República Bolivariana De Venezuela.

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación.

Universidad Nacional Experimental De Los Llanos Centrales Rómulo Gallegos.

Área: Ciencias De La Salud- Enfermería.

Aula Móvil Puerto La Cruz.

Cohorte XXIX.

Docente: Integrante:

Msc. Niurka Farias. T.S.U Eliannys Gil.

C.I: 26.346.413.

Abril, 2024.
 Resumen De Historia Clínica

Paciente masculino de 38 años de edad, acude al servicio de psiquiatría, acompañado de un

familiar cercano, puesto que este presenta situaciones de violencia, nerviosismo e irritabilidad
casi a diario. Familiar indica episodios de sudoración, movimientos extraños, pocas horas de
sueño y que este consume sustancias tóxicas desde hace 5 años aproximadamente y lo
acompaña de alcohol. Llega al servicio con miedo ya que el paciente presenta conductas que
pueden indicar un peligro para su vida, actitudes y comportamientos impulsivos.

Es evaluado de forma subjetiva encontrando los siguientes patrones alterados:

 Patrón V Sueño y descanso: Familiar refiere que duerme pocas horas, siempre se
encuentra agitado.
 Patrón VI Auto percepción/Auto concepto: El paciente se encuentra alterado, se irrita,
abusa de sustancias nocivas para su salud, es violento, impulsivo, se molesta si lo tocan
o le hacen alguna pregunta.
 Patrón VII Función/ Relación: Sus familiares sienten miedo por las conductas que está
presentando.
 Patrón X afrontamiento/ Tolerancia al estrés: Paciente no controla su impulsividad, no
ha podido aceptar su abuso a toxinas.

Es evaluado de forma objetiva/ examen físico:

Signos vitales: Pulso: 100 por min. Presión arterial: 130/90 mmHg. Respiración: 18 por min.

Temperatura: 37.5 ºC Talla: 1,7 cm Peso 68 Kg.

Piel: Clara, con temperatura de 37.5 ºC, punta de los dedos de las manos amarillentas.

Cabeza: Normo cefálica, no presenta dolor, cabello bien implantado, sin presencia de canas.

Ojos: Simétricos, sin lesiones, enrojecidos.

Oídos: Simétricos, buena audición, sin inflación, secreción, ni molestias.

Nariz: Simétrica, sin desviaciones, un poco congestionada.

Boca: Simétrica, lengua blanca, encías oscurecidas, con presencia de halitosis.

Cuello: Sin dolor, sin aumento de ganglios.

Ganglios linfáticos: Sin alteraciones.

Tórax: Sin dolor, respiración de 18 por minuto.

Pulmones: Respiración de 18 por minuto.

Vasos sanguíneos: No presenta hematomas, pulso de 100 por minuto.

Abdomen: Blando, no doloroso a palpación, sin cicatrices, ni lesiones.

Genitales masculinos: No explorados.

Recto: No explorado.

Extremidades: Piel clara, con temperatura de 37.5 ºC, punta de los dedos de las manos
amarillentas.

Huesos, articulaciones y músculos: Movimientos extraños, temblores.

Sistema nervioso: Orientado en tiempo y espacio, con dificultad para dar respuesta y
concentrarse, irritabilidad y nerviosismo.

Plan De Cuidado Real

Diagnóstico Objetivo Acciones / ejecución Evaluación

Ansiedad r/c abuso El paciente *Establecer relación El paciente ha
de sustancias nocivas mostrara enfermera-paciente. (C ) logrado mostrar
m/p conductas autocontrol de la *Alentar al paciente hablar autocontrol de la
violentas, ansiedad mediante de su experiencia. (C ) ansiedad en el
irritabilidad, aumento intervenciones de *Brindar seguridad al periodo de tiempo
del pulso, enfermería en un paciente, a través de establecido
nerviosismo, periodo de tiempo objetos. (C ) mediante la
movimientos de 7 días. *Crear ambiente de asistencia de
involuntarios, pocas confianza. (C ) enfermería.
horas de sueño, *Eliminar los factores
sudoración y punta de ambientales que provoquen
los dedos ansiedad (ruidos, colores)
amarillentas. (C )
*Administrar
medicamentos indicados
por el médico tratante que
favorezcan el estado del
paciente. (C )
*Educar al familiar a
manejar al paciente. . (C )
*Educar el paciente sobre
las consecuencias, daños
que presentan las drogas en
su estado de salud y
promover un estilo de vida
favorable. . (C )
 *Mantener horario de
descanso de 8h diarias. (C )

Plan De Cuidado Potencial o De Riesgo

Diagnóstico Objetivo Acciones / ejecución Evaluación

Riesgo de suicidio r/c El paciente *Establecer relación El paciente habla
ingesta excesiva de presentara control enfermera-paciente. (C ) del control del
sustancias nocivas de sus impulsos *Determinar la existencia y impulso suicida
(drogas y alcohol) y durante su el grado de riesgo. (C) durante el periodo
múltiples agentes rehabilitación y * Tratar y controlar las establecido a
estresantes, manejo de conductas que pongan en través de la
irritabilidad, prevención del riesgo al paciente. (C) asistencia de
conductas violentas, suicidio mediante *Observar, registrar e enfermería.
impulsividad, las acciones de informar de cualquier
nerviosismo, enfermería. cambio de humor o
trastorno de la conducta que pueda
ansiedad, alteración aumentar el riesgo de
en la vida familiar. suicidio. (C)
*Cumplir la administración
de medicamentos
indicados. (C)
*Revisar bucalmente al
paciente para verificar si se
toma los medicamentos
recetados por el médico
tratante. (C)
*Preparar al paciente para
situaciones difíciles y
dolorosas. (C)
*Fomentar el estilo de vida
favorable, así mismo se
integre a grupos de apoyo.
(C)

Ejecución: (C) Cumplida.