UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIA E

INHALOTERAPIAMODULO V-2023

TEMA: ACCESOS VASCULARES Y

VENODISECCION DOCENTE: Lic. Iris Janeth Tobar

de Murcia

GRUPO TEORICO: 01

ALUMNAS:

Adamary Monserrath Ayala Alfaro

Diana Camila Canizalez Hidalgo

Ciudad Universitaria, abril 2023

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Contenido
INTRODUCCION ........................................................................................................................... 2
OBJETIVOS: .................................................................................................................................. 3
1. PRESIÓN VENOSA CENTRAL ............................................................................................... 4
1.1 SITIOS DE PUNCIÓN ............................................................................................................ 4
1.2 COMPLICACIONES DE LA PUNCION VENOSA CENTRAL ............................................... 4 2.
CATÉTER EN LA ARTERIA PULMONAR ............................................................................. 5 2.1.
INDICACIONES DEL CATÉTER DE SWAN–GANZ ............................................................ 5 2.2
COMPLICACIONES DEL CATÉTER DE SWAN–GANZ....................................................... 6 3.
CATÉTER VENOSO CENTRAL, ARTERIA PULMONAR ...................................................... 6 4.
APLICACIÓN CLÍNICA.......................................................................................................... 6 5.
DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) ......................................... 8 5.1
Canulación de la vena yugular interna derecha ........................................................................ 8 6.
PRESIÓN EN CUÑA DE LA ARTERIA PULMONAR (PCAP) ................................................. 9 7.
COLOCACION...................................................................................................................... 10 8.
PROCEDIMIENTO................................................................................................................ 10 9.
INTERPRETACION DE LAS PRESIONES ............................................................................ 11 9.1
Presión de la aurícula derecha:................................................................................................ 11 9.2
Presión del ventrículo derecho: ................................................................................................ 11 9.3
Presión en arteria pulmonar:..................................................................................................... 11 9.4
Presión capilar pulmonar o de enclavamiento: ............................................................................ 11 10.
UTILIDAD.......................................................................................................................... 12 11.
VENODISECCIÓN............................................................................................................. 12 11.1
Procedimiento para la venodisección (Anexo 6)........................................................................ 12 12.
INDICACIONES................................................................................................................. 13 13.
CONTRAINDICACIONES ................................................................................................. 13
CONCLUSION.............................................................................................................................. 14
ANEXOS ....................................................................................................................................... 15
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INTRODUCCION

El primer cateterismo cardíaco fue realizado en 1920 por el doctor Werner Forssmann a través de la introducción de una
sonda urológica en la vena antecubital hasta la aurícula derecha. Posteriormente se realizaron rutinariamente cateterismos
con dispositivos semirrígidos, y en 1953 Lategola y Rahn innovaron por experimentación animal, un sistema de catéter
con balón para facilitar el uso de cateterismo derecho y pulmonar. En 1970 Harold James Swan y William Ganz, como
resultado de la serendipia y basados en los antecedentes descritos, crearon el sistema de catéter flexible con balón distal
inflable en humanos teniendo como motivación el desarrollo de una técnica para el cuidado y estudio de pacientes
cardiópatas agudos en quienes la fluoroscopia no estaba disponible o se encontraban en condiciones de inamovilidad por
inestabilidad hemodinámica u otras causas
El cateterismo de arterial pulmonar (CAP) por catéter Swan-Ganz (CSG) fue considerado un método revolucionario en su
momento; sin embargo, en años subsiguientes, con el avance de técnicas diagnósticas y terapéuticas, tuvo un declive en
su uso. En la última década su utilidad volvió a tener protagonismo como monitoreo invasivo hemodinámico en pacientes
con falla cardiaca, asociado a una disminución de la mortalidad y un aumento de la estancia hospitalaria. Asimismo, su
uso ha tomado relevancia en pacientes con choque cardiogénico (CC) hospitalizados en unidades de cuidado intensivo.

Por lo tanto, en el trabajo se abordará sobre los accesos vasculares y venodiseccion; sobre los accesos vasculares existe el
acceso venoso periférico que sirve para administración de medicamentos y soluciones y se ubica en el dorso de la mano
y antebrazo y está el acceso venoso central que es el que se explicara a continuación.
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OBJETIVOS:

• CONOCER LOS VALORES NORMALES DE PVC Y PCAP Y CORREGIR EN CASO DE CAMBIOS EN LOS
MISMOS.

