Modelo Negociación y contratación

Javier Muñoz Soto

María Alejandra Visbal Barreto

Paola Ruiz-Contratación y Negociación

Corporación Universitaria Iberoamericana Facultad Ciencias Empresariales

Especialización En Gerencia De La Calidad En Salud

Bogotá 2023
Contenido

1. Juego de roles: Reconocimiento e identificación de los actores, ruta del usuario y

competencias de cada uno de los
2. Conclusiones finales
3. Bibliografía
 Juego de roles: Reconocimiento e identificación de los actores, ruta del usuario y
competencias de cada uno de los

 Actores.
 Identificación de actores y roles.
 Composición del contexto.
 Análisis.
 Conclusiones

HECHOS

Caso Doña Pepita Pérez La señora Pepita Pérez, pensionada, mujer adulto mayor de 65
años, viuda, vive sola, el día de hoy amaneció enferma. Llama a su EPS a las 7:00 am y no
le contestan insiste 15 minutos después y nadie responde, insiste un par de veces más y
suena ocupado. Por lo anterior decide ir hasta las instalaciones de la EPS. Doña Pepita
Pérez: Al llegar a las Instalaciones de la EPS, le dicen que tome un turno y que se siente a
esperar. Doña pepita Pérez: Espera pacientemente 1 hora, sin embargo, nadie se percata
de que la señora tiene un problema de salud muy grave.
Línea de frente en la EPS: La señorita le pregunta ¿usted viene a que le autoricen a solicitar una
cita o a presentar una queja? Doña Pepita Pérez responde: Por una cita prioritaria.
Inmediatamente, a la señorita de línea de frente le entra una llamada telefónica a su celular: La
señorita del Call center contesta una llamada personal y luego de cinco minutos sigue atendiendo.
Doña Pepita Pérez le dice: Mire señorita me siento muy mal y que debo hacer. Línea de frente:
Tranquila la próxima cita disponible es para dentro de 5 días. ¿Le sirve? Doña Pepita Pérez: Con su
perfil de asombro da un suspiro y se desmaya. Pierde el conocimiento. Línea de frente: Llama a
nivel central para saber que debe hacer en estos casos y luego de pasados unos 2 minutos la
señora, aunque respirando ya se encuentra consiente extendida en el suelo. Doña Pepita Pérez al
verse en el suelo se incorpora lentamente y pregunta ¿qué me paso? Línea de frente: Tranquila ya
paso, es posible que usted como no desayuno entonces se desmayó. Línea de frente: Continúa con
la atención, genera la cita y le entrega la autorización de la cita. Doña Pepita Pérez: Indignada,
como no se sentía bien, sale para su casa en taxi, sin embargo, en el camino sufre otro desmayo.
Por lo que el Conductor del taxi le lleva de inmediato a la clínica.

IPS de II y III: Señora Pepita Pérez me escucha, soy el doctor Chaplin. Usted se desmayó en el taxi y
la ingresaron por urgencias. Su nombre completo ¿cuál es? Doña Pepita Pérez: Dr. ¿Qué me paso?
Dr. Chaplin: No lo sabemos, pero ya estamos analizando los exámenes que le hemos practicado,
ecocardiograma, hemograma, glicemia y otras pruebas complementarias. Lleva dos horas
inconsciente. ¿Cuándo fue la última vez que visito a su médico? Doña Pepita Pérez: Eso fue cuando
mi hijo me visito y el me llevo; de eso hace dos años. Dr. Chaplin: ¿Hace dos años? No puede ser.
Aquí en la historia nos reporta que usted es una paciente con patología Renal, es hipertensa y
además esta medicada. Doña Pepita Pérez: Es que en la EPS las citas están a 3 o 4 meses y a mí a
esta edad ya se me olvida todo. Y la IPS que me atendía no me volvió a llamar. Dr. Chaplin: Le
tengo una noticia buena y una mala. La buena es que tendremos el gusto de cuidarla aquí por una
semana y la mala es que la EPS no quiere autorizarle todos los servicios porque no la encuentran
en el sistema y que usted no está afiliada con ellos. Doña Pepita Pérez: No tengo plata para
pagarle. ¿Qué hago? Dr. Chaplin: Nosotros no le negamos los servicios a nadie, la atenderemos
con mucho gusto. La EPS tiene que responderle a usted. Además, Usted es pensionada.

