Functional Activities Questionnaire (FAQ)1

Nombre:
Fecha:
Evaluador:

Actividades
1. Hacer cheques, pagar cuentas, llevar libro
de balances
2. Ocuparse de los impuestos, reuniones de
negocios, o papeles
3. Comprarse la ropa, realizar las compras de
la casa, comestibles
4. Jugar a alguna habilidad/hacer algún
deporte/ tener un hobby
5. Calentar agua, prepararse una taza de café,
prender apagar la cocina.
6. Preparar una comida balanceada.

7. Estar al día con lo eventos corrientes.

8. Prestar atención, entender, discutir sobre

TV, libros, revistas.
9. Recordar citas, ocasiones familiares,
vacaciones, medicación.
10.Viajar fuera del barrio, manejar, arreglarse
para tomar colectivos.
Puntaje total

Valoración:
3: Dependiente
2: Requiere asistencia
1: Presenta dificultades pero lo hace solo
0: Normal
Otros: - Si nunca realizó la actividad pero podría hacerla ahora: 0
- Si nunca la realizó y ahora presentaría dificultades: 1

Firma y sello del evaluador: