Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar Catéter de Swan-Ganz Parte I

Introducción

Antes de la disponibilidad de dispositivos de monitoreo hemodinámico invasivos en la cabecera del paciente, solo
podíamos confiar en los síntomas clínicos para determinar la función cardíaca y elegir el tratamiento adecuado. Los
signos y síntomas son expresiones de alteraciones fisiopatológicas que ocurren en enfermedades, por lo que es
importante descartar diferentes diagnósticos diferenciales para llegar a un diagnóstico definitivo. Por ejemplo, la
disnea, taquipnea y sonidos pulmonares anormales pueden sugerir problemas pulmonares, cardíacos o sanguíneos.
El edema pulmonar cardiogénico es una manifestación tardía de una disfunción ventricular izquierda severa. Puede
haber varias horas de diferencia entre el inicio de la enfermedad y la aparición de los síntomas clínicos, así como
entre la resolución del problema y la desaparición de los síntomas.
En 1962, se introdujo el monitoreo de presión venosa central (PVC) como el primer paso para el control
hemodinámico en la cabecera del paciente. La PVC se correlaciona con la presión de fin de diástole del ventrículo
derecho. Sin embargo, posteriormente se demostró que la PVC tiene poca correlación con la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo debido al sistema vascular que existe entre ellos.
Es crucial monitorear adecuadamente las presiones de llenado y la función del ventrículo izquierdo para el manejo
de pacientes críticos. Anteriormente, el cateterismo de las cavidades cardíacas dependía de catéteres semi-rígidos
que requerían control fluoroscópico y experiencia en su manejo. Sin embargo, los catéteres con balón inflable
guiados por flujo sanguíneo y diseñados para uso experimental y clínico sin fluoroscopía han mejorado el monitoreo
hemodinámico, evitando complicaciones como la formación de coágulos y arritmias ventriculares durante su
introducción.

El catéter de Swan-Ganz,

Desarrollado por Swan y Ganz en 1970, permite medir de manera simple y precisa la presión de llenado del
ventrículo izquierdo y otras presiones en la arteria pulmonar. También es útil para distinguir entre el edema
pulmonar de origen cardíaco y no cardíaco, así como el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar masivo. Ha
habido modificaciones al catéter original, permitiendo ahora monitorizar el gasto cardíaco, la saturación de oxígeno
y marcapasear el ventrículo. Asimismo, se pueden obtener mediciones hemodinámicas y de gasometría arterial para
evaluar las resistencias vasculares y el transporte de oxígeno. No obstante, la eficacia de estos dispositivos depende
de la habilidad del profesional para su inserción y correcta interpretación de las mediciones.
Fundamento

Los catéteres con un balón inflado en el extremo distal son llevados por la circulación sanguínea desde las grandes
venas intratorácicas hacia la AD, luego atraviesan la VT hasta el VD y a través de la válvula pulmonar llegan a la AP. El
balón inflado protege al catéter de chocar con el endocardio, evitando arritmias y daños. El registro de la PCP se
puede hacer desde una AP grande sin enclavar el catéter. Si la presión wedge difiere en menos de 6 mm Hg de la
presión diastólica de la AP, se considera PCP y se evitan complicaciones. La presión de la AP se puede obtener sin
mucha manipulación.

Indicaciones para la cateterización de la arteria pulmonar

Los catéteres de Swan-Ganz (SG) se utilizan en pacientes que requieren un manejo preciso e intensivo de las
presiones, flujos y volúmenes circulantes. Los objetivos terapéuticos incluyen mejorar el gasto cardíaco y la
oxigenación tisular, aliviar o prevenir anormalidades pulmonares, evaluar la función cardiovascular y la respuesta a la
terapia en diversos trastornos cardíacos y pulmonares, y evaluar los requerimientos de fluidos en pacientes con
trauma grave, quemaduras, sepsis, entre otros. También se emplea en el monitoreo perioperatorio de cirugías
mayores y en el manejo de pacientes obstétricas con eclampsia y complicaciones hipertensivas.

Contraindicaciones y consideraciones especiales

No hay contraindicaciones absolutas para el monitoreo hemodinámico invasivo. Sin embargo, no se justifica si la
enfermedad del paciente no puede ser modificada con medicamentos o no es crucial para el diagnóstico diferencial
o la toma de decisiones terapéuticas. Las contraindicaciones relativas incluyen pacientes con coagulopatías severas o
terapia trombolítica, VT protésica, marcapasos endocárdicos, enfermedad vascular severa, presencia de vasos
sanguíneos tortuosos, HTP, deficiencia en el sistema inmunológico y falta de profesionales capacitados en la
colocación y manejo del catéter. La colocación del catéter puede ser complicada en pacientes con hipotensión
sistémica severa o bajo GC, por lo que a menudo se requiere mejorar el estado circulatorio con volumen o
medicación inotrópica. En algunos casos, se puede colocar al paciente en posición de Azoulay o utilizar control
radioscópico para una colocación precisa.

