P A R T E

II
ETI O LO GÍ A E I D E N TI F I CAC IÓN
D E LO S T R A S TO R N O S
F U N C I O NALE S D E L S I STE MA
M A S TI CATO R I O

ES REALISTA SUPONER que cuanto más complejo es un sistema, más probable será

que se produzcan alteraciones en él. Como se comentó en la parte I, el sistema masticatorio

es muy complejo. Hay que destacar que en la mayoría de los casos funciona sin complicaciones

importantes durante toda la vida de un individuo. Sin embargo, cuando se produce

una alteración, puede llevar a una situación tan complicada como el mismo sistema.

La parte II consta de cuatro capítulos, donde se estudia la etiología y la identificación

de las principales alteraciones funcionales del sistema masticatorio. Con un sólido

conocimiento de la función normal puede abordarse el estudio de las disfunciones.

 Etiología de los trastornos funcionales
del sistema masticatorio
«EL CLÍNICO QUE SÓLO EXAMINA LA OCLUSIÓN SE ESTÁ PERDIENDO
TANTO COMO AQUEL QUE NUNCA EXAMINA LA OCLUSIÓN.» —JPO
se ha descrito con detalle la anatomía
EN LOS SEIS CAPÍTULOS ANTERIORES
y fisiología óptimas de la oclusión. Esta descripción ha englobado
desde el tema del contacto y el movimiento exacto de un determi-
nado diente hasta el tema de la función de todas las estructuras que
componen el sistema masticatorio. También se ha presentado la
oclusión funcional óptima. Sin embargo, es preciso plantearse cuál
es la prevalencia de esta situación, así como las consecuencias que
se presentan cuando las condiciones no son las ideales.
Muchos síntomas pueden presentarse debido a la sobrecarga
de las estructuras masticatorias (fig. 7-1). El clínico debe prestar
atención a estos síntomas de forma que se pueda identificar y tra-
tar el trastorno; no obstante, no todos los signos y síntomas que
se manifiestan en las estructuras orales están relacionados con la
función masticatoria.
En este capítulo se abordan diversos trastornos funcionales del
sistema masticatorio y se revisan las relaciones específicas de los
factores etiológicos que los causan.
Terminología
A lo largo de los años, los trastornos funcionales del sistema mas-
ticatorio se han identificado con diversos términos. La variedad de
éstos ha contribuido realmente a parte de la confusión en esta área.
En 1934, James Costen1 describió unos cuantos síntomas referidos
al oído y a la articulación temporomandibular (ATM). Una conse-
cuencia de este trabajo fue la aparición del término síndrome de Costen.
Posteriormente se popularizó el término trastornos de la ATM, y, más
tarde, en 1959, Shore2 introdujo la denominación síndrome de dis-
función de la ATM. Después apareció el término alteraciones funcionales
de la ATM, acuñado por Ramfjord y Ash3. Algunos términos, como
trastorno oclusomandibular4 y mioartropatía de la ATM, describían los
factores etiológicos sugeridos5. Otros resaltaban el dolor, como el
síndrome de dolor-disfunción6, el síndrome de dolor-disfunción miofascial 7
y el síndrome de dolor-disfunción TM8.
Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM,
algunos autores creen que estos términos son demasiado restrictivos
y que debe utilizarse una denominación más amplia, como la de
trastornos craneomandibulares9. Bell10 sugirió el término trastornos TM,
que ha ido ganando popularidad. Esta denominación no sugiere sim-
plemente problemas limitados a las ATM, sino que incluye todos los
trastornos asociados con la función del sistema masticatorio.
La amplia gama de términos utilizados ha contribuido a causar
gran confusión en este campo de estudio, ya de por sí complicado.
La falta de comunicación y de coordinación de los trabajos de inves-
tigación a menudo comienza con diferencias en la terminología. Por
este motivo, y en un intento de coordinar esfuerzos, la American
Dental Association11 adoptó el término trastornos temporomandibulares
o trastornos TM para referirse a todas las alteraciones funcionales del
sistema masticatorio.
102
7
Historia de los trastornos
temporomandibulares
Los profesionales odontológicos prestaron por primera vez atención
al campo de los trastornos TM (TTM) a partir de un artículo del Dr.
James Costen1 en 1934. El Dr. Costen era otorrinolaringólogo y,
basándose en 11 casos, sugirió por primera vez que las alteraciones
del estado dentario eran responsables de diversos síntomas del oído.
Poco después de la aparición del artículo de Costen, los clínicos
empezaron a cuestionar la exactitud de sus conclusiones respecto a
la etiología y el tratamiento12-15. Aunque la mayoría de las propuestas
originales de Costen han sido rebatidas, el interés de los odontólogos
ciertamente se estimuló mediante el trabajo de este autor. Desde
finales de la década de 1930 y durante la década de 1940, sólo algunos
odontólogos se interesaron por el tratamiento de estos problemas
dolorosos. Los tratamientos más frecuentes que en esa época se
aplicaban eran los dispositivos de elevación de la mordida, que el
mismo Costen sugirió y desarrolló por primera vez16,17. Desde finales
de la década de 1940 y durante la década de 1950, los odontólogos
empezaron a cuestionar estos dispositivos como tratamiento de
elección para la disfunción mandibular15,18. Fue entonces cuando
empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como los principales factores etiológicos en las manifes-
taciones que sugerían TTM19,20.
La investigación científica de los TTM empezó en la década de
1950. Los primeros estudios científicos sugerían que el estado oclusal
podía influir en la función de los músculos masticatorios. Se utiliza-
ron estudios electromiográficos para comparar estas relaciones20-22. A
finales de la década de 1950 se escribieron los primeros libros de texto
en los que se describían las disfunciones de la masticación2,8,23. Los
trastornos que con más frecuencia se describían por aquel entonces