• CONOCER EL PROCEDIMIENTO DE VENODISECCIÓN, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

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1. PRESIÓN VENOSA CENTRAL

La presión venosa central es una constante fisiológica que refleja con fidelidad el rendimiento del músculo cardiaco. Su
determinación repetida y frecuente es de gran valor en aquellos casos en que existe un trastorno circulatorio. El propósito
de este trabajo es estimular el interés por el uso de la medida de la presión venosa central como guía sencilla, pero eficaz,
en el mantenimiento con un volumen circulatorio óptimo.
El mantenimiento de una circulación adecuada depende de tres factores: acción de la bomba cardiaca. volumen sanguíneo
circulante y tono vascular. El fallo circulatorio está representado por el fallo de uno o dos de estos factores o, en el peor
de los casos, de los tres. En estas situaciones la medida de la presión venosa central es de especial importancia. pues
indica la habilidad del miocardio en expulsar el volumen sanguíneo que le llega.

En la mayoría de los adultos sanos la presión venosa central varía entre 5 y 12 cm H2O en vena cava superior y 0-5 cm de
H2O en aurícula derecha. Una lectura de 0 a 3 cm H2O acompañada de síntomas clínicos de ~shock~ indica hipovolemia.
Si durante o después de la infusión rápida de 500 c.c. de solución isotónica la presión venosa central se eleva por encima
de 15 cm H20 quiere decir que aquel corazón no puede hacerse cargo de todo el volumen sanguíneo que le llega, bien por
hipoxia, bien porque existe una enfermedad cardíaca concomitante: y la terapéutica debe ir encaminada no solo a
reemplazar el volumen circulante sino a mejorar Tu acción de la bomba cardiaca.

Indicación para la medición de la presión venosa central:

• Precarga del ventrículo derecho en operaciones muy cruentas
• En pacientes hipovolémicos o en casos de insuficiencia cardiaca congestiva
• Infusión de líquidos o fármacos
La presión venosa central es el índice para la reposición de líquidos o productos sanguíneos.

1.1 SITIOS DE PUNCIÓN

Las vías para la colocación de un catéter central son varias y todas ellas poseen ventajas e inconvenientes. Incluyen el
abordaje por vena yugular externa, interna, subclavia, basílica y femoral. (Anexo 1) (Anexo 2)

1.2 COMPLICACIONES DE LA PUNCION VENOSA CENTRAL

Entre las complicaciones que pueden vincularse con este tipo de punción figuran la punción arterial con hematoma, la
fístula arteriovenosa en las punciones de las venas femoral o subclavia, y un hemotórax como complicación potencial de
la punción de la vena subclavia por desgarro de esta vena hacia la cavidad pleural. El punzamiento del tejido pulmonar
como resultado del intento de canalizar una vena central también puede causar un neumotórax, si éste tiene efecto
valvular puede llegar a ser hipertensivo y relacionarse con falla hemodinámica por desplazamiento mediastínico, y
acodamiento de las venas cavas. La erosión de la pared de la vena o su perforación pueden determinar que el extremo del
catéter ingrese en la cavidad pleural. Otra complicación posible es el quilotórax secundario a una lesión del conducto
torácico como resultado del intento de canalizar la vena subclavia izquierda. Por otra parte, la perforación de la aurícula o
el ventrículo
derechos durante el intento de colocar la cánula, para medir la presión venosa central, puede producir un derrame
pericárdico o un taponamiento cardiaco. Esto sucede cuando se utiliza el método de Seldinger con guías poco maleables.

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2. CATÉTER EN LA ARTERIA PULMONAR

En 1970, H. J. C. Swan, W. Ganz y J. S. Forrester describieron este método, que representa el mayor avance en el
monitoreo hemodinámico de los pacientes críticos.

Técnica de colocación del catéter de Swan–Ganz

Para colocar el catéter de Swan–Ganz se realiza el siguiente procedimiento:
1. Se monitorea la presión arterial con manguito, ECG y oxímetro de pulso.
2. Se cánula la vena yugular interna y se coloca el dilatador–introductor.
3. Se inyecta la solución fisiológica con heparina en los conductos del catéter; se conecta el monitor de presión y se
le calibra.
4. Se controla la inflación del balón con 1.5 cm3 de aire (debe ser simétrica y no obstruir el catéter). 5. Se
introduce el catéter hasta 20 cm con el balón desinflado (la distancia se mide desde el introductor). 6. Se
infla el balón con 1.5 cm3 de aire.
7. Se hace avanzar lentamente el catéter mientras se monitorea la presión, la cual será de 0 a 10 cm H2O al llegar a
la aurícula derecha.
8. Cuando el catéter ingresa en el ventrículo derecho se produce un aumento brusco de la presión (la sistólica es de
35 mm Hg y la diastólica de 0), en este momento se procede a avanzar con mayor rapidez, la marca estará en los
35 cm.
9. Se hace respirar profundamente al paciente para facilitar el paso del catéter a la arteria pulmonar. 10. Luego de
llegar a la arteria pulmonar —avance certificado por una presión diastólica de 10 a 15 mm Hg— se avanza
lentamente.
11. Se fija el catéter con el seguro del introductor, se desinfla el balón, se mide la presión de la arteria pulmonar, se
infla el balón y se mide la presión de enclavamiento o presión en cuña, que corresponde a la presión de la
aurícula izquierda.
12. Se desinfla el balón y se mantiene la vía permeable con un microgotero cargado con solución heparinizada.

