Unidad 1: Introducción a la psiquiatría

clínica.
Historia clínica psiquiátrica:
Es el registro de los datos de las diferentes exploraciones efectuadas al paciente.

Es un documento médico-legal.
Componentes:

1. ANAMNESIS

● Datos filiatorios: Nombre edad nacionalidad, estado civil, número de hijos, situación laboral,
número total de hospitalizaciones, incluida la no psiquiátrica, número de teléfono de médico de
cabezera.
● Motivo consulta/internación:
○ Registro de las propias palabras del paciente, porqué busca ayuda ej. “Estoy triste, no
tengo ganas de hacer nada”
○ Evaluamos riesgo cierto e inminente para sí o terceros.
● Historia de enfermedad actual
○ Momento de aparición de los ○ Tratamientos realizados
primeros síntomas hasta el anteriormente
presente. ○ efectos adversos a traramientos.
○ factores desencadenantes ○ causa de abandonos de
○ Evolución tratamiento
○ Exacerbaciones y Remisiones ○ Efectos adversos a fármacos
○ Interferencia en el
funcionamiento global

● Ant. Personales:

Su estudio abarca toda la vida del enfermo, desde el nacimiento hasta la iniciación de la
enfermedad que se investiga. La búsqueda de estos antecedentes en psiquiatría requiere
suma prolijidad, debe indagar el mayor número de detalles que contribuyan a proporcionarnos
un conocimiento cabal del sujeto que tenemos en estudio.
○ Embarazo – parto – lactancia ○ Consumo de tabaco – alcohol –
○ Desarrollo psicomotor sustancias
○ Historia medicos: enfermedades ○ Historia sexual
– internaciones – cirugías – ○ FUM – métodos anticonceptivos
traumatismos ○ psiquiátrico

● Antecedentes socio-laborales:
○ Historial académico ○ Historia conyugal
○ Historial profesional ○ Amistade
○ Historial penal
● Ant. Familiares:
○ Historia de enfermedades ○ Suicidio
psiquiátricas en la familia ○ Medicación recibida (puede
○ Alcoholismo predecir respuesta)
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 ● Genograma y antecedentes psiquiátricos familiares.

Como medida previa debe estudiarse el árbol genealógico del enfermo.

1) En primer término tiene mucha importancia investigar la posible existencia de taras mórbidas
en los antecesores, especialmente las afecciones mentales y neurológicas transmisibles de
acuerdo con las leyes de la herencia.

2) En segundo lugar conviene investigar la posible existencia, en los ascendientes, de ciertas

infecciones que, como la sífilis y la tuberculosis, se transmiten a la descendencia bajo la forma
de distrofias más o menos graves y predisposiciones diversas.

3) En tercera instancia deben considerarse las diversas intoxicaciones, entre las que ocupa un
lugar preponderante la producida por el alcohol, responsable directo de muchas frenastenias y
epilepsias.

4) Por último interesa la nacionalidad y la raza de los antecesores, dada la importancia que
estos factores tienen en la constitución del genotipo; se completa el estudio con el grado de
instrucción, la profesión y ocupaciones diversas que, junto a factores de orden ambiental, nos
orientan acerca de la formación del fenotipo.

Se complementa esta primera parte de la investigación con el estudio de los colaterales:

hermanos, tíos, primos y otros parientes.

● Entrevista con familiar

○ Brinda importantes datos sobre el paciente

○ Fundamental en pacientes sin conciencia de enfermedad.

2. EXAMEN PSIQUIÁTRICO: Unidad 2.

● Observación: apariencia, nivel de conciencia, comportamiento motor y no verbal.

● Conversación: información sobre atención, concentración, lenguaje orientación, memoria y

humor.

● Exploración: percepción y pensamiento.

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3. EXPLORACIÓN FÍSICA

4. EXAMEN NEUROLÓGICO

5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

a. Exámenes complementarios:

● Escalas de evaluación psiquiátrica

● Exámenes de laboratorio

○ Hemograma ○ Ionograma

○ Hepatograma ○ Perfil tiroideo

○ Perfil lipídico ○ Dosaje hormonal

○ Pruebas de función renal ○ Litemia

● CG/EEG

● MAGENES CEREBRAL

6. DIAGNÓSTICOS SINDRÔMICO:

● Síndrome agitación psicomotriz

● Síndrome inhibición psicomotriz

● Síndrome delirante/alucinatorio

● Síndrome maníaco

● Síndrome depresivo
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 ● Síndrome Confusional

● Síndrome demencial

Esto no nos permite decir nada de su evolución y pronóstico y no son patognomónicos de ningún
cuadro clínico.

7. DIAGNOSTICO SONOGRAFICO/SISTEMA DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL (DSM IV YV)

● Eje I: Trastornos clínicos: patología o causa principal del tratamiento.

● Eje II: Trastornos de la personalidad, debilidad mental y personalidades mal adaptadas.

● Eje III: Enfermedades médicas generales que puedan tener relevancia para el
entendimiento o manejo clínico del paciente.

● Eje IV: problemas psicosociales y del medio ambiente que pueden afectar el
diagnóstico, tratamiento y pronóstico del trastorno mental del eje I y II.

● Eje V: Evaluación de actividad global, aporta un juicio clínico sobre el nivel general de
funcionamiento del individuo. Se hace con la escala GAF.

8. PRONÓSTICO: opinión sobre el curso probable inmediato y futuro, la extensión y el resultado final
del trastorno. Se detallarán tanto los factores positivos como negativos.

9. TRATAMIENTO: FARMACOLÓGICO/NO FARMACOLÓGICO

10. EVOLUCIÓN.

11. EPICRISIS (AL ALTA).

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Entrevista médico - paciente
Es el principal método de seguimiento, esta se dirige a elaborar la HC, a realizar el examen mental, y a
enunciar presunciones diagnósticas y diseñar estrategias terapéuticas.

Finalidad de la entrevista psiquiátrica:

la entrevista es una técnica y arte cuyo propósitos son:

● fundamentar un vínculo personal significativo entre presunto enfermo y psiquiatra

● recolectar información de la patología actual y sus antecedentes

● formular precozmente una hipótesis diagnóstica y pronóstica, provisoria

● realizar la atención inmediata de urgencias

● indicar estudios adicionales (interconsultas medicas, estudio psicológico, asistencia social,

pruebas de laboratorio)

● formular y poner en marcha un plan global de tto, incluyendo a la familia

● confeccionar una ficha clínica para el archivo

● establecer un nexo facilitador para la próxima entrevista

La principal finalidad de la entrevista es responder la solicitud de asistencia que viene a buscar el

paciente.

Un tto efectivo se sostiene con la aceptación total del paciente y en niveles sustanciales para su
promoción, como: sinceridad en la interacción paciente-entrevistador, empatía para el sufrimiento del
px y respeto incondicional del mismo como persona.

Condiciones y curso para la realización de la entrevista:

1. llegada del paciente: es llevado por su decisión, es enviado por otro médico o puede ser
llevado de forma frozosa.Si es llevado por un familiar, es conveniente primero hablar con el
paciente.

2. Ámbito: debe ser privado

3. Tiempo: generalmente es de 50 minutos, no es conveniente introducir termas con gran carga

emocional

4. Estilo: las técnicas y estilos deben tener en cuenta que se entrevista a los px de acuerdo a un
modelo personal de lo que es un enfermo y la enfermedad de que se trata.

5. Modalidad:

●Médico: tradición hipocrática, enfermedad tiene una causa o etiología. Se toman innumerables
elementos de los valiosos aportes psicodinámicos como los conductuales. Tiene como mérito la
objetividad, el sostén en mediciones claras y reproducibles, la importancia del Dx, mayor rapidez y
factibilidad de una actividad terapéutica sistemática y establecida. Críticas: distanciamiento, pasividad
respecto de los aspectos emocionales, relación médico-px poco elaborada y escasa posibilidad de
expresión personal del px.

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 ●Modelo conductual: centrado en el condicionamiento, entrevista diagnóstica y la historia clínica
deberían captar la mayor cantidad de información posible y asentar de forma fiable y manejable. rol del
psiquiatra directivo y seguro. Los objetivos concurren a obtener información acerca de las conductas
problema, historia de aprendizaje y reforzadores. Permite evaluar la conducta manifiesta del sujeto de
forma muy precisa y apta para ser utilizada por terapeutas noveles. crítica la centralización de la
conducta manifiesta, poco énfasis en los aspectos ideo-afectivos, y falta de análisis en el aquí y ahora.

