MONITOREO DE LAS PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR CATETER DE SWAN-GANZ.

Antes de la disponibilidad de los dispositivos para el monitoreo hemodinámico invasivo usados en la cabecera del paciente, el médico solo contaba con los signos físicos y síntomas para determinar la función cardiopulmonar y seleccionar el tratamiento. De cualquier manera, los hallazgos físicos, son expresiones de cambios fisiopatológicos que ocurren secundariamente a un problema primario. Por ejemplo, la disnea, taquipnea, tos y sonidos pulmonares adventicios, pueden sugerir una patología pulmonar. El edema pulmonar es, sin embargo, una expresión secundaria, y en ocasiones tardía, de una falla ventricular izquierda severa. Como otro ejemplo, una caída significativa en el gasto cardíaco puede no ir acompañada de disminución en la presión arterial, porque se produce la vasoconstricción compensadora. Puede haber una diferencia de varias horas entre la corrección del problema original y la resolución de los hallazgos clínicos. Por ejemplo, la evidencia auscultatoria y radiográfica de un edema pulmonar cardiogénico puede persistir por varias horas después de la reducción de la presión de aurícula izquierda a sus valores normales. La diferencia entre el momento de aparición o resolución del evento patológico, y la aparición de signos clínicos y síntomas es particularmente notable en los pacientes críticos, que por lo general tienen cambios muy rápidos en su función cardiopulmonar. En 1962, la introducción del monitoreo de la presión venosa central, fue el primer paso en el control hemodinámico a la cabecera del paciente. En ausencia de patología de la válvula tricúspide, la presión venosa central, se correlaciona con la presión de fin de diástole del ventrículo derecho. Por lo tanto, el estado del volumen intravascular y la función del ventrículo derecho pueden ser evaluados certeramente a través de la medición continua o intermitente de la presión venosa central.

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Se asumió entonces, inicialmente que la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo podría ser comparada con las medidas de la presión venosa central, porque se suponía que había una relación muy cercana entre las presiones de llenado de ambos ventrículos. Sin embargo, se demostró posteriormente que la presión venosa central se correlacionaba escasamente con la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Como el ventrículo izquierdo es el principal impulsor de la sangre, el monitoreo correcto de sus presiones de llenado y función, son escenciales en el manejo de los pacientes de Cuidados Intensivos. El desarrollo y la aplicación clínica de un catéter de arteria pulmonar, dirigido por flujo y con un balón en la punta por Swan y Ganz en 1970, proporcionó un medio relativamente simple, seguro, rápido y preciso para medir la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (estimado por la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar: wedge = W), así como las presiones sistólica y diastólica de la arteria pulmonar. Las anomalías que afectan el corazón derecho y/o la circulación pulmonar, no impiden la evaluación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y su función. Por cierto, el catéter de arteria pulmonar, hace posible distinguir el edema pulmonar cardiogénico del no cardiogénico y establecer un diagnóstico hemodinámico para el tromboembolismo pulmonar masivo. Se han producido muchas modificaciones al catéter original, actualmente se puede monitorear continua o intermitentemente el gasto cardíaco, determinar la fracción de eyección del ventrículo derecho, medir en forma continua la presión de aurícula derecha y la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta, as¡ como marcapasear la aurícula o el ventrículo. Las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, el consumo y transporte de oxígeno, la diferencia arteriovenosa de oxígeno y la fracción de shunt intrapulmonar se pueden obtener a través de mediciones hemodinámicas y de gasometría arterial Sin embargo, el beneficio clínico potencial de estos dispositivos de monitorización depende de la habilidad del médico para insertar el catéter y mantenerlo en el lugar adecuado, de su capacidad para obtener e interpretar las mediciones hemodinámicas, de correlacionar la información con los datos clínicos

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y de laboratorio e integrar toda la información para llevar a cabo una terapéutica adecuada. INDICACIONES PARA LA CATETERIZACION DE LA ARTERIA PULMONAR. No existen reglas absolutas que definan la necesidad de un catéter de SwanGanz. Generalmente se indica en pacientes en los que las presiones cardiopulmonares, los flujos y los volumenes circulantes requieren un manejo preciso e intensivo. Los objetivos terapéuticos basados en la información obtenida son: mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular. aliviar o prevenir las anormalidades pulmonares como el edema pulmonar de tipo cardiogénico. Podemos nombrar también : evaluación de la función cardiovascular y respuesta a la terapia en pacientes con: infarto de miocardio complicado. shock cardiogénico. insuficiencia cardiaca congestiva severa ( miocardiopatía, pericarditis constrictiva. alteraciones estructurales agudas (ruptura del septum ventricular). disfunción del ventrículo derecho. lesiones valvulares (regurgitación mitral aguda). taponamiento cardíaco. monitoreo perioperatorio del paciente de cirugía cardiovascular. -toda clase de shocks severos y prolongados. Evaluación del estado pulmonar y respuesta a la terapéutica en pacientes con: edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico. insuficiencia respiratoria aguda. hipertensión pulmonar para diagnóstico y tratamiento. Evaluación de requerimiento de fluídos en pacientes con: trauma multisistémico severo. grandes quemados. sepsis.

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por el riesgo de hemorragia durante y después del acceso venoso.Monitoreo perioperatorio de pacientes quirúrgicos con patologías sistémicas que deben someterse a procedimientos quirúrgicos extensos e importantes.. que es mayor en aquellos vasos distendidos y friables. 5... en la interpretación y manejo de las presiones intravasculares y datos hemodinámicos. Las contraindicaciones relativas incluyen: 1. No existen las contraindicaciones absolutas. porque el catéter de Swan Ganz puede alterar la ubicación del mismo o anudarse alrededor de él. 7. 2. 4. 4 .. 3. el monitoreo hemodinámico invasivo no se justifica en el caso que la patología del paciente no puede ser modificada o corregida con medicación. falla renal. La anormalidad de las paredes vasculares sistémicas y/o pulmonares también implican un alto riesgo de daño o ruptura de las mismas.Pacientes que están en lugares que no cuentan con profesionales entrenados en la colocación del catéter. De cualquier manera la mayoría de los reemplazos valvulares tricuspídeos se realizan con válvulas biológicas. síndrome de inmunodeficiencia adquirida o congénita por el aumento del riesgo de sepsis asociada a catéter... por la presencia de vasos sanguíneos tortuosos.Pacientes con hipertensión pulmonar por la incidencia de ruptura de la arteria pulmonar.Pacientes con coagulopatías severas o terapia trombolítica. CONTRINDICACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES.. oliguria y/o edema pulmonar.Pacientes con una enfermedad vascular severa. o en aquellos que presentan altas presiones pulmonares. Sin embargo.Pacientes con válvulas tricúspides protésicas. complicada con hipertensión refractaria. Evaluación de pacientes obstétricas con eclampsia.Pacientes con marcapasos endocárdicos. porque el catéter puede dañarlas o causar su mal funcionamiento.Pacientes con una deficiencia importante en el sistema inmunológico como en el caso de: embarazo. 6.

EFECTOS DE LA CATETERIZACION PULMONAR EN EL ALTA DEL PACIENTE. los datos 3.Entender que la vigilancia debe ser continua para ajustar la terapéutica a las necesidades del paciente. La disminución del flujo sanguíneo a través del corazón derecho. El profesional que utilice este dispositivo debe: 1. En estos pacientes. 2.. Si bien el catéter pulmonar ha sido un avance muy importante en la disponibilidad de datos fisiológicos para el diagnóstico y manejo de los pacientes gravemente enfermos. 4. podemos preguntarnos: El monitoreo hemodinámico reduce la estadía en el centro de salud? El monitoreo hemodinámico reduce el costo de la atención del paciente? El monitoreo hemodinámico reduce la morbilidad y la mortalidad de los pacientes? No hay ningún estudio que documente los beneficios de la colocación de los catéteres de arteria pulmonar.Tener conciencia de los errores y fallas que se pueden producir en el sistema. es necesario mejorar el estado circulatorio con aportes de volumen o con medicación inotrópica.. En otros casos es necesario la colocación de este catéter bajo control radioscópico. 5 . hace difícil el desplazamiento y la adecuada ubicación del catéter.Ser capaz de interpretar las ondas hemodinámicas..Tener una técnica impecable en la preparación del catéter para su inserción y manejo.Una consideración especial en la colocación de este tipo de catéteres son los pacientes con una hipotensión sistémica severa o un bajo gasto cardíaco. El problema no está en la colocación del catéter sino en como se usa.. fisiológicos y sus relaciones con el problema clínico subyacente.

la marca de los 50 cm es una banda màs gruesa que las anteriores y despuès de èsta se van agregando bandas finas nuevamente para los 60. 80 y 90 cm. El catèter presenta marcas cada 10 cm. ya se utilizen para pacientes pediàtricos o adultos. si los datos obtenidos no son certeros o son malinterpretados y si las acciones terapéuticas no se toman en el momento apropiado. El material con el que estàn hechos es cloruro de polivinilo. flexibles a temperatura ambiente y màs aun a temperatura corporal. que es el màs utilizado para el paciente adulto. se presenta en tamaños de 5 y 7 French. Actualmente la disponibilidad de catèteres es sumamente amplia: hay catèteres de dos lumenes. El catèter de Swan-Ganz de cuatro lùmenes. y el diàmetro de los mismos de 8 a 13 mm. Su longitud varìa entre 60 y 110 cm de longitud y con calibres de 4. 6 . En la actualidad se cuenta con un catèter que informa continuamente sobre el gasto cardìaco por termodiluciòn.5 ml. Tambièn està el que tiene incorporados 5 electrodos que se pueden utilizar para marcapasear al paciente o el que tiene un lumen adicional para la introducciòn de un catèter marcapasos temporario y aquel que puede calcular la fracciòn de eyecciòn del ventrìculo derecho por mediciòn de los volumenes de fin de sìstole y fin de diàstole. Los catéteres de arteria pulmonar están disponibles en varios tamaños. èstas consisten en bandas estrechas de color negro de 1 a 4.0 French. La vìa distal recorre la longitud del catèter y se abre en la punta del mismo. el de cuatro . hay catèteres de 5 lumenes ( tienen una v¡a proximal adicional para administraciòn de fluidos ) y el catèter de fibra òptica que mide continuamente la saturaciòn de sangre venosa mixta. o sea de 10 a 40 cm.5 a 1.que es el que se usa màs frecuentemente. TIPOS DE CATETERES DE ARTERIA PULMONAR. Esta vìa distal mide las presiones de arteria pulmonar y la de capilar pulmonar enclavado. 70. Se pueden obtener muestras de sangre venosa mixta por esta vìa cuando la punta del catèter està posicionada en la arteria pulmonar.Debemos entender que el uso de este tipo de catéteres no tiene un efecto positivo en el tratamiento del paciente si no se utiliza apropiadamente. Los volumenes de inflado del balòn van de 0. esto ayuda a determinar la ubicaciòn de la punta del catèter con aproximaciòn una vez que se inserta.0 a 8.

La porciòn terminal de èsta 7 . mientras se realizan las mediciones por termodiluciòn. La vìa del termistor. algùn tipo de medicamentos. tiene una cuerda termosensible. La vìa proximal no deberìa usarse para infundir drogas vasoactivas y/o inotròpicas. ya que el paciente recibirìa de este modo minibolos de medicamentos cardiovasculares altamente activos en cada determinaciòn de gasto cardìaco. tomar muestras de sangre de la aurìcula derecha e inyectar las soluciones para determinar el gasto cardìaco por termodiluciòn. de la punta del catèter. La vìa proximal termina en un orificio que se abre aproximadamente a 30 cm de la punta del catèter. ya que la infusiòn de este tipo de soluciones en la arteria pulmonar puede causar daños o reacciones tisulares severas. Esta vìa se ubica en la aurìcula derecha cuando la punta del catèter se encuentra en la arteria pulmonar. que termina aproximadamente a 4 ò 5 cm. La vìa proximal se puede utilizar par medir las presiones en la aurìcula derecha.No se debe administrar ningùn tipo de soluciones hiperosmolares o drogas por esta vìa. La vìa que permite el inflado del balòn termina dentro de èste. administrar lìquidos intravenosos y electrolitos.

hipertensiòn pulmonar severa. Entre ellas nombraremos: edad. ACCESO VENOSO CENTRAL : SUBCLAVIA. No existe un mètodo o sitio ideal para la inserciòn de este tipo de catèteres. -Fàcil mantenciòn de una curaciòn estèril. Despuès de la localizaciòn de la vena a utilizar. Si la inserciòn es dificultosa. MÈTODOS PARA LA INSERCION DEL CATETER DE SWAN-GANZ: SITIOS DE ACCESO VASCULAR. VENTAJAS: -Fàcilmente accesible. permite determinar el gasto cardìaco despuès de la inyecciòn de una solución frìa por la variaciòn de la temperatura de la sangre. es poco usado actualmente. -Escasa posibilidad de trombosis por el flujo sanguìneo elevado. se coloca a travès de èsta punciòn inicial una cuerda-guìa. circunstancias clìnicas como: anormalidades de perfusiòn y/o coagulación. a travès de la tècnica de Seldinger. existencia de zonas de trauma o quemaduras. lo que influirà en el procedimiento.cuerda. El sistema màs utilizado es el percutàneo. se aconseja utilizar otra vìa de acceso para evitar las complicaciones por la excesiva manipulaciòn de un solo vaso. Estos estàn determinados por la experiencia personal del profesional y por las caracterìsticas del paciente. 8 . -Escasa posibilidad de desplazamiento del catèter. salvo que se trate de pacientes infantiles. DESVENTAJAS: -Riesgo de embolia aèrea. se retira la cuerda y se coloca posteriormente el catèter de arteria pulmonar. ya sea interna yugular o subclavia. cuando el catèter està correctamente ubicado. sobre èsta se ubica un introductor. Esta tècnica se utiliza para las venas centrales. El acceso venoso a travès de la disecciòn de una vena. -Movimientos libres del brazo y del cuello. se ubica en una arteria pulmonar principal. anticoagulaciòn. La conexiòn de èsta vìa del catèter con una computadora de volumen minuto. estructura corporal. tiempo estimado de permanencia del catèter.

enfisema. ARM. -Riesgo de perforaciòn traqueal. 9 .-Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria subclavia. -El flujo sanguìneo ràpido disminuye la posibilidad de complicaciones trombòticas. -Neumotòrax. -Sitio seguro para la ubicaciòn del catèter. -Lesiòn del nervio frènico o braquial. -Riesgo de perforaciòn del manguito del tubo endotraqueal. especialmente con PEEP ACCESO VENOSO CENTRAL: YUGULAR INTERNA: VENTAJAS: -Acceso directo a la vena cava superior y aurìcula derecha. -Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con cirugìa previa en el àrea subclavia. -Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar compresiòn en la zona. -Menor posibilidad de desplazamiento del catèter.

VENTAJAS: -Fàcilmente accesible. aumento en el posibilidad de desplazamiento del catèter. -La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el tromboembolismo pulmonar (especialmente en pacientes con estados de hipercoagulaciòn). con venas subclavias o yugulares tortuosas.-Menor incidencia de punciòn o laceraciòn arterial o neumotòrax si se compara con la vìa subclavia. -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida. ACCESO VENOSO PERIFÉRICO : YUGULAR EXTERNA. -Dificultad de localizaciòn en pacientes obesos. -Facilidad de inserciòn en pacientes añosos. 10 . -Riesgo de neumotòrax. -Necesidad de inmovilizar la pierna. contraindicado en pacientes con sepsis abdominal -Dificultad para mantener una curaciòn en condiciones òptimas. -Es uno de los sitios con el que los m‚èdicos estàn màs familiarizados. mayor en la vena yugular interna izquierda que en la derecha. -Riesgo de punciòn de la tràquea o del manguito del tubo endotraqueal. DESVENTAJAS: -Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de zona inguinal. ACCESO VENOSO CENTRAL : FEMORAL. especialmente en niños. DESVENTAJAS: -Riesgo de embolia aèrea. especialmente si el paciente està con excitaciòn sicomotriz. por su localizaciòn superficial. VENTAJAS: -F àcilmente accesible.

11 . -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida. -La estasis sanguìnea en la vena utilizada predispone a la trombosis. PREPARACIÒN DEL EQUIPO PARA LA INSERCIÒN DEL CATÈTER. -El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catèter. VENTAJAS: -No hay riesgo de neumotòrax o hemorragia importante. -Riesgo de ingresar a la vena axilar. DESVENTAJAS: -Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catèter. -Riesgo de neumotòrax. la tecnologìa y el equipamiento. -El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catèter. -Dificultad de mantener una curaciòn estèril. en ocasiones puede ser necesario usar una guìa J para atravesar la zona de uniòn a las venas centrales.-Riesgo mìnimo de punciòn de la arteria caròtida o neumotòrax. -Mayor riesgo de sepsis. por lo que aumenta el riesgo de trombosis. que en el paciente y su familia. Bajo la situaciòn de apuro y presiòn del medio ambiente de una unidad de cuidados intensivos. la atención se centra màs en la enfermedad. -La mayorìa de las veces el procedimiento debe hacerse por disecciòn. -El desplazamiento del catèter es màs frecuente. -Control màs fàcil de la hemorragia en caso de coagulopatìas o anticoagulaciòn. especialmente si el paciente tiene una traqueostomìa. -El avance del catèter puede ser dificultoso. -El flujo sanguìneo es de flujo menor. -El diàmetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catèter. ya que el acceso percutàneo puede ser dificultoso. DESVENTAJAS: -Localizaciòn dificultosa en pacientes obesos o con edema importante. ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS : VENAS CEFÀLICA O BASÌLICA.

con el mismo no solo se mantenía la permeabilidad de la vía proximal . sino que se aportaba la medicación protectora gástrica. guantes estériles Sábanas estériles 3 ( dos para el campo quirúrgico y una para armado de la mesa) Compresas estériles ( 2) Gasas estériles Xyloxaína al 2% sin epinefrina Jeringas de 10 cm ( 3 ) Agujas 40 / 8 y 25 / 8 o mosquito ( 3 ) Set de introductor ( abbocath 18. està presente para èl y para la familia. dilatador. consecuentemente. mientras limita los movimientos del paciente durante el procedimiento. Cada institución tiene sus propios procedimientos pero básicamente se necesita: Monitor para registrar presiones Transductor de presiones preparado con llaves de tres vías y conector macho-macho Camisolín. introductor con colateral ) Hoja de bisturí Sutura Set de catéter de Swan Ganz Presurizador Sachet de lavado 2 ( dextrosa al 5% 250 + 5000 u de heparina ) En nuestro servicio se utilizó durante mucho tiempo un lavado consistente en un sachet de dextrosa al 5% con tres ampollas de ranitidina regulado a un flujo de 10 ml / hora . 12 .El paciente. y el porque de su uso al paciente y a su entorno familiar. el temor a la discapacidad y muerte. gorro. El uso de un procedimiento invasivo que involucra al corazòn. refuerza la impresiòn de la extremada gravedad de la situaciòn. barbijo. està muy enfermo. cuerda de piano J 35 corta. especialmente en los pacientes con excitación sicomotriz. puede ayudar a reducir la ansiedad y el dolor que acompaña a la colocaciòn de este tipo de catèteres. La premedicaciòn con sedantes y/o analgèsicos. EQUIPO PARA LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER DE SWAN –GANZ. El mèdico deberìa explicar el procedimiento.