Tipos de catéteres para la arteria pulmonar

Los catéteres para la AP están disponibles en varios tamaños, ya sea que se utilicen para pacientes pediátricos o
adultos. El catéter de SG está hecho de cloruro de polivinilo y tiene un cuerpo flexible que se ablanda con la
temperatura del cuerpo. Posee un balón a 1 ó 2 mm de la punta. El catéter común es de 110 cm de largo y de 5 ó 7
french (F) de diámetro externo. Los volúmenes de inflado del balón van de 0,5 a 1,5 ml y el diámetro de los mismos
de 8 a 13 mm. Ambos tamaños tienen 2 lúmenes: uno pequeño para inflar el balón y uno más grande que se abre en
la punta del catéter y que sirve para registrar presiones y tomar muestras de sangre. El catéter de calibre 7 F tiene
una curvatura preformada en su extremo distal a fin de facilitar su pasaje por el VD. Para cateterismos pediátricos
hay disponibles catéteres más cortos (de 60 cm de largo) y en diámetros de 4 y 5 F. Existen también catéteres de
triple lumen (7 F: 110 cm de largo), con orificio proximal y distal que permiten la medición simultánea de la presión
de AD y de AP y capilar pulmonar.
En todos los catéteres, el balón se halla montado de manera que protruye por encima y alrededor de la punta del
catéter cuando se lo infla con más de 0,8 ml de gas. El catéter es radioopaco y puede ser visualizado por fluoroscopía
cuando es necesario. El catéter presenta marcas cada 10 cm para determinar la ubicación de la punta del catéter.
Actualmente, hay una amplia disponibilidad de catéteres, que incluyen diferentes lúmenes y funciones adicionales,
como la medición de la saturación de sangre venosa mixta o la administración de medicamentos.
El catéter de SG de cuatro lúmenes es el más utilizado para el paciente adulto, y se presenta en tamaños de 5 y 7 F.
La vía distal del catéter mide las presiones de AP y capilar pulmonar, mientras que la vía proximal se utiliza para
medir las presiones de AD, administrar líquidos intravenosos y electrolitos, tomar muestras de sangre de la AD y
determinar el GC por termodilución.
Es importante tener en cuenta que no se debe administrar soluciones hiperosmolares o drogas vasoactivas e
inotrópicas por la vía proximal cuando se realizan las mediciones por termodilución, ya que esto puede causar daños
o reacciones tisulares severas.
Además, el catéter cuenta con una vía del termistor que permite determinar el GC mediante la inyección de una
solución fría y la variación de la temperatura de la sangre. En resumen, los catéteres para la AP son dispositivos
flexibles y versátiles que se utilizan en diversos procedimientos para medir presiones, tomar muestras de sangre y
administrar medicamentos.

Efectos de la caterización pulmonar en el alta del paciente

Si bien, el catéter pulmonar ha sido un avance muy importante en la disponibilidad de datos fisiológicos para el
diagnóstico y manejo de los pacientes gravemente enfermos, podemos preguntarnos53-57: ¿El monitoreo
hemodinámico reduce la estadía en el centro de salud? ¿Reduce el costo de la atención del paciente? ¿Reduce la
morbilidad y la mortalidad de los pacientes? No hay ningún estudio que documente los beneficios de la colocación
de los catéteres de AP. El problema no está en la colocación del catéter, sino en cómo se usa. El profesional que
utilice este dispositivo debe: 1- Tener una técnica impecable en la preparación del catéter para su inserción y
manejo. 2- Ser capaz de interpretar las ondas hemodinámicas, los datos fisiológicos y sus relaciones con el problema
clínico subyacente. 3- Tener conciencia de los errores y fallas que se pueden producir en el sistema. 4- Entender que
la vigilancia debe ser continua para ajustar la terapéutica a las necesidades del paciente. Debemos entender que el
uso de este tipo de catéteres no tiene un efecto positivo en el tratamiento del paciente, si no se utiliza
apropiadamente, si los datos obtenidos no son certeros o son malinterpretados y si las acciones terapéuticas no se
toman en el momento apropiado.

Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar Catéter de Swan-Ganz Parte II

Métodos para la inserción del catéter de Swan-Ganz

Los catéteres para realizar el monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar, como el catér de Swang Ganz (SG),
se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas, y no sólo se utilizan con
fines diagnósticos (para determinar presiones y
concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas), sino
también terapéuticos (su utilización más importante es el
aporte de fluidos, o la colocación de un catéter marcapasos
transitorio). Los catéteres pueden colocarse por dos
métodos:

• Disección de vena
• Punción percutánea.

Sitios de acceso vascular

Los sitios de acceso vascular para la inserción de catéteres no

tienen un método o lugar ideal. Dependen de la experiencia
del profesional y las características del paciente, como la
edad, estructura corporal, presencia de zonas traumáticas o
quemaduras, duración estimada del catéter, circunstancias
clínicas (anormalidades de perfusión y coagulación,
anticoagulación, hipertensión pulmonar severa, etc.). El acceso venoso a través de la disección de una vena es poco
común, excepto en niños. El método más utilizado es el percutáneo utilizando la técnica de Seldinger, que implica la
colocación de una guía a través de una punción inicial en la vena, seguida de la colocación del catéter de la arteria
pulmonar. Esta técnica se utiliza para las venas centrales, como la yugular interna o la subclavia. Si la inserción es
difícil, se recomienda utilizar otra vía de acceso para evitar complicaciones.

Acceso venoso central: subclavia (Fig. 7)

Ventajas

• -Fácilmente accesible.
• -Fácil mantención de una curación estéril.
• -Movimientos libres del brazo y del cuello.
• -Escasa posibilidad de desplazamiento del catéter.
• -Escasa posibilidad de trombosis por el elevado flujo
sanguíneo.

Desventajas

• -Riesgo de embolia aérea.

• -Riesgo de punción o laceración de la arteria subclavia.
• -Riesgo de hemorragia importante, ya que no se puede
aplicar compresión en la zona.
• -Riesgo de neumotórax.
• -Lesión del nervio frénico o braquial.
• -Riesgo de perforación traqueal.
• -Riesgo de perforación del manguito del tubo endotraqueal.
• -Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con:
cirugía previa en el área de la subclavia, enfisema, asistencia
respiratoria mecánica (ARM), especialmente, con PEEP
(Positive End Expiratory Pressure: presión positiva al final de
la espiración).

Acceso venoso central: yugular interna (Fig. 8)

Ventajas

• -Acceso directo a la vena cava superior y aurícula (AD).

• -Sitio seguro para la ubicación del catéter.
• -Menor posibilidad de desplazamiento del catéter,
• -El flujo sanguíneo rápido disminuye la posibilidad de
complicaciones trombóticas.
• -Menor incidencia de punción o laceración arterial o
neumotórax, si se compara con la vía subclavia.

Desventajas

• -Riesgo de embolia aérea.

• -Riesgo de punción o laceración de la arteria carótida.
• -Riesgo de punción de la tráquea o del manguito del tubo endotraqueal.
• -Riesgo de neumotórax, mayor en la vena yugular interna izquierda que en la derecha.
• Acceso venoso central: femoral (Fig. 9 y 10)

Ventajas

• -Fácilmente accesible.
• -Es uno de los sitios con el que los médicos están más familiarizados.
• -Facilidad de inserción en pacientes añosos, con venas subclavias o yugulares tortuosas.
Desventajas

• -Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de la zona inguinal, contraindicado en pacientes

con sepsis abdominal.
• -Dificultad para mantener una curación en condiciones óptimas.
• -Dificultad de localización en pacientes obesos.
• -La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el tromboembolismo de pulmón (especialmente
en pacientes con estados de hipercoagulación).
• -Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en la posibilidad de desplazamiento del catéter, especialmente, si
elpaciente está con excitación psicomotriz.

Acceso venoso periférico: yugular externa (Fig. 8)

Ventajas

• -Fácilmente accesible, especialmente en niños, por su localización superficial.

• -Riesgo mínimo de punción de la arteria carótida o neumotórax.

Desventajas

• -Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catéter, en ocasiones puede ser necesario usar una guía “J”
para atravesar lazona de unión a las venas centrales.
• -Riesgo de punción o laceración de la arteria carótida (mínimo).
• -Riesgo de ingresar a la vena axilar.
• -El flujo sanguíneo es menor, por lo que aumenta el riesgo detrombosis.
• -Riesgo de neumotórax (mínimo).
• -Dificultad de mantener una curación estéril, especialmente siel paciente tiene una traqueostomía.

Accesos venosos periféricos: venas cefálicas o basílica

Ventajas

• -No hay riesgo de neumotórax o hemorragia importante.

• -Control más fácil de la hemorragia en caso de coagulopatías oanticoagulación.

Desventajas

• -Localización dificultosa en pacientes obesos o con edema importante.

• -La mayoría de las veces el procedimiento debe hacerse pordisección, ya que el acceso percutáneo puede ser
dificultoso.
• -La estasis sanguínea en la vena utilizada predispone a la trombosis.
• -Mayor riesgo de sepsis.
• -El avance del catéter puede ser dificultoso.
• -El diámetro de la vena puede no ser suficiente para contener elcatéter.
• -El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamientodel catéter.
• -El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catéter.
• -El desplazamiento del catéter es más frecuente.

Preparación del equipo para la inserción del catéter

En cuidados intensivos, la atención se enfoca en la enfermedad y la tecnología, pero es importante considerar al

paciente y su familia. La premedicación con sedantes o analgésicos puede reducir la ansiedad y el dolor durante la
colocación de catéteres, especialmente en pacientes con excitación psicomotriz. Además, se deben seguir estrictas
medidas de higiene durante el procedimiento invasivo.

Equipo para la colocación del catéter de Swan-Ganz

Cada institución tiene su propia sistemática de trabajo. Básicamente se requiere:

• Monitor para registrar presiones.

• Transductor de presiones preparado con llaves de • Agujas 40/8 y 25/8 ó mosquito: 3.
tres víasy conector macho-macho.
• Set de introductor (abbocath 18, cuerda de piano J
• Camisolín, barbijo, gorro, guantes estériles. 35 corta, dilatador, introductor con colateral).

• Sábanas estériles: 3 (dos para el campo quirúrgico y • Hoja de bisturí.

unapara armado de la mesa).
• Sutura.
• Compresas estériles: 2.
• Set de catéter de SG.
• Gasas estériles.
• Presurizado.
• Xylocaína al 2% sin epinefrina.
• Sachet de lavado: 2 (dextrosa al 5% 250 + 5000 u de
• Jeringas de 10 cm: 3. heparina).

El transductor de presiones recibe la presión de la columna de líquido y la transmite y digitaliza al monitor, se le

coloca el lavado y se lo presuriza entre 150 y 200 mm Hg. Esto es necesario para asegurar un lavado continuo de la
guía para evitar que se ocluya y para que no haya reflujo (por lo general, no existe con las presiones en la AD, pero sí
en la AP)

Se colocan entonces 3 llaves de tres vías:

• Una para calibrar.

• Una para conexión al extremo distal del catéter.

• Una para conexión al prolongador macho-macho.

Una vez colocado el conector, se colocan en su extremo:

• Una llave de tres vías para el lavado continúo.

• Una llave de tres vías para infusión de solución para medición por termo dilución.

