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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico preventivo y empírico
de las infecciones en paciente neutropénico
J. Serrano, R. Rojas, G. Rodríguez García y A. Torres Gómez
Servicio de Hematología. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Introducción ..........................................................................................................................................................
Las complicaciones infecciosas constituyen una importante
causa de morbimortalidad en los pacientes onco-
hematológicos, especialmente durante los períodos de
neutropenia inducida por quimioterapia, por lo que la
administración precoz de antibióticos de amplio espectro
de forma empírica es una práctica consolidada en el
tratamiento de la neutropenia febril (NF)1. Para la selección
de la pauta empírica más eficaz, como se comenta en el
capítulo de “Complicaciones infecciosas”, no es posible la
generalización, y debe tenerse en cuenta, además de las
características del paciente, la epidemiología local, así como
los patrones de sensibilidad de los microorganismos
...........................................................................................................................................................................................
Estimación del riesgo
Debemos evaluar individualmente en cada paciente el riesgo
de complicaciones infecciosas, contribuyendo notablemente
no sólo a la intensidad y duración de la neutropenia, sino
también a las alteraciones de la integridad de la piel y las mu-
cosas, los defectos de la inmunidad celular y de la inmunidad
humoral. Asimismo, deben tenerse en cuenta otros factores
que pueden aumentar la susceptibilidad individual a la infec-
ción, como son la edad, el estado de la enfermedad de base,
la coexistencia de enfermedades concomitantes y los antece-
dentes personales y familiares de determinadas infecciones.
Dicha valoración incluye la exploración física y las pruebas
complementarias para descartar signos de sepsis grave o dis-
función orgánica (fig. 1). Sin embargo, la definición del ries-
go en pacientes con NF suscita gran controversia, por lo que
existen varios sistemas de puntuación del riesgo, como el ín-
dice internacional MASCC (propuesto por Multinational As-
sociation of Supportive Care in Cancer)2 o el de consenso adop-
tado por la Sociedad Española de Quimioterapia y la
Asociación Española de Hematología3.
Tratamiento profiláctico
Las recomendaciones actuales sobre el uso de profilaxis an-
timicrobiana en onco-hematología son variables también se-
implicados. Actualmente se tiende a usar monoterapia con
carbapenemas, penicilinas antipseudomonas y
cefalosporinas de tercera o cuarta generación. A pesar
del predominio de las bacterias grampositivas en las
últimas décadas, se desaconseja el uso indiscriminado y
sistemático de glucopéptidos para evitar la selección de
grampositivos resistentes, excepto en situaciones de alto
riesgo. De igual forma la terapia antifúngica preventiva y
empírica de forma precoz se considera esencial en pacientes
de alto riesgo. Los actuales sistemas de estimación del
riesgo de complicaciones de la NF permiten diseñar
estrategias de manejo ajustadas al riesgo.
gún los grupos de riesgo, y se resumen en la tabla 1. Es rese-
ñable el uso de quinolonas en la profilaxis antibacteriana en
las neutropenias de alto riesgo (tanto en leucemia aguda mie-
loblástica [LAM] como en el trasplante alogénico) y en pa-
cientes con enfermedad injerto contra huésped (EICH) cró-
nica extensa. También es recomendable realizar profilaxis
antifúngica de amplio espectro (incluyendo cándida y asper-
gillus) en dichos pacientes de alto riesgo4.
Tratamiento empírico
El comienzo precoz de la terapia antibiótica empírica está in-
dicado en caso de neutropenia (PMN < 500/␮l) y fiebre, o en
pacientes con signos de infección sin fiebre (foco clínico de
infección o diagnóstico de sepsis o shock séptico)1.
El tratamiento será generalmente empírico y no se debe es-
perar el resultado de las pruebas clínicas ni microbiológicas. La
terapia debe iniciarse inmediatamente después de la toma de hemo-
cultivos y antes de otros procedimientos diagnósticos, los cuales se pon-
drán en marcha posteriormente, buscando determinar el posible foco.
En la actualidad, el tratamiento inicial de la NF ofrece
varias alternativas: tratamiento oral frente a intravenoso,
monoterapia frente a tratamiento combinado y tratamiento
ambulatorio frente a hospitalario. Para decidirlo es necesa-
rio definir el riesgo de complicaciones infecciosas previsi-
bles del enfermo. El tratamiento oral está indicado sólo en
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Neutropenia (RAN < 500)

+ fiebre (Tª > 38 °C)

Antecedentes: Exploración física

Estado de enfermedad de base
Enfermedades asociadas
Infecciones previas
Quimioterapia previa Pruebas complementarias:
Función esplénica Hemograma
Inmunosupresión Bioquímica:
Condiciones socioculturales Glucemia
Creatinina
Iones
Función hepática
Pulsioximetría digital
Equilibrio ácido-base y
lactato
Radiografía de tórax
Hemocultivos

Índice de riesgo

Alto riesgo Bajo riesgo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de valoración inicial del paciente con neutropenia febril.