El transductor de presiones recibe la presión de la columna de líquido y la transmite y digitaliza al monitor.macho una vez colocado el conector. Esto es necesario para asegurar un lavado continuo de la guía para evitar que se ocluya y para que no haya reflujo ( por lo general no existe con las presiones en la aurícula derecha pero sí en la arteria pulmonar.) Se colocan entonces 3 llaves de tres vías : una para calibrar una para conexión al extremo distal del catéter una para conexión al prolongador macho.protocolizada para todo paciente que requería un procedimiento de cirugía cardiovacular. se colocan en su extremo: una llave de tres vías para el lavado continuo una llave de tres vías para infusión de solución para medición por termodilución un termistor 13 . se le coloca el lavado y se lo presuriza entre 150 y 200 mmHg.

una vez que ha llegado a la aurícula derecha.este procedimiento es llevado por el enfermero a cargo del paciente que fija el transductor de presiones . éste las conecta y procede al lavado de ambas . observando su permeabilidad. Se puede ayudar al procedimiento lateralizando al paciente ligeramente sobre su lado derecho o diciéndole que respire profundamente dos o tres veces.5 cc ) la colocación de líquido en él. Una vez que el médico se viste para el procedimiento. coloca la protección del mismo . se avanzará el mismo observando las curvas de presión en el monitor. sin aspirar. Si hay una enfermedad valvular documentada puede ser necesario inflar el balón con menos aire que el indicado en las especificaciones. Posiblemente los valores observados en el monitor. El balón debe continuar inflado mientras el catéter pasa por el ventrículo derecho y entra en la arteria pulmonar. procede a la colocación del introductor. hace que sus paredes sean más rígidas con lo que puede dañar la estructura de la vasculatura pulmonar. El balón del catéter debe ser probado solo con aire. esto . para poder pasar a travès de la estructura estenosada. y viste al paciente y prepara la mesa. el enfermero inflará el balón con aire para poder atravesar la válvula tricúspide y entrar en el ventrículo derecho. que informa el médico. durante esta maniobra. ( de 0. puede ser necesario retirarlo parcialmente y reintentar la misma. dejando las conexiones distal y proximal al alcance del enfermero. para volverlo a inflar en el momento que se le avisa que se avanza el catéter nuevamente. disten de los que son considerados como “normales” así como las curvas pueden estar distorsionadas. se debe generalmente a la patología del paciente. Una vez probado se debe dejar salir el aire pasivamente. dañándolo. envuelve el catéter en una compresa estéril. calibrándolo a 0 antes del procedimiento y dejándolo listo para la conexión al catéter.7 a 1. Una vez colocado el catéter en el introductor. el enfermero debe desinflar el balón . Si la inserción es dificultosa. verifica que el balón del catéter de Swan-Ganz esté indemne. ya que la presión negativa puede introducirlo dentro del catéter. 14 .

Por lo tanto la presión de la aurícula derecha debería leerse al fin de la espiración . 15 . se lo protege en su longitud con la cobertura para tal fin y se realiza la curación del sitio de inserción. Si no hay enfermedad de la válvula mitral . Durante la ventilación. la presión intraaórtica negativa disminuye la curva . pudiendo provocar una hipoxemia persistente. se infla el balón para reducir el riesgo de arritmias ventriculares y permitir que el catéter flote en el flujo sanguíneo . la presión positiva aumenta la presión en la arteria pulmonar. Antes que pase la punta del catéter por la válvula tricúspide. especialmente si éste está conectado a asistencia respiratoria mecánica con presión positiva y con PEEP superiores a la fisiológica. durante la sístole ventricular . ya que ambos están comunicados en ese momento por la apertura valvular . c y v. La presión media normal en la aurícula derecha es de 0 a 5 mm Hg. aumenta .Una vez que se considera que el catéter está en posición. la presión en la aurícula derecha mientras ésta se llena. con lo que se observó que se reduce la oxigenación del paciente. mientras que en la respiración espontánea. que es el punto más estable del ciclo respiratorio. entonces desconectar temporariamente a los pacientes del ventilador durante las mediciones . realizándose después una placa de tórax para documentarla. dando valores más elevados. Cuando se cierra la válvula mitral. Se acostumbraba . desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar. En algunos casos clínicos como el SDRA ( síndrome de distress respiratorio del adulto) se requiere el uso de valores muy altos de PEEP ( más de 10 cm de H2O ) y las presiones de la arteria pulmonar y de la wedge pueden estar artificialmente elevadas. la presión media de la aurícula derecha es igual a la presión de fin de diástole del ventrículo derecho. con oscilaciones continuas en su forma. se deben identificar las curvas específicas Aurícula derecha: la curva tiene ondas a. dando una medición más baja. CURVA DE INSERCIÒN ARTERIAL PULMONAR: A medida que se va introduciendo el catéter. Las curvas de presión se ven influenciadas por la respiración del paciente . y éste pasa de la circulación venosa central a las cámaras cardíacas.

