúrgica o una radioterapia.
Inicialmente, los adipocitos destruidos están rodeados de
histiocitos y células gigantes. Posteriormente, la lesión evo-
luciona hacia la fibrosis, responsable del aspecto pseudo-
carcinomatoso (retracción cutánea, imagen espiculada en
la mamografía).
Infarto mamario
Constituye una lesión pseudotumoral que corresponde a
una necrosis de coagulación rodeada por una banda de teji-
do de granulación. El infarto puede afectar una zona del
parénquima mamario normal o una lesión preexistente
como un fibroadenoma, adenoma lactante, adenosis escle-
rosante, papiloma intragalactofórico. Se presenta con
mayor frecuencia durante el embarazo y la lactancia.
Otras lesiones inflamatorias poco frecuentes
Cabe señalar las infecciones por hongos y parásitos, las
lesiones inflamatorias relacionadas con las vasculitis o con
una amiloidosis.
Lesiones benignas proliferativas
Se caracterizan por la proliferación en proporción variable
de los constituyentes celulares de la glándula mamaria
(células epiteliales, mioepiteliales, estroma).
Nociones generales
Terminología
Algunos elementos simples pueden permitir una orienta-
ción general. El sufijo «osis» indica el carácter difuso de la
lesión (adenosis, papilomatosis, etc.); el sufijo «oma» señala
un tumor circunscripto (adenoma, papiloma, etc.). El pre-
fijo puede indicar el elemento celular que prolifera (epite-
liosis: proliferación de células epiteliales; mioepiteliosis:
proliferación de células mioepiteliales). También puede
referirse a la arquitectura (adeno-: formación de tubos glan-
dulares; papilo-: formaciones papilares).
Carácter difuso o circunscripto
Estas lesiones pueden ser difusas, ya sea multifocales, como
la papilomatosis, o localizadas pero con contornos infil-
trantes, como la adenomatosis erosiva del pezón. También
pueden ser circunscriptas, constituyendo un tumor (en el
sentido histológico del término) de contornos netos.
Aunque el proceso sea difuso o circunscripto, el aspecto his-
tológico es idéntico. De este modo, un papiloma solitario
en un conducto principal a proximidad del pezón tiene el
mismo aspecto histológico que una papilomatosis caracteri-
zada por la presencia de papilomas múltiples, localizados
en todos los niveles del árbol galactofórico.
Enfermedad fibroquística y concepto
de enfermedad proliferativa
La enfermedad o «mastosis» fibroquística, conocida desde
hace mucho tiempo, se define como una lesión benigna
que asocia en proporciones variables quistes, adenosis,
hiperplasia epitelial y, por extensión, cicatriz radiada. Una
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gran encuesta epidemiológica sobre 10 366 biopsias de
lesiones benignas ha detectado, a partir de 1985 [20], que
solamente ciertos elementos de esta enfermedad, particu-
larmente la hiperplasia epitelial, constituían un riesgo de
aparición ulterior de cáncer infiltrante. En consecuencia,
los autores proponen completar la denominación clásica de
enfermedad o mastosis fibroquística mediante un indicador
del riesgo histológico, adoptando el término de «enferme-
dad proliferativa».
Según los resultados de la encuesta se constituyeron tres
grupos de riesgo relativo diferente:
— enfermedad no proliferativa, sin riesgo aumentado (70 %);
— enfermedad proliferativa sin atipias, riesgo x 1,5 a 2 (26 %);
— enfermedad proliferativa con atipias, riesgo x 4 a 5 (4 %).
Estos tres grupos fueron aprobados en una reunión de con-
senso del Colegio de patólogos norteamericanos [33].
Una nueva evaluación del riesgo con un seguimiento más
prolongado aportó pocas modificaciones (cuadro I).
Lesiones no proliferativas y proliferativas difusas
Quistes
Los quistes corresponden a la dilatación de los canalículos
terminales del lobulillo. Los quistes pequeños (menos de
tres milímetros de diámetro) no son palpables, son fre-
cuentes y no tienen significación patológica. Los quistes
grandes (de más de tres milímetros de diámetro) son pal-
pables y visibles en la mamografía y en la ecografía. Todos
están rodeados de un epitelio, a menudo en metaplasia
apocrina, a veces con pequeñas proyecciones epiteliales o
con papilas en las luces. La reacción inflamatoria es fre-
cuente en los grandes quistes debido a la ruptura de la
pared por la presión del líquido. La GCDFP-15 (gross cystic
disease fluid protein), una proteína extraída del líquido de los
quistes, constituye un marcador del carácter apocrino y
mamario de un tumor. Los quistes no se consideran como
un factor de riesgo.
Adenosis
Tipos histológicos
Se representan en el cuadro II.
Definición y características
La adenosis simple corresponde al aumento del número y/o
el tamaño de los lobulillos, con hiperplasia de sus constitu-
yentes. Los términos de fibroadenosis o hiperplasia lobuli-
llar esclerosante se utilizan a veces cuando predomina la
esclerosis del tejido conjuntivo intralobulillar, sin desorga-
nización del lobulillo.
La adenosis apocrina corresponde a una adenosis con meta-
plasia apocrina del epitelio de los ácinos.
La metaplasia cilíndrica (blunt duct adenosis) corresponde a la
proliferación de pequeños conductos terminales, dilatados
y tortuosos.
La adenosis esclerosante corresponde a la hiperplasia de lobu-
lillos con esclerosis intersticial marcada y desorganización
interna, a veces total. Esta lesión es frecuente y es una tram-
pa diagnóstica, puesto que tiene un aspecto pseudocarcino-
matoso, tanto en el plano clínico como radiológico e histo-
lógico. Clínicamente, puede presentarse como un tumor
palpable, justificando los términos a veces empleados de
adenosis nodular o adenosis tumoral. Radiológicamente,
puede presentarse como una opacidad mal delimitada,
como microcalcificaciones o una desorganización de las tra-
béculas glandulares. Histológicamente, constituye la princi-
pal causa de error, tanto en el examen extemporáneo como
en la histología de rutina, con un carcinoma infiltrante. Las
características esenciales son la conservación de la arqui-
Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA 810-B-10

Cuadro I.– Factores histológicos de riesgo de aparición de cáncer ción con los equivalentes malignos, el carcinoma ductal in
infiltrante [51]. situ (CDIS) y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS).
Se tratará únicamente la hiperplasia ductal simple o no atí-
Ausencia de riesgo
pica. La hiperplasia ductal atípica (HDA) y la hiperplasia
(enfermedad no proliferativa)
lobulillar atípica (HLA) se tratarán con los carcinomas in
— Adenosis (simple o florida) situ correspondientes.
— Metaplasia apocrina
— Ectasia ductal Características clínicas y radiológicas de la hiperplasia
— Hiperplasia epitelial leve ductal simple
Riesgo escaso Esta lesión es puramente microscópica y no tiene ninguna
(enfermedad proliferativa sin atipias) traducción clínica ni radiológica específica.
(x 1,5 a 2)
Características anatomopatológicas
— Adenosis esclerosante
— Papiloma
• Arquitecturales
— Hiperplasia epitelial moderada o florida La hiperplasia ductal puede ser:
— no papilar: epiteliosis con aspectos masivos, fenestrados,
Riesgo moderado
(enfermedad proliferativa con atipias) con proyecciones, con aspectos de enroscamiento, en
(x 4 a 5) corriente celular;
— papilar: papilomatosis con papilas constituidas por un
— Hiperplasia ductal atípica
— Hiperplasia lobulillar atípica
eje conjuntivo vascular recubierto por dos tipos de células,
epitelial y mioepitelial; la papilomatosis que reagrupa los
Riesgo elevado papilomas múltiples y micropapilomas se tratará en detalle
(x 8 a 10) con los papilomas.
— Carcinoma lobulillar in situ Los norteamericanos utilizan el término de «papilomatosis»
— Carcinoma ductal in situ no comedo para la hiperplasia epitelial, ya sea papilar o no, y los franceses
han conservado el término de «papilomatosis juvenil» para
una lesión cuya hiperplasia es sobre todo de tipo no papilar.
Cuadro II.– Tipos histológicos de adenosis.
• Celulares
Organoide No organoide
(disposición lobulillar) (disposición al azar)
Se observa una superposición de células con límites cito-
plasmáticos indefinidos, nucléolos ausentes o pequeños y
Simple Microglandular una metaplasia apocrina frecuente.
Apocrina Secretante
• Importancia cuantitativa
Metaplasia cilíndrica Adenomioepitelial
La hiperplasia ductal es leve si el epitelio de un conducto
Adenosis esclerosante contiene tres o cuatro capas celulares, moderada si presen-
ta cinco a seis capas o algunas proyecciones celulares, flori-
da si oblitera la luz del conducto. Por lo general es discon-
tectura lobulillar de la lesión, la desorganización interna de tinua y multifocal. Su extensión en la mama puede ser dis-
los lobulillos pero con persistencia de los dos contingentes, creta, moderada o acentuada.
epitelial y mioepitelial, y la frecuencia de las calcificaciones.
Las adenosis no organoides, es decir sin disposición lobulillar, • Diagnóstico diferencial
son muy poco frecuentes. Su benignidad se confirma por la Se plantea con la HDA y el CDIS.
presencia de una capa de células mioepiteliales alrededor Variantes anatomoclínicas de la hiperplasia ductal
de los tubos. Solamente en la adenosis microglandular, en
la que esta capa ha desaparecido, se puede plantear un pro- • Papilomatosis juvenil [63]
blema de diagnóstico diferencial con un carcinoma tubular, Se asocian: una edad joven, una presentación clínica en
pero esta lesión es excepcional. forma de tumor palpable y el aspecto histológico de enfer-
medad fibroquística proliferativa (quistes, hiperplasia duc-
Riesgo tal papilar y no papilar, con o sin atipias).
Solamente la adenosis esclerosante constituye un riesgo
leve (x 1,5 a 2). El riesgo de la metaplasia cilíndrica no ha • Adenomatosis erosiva del pezón [54]
sido evaluado, pero para ciertos autores, esta lesión sería la Denominada también adenoma papilar del pezón o papilo-
precursora de los carcinomas intraductales de bajo grado matosis florida del pezón, es una lesión proliferativa benig-
de malignidad (tipos crampón o clinging y micropapilar). na que se origina en los senos lactíferos con rebasamiento
de sus paredes e infiltración de la estroma del pezón.
Hiperplasia epitelial Esta lesión se caracteriza histológicamente por una hiper-
Corresponde a una proliferación intraductal de células epi- plasia epitelial intraductal papilar y no papilar y una proli-
teliales que puede intervenir en todos los niveles del árbol feración de túbulos en la estroma. La capa de células mioe-
galactofórico, pero sobre todo a nivel de la UTDL. piteliales aparece en todas las estructuras.
Esta lesión puede confundirse con un carcinoma en una
Tipos histológicos (cuadro III) biopsia pequeña y superficial y requiere entonces, para la
Los calificativos «ductal» y «lobulillar» deben aplicarse lógi- fiabilidad del diagnóstico, una exéresis completa.
camente al aspecto histológico de la hiperplasia epitelial y no
a su localización. Por una parte, porque la localización no es Riesgo
un elemento distintivo, la mayoría de las hiperplasias epite- El riesgo relativo de la hiperplasia epitelial no atípica leve
liales ocurren a nivel lobulillar; por otra parte, por compara- no está aumentado con relación a la población de base; el