eran los trastornos del dolor de los músculos de la masticación. En
general se pensaba que su etiología era una falta de armonía oclusal.
A lo largo de la década de 1960 y a principios de la siguiente se
aceptó que la oclusión y posteriormente el estrés emocional eran
los principales factores etiológicos de los trastornos funcionales del
sistema masticatorio. A finales de la década de 1970 se produjo una
explosión del interés por los TTM. También en esta época llegó a
la profesión la información relativa a los trastornos dolorosos que
tenían su origen en estructuras intracapsulares24. Esta información
reorientó el estudio de los odontólogos y la dirección adoptada en
el campo de los TTM, pero no fue hasta la década de 1980 cuando
los odontólogos empezaron a identificar plenamente y a apreciar la
complejidad de los TTM. Por esta complejidad, los odontólogos han
intentado encontrar su papel más adecuado en el tratamiento de los
TTM y los dolores orofaciales25.
A principios del desarrollo del campo de los TTM y el dolor
orofacial existía poca investigación y no se valoraba la medicina
basada en la evidencia, por lo que se consideró que los tratamientos
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Capítulo 7
FIGURA 7-1 Cuando se sobrecarga el sistema masticatorio, pueden fallar varias estructuras y dar lugar a síntomas. Algunos de los síntomas más frecuentes son los
siguientes: a) desgaste dentario, b) pulpitis, c) movilidad dentaria, d) dolor muscular, e) dolor en la ATM, f) dolor ótico y g) cefalea.
eran ineficaces y, en ocasiones, muy agresivos. Durante las décadas
de 1990 y de 2000, los profesionales odontológicos aceptaron el
concepto de medicina basada en la evidencia y, con ello, la necesidad
de programas de preparación para que los clínicos trataran mejor a los
pacientes con TTM. En varias universidades empezaron a impartirse
programas de posgrado, lo cual permitió formalizar este proceso
educacional. En 2010, la Commission on Dental Accreditation,
agencia encargada de acreditar todas las especialidades dentales de
Estados Unidos, admitió la necesidad de reconocer y estandarizar
estos programas. En ese momento, estos programas universitarios
comenzaron un proceso de acreditación similar al de otras especia-
lidades dentales. Se espera que estos avances en la investigación y
la educación mejoren de manera significativa el diagnóstico y el
tratamiento de los TTM, lo que proporcionará una mejor calidad de
vida a muchos individuos que sufren TTM y dolor orofacial.
Estudios epidemiológicos de los trastornos
temporomandibulares
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Para que se lleve a cabo un estudio de los TTM en la práctica odon-
tológica, en primer lugar debe demostrarse que los TTM constituyen
un problema importante en la población general y, en segundo lugar,
deben relacionarse con estructuras tratadas por el odontólogo. Si los
signos y los síntomas de la disfunción masticatoria son frecuentes
en la población general, el TTM se convierte en un problema im-
portante que debe ser abordado. En este capítulo se comentan los
estudios que analizan estos signos y síntomas.
Si se demuestra que los síntomas de los TTM son frecuentes, la
siguiente pregunta debe ser: ¿cuál es la etiología del TTM?; ¿puede
abordarse con tratamientos dentales? Debe abordarse la cuestión
de la etiología, puesto que es básica para comprender el papel del
odontólogo en el tratamiento del TTM. La cuestión del tratamiento
se aborda en capítulos posteriores. Muchos odontólogos consideran
n Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio 103
que la oclusión dentaria es la etiología primaria de los síntomas
del TTM. Esta cuestión ha sido objeto de un amplio debate en
odontología desde los tiempos de Costen. Si la oclusión influye
significativamente en la etiología del TTM, el odontólogo puede y
debe tener un protagonismo destacado en el tratamiento de estos
trastornos. Ningún otro profesional de la salud puede proporcionar
este tratamiento. Por otra parte, si la oclusión no influye en el TTM,
será inútil y desaconsejable cualquier medida que pueda tomar el
odontólogo para modificar las condiciones oclusales. Es evidente la
gran importancia que tiene esta cuestión para la odontología. Uno
de los objetivos de este capítulo es analizar los estudios científicos
que nos proporcionan una perspectiva respecto de esta cuestión de
capital importancia.
La prevalencia de los signos y síntomas asociados con el TTM
puede valorarse mejor si se analizan los estudios epidemiológicos.
El Diccionario Dorland de Medicina describe la epidemiología como
«Ciencia que estudia los factores que determinan e influyen en la
frecuencia y distribución de enfermedades, lesiones y otros aconte-
cimientos relacionados con la salud y sus causas en una población
humana, con el objetivo de establecer programas de prevención y
control de su desarrollo y extensión.»26. En numerosos estudios
epidemiológicos se ha analizado la prevalencia de los TTM en deter-
minadas poblaciones. En la tabla 7-127-43 se resumen algunos de estos
estudios. En cada uno de ellos se preguntó a los pacientes sobre los
síntomas y luego se examinó la posible presencia de signos clínicos
asociados con el TTM. Los resultados se indican en «Prevalencia»
en la columna de la derecha de dicha tabla. El número que aparece
ahí indica el porcentaje de pacientes que presentaban al menos un
síntoma clínico o un signo clínico relacionado con un TTM. Estos
estudios sugieren que los signos y los síntomas de los TTM son bas-
tante frecuentes en estas poblaciones. De hecho, un promedio del
41% de estas poblaciones refirió al menos un síntoma asociado con
el TTM, mientras que en un promedio del 56% había por lo menos
un signo clínico. Dado que estos estudios englobaban distribuciones
104 Parte II n Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio

TABLA 7-1 Signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares en las poblaciones estudiadas

N.° de PREVALENCIA (%)

N.° de mujeres/ Edad Al menos Al menos
Autor individuos varones (años) Población un síntoma un signo clínico
Solberg y cols., 197927 739 370/369 19-25 Estudiantes universitarios 26 76
estadounidenses
Osterberg y Carlsson, 197928 384 198/186 70 Jubilados suecos 59 37
Swanljung y Rantanen, 197929 583 341/256 18-64 Trabajadores finlandeses 58 86
Ingervall y cols., 198030, 198131 389 0/389 21-54 Reservistas suecos 15 60
Nilner y Lassing, 198131 440 218/222 7-14 Niños suecos 36 72
Nilner, 198132 309 162/147 15-18 Niños suecos 41 77
Egermark-Eriksson y cols., 198133 136 74/62 7 Niños suecos 39 33
131 61/70 11 67 46
135 59/76 15 74 61
Rieder y cols., 198334 1.040 653/387 13-86 Consulta privada estadounidense 33 50
Gazit y cols., 198435 369 181/188 10-18 Niños israelíes 56 44
Pullinger y cols., 198836 222 102/120 19-40 Estudiantes de odontología 39 48
y de higiene dental
Agerberg e Inkapool, 199037 637 323/314 18-64 Adultos suecos 14 88
De Kanter y cols., 199338 3.468 1.815/1.653 15-74 Ciudadanos holandeses 22 45
Magnusson y cols., 199339 293 164/129 17-25 Adultos jóvenes suecos 43 —
Glass y cols., 199340 534 317/217 18-65 Adultos de Kansas City 46 —
Tanne y cols., 199341 323 146/86 3-29 Pacientes ortodóncicos prospectivos 16 15
Nourallah y Johansson, 199542 105 0/105 23 Estudiantes de odontología de Arabia 20 56
Saudí
Hiltunen y cols., 199543 342 243/99 76-86 Adultos mayores finlandeses 80 —
Total síntomas: 41% Total signos: 56%