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que indica el cierre de la válvula pulmonar. el mal movimiento del mismo para redireccionarlo. se empuja hasta la posición de enclavado. da como resultado el anudado del mismo. se observa un cambio importante en la estructura de la onda de presión. En los casos que existe hipertensión pulmonar .Actualmente hay una tendencia que indica que. Incluso al tener el balón inflado. la punta puede rozar las paredes ventriculares por lo que se pueden producir ectopía ventricular. la punta del catéter puede ser empujada nuevamente al ventrículo derecho. igual a la sistólica del ventrículo derecho. Y hemodinámicamente se correlaciona mejor con la presión de la aurícula izquierda debido a la resistencia que ofrece el pasaje de la sangre a través del lecho vascular pulmonar normal. produciéndose una curva en el catéter y en algunas ocasiones . La presión diastólica normal. es pulsátil y sus valores normales están entre 0 y 5 mm Hg para la presión diastólica y de 20 a 30 mm Hg para la sistólica. ésta tiene una forma ascendente. si los pacientes deben recibir PEEP para su tratamiento. con una presiòn que es entre 3 y 4 veces mayor que la de la aurícula derecha. Ésta se alcanza cuando la curva 17 . Arteria pulmonar: a medida que el catéter entra en la arteria pulmonar. La presión diastólica de la arteria pulmonar es màs alta que la del ventrículo derecho. deben seguir con ésta durante la medición de la presión de la arteria pulmonar. por lo que se debería tener a mano un equipo de desfibrilación y de reanimación cardiopulmonar. en el descenso de la curva. elevándose la presión diastólica. y en la morfología se observa la presencia de una cisura dícrota. sin ninguna cisura en su forma. en cambio. Arteria pulmonar enclavada ( wedge) : mientras el balón continúa inflado. del que se aísla durante el cierre valvular. ya que ambas estructuras se comunican al abrirse la válvula pulmonar. Podemos decir que tiene forma de dientes de sierra. La presión sistólica de la arteria pulmonar es . El descenso de la misma también es abrupto. Ventrículo derecho: cuando la punta del catéter entra a ésta cámara. la curva vuelve a cambiar. es de aproximadamente 10 mm Hg y la sistólica entre 20 y 30 mm Hg.

del trazado auricular izquierdo. con lo que el flujo sanguìneo queda interrumpido 18 . ocluyéndola. deja de ser pulsátil y presenta andas a. Asumamos que la punta inflada del balón ha llegado a una arteria pulmonar que por su diámetro es ligeramente inferior. esto permite que el catéter se aloje en ella.se aplana. c y v. disminuyendo su tamaño.

El bolo de solución debe ser inyectado rápidamente ( entre 3 y 5 segundos ) y con respecto a la temperatura. para evitar contaminaciones . fría o a temperatura ambiente. es solamente necesario que èsta sea por lo menos 10º C menor a la del paciente. nunca se debe avanzar el catéter desinflado y luego inflar el balón CORRELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN DE LA AURÍCULA IZQUIERDA Y LA PRESIÓN DE FIN DE DIÁSTOLE DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO: Cuando se abre la válvula mitral. se debe retirar el mismo hasta que ésta aparezca. no reaparece la curva de la arteria pulmonar. ya sea por el mètodo de termodilución como por el método de Fick . MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO El catéter de Swan Ganz se utiliza para medir el gasto cardíaco. se debe fijar la protección estéril del mismo . Por lo tanto decimos que la presión wedge media. se correlaciona con la presión media de la aurícula izquierda y ésta con la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. por eso se puede utilizar o solución fisiológica que esté en la heladora o a temperatura ambiente indistintamente. colocándose una curación estéril sobre la inserción del introductor. imaginariamente la punta del catéter enclavado estaría en comunicación con una columna de sangre que llegaría hasta el ventrículo izquierdo. evitándose su manipulación innecesaria. dentro de la luz proximal del catéter. se reasume el flujo de sangre en esta pequeña arteria pulmonar . Posteriormente se pide una radiografía de tórax para verificar la posición del catéter . Para el primer método se utiliza la inyección de una cantidad conocida de líquido ( solución fisiológica ) ya sea 5 ó 10 cc. 19 . Cuando el balòn del catéter se desinfla. que sería el reflejo de la presión existente en la aurícula zquierda. la presión wedge se sitúa entre 5 y 12 mm Hg. por lo que la curva indicaría la presión de fin de diástole de este ventrículo. virtualmente una columna de sangre en una minúscula porción de la circulación pulmonar . Una vez que se ha posicionado el catéter . Si a pesar de haber desinflado el balón del catéter.Esto crea .

Se podría representar por una curva de tiempo y temperatura. el descenso de la curva representa el tiempo en que esta solución sale de la arteria pulmonar y la temperatura registrada vuelve a ser la normal del paciente. Una curva de gasto cardíaco normal es suave.El principio de termodilución se basa en el registro electrónico por parte del monitor de presiones del volumen a infundir y de la temperatura central del paciente. La solución se inyecta en el acceso proximal del catéter . con lo que ingresa a la aurícula derecha. El método de Fick ( desarrollado por el mèdico alemán Adolph Fick ) está basado en la suposición que la tasa a la que se consume el oxígeno es una función de la tasa del flujo sanguíneo por la tasa de captación de oxígeno de los eritrocitos. y es en la que se recomienda la calibración del transductor de presiones.ç 20 . Esta diferencia de temperatura que se ha producido por la inyección de la solución fisiológica. La cantidad de eritrocitos que entra al pulmón es la misma al salir. hay situaciones. Para realizar esta técnica se toma una muestra de sangre arterial del paciente y una de sangre del extremo distal del paciente ( sangre venosa mixta) en jeringas heparinizadas que deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio. El tope del pico . es registrada por el termistor que está localizado cerca de la punta del catéter de Swan Ganz. El tiempo se representaría en el eje horizontal y la temperatura en el vertical. como el edema agudo de pulmón o la presión intracraneal aumentada que requieren que la parte superior del cuerpo del esté más elevada. de allí pasa al ventrículo derecho y posteriormente a la arteria pulmonar. Habitualmente la posición del paciente para este procedimiento es la supina. Si se sabe cuantas moléculas de oxígeno adheridas a eritrocitos entraron al pulmòn y cuantas salieron y cuanto oxígeno se consumió en el trayecto. con un aumento rápido hasta llegar a un pico y de allí un descenso suave hasta retornar a la línea de base. se puede determinar la tasa de flujo de estos eritrocitos a medida que pasaron a través de la circulación pulmonar. representa la temperatura más baja o el mayor gradiente de temperatura entre la temperatura central del paciente y la temperatura de la mezcla de sangre y solución inyectada. Sin embargo.

RETIRO DEL CATÉTER DE SWAN-GANZ: Se prioriza observar la última placa de tórax del paciente. Se debe verificar que el balón esté desinflado y si al realizar la maniobra se observa algún tipo de resistencia . avisar al médico de guardia y pedir una radiografía de tórax para verificar la condición del catéter. es para evitar la entrada accidental de aire a la circulación . esto puede ocurrir durante la 21 . que se le bajará la cama y que deberá realizar una maniobra de Valsalva durante el procedimiento. Se pueden producir arritmias ventriculares durante el paso del catéter a través del ventrículo derecho. ya que la gravedad reduce el retorno venoso de la circulación. se debe interrumpir inmediatamente el procedimiento. En ocasiones se deja el introductor. en este caso hay que ocluir la entrada del mismo en forma asèptica. aunque el movimiento o la tos del paciente puede alterar también la curva. Una curva desigual puede indicar que ha habido una técnica de inyección defectuosa. y se retira solamente el catéter. asimismo hay que tomar la precaución de cerrar las llaves de tres vías de los accesos proximal y distal. si éste está lúcido. Pero si ésta debe estar aún más elevada . la medición del gasto cardíaco y de las presiones pulmonares será numéricamente menor . Se le explica al paciente.No hay cambios muy significativos en las presiones pulmonares. para determinar la posición del paciente y que el catéter no esté anudado. cada vez que se realiza una medición. si la cabecera de la cama está a 0º ó a 30º. EVALUACIÓN DE LA CURVA DE GASTO CARDÍACO: la curva normal presenta una elevación con un pico redondeado que luego inicia gradualmente un descenso. Esto. Lo que es prioritario es la calibración del transductor de presiones a aire ambiente . que produce un aumento en la presión intratorácica. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER DE SWAN-GANZ: ARRITMIAS CARDÍACAS: Se pueden presentar arritmias auriculares y ventriculares por la irritación que produce el catéter sobre el endocardio.

en lo posible. Caso contrario se debería considerar la colocación de un catéter de Swan-Ganz con cpacidad para colocar un electrodo marcapasos intracavitario. si esto no es posible. 22 . esto se acompaña con la pérdida de la onda de presión con cisura dícrota. inflar el balón para poder intentar el reposicionamiento del catéter. esto implica que se debe monitorear constantemente al paciente y mantener un desfibrilador y un equipo de reanimación cardiopulmonar durante el procedimiento. habría que corregir estas situaciones antes del procedimiento. hipokalemia. sin embargo en aquellos pacientes que tienen un bloqueo completo de rama izquierda esta condición puede llevar a un paro cardíaco completo. Por lo tanto es conveniente contar con un marcapasos externo transitorio o un dispositivo de marcapaseo transtorácico externo. hipocalcemia. hipoxia. El bloqueo de rama derecha por lo general. con lo que se impide que la punta del mismo entre en contacto con el endocardio. Los pacientes que presentan mayor riesgo son los que tienen un infarto agudo de miocardio anteroseptal o pericarditis.colocación. y las arritmias continúan a pesar del tratamiento con lidocaína. Se puede producir también un bloqueo completo de rama derecha. Inclusive se recomienda una ligera elevación de la cabecera del paciente ( 5 a 10ª ) y una lateralización hacia la derecha en vez de la posición supina o de Trendelemburg tradicional. sin embargo se podría decir que la mayoría ocurre durante el procedimiento de colocación . falla ventricular. Por lo tanto. El inflado correcto del balón. esto se debe a la irritación mecánica del tejido de conducción o al daño sobre el Haz de Hiss durante la inserción del catéter. shock. toxicidad digitálica y por intentos prolongados y fallidos de colocación del catéter. es transitorio. También se pueden producir extrasístoles ventriculares durante el desplazamiento de la punta del catéter desde la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho. hipomagnesemia. especialmente las ectopías ventriculares . La incidencia de arritmias es mayor en los pacientes con isquemia miocárdica aguda. hipoxemia. la permanencia o durante el retiro del mismo. se sugiere el retiro total del catéter. es importante. Se recomienda . sin embargo.

El látex del balón va perdiendo elasticidad gradualmente e inclusive se debilita a medida que absorbe lipoproteínas de la sangre. 23 . Se ha observado mayormente en los catéteres de menor calibre . también hay que mencionar que la vida media útil disminuye por la manipulación excesiva ( se establece que el promedio de la vida útil del balón está aproximadamente entre 70 y 80 inflados ) . la aspiración del aire con una jeringa . sin embargo si se ha registrado una adecuada correlación entre ésta y la presión diastólica de la arteria pulmonar . El problema con respecto a las mediciones es que no se puede obtener la presión wedge. pero si esto se realiza en repetidas ocasiones. si se pretende continuar con el catéter insertado colocar una cinta con la leyenda “ balón roto”. en aquellos en los que el posicionamiento es difícil. Los riesgos para el paciente son: embolización con fragmentos del balón en la circulación pulmonar distal y en el caso de existir shunts derechos o izquierdos . en la aurícula o ventrículo . permite inferir la rotura del balón. se podría utilizar a ésta última para determinar la función y el llenado del ventrículo izquierdo. no es particularmente dañina. en vez de la salida espontánea y excederse en el volumen indicado para su inflado.8 a 1. La inyección de 0. la embolia aérea que llega a la circulación sistémica y / o cerebral. la dificultad para enclavarlo y la posibilidad de aspirar sangre a travès de él .5 cc de aire en la circulación pulmonar por única vez . ya que la tensión elevada puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar. En este caso es necesario. también lo dañan. CATÉTER ANUDADO: Este problema puede producirse en los vasos sanguíneos. Nunca se debe intentar inflar el balòn con líquido. se puede producir embolia aérea. por algunas de las estructuras intracardíacas o por la presencia de algún otro catéter.ROTURA DEL BALÓN: Cuando se infla el balón se siente una suave resistencia . la ausencia de esta resistencia. con lo que hay que retirarlo y avanzarlo repetidas veces y en los que se ha introducido una longitud mayor de la habitual. Esto produce torsiones y curvas que facilitan el anudado del mismo.

inclusive en la punta del mismo. especialmente cuando los pacientes presentan una falla circulatoria prolongada.Se debe intentar el retiro del catéter bajo control fluoroscópico con una cuerda guía para tratar de deshacer el nudo. La mayoría de las complicaciones se documentan cuanto mayor es el tiempo de inserción y uso de este dispositivo. por lo tanto es imprescindible no solo mantener la asepsia durante los procedimientos . El trombo se puede formar en cualquier parte del catéter. La presencia de un trombo en la parte distal del catéter al movilizarse puede ocluir los vasos pulmonares más pequeños. toracotomía o cardiotomía. con lo que se produce una isquemis pulmonar. También que la sepsis es uno de los factores de mayor morbimortalidad en los pacientes críticos. Los pacientes críticos. sino también retirar el catéter inmediatamente cuando no es necesario. 24 . son más susceptibles a estas infecciones Debemos recordar que las sepsis por catéter no son clínicamente evidentes hasta pasadas 24 ó 48 horas de iniciadas. INFECCIONES: Son varios los factores que aumentan la posibilidad de infección en este tipo de catéteres: Posición intracardíaca El sistema se manipula en numerosas ocasiones para la inyección de solución para mediciones del gasto cardíaco y toma de muestras sanguíneas Necesidad de reposicionamiento del catéter Migración del catéter. con lo que una porción no estéril ingrese al sistema vascular Las características de los catéteres de polivinilo para la trombogénesis y la adherencia de microorganismos. caso contrario se deberá realizar la extracción del mismo por tenotomía . COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS: Cualquier catéter intravascular puede producir trombos.