¿Qué se mide?
Presión arterial pulmonar, presión del capilar pulmonar, presión venosa central, gasto cardíaco y temperatura sanguínea.
Las mediciones derivadas del catéter de Swan– Ganz permiten la confección de varios índices útiles para evaluar la
función ventricular y el estado cardiovascular.

2.1. INDICACIONES DEL CATÉTER DE SWAN–GANZ

El empleo de este catéter está indicado en pacientes críticos con enfermedades sistémicas, cardiopatías o condiciones que
pongan en riesgo la hemodinámica, entre ellos:
1. Mala función ventricular izquierda: fracción de eyección < 0.40.
2. Presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo > 18 mm Hg.
3. Anormalidades de la motilidad de la pared del ventrículo izquierdo.
4. Infarto de miocardio reciente (menos de 6 meses).
5. Angina grave o de difícil control.
6. Enfermedad significativa de la rama coronaria izquierda.
7. Pacientes con lesiones valvulares que reciben medicación para controlarlas.
8. Hipertensión pulmonar.
9. Pacientes mayores de 65 años (esta condición se considera un factor de riesgo sólo en algunos centros).
10. Pacientes con otras lesiones sistémicas.

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2.2 COMPLICACIONES DEL CATÉTER DE SWAN–GANZ
Las complicaciones más frecuentes incluyen:
1. El desarrollo de arritmias
2. Defectos de la conducción
3. Hemorragia endobronquial
4. Infarto pulmonar
5. Anudamiento del catéter
6. Lesiones valvulares.

3. CATÉTER VENOSO CENTRAL, ARTERIA PULMONAR

Desde el punto de vista de la dinámica cardiovascular, la PVC se ha utilizado como un parámetro para la medición de los
cambios agudos de la circulación y para la evaluación del estado volumétrico. Por desgracia, la PVC refleja básicamente
el estado funcional del ventrículo derecho, el cual a menudo no indica el estado funcional del lado izquierdo del corazón.
En dicha situación, puede en ocasiones observarse una PVC normal, no obstante cambios marcados en las características
funcionales del corazón izquierdo. Las técnicas de catéter con balón de flotación (Swan–Ganz) permiten la medición de
la presión en cuña pulmonar. Ésta sirve como índice para la medición de la presión de llenado del ventrículo izquierdo al
final de la diástole. La presión en cuña pulmonar también denota los cambios en el flujo de los capilares pulmonares hacia
el tejido intersticial y hacia los alvéolos. Ello es indicación de congestión pulmonar o de desarrollo de edema pulmonar.
El catéter de Swan–Ganz de tres vías proporciona, asimismo, las presiones de la arteria pulmonar y la aurícula derecha,
con lo que puede incluso medirse el gasto cardiaco. Si se conocen el flujo y la presión, es posible calcular las resistencias
vasculares. Dichos parámetros, junto con el examen de hemoglobina y la determinación de hematocrito, y gases
sanguíneos, permiten comprender un complejo perfil fisiológico cardiopulmonar. Se recurre a esta técnica en casos
difíciles (p. ej., aneurismas y MAV). Casi siempre, el catéter se introduce en la etapa preoperatoria, lo cual permite el
control del volumen que debe reponerse, con monitoreo continuo, en los periodos transoperatorio y posoperatorio. Es
importante conocer la presión oncótica plasmática debido a que un descenso marcado de esta presión puede producir
edema pulmonar en presencia de presión capilar pulmonar normal o elevada (hiponatremia) o tras la administración de
cantidades elevadas de cristaloides.

4. APLICACIÓN CLÍNICA
El control repetido y frecuente de la presión venosa central tiene numerosas indicaciones, tanto médicas como
quirúrgicas. que pueden clasificarse de la forma que sigue:
1. Fallo circulatorio agudo de etiología indeterminada. donde es preciso establecer si es o no hipovolémico. 2.
Reemplazamiento masivo de sangre o fluidos para corregir lo más pronto posible estados de hipotensión sin
sobrecargar el corazón.
3. Administración de fluidos, aun en dosis de mantenimiento, en enfermos con afectación cardíaca previa. 4.
Inestabilidad del sistema circulatorio (cirugía mayor, quemaduras graves, enfermedades hemorrágicas, embolia
pulmonar, infarto de miocardio].
5. Situaciones especiales en las: que se precisa saber concretamente las presiones en las cavidades cardiacas, en el
postoperatorio de cirugía cardiaca cuando se quiere obtener una presión de repleción diastólica alta sin caer en la
insuficiencia.

