Historia clínica del

adolescente
Es un documento confidencial y obligatorio de Se divide en dos bloques:
carácter técnico y legal, compuesto por un
conjunto de formularios básicos y de
Bloque A:
especialidad, que el personal de la salud utiliza
para registrar en forma sistemática los datos Datos generales de la Unidad
obtenidos de las atenciones, diagnóstico, Operativa
tratamiento, evolución y resultados.

● Establecimiento de Salud
● Tipo de Unidad
● Provincia
● Cantón
● Parroquia
● Fecha
 Bloque B: Datos del paciente

● Nombres y Apellidos ● Nº de teléfono

● Cédula de Identidad ● Identidad de género

● Número de Historia Clínica ● Orientación sexual

● Lugar de Nacimiento ● Acompañante

● Fecha de Nacimiento ● Estado Civil

● Edad ● Tipo de sangre

● Sexo ● Nivel de Instrucción

● Dirección actual ● Alguna discapacidad

1.- Motivo de Consulta según el paciente. 2.- Enfermedad Actual

El motivo o razón de consulta médica es la expresión del Es una síntesis que describe en la historia clínica
paciente por la que solicita atención sanitaria al los principales síntomas, trastornos o
profesional de salud. preocupación principal expresada por el paciente
en el momento de la consulta.
1.1 Motivo de Consulta según el acompañante.

● 3.- Antecedentes Personales

● Antecedentes perinatales ● Hospitalizaciones

● Evaluación del crecimiento adecuado ● Uso de medicamentos de manera continua

● Desarrollo psicomotor ● Trastornos Psicológicos

● Inmunizaciones ● Maltrato o violencia social o en el hogar

● Enfermedades Crónicas ● Procesos Judiciales

● Enfermedades Infecto-contagiosas ● Alergias

● Accidentes o traumatismos ● Intoxicaciones

 4.- Antecedentes Familiares 5.- Relación Familiar

● Enfermedades crónicas: diabetes - ● Con quién vive

hipertensión - obesidad
● Convive con alguien
● Alergias
● Nivel de instrucción de la madre o padre
● Familiar con antecedente de cáncer
● Trabajo de los padres
● Trastornos psicológicos
● Percepción del adolescente hacia la familia
● Consumo de alcohol o drogas
● Diagrama familiar
● Violencia Familiar
● Apgar familiar
● Madre o padre adolescente

● Procesos judiciales

● Infecciones
 6.- Vivienda 7.- Educación

● Propia o arrendada ● Estudia actualmente

● Cuenta con energía eléctrica ● Nivel educativo

● Suministro de agua ● En qué curso o semestre se encuentra

● Número de personas que habitan ● Problemas dentro de la institución

● Número de cuartos (Hacinamiento) ● Violencia o acoso escolar

● Años repetidos

● Deserción académica

● Presencial o a distancia
 8.- Trabajo 9.- Vida Social

● Se encuentra actualmente trabajando ● Es aceptado en su entorno social

● Edad de inicio del trabajo ● Amigos o pareja sentimental

● Horas de trabajo por semana ● Actividad grupal

● Trabaja: mañana - tarde - fines ● Horas por día: deporte - TV - celular -

de semana redes sociales - computadora - internet
- juegos
● Razón de trabajo
● Otras actividades en el tiempo libre
● Trabajo legalizado

● Condiciones de trabajo (salubridad)

 10.- Hábitos 11.- Gineco - Urológico

● Horas de sueño ● Menarca - Espermarca

● Alimentación (comidas por día) ● Fecha de la última menstruación

● Comidas por día en familia ● Ciclos regulares o irregulares

● Consumo de alcohol ● Dismenorrea

● Consumo de tabaco ● Flujo o secreciones patológicas

● Otras sustancias ilegales ● Infecciones de transmisión sexual

● Miccionales y defecatorios ● Embarazo

● Conduce algún tipo de vehículo ● Abortos

● Hijos

● Apoyo de la pareja
 12.- Sexualidad 13.- Situación Psicoemocional

● Recibió asesoría sobre la sexualidad ● Conformidad de la imagen corporal

● Edad de inicio de la vida sexual ● Estado de ánimo

● Número de parejas ● Referente adulto

● Dificultad en las relaciones sexuales ● Proyecto de vida

● Métodos anticonceptivos

● Abuso sexual
 14.- Examen Físico

● Aspecto general ● Cardio - pulmonar

● IMC ● PA

● Cabeza ● FC

● Piel y mucosas ● Saturación de oxígeno

● Agudeza visual ● Abdomen

● Agudeza auditiva ● Genitourinario

● Boca y dientes ● Escalas de Tanner

● Cuello y tiroides ● Columna y Extremidades

● Tórax y mamas ● Neurológico

Endocrinología de la pubertad
¿De qué depende el inicio de la
pubertad?
Es una interacción entre variables genéticas (70 y 80%) y
factores reguladores (20 al 30%), que son:

● Alimentación
● Disruptores endocrinos
● Ciclos de luz y oscuridad
● Lugar geográfica
● Estímulos psíquicos y sociales
 Eje hipotálamo.hipófiso-gonadal
Infancia y época prepuberal, se
encuentra inhibida la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH),
la hormona luteinizante (LH) y
hormona folículo estimulante (FSH)
¿De qué depende la secreción de GnRh en el
hipotálamo?
● Estimulación
○ Sistema glutaminérgico
○ Sistema noradrenérgico
○ Sistema dopaminérgico
○ Kisspeptinas
● Inhibición
○ Sistema gabaérgico
○ Endorfinas endógenas
○ Péptido R Famide
 ¿Qué pasa en la pubertad?