Pasados tres días, al ver que de la EPS no se generaban las autorizaciones decide comunicar esta
situación a su mejor amigo ……. CNB Noticias Pepita Pérez: Hola mi querido amigo, te cuento que
estoy muy mal aquí en el hospital. Clark de CNB Noticias: ¡Estas en el hospital! cuanto lo siento.
¿Te están atendiendo bien? Pepita Pérez: Si, por supuesto estoy en la Clínica Conti, aquí estoy muy
bien atendida me han tomado todos los exámenes y creo que hasta los que no debían. Clark de
CNB Noticias: En que te puedo ayudar. Pepita Pérez: Es la EPS que no quiere autorizar los servicios
y dice que no la encuentran en el sistema y que me va a tocar pagar a mí. Clark de CNB Noticias:
De ninguna manera ya saco un comunicado con esta noticia. Te van hacer una entrevista vía
telefónica para sacar esta primicia en 1 hora. Vas a ver como presionamos a la EPS y segurito que
te mandan la autorización. Entidad Territorial: Al enterarse de la noticia por los medios de
comunicación. Decide llamar a la EPS y la IPS. La IPS le dice que aún no ha llegado la autorización y
que le están prestando la atención. La EPS contesta que todo está en orden que ya se tomaron los
correctivos. La Entidad Territorial decide esperar pasivamente y mirar como trascurren los hechos

La Superintendencia Nacional de Salud, al enterarse de la noticia, llama a la IPS y luego de

escuchar los argumentos hace un requerimiento por presunción por fallas en la atención, fallas en
el seguimiento a un paciente crónico, falta de oportunidad y falta de accesibilidad, además de no
tener la base de datos actualizada. IPS: Comunica a la EPS, que la paciente fue remitida a otro nivel
de atención alegando que ahí no la pueden atender porque carecen de los medios para su total
atención. Finalmente, Pepita Pérez llega a otra IPS donde le dan de alta inmediatamente. Fin.
Solución

Entidad territorial, EPS, IPS, Usuario, Superintendencia Nacional

de salud, Ministerio de Salud.

1. ¿Qué fallas se detectaron en cada uno de los roles?

IPS Primaria
 Fallas en el sistema de llamadas para asignación de citas.
 Falta de priorización de los pacientes TRIAGE
 Falta de empatía y mal servicio al cliente Deshumanización en salud.
(La señorita del Call center contesta una
llamada personal y luego de cinco minutos sigue atendiendo).
 Desconocimiento de protocolos en caso de situaciones adversas dentro de la
atención al paciente y asume posibles diagnósticos o causas del desmayo.
(Llama a nivel central para saber que debe hacer en estos casos y luego de
pasados unos 2 minutos la señora, aunque respirando ya se encuentra consiente
extendida en el suelo).

Portero u orientador:
 Falta de orientación adecuada y asistencia a usuarios en casos de urgencia.
 Falta de empatía.

Línea de frente EPS:

 Inadecuada orientación a pacientes con condiciones crónicas
 Falta de monitoreo o seguimiento a pacientes con patologías crónicas
 No existe programa de promoción y prevención de la enfermedad
 Fallas en el sistema de asignación de citas a pacientes en condiciones de
comorbilidad o en condiciones vulnerables.
 Fallas en el sistema de afiliaciones y manejo de la información de sus afiliados.
 Mal manejo de la base de datos y autorizaciones de servicios en salud.
 Vulneración de los derechos a la atención de los servicios de salud, de forma
accesible, oportuna y eficiente.

2. ¿Qué debió hacer cada actor en su rol?

IPS Primaria
 Personal calificado para la atención en la asignación de citas
  Priorización de los pacientes por medio del TRIAGE.
 Brindar un servicio humanizado donde la prioridad sea el cliente
 No Contestar llamadas personales delatantes del cliente
 Conocer la ruta para situaciones adversas, brindando una respuesta inmediata
ante la situación presentada.
 Remisión inadecuada.