• Un termistor.
Técnica de cateterización dirigida por el flujo sanguíneo

La cateterización dirigida por el flujo sanguíneo utiliza una variedad de

catéteres de SG con diferentes lúmenes para adaptarse a las
necesidades de diagnóstico. Antes del procedimiento, se debe fijar y
calibrar el transductor de presiones, y probar la integridad del balón
inflándolo con solución salina. Es importante solo probar el balón con
aire, ya que el líquido puede dañar la vasculatura pulmonar. Se debe
liberar el aire pasivamente para evitar daños al catéter.

Presiones registradas durante la colocación

de un catéter guiado por el flujo. AD =
presión de aurícula derecha, VD = presión de
ventrículo derecho, AP = presión de arteria
pulmonar, PC = presión capilar (“wedge”). La
escala de la izquierda está calibrada de 0 a
50 mm de Hg. VI = Ventrículo izquierdo.

El procedimiento de colocación del catéter de Swan-Ganz implica la verificación del estado del balón del catéter y el
uso de una compresa estéril para envolver el catéter, dejando las conexiones accesibles para las mediciones. Una vez
colocado en el introductor, el catéter se avanza mientras se monitorizan las curvas de presión. Cuando se llega a la
aurícula derecha, se infla el balón para atravesar la válvula tricúspide y entrar en el ventrículo derecho. La longitud
de avance del catéter varía según la vía utilizada y las características del paciente. Se infla el balón bajo control del
electrocardiograma y las presiones hasta obtener la presión capilar pulmonar. La inserción percutánea de catéteres
se ha vuelto muy popular. El balón normalmente se infla con aire, pero en ciertas situaciones se utiliza CO2 para
evitar complicaciones. Es importante evitar la sobre distensión del vaso al inflar el balón. Si se encuentra una
estenosis valvular tricúspide, se puede utilizar menos aire para pasar a través de la estructura estenosada. Una vez
en posición, se protege el catéter y se realiza una radiografía de control. La posición correcta se confirma mediante
la obtención de una muestra de sangre con una saturación de oxígeno del 95% o mayor. Se puede requerir la
extracción de sangre del espacio muerto antes de tomar una muestra de la presión capilar pulmonar. La entrada del
catéter en la arteria pulmonar a través de la válvula pulmonar puede ser difícil en pacientes con cavidades derechas
dilatadas, pero se pueden utilizar técnicas como inspiraciones profundas, la maniobra de Valsalva y el enfriamiento
del catéter para facilitar el pasaje.

Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar Catéter de Swan-Ganz Parte III

Curvas de presiones

A medida que se va introduciendo el catéter de Swan-Ganz (SG), y éste pasa de la circulación venosa central a las
cámaras cardíacas, se deben identificar las curvas específicas y de esta forma conocer la ubicación exacta del catéter.

Aurícula derecha

Cuando el catéter está en la aurícula derecha (AD), la curva presenta tres ondas positivas: "a", "c" y "v", además de
los valles "x" e "y". Si la válvula tricúspide (VT) no está enferma, la presión media de la AD es igual a la presión de fin
de diástole del ventrículo derecho (PFDVD), ya que ambos están comunicados en ese momento debido a que la VT
está abierta. La onda "a" corresponde a la contracción auricular, el valle "x" se produce durante la diástole auricular
y antes de la contracción ventricular, la onda "c" se produce por el cierre brusco de la VT debido a la contracción del
ventrículo derecho, y la onda "v" se produce por el llenado de la aurícula por la sangre de las venas cavas. La presión
media normal en la AD oscila entre 0 y 5 mm Hg. Antes de pasar por la VT, se infla el balón para reducir el riesgo de
arritmias ventriculares y permitir que el catéter flote en el flujo sanguíneo mientras avanza hacia la arteria pulmonar.
Las curvas de presión se ven afectadas por la respiración del paciente, especialmente si está conectado a un sistema
de asistencia respiratoria mecánica con presión positiva. Durante la ventilación, la presión positiva de fin de
espiración (PEEP) aumenta la presión en la arteria pulmonar, mientras que en la respiración espontánea, la presión
intratorácica negativa disminuye los valores de la curva. Por lo tanto, la presión de la AD debe medirse al final de la
espiración, que es el punto más estable del ciclo respiratorio. En algunos casos clínicos como el síndrome de distress
respiratorio del adulto (SDRA), se requieren valores elevados de PEEP, lo que puede aumentar artificialmente las
presiones en la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar de enclavamiento wedge (PCPW). Anteriormente, se
desconectaba temporalmente a los pacientes del respirador durante las mediciones, pero ahora se recomienda que
los pacientes sigan recibiendo PEEP durante la medición de la presión del circuito derecho.

Ventrículo derecho

Cuando el catéter entra en la cámara, la onda de presión cambia significativamente, con una forma ascendente y
una presión 3 a 4 veces mayor que en la AD. También desciende abruptamente, sin cisuras, con forma de dientes de
sierra y valores normales de 0 a 5 mm Hg para la presión diastólica y 20 a 30 mm Hg para la sistólica. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que el rozamiento del catéter puede provocar extrasístoles ventriculares.