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Cuadro III.– Tipos histológicos de hiperplasia epitelial.
Tipo Ductal Lobulillar
Localización Todo el árbol galactofórico, Unidad terminal
principalmente UTDL ductolobulillar (UTDL)
Células Comparables al epitelio Comparables a la neoplasia
ductal lobulillar
Variantes Benigna (simple) Solamente atípica
Atípica
Equivalente Carcinoma ductal Carcinoma lobulillar
maligno in situ (CDIS) in situ (CLIS)
de la hiperplasia moderada y florida está levemente aumen-
tado (x 1,5 a 2).
Cicatriz radiada
Llamada también centro proliferativo de Aschoff, lesión
esclerosante no encapsulada, hiperplasia papilar esclero-
sante o epiteliosis infiltrante. Es una formación estrellada
con un centro escleroelastósico hacia el cual convergen los
lobulillos. La frecuencia varía del 1,7 al 14 % en las lesiones
benignas, del 16 al 26 % en los cánceres. Estas variaciones
de frecuencia están relacionadas en parte con la cantidad
de muestras efectuadas en el tejido mamario.
Características clínicas y radiológicas
Las lesiones de pequeño tamaño, inferiores a 10 mm, no tie-
nen traducción clínica o radiológica y se descubren micros-
cópicamente. Las lesiones de tamaño superior a 10 mm tie-
nen un aspecto pseudocarcinomatoso, clínicamente se apre-
cian como un tumor palpable de contornos irregulares, y
radiológicamente como una opacidad estelar que no puede
diferenciarse de un cáncer pequeño estrellado, justificando
la actitud de los radiólogos que recomienda controlar qui-
rúrgicamente toda opacidad estelar.
Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, se presenta como un tumor espiculado,
duro, sospechoso.
En el examen extemporáneo, el riesgo de error es más impor-
tante cuando el patólogo está orientado hacia la malignidad
por los aspectos clínico, mamográfico y macroscópico. Este
examen se practica solamente si la lesión tiene un tamaño
suficiente para conservar una porción completa para el exa-
men histológico de rutina.
Microscópicamente, la cicatriz radiada es:
— simple, es decir sin lesiones asociadas;
— asociada a lesiones proliferativas benignas en los lobuli-
llos periféricos (epiteliosis, micropapilomas y a menudo
adenosis esclerosante);
— asociada a un carcinoma: carcinoma in situ (ductal o lobu-
lillar) que se origina en las UTDL y por esta razón es consi-
derado como un evento fortuito o un carcinoma infiltrante.
Según la teoría de Linell [39], este carcinoma infiltrante
comenzaría en el centro de la cicatriz radiada como un car-
cinoma tubular y se extendería de manera centrífuga evolu-
cionando hacia formas menos diferenciadas. La mayoría de
los autores no aceptan este potencial precanceroso de la cica-
triz radiada y la consideran como una lesión benigna que
entra en el marco de las lesiones de mastosis proliferativa.
El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con un carci-
noma infiltrante de contornos estrellados y estroma escle-
roelastósica. En el carcinoma, la elastosis es más plurifocal
que central; las puntas de la estrella corresponden a espí-
culas fibrosas infiltradas por las estructuras malignas y no a
lobulillos; los tubos no presentan células mioepiteliales.
El origen de la cicatriz radiada corresponde probablemente
a una imagen construida, en la que participan diversos fac-
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tores como la adenosis esclerosante y las obliteraciones duc-
tales o vasculares generadoras de elastosis. La citopunción
también ha sido acusada de su origen.
Riesgo
El riesgo no ha sido evaluado para la cicatriz radiada simple
y corresponde al de las lesiones asociadas.
Lesiones proliferativas benignas circunscritas:
tumores
Existe un espectro de tumores que se diferencian solamen-
te por la proporción variable de sus constituyentes (epite-
lial, mioepitelial, estromal), su disposición en tubos o papi-
las y su localización en el árbol galactofórico. De este modo,
el contingente mioepitelial, presente pero apenas visible en
el adenoma tubular, es más importante en el papiloma y en
el adenoma ductal, para ser francamente hiperplásico y pre-
dominante en el adenomioepitelioma y puro en el mioepi-
telioma. Una proliferación estromal asociada al contingen-
te epitelial caracteriza a los tumores llamados fibroepitelia-
les (fibroadenoma y tumor filoide).
Adenoma tubular [32]
Es un tumor redondo y con contornos bien definidos, que
aparece en la mujer joven y está constituido por pequeños
tubos redondos, separados por una estroma reducida. Los
tubos tienen dos capas celulares, pero las células epiteliales
pueden tener nucléolos con algunas mitosis.
El adenoma lactante [34] es una variante del adenoma tubu-
lar, aparece durante el embarazo o la lactancia y se caracte-
riza por la presencia de vacuolas secretorias en el citoplas-
ma de las células epiteliales.
Papiloma [48, 61]
Las lesiones papilares benignas de la mama, circunscriptas
o difusas, se definen como lesiones intraductales arbores-
centes caracterizadas por la presencia de papilas. La papila
es una estructura histológica constituida por un eje fibro-
vascular central rodeado de dos capas celulares (mioepite-
lial y epitelial).
Según su carácter uni o plurifocal y según la topografía, se
distinguen:
— el papiloma solitario subareolar (fig. 5);
— el papiloma múltiple, que se produce en el marco de un
proceso difuso, «papilomatosis» o «hiperplasia ductal papilar».
Características clínicas y radiológicas
Se detallan en el cuadro IV.
Características anatomopatológicas
Como su definición lo indica, estas lesiones tienen una
arquitectura papilar predominante. Pueden asociarse zonas
de arquitectura adenomatosa (de ahí el término de papilo-
adenoma), regiones de hiperplasia ductal no papilar (epi-
teliosis) y de metaplasia apocrina. La fibrosis central o en el
punto de inserción del tumor en la pared puede originar
aspectos pseudoinfiltrantes. No es raro observar un infarto
parcial o total de la lesión. Un CDIS es más frecuente den-
tro de una papilomatosis que en un papiloma solitario.
El diagnóstico diferencial entre una lesión papilar benigna
y un CDIS papilar se basa esencialmente en la presencia de
células mioepiteliales en el primer caso y en su ausencia en
el segundo.
Riesgo
El riesgo es considerado como leve, pero sería más elevado
para el papiloma múltiple sin atipias [50].
Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA
Cuando se asocia una hiperplasia atípica o un CDIS, el ries-
go se basa no solamente en el tipo de lesión asociada, sino
también en su extensión en el papiloma.
Adenoma ductal [5, 37]
Es un tumor encapsulado, constituido por tubos glandula-
res estirados, deformados, adheridos entre sí y separados
por una estroma escasa.
Características clínicas y radiológicas
Se trata de un nódulo palpable, único o múltiple, de locali-
zación más periférica que subareolar, que se presenta a
cualquier edad (edad promedio 50 años) y se observa en la
mamografía como una opacidad nodular con múltiples cal-
cificaciones.
Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, se trata de un nódulo firme con contor-
nos bien definidos.
Microscópicamente, el nódulo está circunscripto por una cáp-
sula fibrosa gruesa, que corresponde a la pared de un canal
de pequeño o mediano calibre. La localización intraductal
del tumor no siempre es aparente, especialmente cuando el
tumor oblitera totalmente la luz glandular. El tumor está
constituido de tubos glandulares en donde las células mio-
epiteliales, siempre presentes, pueden ser claras o presentar
una diferenciación mioide. Entre los tubos a veces se
encuentran algunas células sebáceas.
La aglomeracón y la deformación de los tubos, la esclerosis
central, la pseudoinfiltración de la cápsula y la metaplasia
apocrina a veces atípica son los elementos responsables de
un diagnóstico erróneo de carcinoma.
Origen
El origen es discutido y probablemente no unívoco. En
efecto, la naturaleza y la definición de esta lesión no son cla-
ras, como lo prueba la descripción histológica no unicista,
con aspectos mixtos de papiloma y papiloadenoma y ade-
nosis esclerosante. El adenoma ductal engloba probable-
mente las lesiones descritas con el nombre de «papiloma
esclerosante» y de «adenosis esclerosante intraductal». La
importancia de este tipo de lesión, de origen y nosología
imprecisas, no es su denominación sino su reconocimiento
como tumor benigno.
Adenomioepitelioma [73, 75]
El adenomioepitelioma es un tumor caracterizado por una
proliferación mixta de células epiteliales y mioepiteliales.
Estas últimas tienden a ser predominantes y atípicas.
Características clínicas y radiológicas
Se trata de un nódulo palpable, único, de localización peri-
férica o central, con contornos bien definidos o lobulados,
que se manifiesta en la mamografía como una opacidad
nodular.
Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, se trata de un nódulo con contornos bien
definidos o lobulados, de consistencia firme.
Microscópicamente, el tumor es encapsulado, y presenta con
menor frecuencia contornos irregulares. El aspecto carac-
terístico es el de túbulos que recuerdan el adenoma ductal,
pero se diferencia por la hiperplasia marcada de las células
mioepiteliales con atipias y mitosis. Pueden existir algunas
estructuras papilares, señalando la presencia de similitudes
morfológicas y de espectro continuo de las lesiones, del
papiloma intraductal al adenomioepitelioma. Existen
810-B-10
5 Papiloma intraductal solitario (hemateína, eosina, azafrán x 5).
variantes anatomopatológicas según la morfología de las
células mioepiteliales (claras, fusiformes, plasmocitoides) y
la extensión de la estroma fibrosa.
Riesgo
Este tumor es por lo general benigno y requiere una exére-
sis completa. En algunos casos puede ser más agresivo, con
recidivas locales y a veces metástasis [75].
Adenoma pleomorfo [17] o tumor mixto benigno
Comparable a su contrapartida de las glándulas salivales,
este tumor bien circunscripto contiene una mezcla de ele-
mentos epiteliales, mioepiteliales y estromales en metapla-
sia condroide u ósea. Se diferencia del carcinoma metaplá-
sico por su buena delimitación y por el aspecto benigno de
sus constituyentes.
Tumores fibroepiteliales
Estos tumores están constituidos por dos grupos: el fibroa-
denoma y el tumor filoide, cuyas características distintivas
son a la vez clínicas e histológicas. Ciertos tumores presen-
tan, sin embargo, algunos rasgos clínicos y/o histológicos
inhabituales, y no pueden ser clasificados en ninguna de
estas dos categorías. Existe en consecuencia una amplia ter-
minología, fuente de confusión entre entidades diferentes.
De este modo, el término de fibroadenoma a estroma celu-
lar ha sido aplicado tanto al fibroadenoma juvenil como al
tumor filoide. El término de fibroadenoma gigante, que
solamente implica una noción de tamaño, ha sido utilizado
erróneamente para el fibroadenoma juvenil.
Fibroadenoma
Se trata de una proliferación fibroepitelial benigna nodular.
• Características clínicas y radiológicas
Es un tumor nodular palpable, de tamaño variable, único o
múltiple, que puede observarse a cualquier edad, pero es
más frecuente en la mujer joven. Este tumor se manifiesta
en la mamografía como una opacidad nodular de contor-
nos bien definidos con un reborde claro periférico y a veces
grandes calcificaciones.
• Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, se presenta como un nódulo bien deli-
mitado, firme y lobulado en el corte.
Microscópicamente, el aspecto típico es una proliferación
de túbulos regulares en una estroma laxa (de tipo periduc-
tal) o de tubos estirados, deformados, con una luz virtual
(de tipo intraductal).
página 7
Cuadro IV.– Caracteres clínicos y radiológicos de los papilomas intraductales.
Papiloma solitario
Sinónimos — papiloma central
— cistoadenoma papilar
— adenoma dendrítico intraductal
Caracteres clínicos
— Edad promedio 50 años
— Localización Proximal, subareolar, única
— Derrame por el pezón 70 al 80 %
— Tamaño ± palpable
Caracteres radiológicos
— mamografía — Sin imagen u opacidad
— galactografía — Vegetación intraductal
CDIS asociado Raro
CDIS: carcinoma ductal in situ; UTDL: unidad terminal ductolobulillar.
Pueden presentarse diversas modificaciones:
— a nivel estromal: cambios mixoides, hialinización, calcifi-
caciones, metaplasia muscular lisa, condroide, ósea;
— a nivel de las estructuras epiteliales: quistes, metaplasia
apocrina, hiperplasia epitelial simple o atípica, adenosis
microglandular, adenosis esclerosante, carcinoma in situ;
— infarto parcial o total del tumor.
• Variantes
Fibroadenoma tubular: intermedio entre el adenoma tubular
y el fibroadenoma clásico.
Fibroadenoma de tipo juvenil [44]: la terminología para este
tipo de fibroadenoma poco frecuente es a la vez confusa e
inadaptada, puesto que se basa:
— en la edad: fibroadenoma «juvenil», que puede presen-
tarse en la mujer de edad más avanzada, por lo que es pre-
ferible definirlo como «de tipo juvenil»;
— en el tamaño: fibroadenoma «gigante», pero el término
gigante debe referirse solamente al tamaño (> 8 a 10 cm)
sin precisar ningún signo histológico;
— en la celularidad: fibroadenoma «celular», pero el tér-
mino celular se aplica según los autores a la estroma o a una
hiperplasia epitelial atípica.
En resumen, el fibroadenoma de tipo juvenil es un tumor
benigno, intermedio entre el fibroadenoma clásico y el
tumor filoide, que en la mayoría de los casos:
— aparece en las adolescentes o en las mujeres jóvenes;
— es de gran tamaño y de crecimiento rápido;
— contiene una estroma hipercelular y/o con hiperplasia
epitelial simple.
Fibroadenomas múltiples y recidivantes: se trata de la fibroadeno-
matosis, caracterizada por la aparición, desde muy temprana
edad y durante toda la vida, de fibroadenomas múltiples.
• Diagnóstico diferencial
Se plantea con un tumor filoide (cuadro V).
• Riesgo
El fibroadenoma simple tiene un riesgo relativo leve (x 1,5).
El fibroadenoma llamado «complejo», es decir que tiene
uno o varios de los siguientes factores: metaplasia apocrina,
quiste de gran tamaño, adenosis esclerosante, calcificacio-
nes intraepiteliales, tendría un riesgo x 3, que persiste de 10
a 15 años o más luego del diagnóstico [21].
• Evolución y tratamiento
El fibroadenoma puede modificarse con el tiempo: aumen-
to de tamaño o involución esclerosa con calcificaciones. La
recidiva luego de la exéresis es rara. Puede haber una trans-
formación en tumor filoide. Raramente se presenta un car-
página 8
Papiloma múltiple
(papilomatosis)
Papiloma periférico
40 años
Distal, periférica, plurifocal, raíces en la UTDL
20 al 30 %
± palpable
A menudo sin imágenes o no específicas
Más frecuente (20 al 39 %)
cinoma en el fibroadenoma (1 por 1 000), a menudo de
tipo lobulillar in situ, excepcionalmente de tipo ductal in
situ. Sin embargo, el fibroadenoma puede ser colonizado
secundariamente por un carcinoma próximo, de cualquier
tipo histológico.
Cabe preguntarse si este tumor, que es el más frecuente de
los tumores mamarios de la mujer, debe ser operado siste-
máticamente.
Se recomienda la intervención quirúrgica de todo fibroa-
denoma después de los 25 años, en las formas de más de
3 cm cualquiera sea la edad, en las formas de crecimiento
rápido y en las fibroadenomatosis difíciles de controlar. Se
aconseja la exéresis con márgenes estrechos, pero la enu-
cleación puede ser suficiente.
Tumor filoide o fibroadenoma intraductal celular
o cistosarcoma filoide
Se trata de una proliferación fibroepitelial comparable al
fibroadenoma pero que se diferencia por la hipercelulari-
dad de la estroma.
El término de fibroadenoma filoide, a veces empleado, defi-
ne un tumor filoide benigno (grado I), o bien un tumor
que presenta un aspecto intermedio entre fibroadenoma y
tumor filoide.
• Características clínicas
Se trata de un tumor muy poco frecuente (menos del 1 %
de los tumores de la mama y del 2 al 3 % de los tumores
fibroepiteliales) que aparece de novo o sobre un fibroade-
noma preexistente. De gran tamaño y de crecimiento rápi-
do, puede ulcerar la piel. El pico de mayor frecuencia se
encuentra en la cuarta década.
Las recidivas locales (20 %) y las metástasis (3 al 10 %) ocu-
rren en un plazo breve después de efectuado el diagnóstico
(respectivamente antes de 5 y 2 años).
La edad es un factor pronóstico importante. En efecto, el
tumor filoide casi siempre es benigno y sin recidivas en la
niña y en la adolescente, incluso si el aspecto histológico es
inquietante. Por el contrario, el tumor es a menudo malig-
no después de los 50 años.
• Características anatomopatológicas (figs. 6 y 7)
Macroscópicamente, se trata de un tumor de contornos a
menudo netos. En el corte, se notan prominencias en las
cavidades quísticas.
Microscópicamente, el aspecto típico muestra:
— una estroma hipercelular polimorfa con zonas hialinas,
mixoides, adiposas, condroides y a veces necrosis; la hiper-
celularidad es acentuada alrededor de las estructuras epite-
liales;
Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA 810-B-10