Portero u orientador:
 Orientación adecuada y asistencia a usuarios para determinar la prioridad en l
atención.
 Conocer la ruta para situaciones adversas, brindando una respuesta inmediata
ante la situación presentada

Línea de frente EPS:

 Programa de monitoreo eficaz para pacientes con patologías crónicas, así como
un programa de promoción y prevención.
 Programa de asignación de citas con prioridad para pacientes vulnerables y en
condiciones crónicas.
 Registrar una base de datos de pacientes actualizada, y un programa de
autorizaciones con prioridad.
 Capacitación al personal sobre la atención humanizada en salud conociendo las
rutas de atención, y aplicando las políticas en materias de salud, con el fin de no
vulnerar los principios.

3. ¿Qué procesos se presume no se encuentran estructurados que afectan el rol del

asegurador?

1- Procesos en la atención primaria en salud.

2- Modelo de prestación de servicios definido por el prestador.
3- Procesos en la Planeación estratégicas en su siclo PHVA
4- Procesos en la Atención centrada en el paciente
5- Procesos en el manejo de datos o información de las afiliaciones
6- Falta de auditorias en la calidad en salud para el mejoramiento continuo PAMEC
 4. ¿El costo por esta usuaria, por falta de seguimiento a su riesgo, y siendo que es un valor
que asume la EPS, será alto, medio o de bajo costo?

El costo por la usuaria Pepita Pérez, es un costo alto debido a la enfermedad crónica concomitante
al no ser debidamente tratada, va agregando complicaciones de salud mas graves asociadas a la
falta de un tratamiento oportuno y adecuado.

5. ¿Existe una ruta de atención dentro de la EPS? ¿Existe un modelo de atención?

No existe una ruta de atención brindada en este caso, ya que no se definen las condiciones
necesarias para asegurar la integralidad en la atención por parte de los agentes del Sistema de
Salud, no hay un vínculo en la promoción y mantenimiento de la salud.

6. Dibuje la Ruta ideal de atención para la prestación del servicio de Doña Pepita Pérez.

Según la Ruta Integral de Salud RIAS para la atención de adultos mayores se debió:

 Detección temprana de alteraciones

 Valorar el estado nutricional
 Valorar la salud bucal y visual
 Valorar de funcionabilidad y de la salud mental.
 Detección de cáncer
 Educación para la salud de las personas mayores, sus familias y cuidadores

En cuanto a la prestación de los servicios descritos en el caso:

1-Asignacin de cita prioritaria (La cual debe ser asignada durante las 24 horas).
2-Priorizacion en el triage según sintomatología.
3-Atención oportuna
4-Toma de paraclínicos, laboratorios
5-Diagnóstico y tratamiento
6-Remisiomes según el caso
7-Seguimiento al estado de salud e ingreso al programa crónico renal.
 7. La Superintendencia y La secretaria de Salud en sus actividades IVC ¿que deberá
evaluar a la EPS, IPS, frente al caso de la señora Pepita Pérez?

Inspección: verificar información o documentos como historia clínica de la usuaria Pepita Pérez,
así como la afiliación y demás datos o documentos dentro del sistema de atención.

Asimismo, la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de la Eps.

Monitorear y evaluar el sistema de atención en salud, solicitando a la IPS la información sobre la

situación de los servicios de salud y sus recursos.

Vigilancia: Orientar y asistir al servicio de prestación en salud, con el fin de que se cumplan los
derechos de la usuaria.

Control: Ordenar los correctivos para la atención adecuada de la usuaria Pepita Pérez, de esta
misma manera para el seguimiento a su condición crónica.

8. Identifique los momentos claves de la atención del usuario

1-Recepcion del paciente

2-Priorizacion Triage

3-Atencion (Identificando las dificultades presentadas, implementando las mejores estrategias con
prácticas seguras).

4- Pruebas complementarias de ser necesarias

5- Remisiones oportunas y acertadas correspondientes en caso en que aplique.

6-Monitoreo del estado de salud y su avance.

9-Es correcta la decisión que toma la IPS en la referencia a otro hospital, sabiendo de que la
paciente es crónica y que la IPS tiene competencia en el II, III y IV?

Incorrecta, ya que el nivel de atención II cuentan con especialidades como Medicina Interna,
Cirugía General y los niveles III realizan prestaciones médicas y quirúrgicas con presencia de
subespecialidades de éstas, que se caracterizan por un uso intensivo de recursos humanos y
equipamientos, con la realización de procedimientos complejos y uso de alta tecnología.
10-¿Qué acciones le faltaron realizar a la EPS frente a este caso?