● Infancia y prepubertad
○ Impulsos inhibidores presentes
● Pubertad
○ Reactivación de la secreción pulsátil de GnRH
○ Estímulo neuronal y glial
 Cerca a
Hipotálamo interneurona
mediobasal, s que regulan
neuronas que su secreción
secretan
GnRH

Llegan a la
hipófisis
anterior por
un sistema
porta
 Libera factor de crecimiento
transformador tipo b, factor de
Neuronas GnRH crecimiento epidérmico e IGF1
Células de
la glia

GABA
Glutaminérgicas
Kisspeptina
Endorfinas endógenas
 Neurokinina B

Núcleo
arcuato
Estimula
Neurona
kisspeptina

Dinorfina
Inhibe Kisspeptina

GNrH
Sistema porta
Receptor de
Kisspeptina
1
Axones que llegan
hacia la eminencia
media
 Leptina

Señales de
Adipocitos saciedad

Liberación de alfa
melanocito
estimulante

Neurona de
Kisspeptina

Kisspeptina
 Células
gonadotropas
o basófilas

LH FSH
 LH FSH

Células de Leydig Células de Sertoli

● Testosterona ● Inhibina /
○ Vasos activina
sanguíneos ● Estradiol
○ Luz del ● IGF-º
túbulo ● Proteína ligadora
seminífero de andrógenos o
ABP (Se une a la
testosterona
para alargar su
vida)
Cambios físicos en el
hombre
● Estirón puberal, aumento del
crecimiento GH-IGF1
● Aumenta la masa muscular
● Cambio en la composición corporal
● Aumentan de volumen los testículos
● Disminuye la grasa visceral
● Se adquieren los caracteres
secundarios
● Presencia de vello
Cambios físicos en
la mujer
● Estirón puberal GH-IGF1
● Aumento del tamaño de la
glándula mamaria
● Distribución ginecoide de la
grasa
● Aumento del vello púbico
● Aumentan los
Glándulas
suprarrenales
Andrógenos
● Dehidroepiandrosterona
● Androstenediona
En la mujer interviene en la
formación de los caracteres
sexuales secundarios y el líbido

En el hombre cumple un papel

similar a la testosterona
Secreción de pulsos de GnRH

● Cada 60 a 90 minutos
● Hormonas sexuales ejercen efectos hipotalámicos →
modifican en la función de interneuronas
● Feedback positivo y negativo
● Down regulation de los receptores de GnRH → Niveles
constantes
● Up regulation de los receptores de GnrH → Picos
(ESTRADIOL)
PUBERTAD
PRECOZ
 DEFINICIÓN

Aparición de los ● Aparición progresiva de signos puberales a una edad

caracteres sexuales cronológica inferior a 2,5 DS por debajo de la media para una
secundarios antes determinada población
de los 8 años en las ● No confundirla con “pubertad precoz no progresiva”
niñas y de los 9 años ● Diagnóstico: progresiva, hallazgos clínicos, hormonales y
en los niños radiológicos
● No solo produce adelanto de la aparición de caracteres sexuales,
sino también:
○ aumento de la velocidad de crecimiento
○ aceleración de la maduración ósea
○ cierre precoz de las placas de crecimiento
○ talla final baja
CLASIFICACIÓN
 Dependiente de
Pubertad
Pubertadprecoz
precozcentral
central gonadotropinas o verdadera

● Consecuencia de anomalías del SNC que alteranel

balance estimulatorio-inhibitorio que coordina el
comienzo de la pubertad
 Dependiente de
Pubertad
Pubertadprecoz
precozcentral
central gonadotropinas o verdadera

● Tiene su origen en la activación

hipotálamo-hipófiso-gonadal
● Es siempre isosexual
● Secreción de hormonas sexuales
● Maduración sexual progresiva
Pubertad precoz central

● Comienzo del desarrollo mamario antes de los 8 años en

las niñas
● Comienzo del desarrollo testicular (volumen ≥4 ml)
antes de los 9 años en los niños
● Resultado de una activación precoz del eje
hipotálamo-hipófiso-gonadal
○ se produce por secreción hipotalámica de GnRH.
● 5-10 veces más frecuente en niñas que en niños
○ 90% de niñas - idiopática
○ 25-75% de niños - anomalía estructural del SNC
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Puede comenzar a cualquier edad y por lo general sigue

la secuencia observada en la pubertad normal

● Niñas - primeros ciclos menstruales

○ Más irregulares que en la pubertad normal
○ Generalmente anovulatorios
○ Se ha comunicado un embarazo tan precoz como
a los 5,5 años de edad.
● Niños - biopsias testiculares
○ Estimulación de todos los elementos de los
testículos
○ Espermatogénesis con tan solo 5-6 años
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Niñas y niños

● La altura, el peso y la velocidad de la talla están acelerados

○ Velocidad de maduración ósea produce un cierre temprano
de las epífisis
○ Compromete la talla adulta
○ Talla adulta por debajo del percentil 5 sin tratamiento
● Desarrollo mental compatible con la edad cronológica
● La conducta emocional y los cambios de humor son
frecuentes
○ Consecuencias psicológicas (estrés, ansiedad, depresión)
○ Consecuencias psicosociales (alteración de la conducta
social ysexual, agresividad y mal rendimientoescolar)
 PATRONES DE PRESENTACIÓN

● Pubertad rápidamente progresiva, caracterizada

por una rápida maduración física y ósea, lo que
lleva a una pérdida de potencial de talla.
● Variante lentamente progresiva, caracterizada por
una maduración ósea y un crecimiento lineal
paralelos,con preservación del potencial de talla.

● Remisión espontánea
 Independiente de
Pubertad precoz periférica (independiente de gonadotropinas o
Pubertad precoz periférica
pseudopubertad precoz) gonadotropinas o
pseudopubertad precoz

● Ocurre por secreción de esteroides gonadales

independiente de las gonadotropinas.
 Independiente de
Pubertad precoz periférica (independiente de gonadotropinas o
Pubertad precoz periférica
pseudopubertad precoz) gonadotropinas o
pseudopubertad precoz

● No se produce una activación del eje

hipotálamo-hipófiso-gonadal normal
● En este último grupo, los caracteres sexuales
pueden ser isosexuales o heterosexuales
(«contrasexuales»)
● Aparecen algunos de los caracteres sexuales
secundarios
● Puede desencadenar una pubertad precoz
mixta
DIAGNÓSTICO
Historia clínica completa