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En la Tabla se esquematizan aquellas situaciones en las que la lectura inicial de la presión venosa central da cifras
anormales.
Una presión venosa central elevada (hipervolemia de 12 mmHg) advierte del peligro de un reemplazamiento masivo de
fluidos sin que se trate la causa de esta elevación, hecho sumamente importante ya que muchos de estos cuadros (embolia
pulmonar, infarto de miocardio, taponamiento cardíaco traumático, neumotórax a tensión, etc.) cursan con síntomas
clínicos de «shock» y la administración de fluidos no sólo no mejoraría el cuadro, sino que sobrecargaría más el corazón.
Con respecto al uso de respiradores a presión positiva, hay que tener en cuenta que, si bien puede dar lecturas de presión
venosa central altas por aumentar la presión intratorácica, esta elevación no se hará aparente en aquellas ocasiones en las
que se consigue una oxigenación miocárdica mejor.
En el caso de una lectura inicial baja (debajo de 6 mmHg) o simplemente cero, seguramente confirmará un diagnóstico
de hipovolemia, evidente ya por síntomas clínicos, pero en ocasiones se convertirá en una prueba sutil para detectar una
grave reducción del volumen circulante. En estos casos el médico se da cuenta de que el enfermo que presenta tan sólo
una ligera palidez y vagas molestias abdominales puede tener una severa anemia por úlcera sangrante o una grave
hipoproteinemia por avanzada enfermedad neoplásica.
La respuesta de la presión venosa central a la administración rápida de 500 c.c. de solución isotónica informa del estado
del corazón y. en caso de que éste sea anormal, de la probable cantidad de líquidos que se va a necesitar para remontar el
volumen circulante a cifras normales.
En algunos casos de coma diabético con
deshidratación y acidosis se necesitan hasta 4 y 6
litros de solución salina en las primeras horas para
lograr una mejoría clínica, que suele ir acompañada
de una elevación de la presión venosa central a
valores normales

En casos de “shock” las medidas repetidas de la

presión venosa central junto a las determinaciones de
la excreción urinaria por hora son los valores
principales que deben marcar la pauta terapéutica.
Mientras la excreción urinaria refleja el grado de
perfusión de órganos vitales, la presión venosa central
refleja la habilidad del corazón en expulsar el retorno
venoso que le llega; ambos son valores dinámicos que
informan del estado del sistema circulatorio con
mayor fidelidad que otros valores estáticos, como el
estado de la piel, la frecuencia del pulso y el valor
hematocrito.
• Ante un estado de “shock” la incanulación de la
vena subclavia para medir la presión venosa central
es un procedimiento de urgencia, dado que no sólo es
de ayuda diagnóstica, sino que da acceso al sistema vascular facilitando la Infusión intravenosa. que en estos
casos se hace a veces muy difícil por la vasoconstricción periférica que existe, y proporciona muestras de sangre
para análisis inmediatos [hematocrito. grupos sanguíneos, etc.].
• Si el “shock” es cardíogeno la presión venosa central estará elevada, pues el corazón no puede bombear todo el
volumen sanguíneo que existe en el espacio intravascular.
• Si el “shock” es hipovolémico, bien por pérdida directa de sangre (shock. hemorrágico), bien por aumento de la
permeabilidad capilar (Shock traumático o séptico). La presión venosa central estará disminuida o simplemente
será cero.
• Si la presión venosa central no se eleva durante la transfusión masiva de sangre, plasma o soluciones isotónicas, el
corazón no está siendo sobrecargado y puede continuarse sin peligro esta terapéutica de reemplazamiento. No
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obstante, si la presión venosa central continúa sin elevarse, el enfermo no mejora y la excreción urinaria es
mínima, hay que sospechar una hemorragia oculta y tomar en consideración la exploración quirúrgica.

Por otra parte, la elevación de la presión venosa central por encima de valores fisiológicos (hasta 15-20 cm H2O) indica
la existencia de una sobrecarga cardiaca y por tanto hay que suspender la administración de fluidos temporalmente,
procurando obtener un buen volumen sistólico a base de mejorar el estado de la bomba cardíaca [digital, oxígeno, etc.].
Persistir con la administración de fluidos en un corazón sobrecargado es peligroso y no va a mejorar el estado de “shock”
aunque exista la evidencia de un volumen circulante disminuido. Cuando la acción cardiaca ha mejorado, la presión
venosa central bajará a niveles normales, pudiendo entonces reanudar la rehidratación de modo eficaz y sin peligro. De
esta forma, la lectura repetida de la presión venosa central nos sirve de guía para el mantenimiento de un volumen
sanguíneo efectivo óptimo basado no sólo en el volumen de líquido circulante sino también en la capacidad de bombear
que tiene el corazón.

5. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)

CD Debe emplearse un catéter venoso central para:
a. Determinar las presiones de llenado del corazón derecho como una guía del volumen intravascular.
b. Administrar fármacos a la circulación central.
c. Proporcionar un acceso en pacientes con venas periféricas deficientes.
d. Inyectar colorantes para la determinación del gasto cardiaco.
e. Proporcionar una vía para la nutrición parenteral a largo plazo.
f. Eliminar los émbolos de aire.
g. Proporcionar un acceso para un marcapasos transvenoso.

Lugares. Tanto la vena yugular interna como la subclavia, la yugular externa, la cefálica, la axilar y la femoral pueden
proporcionar un acceso a la circulación central.

5.1 Canulación de la vena yugular interna derecha (técnica de Seldinger) (Anexo 3) A. Se coloca una mascarilla
de oxígeno y se gira la cabeza del paciente hacia la izquierda con una ligera extensión
B. Se prepara la piel asépticamente y se colocan paños de modo que queden expuestos a la fosa
supraesternal. la clavícula, el borde inferior de la mandíbula, el borde lateral del
esternocleidomastoideo (ECM), y la apófisis mastoides.
C. Se localiza el punto medio entre la apófisis mastoides y la unión esternal del ECM.
D. La aguja puede introducirse en la vena yugular interna medialmente el músculo en este punto
(acercamiento anterior) o lateralmente al vértice de los dos fascículos del músculo ECM
(acercamiento central). Debe identificarse la vena yugular externa para evitar su punción.
E. Después se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, a menos que presente una
hipertensión pulmonar, una insuficiencia cardíaca congestiva o dificultad respiratoria.
F. Se palpa suavemente la arteria carótida y se infiltra la piel y el tejido profundo con lidocaína al
1% lateralmente a la arteria carótida. Se hace avanzar la aguja (calibre 22 o 25) lateralmente a
la arteria a un ángulo de 30º con la piel en dirección al pezón ipsilateral (acercamiento central)
o hacia la axila ipsilateral (acercamiento lateral), hasta que se aspire sangre venosa
G. Se extrae la aguja y se inserta con el mismo ángulo y la misma profundidad una aguja de pared
fina de calibre 18 (o catéter I.V). Una vez más la sangre debe extraerse fácilmente cuando se
penetra en la vena.
H. La jeringa se retira tras confirmar de nuevo la aspiración. Mientras se observa el ECG se hace
avanzar una guía a través de la aguja o el catéter. La guía debe pasar con facilidad. Después se
 extrae la aguja (o el catéter) sobre la guía. Con la contrición sobre la piel; el dilatador pasa
sobre la guía. El lugar de inserción puede aumentar de tamaño superficialmente con una aguja

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del número 11 y pequeños giros del dilatador pueden contribuir al avance. Se extrae el
dilatador y se pasa sobre la guía siempre visible. Se extrae la guía y las vías de perfusión se
irrigan con suero salino heparinizado. El catéter se fija en la piel y se aplica un vendaje
oclusivo.
I. Una maniobra de Valsava puede aumentar el tamaño de la vena en el caso de localizaciones
difíciles y puede utilizarse una sonda de flujo ultrasónico para visualizar antes de la punción
venosa.