 Programa de monitoreo eficaz para pacientes con patologías crónicas, así como
un programa de promoción y prevención.
 Programa de asignación de citas con prioridad para pacientes vulnerables y en
condiciones crónicas.
 Registrar una base de datos de pacientes actualizada, y un programa de
autorizaciones con prioridad.
 Capacitación al personal sobre la atención humanizada en salud conociendo las
rutas de atención, y aplicando las políticas en materias de salud, con el fin de no
vulnerar los principios.
 Revisión de las competencias de la Ips subcontratada.

11-¿Qué deberá hacer la EPS después del egreso de la paciente?

Tramitar inmediatamente novedades en las afiliaciones de los usuarios (Bases de datos) Las Eps
Serán responsables de las obligaciones derivadas de la prestación de servicios en salud asumirán el
aseguramiento y garantizarán el acceso a la prestación de servicios de salud de los afiliados, a
partir del día en que se haga efectiva la asignación.

12- Qué acciones legales puede interponer la usuaria y contra quienes?

Acciones de tutela o demanda por el mal servicio presentado por parte de la Ips: restricción en el
acceso a los servicios de salud, demoras en el servicio, falta de seguimiento o monitoreo por
condición crónica.

En cuanto a la Eps acciones de demanda por fallas en el sistema de información de afiliaciones y

autorizaciones.
 13. Siendo que hay varios incumplimientos por parte de los actores del sistema de salud ¿Es
posible que la Superintendencia Nacional de Salud pueda interponer una sanción luego de la
verificación de los procesos?

Debido su deber de inspección, vigilancia y control, si es posible que interponga una sanción ya
que se vulnera el derecho a una salud digna, dichas sanciones pueden ir desde jurídicas,
financieras, económicas, técnicas–científica o administrativas.

Conclusiones Finales

Una vez analizado el caso de la usuaria Pepita Pérez, podemos llegar a la siguiente conclusión:

1-No existe una ruta de atención acorde para la atención de adultos mayores en condiciones
crónicas por parte de institución prestadora de salud.

2- Se debe realizar una auditoria interna, para determinarla el mejoramiento continuo de la

calidad en salud, desde la administración hasta las líneas de frente. Ejerciendo así planes de
mejora que garantice la prestación del servicio con calidad y humanizado.

3- Se debe instruir al personal en humanización en salud.

4-Se debe realizar sensibilización a usuario y familiares, sobre el cuidado para personas
vulnerables en condiciones crónicas y en la adultez, mediante programas de prevención y
promoción de la salud.

5- La Super salud debe ejercer mayor control y vigilancia para las instituciones prestadoras de
salud desde todos sus campos de Acción.
Bibliografía

Leyes

Ministerio de Salud y Protección Social (1993) Bogotá D.C. Ley 100 de 1993.
Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%200100%20DE
%201993.pdf

Ministerio de Salud y Protección Social (2007) Bogotá D.C. Ley 1122 de 2007.
Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%201122%20DE
%202007.pdf

Ministerio de Salud y Protección Social (2015) Bogotá D.C. Ley 1438 de de 2011 Plan Nacional de
Desarrollo.
Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IGUB/
ley-1438-de-2011.pdf

Ministerio de Salud y Protección Social (2015) Bogotá D.C. Ley 1751 de 2015.
Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IGUB/
ley-1751-de-2015.pdf

Decretos

Ministerio de Salud y Protección Social (2007) Decreto 4747 de 2007. Bogotá D.C.
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/DECRETO%204747%20DE%202007.pdf

Ministerio de Salud y Protección Social (2015) Bogotá D.C. Decreto 2353 de 2015.
Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%202353%20de
%202015.pdf

Ministerio de Salud y Protección Social (2016) Bogotá D.C. Decreto 780 de 2016.
Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%200780%20de
%202016.pdf

Resoluciones

Ministerio de Salud y Protección Social (2008) Bogotá D.C. Resolución 3047 de 2008.
Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N
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Ministerio de Salud y Protección Social (2009) Bogotá D.C. Resolución 0416 de 2009.
Recuperado