de edad y sexo muy diversas, probablemente pueda aceptarse que
también existe un porcentaje similar en la población general. Según
estos estudios, parece que una estimación conservadora del número
de individuos de la población general con algún tipo de TTM es del
40-60%. Este porcentaje parece tan alto que podría hacernos dudar
acerca de la validez de los estudios. Después de todo, parece que la
mitad de los pacientes visitados en una consulta odontológica no
sufren un TTM.
Para comprender mejor estos porcentajes es preciso examinar los
estudios con mayor detalle. El estudio de Solberg y cols.27 puede
sernos útil para apreciar la prevalencia del TTM. En este estudio,
los investigadores examinaron a 739 estudiantes universitarios (de
18 a 25 años) remitidos a una clínica para su participación en un
programa de seguros sanitarios. Completaban un cuestionario o se
les realizaba una breve exploración clínica para identificar posibles
signos o síntomas relacionados con el TTM. Se consideraba un signo
cualquier observación clínica asociada con un TTM. Un síntoma era
aquel signo del que el paciente fuera consciente y que, por tanto,
fuera notificado por él. La exploración clínica reveló que el 76%
de los estudiantes presentaba uno o varios signos asociados con
TTM. Sin embargo, el cuestionario reveló que sólo el 26% de los
estudiantes indicaba la presencia de un síntoma relacionado con un
TTM. En otras palabras, el 50% del grupo presentaba signos que no
eran referidos como síntomas. Los signos que están presentes, pero
de los que el paciente no es consciente, se denominan subclínicos.
También se observó que sólo el 10% del grupo presentaba síntomas
que fueran lo suficientemente graves como para que el paciente
solicitara tratamiento. Sólo el 5% constituía un grupo que se des-
cribiría como de pacientes con un TTM y problemas graves que
necesitarían ser vistos en consulta. Este tipo de datos suelen aceptarse
como objetivos. En otras palabras, uno de cada cuatro pacientes de
la población general referirá algún síntoma de TTM, aunque menos
del 10% de la población estudiada considerará que su problema es
lo bastante importante como para solicitar tratamiento44-49. El factor
fundamental que parecía influir en el hecho de que buscaran ayuda
era el grado de dolor que experimentaban50. Sin embargo, no debe ol-
vidarse que todos estos estudios indican que un promedio del 40-60%
de la población presenta al menos un signo detectable asociado con
un TTM. Otros estudios han confirmado estas observaciones51-59.
Conviene señalar que aunque los signos de TTM van aumentando
con la edad en niños y adultos jóvenes, estos grupos de población no
suelen presentar síntomas significativos60. Igualmente, los pacientes de
más de 60 años tampoco suelen presentar síntomas de TTM61-64. Es-
tudios epidemiológicos han confirmado que la mayor parte de los sínto-
mas de TTM aparecen en los grupos de edad de 20 a 40 años62,65-66. En
capítulos posteriores analizaremos las posibles causas de este hallazgo.
Estos estudios revelan que la prevalencia de los trastornos funciona-
les del sistema masticatorio es elevada, especialmente en determinadas
poblaciones. Dado que está bien demostrado que los patrones de con-
tacto oclusal influyen en la función del sistema masticatorio (cap. 2), es
lógico suponer que el patrón de contacto oclusal también pueda influir
en los trastornos funcionales. Si esta relación es correcta, el estudio de
la oclusión es una parte importante y trascendente de la odontología.
Sin embargo, la relación entre la oclusión y el TTM no es sencilla. En
la tabla 7-2 se resumen 57 estudios epidemiológicos en los que se ha
intentado analizar la relación entre la oclusión y los signos y síntomas
asociados con el TTM en una variedad de poblaciones35,36,41,67-121.
En esta tabla se observó una relación significativa entre los factores
oclusales y el TTM, como se describe en la columna de la derecha.
Donde no se encontró relación alguna, aparece la palabra «no» en esa
columna. Ha de indicarse que en 22 de esos estudios no se detectó
ninguna relación entre los factores oclusales y los síntomas de TTM,
mientras que en los otros 35 sí se observó tal relación. El hecho de que
en esos estudios no se evidenciase siempre una correlación explica que el
 Capítulo 7 n Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio 105