Cuadro V.– Diagnóstico diferencial entre fibroadenoma y tumor

filoide.

Fibroadenoma Tumor filoide

Clínica
— Edad Cualquier edad > 30 años
— Tamaño Cualquier tamaño Grande (> 3 cm)
— Crecimiento rápido No Sí
— Ulceración de la piel No Posible
— Multiplicidad Posible No
— Pronóstico Benigno Espectro benigno a maligno

Anatomopatología
— Tipo periductal Sí No
— Tipo intraductal Sí Sí
— Estructura foliácea Posible Sí
— Proyecciones polipoides No Sí
— Estroma:
— hipercelular No Sí 6 Tumor filoide benigno grado 1. Macroscopia: aspecto lobulillado
y contornos bien definidos.
— polimorfa No Sí
— Mitosis No Sí
— Necrosis No Posible
— Hiperplasia epitelial
— simple Rara Frecuente
— atípica Rara Frecuente

— una estructura foliácea comparable a la del tipo intra-

ductal del fibroadenoma pero más acentuada con constitu-
ción de proyecciones polipoideas intraquísticas;
— una hiperplasia epitelial frecuente, a veces atípica.
• Histopronóstico y grading [46, 47]
Los patólogos han tratado desde hace mucho tiempo de
establecer un histopronóstico que permita prever la evolu-
ción del tumor filoide. Se han observado varios hechos:
— se estableció una lista de factores histológicos de mal
pronóstico, el papel preponderante como marcador de
malignidad corresponde a uno de esos factores según los
diferentes estudios:
— contornos infiltrantes;
— nódulo mesenquimatoso puro (1 campo x 40);
— mitosis (> 10/10 campos x 400);
— atipias nucleares;
— necrosis;
— estroma heteróloga;
— la malignidad no puede predecirse con un solo factor
histológico, sino con la asociación de varios de entre ellos;
— no existe un consenso sobre el grading histopronóstico;
— la recidiva local depende más de la calidad de la exére-
sis que de los factores histológicos.
De este modo, a pesar de las dificultades para predecir el
comportamiento biológico del tumor sobre el aspecto his-
tológico, puede considerarse útil la distinción de tres gru-
pos de tumores:
— tumor filoide grado 1: benigno, ningún factor histológico
de mal pronóstico;
— tumor filoide grado 2: calificado según los autores de malig-
nidad límite, de bajo grado de malignidad o de potencial
incierto, tiene solamente uno o dos factores de mal pro-
nóstico; la existencia del grado 2 no es unánime, para algu-
nos autores es arbitrario y sin valor predictivo, para otros se
justifica para evitar una sobreestimación de la malignidad;
— tumor filoide grado 3: maligno sarcomatoso o de alto grado
de malignidad, tiene la mayoría o todos los factores histoló-
gicos de mal pronóstico.
7 Tumor filoide benigno grado 1. Microscopia (hemateína, eosina,
azafrán x 25): proyecciones polipoides y estroma hipercelular.
Debe destacarse que el grading se efectúa en la zona de
peor pronóstico. Pero cuando esta zona es minoritaria,
parece más justo y menos arbitrario precisar el grado del
contingente mayoritario del tumor y el grado con el por-
centaje de superficie tumoral de la zona minoritaria de
peor pronóstico. El componente sarcomatoso [56] es de tipo
fibrosarcoma, fibrohistiocitoma maligno o con diferencia-
ción heteróloga (por orden de frecuencia liposarcomatosa,
condrosarcomatosa, osteosarcomatosa o más raramente
leiomiosarcomatosa o rabdomiosarcomatosa).
• Evolución
Las recidivas locales tienen el mismo aspecto histológico
que el tumor primitivo, excepcionalmente un aspecto más
atípico. Las metástasis están exclusivamente constituidas de
tejido sarcomatoso. Ocurren en alrededor del 20 % de los
tumores malignos. Como en el caso de los sarcomas, las
metástasis son ubicuas, afectan a menudo a los pulmones y
al hueso y son excepcionales en los ganglios axilares.
Puede asociarse un carcinoma in situ (más a menudo lobu-
lillar que ductal) o infiltrante. La presencia de un carcino-
ma en el tumor filoide de grado 3 constituye un verdadero
carcinosarcoma en sentido histogenético, es decir, un tu-
mor de colisión con dos proliferaciones malignas, una car-
cinomatosa a partir del contingente epitelial, la otra sarco-
matosa a partir del contingente mesenquimatoso.