➔ La vena yugular externa discurre superficial y externamente desde el borde de CSM hacia la clavícula
el catéter puede insertarse de forma similar a la descrita en la sección II.C.3. La oclusión de la vena en
la clavicular hará que sea de mayor tamaño y menos móvil. La vena yugular externa se incurva para
alcanzar la vena subclavia y podría ser más difícil pasar el catéter centralmente.
➔ La vena subclavia cruza bajo la clavicular de forma medial 3 la línea clavicular media. La aguja se
inserta en el tercio externo de la clavícula y se dirige hacia la fosa esternal. Debe mantenerse próxima
al borde inferior de la clavícula para evitar un neumotórax. El catéter se inserta en la vena según lo
descrito en la sección II.3.c
➔ Para insertar un catéter de 45 cm, calibre 14, puede utilizarse la vena basílica. Se inserta en la vena un
catéter de 6 cm de calibre 14 a través del cual se introduce de forma estéril un catéter de calibre 16. Si
resulta difícil el avance del catéter, el brazo debe colocarse en una mayor abducción y la cabeza debe
girarse hacia el lado de la inserción para reducir la incidencia del paso del catéter en la vena yugular.
También puede utilizarse una guía metálica de 140 cm.
➔ La canulación de la vena femoral puede lograrse penetrando en la vena medialmente a la arteria femoral
(inferior al ligamento inguinal) y proceder como lo descrito en la sección 3. Antes de la inserción, la
pierna debe encontrarse en ligera abducción.
➔ Para verificar la posición del catéter radiopaco y excluir un neumotórax. La posición correcta es la punta
del catéter es la unión de la vena cava superior (VCS) y la aurícula derecha. La punta del catéter no debe
terminar en la pared de la VCS. Las técnicas de verificación adicional incluyen las siguientes A. Un ECG
puede registrarse mediante una conexión electrocutadora en el extremo de la
vía de PVC rellena con suero salino normal. A medida que se hace avanzar el catéter,
las ondas P, que inicialmente presentan una deflexión descendente, se hacen
ascendentes a medida que el catéter penetra en la aurícula derecha.
B. La vía de PVC puede conectarse a un transductor para observar la morfología de la
onda de presión a medida que avanza el catéter. Cuando se obtiene un trazado
ventricular derecho, el catéter se retira ligeramente hacia la vena cava superior

6. PRESIÓN EN CUÑA DE LA ARTERIA PULMONAR (PCAP)

El catéter de arteria pulmonar es un catéter dirigido por flujo con punta de balón que permite un acceso rápido a la
circulación venosa central, al corazón derecho y a la arteria pulmonar (AP). El balón en la punta, cuando se infla, guía el
catéter desde las venas intratorácicas mayores a través de la aurícula derecha (AD) y las cámaras ventriculares hacia la
AP. La mayoría tiene cuatro lúmenes separados, cada uno de los cuales tiene funciones individuales.
• El lumen proximal (azul) se encuentra en la AD y mide la presión intraauricular. También se puede utilizar
 para administrar medicamentos.
• El lumen distal (amarillo) se encuentra en el extremo distal y reside en la AP. Se utiliza para controlar las
presiones y para obtener una muestra venosa mixta.
• El puerto rojo es para inflar y desinflar el balón. Cada catéter está acompañado de una jeringa de 1,5 mL que
se utiliza para inflar el balón.
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• El sensor de temperatura (termistor) se usa para medir la temperatura central en la AP

El objetivo del CAP es la monitorización hemodinámica y sus parámetros fisiológicos derivados de la evaluación de la
función ventricular izquierda y derecha.

7. COLOCACION

Previo al procedimiento, se debe tener clara la indicación de colocación del CSG, descartar cualquier posible
contraindicación y valorar el riesgo de complicaciones.

8. PROCEDIMIENTO

1. Se canaliza la vena cava superior, vía subclavia, yugular interna o yugular externa con el catéter introductor,
utilizando la técnica de Seldinguer. El paciente debe contener la respiración en el momento de la punción. En el
 caso de ventilación mecánica, se desconecta durante unos instantes para reducir el riesgo de punción pleural
accidental.
2. Se conecta las llaves de 3 pasos al catéter proximal y distal del Swan-Ganz, y purga ambos cuidadosamente.
Hinchar el balón para comprobar su funcionamiento7, y deshincharlo después.

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3. Para guiar la colocación del catéter es necesaria la conexión del extremo distal del catéter al monitor de presiones
para, observando la variación de las mismas, saber en qué punto del recorrido nos encontramos en cada momento 4.
Se comienza la introducción del Swan-Ganz. Es el momento de colocar alrededor de este un manguito de plástico
que lo mantendrá estéril para futuras manipulaciones (introducción o retirada parcial). Cuando ha avanzado 20- 30
cm se observa la primera curva de presión que corresponde a la PVC7. Al llegar a las cercanías de la aurícula
derecha, se hinchará el balón con el fin de proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta del
catéter, facilitar que el torrente circulatorio guíe el Swan-Ganz atravesando aurícula derecha, válvula tricúspide,
ventrículo derecho y válvula pulmonar, hasta llegar a la arteria pulmonar, y determinar la ubicación final del catéter
gracias a su enclavamiento en una rama de la arteria pulmonar.
5. Durante la progresión del Swan-Ganz, vigilar posibles alteraciones del ritmo.
6. Se irá registrando las posibles arritmias que se presenten y las presiones en las distintas cavidades. Durante la
introducción todas las presiones se tomarán a través del catéter distal; se debe mantener cerrada la llave de 3
pasos del catéter proximal
7. Una vez comprobada la correcta colocación del Swan-Ganz, se deshinchará el balón
8. Se fija con sutura el catéter a la piel para evitar posibles desplazamientos7. Se vuelve a pintar con yodo la zona de
inserción tras limpiarla cuidadosamente y la cubre con un apósito estéril.