TABLA 7-2 Estudios que han investigado la relación entre la oclusión y los signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares
Relación
N.° de entre la
N.° de mujeres/ oclusión Tipo de alteración
Autor individuos varones Edad (años) Población y el TTM oclusal asociada
Williamson y Simmons, 197966 53 27/26 9-30 Pacientes ortodóncicos No Ninguna
De Boever y Adriaens, 198367 135 102/33 12-68 Pacientes con disfunción No Ninguna
y dolor de la ATM
Egermark-Erikson y cols., 198368 402 194/208 7-15 Muestra aleatoria Sí Interferencias oclusales,
de niños mordida anterior, mordida
cruzada anterior, clases II y III
Gazit y cols., 198435 369 181/188 10-18 Escolares israelíes Sí Clases II y III, mordida cruzada,
mordida abierta, apiñamiento
Brandt, 198569 1.342 669/673 6-17 Escolares canadienses Sí Sobremordida, resalte,
mordida abierta
Nesbitt y cols., 198570 81 43/38 22-43 Pacientes de un estudio Sí Clase II, mordida abierta,
sobre el crecimiento mordida profunda
Thilander, 198571 661 272/389 20-54 Muestra aleatoria Sí Clase III, mordida cruzada
en Suecia
Budtz-Jorgenson y cols., 198572 146 81/65 >60 Adultos mayores Sí Pérdida de dientes
Bernal y Tsamtsouris, 198673 149 70/79 3-5 Preescolares Sí Mordida cruzada anterior
estadounidenses
Nilner, 198674 749 380/369 7-18 Niños y adolescentes Sí Deslizamientos céntricos,
suecos contactos no funcionales
Stringert y Worms, 198675 62 57/5 16-55 Individuos con No Ninguna
cambios estructurales
y funcionales de la ATM
frente a controles
Riolo y cols., 198776 1.342 668/667 6-17 Muestra aleatoria Sí Clase II
de niños
Kampe y cols., 198777 29 — 16-18 Adolescentes Sí PCR unilateral
Kampe y Hannerz, 198778 225 — — Adolescentes Sí Interferencias oclusales
Gunn y cols., 198879 151 84/67 6-18 Niños inmigrantes No Ninguna
Seligman y cols., 1988159 222 102/120 19-41 Estudiantes Sí Clase II, división 2, ausencia
de odontología de deslizamiento en PCR-PIC,
y de higiene dental deslizamiento asimétrico
Seligman y Pullinger, 198980 418 255/159 18-72 Pacientes y controles Sí Clase II, división 1,
sanos deslizamiento asimétrico,
deslizamientos en PCR-PIC
>1 mm, mordida abierta
anterior
Dworkin y cols., 199081 592 419/173 18-75 Miembros de la HMO No Ninguna
Linde e Isacsson, 199082 158 127/137 15-76 Pacientes con Sí Deslizamiento asimétrico
desplazamiento discal en PCR-PIC, PCR unilateral
y dolor miofascial
Kampe y cols., 199183 189 — 18-20 Adultos jóvenes No Ninguna
Steele y cols., 199184 72 51/21 7-69 Pacientes con migrañas No Ninguna
Takenoshita y cols., 199185 79 42/37 15-65 Pacientes con TTM No Ninguna
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pullinger y Seligman, 199186 319 216/103 18-72 Pacientes y controles Sí Resalte acentuado y mordida
asintomáticos abierta anterior con artrosis
Wanman y Agerberg, 199187 264 No 19 Adultos jóvenes suecos Sí Reducción del número
proporcionado de contactos oclusales en PIC,
longitud de deslizamiento
larga
Cacchiotti y cols., 199188 81 46/35 19-40 Pacientes y controles No Ninguna
sanos
Egermark y Thilander, 199289 402 194/208 7-15 Estudiantes suecos Sí Longitud de deslizamiento
en PCR-PIC, PCR unilateral,
interferencias oclusales
Glaros y cols., 199290 81 — 12-36 Pacientes sin TTM No Ninguna
pareados

(Continúa)