●Modelo psicodinámico: otorga la noción de que el desarrollo de la personalidad se contempla

en función de la interacción entre procesos biológicos y ambientales. utiliza un tipo de entrevista
abierta y/o semiabierta con el fin de obtener información sobre las relaciones objetales inconscientes,
las ansiedades, defensas e impulsos. permite el acercamiento a los factores subjetivos del paciente,
que él sienta que el psiquiatra trata de comprender su complicado nudo emocional. En su detrimento
se sostiene la exclusiva unilateral a una escuela, el desinterés por otras vertientes etiopatogénicas que
estrechan los alcances de la misma, el alto nivel de formación y una escasa sistematización de los
datos.

●directiva: se controla el rumbo formulando preguntas directas, el objetivo es aclarar la

naturaleza de los síntomas y acumular datos para una hipótesis sobre una alteración específica.

●No directiva: se comparten preguntas directas y específicas, intentando estimular la

comunicación.

Fases:
● Inicial:

❖ Presentación:

➢ nombre y especialidad

➢ orientación teórica del entrevistador: proposito de la entrevista

➢ manejo técnico

➢ contribuciones del entrevistado

➢ presencia de otros participantes

➢ el lugar donde se encuentran

❖ Observación y escucha: los primeros 3-5 minutos de observación son significativos

sobre la decisión diagnóstica final.

➢ aspecto

➢ actividad psicomotriz

➢ cuidado personal

➢ gesticulacion

➢ forma de mirar

➢ expresion rostro y tono de voz

➢ Comunicación verbal y no verbal.

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 ❖ Secreción médica:

● Intermedia:

❖ HC

● Final: se le comunica que el tiempo obliga a interrumpir;

❖ Diagnóstico

❖ Tratamiento: es útil a veces concretar la participación de un familiar con quien

complementar información y colaborar al tratamiento.

❖ Programar nueva entrevista.

Componentes de la entrevista psiquiátrica:

● Paciente

● psiquiatra

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Relación médico-paciente:
Un encuentro entre dos personas en un determinado contexto histórico y natural, con necesidades
complementarias:

● Por diferencias en función y objetivos que los unen, la relación es asimétrica, regida por
principios como el de no maleficencia y el de beneficencia.

● Ambos poseen derechos y obligaciones.

● Dicha asimetría no puede ser excusa para ocultar información o tomar decisiones por el
paciente (Autonomía).

● Importancia: lograr la adherencia al tratamiento, mayor satisfacción al sistema de salud, y

disminución de la mala praxis.

Aspectos objetivos:
Aceptar el reconocimiento de la necesidad de una buena relación médico-paciente para la práctica

Manuales de clasificación Diagnósticos.

-79 s richar (nosografía)

Psicoeducación.

médica. El paciente merece respeto de sus ideas, creencias y entorno. Además es necesario un corte
horizontal y transversal, es relevante lo que le pasa ahora al paciente pero hay que tener en cuenta la
historia a lo largo de su vida, teniendo en cuenta a su familia.

-Que tiene que ver con la complejidad de enfermedad: el proceso de enfermar no puede ser reducido
a solo lo anatomofuncional.

-Aspectos que tienen que ver con la ética:

Principios de la bioética:

● Beneficencia

● No maleficencia

● Autonomía: el paciente decide sobre su tratamiento, y el médico debe informar características

relacionadas con la enfermedad, recursos terapéuticos, costos, secuelas. El consentimiento
informado es primordial. Cuando el paciente no está capacitado un tercero debe hacerlo.

● Justicia

Es una comunicación verbal y no verbal.

Empatía: capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con su vivencia.

Las 3 cosas: comunicación, comprensión, confianza.

La alianza terapéutica es un aspecto de la relación entre el paciente y el especialista . Incluye un

vínculo permanente y estable que le permita al paciente tener una actitud positiva y de confianza
respecto al tratamiento.

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Según FREUD la TRANSFERENCIA incluye reediciones y recreaciones de emociones y fantasías que
se despiertan en el contacto con el médico. Toda una serie de vivencias psíquicas anteriores, no es
revivida como algo del pasado sino como un vínculo actual con el médico. La transferencia consiste en
vivenciar hacia una persona del presente, sin sentimientos, actitudes, fantasías y defensas que no le
corresponden a esa persona y que son repeticiones de aspectos del vínculo del paciente con los otros
significativos de su historia.LA CONTRATRANSFERENCIA involucra los sentimientos y actitudes del
lado del médico, que despierta el encuentro con el paciente. La transferencia y contratransferencia son
aspectos del vínculo entre médico y paciente forman parte de la alianza terapéutica.