● Exposición a tóxicos
● Fármacos
● Curva de crecimiento
● Edad de comienzo y progresión de los cambios puberales
● Síntomas neurológicos
● Antecedentes personales de traumatismo craneoencefálico
● Infecciones
● Convulsiones
● Antecedentes familiares (incluyendo tallas y edad de
pubertad)
 DIAGNÓSTICO →
Paciente a los 3 años y 11 meses (A), a los 5 años y 8 meses (B) y
a los 8 años y 6 meses (C). El desarrollo mamario y la
hemorragia vaginal comenzaron a los 2 años y medio. La edad
ósea era de 7 años y medio a los 3 años y 11 meses y de 14 años
a los 8 años. La inteligencia y la edad dental eran normales
para la edad cronológica. El crecimiento se completó a los 10
años. La talla final fue 142 cm.
Examen físico
Fotografías a los 1,5 (A) y 2,5 (B) años. Crecimiento acelerado, desarrollo
muscular, maduración ósea y desarrollo testicular compatibles con el grado
de maduración sexual secundaria. En etapa de lactancia, comenzó a tener
períodos frecuentes de movimientos rápidos, sin propósito; más adelante,
episodios de risa incontrolable con movimientos oculares. A los 7 años
mostraba labilidad emocional, comportamiento agresivo y tendencias
destructivas. Las epífisis se fusionaron a los 9 años; la talla final fue 142 cm.
DIAGNÓSTICO
Determinaciones hormonales basales
● Inicialmente determinar LH, FSH, DHEAS, 17-OH
progesterona, hormonas tiroideas, hCG
● estradiol → niñas
● testosterona → varones
● LH y FSH
○ Si en conjunto están en rango puberal → pubertad precoz
central
○ Si solo está elevado la FSH y la LH está baja → situación es
prepuberal
○ Ratio LH/FSH
■ <1 → prepuberal
■ >1 → puberal
 DIAGNÓSTICO
El test de LH-RH o el test con análogosde GnRH (Procrin)
● Mucha utilidad diagnóstica
● Pubertad precoz central encontraremos una respuesta elevada de LH (>3 UI/ml)
● Pubertad precoz periférica las gonadotropinas es tarán suprimidas por los niveles de
esteroides sexuales elevados
● Respuesta prepuberal,la LH estará baja,así como los esteroides sexuales.
 DIAGNÓSTICO
Pruebas de imagen
● Radiografíade muñeca:edad ósea
● Ecografía pélvica en las niñas: tamaño ovárico
y de la existencia de folículos (volumen puberal
>2 cc y >5-6 folículos), tamaño y maduración
uterino (puberal >de 3,6 cm de longitud, forma
de pera), presencia de quistes o masas
tumorales
● Ecografía testicular: sospecha un tumor
testicular
● La RM del SNC:en todos los varones con
pubertad precoz central y en las niñas menores
de 7 años o con niveles elevados de estradiol.
 TRATAMIENTO
Si se identifica una causa subyacente de pubertad precoz hayque
tratarla en primer lugar

● Tumores: SNC, ovarios, testículos, suprarrenal

● Hiperplasia suprarrenal congénita
● Hipotiroidismo
● Suspender la exposición a esteroides gonadales
● Pacientes con producción autónoma de esteroides gonadales
(síndrome de McCune-Albrigth y testotoxicosis):
○ Inhibidores de la síntesis de esteroides: ketoconazol
○ Inhibidores de la aromatasa:testolactona o el anastrazol
○ Antagonistas del receptor de estrógenos: tamoxifeno
 TRATAMIENTO
Tratamiento con análogos de la GnRH de la pubertad precoz dependiente
de gonadotropinas

● Base farmacológica: supresión de la secreción episódica de

gonadotropinas, por saturación y bloqueo de los receptores
hipofisarios de GnRH.
● Los análogos producen la ocupación continua de estos receptores por:
○ niveles altos mantenidos
Tryptorelina a dosis
de 75-100 mcg/kg,
○ mayor afinidad por el receptor
administrada cada ○ duración de acción más prolongada
3-4 semanas ● Producen inicialmente una liberación de LH y FSH, seguida de una
intramuscular o
subcutánea supresión prolongada en las semanas posteriores
Pubertad Retrasada
Definición

La pubertad tardía es la falta de desarrollo de cualquier

signo puberal a los 13 años en mujeres o a los 14 años
en varones, se caracteriza por tener relación con
síndromes y patologías.
Clasificación
La pubertad tardía o ausente se puede deber a:

Retraso constitucional: una variante de la normalidad

Hipogonadismo hipogonadotrópico: niveles bajos de

gonadotropinas debido a un defecto del hipotálamo y/o la
hipófisis.

Hipogonadismo hipergonadotrópico: niveles elevados de

gonadotropinas por falta de retroinhibición debido a un
problema gonadal.
Retraso constitucional del crecimiento y la
pubertad
Esta es la causa más frecuente de pubertad tardía y se
considera una variante de la normalidad.

Suele diagnosticarse más en varones, probablemente

por un sesgo en el patrón de remisión.

Alrededor del 50% de los pacientes afectados

presentan un familiar de primer grado con pubertad
y/o crecimiento tardíos.
 M anifestaciones Clínicas
Los pacientes suelen consultar en la
adolescencia temprana, cuando
otros compañeros están
comenzando a desarrollarse y
presentar estirones, pero el paciente
no.
La talla suele encontrarse en el
tercer percentil o por debajo.
El niño afectado tiene una talla
normal a nacer y presenta una
ralentización de la velocidad de
crecimiento entre los 6 meses y los 2
años de edad
Dependiendo de la edad, el niño
puede presentar retraso de la
pubertad.
Diagnóstico

La prueba diagnóstica fundamental es la edad ósea, que

se encuentra moderadamente retrasada respecto a la
edad cronológica.

Los niños con retraso constitucional pueden

experimentar un menor estirón puberal que sus
compañeros y, por tanto, puede que no alcancen su talla
genética potencial.
Hipogonadismo hipogonadotrópico

Diversas agresiones al SNC pueden alterar la producción de

gonadotropinas.

El generador de pulsos de GnRH puede verse interferido por

algunas sustancias, como un exceso de prolactina (con o sin
hipotiroidismo)

El núcleo arcuato hipotalámico puede ser dañado por

traumatismos, radiación, infecciones, infiltración, hipertensión
intracraneal o cirugía
Las masas más frecuentes que pueden afectarlo son
craneofaringiomas, gliomas y quistes

Algunas enfermedades o malformaciones congénitas

pueden permitir una producción de GnRH suficiente
para el desarrollo infantil pero no para las
necesidades puberales
Síndrome de Kallman
Este síndrome combina una
disminución o ausencia de sentido del
olfato con una deficiencia de
gonadotropinas
La forma ligada al X se debe a una
mutación del gen KAL; existen formas
autosómicas recesiva y dominante

Las deficiencias de LH y FSH pueden ser aisladas o secundarias a

deficiencia de múltiples hormonas hipofisarias
Los defectos de las moléculas necesarias para la migración neuronal correcta
(incluido el gen KAL) o la falta de las señales necesarias para las neuronas
productoras de GnRH (defectos de la kisspeptina o la neurocinina B y sus
receptores) pueden provocar deficiencia de LH y FSH por secreción alterada de
GnRH.
 Todas las hormonas hipofisarias, excepto
la prolactina, son estimuladas por
hormonas liberadoras hipotalámicas

Para diferenciar un defecto

hipofisario primario de otro Si se observa falta de todas las hormonas
hipofisarias, incluida la prolactina, el
secundario a un defecto problema reside en la hipófisis
hipotalámico