Los registros de presión y la medición del gasto cardíaco pueden verse afectadas en sus valores cuando hay un trombo en la punta del catéter. puede movilizarse o fragmentarse produciendo un tromboembolismo pulmonar La trombosis en las venas subclavias puede interferir con el drenaje venoso de la cabeza o de las extremidades superiores. COMPLICACIONES PULMONARES: Las complicaciones pulmonares que se pueden producir son varias: NEUMOTÓRAX: Si bien es una complicación frecuentemente asociada a los catéteres venosos centrales y por lo tanto a los catéteres de arteria pulmonar. edema en el miembro superior afectado. Por eso la radiografía de tórax post-inserción debe ser cuidadosamente evaluada. no solo para ver la correcta posición del catéter o la posibilidad de anudamiento del mismo. congestión facial y tos. La infusión continua de soluciones ( como mínimo 4 ml/ hora ) previene la formación de trombos en el lumen o alrededor de la punta del catéter. 25 . corazón derecho o árbol arterial pulmonar. La prevención de los trombos requiere anticoagular en los pacientes con estados de hipercoagulabilidad si el tiempo de permanencia del catéter es largo o si la inserción ha sido traumática.Un trombo en el sistema venoso. Dificultad para la infusión de soluciones o la inyección de los bolos para la termodilución. Aumento de las presiones pulmonares sistólica y diastólica con la presencia de más gradiente presión diastólica pulmonar – wedge sin causa aparente. Los catéteres heparinizados por lo general tienen un factor de baja trombogenecidad. lo que clínicamente se manifiesta con distensión venosa yugular unilateral. La presencia de un trombo puede inferirse con: Curvas de presiones “dampeadas” o empastadas sin una evidencia física de migración del catéter. disnea. sino también para descartar la presencia de un nuemotórax.

Esto es más frecuente en aquellos pacientes con presiones pulmonares elevadas o con enfermedades como fibrosis o enfermedad pulmonar obtructiva crónica. mueve al catéter hacia la periferia hasta que por lo general. la punta del mismo se enclava en un vaso pequeño. El inflado persistente o prolongado del balón en la posición de enclavamiento puede producir una lesión pulmonar màs importante. comparándolas para observar el cambio de posición de la punta del catéter. por la falta de una buena circulación bronquial colateral. Esto se debe a que una vez insertado el catéter. Si se sospecha que el balón ha migrado.ISQUEMIA Y/ O INFARTO PULMONAR: Por lo general se debe a una oclusión mecánica por formación de trombos o por la posición muy adelantada del catéter en que persiste una situación de enclavamiento continuo. y comprobar nuevamente la posición de enclavamiento. Eso hace que el flujo sanguíneo pulsátil. por que está ocluyendo una rama mayor de la circulación pulmonar. Esto se puede prevenir: No dejando el balón inflado màs que 20 segundos o por el lapso de tres ciclos respiratorios Verificar que al desinflar el balón . éste se calienta a la temperatura corporal con lo que se ablanda y se hace más flexible. reaparece la curva de la arteria pulmonar Verificando las radiografías de tòrax . Los factores predisponentes son: Migración espontánea del catéter a una rama pequeña y periférica de la circulación arterial pulmonar. 26 . Por lo general las lesiones isquémicas pulmonares son pequeñas y asintomáticas y se diagnostican por la aparición de un área más densa localizada periféricamente a la punta del catéter. se debe retirar uno o dos centímetros suavemente .

Inflar un balón en estas condiciones puede alterar la forma del mismo . lo que hace que el catéter se ponga más rígido. especialmente si se hace manualmente o con presión. con lo que la punta del catéter queda desprotegida. Si la hemorragia es abundante es difícil diferenciar entre ruptura de la arteria pulmonar o infarto. manipulación excesiva del catéter o inyección con soluciones muy frías . esta patología cursa con cambios importantes en la estructura de las paredes de los vasos pulmonares . sin embargo si se puede aspirar aire a través de la conexión distal esto indica ruptura de la arteria. especialmente si el catéter se ha posicionado en un vaso pequeño. Irrigación de la vía distal del catéter. La anticoagulación sistémica o las discrasias sanguíneas incrementan el riesgo de sangrado si se produce la perforación de un vaso sanguíneo.RUPTURA O DAÑO DE UN SEGMENTO DE LA ARTERIA PULMONAR Las lesiones que se pueden producir van desde la injuria vascular pequeña y poco detectable hasta una hemorragia masiva. pero además . permiten màs fácilmente la migración del catéter. Otros factores de riesgo son: sexo femenino. el flujo sanguíneo hace que se mueva persistentemente. esto provoca que la punta del mismo no está bien protegida con lo que puede dañar o perforar la pared vascular Inflar el balón con màs aire que el indicado. paciente añoso. Utilizar menos volumen para inflar el balón que el recomendado en las especificaciones. con lo que se produce una erosión en la íntima o su perforación. 27 . con lo que estos se hacen poco distensibles y friables. con lo que el volumen es excesivo . especialmente si el catéter ha migrado hasta un vaso màs pequeño. Los pacientes puede presentar variados signos y síntomas que van desde expectoración sanguinolenta hasta hemorragia masiva con shock y muerte. Las causas pueden ser: Migración espontánea de la punta del catéter. al apoyarse el mismo sobre la pared de un vaso. Los pacientes que tienen hipertensión pulmonar son màs susceptibles a este tipo de accidentes ya que como tienen agrandada su vasculatura pulmonar.