página 9
• Diagnóstico diferencial
En las formas benignas, se plantea el diagnóstico diferencial
con el fibroadenoma (cuadro V) notándose que ciertos
casos continúan siendo problemáticos y justifican el térmi-
no de fibroadenoma filoide a veces aplicado a estos tumo-
res. En las formas malignas, se plantea el diagnóstico dife-
rencial con el sarcoma puro de la mama (el cual, inversa-
mente al tumor filoide, no tiene un contingente epitelial
tumoral) y con el carcinosarcoma o el carcinoma metaplá-
sico (el cual, inversamente al tumor filoide, tiene un con-
tingente epitelial maligno).
• Tratamiento
Los tumores de grado 1 ó 2 se tratan mediante exéresis com-
pleta con recomendación de una zona de seguridad de teji-
do sano de 10 mm [46]. Para las recidivas eventuales, se dis-
cute la exéresis simple o la mastectomía. Si el diagnóstico de
tumor filoide benigno (grado 1) se plantea después de la
enucleación, se autoriza el control simple; si el tumor es de
grado 2, se aconseja una ampliación del lecho de exéresis.
Los tumores de grado 3 se trataban mediante una mastecto-
mía simple sin vaciamiento ganglionar; la tendencia actual
consiste en extender el tratamiento conservador a esos
tumores, con absoluta necesidad de una exéresis amplia.
El tratamiento debe discutirse evidentemente no sólo sobre
el plano carcinológico sino también sobre el plano estético,
relacionando el volumen tumoral con el volumen de la
mama.
Carcinomas
Los carcinomas son proliferaciones epiteliales malignas que
representan más del 98 % de los tumores malignos de la
mama. La clasificación histológica más empleada mundial-
mente es la de la OMS (Organización Mundial de la Salud) [66]
(cuadro VI).
Esta clasificación, basada en la morfología, es imperfecta.
Particularmente porque no propone criterios claros y pre-
cisos con respecto a la asociación de diversos tipos histoló-
gicos o la noción de componente puro o predominante.
Por esta razón existen tantos criterios adaptados, interpre-
taciones para un mismo tumor y porcentajes tan diferentes
de los diversos tipos histológicos según los autores.
El punto de partida de los carcinomas se ha discutido duran-
te mucho tiempo. A partir de los trabajos de Wellings [80], se
ha admitido que la mayoría de entre ellos, ya sean los de tipo
ductal o lobulillar, nacen a nivel de la UTDL.
Carcinomas in situ e hiperplasias
epiteliales atípicas
CLIS y HLA
Se trata de neoplasias lobulillares.
El CLIS ha sido denominado de este modo por Foote y
Stewart [27] y estudiado en detalle por estos autores, como
«una proliferación de células regulares, poco cohesivas, lle-
nando los ácinos distendidos o propagándose hacia los
pequeños conductos en forma pagetoide».
Más tarde se impuso el concepto de HLA para designar
«una lesión comparable al CLIS pero con criterios cualitati-
vos y cuantitativos insuficientes para este diagnóstico».
Debido a la progresión gradual de los aspectos de HLA a los
de CLIS, la frontera entre ambas lesiones es fluctuante y
ciertos autores las reagrupan en un mismo cuadro, el de la
neoplasia lobulillar, con propuesta de un sistema de gra-
ding como en las neoplasias intraepiteliales del cuello ute-
rino (cuadro VII). Todavía queda por demostrar que ese
grading morfológico posea una incidencia pronóstica.
página 10
Cuadro VI.– Clasificación de los tipos histológicos de carcinoma
según la Organización Mundial de la Salud [66].
Carcinomas no infiltrantes
— Carcinoma ductal in situ (o intraductal)
— Carcinoma lobulillar in situ
Carcinomas infiltrantes
— Carcinoma ductal infiltrante
— Carcinoma ductal infiltrante con componente intraductal predomi-
nante
— Carcinoma lobulillar infiltrante
— Carcinoma mucinoso
— Carcinoma medular
— Carcinoma papilar
— Carcinoma tubular
— Carcinoma adenoide quístico (cilindroma)
— Carcinoma secretorio juvenil
— Carcinoma apocrino
— Carcinoma metaplásico:
— de tipo epidermoide
— de tipo con células fusiformes
— de tipo condroide y óseo
— de tipo mixto
— Otros
Enfermedad de Paget del pezón
Expresión clínica y radiológica
La neoplasia lobulillar (que representa el 2 % de las mues-
tras de lesiones benignas) no posee una traducción clínica
o mamográfica propia. Se descubre siempre por la presen-
cia de otra patología que condujo a la intervención quirúr-
gica. Cuando se realiza la exéresis de microcalcificaciones
aisladas, las calcificaciones son lobulillares preexistentes, o
bien localizadas en las lesiones asociadas sin relación direc-
ta con la neoplasia lobulillar.
Características anatomopatológicas
El aspecto típico es el de un lobulillo de tamaño aumenta-
do, con distensión y relleno de los ácinos con células redon-
das, regulares, poco cohesivas, con citoplasma claro. Sola-
mente este aspecto correspondería al CLIS agregando, para
algunos autores, un criterio cuantitativo obligatorio varia-
ble (la mitad de un lobulillo, tres lobulillos, etc.).
Puede ser difícil diferenciar una neoplasia lobulillar de una
hiperplasia ductal simple o atípica y de un CDIS de bajo
grado.
Comportamiento biológico y pronóstico [10, 49, 52]
Se han proporcionado muchas pruebas de la frecuencia de
multicentricidad (70 %) y bilateralidad (30 %) de esta
lesión. Después del diagnóstico de neoplasia lobulillar,
puede desarrollarse un cáncer infiltrante (lobulillar o duc-
tal) en una u otra mama en el 10 al 20 % de los casos, con
un plazo que puede ser muy largo y superior a 20 años. Si
bien se conoce actualmente el comportamiento biológico
de la neoplasia lobulillar, no se ha probado todavía la pre-
sencia de ningún factor predictivo de transformación en
carcinoma infiltrante. Sin embargo, Haagensen notó que
en la asociación CLIS-otro cáncer, la neoplasia lobulillar
comprendía frecuentemente macroácinos y una extensión
amplia en la mama. En un trabajo más reciente [49], las reci-
divas (otros carcinomas diferentes al CLIS) se relacionan
con el tamaño nuclear y con la cantidad de lobulillos infil-
trados con un umbral pronóstico de 10 lobulillos. Según
Page el riesgo relativo es de x 4 a x 5 para la HLA y de x 8 a
x 10 para el CLIS, según Haagensen x 6 para la neoplasia
lobulillar (CLIS + HLA).
La neoplasia lobulillar en la práctica
Debido a la progresión gradual de los aspectos de HLA-
CLIS, la mediocre reproducibilidad entre patólogos del
diagnóstico de CLIS versus HLA, la ausencia de un factor
Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA
Cuadro VII.– Neoplasia intraepitelial de tipo lobulillar según Ta-
vassoli (neoplasia lobulillar).
NL1: Infiltración parcial o total del lobulillo por una población mono-
morfa de células que llenan los ácinos sin distenderlos.
NL2: Algunos o todos los ácinos del lobulillo están distendidos por
células pero permanecen separados entre sí por la estroma
lobulillar. Pueden persistir algunas luces.
NL3: Tipo 1: atipias celulares, distensión masiva de los ácinos que
tienden a confluir, con desaparición de la estroma lobulillar.
Tipo 2: variante con células en «anillo de sello» con o sin dis-
tensión del lobulillo.
histológico predictivo de transformación en cáncer infil-
trante y el impacto psicológico, terapéutico y socioeconó-
mico de un diagnóstico de carcinoma, parece preferible el
término de neoplasia lobulillar, acompañado del término
CLIS solamente cuando se presenta la extensión máxima de
la lesión en el lobulillo y en la mama.
La actitud terapéutica se adapta no solamente a la descrip-
ción histológica sino también a la edad (riesgo superior en
la mujer joven) y al contexto (antecedentes familiares, difi-
cultad de control, ansiedad). En la mayoría de los casos se
trata de un simple control.
CDIS
Este capítulo de la patología mamaria ha experimentado
modificaciones notables desde hace 20 años. Los programas
de detección precoz y los progresos de la mamografía han
llevado a biopsiar un amplio espectro de lesiones prolifera-
tivas intraductales. Entre estas lesiones infraclínicas, el
CDIS ha aumentado su frecuencia del 4 al 10 % o más entre
los cánceres de mama, y se ha discutido su potencial prein-
vasivo. En los años 80, Page y cols. [20, 50, 51] establecieron el
papel desempeñado por la hiperplasia ductal simple o atí-
pica como factor de riesgo de aparición de cáncer infiltran-
te e impulsaron una mejor caracterización histológica de
todas estas proliferaciones intraductales.
El CDIS, también denominado carcinoma intraductal, es
un carcinoma que se desarrolla en el interior de los con-
ductos a todos los niveles del árbol galactofórico, incluido
el lobulillo, sin infiltración del tejido conjuntivo visible en
microscopia óptica.
Características clínicas y mamográficas
Los CDIS constituyen un grupo heterogéneo, cuya traduc-
ción puede ser clínica (tumor, derrame por el pezón, enfer-
medad de Paget) o infraclínica (microcalcificaciones aisla-
das, detección microscópica). La bilateralidad varía según
las series del 2,4 al 13 %. La edad media de detección es de
54 años.
Características anatomopatológicas
Las informaciones indispensables para caracterizar un
CDIS son:
— el tamaño y la extensión;
— el tipo arquitectural;
— el grado (necrosis y atipias celulares);
— los límites de la exéresis.
• Tamaño y extensión
La medida, cuando el CDIS se presenta en un solo corte his-
tológico, se efectúa según el diámetro más grande. Es más
difícil y arbitraria cuando se presentan varios focos de CDIS
en un mismo corte o en cortes no consecutivos. En efecto,
no puede saberse si estos focos son la expresión de la exten-
810-B-10
sión del CDIS en el árbol galactofórico a partir de un foco
único o bien la expresión de un proceso multicéntrico.
Puede conocerse una aproximación de la extensión me-
diante la proporción de cortes con CDIS, si se examina la
totalidad de la pieza en cortes macroscópicos seriados.
• Tipo arquitectural
Los tipos reconocidos son:
— el tipo comedocarcinoma, definido por la presencia de
una arquitectura masiva, una necrosis extensa y atipias
nucleares pronunciadas (fig. 8);
— el tipo masivo, con relleno total de la luz ductal;
— el tipo cribiforme, en donde la proliferación está inte-
rrumpida por la presencia de luces redondas alrededor de
las cuales las células tienen una polaridad glandular (fig. 9);
— el tipo papilar, a menudo multiquístico, constituido por
papilas con ejes conjuntivovasculares;
— el tipo micropapilar, constituido por pequeñas proyec-
ciones epiteliales en «dedos de guante» alrededor de la luz;
— el tipo crampón o clinging de Azzopardi, en donde el
conducto está recubierto por un epitelio pluriestratificado,
con algunas micropapilas y con estructuras en «puente
romano».
Pueden existir otros tipos menos frecuentes: CDIS quístico
hipersecretante, CDIS papilar masivo, CDIS apocrino.
• Grado histológico de malignidad
El grading tiene por objetivo establecer una mejor correla-
ción con la evolución que el tipo arquitectural solo. Existen
varios sistemas de grading [9, 35, 45, 70] que están basados fre-
cuentemente en la presencia de necrosis y las atipias nu-
cleares (cuadro VIII, fig. 10).
• Límites de la exéresis
Los límites se denominan positivos cuando pasan por el
CDIS. No existe un consenso sobre la distancia que debe
separar el CDIS del borde de la exéresis para que los lími-
tes sean considerados como negativos. Esta distancia debe-
rá precisarse, y mientras más próxima sea, mayor es el ries-
go de enfermedad residual, y por lo tanto de recidiva local.
La inclusión del CDIS en los ensayos prospectivos implica,
en el caso de límites positivos, la obligación de una amplia-
ción quirúrgica.
Pronóstico
De acuerdo a varios estudios, el CDIS de alto grado (tipo
comedo) es frecuentemente responsable de las recidivas
locales y de la microinvasión, mientras que el tipo micropa-
pilar es el más extensivo. Sin embargo, un estudio reciente
[71] muestra que los CDIS de bajo grado recidivan tanto
como los de alto grado, pero mucho más tardíamente (el 12
% a 5 años y el 18 % a los 10 años en los de alto grado, luego
de un intervalo promedio de 4 años; el 3 % a los 5 años y el
15 % a los 10 años en los CDIS no comedo luego de un inter-
valo promedio de 7 años).
Se ha propuesto un índice pronóstico [69] para colaborar con
la elección terapéutica. Este índice de Van Nuys asocia el
tamaño, la medida del margen de exéresis sano y el grado
(cuadro IX). El tratamiento preconizado para un índice 3-4
es la exéresis simple, para un índice 8-9 la mastectomía y para
un índice 5-6-7 se discute un tratamiento complementario,
radioterapia sola o con ampliación de la exéresis.
HDA
Esta lesión implica varios criterios arquitecturales y/o celu-
lares de CDIS no comedo, insuficientes sin embargo para
página 11
 entre los expertos. Efectivamente, cada autor utiliza sus pro-
pios criterios con umbrales muy diferentes con relación al
diagnóstico de CDIS de bajo grado. Además, parece difícil
establecer criterios positivos para una lesión que constituye
un diagnóstico de exclusión.
Se han descrito varios tipos de HDA comparativamente con
la hiperplasia ductal simple y con el CDIS:
— HDA no papilar y no apocrina; por lo general focal, con célu-
las que son similares a las del CDIS, la HDA puede estar
intrincada con lesiones de hiperplasia ductal simple (epite-
liosis); ciertos autores incluyen dentro de este cuadro los
aspectos típicos de CDIS, pero cuantitativamente muy limita-
dos (umbral expresado en cantidad de conductos o en milí-
metros), así como el CDIS de tipo crampón o clinging [51, 74];
— HDA no papilar apocrina, en la que el aspecto inquietante
no está relacionado con la disposición papilar o micropapi-
8 Carcinoma ductal in situ de tipo comedo; necrosis centroductal lar, ni con los nucléolos prominentes, sino con la anisoca-
importante; alto grado de malignidad (hemateína, eosina, azafrán
riosis y con la disposición cribiforme;
x 10).
— HDA papilar, que se traduce por la desaparición parcial
de la capa mioepitelial de las papilas o la presencia de focos
muy limitados de CDIS en un papiloma.
Diagnóstico de HDA versus CDIS en la práctica
Denominar una lesión HDA en lugar de CDIS puede tener:
— consecuencias terapéuticas importantes: el diagnóstico
de HDA no acarrea ningún tratamiento complementario;
por el contrario, un diagnóstico de CDIS plantea siempre
un problema e implica a menudo una radioterapia comple-
mentaria o más raramente una mastectomía;
— implicaciones socioeconómicas: el problema de los segu-
ros de salud es grave en los Estados Unidos, ya que las com-
pañías se niegan a hacerse cargo de una patología anterior-
mente diagnosticada; esto explica la tendencia de los nor-
teamericanos a clasificar como HDA algunas lesiones típicas
de CDIS pero muy limitadas, para destacar que una exére-
sis simple es curativa;
9 Carcinoma ductal in situ cribiforme; bajo grado de malignidad — implicaciones epidemiológicas y clínicas, ya que los resul-
(hemateína, eosina, azafrán x 64). tados de los ensayos clínicos no pueden compararse con
validez.
Cuadro VIII.– CDIS- Grading de Tavassoli. Para remediar estos problemas, hay autores que proponen
el concepto de neoplasia intraepitelial de tipo ductal (cua-
Atipias Necrosis dro X) y de tipo papilar. Este concepto discutible no es uná-
nime. En efecto, mientras que en la neoplasia lobulillar el
Grado 1 — —
espectro de las lesiones tiene una continuidad, en la neo-
Grado 2 ± ± plasia ductal, la hiperplasia ductal simple es muy diferente
de la hiperplasia ductal atípica y del CDIS, y es excluida de
Grado 3 +++ +++ un mismo espectro morfológico por numerosos autores.
+++ —