Si la prolactina está presente, pero se

observa falta de otras hormonas
hipofisarias, el problema se sitúa a nivel
del tallo o del hipotálamo
Hipogonadismo hipergonadotrópico: varones
Si los testículos son pequeños, pueden haber sido dañados por
torsión, drepanocitosis, enfermedades autoinmunitarias,
quimioterapia o radiación

Pueden ser incapaces de responder a la estimulación por LH y FSH

Si la edad ósea es mayor de 10 años y el hipotálamo

probablemente haya madurado, las concentraciones séricas de LH
y FSH pueden ser altas

Cuando el tamaño testicular es prepuberal y hay LH presente pero

no aumenta la testosterona, puede existir algún problema con el
receptor de LH.
Síndrome de Klinefelter
Afecta a 1 de cada 500 varones y a menudo se
acompaña de un cariotipo 47,XXY; otras
manifestaciones frecuentes son inteligencia limitada,
ginecomastia del adolescente (a menudo marcada) y
testículos pequeños y firmes

El volumen testicular no suele superar los 5 ml (en

torno al 25% del volumen medio adulto)
Hipogonadismo hipergonadotrópico: mujeres

El ovario puede ser incapaz de sintetizar estrógenos (un

defecto metabólico heredado, generalmente asociado a
exceso de mineralocorticoides e hipertensión)

El ovario puede ser normal pero no responder a las

gonadotropinas. Si hay gonadotropinas presentes pero no
resultan eficaces, es que existe algún problema con el receptor de
FSH
Síndrome de Turner La talla baja (que afecta a los
miembros en mayor medida que al
tronco)

Las manifestaciones más frecuentes Insuficiencia ovárica

del síndrome de Turner

El linfedema y el cuello alado son

características diagnósticas presentes
en la recién nacida
Al 50% de las niñas afectadas no muestran
ningún signo excepto talla baja

El 20% puede presentar pubertad

espontánea con ovarios funcionantes
durante al menos un breve periodo de
tiempo

La tasa de infertilidad es superior al 99%

Niñas con adrenarquia tardía o ausente
Si una niña presenta desarrollo adelantado de
las mamas pero sin signos androgénicos, Síndrome de insensibilidad a los
puede presentar algún defecto de los andrógenos (feminización testicular)
receptores de andrógenos

La adrenarquia puede simplemente

retrasarse (adrenarquia tardía) Si la edad ósea no supera los 8 años,
momento en el que suele amentar la DHEAS

Si la edad ósea está adelantada, existirá

un defecto de la producción de
andrógenos
Diagnóstico de la pubertad tardía
La correlación entre la edad ósea y el estadio puberal del paciente
confirma la impresión clínica

La evaluación inicial debe incluir

Traumatismos
Enfermedades

Medicamentos
Anamnesis

Radiación

Infecciones
 Rev. de síntomas

Insuficiencia Problemas Visuales

suprarrenal primaria

Genitales pequeños al nacer Hiposmia o Anosmia

Edad al comienzo de los Cefaleas

signos androgénicos

Edad al comienzo de los Vómitos

signos estrogénicos
 Ant. Familiares

Cronología del Hermanos y primos con

desarrollo estatural y retraso del desarrollo
puberal materno y
paterno
 Examen Físico

Desarrollo mamario Flujo vaginal

Tamaño del pene Estadio del vello púbico

Desarrollo escrotal Estado neurológico

Volumen testicular Rasgos dismórficos

Pruebas de laboratorio

Hemograma completo, perfil de bioquímica, Si el crecimiento es lento, deben determinarse

velocidad de sedimentación niveles del factor de crecimiento insulínico-1
(marcador de la actividad basal de la GH) y hay que
considerar la determinación de GH

Hipotiroidismo (tiroxina libre y TSH) e Determinar las concentraciones de testosterona en

hiperprolactinemia (nivel de prolactina). varones y de estradiol en mujeres

Las determinaciones aleatorias de FSH y LH, y los resultados de una prueba de estimulación con GnRH
pueden diferenciar entre hipogonadismo hipogonadotrópico e insuficiencia gonadal primaria
Tratamiento de la pubertad tardía
Si la pubertad tardía es fisiológica no hay necesidad médica de
iniciar la administración de esteroides sexuales.

Los adolescentes varones con retraso constitucional del

crecimiento y el desarrollo que tienen talla baja, escaso desarrollo
y afectación psicológica a menudo pueden beneficiarse de un ciclo
corto de tratamiento con testosterona

Se suele administrar en forma de testosterona intramuscular de

acción prolongada a dosis de 50-100 mg cada 3-4 semanas durante
un tiempo de 3 a 12 meses
El tratamiento se suele iniciar en
torno a los 13 años de edad y, si es
posible, cuando los testículos
presentan un volumen de 6-8 m
Se puede administrar también un ciclo corto de esteroides anabolizantes, como
oxandrolona o fluoximesterona, a dosis bajas, en varones prepuberales y
puberales

Se puede administrar también un ciclo corto estradiol a bajas dosis, en niñas

prepuberales y puberales con desarrollo constitucional
 Varones con
hipogonadismo

Testosterona parenteral se inicial a dosis de 50 La mayoría de los varones adultos reciben 200
mg cada 3-4 semanas, que se incrementa de 50 mg cada 3-4 semanas, cifra basada en una tasa
en 50 mg a lo largo de 2-3 años de producción diaria de testosterona en el
varón adulto de 6 mg

Mujeres con
hipogonadismo

Se administran estrógenos diarios durante un Y 0,625 mg diarios durante los 6 meses

año. Esto puede hacerse en forma de siguientes, o con una pauta análoga de etinil
estrógenos conjugados a dosis de 0,3 mg diarios estradiol, o con un parche semanal de
durante los 6 primeros meses 17β-estradiol.
Talla baja familiar
 ¿Que es la talla baja genética (familiar)?
● La talla baja genética (TBG), también
llamada talla baja familiar
● Patrón de crecimiento normal que
describe el crecimiento de individuos
sanos situados en el extremo más bajo de
la distribución de la estatura
○ Se refiere a aquellos niños que
tienen padres y familiares situados
en torno al percentil 3 de talla
● Es una talla baja no patológica y se clasifica
como un hipocrecimiento armónico de
carácter posnatal
 Etiología
● Insensibilidad a la GH debida a mutaciones
del gen GHR
○ Deleciones del GH
○ Mutaciones de los genes PROP1,
POUF1 o SHOX
● Seudohipoparatiroidismo
● Algunas formas de hipotiroidismo.
● Enfermedades no endocrinas hereditarias
○ Osteocondrodisplasias
○ Síndromes dismórficos asociados con
RCIU
● Metabolopatías congénitas
● Nefropatías
● Talasemia
Características de la TBF

● La talla es correcta para su potencial

genético de acuerdo con las tallas de
los progenitores
● IDE de la talla está en el intervalo
diana de IDE de la talla
● Talla final adulta es baja, pero dentro
de rango de la talla familiar
 Características clínicas

La talla baja familiar se caracteriza por

● Talla bajo el percentil 3

● El crecimiento y desarrollo a una
velocidad normal
○ Patrón de crecimiento es
inferior al normal, pero
uniforme
● Edad ósea dentro de límites
normales
● Estatura acorde a la talla parental
¿Cómo se diagnostica?