Arteria pulmonar

A medida que el catéter ingresa en la arteria pulmonar (AP), su forma se modifica. Si la válvula pulmonar (VP) no
tiene estenosis, la presión diastólica aumenta y se puede observar una cisura dícrota en el descenso de la curva, lo
que indica el cierre de la VP. La presión diastólica de la AP es más alta que la del ventrículo derecho (VD) y se
correlaciona mejor con la presión de la aurícula izquierda (AI). La presión sistólica de la AP es igual a la del VD, ya que
se comunican cuando la VP se abre sin estenosis. La presión diastólica normal de la AP es de aproximadamente 10
mm Hg y la sistólica es de 20 a 30 mm Hg. En casos de hipertensión pulmonar, el catéter puede ser empujado hacia
el VD, lo que puede resultar en el enredo del catéter.
Presión de enclavamiento (wedge) o presión capilar pulmonar (PCPW)

Durante el enclavamiento del balón inflado en una arteria de menor calibre, la curva de presiones de la arteria
pulmonar se aplana, dejando de ser pulsátil y apareciendo las ondas auriculares "a", "c" y "v" correspondientes. Esto
crea una interrupción en el flujo sanguíneo, generando una columna de sangre que recibe la presión retrógrada en la
punta del catéter. Esta presión refleja la existente en la arteria pulmonar, transmitiéndose a través del lecho
pulmonar en ausencia de patologías. Al desinflarse el balón, se restablece el flujo sanguíneo en esa arteria. Se
recomienda evitar mediciones frecuentes de la presión wedge, salvo en casos de cambios clínicos o hemodinámicos
significativos. La presión wedge suele estar entre 5 y 12 mm Hg en sujetos normales. Si la curva de la arteria
pulmonar no reaparece después de desinflar el balón, se debe retirar el catéter antes de avanzar o inflar
nuevamente el balón.

Correlación entre la presión de la aurícula izquierda (AI) y la presión de fin de diástole ventricular izquierda
(PFDVI)

Cuando se abre la VM, la PD del VI se transmite a la AI ya que ambas conforman una sola cavidad en diástole. El
catéter de SG enclavado permite la comunicación de una columna de sangre que lleva la información desde el VI
hasta el capilar pulmonar, indicando así la PFDVI en un circuito indemne.

La PCPW refleja la presión media de la AI y es un indicador útil de la dinámica y la compliance del VI, siempre y
cuando no haya enfermedad de la VM. Si la PFD de la AP es mayor que la PCP por más de 6 mm Hg, puede sugerir un
trastorno vascular pulmonar primario.

Es importante destacar que la presión capilar puede exceder a la PFD de la AP en presencia de severa insuficiencia
mitral con grandes ondas "v". También se debe tener precaución al manipular el catéter y desinflar el balón para
evitar complicaciones como la perforación arterial o un infarto pulmonar.

En resumen, la presión wedge media se correlaciona con la presión media de la AI y esta con la PFDVI. Es esencial
fijar adecuadamente el catéter y solicitar una radiografía de tórax para verificar su posición. La calibración del
transductor de presiones a aire ambiente es prioritaria en la utilización de los catéteres de SG.

Medición del gasto cardíaco (GC)

El catéter de SG se utiliza para medir el GC, ya sea por (A) el método de termodilución, o por (B) el método de Fick.

A. Termodilución

A mediados de 1900, se introdujo el método de termodilución como una forma de medir el GC, pero su uso clínico
esperó hasta que se desarrollara el catéter de SG con un sensor de temperatura en el extremo distal. Desde
entonces, este método, conocido como "catéter-sensor térmico - método de termodilución", se ha convertido en la
forma más común de medir el volumen minuto cardíaco en pacientes. La termodilución implica inyectar una solución
fisiológica fría a través del catéter de SG, la cual se mezcla con la sangre del paciente y modifica su temperatura. Esta
variación de temperatura es detectada por el sensor en el extremo distal del catéter y se envía a una computadora
para su procesamiento. La computadora genera una curva de tiempo y temperatura, en la cual el pico más alto
representa la diferencia de temperatura entre el paciente y la solución inyectada. El tiempo que tarda la
temperatura en volver a la normalidad indica el GC. En casos de bajo GC, la temperatura tomará más tiempo en
regresar a lo normal. Por lo general, se recomienda que los pacientes estén en posición supina durante el
procedimiento de termodilución, aunque en ciertos casos, como el edema pulmonar agudo o la presión intracraneal
alta, puede ser necesario elevar la parte superior del cuerpo del paciente. El cálculo del GC se realiza mediante la
ecuación Stewart-Hamilton modificada, utilizando el cambio de temperatura como indicador.

GC= gasto cardíaco

V= Volumen del inyectado (ml)
A= área de la curva de termodilución en m2 dividida entre la velocidad del papel (mm/s)
K= Constante de calibración en mm/ºC
TS, TI = Temperatura de la sangre (S) y del inyectado (I)
DS, DI = Densidad de la sangre y del inyectado
CS, CI = Calor específico de la sangre y del inyectado 60= 60 seg/min
CT= Factor de corrección para el calentamiento del inyectado
Con la intención de facilitar la medición del GC a la cabecera de los pacientes críticos, se desarrolló un catéter
especial de triple lumen dirigido por flujo (Swan Ganz Flowdirected thermodilution catheter, Edwards Laboratories,
Santa Ana, California). El diámetro externo de este catéter es de 2,2 mm (tamaño 7 F). El catéter tiene un pequeño
lumen para inflar el balón, un lumen más grande que se abre a 30 cm de la punta del catéter y que permite inyectar
el indicador frío, y, un segundo lumen grande, que se abre en la
Punta del catéter a fin de medir las presiones de la AP y de la PCPW.
Un pequeño termistor para medir la temperatura de la sangre en la arteria pulmonar está ubicado a 4 cm de la
punta.
La exactitud del método del termo dilución ha sido confirmada repetidamente. Las ventajas de este método
incluyen:
1. No se precisa re infundir sangre.
2. No requiere punción arterial.
3. Se utiliza un indicador inerte y económico.
4. La calibración es simple y exacta.
5. La recirculación es mínima y la curva primaria es particularmente apta para el análisis computado.