Grado nuclear 3 Grado nuclear 1 y 2
con necrosis sin necrosis
Grado elevado Grado intermedio
10 Carcinoma ductal in situ: Grading de Van Nuys.
este diagnóstico. Su frecuencia varía del 1,7 al 7,8 % entre
las biopsias benignas. La lesión no se manifiesta clínica-
mente ni tiene imagen mamográfica específica.
Características anatomopatológicas
La HDA constituye uno de los principales problemas de la
patología mamaria, debido a la falta de reproducibilidad
del diagnóstico y a la ausencia de consenso de los criterios
Carcinomas infiltrantes
Terminología
Antes de entrar en la descripción de los tipos histológicos
de carcinoma, parece apropiado definir algunos términos
de uso clínico o histológico.
— Un cáncer oculto es un cáncer no detectado, ya sea clíni-
camente, llamado también no palpable o infraclínico, ya
Bajo grado sea clínica o radiológicamente. Puede detectarse entonces
por la presencia de metástasis ganglionares axilares o por
un examen microscópico de una biopsia de mama efectua-
da por otra causa;
— un cáncer precoz (early breast cancer) es un cáncer descubier-
to en un estadio precoz de su desarrollo, es decir antes de
haber adquirido la potencialidad de metastatizar; este térmi-
no se emplea de igual manera en la literatura para los cánce-
res no metastásicos, cualquiera sea su tamaño (T1-2 N0 M0);
— el cáncer mínimo (minimal breast cancer), término utilizado
en un estudio del Colegio norteamericano de cirujanos [6],
engloba los carcinomas in situ, ductales o lobulillares, cual-

página 12
Ginecología
Cuadro IX.– CDIS- Elementos del índice pronóstico de Van Nuys.
Puntuación 1 2
Tamaño (mm) ≤ 15 16-40
Margen sana (mm) ≥ 10 1-9
Grado bajo intermedio
Cuadro X.– Neoplasia intraepitelial de tipo ductal según Tavassoli.
ND 1a: HD simple (epiteliosis)
1b: HDA y CDIS crampón o clinging
1c: CDIS de bajo grado
ND 2: CDIS grado 2
ND 3: CDIS grado 3
ND: neoplasia ductal; HDA: hiperplasia ductal atípica; CDIS: carcinoma ductal in situ.
quiera sea su tamaño y los carcinomas infiltrantes cuyo diá-
metro es inferior a 10 mm; este grupo es discutido, puesto
que reúne los carcinomas in situ y los infiltrantes, cuyo com-
portamiento biológico es en principio diferente;
— el término de cáncer preinvasivo reagrupa todos los carci-
nomas in situ, ductales o lobulillares; parece de este modo
un término impropio, puesto que la mayoría de estos carci-
nomas no están en un estadio preinvasivo.
Si la mayoría de los cánceres llamados ocultos, precoces o
mínimos corresponden a cánceres de pequeño tamaño, no
existe sin embargo una superposición exacta entre todos
estos cuadros.
Rasgos histopatológicos a precisar en todo carcinoma
infiltrante
— El tamaño.
— El grado histológico de malignidad.
— Las embolias vasculares.
— El componente in situ.
— Los límites de exéresis.
— La cantidad de ganglios metastásicos.
— La cantidad total de ganglios examinados.
Carcinoma ductal infiltrante no específico (CDI)
Constituye la forma más frecuente de carcinoma infiltrante
que no entra en ninguna otra categoría.
El calificativo de «no específico» (o sin otra indicación)
constituye un elemento distintivo con los tipos específicos
de carcinoma ductal (tubular, mucinoso, medular, metaplá-
sico, etc.) que contienen exclusivamente o en cantidad
importante los rasgos histológicos que los designan.
Características clínicas y radiológicas
Esta forma representa el 70 al 80 % de los cánceres infil-
trantes. Se presenta en la mayoría de los casos como un
tumor palpable, o más raramente como una imagen mamo-
gráfica aislada. La detección espontánea u organizada ha
aumentado la frecuencia de los cánceres infraclínicos tanto
como la incidencia del cáncer en todas las edades, dismi-
nuyendo el tamaño promedio de estos cánceres. La edad
promedio es de 57 años y la localización predominante es el
cuadrante superoexterno. La bilateralidad es del orden del
5 al 8 % y las metástasis ganglionares axilares están presen-
tes en el 40 al 50 % de los casos. El aspecto mamográfico es
el de una opacidad densa con contornos irregulares, más
raramente netos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA 810-B-10
Características anatomopatológicas
3
Macroscópicamente, se trata por lo general de un tumor de
contornos espiculados, blancuzco y duro al corte (figs. 11 y
≥ 41 12), más raramente de contornos netos y consistencia blanda.
Microscópicamente, el diagnóstico de CDI no específico es
<1
un diagnóstico de exclusión; los aspectos histológicos son
alto numerosos, variados y condicionan el pronóstico. El estudio
microscópico debe precisar:
— el tamaño, medido en el eje mayor del tumor macroscó-
picamente y/o en el corte histológico;
— los elementos del grading histopronóstico, diferenciación (for-
mación de tubos o de luces glandulares), atipias nucleares
(tamaño de los núcleos, anisocariosis, nucléolos) y mitosis
(contadas en la zona más activa); el grading de Scarff,
Bloom y Richardson (SBR) [8] es uno de los primeros y más
utilizados; tiene en cuenta la diferenciación, la anisocariosis
y las mitosis (cuadros XI y XII) y propone tres grados histo-
lógicos de malignidad: grado I (bajo grado), grado III
(grado alto) y grado II (grado intermedio); la ausencia de
precisión en los criterios descritos por estos autores ha
inducido varias modificaciones, de manera individual o por
equipos: el grading de Elston [24] utiliza los tres criterios del
SBR precisándolos, el grading de Le Doussal [38] utiliza sola-
mente los criterios nucleares (anisocariosis y mitosis);
— el componente intraductal (fig. 13) que está presente en el
70 al 80 % de los CDI no específicos; su importancia pro-
nóstica ha suscitado esfuerzos de cuantificación. De esta
manera:
— el CDI con componente intraductal predominante de
la clasificación de la OMS corresponde a un subgrupo de
CDI cuyo componente intraductal constituye el 80 % o
más del tumor;
— el componente intraductal extensivo ha sido definido
[67] como la asociación de CDIS en el tumor (25 % o más
de la superficie tumoral definida por los bordes del car-
cinoma infiltrante) y el CDIS en el perímetro inmediato
del tumor cualquiera sea su importancia;
— el carcinoma microinfiltrante pertenece al cuadro de
CDI con componente intraductal predominante de la
OMS e implica también la presencia de un componente
intraductal extensivo, se define como un carcinoma intra-
ductal mamario en el cual se localizan uno o varios focos
de carcinoma infiltrante claramente separados y que no
sobrepasan el milímetro;
— la presencia de un componente intraductal en forma
extensiva se correlaciona con una tasa elevada de recidi-
vas locales luego del tratamiento conservador; la ausencia
de componente intraductal se correlaciona con un mal
pronóstico;
— las embolias vasculares, en general linfáticas, más rara-
mente sanguíneas, que se buscan en la periferia del
tumor, en el parénquima sano o en un paquete vascular;
— los límites de exéresis, que se aprecian luego de mar-
car la pieza con tinta china o a nivel de los cortes quirúr-
gicos, eventualmente por la marca del bisturí eléctrico
bien visible histológicamente; estos límites son positivos si
la exéresis pasa por tejido tumoral, negativos si pasa por
tejido sano; en este último caso, es necesario precisar la
distancia que separa el tejido tumoral del borde de la
exéresis.
Factores histológicos de pronóstico
La mayoría de los caracteres histológicos descritos anterior-
mente tienen una incidencia pronóstica (cf. infra).
página 13
 Cuadro XII.– Repartición en porcentaje de los grados histológicos
de los carcinomas ductales infiltrantes no específicos en algunas
series.

Grado I Grado II Grado III

Bloom-Richardson [8] 26 45 29
Elston [24] 18 37 45
Contesso [13] 21 50 29
Le Doussal [38] 11 55 34

11 Carcinoma ductal infiltrante. Macroscopia: tumor espiculado,

blancuzco.

Carcinoma intraductal Carcinoma infiltrante

13 Componente intraductal en los carcinomas ductales infiltrantes

(CDI) no específicos.
1. CDI con componente intraductal predominante según la
Organización Mundial de la Salud; 2. componente intraductal
extensivo.

varía según las series del 8 al 19 %, la multicentricidad del

14 al 31 %.
Características anatomopatológicas
• Macroscópicamente
12 Carcinoma ductal infiltrante. Microscopia: prolongación espicu-
lada en el tejido adiposo infiltrado por las estructuras epiteliales Incluso un examen atento no permite algunas veces encon-
malignas (hemateína, eosina, azafrán x 5). trar el tumor, puesto que la infiltración tumoral puede res-
petar la arquitectura preexistente del tejido mamario.
• Microscópicamente
Cuadro XI.– Grading histopronóstico de Scarff, Bloom y Richardson.
El CLI típico (fig. 14) se caracteriza por la asociación de dos
Formación de tubos criterios, citológico y arquitectural. Las células son de tama-
— predominante: 1 ño pequeño, con núcleo redondo con cromatina fina, con
— moderada: 2 citoplasma abundante que contiene frecuentemente inclu-
— escasa o nula: 3
siones de mucus. Estas células no cohesivas se encuentran
Anisocariosis aisladas o dispuestas en fila india, respetando las estructuras
— discreta: 1 preexistentes, rodeando los conductos galactóforos o infil-
— moderada: 2 trando el tejido adiposo sin reacción estromal fibrosa, lo
— marcada: 3
que explica en parte las dificultades para su detección.
Mitosis (gran aumento) El CLI se asocia a un CLIS de la mama homo o contralate-
— 1/ algunos campos: 1 ral en alrededor del 70 % de los casos.
— 2,3/ mayoría de los campos: 2
— > 2,3/ mayoría de los campos: 3 Variantes arquitecturales del CLI:
— tipo masivo: zonas celulares masivas de aspecto pseudo-
Puntuación total
3,4,5= grado I
linfomatoso;
6,7= grado II — tipo alveolar: pequeños islotes redondos que recuerdan
8,9= grado III el CLIS;
— tipo trabecular: trabéculas estrechas que no sobrepasan
las dos o tres capas celulares;
Carcinoma lobulillar infiltrante (CLI)
— tipo tubulolobulillar de Fisher: está constituido por
Se trata de un carcinoma infiltrante constituido de células microtubos con una luz estrecha en un CLI típico; esta
pequeñas y regulares comparables a las del carcinoma lobu- forma no es reconocida por todos los autores.
lillar in situ, con un índice mitótico bajo. Variantes celulares de CLI:
Características clínicas y radiológicas — células «histiocitoides» con citoplasma acidófilo abun-
Esta forma representa del 5 al 15 % de los cánceres infil- dante, alargado «en bandera»;
trantes. Se manifiesta como un tumor palpable y/o como — células en «anillo de sello»: estas células, normalmente
una opacidad mamográfica. Una característica particular presentes en todo CLI, constituyen la mayor parte de la pro-
del CLI es su presentación casi muda en el plano clínico liferación;
y/o radiológico. Por esta razón, se lo descubre a una edad — el CLI pleomorfo conserva la arquitectura del CLI típi-
más avanzada con un tamaño más grande. La bilateralidad co, pero está constituido por células atípicas, con un gran