● Para diagnosticar una TBF

debemos realizar el cálculo de la
talla diana y comprobar que la
talla del paciente se encuentra en
el rango esperado
● Para ello siempre medir a los
padres y sus proporciones
corporales
 Cómo calcular la talla diana
● En los niños:
+/- 13 (en
○ Talla paterna sin modificar. A (Estatura B (Estatura
dependencia si
○ Talla materna +13 cm (talla paterna) materna)
es niño o niña)
materna corregida).
● En las niñas:
○ Talla paterna −13 cm (talla paterna
2
corregida).
○ Talla materna.

La talla diana se encontrará entre los dos Ejemplo de un Niño

valores (a y b). (170) + (160) + 13 / 2= 171.5 (+/- 5 cm)
(166.5 - 176.5 cm)

Variabilidad de ( +/-5 cm)

 Ejemplo de un Niño TD
(165) + (150) + 13 / 2= 164 (+/- 5
cm)
(159- 169 cm)

1. Graficar TD
2. Valoración de la grafica de acuerdo
al tiempo
Cambios físicos y desarrollo
del Tanner
Los cambios físicos en la pubertad son:
● aceleración y desaceleración del crecimiento
● cambios de la composición corporal con el desarrollo de órganos y sistemas
● adquisición de la masa ósea
● maduración sexual (gónadas, órganos reproductores y caracteres sexuales
secundarios)
 Crecimiento y desarrollo puberal
El comienzo y la progresión de la
pubertad varían de un adolescente a
otro (amplio rango de normalidad) →
Cada persona tiene su patrón de
desarrollo, cuanto más precoz es la
pubertad, la talla alcanzada durante la
pubertad es mayor.
El crecimiento puberal supone del 15-
20% de la talla adulta definitiva. En
ambos sexos, durante el segundo año
del estirón es cuando el crecimiento es
mayor:
● 5,8 a 13,1 cm en los varones
● 5,4 a 11,2 cm en las mujeres
Desaceleración del crecimiento previa
al pico de máxima velocidad de
crecimiento:
● entre los 12 y 13 años en las
mujeres
● entre los 14 y 15 años en los
varones
El crecimiento se produce por
“segmentos”, el brote de
crecimiento comienza a nivel
distal, con el aumento de tamaño
de las manos y los pies, seguidos
de los brazos y las piernas y, por
último, el tronco y el tórax

La talla definitiva, se alcanza

entre los 16-17 años en las chicas,
puede retrasarse hasta los 21
años en los chicos
Cambios de la composición corporal y desarrollo de órganos y
sistemas
El aumento de peso durante el
estirón puberal llega a suponer
alrededor del 50% del peso ideal
del adulto

Los varones sufren un aumento de

la masa corporal ósea y magra
(musculatura), mientras que las
mujeres desarrollan una
proporción mayor de grasa
corporal

En la edad adulta, los hombres

tienen un porcentaje de grasa
entre el 12-16%, mientras que las
mujeres del 18-22%
Cambios en los diferentes órganos

corazón

El cerebro madura de
pulmones forma intermitente de la
parte posterior a la
hígado anterior y no completa su
maduración hasta los
bazo
25-30 años

riñones

ensanchamiento de caderas (mujer) El cerebro adolescente

tiene una gran capacidad
ensanchamiento de hombros (varón) de cambiar y adaptarse

aumento de la fosfatasa alcalina

aumento de hematocrito y hemoglobina

Adquisición de la masa ósea (MO)
Determinada por la interacción
de factores genéticos,
ambientales y hormonales

El potencial genético de
desarrollo de la M O se alcanza si
los factores ambientales, como la
actividad física y la nutrición son
óptimos.

Se alcanza el pico de masa ósea al

final de la adolescencia,
importante para evitar
osteoporosis y osteopenia
 Maduración sexual
Los cambios más llamativos tienen
lugar en la esfera sexual y se culminan
con la adquisición de la fertilidad
El índice de maduración sexual se El primer signo de desarrollo puberal
evalúa mediante los estadios de Tanner depende del género:
y se basa en el desarrollo de los órganos
genitales y caracteres sexuales ● Mujeres: crecimiento del botón
secundarios mamario (8-13 años)
● Varones: aumento del volumen
Para diferenciar la pubertad normal de
testicular, enrojecimiento y
la patológica
rugosidad de la bolsa escrotal
(9-14 años)
 Curvas de crecimiento y
velocidad de crecimiento
 Curvas de crecimiento

PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA EN ADOLESCENTES ES

NECESARIO GRAFICAR EN LAS CURVAS DE LA OMS Y SEGÚN EL Como parámetro aislado no tiene
SEXO Y LA RELACIÓN: validez, debe expresarse en función
PESO de la edad y de la talla como índice de
masa corporal para la edad.
•Talla para la edad.
•Índice de masa corporal para la edad.
•Velocidad de crecimiento de la talla (sólo si cuenta con dos o El IMC es el parámetro antropométrico

IMC que mejor se correlaciona con el

más mediciones de talla con intervalos mayor de 3 meses y
estado nutricional en adolescentes
menor de 18 meses).

El crecimiento lineal continuo es el mejor A todos los niños, niñas y

indicador de una alimentación adecuada y adolescentes entre 2-20 años
estado nutricional.
1. Talla para la edad

ALERTA
NORMAL

ALERTA
1. Talla para la edad

ALERTA
NORMAL

ALERTA
 1. Talla para la edad

Z SCORE: Se considera como

zona de normalidad las
medidas que se encuentran
TALLA ALTA PATOLÓGICA
entre la media ± 2 DE.