9. INTERPRETACION DE LAS PRESIONES

9.1 Presión de la aurícula derecha:

• Valores normales: 2-6 mmHg.
• Refleja la presión de llenado diastólico de la aurícula derecha que equivale a la PVC y a la presión ventricular
derecha al final de la diástole. Al medir la PVC se determina el funcionamiento del ventrículo derecho. • Su aumento
indica insuficiencia del ventrículo derecho, insuficiencia del ventrículo izquierdo, sobrecarga de volumen o embolia
gaseosa, etc.

9.2 Presión del ventrículo derecho:

• Valores normales: 15-25 mmHg de sistólica y 0-5 mmHg de diastólica.
• Su aumento indica insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxemia o insuficiencia ventricular
izquierda.

9.3 Presión en arteria pulmonar:

• Valores normales: 15-30 mmHg de sistólica, 8-15 mmHg de diastólica y 9-19 mmHg de media. • Valora la presión
venosa en los pulmones y la presión media de llenado de aurícula y ventrículo izquierdos. • Refleja la función del
ventrículo derecho, a menos que el paciente tenga una estenosis pulmonar, por lo común
la presión sistólica de la arteria pulmonar se aproxima a la presión sistólica en ventrículo derecho. • Los cambios
en las presiones sistólica y media indican cambios en la resistencia vascular pulmonar (hipoxia, insuficiencia
 respiratoria, edema pulmonar, embolismo pulmonar, septicemia, hipertensión pulmonar).

9.4 Presión capilar pulmonar o de enclavamiento:

• Valores normales: 6-12 mmHg.
• La presión capilar pulmonar es similar a la de la aurícula izquierda, ya que no existen válvulas entre ambas
cavidades. Nos da idea de la efectividad del corazón izquierdo en cuanto a bomba.

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• La presión diastólica en arteria pulmonar y la PCP están determinadas por la función del ventrículo izquierdo,
excepto en trastornos de la válvula mitral.
• Su aumento indica insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, sobrecarga de líquidos. • Su
disminución indica reducción de la presión en ventrículo izquierdo al final de la diástole y del gasto cardiaco, o
hipovolemia.

10. UTILIDAD

• Se utiliza para monitorizar la función cardiovascular en pacientes en estado crítico y valorar la respuesta al
tratamiento médico. Con los datos derivados de las mediciones pueden evaluarse las funciones ventriculares
izquierda y derecha, y lograr un diagnóstico diferencial de los edemas pulmonares cardiogénicos y no
cardiogénicos.
• Monitorización de PVC, de presión de arteria pulmonar (PAP) y de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP). •
Medición del gasto cardiaco mediante termodilución.
• Extracción o monitorización continua de la saturación de oxígeno venosa mixta (de arteria pulmonar). •
Cálculo de valores hemodinámicos avanzados a partir de presiones pulmonares y del gasto cardiaco. •
Medición de la temperatura central.
• Extracción de muestras sanguíneas.
• Electroestimulación cardiaca secuencial, en el caso de que lleve un electrocatéter incorporado. • Administración de
los fármacos vasoactivos (inotrópicos, antiarrítmicos) por una vía central cuya ubicación se conoce de manera
exacta. Dicha infusión debe realizarse por el lumen destinado exclusivamente a infusión (proximal o medio según el
tipo de catéter), de modo que no se produzcan interferencias con las mediciones, ni emboladas o paros en la
administración del fármaco.

11. VENODISECCIÓN

La venodisección es un procedimiento quirúrgico que consiste en diseccionar una vena superficial de alguna extremidad
o del cuello e introducir un catéter en la luz del vaso.

11.1 Procedimiento para la venodisección (Anexo 6)

1. Incidir la piel en sentido transversal respecto a la vena, en una longitud aproximada de 3 cm.
2. Aislar el vaso del tejido colindante.
3. Pasar por debajo de la vena dos ligaduras de nylon, una proximal y una distal.
4. Comprobar que el vaso disecado corresponde a una vena, mediante las siguientes acciones: observar el color de la
 vena que, en general, es más oscuro que el de la arteria, así como la ausencia de pulso. Al hacer tracción de la
ligadura proximal, la vena aumenta, y al soltarla y hacer lo mismo con la ligadura distal, se vacía. 5. Una vez
corroborado, anudar la ligadura distal.
6. Incidir la vena de manera transversal en no más de un tercio de su circunferencia, manteniéndola apoyada sobre
una pinza hemostática.
7. Introducir el catéter hasta su localización central, medida de manera previa y corroborar su situación endovenosa,
así como la permeabilidad mediante la aspiración de sangre y paso de líquido a través de él. 8. Ligar la vena en su
cabo proximal para sujetar el catéter.