página 14
Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA
14 Carcinoma lobulillar infiltrante; infiltración de la estroma en for-
ma de células aisladas, alrededor de los conductos conserva-
dos (hemateína, eosina, azafrán x 64).
núcleo y un nucléolo prominente, y un abundante citoplas-
ma acidófilo que contiene a veces inclusiones de mucus.
Cualquiera sea la variante de CLI, el tumor contiene siem-
pre algunas zonas de CLI típico.
Aspecto particular de las metástasis ganglionares: las células del
CLI infiltran el ganglio en forma de células aisladas, difíci-
les de identificar en los senos subcapsulares y son confun-
didas con histiocitos. A veces se agrupan en zonas más den-
sas sin reacción estromal. En caso de dudas, el marcado
inmunohistoquímico de células epiteliales confirma la
metástasis.
Factores histológicos del pronóstico
Además de los factores válidos para todos los cánceres infil-
trantes (cf. infra), se han descrito en los CLI otros factores
de mal pronóstico:
— la presencia de numerosas células en «anillo de sello»;
— las variantes masiva y pleomorfa [12, 18].
El grading de los CLI no proporciona, inversamente al de
los CDI, otra información pronóstica, puesto que los CLI
son todos de grado I o II.
Diagnóstico diferencial
Si bien el CLI típico no plantea ningún problema de iden-
tificación, las variantes son más difíciles de reconocer y pue-
den plantear un problema con el CDI. Por otra parte, exis-
ten formas mixtas CLI-CDI.
Comparación CLI/CDI
Es clásico comparar estos dos tipos de carcinoma en cuanto
a su presentación anatomoclínica, su comportamiento bioló-
gico y sus sitios de metástasis. El CLI es de tamaño más gran-
de en el momento de la detección, a menudo bilateral y mul-
ticéntrico, de bajo grado histológico de malignidad (50 %
grado I). Metastatiza frecuentemente en los huesos, el peri-
toneo, el tracto gastrointestinal y genitourinario, mientras
que el CDI metastatiza frecuentemente en los pulmones.
Diversos trabajos contradictorios han atribuido al CLI un
pronóstico mejor o peor que el pronóstico del CDI. La fre-
cuencia de la multicentricidad, de la bilateralidad y de la aso-
ciación al marcador de riesgo CLIS determinaban para el
CLI un tratamiento de tipo no conservador. En la actualidad,
se registran algunos cambios al respecto. Trabajos recientes
[18, 65] sobre importantes series han mostrado que no existe
una diferencia significativa entre CLI y CDI en las tasas de
sobrevida global y en las recaídas locales y metastáticas, per-
mitiendo un tratamiento conservador para el CLI. Por otra
810-B-10
parte, parece que la multicentricidad y la bilateralidad del
CLI han sido sobreestimadas al incluir en estas cifras al CLIS.
Carcinomas llamados de «buen pronóstico»
En estos carcinomas se agrupan los carcinomas tubular,
mucinoso, adenoide quístico y cribiforme.
Carcinoma tubular
Se trata de un carcinoma infiltrante muy bien diferenciado,
constituido de túbulos con una sola capa de células regula-
res rodeados de una estroma fibrosa abundante [77].
El término «carcinoma tubular» debe reservarse a la forma
pura, es decir constituida exclusivamente de túbulos como
los definidos previamente. Pero el término «carcinoma
tubular mixto» se utiliza según ciertos autores para designar
un CDI con componente tubular predominante (> 50 % o
75 %). El componente no tubular es menos diferenciado y
a menudo cribiforme.
• Características clínicas y radiológicas
La mayoría de los carcinomas tubulares son de tamaño
pequeño (< 10 mm), lo cual explica el aumento de su fre-
cuencia con la detección precoz (20 % de los cánceres en
ciertas series, en lugar del 1 al 2 % anteriormente). La edad
promedio de aparición es de 50 años. El aspecto mamográ-
fico no plantea ningún problema, salvo en los tumores de
tamaño pequeño, en donde se manifiesta como una opaci-
dad estelar sin centro denso, no permitiendo la distinción
con una cicatriz radiada.
• Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, se presenta como una pequeña lesión
espiculada, dura, blanquecina.
Microscópicamente, se trata de una proliferación de peque-
ños tubos redondos o angulosos, con células muy regulares,
sin mitosis, en una estroma fibroblástica o escleroelastósica
con calcificaciones. En el 70 % de los casos, se encuentra un
componente intraductal de bajo grado.
El diagnóstico diferencial se plantea con:
— las adenosis que, contrariamente con el carcinoma tubu-
lar, tienen una capa de células mioepiteliales; solamente la
adenosis microglandular no posee la capa mioepitelial,
pero tiene una membrana basal muy densa alrededor de los
tubos, ausente en el carcinoma tubular;
— el CDI bien diferenciado, que tiene peor pronóstico; la
diferencia reside en el epitelio de los tubos, que tiene ati-
pias y una tendencia a la pluriestratificación.
• Pronóstico
El carcinoma tubular puro tiene un muy buen pronóstico [23].
La infiltración ganglionar se estima en el 0 al 25 % según los
autores, las recaídas se estiman a menos del 5 % de los casos,
la sobrevida a 10 años o más se estima a casi el 100 %.
Carcinoma mucinoso (o coloide)
Se trata de un carcinoma infiltrante que tiene lagunas de
mucus extracelular, dentro del cual flotan islotes de células
malignas [68].
El término «carcinoma mucinoso» debe reservarse a la
forma pura, la única que tiene un buen pronóstico. Ciertos
autores reconocen una forma mixta que asocia al compo-
nente mucinoso un componente de tipo CDI. Esta forma
debe clasificarse dentro de los CDI.
• Características clínicas y radiológicas
Se trata de un tumor poco frecuente (el 2,5 % de los cánce-
res) de la mujer de edad avanzada (en promedio 63 años),
de contornos bien definidos.
página 15
• Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, se presenta como un tumor redon-
deado, bien delimitado, de aspecto lustroso, blando y mu-
coide en el corte.
Microscópicamente, el componente infiltrante está consti-
tuido por capas de mucus dispuestas en celdillas delimita-
das por tractos colágenos finos y que poseen células epite-
liales dispuestas en tubos o islotes masivos con atipias varia-
bles. En el 75 % de los casos se encuentra presente un com-
ponente intraductal. Este componente es a menudo micro-
papilar o papilar de tipo masivo, raramente de tipo come-
do, con presencia de mucus intraluminal, extravasado en la
estroma en caso de ruptura de las paredes ductales.
El diagnóstico diferencial se plantea con una lesión benig-
na de tipo mucocele, constituida de quistes llenos de mucus
cuya ruptura ocasiona la extravasación de mucus en la
estroma. Ciertos autores reagrupan bajo el término de
«tumor de tipo mucocele» a todos los tumores que dan
lugar a una presencia de lagunas de mucus acelulares en la
estroma, cualquiera sea la naturaleza de la lesión que acom-
paña a esta secreción: quistes benignos, HDA, CDIS asocia-
do a veces a focos de carcinoma mucinoso infiltrante [30].
• Pronóstico
El carcinoma mucinoso tiene buen pronóstico en su forma
pura. La infiltración ganglionar es escasa (4 % de los casos),
la sobrevida a 10 años es del 90 %. La hipercelularidad del
tumor constituye un factor histológico de mal pronóstico.
Carcinoma adenoide quístico o cilindroma
Se trata de un carcinoma infiltrante cuyo aspecto histológi-
co es comparable a los tumores del mismo tipo de las glán-
dulas salivales.
• Características clínicas
Es un tumor de crecimiento lento, a menudo de localiza-
ción retroareolar.
• Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, se trata de un tumor de contornos en
general bastante netos, duro en el corte.
Microscópicamente, el diagnóstico se basa esencialmente
en el carácter bifásico de la población celular: un contin-
gente de células pequeñas basaloides (con positividad varia-
ble para la vimentina y la actina muscular lisa), asociado a
un contingente de células epiteliales (con positividad para
la citoqueratina). A estos dos contingentes se agrega, en
ciertos casos, la presencia de células sebáceas. La disposi-
ción arquitectural es de tipo cribiforme (con pseudoquis-
tes), tubular, trabecular o masivo.
Hay que destacar que el aspecto circunscrito macroscópico
no se confirma microscópicamente, y que este carcinoma
tiende a infiltrar ampliamente la periferia del nódulo pal-
pable.
El diagnóstico diferencial se plantea con la esferulosis colá-
gena (de descubrimiento microscópico, sin tumor palpable
y de naturaleza benigna), con un CDIS o un carcinoma infil-
trante con un solo tipo de células, de naturaleza epitelial.
• Pronóstico
Las metástasis ganglionares son excepcionales y el creci-
miento tumoral lento. Sin embargo, las recidivas locales
(esencialmente en relación con la calidad de la exéresis) y
las metástasis son posibles mucho tiempo después del trata-
miento quirúrgico, lo que implica la necesidad de un con-
trol a largo plazo.
Carcinoma cribiforme infiltrante
Está constituido principalmente por trabéculas infiltrantes
de arquitectura cribiforme con atipias leves o moderadas.
Esta forma se clasifica a menudo en los CDI no específicos
de grado I.
página 16
Carcinomas de muy baja frecuencia
Carcinoma medular
Se trata de un carcinoma de contornos bien definidos, com-
puesto por células poco diferenciadas, con un infiltrado lin-
foide de moderado a abundante y una estroma poco abun-
dante.
• Características clínicas y radiológicas
Es un cáncer muy poco frecuente (1 al 6 %), que se mani-
fiesta como un tumor redondeado, móvil, e imita clínica y
radiológicamente al fibroadenoma. Además, el promedio
de edad es inferior al de los otros cánceres (50 años).
• Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, se trata de un tumor bien circunscrito,
blando en el corte y a veces con zonas de necrosis.
Microscópicamente, se han definido cinco criterios obliga-
torios para este diagnóstico, según Ridolfi [59]:
— una arquitectura sincitial en más del 75 % del tumor;
— contornos microscópicos netos, no infiltrantes;
— un infiltrado inflamatorio mononuclear difuso, de mo-
derado a abundante;
— atipias nucleares moderadas o marcadas;
— ausencia de diferenciación glandular.
El autor propuso clasificar como «carcinoma medular atípi-
co» a los carcinomas de arquitectura sincitial pero que pre-
sentaran solamente uno o dos de los otros criterios atípicos.
Se han propuesto otros criterios un poco diferentes o sim-
plificados [53, 78] para mejorar la reproducibilidad poco con-
cluyente del diagnóstico.
El diagnóstico diferencial se plantea con el CDI no especí-
fico de grado elevado, que puede ser circunscrito y con
estroma inflamatoria. El diagnóstico a favor de CDI se basa
sobre todo en la presencia de una arquitectura cordonal.
• Pronóstico [23, 14]
Se ha reconocido para el carcinoma medular un pronóstico
favorable en diversos estudios, paradoja biológica para un
cáncer que presenta factores histológicos de mal pronóstico
(grado SBR III, necrosis, negatividad de los receptores hor-
monales).
Esta reputación debe ser atenuada puesto que, si bien el car-
cinoma medular tiene un mejor pronóstico que el CDI de
grados II y III, no se trata de un cáncer de buen pronóstico.
La frecuencia de metástasis ganglionares es la misma que para
los cánceres no medulares. En cuanto al «carcinoma medular
atípico», la mayoría de los autores no lo individualizan del
CDI no específico, compartiendo el mismo pronóstico.
Carcinoma papilar infiltrante
Se trata de un carcinoma cuyo componente infiltrante es de
arquitectura papilar predominante, asociado frecuente-
mente a un componente intraductal papilar. Hay que des-
tacar en relación con este tipo de carcinoma: el buen pro-
nóstico, la frecuencia de microcalcificaciones y la impor-
tancia de diferenciarlo de una forma mucho más agresiva,
el carcinoma micropapilar infiltrante (que recuerda el car-
cinoma serosopapilar del ovario).
Carcinoma secretorio juvenil
Se trata de un carcinoma caracterizado por la presencia de
un material mucoide abundante, a la vez extra e intracelu-
lar, que se tiñe fuertemente con la coloración de PAS (perio-
dic acid-schiff) [62].
• Características clínicas y radiológicas
Más del 60 % de los casos se presentan en la niñez, los res-
tantes en la adolescencia o en el adulto joven (raros después
de los 30 años). Se manifiesta como un nódulo firme, bien
Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA
delimitado, de localización retroareolar; en la mamografía
aparece como una opacidad de contornos bien definidos.
• Características anatomopatológicas
La arquitectura más evocadora consiste en bloques celula-
res huecos, con cavidades microglandulares y espacios
microquísticos que contienen mucus.
Las células tienen un citoplasma abundante y finamente
granuloso sin atipias marcadas ni mitosis.
El diagnóstico diferencial se plantea:
— con una hiperplasia epitelial benigna, pero el contorno
irregular de las zonas epiteliales y la ausencia de células
mioepiteliales son rasgos a favor de la malignidad;
— con otro tipo de carcinoma; la edad y el aspecto histoló-
