CUESTIONARIO SALUD-ENFERMEDAD

Nombre del alumno: _______________________________________________________________________

Nombre del Padre, Madre o Tutor: ____________________________________________________________
En caso de emergencia, contactar a: _______________________________ Teléfono: ___________________

Nivel educativo: PRIMARIA Grado: ______________ Grupo: ______________

Peso: ____________ Kg Talla (Estatura): ______________cm

¿Padeces alguna enfermedad? SI ( ) NO ( )

¿Cuál? __________________________________________________________________________________
¿Has sufrido alguna fractura o fisura en el último año? SI ( ) NO ( )
¿De qué hueso? __________________________________________________________________________
¿Has sufrido alguna lesión muscular recientemente? SI ( ) NO ( )
¿Cuál? __________________________________________________________________________________

¿Puedes realizar actividad física de esfuerzo? SI ( ) NO ( )

En caso de responder NO ¿Por qué? __________________________________________________________
¿Cuentas con historial médico que avale tu condición de salud? SI ( ) NO ( )

NOTA: Es importante entregar a la docente de Educación Física copia de tu historial médico en caso de padecer
alguna enfermedad o situación que pueda afectar tu desempeño dentro de actividades físicas. Este historial
debe entregarse junto con este cuestionario al momento de tu inscripción.

Como padre, madre o tutor doy fe de que la información proporcionada es verdadera y me comprometo a
informar a la docente sobre complicaciones que lleguen a presentarse en su estado de salud y que pudieran
afectar su desempeño durante la misma.

ATENTAMENTE

_______________________________________________
Nombre y Firma del Padre, Madre o Tutor

Compromisos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________