Ley Nacional de Salud Mental 26.657.

La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las
personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental.

Se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos,

socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una
dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona. Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas.

En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre:

a) Status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso.

b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales,
culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona.

c) Elección o identidad sexual.

d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización.

Que menciona esta ley:

● Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental,
tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con
los servicios de salud.

● La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a

presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir de una evaluación
interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado.

El estado reconoce a las personas con padecimiento mental:

● Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito,
igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la
recuperación y preservación de su salud.

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 ● Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su
historia.

● Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos.

● Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente,
que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y
comunitaria.

● Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros
afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe.

● Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso.

● Derecho del asistido, su abogado, un familiar o allegado que éste designe, a acceder a sus
antecedentes familiares, fichas e historias clínicas.

● Derecho a que en el caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones

de la misma sean supervisadas periódicamente por el Órgano de Revisión.

● Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado.

● Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten,
y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del consentimiento
informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso de no ser
comprendidas por el paciente se comunicarán a los familiares, tutores o representantes
legales.

● Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus
posibilidades.

● Derecho a recibir un tratamiento en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo

reconocido como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de
comunicación.

● Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamientos experimentales sin un

consentimiento.

● Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable.

● Derecho a no ser sometido a trabajos forzados.

Abordaje

● Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario
integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida
acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría,
trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas.

● El proceso de atención debe realizarse fuera del ámbito de internación hospitalario y en el

marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención
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 primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos
sociales.

● Se rige el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones, con las únicas
excepciones y garantías establecidas en la presente ley.

Las personas con discapacidad tienen derecho a recibir la información a través de medios y
tecnologías adecuadas para su comprensión.

● La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción,
en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo que implementen
acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe
promover el desarrollo de dispositivos como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión
social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y
apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y
prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia,
hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral,
emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.

● La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la

persona con padecimiento mental y se administra exclusivamente con fines terapéuticos. Su
indicación y renovación de prescripción de medicamentos sólo se realiza a partir de las
evaluaciones profesionales pertinentes y nunca de forma automática. Debe promoverse que
los tratamientos psicofarmacológicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios.

El equipo interdisciplinario;

Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de
conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo
y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Todos
los trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tienen derecho a la capacitación y a la
protección de su salud integral.

Internacionales:

Se considera como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando
aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno
familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y
comunicación de las personas internadas con sus familiares, etc.

● Debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto la
evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben
registrarse en la historia clínica. En ningún caso la internación puede ser indicada o
prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe
proveer los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes.

● Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir
con los siguientes requisitos:

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 ● Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la
firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno
de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra.

● Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar.

● c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo

se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con
comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la
internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de
los medicamentos o terapéuticas aplicadas.

● En los casos en que la persona no estuviese acompañada por familiares o se desconoce su

identidad, la institución que realiza la internación, en colaboración con los organismos públicos
que correspondan, debe realizar las averiguaciones tendientes a conseguir datos de los
familiares o lazos afectivos que la persona tuviese o indicase, o esclarecer su identidad, a fin
de propiciar su retorno al marco familiar y comunitario lo antes posible.

● La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí

misma el abandono de la internación. .

● La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico

excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá
realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo inminente para sí o
para terceros. Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes
a toda internación, debe hacerse constar:

a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la
situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo,
con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de
parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser
psicólogo o médico psiquiatra.

b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento.

c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.

● La internación involuntaria debidamente fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo

de DIEZ (10) horas al juez competente y al Órgano de Revisión, debiendo agregarse a las
CUARENTA OCHO(48) horas como máximo todas las constancias previstas en el artículo 20.

● En el caso de niños, niñas y adolescentes, además se procederá de acuerdo a la normativa

nacional e internacional de protección integral de derechos.

● Queda prohibida la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de

internación monovalentes, públicos o privados y si existiese se deben adaptar a los objetivos y
principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos.

● Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales.

Derivaciones:

● Para tratamientos ambulatorios o de internación que se realicen fuera del ámbito comunitario
donde vive la persona sólo corresponden si se realizan a lugares donde la misma cuenta con

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mayor apoyo y contención social o familiar. Los traslados deben efectuarse con acompañante
del entorno familiar o afectivo de la persona.

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