Control de la vía aérea. para prevenir el drenaje de sangre hacia el pulmón no dañado. Si en cambio hay sangrado activo. Si las arterias del circuito pulmonar o sistémico presentan vasoconstricción la presión arterial media aumentará para poder mantener el flujo sanguíneo a través de los vasos estrechados.La conducta con el paciente depende de su sintomatología. La resistencia vascular aumenta localmente ( espasmo coronario. se lo observará continuamente mientras se revierte la anticoagulación. por lo que las fórmulas utilizadas son: 28 . La aplicación de PEEP. En este caso solo el tejido distal a la vasoconstricción está mal prefundido y en daño isquémico. soporte ventilatorio e inclusive asistencia circulatoria pueden ser necesarios en este caso. si está estable. se colocará al paciente sobre el decúbito que se supone afectado. en este caso el paciente va a una falla circulatoria. espasmo vascular cerebral. caso contrario se deberá realizar una toracotomía de urgencia con resección del lóbulo pulmonar afectado. Por lo tanto el volumen sanguíneo distal a la vasoconstricción disminuirá si: El ventrículo involucrado no puede generar una presión sistólica proporcional a la resistencia vascular. El diámetro de los vasos es el principal determinante de la resistencia al flujo. puede disminuir la hemorragia. espasmo vascular periférico ) mientras la presión sanguínea permanece constante. Las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares no se pueden medir directamente . Datos que se obtienen a través de la medición del catéter de Swan-Ganz: RESISTENCIAS VASCULARES SISTÉMICAS: La resistencia para que la sangre fluya a través del circuito pulmonar y sistémico es el resultado de la fricción entre la corriente sanguínea y las paredes vasculares. A medida que el diámetro se hace menor la resistencia umenta . por ejemplo cuando el diámetro se reduce a la mitad la resistencia aumenta casi 16 veces.

media arteria pulmonar – presión wedge Resistenc. aurícula der. Si el resultado no lo multiplicamos por 80. que se utiliza en la evaluación de pacientes para transplante cardíaco en la determinación de sus aptitudes para ser incluídos en las listas de espera. PATRONES HEMODINÁMICOS: Cada una de las variables es responsable de uno de los principales síndromes de shock: Para ello podemos utilizar ciertas combinaciones de datos para establecer básicamente la conducta clínica a seguir: 29 . vasculares pulmonares = --------------------------------------------------Volumen minuto Y este resultado para obtener la medida en sistema métrico se multiplica por 80. Por encima de 6 unidades Wood. Los valores normales están entre 60 y 150 dynas / seg/ cm-5. Resistencias vasculares sistémicas = ----------------------------------------------Volumen minuto Esto da como resultado unidades de resistencia comúnmente usadas en los laboratorios y que también reciben el nombre de unidades Word. con lo que el resultado se expresa en dynas/ segundo / cm -5. por el médico que las utilizó por primera vez. pero en la práctica clínica se utiliza el sistema mètrico por lo que el resultado de la ecuación antes nombrada se multiplica por 80 . Los valores normales están entre 800 y 1500 dynas / seg/ cm-5 Lo mismo se aplica para la medición de las resistencias vasculares pulmonares donde la ecuación sería: Pres. lo que obtenemos es la medida denominada unidad Wood. se considera que hay hipertensión pulmonar . lo que es un signo de pobre pronóstico para su evolución postoperatoria .Presión arterial media – Pres.

VARIABLE SÍNDROME ETIOLOGÍA Presión wedge hipovolémico Hemorragia Volumen minuto cardiogénico Infarto agudo de miocardio Resistencias vasculares sistémicas vasogénico Sepsis HIPOVOLEMIA: Hay una disminución del llenado ventricular ( baja wedge ) que deriva en una caída del volumen minuto . el volumen minuto puede variar . 30 . estar normal o elevado Baja wedge / volumen minuto normal o alto / bajas RVS. generalmente por una contractilidad disminuída lo que aumentará la wedge ( congestión pulmonar ) y vasoconstricción periférica compensadora Alta wedge / bajo volumen minuto / altas RVS SHOCK VASOGÉNICO ( VASOPLEJÍA ) Hay una pérdida del tono vascular de las arterias ( bajas RVS ) o en el sistema venoso ( baja wedge) . Estos tres patrones básicos pueden combinarse en distintas formas y provocar situaciones más complejas. por ejemplo cuando el patrón es: WEDGE NORMAL / BAJO VOLUMEN MINUTO / ALTAS RVS Se puede separar en dos patrones básicos: Shock cardiogénico: alta wedge. bajo volumen minuto y altas RVS. lo que a su vez produce una vasoconstricción periférica con aumento de las resistencias vasculares sistémicas Baja wedge / bajo volumen minuto / altas RVS SHOCK CARDIOGÉNICO: En este caso por falla miocárdica existe un bajo volumen minuto. bajo volumen minuto y altas RVS y Shock hipovolémico: baja wedge.

siempre se prefiere al uso de drogas vasoactivas. 31 . por lo que se elige un agonista beta puro como la dobutamina. no es un procedimiento inocuo. sabiendo que los primeros siempre aumentan en aquellos pacientes que presentan una patología más avanzada y acompañada por otras comorbilidades.MANEJO HEMODINÁMICO: WEDGE BAJA: infusión de volumen . el objetivo es elevar la wedge hasta 15 o 18 mm Hg BAJO VOLUMEN MINUTO: CON RVS ELEVADAS: significa que no hay hipotensión. ya que si bien producen un aumento de presión lo hacen a expensas del flujo. CON RVS NORMALES y una frecuencia cardíaca por debajo de 100 por minuto: dopamina. Es por ese motivo que hay que evaluar el balance entre riesgos y beneficios. Deben evitarse los vasoconstrictores siempre que sea posible. Si bien el cateterismo de la arteria pulmonar permite una serie de ventajas para el diagnóstico y tratamiento. RESISTENCIAS VASCULARES BAJAS: CON VOLUMEN MINUTO BAJO O NORMAL: se prefiere la dopamina CON VOLUMEN MINUTO ELEVADO: dopamina a más de 10 gammas / kg / min o si aumenta demasiado la frecuencia cardíaca noradrenalina.

Joe R. Williams & Wilkins.McGraw. Richard F. Davis. Arthur Guyton Octava edición Interamericana. PhD. 1993 Glenn P. Paul Marino MD. Dr. FCCM Secon Edition Williams & Wilkins Cardiopulmonary Bypass Principles and Practice Gravlee. Utley.Hill The ICU Book. 32 .Bibliografía: Tratado de fisiología médica .

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