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12. INDICACIONES

• Necesidad de infusión rápida de fluidos, cuando la vía venosa periférica no es suficiente (para conseguir una
velocidad de infusión mayor de 500 ml/ min se necesita un dilatador de grueso calibre). Sin embargo, la necesidad
de aporte de volumen en una resucitación, por sí sola no es indicación de canulación venosa central. • Necesidad de
infusión de fármacos flebotóxicos, antibióticos.
• Necesidad de infusión de vasoactivos.
• Solutos hiperosmolares > de 700 MOsm, como la Nutrición Parenteral Total
• Monitorización de presión venosa central (PVC).
• Obtención frecuente de muestras sanguíneas para análisis de laboratorio.
• Ausencia de red periférica accesible (Shock, trombosis, obesidad).
• Acceso a técnicas radiológicas dirigidas tanto al diagnóstico como a la terapéutica.
• Acceso vascular rápido ante la necesidad de implantación de marcapasos provisional.
• Canulación arterial para monitorización de tensión arterial y obtención frecuente de muestras para análisis de gases
sanguíneos.
• Cateterización de arteria pulmonar para monitorización hemodinámica, obtención de muestras sanguíneas para
análisis de gases distales y proximales, posibilidad de cálculo de gasto cardíaco y resistencias vasculares.

13. CONTRAINDICACIONES

Relativas

• Alteraciones de la coagulación: trombopenia, anticoagulación, CID.

• Lesiones cutáneas y/o sépticas en los posibles puntos de punción.
• Estado séptico no controlado.
• Historia previa de acceso vascular con producción de neumotórax, trombosis venosa profunda o infección de la
vía.
• Paciente no colaborador.
• En paciente politraumatizados en los que se sospeche o haya conocimiento de lesión de subclavia, innominada o
cava superior o fractura de escápula o clavícula.
• Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cervicales o mediastínicas, tumores de tejidos blandos, cirugía torácica
previa, trayecto venoso anómalo conocido, cirugía reconstructora del cuello.
• Neoplasia pulmonar o neumonía homolateral.

Absolutas
 • Trombosis completa del sistema venoso profundo (ej. síndrome de cava superior).
• Contraindicaciones para catéteres de larga duración:
• Fiebre nueva e inexplicable.
• Neutropenia absoluta.

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CONCLUSION

La presión venosa centrales un índice de rendimiento cardiaco. Su medida repetida ayuda a conseguir un
volumen circulante optimo en aquellos casos en que un reemplazamiento de fluidos está indicado. Se
describe un método de incanulacion de la vena subclavia por punción percutánea, se mencionan las
complicaciones y contraindicaciones del método y se establecen indicaciones para el control de la
presión venosa central.

En la práctica de la medicina, la realización de accesos vasculares y venodisección son procedimientos

cruciales para el éxito de diversos tratamientos médicos. En particular, para los anestesiólogos, estas técnicas
son fundamentales para la administración de medicamentos y la monitorización hemodinámica durante
procedimientos quirúrgicos, así como para la recolección de muestras de sangre y otros fluidos corporales.

La realización de estas técnicas requiere de una formación especializada y un conocimiento detallado de la

anatomía y fisiología vascular, así como de la utilización de tecnologías de avanzada para la identificación y
localización de las venas. Es crucial que los profesionales de la salud estén capacitados y actualizados en
estas técnicas para garantizar la seguridad del paciente y prevenir complicaciones.

Uno de los aspectos más importantes en la realización de accesos vasculares y venodisección es la necesidad
de mantener una técnica aséptica adecuada para prevenir la contaminación de la zona de punción y la
infección del paciente. Además, es fundamental contar con los instrumentos y materiales necesarios para
realizar estos procedimientos de manera segura y efectiva.

En conclusión, los accesos vasculares y la venodisección son habilidades fundamentales para los
anestesiólogos y otros profesionales de la salud, que deben ser dominados para brindar la mejor atención
médica posible a los pacientes. La importancia de estos procedimientos en la práctica clínica es innegable,
por lo que se requiere una constante capacitación y actualización en las técnicas y tecnologías disponibles
para garantizar una atención de calidad y segura. Es necesario resaltar que, a pesar de su importancia, estas
técnicas no están exentas de complicaciones, por lo que se deben realizar con precaución y siempre bajo la
supervisión y orientación de un profesional capacitado en el tema
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ANEXOS

Anexo 1:

Anexo 2:
Anexo 3:

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Anexo 4.
Anexo 5:

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Anexo 6:

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