Los adolescentes que se

encuentran bajo – 2 DE de la
media se consideran de talla
TALLA BAJA
baja, y los con talla < 3 DE de la
media, de talla baja patológica.
TALLA BAJA
PATOLÓGICA
En los adolescentes con talla
sobre + 2 DE de la media se
debe investigar la talla de los
padres (potencial genético) y la
madurez ósea y puberal, para
identificar talla alta patológica.
1. Talla para la edad

TALLA ALTA PATOLÓGICA

TALLA BAJA

TALLA BAJA
PATOLÓGICA
2. IMC

SOBREPESO
OBESIDAD

NORMAL

BAJO PESO
2. IMC

OBESIDAD SOBREPESO

NORMAL

BAJO PESO
2. IMC

INTERPRETACIÓN IMC EN Z-SCORE

3. Velocidad del crecimiento

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO: VALORES

NORMALES POR AÑO

Para la evaluación del crecimiento es más

importante disponer de sucesivas mediciones
de la talla que de la relación talla/edad, pues
se puede comprender su evolución y posibles
alteraciones.

La VC varía con la edad y el estado puberal, se

expresa en centímetros/ año y se compara
con sujetos del mismo sexo y edad, utilizando
las curvas respectivas.

La evaluación de la VC debe
realizarse desde el nacimiento y
sus alteraciones deben ser
referidas inmediatamente.
Permite detectar el desmedro
del crecimiento antes de que
se perciban en las gráficas.
 3. Velocidad del crecimiento
(Talla)- nacimiento - 19 años

INSTRUCTIVO El intervalo entre las dos

Se toma la talla en dos
1 momentos diferentes
mediciones no debe ser menor a
3 ni mayor a 18 meses

Se obtiene la diferencia en
2 centímetros
15 años -14 años /2
=14 años y 6 meses

Se divide para el número

Edad actual-edad
3 de meses transcurrido
anterior/2
entre ellas

El resultado obtenido se
El valor obtenido luego se
4 multiplica por 12 5 gráfica en la mitad entre las
Fórmula: VC=(e/t) x12 dos mediciones.
e: Talla actual-talla anterior
t: Tiempo transcurrido entre las
mediciones de tallas actual y
anterior
 3. Velocidad del crecimiento
(Talla)- nacimiento - 19 años

Fórmula: Δe (2da medición-1era

medición)/Δt (edad decimal de EJEMPLO
2da medición - edad decimal de
1era medición)
Niña
Fecha de nacimiento: 22/03/2008 ( 8, 219)
Fecha del día de control 1:
EDAD DECIMAL M ás útil 25/04/2009 (9, 312)
Talla : 80cm
Fecha del día de control 2:
21/12/2009 (9, 970)
Se obtiene restando la fecha decimal del Talla :86 cm
día de nacimiento de la fecha decimal del
día de control VC=
(86cm-80cm)/(9,970-8,219)-(9,312-8,219)
= (6cm)/ (1,751-1,093)
Para conocer la edad decimal se debe =6cm/0,658
tomar el número del año como número
=9,11 cms/año
entero y la fracción de la fecha y mes de
acuerdo a las tablas.
3. Velocidad del crecimiento
(Talla)- nacimiento - 19 años
 3. Velocidad del crecimiento
(Talla)- nacimiento - 19 años

La velocidad de crecimiento es adecuada

cuando se ubica entre los percentiles 10 y
90 de la curva de referencia de acuerdo a
la edad y sexo. El incremento o deterioro
de la VC fuera de los límites establecidos
puede revelar patología.
 Velocidad de crecimiento

Considerándo
se su valor DESACELERACIÓN DEL El pico de máxima velocidad de
límite inferior CRECIMIENTO crecimiento, ocurre relativamente pronto
de 4 c m / año (Tanner II-III)

Precede al pico de máxima velocidad de El pico de máxima velocidad de

crecimiento (estado prepuberal) crecimiento es tardío en los chicos
(Tanner IV)

MUJERES VARONES
12 y 13 años 14 y 15 años
 Velocidad de crecimiento

El crecimiento puberal En ambos sexos, durante

supone del 20 al 25 % de la el segundo año del estirón es cuando
talla adulta definitiva. el incremento es mayor

MUJERES VARONES
5,4 a 11,2 cm 5,8 a 13,1 cm

Este crecimiento puberal no es armónico

sino que se crece por “segmentos” La talla definitiva, se
alcanza entre los 16-17
PATRÓN DE CRECIMIENTO años en las chicas, puede
Con crecimiento inicial del segmento
retrasarse hasta los 21
inferior (extremidades inferiores) y con un
años en los chicos
orden de crecimiento de distal a proximal,
crecen primero los pies.
 Velocidad de crecimiento

El crecimiento puberal En ambos sexos, durante

supone del 20 al 25 % de la el segundo año del estirón es cuando
talla adulta definitiva. el incremento es mayor

MUJERES VARONES
5,4 a 11,2 cm 5,8 a 13,1 cm

Este crecimiento puberal no es armónico

sino que se crece por “segmentos” La talla definitiva, se
alcanza entre los 16-17
PATRÓN DE CRECIMIENTO años en las chicas, puede
Con crecimiento inicial del segmento
retrasarse hasta los 21
inferior (extremidades inferiores) y con un
años en los chicos
orden de crecimiento de distal a proximal,
crecen primero los pies.
 Indicaciones dietéticas
normales en un adolescente
 La adolescencia
La adolescencia comprende el periodo de tiempo desde el
inicio de la maduración puberal hasta el fin del
crecimiento somático.
Características de esta etapa
● La adolescencia es un periodo de crecimiento acelerado.

● De este modo se adquiere el 40-50% del peso definitivo,

el 20% de la talla adulta y hasta el 50% de la masa
esquelética.

● Estos hechos condicionan un aumento de las

necesidades de macro y micronutrientes y la
posibilidad de que puedan producirse deficiencias
nutricionales en esta edad si la ingesta no es adecuada.
 Características de esta etapa

Es frecuente que los adolescentes omitan comidas, que

muestren preocupación por una alimentación sana y natural,
y sin embargo exhiban hábitos absurdos o erráticos, que
manifiesten total despreocupación por hábitos saludables, y
no realizando ejercicio físico.
 Requerimientos nutricionales
Las necesidades de agua se estiman en 1-1,5 ml/kcal metabolizada.
Agua
 Requerimientos nutricionales

Energía
● Los requerimientos calóricos son superiores a los de cualquier otra
edad y pueden estimarse por el método factorial que supone la
suma de metabolismo basal, actividad física, termogénesis inducida
por la dieta y coste energético del crecimiento y aposición de
nutrientes.

● Las diferencias en las necesidades energéticas son muy amplias y

varían fundamentalmente con el patrón de actividad, la velocidad de
crecimiento y el sexo.
Recomendaciones de energía y
proteínas.
 Requerimientos nutricionales
● Los requerimientos de proteínas se establecen en función de las
Proteínas necesidades para mantener el componente corporal proteico y
obtener un crecimiento adecuado.