gico característico del carcinoma secretorio deben orientar
hacia este diagnóstico.
• Pronóstico
La edad es un factor pronóstico importante. Con menos de
20 años, el pronóstico es excelente con curación mediante
exéresis simple y ausencia de metástasis ganglionares. En la
persona adulta, es más agresivo y es considerado para el tra-
tamiento como un CDI no específico.
Carcinoma apocrino
Es un carcinoma formado de células con citoplasma eosi-
nófilo comparables a las células apocrinas metaplásicas [41].
La frecuencia depende de la apreciación del carácter apo-
crino: coloración habitual, marcación inmunohistoquímica
de la proteína GCDFP-15, detección mediante hibridiza-
ción in situ de la PIP (prolactin inducible protein) que tiene la
misma secuencia de aminoácidos que la GCDFP-15. Los
estudios del pronóstico de este tipo de carcinoma son dis-
cordantes. El carácter apocrino se correlaciona con el meta-
bolismo de los andrógenos, abriendo nuevas perspectivas
en cuanto al tratamiento hormonal.
Carcinoma metaplásico
Según la OMS, se trata de un carcinoma identificable como
CDI pero que tiene zonas de metaplasia (de tipo epider-
moide, con células fusiformes, condroides u óseas o mix-
tas). Esta definición se basa en la presencia de la posible
metaplasia de una célula (de origen controvertido, epite-
lial, mioepitelial o de reserva pluripotencial) en otro tipo
de célula epitelial o mesenquimatosa.
Es uno de los capítulos más confusos de la patología mama-
ria, puesto que los mismos términos se emplean con signi-
ficados diferentes según los diferentes autores.
La clasificación de Foschini y cols. [28] parece la más simple
y mejor correlacionada con el aspecto histológico:
• carcinomas con metaplasia epidermoide:
— parcial;
— total: carcinoma epidermoide de origen ductal;
• carcinomas sarcomatoides:
— bifásicos (denominados por otros autores como carcino-
sarcomas, carcinoma metaplásico, carcinoma con células
fusiformes) que tienen un contingente carcinomatoso glan-
dular y/o epidermoide y un contingente de aspecto sarco-
matoso indiferenciado con células fusiformes o con tejidos
heterólogos (hueso, cartílago, músculo estriado);
— monofásicos (llamados también carcinoma con células
fusiformes o mioepitelioma maligno), que tienen un solo
contingente de aspecto sarcomatoso con células fusiformes;
la naturaleza epitelial se comprueba mediante la positividad
de las células para los marcadores epiteliales.
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Los carcinomas metaplásicos se caracterizan por su gran
tamaño, relacionado con un crecimiento rápido, sus con-
tornos radiológicos a menudo bien definidos, la baja fre-
cuencia de las metástasis ganglionares y un mal pronóstico
en comparación con los CDI no específicos.
Otros carcinomas de muy baja frecuencia cuyo pronóstico
no puede ser precisado
— Carcinoma con células claras con abundante glucógeno.
— Carcinoma con células con abundantes lípidos.
— Carcinoma con células en «anillo de sello»; este término
se utiliza solamente en la forma pura, cuando la naturaleza
lobulillar o ductal no puede precisarse.
— Carcinoma con diferenciación neuroendocrina, identifi-
cado mediante la presencia de células argirófilas (5 al 10 %
de los carcinomas de mama) y/o de células positivas para
un marcador neuroendocrino (cromogranina, sinaptofisi-
na, etc., con excepción de la enolasa neuronoespecífica que
no tiene especificidad). No se ha encontrado ninguna
correlación significativa entre la diferenciación neuroendo-
crina y la sobrevida global. El tratamiento se establece
entonces mediante los criterios convencionales.
— Carcinoma con células gigantes de tipo osteoclástico.
Carcinomas con presentación clínica inhabitual
Carcinoma durante el embarazo
Este cáncer es de detección más difícil, debido a la presen-
cia de una hiperplasia mamaria fisiológica y a una mamo-
grafía retardada y poco sensible en razón de la densidad
parenquimatosa. La ecografía es más sensible en estos
casos. El aspecto histológico no presenta una especificidad
particular. En este grupo, el tamaño de los tumores es
mayor, las embolias vasculares más frecuentes, así como las
metástasis ganglionares axilares (60 al 70 %), factores estos
de mal pronóstico. Pero a un estadio y a edad iguales, el
hecho de que el carcinoma se presente durante o fuera del
embarazo no modifica el pronóstico.
Carcinoma inflamatorio
Denominado todavía mastitis carcinomatosa, no constituye
un tipo histológico sino un aspecto clínico caracterizado
por una induración cutánea difusa con eritema, edema,
«piel de naranja», habitualmente sin tumor palpable.
Este cuadro clínico corresponde histológicamente a un CDI
poco diferenciado, acompañándose generalmente de ém-
bolos linfáticos dérmicos y en el tejido mamario.
Carcinoma oculto con metástasis ganglionar axilar
como primera manifestación clínica
Esta eventualidad puede corresponder:
— a un carcinoma desarrollado en un tejido mamario axilar;
— a un carcinoma de mama sin tumor palpable y a veces
sin signos mamográficos; dichos carcinomas han podido
encontrarse en las muestras sistemáticas del cuadrante
superoexterno o en piezas de mastectomía;
— a un carcinoma del tejido mamario ectópico intragan-
glionar.
El origen mamario del carcinoma se confirma mediante
una eventual positividad de los receptores hormonales y de
la proteína GCDFP-15 en las células tumorales.
Enfermedad de Paget del pezón
Se trata de una lesión caracterizada por la presencia de
grandes células con citoplasma claro en la epidermis del
pezón [36].
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Histogénesis
El concepto de la génesis in situ a partir de las células de la
epidermis es obsoleto. Se admite actualmente que la enfer-
medad de Paget representa la extensión de un CDIS o de
un CDI subyacente. Este carcinoma puede excepcional-
mente no encontrarse, proviniendo entonces probable-
mente de un pequeño foco de CDIS desarrollado muy cerca
del pezón.
Características clínicas
La enfermedad de Paget se presenta en el 2 % de los cán-
ceres de mama. Se detecta como una lesión evidente (enro-
jecimiento o erosión eczematiforme del pezón extendién-
dose a veces hasta la aréola) o solamente mediante el exa-
men sistemático del pezón en las piezas de mastectomía.
Puede acompañarse de un tumor o de un foco de micro-
calcificaciones subyacentes.
Características anatomopatológicas
Microscópicamente, las células de Paget tienen un citoplas-
ma claro, un nucléolo prominente, y están aisladas entre las
células de la epidermis, o bien en acúmulos y a veces inclu-
so en forma de glándulas que reemplazan las células de la
epidermis.
El carcinoma asociado en la mayoría de los casos es in situ
de tipo comedo o bien infiltrante y en general poco dife-
renciado. Raramente un proceso infiltrante se desarrolla a
partir de las células de Paget intraepidérmicas.
El diagnóstico diferencial se plantea con la presencia de célu-
las artificialmente claras en la epidermis o con un melanoma
maligno de extensión superficial. El inmunomarcado de las
células de Paget con EMA y con las citoqueratinas de bajo
peso molecular permite realizar el diagnóstico.
Pronóstico
La enfermedad de Paget no es una lesión aislada sino una
manifestación de un carcinoma ductal. Su pronóstico está
entonces en relación con el carcinoma asociado y depende
de su extensión en la mama.
Factores pronósticos en los cánceres
infiltrantes de la mama
El objetivo de los factores pronósticos es el de proporcionar
al médico clínico las indicaciones sobre el riesgo local y vital
de las pacientes que presentan un carcinoma infiltrante de
la mama. Estas indicaciones le permiten adaptar el trata-
miento. Esquemáticamente, los factores pronósticos pueden
dividirse en tres clases: los factores clínicos, los factores mor-
fológicos y los factores bioquímicos y moleculares. Las tres
clases tienen en cuenta, a diversos grados, las características
tumorales intrínsecas: velocidad y duración del crecimiento
tumoral, invasividad tumoral y capacidad para metastatizar.
El problema al que se confronta el médico clínico actual-
mente es la gran cantidad de factores pronósticos propues-
tos en contraste con las escasas opciones terapéuticas a su
disposición. Además, estos factores están a menudo relacio-
nados entre sí y resultan redundantes. Conviene distinguir
los factores pronósticos de los factores predictivos. Los fac-
tores pronósticos sirven para apreciar el riesgo de recaídas
locales o metastásicas y el riesgo de deceso en las pacientes
tratadas con cirujía en primer lugar. Los factores predictivos
aprecian por una parte, la capacidad de los tumores a res-
ponder a un tratamiento de inducción médica (hormonote-
rapia/quimioterapia) o radioterápico y, por otra parte, la
influencia de un tratamiento médico adyuvante en la sobre-
vida de las pacientes operadas de entrada.
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Factores pronósticos clínicos
Edad
La edad constituye un factor pronóstico tanto para las reci-
divas locales como para la evolución metastásica. Las muje-
res jóvenes de menos de 35 años tienen un riesgo cuatro
veces más elevado de recidiva local que las mujeres de más
de 55 años en los cánceres de mama tratados de manera
conservadora [29]. El riesgo de deceso relacionado con el
cáncer es máximo en las mujeres de menos de 30 años y de
más de 70 años [1].
Embarazo
La aparición de un cáncer de mama durante el embarazo y en
el posparto se considera como un factor de mal pronóstico.
Estadio TNM
Si bien la apreciación clínica del tamaño tumoral y la pre-
sencia de ganglios axilares invadidos es mucho menos fiable
que la apreciación histológica (sobreestimación del tamaño
tumoral y subestimación de la infiltración de los ganglios axi-
lares), el estadio TNM tal como lo definió la UICC (Unión
internacional contra el cáncer) en 1988 [76] permite estable-
cer la operabilidad del tumor y obtener un primer enfoque
del pronóstico; la sobrevida a 5 años de los tumores en M1
(presentando metástasis a distancia) es inferior al 10 %.
Factores histológicos
Infiltración de los ganglios axilares
Constituye actualmente el factor pronóstico más importan-
te para predecir las recaídas metastásicas y la sobrevida de
las pacientes. Para que se establezca correctamente, debe
disecarse al menos una cantidad mínima de diez ganglios
axilares (niveles I y II). Numerosos estudios han mostrado
que las pacientes que tienen una infiltración de los ganglios
locorregionales constatada histológicamente tienen un pro-
nóstico más desfavorable. La sobrevida global a 10 años es
del 75 % para las pacientes llamadas N- y del 25 al 30 % para
las pacientes llamadas N+ [25]. La cantidad de ganglios axi-
lares invadidos es importante porque el índice de recaída
metastásica es del 25 % en ausencia de infiltración ganglio-
nar, del 65 % para uno a tres ganglios positivos, y del 86 %
para más de cuatro ganglios axilares positivos [26]. El valor
pronóstico de las micrometástasis ganglionares [15] y de la
ruptura capsular no está establecido claramente [3].
Tamaño tumoral
El tamaño tumoral, medido en el examen macroscópico
y/o microscópico, constituye un factor pronóstico impor-
tante, correlacionado con la infiltración de los ganglios axi-
lares. En efecto, los ganglios axilares están invadidos en el
20 % de los tumores de menos de 10 mm, en el 30 % de los
tumores de menos de 20 mm y en el 70 % de los tumores
de más de 50 mm [11].
La sobrevida global a 5 años es del 91 % para los tumores de
menos de 20 mm, del 80 % para los tumores de 20 a 50 mm ,
y del 63 % para los tumores de más de 50 mm.
Grado histológico
Cualquiera sea el sistema de grading empleado, el grado
histológico constituye un factor pronóstico importante e
independiente para el riesgo metastásico y la sobrevida en
los dos grupos N+ y N-. En la serie de Nottingham, que
incluye 1 831 pacientes, se observa el 21 % de decesos rela-
cionados con el cáncer a 15 años para los tumores de grado
I, contra el 50 % y el 59 % de decesos para los grados II y III
respectivamente [24].
Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA
Tipos histológicos
Ciertos tipos histológicos de carcinomas infiltrantes de la
mama tienen buen pronóstico, como el carcinoma tubular,
mucinoso, adenoide quístico, papilar y cribiforme. Los CLI
tienen globalmente el mismo pronóstico que los CDI no
específicos [65]. Pero existen diferencias de acuerdo a los
tipos morfológicos de CLI. Los CLI típicos se comportan
como los CDI de grado II, los CLI tubulolobulillares tienen
un muy buen pronóstico similar al del carcinoma tubular,
los CLI masivos y pleomorfos tienen un pronóstico menos
bueno y se comportan como los CDI no específicos de
grado III [23]. Los carcinomas medulares tienen la falsa
reputación de poseer un excelente pronóstico [59]. En rea-
lidad, estos tumores tienen un pronóstico levemente mejor
que los CDI de grado III, con los cuales comparten el carác-
