FICHA MÉDICA INDIVIDUAL PARA EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA

Apellidos y nombres del alumno/a:_____________________________________________

Fecha de nacimiento:____/____/_____ Edad__________ Sexo_____________________
Domicilio:______________________________ Teléfono:_________________________
Peso Corporal:___________________ Estatura Actual:____________________________
Encierra en un círculo la respuesta que considere verdadera. En caso de será afirmativa,
explíquelo lo más detalladamente posible en la línea siguiente a cada pregunta.

1. ¿Tiene su hijo/a problemas cardiovascular (corazón)? SI NO

¿Y antecedentes en la familia? Explicar__________________________________________
2.¿Es diabético? SI NO
Explicar en caso afirmativo____________________________________________________
3. ¿Sufre algún tipo de alergia? SI NO
¿A qué?___________________________________________________________________
4. ¿Tiene dificultades respiratorias (asmas)? SI NO
Explicar en caso afirmativo_____________________________________________________
5. ¿Manifiesta alguna alteración de huesos o articulaciones? SI NO
¿Cuáles?_______________________________________________________________ _____
6. ¿Padece alguna deformación de los pies (planos, cavos)? SI NO
Explicar en caso afirmativo______________________________________________________
7. ¿Padece alguna alteración de la columna vertebral? SI NO
Explicar en caso afirmativo______________________________________________________
8. ¿Ha sufrido intervención quirúrgica reciente? SI NO
¿Cuál?______________________________________________________________________
9. Especifique aquellas enfermedades y traumatismos que haya padecido que
requieran un cuidado
especial______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10.Otros problemas que considere oportuno
explicar_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NOTA: No olvide que su hijo padece de algún tipo de enfermedad o dolencia que le
impida desarrollar las clases de educación física con normalidad, deberá presentar
justificación médica para que se tenga en cuenta a la hora de ser evaluado/a.

Ferreñafe, _____de______ del 2024

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Firma papá, mamá o apoderado