B. Método de Fick95

El "patrón oro" para determinar el GC se basa en los principios

desarrollados por Adolph Fick en 1870. Según Fick, la captación y
liberación de una sustancia por un órgano está determinada por el flujo
sanguíneo y la diferencia entre los valores arterial y venoso de la
sustancia. Para medir el GC mediante este método, se utiliza el oxígeno y
los pulmones como órgano. Se deben medir los niveles arterial y venoso
de oxígeno para calcular la diferencia arteriovenosa de oxígeno (A-v O2) y
el consumo de oxígeno. El GC se puede obtener tomando muestras de
sangre arterial y venosa y enviándolas al laboratorio. Este método se basa
en la relación entre el flujo sanguíneo y la captación de oxígeno de los
eritrocitos.

El contenido normal de oxígeno en sangre arterial es del 20% en

volumen, mientras que en la mezcla venosa es del 15% en volumen. Esto
es para un consumo normal de oxígeno de 250 ml/min. Las mediciones no presentan cambios significativos si hay
modificaciones en las presiones pulmonares secundarias a cambios en la posición de la cama, pero si la posición es
aún más elevada, las mediciones del GC y las presiones pulmonares serán menores debido a la influencia de la
gravedad. El método de Fick es exacto pero poco práctico a nivel clínico.

Evaluación de la curva de GC

La curva normal presenta una elevación rápida, con un pico redondeado que luego inicia gradualmente un descenso
(Figura 24). Una curva desigual puede indicar que ha habido una técnica de inyección defectuosa, aunque se debe
tener en cuenta que el movimiento o la tos del paciente pueden alterar también la curva.
Retiro del catéter de Swan-Ganz

Es prioritario observar la última radiografía de tórax para determinar la posición del catéter y evitar que esté
anudado al retirarlo. Al paciente se le explicará que se bajará la cama y realizará una maniobra de Valsalva. Se debe
cerrar las llaves de tres vías del catéter y verificar que el balón esté desinflado. Si se encuentra resistencia durante el
retiro, se debe interrumpir y solicitar una nueva radiografía. Durante el procedimiento, pueden ocurrir arritmias
ventriculares. En ocasiones, se deja el introductor colocado y se debe ocluir su entrada asépticamente.

Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar Catéter de Swan-Ganz Parte IV

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan-Ganz

Las complicaciones relacionadas con el catéter de Swan-Ganz pueden incluir neumotórax, arritmias cardíacas,
infecciones, embolias pulmonares y perforaciones cardíacas. Estas complicaciones pueden ser graves y requerir
intervención médica inmediata. Es importante monitorear de cerca a los pacientes que tienen un catéter de Swan-
Ganz para detectar cualquier signo de complicación y tomar medidas preventivas cuando sea necesario. La
colocación adecuada del catéter y la capacitación del personal médico son fundamentales para reducir el riesgo de
complicaciones.

Arritmias cardíacas

Las arritmias auriculares y ventriculares son comunes durante la colocación de un catéter, especialmente las
ventriculares. Es importante monitorear al paciente y tener un desfibrilador y equipo de reanimación durante el
procedimiento. Estas arritmias son más frecuentes en pacientes con isquemia miocárdica, shock, hipoxemia, falla
ventricular y desequilibrios electrolíticos. Se debe corregir estas situaciones antes del procedimiento. Es crucial inflar
correctamente el balón para evitar contacto del catéter con el endocardio. También puede haber extrasístoles
ventriculares durante el desplazamiento del catéter hacia el ventrículo derecho, y se puede intentar reposicionar el
catéter inflando el balón. En caso de persistencia de las arritmias a pesar del tratamiento, se puede considerar el
retiro completo del catéter. También puede ocurrir un bloqueo completo de rama derecha, especialmente en
pacientes con infarto agudo de miocardio o pericarditis. Estos bloqueos suelen ser transitorios, pero en casos de
bloqueo completo de rama izquierda, puede llevar a un bloqueo aurículo-ventricular completo o asistolia, por lo que
se recomienda tener un marcapasos transitorio o dispositivo externo de marcapaseo. En caso contrario, se puede
considerar la colocación de un catéter de SG con un electrodo de marcapasos intracavitario.

Ruptura del balón

La resistencia suave al inflar el balón indica que está intacto. Si falta resistencia, es difícil enclavarlo y se puede
aspirar sangre a través de él, esto sugiere que el balón está roto. Inyectar 0,8 a 1,5 cc de aire en la circulación
pulmonar en repetidas ocasiones puede causar una embolia aérea. Si se desea usar el catéter con el balón roto, es
importante etiquetarlo adecuadamente. Aunque no se puede medir la presión wedge, se utiliza la presión diastólica
de la arteria pulmonar como referencia para determinar la presión capilar pulmonar y la función del ventrículo
izquierdo. Los riesgos incluyen embolización del balón en la circulación pulmonar distal y embolia aérea en shunts
derechos o izquierdos. No se debe inflar el balón con líquido ya que puede causar la ruptura de la arteria pulmonar.
El balón de látex pierde elasticidad gradualmente y se debilita al absorber lipoproteínas de la sangre. Además, su
vida útil disminuye con la manipulación excesiva y el exceso de inflado.
Catéter anudado

El problema puede ocurrir en los vasos sanguíneos, aurícula o ventrículo debido a estructuras intracardíacas o a la
presencia de un catéter. Se ha observado principalmente con catéteres de menor calibre, dificultando su
posicionamiento y requiriendo ser reubicados varias veces, lo cual puede provocar torsiones y curvas y facilitar el
enredo. En estos casos, se debe intentar retirar el catéter de forma controlada mediante fluoroscopia o, de lo
contrario, se requerirá una cirugía para extraerlo.