ter indiferenciado, la presencia de atipias nucleares marca-
das y un índice mitótico elevado [23].
Émbolos vasculares peritumorales
La presencia de émbolos vasculares peritumorales es un fac-
tor pronóstico importante tanto en el grupo de las pacien-
tes N-, en donde constituye un factor independiente para
predecir las recaídas metastásicas y la sobrevida global,
como en el grupo de las pacientes N+, en donde constituye
un factor independiente para la predicción de recidivas
locales [16].
Componente intraductal asociado
La presencia de un componente intraductal extensivo (defi-
nido anteriormente) asociado a un carcinoma infiltrante
constituye un factor de recidiva local en el caso de un trata-
miento conservador; su ausencia constituye un indicador
de sobrevida menos buena [67].
Otros factores histológicos
Los siguientes factores histológicos tienen un valor pronósti-
co controvertido o no establecido perfectamente. Se trata de:
— la angiogénesis peritumoral que se aprecia gracias a la
detección inmunohistoquímica de microvasos con anti-
cuerpos específicos; los tumores que presentan una angio-
génesis importante podrían tener un pronóstico peor que
los otros [79];
— la necrosis tumoral que se observa a menudo en los CDI
de grado SBR III; su presencia sería un factor de mal pro-
nóstico;
— la fibrosis y la elastosis estromal son factores pronósticos
controvertidos.
Factores bioquímicos y moleculares
Receptores hormonales
Los receptores hormonales de estrógeno y de progesterona
(RE y RP) pueden ser investigados en fragmentos congela-
dos de tumor transmitidos sin fijar, mediante métodos bio-
químicos (determinación mediante radioligandos o por
enzimo-inmunometría) y en cortes histológicos de tumor
fijado (inmunohistoquímica). La investigación de los recep-
tores hormonales mediante inmunohistoquímica es útil
cuando no se ha congelado una muestra antes de fijar el
preparado. Es el caso de un pequeño tumor de descubri-
miento microscópico o de un tumor antiguo con difusión
metastásica secundaria que eventualmente puede benefi-
ciarse de un tratamiento hormonal. Los métodos bioquími-
cos son actualmente los métodos de referencia puesto que
están estandarizados y sometidos a un control de calidad. El
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seguro de calidad y la estandarización comienzan a emple-
arse en el método inmunohistoquímico. Al contrario de los
métodos bioquímicos, que emplean la trituración celular,
los métodos inmunohistoquímicos permiten localizar con
precisión los receptores hormonales en los diferentes con-
tingentes celulares (infiltrante maligno, maligno in situ,
benigno). Los receptores hormonales tienen un valor pro-
nóstico escaso, pero son importantes factores predictivos de
respuesta a la hormonoterapia. Se observa una reducción
del 10 % de la tasa de recidiva metastásica a los 5 años en las
pacientes N-, RE+, en relación con las pacientes N-, RE- [42].
Se observa una disminución del 20 % de la tasa de recaídas
metastásicas y de mortalidad en las pacientes RE+ que reci-
ben una hormonoterapia adyuvante [22] y una tasa global de
respuesta clínica del 60 % en las pacientes RE+ con difusión
metastásica [22]. El valor predictivo de los RE para la res-
puesta a la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante es más
controvertida. Las tasas de respuesta clínica a la quimiotera-
pia serían más importantes en las pacientes RE- no meno-
páusicas, en situación adyuvante, y en las pacientes RE- en
situación neoadyuvante [40]. Estos resultados no han sido
confirmados por otros autores. Los RP podrían tener un
valor pronóstico más potente que los RE, pero esto se obser-
va esencialmente en las series clínicas en donde las pacien-
tes han sido tratadas mediante quimioterapia adyuvante [58].
Marcadores de proliferación
La medida de la fase S mediante citometría de flujo se reco-
noce como un factor pronóstico independiente para pre-
decir las recaídas metastásicas y la sobrevida global en las
pacientes N- y N+ [31]. Sin embargo, esta medida solamente
puede efectuarse en el 70 % de los casos. Actualmente no
se trata de una técnica estandarizada, debe efectuarse en
laboratorios especializados y no está sometida a un control
de calidad generalizado. Los otros marcadores de prolifera-
ción que miden el índice Ki-67 mediante inmunohistoquí-
mica y miden la timidina-quinasa por bioquímica están sien-
do evaluados.
Otros factores
Se han encontrado más de 1 000 factores pronósticos po-
tenciales en la literatura.
Es necesario conservar la prudencia ante la gran cantidad de
publicaciones que promueven los nuevos factores pronósti-
cos, con el riesgo de ocultar los factores simples de evaluar y
que han probado su eficacia con el tiempo (factores pro-
nósticos clásicos). Todo nuevo factor pronóstico útil debería
responder a los criterios siguientes [43]: asociarse a una hipó-
tesis bioquímica, ser convalidado de manera metódica (estu-
dio de muchas series, sin tergiversaciones en la selección,
análisis multifactorial), y ser útil en la práctica clínica.
Los factores más estudiados actualmente son el antionco-
gén P53 y el oncogén c-erbB2. La nucleoproteína P53 es un
factor de transcripción nuclear que interviene en la regula-
ción del ciclo celular y de la apoptosis. Las mutaciones del
gen P53 se acompañan de una acumulación de la proteína
P53 en los núcleos de las células tumorales, haciendo que
su detección sea posible mediante inmunohistoquímica.
Alrededor de 50 estudios en 11 000 pacientes han mostrado
que la sobreexpresión de P53 en el cáncer de mama era un
factor de mal pronóstico para la sobrevida sin metástasis y la
sobrevida global, sobre todo en las pacientes N+, a veces en
las pacientes N-. Sin embargo, actualmente sigue siendo
menos potente que los factores pronósticos clásicos.
El oncogén c-erbB2 codifica para una proteína transmem-
branosa que constituye un receptor de los factores de creci-
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miento, pero que también interviene en la diferenciación, la
adhesión y la motilidad celular. C-erbB2 es amplificado y
sobreexpresado en el 20 al 30 % de los cánceres de mama y
dicha sobreexpresión se considera como un factor de mal
pronóstico, menos potente que los factores pronósticos clá-
sicos [57]. C-erbB2 sería principalmente un factor predictivo
de respuesta a la quimioterapia adyuvante y neoadyuvante.
Otros factores se están evaluando, entre ellos la proteína
pS2, que sería un factor predictivo de respuesta a la hor-
monoterapia [72].
Tumores mesenquimatosos
y otros poco frecuentes
Tumores vasculares
Tumores benignos
Se trata de angiomas localizados (perilobulillares microscó-
picos, o de angiomas palpables de tamaño inferior a 2 cm
sin atipias ni mitosis) o de una angiomatosis difusa y exten-
siva (comparable a la de los tejidos blandos).
Tumores malignos
Se trata de angiosarcomas:
— el angiosarcoma primitivo se presenta en la mujer joven (30
a 40 años) como un tumor palpable, blando, de tamaño
superior a 2 cm, a veces con placas cutáneas violáceas en su
proximidad;
— el angiosarcoma postradioterápico se presenta en la mujer de
edad avanzada, en el campo de irradiación, dentro de un
plazo de 3 a 12 años, a nivel cutáneo, más raramente intra-
mamario; casi siempre es de alto grado de malignidad;
— el angiosarcoma postmastectomía o síndrome de Stewart y
Treves se presenta a nivel del brazo, sobre el linfedema cró-
nico, luego de la mastectomía (con o sin radioterapia).
Se ha propuesto un grading histopronóstico [19], que tiene en
cuenta la diferenciación vascular, las atipias nucleares, la
necrosis y las hemorragias. Solamente los tumores de grado III
son fatales a corto plazo (promedio: 15 meses) [64].
Lesión pseudovascular benigna
Se trata de una hiperplasia pseudoangiomatosa de la estro-
ma [55] que aparece en la mujer premenopáusica (edad pro-
medio 37 años), como un tumor palpable u oculto. Se
caracteriza por la presencia de hendiduras pseudovascula-
res dentro de una estroma colágena densa. Estas hendidu-
ras están recubiertas por células fusiformes, correspondien-
tes a miofibroblastos y no a células endoteliales.
Otros tumores mesenquimatosos
Benignos o malignos, estos tumores son comparables a los
tumores de los tejidos blandos de otras localizaciones. Algunos
autores reservan el término de «sarcoma estromal» para un
sarcoma específico de la estroma lobulillar de la mama.
Sin ser exhaustivos, se citarán dos tumores benignos:
— el miofibroblastoma, que se presenta en los dos sexos y está
constituido por células fusiformes (miofibroblastos) separa-
das por bandas de colágeno hialinizado y zonas adiposas;
— el tumor de células granulosas, constituido por células con
citoplasma acidófilo y granuloso, en el cual la expresión de
la proteína S100 está en favor de un origen nervioso; este
tumor puede ser confundido en el examen extemporáneo
con un carcinoma infiltrante.
página 20
Tumores linfoides
Los linfomas malignos no Hodgkin primitivos de la mama [4]
son en la mayoría de los casos de alto grado de malignidad
y de fenotipo B, más raramente de bajo grado de maligni-
dad (de tipo MALT [mucosa associated lymphoid tissue] o foli-
cular). Se ha registrado la asociación del linfoma de la
mama con las lesiones de mastopatía linfocitaria.
Hamartoma
La mejor definición de este tumor es la de «tejido mamario
dentro de la mama». Revelado a menudo por la mamogra-
fía, se trata de un nódulo con contornos bien definidos,
constituido por una mezcla en proporciones variables de
los elementos normales del tejido mamario.
Patología mamaria particular
En el niño
Se observan las siguientes patologías:
— hipertrofia virginal prepuberal;
— ginecomastia;
— papilomatosis juvenil;
— papiloma;
— fibroadenoma;
— carcinoma secretorio juvenil;
— linfoma linfoblástico;
— metástasis de rabdomiosarcoma.
En el hombre
Se observan las siguientes patologías:
— ginecomastia;
— papiloma;
— adenomatois erosiva del pezón;
— fibroadenoma;
— tumor filoide;
— ectasia ductal;
— miofibroblastoma;
— CDIS;
— carcinomas infiltrantes (excepto el CLI);
— metástasis de carcinoma de próstata u otro.
Ginecomastia
Esta hipertrofia de la mama masculina se ha registrado en
el 30 al 40 % de los adolescentes y adultos. Puede estar rela-
cionada con un hipertiroidismo, con una cirrosis hepática,
con una insuficiencia renal o pulmonar crónica, con un
tumor testicular o bien ser consecutiva a la administración
de hormonas (estrógenos, andrógenos).
Esta lesión no se considera como una lesión precancerosa y
solamente está asociada a un riesgo aumentado de carcino-
ma en el síndrome de Klinefelter.
Histológicamente, tiene dos aspectos: florido con edema
periductal e hiperplasia epitelial a veces atípica, fibroso con
tejido colágeno denso y a veces hiperplasia pseudoangio-
matosa de la estroma.
Carcinomas
Comparativamente con los carcinomas de la mujer, la loca-
lización es más a menudo central, la edad promedio más
elevada (60 años), y el tipo histológico más frecuente es el
CDI (85 %). El tipo CLI no se ha observado (la diferencia-
ción lobulillar es excepcional). Es más frecuente el tipo his-
tológico de carcinoma intraductal papilar quístico.
Ginecología ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MAMA
En los hombres que presentan un cáncer prostático, hay
que diferenciar un carcinoma mamario primitivo de una
metástasis de origen prostática.
Patología del pezón
Se observan las siguientes patologías:
— metaplasia epidermoide de los senos lactíferos;
— adenomatosis erosiva del pezón;
— papiloma;
— tumor siringomatoso;
— leiomioma;
— enfermedad de Paget;
— carcinoma infiltrante.
Tumor siringomatoso [60]
Se trata de un tumor infiltrante del pezón de aspecto histo-
lógico similar a los siringomas cutáneos de origen anexial. El
carácter infiltrante local del tumor ha llevado a emplear una
terminología múltiple: adenoma siringomatoso, adenoma
siringomatoso infiltrante, tumor siringomatoso. El aspecto
histológico es típico: pequeños conductos en forma de «lágri-
Bibliografía
810-B-10
ma» o de «coma» con metaplasia epidermoide, infiltración
de los fascículos musculares y perineurales. Este tumor se
considera como benigno pero recidivante en el 30 % de los
casos si la exéresis es incompleta.
Carcinoma infiltrante
Es muy poco frecuente a nivel del pezón y debe diferen-
ciarse de la adenomatosis erosiva, en donde la capa de célu-
las mioepiteliales está conservada en todas las estructuras
ductales.
Textos de referencia en patología de la mama
Azzopardi JG. Problems in breast pathology. Philadelphia: WB Saunders,
1979
Haagensen CD. Diseases of the breast. Third Edition. Philadelphia: WB
Saunders, 1986
Page DL, Anderson TJ. Diagnostic histopathology of the breast. Edinburg:
Churchill Livingstone, 1988
Rosen PP. Breast pathology. Philadelphia: Lippincot, Raven, 1996
Tavassoli F. Pathology of the breast. Norwalk, Connecticut: Appleton
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