● Las necesidades de proteínas están influidas por el aporte energético

y de otros nutrientes, y la calidad de la proteína ingerida.

● Las proteínas deben aportar entre un 10% y un 15% de las calorías

de la dieta.
 Requerimientos nutricionales

Grasas ● Su alto contenido energético las hace imprescindibles en la

alimentación del adolescente.

● El aporte de energía procedente de las grasas debe ser del 30-35%

del total diario, dependiendo la cifra máxima de la distribución de los
tipos de grasa, siendo la ideal aquella en que el aporte de grasas
saturadas suponga menos del 10% de las calorías totales, los ácidos
monoinsaturados, el 10-20% y los poliinsaturados, el 7-10%.
 Requerimientos nutricionales
Hidratos de ● Deben de representar entre el 55% y el 60% del aporte calórico total.
carbono

● Los hidratos de carbono simples no deben de constituir más del

10-12 %de la ingesta.

● Conviene valorar los aportes en función de su solubilidad, más que en

términos absolutos de fibra dietética.
 Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono se consumirán preferentemente en
forma compleja, lo que asegura un aporte adecuado de fibra.
Para ello se fomentará el consumo de cereales (pan, pasta,
arroz); frutas; verduras, hortalizas, tubérculos y legumbres.
 Requerimientos nutricionales
● Las recomendaciones derivan del análisis de la ingesta y varios
Vitaminas criterios de adecuación, en relación con el consumo energético
recomendado, la ingesta proteica o extrapolando los datos de
lactantes o adultos en función del peso.

● A la vista de los conocimientos actuales, para las vitaminas D, K, B12,

biotina y, como veremos posteriormente, ciertos minerales, se ha
reconsiderado el tipo de recomendación, pasando de RDA a AI,, que
se utiliza cuando los datos existentes no son tan evidentes.
Recomendaciones de vitaminas
liposolubles
Recomendaciones de vitaminas
hidrosolubles
Recomendaciones de vitaminas
hidrosolubles
 Vitaminas
● Las distintas vitaminas ● Como fuente de vitaminas
hidrosolubles se encuentran en muy liposolubles se debe fomentar el
diversas fuentes: verduras, consumo de hortalizas y verduras, en
hortalizas, frutas, cereales no particular las de hoja verde, los
refinados, carnes, derivados lácteos aceites vegetales, el huevo y los
y frutos secos. productos lácteos no descremados.
 Requerimientos nutricionales
● Las necesidades de minerales aumentan durante la adolescencia.
Minerales

● Se formulan las recomendaciones por análisis de la ingesta y

extrapolación de las necesidades del adulto.
Recomendaciones de minerales
Recomendaciones de minerales
 Minerales
● Para cubrir las necesidades de ● El consumo de carnes, principalmente
calcio es necesario un aporte de rojas, es una magnífica fuente de hierro
leche o derivados en cantidad de fácil absorción, mientras que en las
superior a 500-700 ml/día. verduras, hortalizas y cereales la
● El ingreso adecuado de flúor junto a biodisponibilidad es mucho menor.
otros factores disminuye la ● El consumo de productos marinos
incidencia de caries. impide el déficit de yodo.
 Recomendaciones prácticas
● La distribución calórica de la ingesta ● El reparto calórico a lo largo del día
debe mantener una proporción debe realizarse en función de las
correcta de principios inmediatos: actividades desarrolladas.
10-15% del valor calórico total en ● Es fundamental reforzar el desayuno
forma de proteínas, 50-60% en forma y evitar picoteos entre horas.
de hidratos de carbono y 30-35%
como grasa.
 ● Hay que moderar el consumo de proteínas procurando
que éstas procedan de ambas fuente, animal y vegetal.
● No se aconsejan el consumo de la grasa visible de las
carnes y el exceso de embutidos.
Recomendaciones:
● Se debe potenciar el consumo del aceite de oliva frente al
de otros aceites vegetales.
● El consumo de tres huevos a la semana permite no
sobrepasar las recomendaciones de ingesta de colesterol.
 ● El consumo excesivo de sal se ha relacionado con el desarrollo
de hipertensión en individuos predispuestos.
● La pirámide de alimentos, es un medio sencillo para enseñar
buenas prácticas dietéticas en la consulta médica.
● Aplicada al adolescente, se puede modificar en relación con
Recomendaciones: los hábitos y costumbres de un área determinada.
● La base representa los alimentos que hay que consumir en
mayor cantidad para asegurar un correcto aporte energético
sin riesgos, y según se va ascendiendo, la ingesta se va
limitando para conseguir el equilibrio de nutrientes.
Pirámide de la dieta mediterránea
GUÍAS ANTICIPATORIAS EN LA
ADOLESCENCIA
Sirven de orientación en la práctica clínica para la
promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.

Importante herramienta de gran valor para la

atención integral con enfoque biopsicosocial.

Es prioridad el hacer frente a las preocupaciones

de adolescentes y sus padres, por lo que se toma
en cuenta algunos temas para la discusión en los
controles con adolescentes.

Objetivo: Determinar las necesidades de salud

del adolescente y su familia que debe ser
abordado por el profesional de la salud.
RECOMENDACIONES DE
ACTIVIDAD FÍSICA PARA
ADOLESCENTES
 Logra alcanzar los minutos de actividad física
¿Qué es ser una persona que establecen las recomendaciones para
activa? cada edad; es decir 60 minutos diarios para
adolescentes

¿Qué es ser una persona No alcanza las recomendaciones mínimas

actuales de actividad física para la salud de la
inactiva? OMS.

Conducta en la que predominan actividades

¿Qué es ser una persona que requieren bajo gasto de energía. Por
sedentaria? ejemplo, estar sentado o acostado, ver
televisión, jugar videojuegos
 ACTIVIDAD FÍSICA

● Es cualquier movimiento corporal intencional producido por los músculos esqueléticos que determina
un gasto energético.
● Incluye al deporte y al ejercicio, pero también a las actividades diarias.