Infecciones

La infección relacionada a catéter endovenoso se divide en dos tipos: primaria, donde no se identifica un foco de
infección, y secundaria, cuando los catéteres estériles están colonizados por microorganismos presentes en el
cuerpo del paciente al momento de la inserción. También existe la infección sobrepuesta, que ocurre cuando se
encuentra un nuevo microorganismo en el cultivo de sangre o catéter sin un foco identificable. Los catéteres
intravasculares son propensos a infecciones debido a cuerpos extraños, fibrina y coágulos presentes en ellos. Varios
factores aumentan el riesgo de infección, como la manipulación excesiva del sistema, condiciones no estériles,
desconexiones y reconexiones de la tubuladura de infusión, líquidos intravenosos contaminados y características del
catéter. La sepsis es una complicación común en pacientes críticos y su probabilidad aumenta con el tiempo de
colocación del catéter, usualmente asociada con gérmenes intrahospitalarios.

Complicaciones tromboemboliticas

La presencia de un catéter central aumenta el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda en las extremidades
superiores. Esto puede provocar una embolia en el sistema pulmonar y un infarto pulmonar. La trombosis en las
venas axilares o subclavias causa edema y malestar en los miembros superiores, lo que puede predisponer a
infecciones. La presencia de un trombo en el catéter se puede evidenciar por curvas de presión "dampeadas" o
empastadas, dificultad en la infusión de soluciones y aumento de las presiones pulmonares. El tratamiento
anticoagulante para estos pacientes es aún controversial, con algunos estudios que muestran beneficio con
warfarina a bajas dosis y otros que plantean el uso de heparina de bajo peso molecular.

Complicaciones pulmonares

Complicaciones pulmonares son frecuentes en aquellos que tienen catéteres venosos centrales y catéteres de la
arteria pulmonar (AP). Estas complicaciones incluyen neumotórax, isquemia y/o infarto pulmonar, ruptura o daño de
un segmento de la AP, ruptura de cuerdas de la válvula tricúspide, tromboembolismo pulmonar y daño en la válvula
pulmonar.

La prevención de estas complicaciones implica controlar el tiempo de inflado del balón, verificar que la curva de la
AP reaparezca al desinflar el balón, comparar las radiografías de tórax para observar el cambio de posición del
catéter y ajustar su posición si es necesario. Las lesiones en la AP pueden ocurrir debido a la migración espontánea
de la punta del catéter, la cantidad inapropiada de volumen en el insuflado o la irrigación de la vía distal del catéter.
Los pacientes con hipertensión pulmonar tienen mayor riesgo de complicaciones debido al desplazamiento del
catéter.

Los pacientes pueden experimentar diversos síntomas, desde expectoración sanguinolenta hasta hemorragia masiva
con shock y muerte. En casos de hemorragia abundante, la aspiración de aire a través de la conexión distal indica
ruptura de la arteria. El tratamiento depende de la clínica del paciente y puede incluir reversión de la
anticoagulación, utilización de presión positiva tele diastólica para disminuir el sangrado o incluso una toracotomía
de urgencia con resección del lóbulo pulmonar afectado.

Datos obtenidos a través de la medición del catéter de Swan-Ganz Resistencias vasculares sistémicas

La resistencia al flujo de sangre en los vasos sanguíneos se debe a la fricción entre la corriente sanguínea y las
paredes vasculares. El diámetro de los vasos es el principal factor que determina dicha resistencia. Si los vasos se
estrechan, como resultado de la vasoconstricción, la presión arterial aumenta para mantener el flujo sanguíneo. Esto
puede conducir a una disminución del volumen sanguíneo en áreas distales, lo que puede provocar falla circulatoria
o daño isquémico en tejidos específicos. Las resistencias vasculares no se pueden medir directamente y se utilizan
fórmulas para estimarlas.
Las unidades de resistencia comúnmente usadas en los laboratorios y conocidas como unidades Wood se obtienen
multiplicando el resultado de la ecuación por 80. Los valores normales están entre 800 y 1500 dynas/seg/cm-5,
también aplicable a la medición de las RVP.

El resultado se multiplica por 80 para obtener la medida en sistema métrico. Los valores normales están entre 60 y
150 dynas/seg/cm-5. Por encima de 6 unidades Wood, se considera que hay HTP, que indica un mal pronóstico
postoperatorio.

Variables hemodinámicas: consumo de oxígeno y transporte Aporte de oxígeno

La oxigenación adecuada depende del equilibrio entre el transporte y la demanda de oxígeno celular debido a la
actividad metabólica. Esta cantidad de oxígeno es conocida como DO2 y se determina por el flujo sanguíneo y la
cantidad de oxígeno transportada en la sangre.

El CaO2 es la cantidad de oxígeno transportado en 100 ml de sangre, que incluye el oxígeno unido a la hemoglobina
(Hb), así como las pequeñas cantidades de oxígeno disuelto en el plasma. Cuantitativamente sería:

Presión arterial de oxígeno: PaO2 ) PaO2 x 0,003 representa la fracción disuelta de oxígeno en el plasma y
generalmente es poco significativa. En un paciente normal(con una Hb de 15 y una SaO2 del 99%):

La DO2 está relacionada con la superficie corporal y se expresa como 575-600 ml O2/min/m2 en una persona de
1,73 m2. La falta de suministro de oxígeno lleva a la acidosis metabólica y disfunción orgánica.

