MEDICAL INFORMATION FORM

(HOLOTROPIC BREATHWORK)

Fecha: _________

Nombre: _____________________________________________

Fecha de Nacimiento: _____________________________ Edad: _________________

Teléfono: ________________________ E-mail: __________________________________

Ocupación: _______________________ Estado Civil: ___________________

Su Parto fue: Natural: ______ Cesárea: _____ Seguridad Social:

____________________

Nombre de un Contacto: ___________________ Teléfono del contacto: _______________

La Respiración Holotrópica se entiende como un proceso de crecimiento personal, y no debe ser

vista como un substituto para la psicoterapia. La Respiración Holotrópica puede involucrar
experiencias dramáticas acompañadas de una poderosa descarga física y emocional. Este
trabajo no es apropiado para mujeres embarazadas, personas con problemas cardiovasculares,
hipertensión severa, enfermedades mentales severas, fracturas o cirugías recientes,
enfermedades infecciosas o epilepsia.

Si tiene alguna duda sobre si usted puede participar, consulte a su medico o terapeuta, al
igual que al facilitador antes de realizarlo.

Las respuestas al siguiente formulario son de ayuda para el facilitador, y serán tratadas
de forma estrictamente confidencial. Por favor conteste de manera completa, y elabore en el
reverse de la hoja cuando sea necesario.

1. Tiene una historia de, o actualmente padece alguno de los siguientes:

SI NO
A Enfermedad Cardiovascular incluyendo infartos
B Alta presión sanguínea
C Enfermedad mental severa
D Cirugía reciente
E Accidente físico resiente, quebraduras o fracturas.
F Glaucoma
G Desprendimiento de retina
H Epilepsia
I Osteoporosis
J Asma (Traer inhalador)

2. ¿Esta usted embarazada?

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3. ¿Ha sido hospitalizado(a) por razones médicas?

4. ¿Ha sido hospitalizado(a) por motivos psiquiátricos?

5. ¿Está actualmente en terapia o en algún grupo de apoyo?

6. ¿Está tomando algún tipo de medicación?

7. ¿Hay alguna otra cosa que debiéramos saber de su estado físico o mental?

Por favor lea y firme la siguiente declaración:

Confirmo Que he leído y entendido la información anterior, y que he contestado de manera

honesta y completa, dando toda la información requerida. Mi estado general de salud hasta
donde yo sé es bueno.

Nombre: __________________ Firma: _____________________