ESTRUCTURADA NO ESTRUCTURADA

● Participar de clases de gimnasia o ejercicios

de gimnasio bajo supervisión de un técnico
● Partidos de básquetbol, fútbol, vóleibol con
reglas de juego
● Participación en carreras
● Destinar una parte de la jornada a caminar,
con una longitud de recorrido, un tiempo y
una intensidad prevista.
● Trabajos de jardín o del hogar que impliquen
movimiento.
● Usar las escaleras en lugar del ascensor.
● Poner música y bailar en casa.
● Desplazarse caminando para realizar tareas
cotidianas.
TIPOS MÁS IMPORTANTES DE ACTIVIDAD FÍSICA
1. Las actividades relacionadas con el trabajo cardiovascular (aeróbico):trote
liviano, caminar, desplazarse en bicicleta, bailar, jugar fútbol.
2. Las actividades relacionadas con la fuerza y/ola resistencia muscular: subir
escaleras, levantar cargas, saltar.
3. Las actividades relacionadas con la flexibilidad: agacharse, estirarse, girar.
4. Las actividades relacionadas con la coordinación: juegos con pelota, bailar.
 INTENSIDAD DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Actividad física Requiere un esfuerzo moderado que acelera el ritmo cardíaco. Aumenta la
frecuencia de la respiración y el calor corporal (sudor).
moderada
● Caminar a paso rápido o trotar
● Bailar
● Tareas domésticas, jardinería
● Participación activa en juegos y paseos con animales domésticos

Requiere una gran cantidad de esfuerzo y provoca una respiración rápida y

Actividad física un aumento sustancial de la frecuencia cardíaca, además, del calor corporal,
intensa por lo que se produce sudor para poder evaporar y perder el calor que se va
generando con el ejercicio intenso.

● Correr,acelerar el paso en una subida

● Pedalear fuerte
● Hacer ejercicios aeróbicos como nadar, bailar con buen ritmo
● Deportes y juegos competitivos: fútbol, voleibol, hockey, básquetbol
 ACTIVIDAD FÍSICA EN ADOLESCENTES

La adolescencia es un período de oportunidad para establecer hábitos

saludables que serán mantenidos con mayor facilidad en la adultez.

RECOMENDACIONES

La socialización es muy importante en la

● Realizar por lo menos 1 hora de actividad
adolescencia y debe promoverse el cuidado
física moderada a intensa por día
de los demás tanto como el suyo propio.
● Incorporar ejercicios de fuerza por lo menos
2 veces a la semana
● Disminuir los tiempos de estar sentado, Vigilar siempre la postura alineada de la
especialmente frente a las pantallas de columna vertebral. Evitar la sobrecarga de la
celulares y televisores. misma.
ACTIVIDAD FÍSICA EN ADOLESCENTES

En la adolescencia, tener amigos que realicen actividad física es

importante para contribuir al desarrollo y consolidación de un hábito
activo.

La incorporación de actividad física de mayor intensidad, como el

entrenamiento de la fuerza y potencia, debe ser estimulada en el
juego como aspecto fundamental del desarrollo a esta edad.
 EJEMPLOS DE ACTIVIDAD FÍSICA PARA
ADOLESCENTES
● Caminar y pasear a ritmo ligero.
● Subir y bajar escaleras, colaborar en tareas de la casa
Tareas cotidianas ● Desplazarse de forma activa: en bicicleta, patín
● Participar de las clases de educación física, además de
deportes o actividades que ofrezca la comunidad.

● Baile
Actividades físicas en el ● Gimnasia
tiempo libre (teniendo en ● Natación
cuenta las posibilidades y ● Invitar a amigos a realizar actividades deportivas o
gustos) ejercicio en conjunto.
 EJEMPLOS DE ACTIVIDAD FÍSICA PARA
ADOLESCENTES
Actividades físicas ● Juegos en la calle y patio.
espontáneas ● Ayudar en tareas domésticas que impliquen esfuerzo
físico.

● Jugar y/o practicar juegos recreativos o deportivos

● Utilizar formas de desplazamiento activas
Juegos deportivos y recreativos ○ Caminar
○ Correr
○ Andar en bicicleta
TIPS PARA NO DESALENTAR LA ACTIVIDAD FÍSICA
EN ADOLESCENTES

Promover la participación y la diversión, no los resultados

deportivos.

Promover el aprendizaje del manejo de las frustraciones

cuando los resultados no son los esperados.

Promover el aprendizaje de la administración de los triunfos

ante sus adversarios en el caso de logros alcanzados.
BENEFICIOS DE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA
Bibliografía
● Cañaveral, M. V. L., Maya, G. C., González, V. B., & Velásquez, J. M. A. (2009). Estudio del paciente con talla baja. Medicina & laboratorio,
15(11-12), 511-531.
● Kliegman, R. M., Geme, J. S., Blum, N., Shah, S. S., & Tasker, R. C. (Eds.). (2020). Nelson. Tratado de pediatría. Elsevier Health Sciences.
● Güemes-Hidalgo, M., Ceñal González-Fierro, M., & Hidalgo Vicario, M. (2017). Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos,
psicológicos y sociales. Pediatría integral, 21(4), 233-244.
● Marquillas, J. B. I., Josep Emili de la Flor i Bru, Ibanez, I. M., & Bertet, M. J. T. (2013). Pediatría en atención primaria. Elsevier Masson.
● Mericq, G. V., Linares, M. J., & Riquelme, R. J. (2013). Talla baja: enfoque diagnóstico y bases terapéuticas. Revista Médica Clínica Las
Condes, 24(5), 847-856.
● Ministerio de Salud Pública. (2014). Salud de adolescentes. Guía de Supervisión. Primera Edición. Quito: Dirección Nacional de
Normatización. Disponible en: http://salud.gob.ec
● Pozo, J. (2015). Crecimiento normal y talla baja. Pediatría Integral.
● Zurro, A. M., Pérez, J. F. C., & Badia, J. G. (Eds.). (2019). Atención primaria. Problemas de salud en la consulta de medicina de familia.
Elsevier Health Sciences.
● Dwyer JT. Nutrition and the adolescent. En: Suskind RM, Leslie Lewinter-Suskind (ed.). Texbook of Pediatric Nutrition. New York & Raven
Press, 1993; 257-264.
● Dimeglio G. Nutrition and the adolescence. Pediatric in Review 2000; 21(1): 32-34.
● Manjarín, M., Vaccirca, S., & Ferrario, C. C. Crecimiento y desarrollo. Recuperado de
https://apelizalde.org/revistas/2016-1-ARTICULOS/RE_2016_1_PP_1.pdf
● Proceso de Normatización del SNS Subcomisión de Prestaciones del SNS Área de Salud de la Adolescencia (2009). Recuperado de
https://cssr-ecuador.org/downloads/2016/11/72.-Protocolos_Atencion_Integral_Adolescentes.pdf
● Molina, T. (2009). Desarrollo puberal normal: Pubertad precoz. Pediatría Atención Primaria, 11, 127-142.