Consumo de oxígeno (VO2 )

La mitocondria utiliza el oxígeno para producir energía celular, la cual se calcula como consumo de oxígeno y varía
según las necesidades metabólicas. Medir el consumo de oxígeno directamente es difícil y propenso a errores, por lo
que se utiliza el dosaje indirecto. El método de Fick calcula el consumo de oxígeno a partir de la diferencia entre la
cantidad de oxígeno arterial liberado y el oxígeno venoso de retorno. El oxígeno venoso de retorno se calcula
multiplicando el retorno venoso por el contenido venoso de oxígeno.
El retorno venoso normal de oxígeno es de 750 ml/min, mientras que la liberación de oxígeno es de 1000 ml/min. La
diferencia de 250 ml/min es el consumo de oxígeno. Para obtener esta cantidad, se deben medir parámetros como
el VM, Hb, PaO2, SaO2, PvO2 y SvO2 a través del catéter de SG. La fórmula de Fick y la relación C (a-v O2) pueden
proporcionar información relevante sobre el equilibrio entre la liberación y el consumo de oxígeno.

Extracción de oxígeno

Aumento en la actividad metabólica incrementa liberación de oxígeno por aumento en flujo sanguíneo. En
algunas situaciones, el aporte de oxígeno no alcanza las necesidades metabólicas, resultando en
disminución de SvO2. SvO2 disminuye cuando la C(a-v) O2 aumenta o cuando PvO2 disminuye, indicando
que la utilización periférica de oxígeno ha superado la capacidad de suministro por flujo sanguíneo. El
índice de extracción de oxígeno, calculado como VO2/DO2, es una medida confiable y tiene un valor
normal de 24-28%.
Patrones hemodinámicos

Cada variable es responsable de un síndrome de shock: hipovolemia, shock cardiogénico y shock vaso
génico. La hipovolemia se caracteriza por una disminución del llenado ventricular y una vasoconstricción
periférica. El shock cardiogénico se debe a una falla miocárdica, provocando congestión pulmonar y
vasoconstricción periférica. El shock vaso génico es causado por la pérdida del tono vascular y puede tener
un VM normal o elevado. Estos patrones pueden combinar de diferentes formas y causar situaciones más
complejas.
Wedge normal / bajo VM / altas RVS

Se puede separar en dos patrones básicos:

- Shock cardiogénico: wedge alta + bajo VM + altas RVS.
- Shock hipovolémico: wedge baja + bajo VM + altas RVS.
Manejo hemodinámico

• Wedge baja: Dar infusión de volumen, siempre preferible al uso de drogas vasoactivas (porque aumentan la
postcarga y el VO2 ), el objetivo es elevar la wedge hasta 15 ó 18 mm Hg
• Bajo volumen minuto Con RVS elevadas: si no hay hipotensión, se elige un agonista beta puro como la
dobutamina. Con RVS normales y una frecuencia cardíaca por debajo de 100 por minuto: dopamina.
• Resistencias vasculares bajas Con volumen minuto bajo o normal: se prefiere la dopamina169. Con volumen
minuto elevado: noradrenalina sola o combinada con dopamina, dependiendo esta última de la frecuencia
cardíaca basal.

El cateterismo AP no es inocuo y hay que considerar los riesgos frente a los beneficios, que aumentan según la
gravedad de la patología y comorbilidades.

Aplicaciones en lactantes y niños

Existe una variedad de catéteres más flexibles y pequeños especialmente diseñados para uso pediátrico, incluyendo
aquellos utilizados para medir el gasto cardíaco mediante termodilución. Se han establecido diversas indicaciones
para el uso de catéteres con un balón distal. Estas incluyen la cateterización de niños cuya anatomía y posición
exacta de las cámaras cardiacas sea desconocida antes del procedimiento. También se utilizan para acceder a
cámaras y vasos que no son fácilmente accesibles mediante métodos convencionales, como ingresar a la arteria
pulmonar desde el ventrículo izquierdo o la aorta desde el ventrículo derecho. Otros usos incluyen el paso a través
de una comunicación interauricular hacia el ventrículo izquierdo y aorta, la obtención de presión capilar pulmonar en
pacientes cuya obtención sea difícil de otra manera y la visualización de vena pulmonar pertinente mediante
arteriogramas. Además, estos catéteres son útiles en pacientes con riesgo de arritmias y se debe tener precaución al
colocarlos en grandes arterias para evitar la oclusión de vasos importantes. Es importante monitorear
continuamente la presión y desinflar parcialmente el balón para mantener su posición en estos casos.

Conclusión

Hasta ahora, no se ha establecido claramente la utilidad de la colocación del catéter de SG. Aunque no existen
indicaciones aprobadas para su uso, se han identificado posibles indicaciones, como la evaluación de la función
cardiaca, el aporte de oxígeno, el volumen intravascular y las presiones pulmonares. También se puede utilizar para
el diagnóstico y ajuste de tratamientos complejos. Sin embargo, se han reportado complicaciones, como
hematomas, punción arterial, arritmias e infecciones, aunque no se ha registrado muertes en estudios recientes.
Debido a los beneficios inciertos y las posibles complicaciones graves, es necesario evaluar el riesgo-beneficio en
cada caso y realizar más estudios para determinar qué pacientes se beneficiarían y si puede mejorar los resultados
del tratamiento.