RAN: recuento absoluto de neutrófilos; Tª: temperatura.

pacientes con bajo riesgo de com- TABLA 1

plicaciones y cuidadosamente se- Profilaxis (Px) antimicrobiana en función del riesgo
leccionados5 (fig. 2). En el resto de
Situación clínica Px Px Px Px Px
los casos, una gran mayoría, el tra- antibacteriana antivírica antifúngica CMV Pneumocystis jiroveci
tamiento antimicrobiano inicial se Neutropenia de bajo No No No No Antagonista purinas
administrará por vía intravenosa. riesgo

En general, el algoritmo de Neutropenia de riesgo No No No No Antagonista purinas

intermedio
tratamiento de la NF de alto riesgo Neutropenia de alto riesgo Quinolona No Sí No Antagonista purinas
que mostramos (fig. 3) tiene tam- (LAM/LAL inducción)
bién un alto grado de consenso6. Neutropenia de alto riesgo Quinolona ± Aciclovir Sí Sí Sí, 6 meses
(alo-TPH) metronidazol
Las directrices de la IDSA-2002
EICH crónica extensa Penicilina/ No Sí No Sí
sugieren la inclusión de un gluco- macrólido vo
péptido en la terapia empírica ini- Auto-TPH Quinolona Si mucositis No No Sí, 6 meses
cial sólo en determinadas circuns- Hipogammaglobulinemia con Ig iv
infecciones de repetición
tancias: a) infección relacionada o post-TPH
con el catéter; b) datos de afecta- Esplenectomía, asplenia Vacuna
ción hemodinámica; c) coloniza- funcional encapsulados

ción conocida por cepas grampo- CMV: citomegalovirus; Ig: inmunoglobulina; iv: intravenoso; LAL: leucemia aguda linfoblástica; LAM: leucemia aguda mieloblástica;
TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; vo: vía oral.
sitivas resistentes; d) resultados
positivos del hemocultivo para
grampositivo; e) altas dosis de cita-
rabina y uso de fluoroquinolonas en profilaxis. Dicho gluco- mos la antibioterapia. Los cambios antibióticos no deben
péptido se suspenderá si no hay documentación clínica o mi- basarse exclusivamente en la persistencia febril, debiendo
crobiológica tras alcanzar apirexia, aunque la neutropenia considerar también datos clínicos que indiquen empeora-
persista. Si existe documentación microbiológica, adaptaría- miento. Por su parte, no existe un tiempo límite para man-

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Neutropenia febril de bajo riesgo

Condiciones domésticas adecuadas

Sí No

Terapia ambulatoria Terapia hospitalaria

Tolerancia oral

Sí No

Antiobióticos vo Antibióticos iv

Uso previo de fluoroquinolonas

Sí No

Pauta sin fluoroquinolonas Pauta con fluoroquinolonas

Respuesta favorable

Sí No

Completar 7 días Reevaluación diaria

Si empeoramiento: pauta de alto riesgo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo de tratamiento de pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo.

iv: intravenoso; vo: vía oral.

tener el tratamiento; si existe afectación clínica y/o micro-
biológica grave mantener al menos 12-14 días. Además, si
persiste la fiebre, considerar, aparte de infecciones fúngicas,
otras causas no infecciosas y la posibilidad de interrupción
de la terapia (ventana antibiótica), así como las posibles in-
fecciones atípicas.
Por otra parte, los pacientes sometidos a trasplante de
progenitores hematopoyéticos (TPH), sobre todo alogénico,
continúan en situación de alto riesgo infeccioso después del
prendimiento, especialmente en los primeros 100 días. En
estos pacientes la aproximación terapéutica es similar a la de
la NF de alto riesgo, independientemente del recuento de
neutrófilos. Además, en los receptores de alo-TPH y en pa-
cientes tratados con alemtuzumab o análogos de las ourinas
debe tenerse un elevado índice de sospecha de infecciones
fúngicas, víricas y por Pneumocystis jiroveci.

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Neutropenia febril de alto riesgo

Monoterapia
Glucopéptido ± Cefepima ± Aminoglucósido
Piperacilina/tazobactán
Carbapenem

Reevaluación en 3-5 días

Apirexia Fiebre persistente

PMN ≥ 500 PMN < 500 Considerar glucopéptidos Considerar antifúngicos

o cambio ATB si factores si factores de riesgo
de riesgo o progresión y resolución tardía de
neutropenia
Suspender Continuar
antibióticos antibióticos
tras 48 horas hasta RAN ≥ 500
Evaluar respuesta

Apirexia Fiebre persistente

PMN ≥ 500 PMN < 500

Suspender ATB Continuar ATB

tras 4-5 días durante 2 semanas

Evaluar respuesta

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3. Algoritmo de tratamiento de pacientes con neutropenia febril de alto riesgo.

ATB: antitrombóticos; PMN: polimorfonucleares.

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