FORMATO DE EXAMEN MÉDICO PARA TOP

Información del par cipante

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Masculino

Femenino

Otro: ______________

Dirección:

Número de contacto de emergencia:

Historia médica

¿Ha sido hospitalizado o ha tenido alguna cirugía en el úl$mo año?

Sí (Por favor, proporciona detalles: _______)

No

¿Tiene alguna condición médica crónica (por ejemplo, diabetes, asma, enfermedades del
corazón)?

Sí (Por favor, proporciona detalles: _______)

No

¿Toma alguna medicación regularmente?

Sí (Por favor, proporciona detalles: _______)

No

Salud actual

¿Cómo describirías tu nivel de condición 2sica?

Excelente

Bueno
Regular

Pobre

¿Estás actualmente bajo tratamiento para alguna condición médica?

Sí (Por favor, proporciona detalles: _______)

No

¿Tienes algún $po de alergia (alimentos, medicamentos, insectos, etc.)?

Sí (Por favor, proporciona detalles: _______)

No

Hábitos de vida

¿Fumas o consumes alcohol regularmente?

Sí

No

¿Haces ejercicio regularmente?

Sí (Por favor, indica qué po y con qué frecuencia: _______)

No

Vacunas

¿Estás al día con las vacunas recomendadas para los viajeros? (tetanos-di6eria, hepa$$s A y B,
fiebre amarilla, etc.)

Sí

No

Consen miento

Yo, [nombre del par cipante], confirmo que toda la información proporcionada en este formulario
es correcta y completa. En endo que es mi responsabilidad informar a los líderes del TOP sobre
cualquier cambio en mi estado de salud antes y durante el Track.

Firma: Fecha: