Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 36-983-F-10 E – 36-983-F-10

Infecciones graves en pacientes

inmunodeprimidos en oncohematología
F Blot
B Leclercq
G Nitenberg
Resumen. – La infección es una de las principales causas de muerte en los pacientes de onco-
hematología, por lo que constituye una urgencia diagnóstica y terapéutica. En los pacientes
inmunodeprimidos las infecciones son más frecuentes y más graves que en los pacientes no
oncológicos. La intensificación de los protocolos de quimioterapia, las nuevas indicaciones para
estos tratamientos complejos y el tratamiento de pacientes en estadios cada vez más avanza-
dos de la neoplasia han generado patologías infecciosas nuevas o más graves. Las nuevas téc-
nicas de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y los nuevos inmunosupresores
inducen además profundas modificaciones de los esquemas clásicos de inmunodepresión, en
donde se confunden las características de la neoplasia y de los tratamientos.
Una complicación infecciosa en un paciente con hemopatía maligna o con un tumor sólido
plantea problemas diagnósticos y terapéuticos complejos. En un paciente inmunodeprimido, el
diagnóstico de infección depende en primer lugar de los datos procedentes de la anamnesis
(naturaleza de la neoplasia, tratamiento inmunosupresor y toxicidades del mismo), la clínica y
la radiología. Sin embargo, la variedad de formas en las patologías observadas y la ausencia
frecuente de especificidad en los signos clínicos y radiológicos confieren gran importancia a los
exámenes complementarios: técnicas de imagen y, sobre todo, análisis microbiológicos.
El esfuerzo del médico debe orientarse prioritariamente hacia la identificación de causas infec-
ciosas, pues son más numerosas y tienen posibilidades de tratamiento. En este capítulo se abor-
darán también las causas no infecciosas, a menudo asociadas a las infecciosas, las cuales cau-
san insuficiencias viscerales en los pacientes inmunodeprimidos.
La comercialización de nuevas moléculas, especialmente antifúngicos y antivíricos, abre posibi-
lidades de curación de infecciones para las que no existía ningún recurso terapéutico. El perfec-
cionamiento de las estrategias de prevención debe permitir limitar dichas complicaciones, cuyo
pronóstico aún suele ser reservado.
Por último, debido a la complejidad de las situaciones y a las dificultades diagnósticas y tera-
péuticas, el tratamiento de infecciones graves en estos pacientes tan especiales sólo debe reali-
zarse en un medio especializado, con grupos médicos de oncohematología y/o reanimación
familiarizados con el manejo de dichas situaciones.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: infección, inmunodepresión, aplasia medular, cáncer, hemopatía maligna, qui-
mioterapia, trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.

Introducción. Estrategia global
Aunque los agentes y los protocolos de quimioterapia han
evolucionado poco en estos últimos años, la utilización de
dosis cada vez más altas, en nuevas indicaciones como el
cáncer de mama o el tratamiento de estadios cada vez más
avanzados de la neoplasia, han hecho surgir patologías
François Blot : Assistant.
Gérard Nitenberg : Chef de service, chef de département.
Service de réanimation polyvalente.
Bernard Leclercq : Chef d’unité, unité de pathologie infectieuse et hygiène hospitalière, institut
Gustave Roussy, département d’anesthésie, analgésie, réanimation et pathologie infectieuse, 39,
rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.
infecciosas nuevas o más graves. Las nuevas técnicas de tras-
plante de células progenitoras hematopoyéticas (CPH) o la
introducción de nuevos inmunosupresores en el arsenal
terapéutico, como los análogos de las purinas, pueden indu-
cir alteraciones profundas de la inmunidad celular con con-
secuencias infecciosas graves y prolongadas [74].
Las infecciones nosocomiales son hasta dos veces más fre-
cuentes en los pacientes oncohematológicos (9-12 %) que en
los pacientes no cancerosos (6-7 %) [49]. En los pacientes onco-
hematológicos la infección representa una de las principales
causas de muerte y por esta razón constituye una urgencia
diagnóstica y terapéutica [73]. Una complicación infecciosa en
un paciente inmunodeprimido (ID) portador de una hemo-
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
patía maligna o de un tumor sólido plantea problemas diag-
nósticos y terapéuticos complejos que sólo pueden resolver-
se mediante un procedimiento riguroso. El diagnóstico de
infección en un paciente inmunodeprimido se basa en el
análisis preciso de los datos procedentes de la anamnesis y
la clínica, lo que permite despejar un perfil de riesgo y una
jerarquía de probabilidades diagnósticas. Dichos datos son
la neoplasia, el tratamiento inmunosupresor y las toxicida-
des del mismo, la clínica, los aspectos radiológicos y el terre-
no. Lo que se desprenda de este análisis guiará la elección de
los exámenes complementarios que deben practicarse, ya
sean exámenes microbiológicos o técnicas de imagen. No
obstante, la presentación radioclínica es a menudo engañosa
en este contexto, lo cual explica la importancia del desarro-
llo de nuevas técnicas diagnósticas.
En este capítulo, dedicado a las complicaciones infecciosas,
se abordan igualmente las causas no infecciosas que origi-
nan insuficiencias viscerales en los pacientes ID: una afec-
ción tumoral o tóxica puede presentarse como una patología
infecciosa o puede asociarse a la misma. Pero los esfuerzos
del especialista deben dirigirse hacia la identificación de las
causas infecciosas porque son más numerosas y tienen un
tratamiento.
Caracterización
de la inmunodepresión
La anamnesis constituye una etapa previa a cualquier proce-
dimiento diagnóstico y permite precisar el tipo de ID ligado
a la enfermedad tumoral o al tratamiento, que predispone a
diferentes tipos de infección: neutropenia, déficit humoral o
celular (cuadro I). Permite además identificar los factores de
riesgo de afección tumoral específica o tóxica.
PAPEL DE LA NEOPLASIA SUBYACENTE
Los tumores sólidos causan complicaciones mecánicas por
obstrucción tumoral, bronquial o digestiva o por perfora-
ción/ruptura: peritonitis por perforación diastásica por enci-
ma de un tumor oclusivo o pioneumotórax por perforación
esofágica. En particular, ante una neumonía en un paciente
con un tumor digestivo, la causa puede residir en las bacte-
rias gramnegativas de la flora digestiva, además de los gér-
menes de la flora orofaríngea. Los tumores sólidos se com-
plican más a menudo con infecciones urinarias o infecciones
de la zona de intervención, mientras que las bacteriemias y
las neumonías se observan con mayor frecuencia en las leu-
cemias y los linfomas [49].
Las complicaciones infecciosas difieren según qué tipo de
hemopatía sea la causa (cuadro II). Cuando el tipo de hemo-
patía tiene valor de orientación, suelen estar involucrados
diferentes déficit que dan lugar a cuadros complejos. De
manera esquemática, los déficit de la inmunidad humoral
están ligados a una alteración de las inmunoglobulinas, en
hemopatías que afectan a los linfocitos B, como la leucemia
linfoide crónica (LLC) o la enfermedad de Waldenström o a
los plasmocitos, como en el caso del mieloma. La asplenia,
ya sea anatómica o funcional, debe relacionarse con los défi-
cit humorales y expone a un riesgo infeccioso (cuadro I) que
es más elevado en las afecciones hematológicas que tras una
esplenectomía postraumática. Las leucemias agudas afectan
sobre todo a la función fagocitaria macrofágica y la de los
polinucleares. Por último, se observa ID de tipo celular pre-
dominante en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin y en las
LLC. Por otra parte, la situación inmunológica se ve profun-
damente modificada por los tratamientos. La neoplasia
puede originar además afecciones no infecciosas que se
detallan en los diferentes capítulos.
2
Anestesia
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTOS
■ Quimioterapia anticancerosa
Infecciones
En general, la quimioterapia anticancerosa predispone a las
infecciones porque ocasiona una disminución del poder bac-
tericida, de la fagocitosis y del quimiotactismo de los poli-
nucleares.
La neutropenia inducida por la quimioterapia puede cau-
sar infecciones bacterianas y fúngicas. Las neutropenias
cortas, de duración inferior a 7-10 días, predisponen a
infecciones por bacterias gramnegativas (BGN) de origen
digestivo, por bacterias grampositivas procedentes del área
otorrinolaringológica (ORL) o cutánea e infecciones por
Candida sp. Las neutropenias prolongadas, de duración
superior a 7-10 días, predisponen, además, a la aspergilosis
y a las candidiasis diseminadas, así como a infecciones
recurrentes por virus herpes. El riesgo infeccioso se relacio-
na directamente con la duración y la gravedad de la neu-
tropenia: con cifras inferiores a 500/mm3 el riesgo se multi-
plica por 2,5; con menos de 100/mm3 se multiplica por 10 [49].
Las invasiones bacterianas a partir del tubo digestivo, espe-
cialmente por BGN, observadas en aplasia, son inducidas
por la fragilización de la mucosa digestiva con determina-
das quimioterapias (cf infra) [99]. La procalcitonina parece
ser un marcador precoz y discriminante de las causas bac-
terianas de fiebre en aplasia, pero aún no se ha definido su
verdadero interés en la práctica clínica [3]. El tratamiento de
la infección en aplasia se abordará en el capítulo «Tra-
tamientos antibacterianos» (cf infra).
Algunos fármacos causan ID de tipo más específicamente
celular. De manera especial, el metotrexato parece inducir la
neumocistosis pulmonar, pero de manera mucho menos evi-
dente que la corticoterapia. Los taxanos disminuyen la res-
puesta linfocitaria T citotóxica y natural killer (NK), pero aún
no se sabe qué tipo de consecuencias trae en términos de
infección [48].
Toxicidades específicas de la quimioterapia
La toxicidad pulmonar de la quimioterapia no tiene ninguna
especificidad radiológica ni histológica. Se sospecha por eli-
minación de las otras causas, infecciosas y tumorales y se
confirma por la mejoría observada al interrumpir el fármaco
sospechado, que es lo único que puede permitir la curación.
Se distinguen varios tipos de afección [44]. La fibrosis pulmo-
nar por toxicidad directa, ligada a la dosis acumulada, suele
aparecer tras varios meses de utilización y es poco sensible a
los corticosteroides; los fármacos en cuestión son: bleo-
micina, mitomicina, agentes alquilantes y nitrosoureas. En la
hipersensibilidad retardada a metotrexato o a procarbazina,
el cuadro suele ser agudo, sin relación efecto/dosis y bas-
tante sensible al tratamiento con corticosteroides. Por últi-
mo, se ha descrito un edema lesional precoz con altas dosis
de citarabina. Debe buscarse un edema agudo de pulmón
(EAP) hemodinámico ante una afección alveolar aguda que
surge inmediatamente después de una quimioterapia. Igual-
mente puede observarse distrés respiratorio con el tratamien-
to de una leucemia aguda mieloide 3 (LAM-M3, promielocí-
tica), con ácido all-transretinoico (ATRA); este distrés forma
parte del síndrome retinoico («ATRA syndrome») en el cual se
asocian, además, fiebre, derrames pleuropericárdicos, aumen-
to de peso, edemas periféricos, patologías tromboembólicas
e hipotensión [63].
La fiebre de origen medicamentoso se atribuye a la bleomi-
cina y al metotrexato. Existen otras toxicidades conocidas de
la quimioterapia como la toxicidad cardíaca de las antraci-
clinas, la toxicidad renal de cisplatino entre otras.
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología E – 36-983-F-10

Cuadro I. – Complicaciones infecciosas ligadas a los diferentes tipos de inmunodepresión.

Complicaciones infecciosas

Déficit de la función fagocitaria, neutropenia Gérmenes no víricos (cocos grampositivos cutáneos u ORL, bacilos gramnegativos digestivos, etc.)
Infecciones fúngicas: candidiasis, aspergilosis (± mucormicosis)
Infecciones víricas: herpes simple, virus respiratorio sincitial

Déficit de la inmunidad celular Bacterias intracelulares: bacterias atípicas, micobacterias

Infecciones fúngicas: criptococosis, neumocistosis
Infecciones víricas: herpes simple, varicela-zoster, citomegalovirus, herpes virus tipo 6, virus Epstein-Barr,
adenovirus

Déficit de la inmunidad humoral/asplenia Bacterias, especialmente gérmenes encapsulados (neumococos, haemophilus), Moraxella catarrhalis, etc.
Infecciones víricas: virus respiratorio sincitial, influenzae y parainfluenzae, parvovirus, astrovirus
Infecciones parasitarias: babesiosis (asplenia)

ORL: otorrinolaringológicos.

Cuadro II. – Principales complicaciones infecciosas ligadas a las

hemopatías.
Complicaciones infecciosas
Leucemias agudas Infecciones bacterianas, micosis
Leucemias de células peludas Tuberculosis, aspergilosis, legionelosis
Linfomas Infecciones intracelulares
Mielomas/asplenia Bacterias encapsuladas
Síndromes linfoproliferativos Infecciones por gérmenes intracelulares,
bacterias encapsuladas
Síndromes mieloproliferativos Cuando se transforman en leucemia
aguda: véase leucemias agudas
carinii, citomegalovirus (CMV), Aspergillus sp. o también ade-
novirus o Toxoplasma gondii. En este período, las complicacio-
nes infecciosas se asocian a diferentes afecciones, esencial-
mente respiratorias: síndrome de neumonitis intersticial,
debido en parte a la irradiación corporal total y la EICH
aguda, poco sensible a la corticoterapia y bronquiolitis obli-
terante con neumonía organizada, que es corticosensible.
— Después del cuarto o sexto mes.
Se desencadena una EICH crónica, que puede causar «neu-
monitis intersticiales tardías» corticosensibles y requerir una
inmunosupresión a largo plazo, la cual a su vez puede origi-
nar infecciones por gérmenes oportunistas, especialmente
por virus varicela-zóster. En este período existe además
asplenia funcional debida a la irradiación. La reconstitución
inmunitaria es más rápida y mejor cuando no hay EICH o
está controlada.

Nuevos tipos de trasplante

■ Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas
Las complicaciones infecciosas del trasplante autólogo son
inferiores a las del trasplante alogénico. Los trasplantes de
CPH periféricas se asocian a un riesgo infeccioso similar al
de los trasplantes autólogos medulares, aunque la duración
de la neutropenia, que depende del número de células
CD34+ transfundidas, es algo más corta (10-12 días) que con
los trasplantes autólogos (12-15 días).
El trasplante alogénico expone a complicaciones infecciosas
e inmunológicas de gran importancia; se producen tres fases
sucesivas:
— Aplasia medular.
En esta primera fase el riesgo infeccioso está ligado a la neu-
tropenia profunda (inferior a 100 polinucleares) y prolonga-
da (20 días), así como a la presencia de catéteres venosos cen-
trales y a una mucositis difusa que expone al riesgo de inva-
sión bacteriana a partir del tubo digestivo. En esta fase pre-
coz el riesgo infeccioso, principalmente bacteriano, fúngico o
incluso herpético, está directamente relacionado con la pro-
fundidad de la neutropenia y con la utilización de una anti-
bioterapia profiláctica o sistémica empírica [28]. El trasplante
de CPH expone igualmente a una alteración de la función
fagocitaria macrofágica que supera ampliamente el período
de aplasia [20]. Además, las manifestaciones infecciosas respi-
ratorias pueden verse agravadas por una hemorragia intra-
alveolar provocada por la trombopenia.
— Después de la aplasia.
Entre el segundo y el cuarto a sexto mes, la ID, esencialmen-
te de tipo celular, está ligada a la expresión de la enfermedad
injerto contra huésped (EICH) y en menor grado a la profila-
xis de la EICH con ciclosporina, metotrexato y corticosteroi-
des. Las infecciones se deben principalmente a Pneumocystis
Los trasplantes alogénicos de CPH con «depleción» de célu-
las T, por ejemplo por selección positiva CD34+, son más
ricos en células hematopoyéticas. La linfopenia CD4 podría
aumentar el riesgo teórico de infección oportunista.
En los últimos años han aparecido protocolos de acondicio-
namiento mieloablativo atenuado (minitrasplante), en los
que se asocian fludarabina, agentes alquilantes, anticuerpos
monoclonales o también suero antilinfocitario, realizándose
a continuación la profilaxis de la EICH con ciclosporina. De
este modo, las infecciones observadas estarían más bien liga-
das a una ID de tipo celular ya que la neutropenia ha sido
atenuada.
En los trasplantes alogénicos de donantes sin parentesco con
el paciente, el donante se selecciona a partir de un archivo.
No sólo el riesgo de rechazo o de EICH es más elevado, sino
que el riesgo infeccioso es de dos a tres veces superior. La
reconstitución inmunitaria, sobre todo de CD4, es más lenta.
Los trasplantes haploidénticos provienen de donantes de la
familia no genoidénticos, y el injerto del trasplante sólo se
logra mediante una inmunosupresión y una depleción T
muy intensas. Estas dos características aumentan respectiva-
mente el riesgo de complicaciones infecciosas y el de linfo-
proliferación.
La utilización de sangre placentaria (de cordón umbilical)
induce una mejor tolerancia inmunológica, pero también un
riesgo infeccioso elevado, ligado a una neutropenia prolon-
gada por la escasa cantidad de células CD34+ y a una recons-
titución inmunitaria retardada.
■ Corticosteroides
Los corticosteroides alteran la función fagocitaria, lo cual
constituye el primer factor de defensa antifúngica, e inducen

3
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
una ID celular (cuadro I). Constituyen un factor de alto ries-
go de neumocistosis y en dosis altas conllevan riesgo de
aspergilosis, nocardiosis y hasta estrongiloidosis maligna.
■ Irradiación
La radioterapia puede inducir una ID local [20]. La irradiación
corporal total, a menudo asociada al acondicionamiento que
precede al trasplante alogénico, predispone a la neutropenia.
También puede inducir a nivel torácico una neumopatía
aguda precoz postirradiación, que es corticosensible, y una
fibrosis tardía postirradiación, por toxicidad directa, con
fibrosis intersticial y síndrome restrictivo [61]. A nivel abdo-
minopélvico, la irradiación conlleva riesgos de enteritis y de
cistitis postirradiación.
■
Esplenectomía
La esplenectomía, anatómica o funcional (por ejemplo, tras
irradiación), causa ID humoral. Atrae infecciones por gér-
menes encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, meningococos), salmonelas y colibacilos e incluso
infecciones debidas a Capnocytophaga canimorsus, Babesia sp.
(cf infra) y, en zona endémica, a Plasmodium [114].
■ Inmunoterapia
La inmunoterapia con interleucina 2 ha sido relacionada con
infecciones por Staphylococcus aureus en pacientes portadores
de catéter venoso central, tratados por cáncer renal o mela-
noma maligno [10]. La interleucina 2 también puede causar
edema pulmonar por fuga capilar o insuficiencia cardíaca,
derrames pleurales y broncoespasmos.
■ Otros inmunosupresores
La ciclosporina, la azatioprina y el suero antilinfocitario
exponen a una ID de tipo celular. Los inmunosupresores
«tradicionales», que también se utilizan en el tratamiento de
las enfermedades sistémicas, pueden clasificarse por orden
de riesgo infeccioso decreciente:
— ciclofosfamida por vía oral;
— ciclofosfamida intravenosa secuencial;
— metotrexato, azatioprina;
— ciclosporina.
Entre los análogos de las purinas, la fludarabina, indicada en
segunda elección en los síndromes linfoproliferativos de grado
incipiente, induce depleción linfocitaria CD4 y CD8 profunda
durante varios meses. Los riesgos de infección fúngica, viral,
por micobacterias, o de neumocistosis o listeriosis son los prin-
cipales, especialmente en un estadio avanzado de la enferme-
dad o en caso de corticoterapia asociada. La 2-cloro-desoxi-
adenosina (2-CDA), indicada en la leucemia de células peludas
y en las recaídas de linfoma o de LLC, induce supresión celu-
lar T, que origina sobre todo de infecciones herpéticas [74].
Algunos anticuerpos monoclonales se utilizan con mayor
frecuencia: los anti-CD20 (rituximab), utilizados en los linfo-
mas foliculares, crean una depleción linfocitaria B durante 3
meses aproximadamente, pero sin riesgo infeccioso mayor.
Los anti-CD52 (Campath-1H), propuestos en los linfomas
malignos no Hodgkin (LMNH) y en las LLC, inducen una
linfopenia profunda y prolongada, aumentando el riesgo de
neumocistosis y de infecciones por virus herpes simple
(VHS) o por CMV [74].
En la práctica, en el campo de la patología humana es difícil
discernir el grado de causalidad correspondiente a la enfer-
medad subyacente, la quimioterapia —e individualmente a
cada fármaco—, la corticoterapia y la radioterapia. Los prin-
cipios que aquí se enuncian son sobre todo indicaciones
generales y deben ser situados en un contexto que general-
mente es complejo.
4
Anestesia
Cuadros clínicos.
Principales síndromes
AFECCIONES RESPIRATORIAS
A nivel de la interfaz aire-sangre, los pulmones constituyen
el lugar propicio para el desarrollo de infecciones en los
pacientes ID. Poseen su propio sistema de defensa a nivel
alveolar, intersticial y vascular. El epitelio respiratorio, agre-
dido por numerosos factores como las infecciones víricas
agudas o la irradiación, también desempeña un papel en la
fisiopatología de las afecciones respiratorias.
Las infecciones respiratorias son las infecciones más fre-
cuentes en los pacientes ID y están relacionadas con la alta
mortalidad de dichos pacientes, especialmente después de
un trasplante de CPH [20]. No obstante, a menudo se super-
ponen afecciones no infecciosas que complican el cuadro clí-
nico: infiltración tumoral, hemorragia intraalveolar, a veces
también ligada a una infección (aspergilosis, CMV, etc.) [91],
leucoestasis por bloqueo de mieloblastos en los capilares
pulmonares cuando la cantidad de los mismos es superior a
50 000/mm3 o también proteinosis alveolar por acumulación
de material proteico en los alvéolos.
■ Clínica
Signos respiratorios. Modo de instauración
Los signos respiratorios pueden ser sugestivos en función de
la evolución: hiperaguda (neumococo, gérmenes no víricos),
aguda (gérmenes no víricos, neumocistosis, herpes, raramen-
te CMV o estrongiloidosis), subaguda (infecciones fúngicas o
víricas). La aspergilosis puede ser causante de un cuadro seu-
doembólico con dolor torácico por afección endovascular.
Ante la aparición de neumotórax espontáneo debe buscarse
una neumocistosis, sobre todo cuando el paciente sigue un tra-
tamiento con pentamidina en aerosol o incluso una infección
por micobacterias, una aspergilosis o una fibrosis [20].
No obstante, el cuadro es muy poco específico y a veces se
limita a fiebre e hipoxemia. A veces es difícil distinguir una
afección infecciosa de una no infecciosa.
Signos extrarrespiratorios
Deben buscarse signos neurológicos indicadores de absceso
cerebral (aspergilosis, nocardiosis) o de meningoencefalitis
(toxoplasmosis, herpes zoster, criptococosis, human herpes
virus [HHV]-6); también puede haber un síndrome confusio-
nal en caso de legionelosis o leucoestasis. Determinados sig-
nos cutáneos pueden sugerir la existencia de afección bacte-
riana (nocardiosis, bacilo piociánico, S. aureus) o viral (vari-
cela-zoster, HHV-6), de infiltración cutánea en el transcurso
de una EICH o de urticaria asociada a una neumonitis por
hipersensibilidad. Las afecciones ORL pueden indicar la
existencia de mucositis (herpes) o de afección sinusal (asper-
gilosis, mucormicosis, HHV-6). Se observan trastornos hepa-
todigestivos en la legionelosis, la enfermedad por CMV o la
EICH. Por último, se observan alteraciones renales en caso
de candidiasis diseminada.
■ Contribución de las técnicas por imágenes
Radiografía pulmonar
La radiografía pulmonar (RP) es el examen complementario
de base (cuadro III). Es fundamental reexaminar todas las RP
anteriores, desde que comienzan los signos respiratorios. No
obstante, las imágenes radiológicas suelen carecer de especi-
ficidad.
La posibilidad de observar una imagen torácica normal en
caso de afección respiratoria incipiente justifica el interés de
la tomografía computadorizada (TC). En caso de neumonía
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Cuadro III. – Imágenes radiológicas en función de las diferentes patologías pulmonares.
Afecciones frecuentes
Imagen torácica normal • Cualquier afección en su inicio
• Infección bacteriana
en pacientes neutropénicos
• Embolia pulmonar
Afección alveolar • Neumonía bacteriana, legionelosis
• Edema de pulmón
• Hemorragia alveolar
• Neumonía por hipersensibilidad
• Afección aguda postirradiación
Nódulos/abscesos • Staphylococcus aureus++, Klebsiella
• Bacilo de Koch, legionelosis
• Nocardiosis
• Aspergilosis +++
• Metástasis (siembra)
Afección intersticial • Neumocistosis
• Neumonía vírica (CMV++)
• Neumonía medicamentosa
fibrosante
• Afección tardía postirradiación
• Linfangitis carcinomatosa
• Síndrome de neumonía
intersticial postrasplante
Afección alveolointersticial difusa • Cualquier afección pulmonar
avanzada
• SDRA
• Hemorragia alveolar
• Bronquiolitis obliterante
postrasplante de CPH
Afección pleural • Bacterias banales, tuberculosis,
legionelosis
• Tumor sólido, linfoma
(Hodgkin ++)
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Afección aguda postirradiación
Afección del mediastino • Micobacteriosis
• Criptococosis
• Linfoma (Hodgkin, LNH
linfoblástico)
BK: bacilo de Koch. BOON: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada; CPH: células progenitoras hematopoyéticas; CMV: citomegalovirus; LAL: leucemia aguda linfoide; HHV-6:
human herpes virus-6; VHS: Virus herpes simple; LLC: leucemia linfoide crónica; LNH: linfoma no Hodgkin; EVO: enfermedad venooclusiva; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo;
VRS: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus varicela-zoster.
bacteriana en aplasia, la RP puede ser normal pues las imá-
genes alveolares sólo aparecen al final de la aplasia debido
al aflujo de leucocitos. Entre las afecciones infecciosas, una
imagen alveolar sugiere sobre todo una causa bacteriana o
una infección por virus herpes simple, que produce un
aspecto «seudobacteriano»; una imagen intersticial sugiere
una neumocistosis, con afección difusa secundariamente
alveolar o una infección vírica, sobre todo por CMV, virus
respiratorio sincitial (VRS) o HHV-6; una imagen nodular
y/o abscedada sugiere una infección por Aspergillus sp.,
Nocardia o S. aureus. Una afección pleural o mediastínica
permite sospechar (o en su defecto excluir) determinados
diagnósticos (cuadro III).
TC torácica
La TC torácica es importante por tres razones principales [13].
— Permite visualizar las alteraciones parenquimatosas que
no fueron observadas en la RP, sobre todo en las afecciones
E – 36-983-F-10
Afecciones posibles Afecciones excepcionales
• Candidiasis diseminada
• Neumonía herpética
• BOON postrasplante de CPH
• Proteinosis alveolar
• Criptococosis • Neumonía por CMV
• Toxoplasmosis • Neumonía medicamentosa
• Neumonía herpética
• Candidiasis (rara)
• Rhodococcus equi
• Waldenström (± LLC), Hodgkin
• BOON
• Micobacteriosis
• Criptococosis
• Toxoplasmosis
• Otros virus (VHS, VVZ, HHV-6,
adenovirus, VRS, etc.)
• Estrongiloidosis
• Afección específica: síndrome
linfoproliferativo, linfoma, amilosis
(mieloma), micosis fungoide, EVO
• Nocardiosis, criptococosis • Neumocistosis
• Enfermedad de Waldenström • CMV
(± LLC), LNH • Neumonía medicamentosa
fibrosante
• Nocardiosis • Neumocistosis
• Enfermedad de Waldenström • CMV
(± LLC, incluso LAL T, mieloma) • Neumonía medicamentosa
• Afección postirradiación fibrosante
(ensanchamiento del mediastino)
intersticiales, medicamentosas o postirradiación, gracias a
los cortes milimétricos. La TC puede ser de gran valor en la
aspergilosis (imagen redondeada hídrica rodeada de un halo
periférico o imagen aérea en «diana», casi patognomónica) y
en la mucormicosis. En la toxoplasmosis la TC puede evi-
denciar opacidades nodulares con componente alveolar aso-
ciadas a imágenes de «vidrio esmerilado» [13]. Al margen de
estas situaciones, los demás signos son totalmente inespecí-
ficos y no permiten el diagnóstico escanográfico de la infec-
ción. La TC es poco útil en la neumocistosis y en la neumo-
nía por CMV. En la neumonía por estafilococo, pueden
observarse nódulos múltiples, a veces abscedados. Mediante
TC pueden observarse imágenes sugestivas de bronquiolitis
obliterante con neumonía organizada (BONO), metástasis,
linfangitis o incluso determinados linfomas [112]. La TC pro-
porciona imágenes de mayor precisión que la RP para obser-
var la evolución con tratamiento y, llegado el caso, afirmar el
fracaso de un primer tratamiento.
5
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
— Permite determinar la existencia de derrame pleural o de
adenopatías mediastínicas: la TC distingue las adenopatías
mediastínicas de la afección parenquimatosa, especialmente
en la enfermedad de Hodgkin. Es útil cuando se sospecha
una micobacteriosis o una criptococosis; las adenopatías
necróticas sugieren una tuberculosis o un linfoma. La pre-
sencia de adenopatías y pleuresía elimina prácticamente una
neumocistosis o una neumonía por CMV.
— Puede determinar la topografía de las lesiones y guiar las
tomas de muestras para examen microbiológico y anatomo-
patológico: lavado broncoalveolar (LBA) en las afecciones
localizadas, biopsia en caso de imagen nodular que puedan
plantear diagnósticos de localización tumoral, aspergilosis o
nocardiosis e incluso identificación de adenopatías antes de
la mediastinoscopia.
La TC espiral permite analizar de manera precisa los vasos,
sobre todo los vasos proximales. Puede ser útil en caso de
embolia pulmonar, pero en el análisis de las neumonías de
los pacientes ID su utilidad no ha sido demostrada. La TC
espiral es muy sensible para evidenciar micronódulos y per-
mite estudiar el síndrome de la cava superior al distinguir el
componente tumoral endocava y extracava.
Otras técnicas por imágenes
La resonancia magnética (RM) es difícil de realizar en los
pacientes ventilados y es útil sobre todo para analizar el
mediastino. Por último, la tomografía por emisión de posi-
tones se utiliza para diferenciar las afecciones malignas de
las afecciones benignas o la fibrosis, pero las indicaciones de
esta técnica en casos de patología infecciosa no han podido
definirse ya que las lesiones infecciosas o granulomatosas
parecen originar falsos positivos. Las indicaciones de las téc-
nicas de imagen asociadas a la inyección de galio o indio aún
no han sido establecidas.
■ Tomas de muestras respiratorias
Esputo, aspiración traqueal
El interés de estas muestras reside en el aislamiento de Le-
gionella, Nocardia, Mycobacterium tuberculosis o kansaii, Stron-
gyloides stercoralis o hasta P. Carinii, que son patognomónicos
de una infección causada por alguno de estos gérmenes. Por
otra parte, el análisis del esputo se hace aleatorio debido a la
contaminación faríngea.
Fibroscopia bronquial, tomas distales
El aspecto de los bronquios y de las secreciones puede suge-
rir el diagnóstico en caso de aspergilosis bronquial (revesti-
mientos blanquecinos adheridos a la mucosa) o aspergilosis
pulmonar invasiva (secreciones adherentes oscuras), tuber-
culosis (granuloma, compresión ganglionar extrínseca,
nódulo fistulizado con caseum), herpes (traqueobronquitis
vesiculosa y ulcerada) y afección tumoral (linfangitis, etc.) o
postirradiación.
El interés de las tomas distales protegidas (TDP) ha sido eva-
luado en las neumonías adquiridas con ventilación mecánica;
la interpretación de los resultados en los pacientes ID es sólo
una extrapolación. La toma con cepillo y la TDP propiamen-
te dicha se consideran positivas cuando el cultivo es superior
a 103 unidades formadoras de colonia (UFC)/ml. Sin embar-
go, por debajo de este umbral, en algunos casos, específica-
mente cuando existe aplasia, pueden tenerse en cuenta los
gérmenes identificados para adaptar la antibioterapia.
El LBA permite establecer el diagnostico de infección, hemo-
rragia alveolar o proteinosis [67]. Otros diagnósticos se sospe-
charán por exclusión de los citados. En las neumonías difu-
sas, el rendimiento del LBA es máximo en el bronquio lobar
medio o en la língula; en las afecciones localizadas, el LBA se
6
Anestesia
realiza en territorio patológico, eventualmente guiado por la
TC. El aspecto del lavado es sospechoso cuando es hemorrá-
gico, pues indica la existencia de sangrado bronquial o de
hemorragia intraalveolar, o lechoso como en el caso de pro-
teinosis alveolar. El examen directo que incluye la citología y
las primeras coloraciones en los agentes patógenos constitu-
ye una etapa esencial, especialmente en el diagnóstico de
afección bacteriana o neumocistosis.
El cultivo permite establecer el diagnóstico con certeza para
Legionella, micobacterias, parásitos (T. Gondii, S. stercoralis),
criptococo, histoplasma y algunos virus (VRS, influenzae,
parainfluenzae, adenovirus, etc.). La presencia aislada de bac-
terias piógenas en el líquido de LBA no basta para establecer
el diagnóstico de neumonía bacteriana: extrapolando a este
caso los umbrales validados en las neumonías nosocomiales,
el diagnóstico de neumonía bacteriana debe sospecharse con
recuentos bacterianos superiores a 104 UFC/ml en el cultivo.
El aislamiento de CMV o Aspergillus sp. tiene un valor diag-
nóstico relativo, pero constituye un argumento capital para
instaurar un tratamiento, especialmente cuando existe apla-
sia y después de un trasplante de médula. Por último, la
identificación de Candida sp. o de herpesvirus pierde su
valor diagnóstico debido a la contaminación orofaríngea; la
presencia de herpesvirus adquiere gran valor asociado a sig-
nos celulares de afección vírica y neumonía radioclínica y la
de Candida sp. en caso de afección fúngica multivisceral.
La celularidad del lavado alveolar es difícil de interpretar en
los pacientes ID y sólo aporta indicaciones limitadas.
Tradicionalmente, una polinucleosis neutrófila sugiere más
bien una afección bacteriana medicamentosa fibrosante o un
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Una alveoli-
tis linfocitaria es posible con el diagnóstico de tuberculosis,
virosis, toxoplasmosis, infiltración linfomatosa y neumonitis
por hipersensibilidad, postirradiación o intersticial después
de un trasplante de CPH. La alveolitis linfocitaria es habitual
después de la irradiación, aun sin afección radioclínica. Una
alveolitis eosinófila, superior al 2-5 %, puede ser signo de
neumonitis medicamentosa por hipersensibilidad o bien
neumonitis fibrosante o neumocistosis. En los pacientes con
neutropenia intensa, la celularidad alveolar puede ser baja [21].
En el estudio citológico se busca un efecto citopático vírico
(herpes, CMV) o la presencia de células tumorales en caso de
linfangitis, carcinoma bronquioloalveolar o linfoma. En la
proteinosis alveolar, el LBA evidencia un material «lipopro-
teináceo» granuloso, teñido por el ácido periódico Shiff
(PAS) y la microscopia electrónica, raramente necesaria,
puede evidenciar cuerpos lamelares [106].
Con los productos del LBA puede realizarse inmunomarca-
do y amplificación génica (polymerase chain reaction [PCR]),
los cuales contribuyen al diagnóstico de infección por VRS,
P. carinii o T. gondii.
Las tomas estrictamente respiratorias se completan con otros
análisis como hemocultivos (en búsqueda de neumococemia
o bacteriemias en aplasia), punción pleural y más raramente
estudios serológicos. Las antigenemias de CMV, criptococo o
Aspergillus pueden ayudar a establecer el diagnóstico. El diag-
nóstico de legionelosis es aprovechado actualmente para de-
terminar la antigenuria con técnica inmunoenzimática, la cual
permite detectar Legionella sp. del grupo 1 varias semanas des-
pués de la infección.
Histología pulmonar
La histología pulmonar cobra gran valor en determinadas
infecciones como la aspergilosis, la candidiasis diseminada y
la criptococosis y en las afecciones pulmonares específicas
como los linfomas. En la aspergilosis, la capacidad diagnós-
tica de la fibroscopia no supera el 45-60 % pues las lesiones
suelen ser periféricas. En lo que respecta a la candidiasis, en
la actualidad no existen criterios diagnósticos comprobados.
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Cuando se sospecha una neumonitis medicamentosa, la his-
tología es poco útil y su objetivo esencial consiste en identi-
ficar o excluir una patología infecciosa.
Las biopsias transbronquiales no permiten excluir una pato-
logía infecciosa y son aprovechables sobre todo en la patolo-
gía tumoral. Se considera que la biopsia tiene una rentabili-
dad diagnóstica inferior a la del LBA, además de efectos
secundarios más importantes como hemorragia y neumotó-
rax. La importancia de la biopsia en el seno de las explora-
ciones respiratorias en pacientes ID todavía no se ha estable-
cido con claridad, pero probablemente sea escasa. La supe-
rioridad de las biopsias pulmonares a cielo abierto todavía
no ha sido demostrada, aunque se han hecho algunos estu-
dios prometedores [110].
Rendimiento diagnóstico y utilidad de la toma de muestras
Este concepto plantea el problema de las adaptaciones tera-
péuticas y de la mejora del pronóstico en los pacientes ID. En
términos de pronóstico ningún estudio existente permite
afirmar la utilidad de las tomas de muestras respiratorias.
De los raros estudios disponibles sobre este tema, a menudo
heterogéneos, se destacan algunas tendencias: en los pacien-
tes oncohematológicos, las tomas de muestras para análisis
bacteriológico con cepillo o TDP parecen ser positivas en el
20 % de los casos aproximadamente, y el LBA en el 50 % de
los casos, cuando se realiza por una afección intersticial; por
lo que acumulando los dos exámenes se puede obtener un
diagnóstico en el 60-70 % de los casos [21, 71, 115]. La realización
de estas tomas permite adaptar el tratamiento en un 30 % de
los casos, pero su influencia en la mortalidad todavía no se
ha podido determinar. El «LBA protegido» (mini-LBA)
podría constituir una alternativa interesante al LBA y al cepi-
llado. Puesto que no existen conclusiones definitivas en
cuanto a la utilidad de los mismos en los pacientes ID, es
prudente realizar estas exploraciones y efectuar la elección
entre cepillado/TDP y LBA en función del tipo de neumo-
nía, alveolar o intersticial, localizada o difusa.
■ En la práctica
Al margen del caso «simple» de la neumonía bacteriana
localizada, la cual justifica la realización de una toma distal
protegida o un tratamiento empírico, la dificultad reside
esencialmente en las afecciones intersticiales difusas o atípi-
cas, incluso con radiografía normal. En este caso se reco-
mienda la realización de una primera fibroscopia con LBA y
eventualmente TDP, asociada a exámenes extrarrespiratorios
en función del contexto. La TC torácica debe recomendarse a
partir del momento en que se necesita precisar la existencia
de adenopatías mediastínicas, una pleuresía o la localización
exacta de la neumonía para orientar la fibroscopia. Si el pri-
mer LBA es negativo, se aconseja un segundo LBA, que
puede asociarse a biopsias transbronquiales. Cuando persis-
ten dudas después de estas tomas, puede discutirse la reali-
zación de una biopsia quirúrgica a cielo abierto [20]. En cada
una de estas etapas puede justificarse la adopción de un tra-
tamiento empírico, especialmente en caso de contraindica-
ción de una de las exploraciones, en función de la relación
beneficio/riesgo supuesta.
INFECCIONES LIGADAS A LOS DISPOSITIVOS
INTRAVASCULARES
Las infecciones ligadas a catéter (ILC) constituyen la tercera
causa de infección nosocomial y afectan al 5 % aproximada-
mente de los catéteres venosos centrales (CVC) en los pacien-
tes oncohematológicos, contra un 30 % en los pacientes posi-
tivos en el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); la
densidad de incidencia se estima en un 0,4 por 1 000 días-caté-
teres en oncología [2]. A nivel mundial, las septicemias ligadas
a los catéteres afectarían a un 3-7 % de los CVC.
E – 36-983-F-10
■ Epidemiología. Prevención
Microorganismos responsables
En las ILC, los cocos grampositivos predominan amplia-
mente con respecto a las bacterias gramnegativas. Entre las
bacterias grampositivas, los estafilococos coagulasa negati-
vos (ECN) son actualmente más frecuentes que S. aureus [86].
Situación que refleja la evolución epidemiológica desde hace
15 años, tanto en reanimación como en los pacientes onco-
hematológicos portadores de catéter a largo plazo. La obser-
vación de una bacteriemia debida a un germen «de origen
cutáneo» (ECN, corinebacterias, Bacillus, Propionibacterium) o
a S. aureus, constituye un criterio mayor para atribuir esta
bacteriemia a una ILC en ausencia de otro foco infeccioso [77].
Las levaduras constituyen la otra categoría de microorganis-
mos de alto indicio de ILC [77]. Las más frecuentes son C. albi-
cans y parapsilosis, seguidas de C. tropicalis y krusei o Ma-
lassezia furfur en niños con nutrición parenteral. Las bacterias
gramnegativas son minoritarias y están representadas esen-
cialmente por Pseudomonas sp. y en menor grado Klebsiella
sp. Las micobacterias atípicas causan inflamación del trayec-
to subcutáneo hasta varias semanas después de la ablación
del catéter.
Morbilidad. Mortalidad
La gravedad de las bacteriemias por S. aureus está amplia-
mente demostrada, así como la de las bacteriemias por ECN,
para la cual la mortalidad se estima en un 13 %. La mortali-
dad atribuible a las candidemias podría alcanzar un 38 % [108].
En los pacientes oncológicos con candidemia, las cifras de
mortalidad son más elevadas (81 %) cuando no se retira el
catéter.
La mortalidad atribuible a las ILC se considera generalmente
inferior a la relacionada con otras infecciones nosocomiales:
un 10-25 % como promedio en el hospital y hasta un 28 % en
reanimación [103]. No obstante, la morbilidad y mortalidad
«ligadas a las ILC» dependen tanto de la afección subyacente
en los pacientes que desarrollan una ILC como de la gravedad
propia, directamente atribuible a estas infecciones [95].
La morbilidad viene reflejada por la prolongación de la
estancia hospitalaria, cuya duración media por una bacterie-
mia ligada al catéter está estimada en 6,5 días.
Mecanismos de contaminación del catéter
En los cateterismos prolongados en oncohematología, el
mecanismo predominante consiste en la infección del catéter
por vía endoluminal, a partir de la colonización del pabellón
(conexión) o de los productos perfundidos, debida en parte
a las manipulaciones repetidas. La colonización por vía
extraluminal, a partir de la zona cutánea de inserción del
catéter, predomina en los cateterismos de «corta» duración:
esto es lo que ocurre en reanimación, en donde el cateteris-
mo rara vez dura más de 15 días. Las infecciones por vía
hematógena, a partir de un foco a distancia, sólo constituyen
el 5 % aproximadamente de las ILC.
Factores de riesgo. Prevención
Durante los primeros días del cateterismo el riesgo de infec-
ción debida a los gérmenes cutáneos presentes en la zona
cutánea donde se realiza, está ligado sobre todo a la coloca-
ción del catéter y a los apósitos del mismo. Se ha demostrado
que la ausencia de una antisepsia rigurosa de la piel en el
momento de insertar el CVC constituye un factor de alto ries-
go de ILC. A medida que pasa el tiempo, el riesgo está ligado
a la asepsia durante la manipulación del CVC, de las solucio-
nes, etc. Entre los diferentes antisépticos, la clorhexidina en
solución alcohólica al 0,25 % parece tener una eficacia por lo
7
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
menos igual a la de la polividona yodada en la prevención de
las ILC en reanimación. La localización yugular interna con-
lleva un riesgo de infección superior al de la localización sub-
clavia [86] (dificultad para mantener en su sitio un apósito
oclusivo limpio, pilosidad, proximidad de las secreciones
orofaríngeas). La vía femoral y la vía yugular interna parecen
presentar riesgos equivalentes. La tunelización de los catéte-
res yugulares internos, utilizada a menudo en cancerología,
ha dado pruebas de su eficacia en la reducción de las ILC en
reanimación, en cateterismos de corta duración. En cambio,
la tunelización de los catéteres subclavios no presenta ningún
interés [81]. En una época se consideraba que los reservorios
presentaban menor riesgo de ILC que los catéteres tuneliza-
dos, pero esta supuesta superioridad para la prevención de
las infecciones no ha sido comprobada [2]. La duración del
cateterismo es evidentemente un factor de riesgo de ILC.
Actualmente, se considera que este riesgo es globalmente
estable y no «exponencial» a lo largo del tiempo. Basándose
en esta constatación, se ha dejado de practicar el cambio
periódico de catéter. La composición fisicoquímica de los CVC
también es un elemento importante en el riesgo de desenca-
denamiento de ILC: los catéteres de poliuretano o elastómeros
de silicona disminuyen el riesgo de adherencia bacteriana, por
lo que son preferibles a los catéteres de teflón o de policloru-
ro de vinilo (PVC) en casos de cateterismo prolongado. Se ha
demostrado la eficacia de los catéteres impregnados de anti-
sépticos o antibióticos en el control de las ILC. La hepariniza-
ción podría disminuir la incidencia de ILC debido a que dis-
minuyen los fenómenos de trombosis in situ [80], pero las dis-
cordancias de resultados en los diferentes estudios no permi-
te que se recomiende esta actitud de forma rutinaria.
Gracias al conocimiento de los factores de riesgo, se han
desarrollado técnicas de prevención de las ILC que figuran
en las recomendaciones del Center for Diseases Control
(CDC) de Atlanta [69].
■ Diagnóstico
Los signos clínicos de ILC son poco sensibles y casi nunca
específicos. Tradicionalmente, sólo la objetivación de una
cantidad suficiente de bacterias en el extremo distal del caté-
ter permite afirmar la ILC tras la retirada del mismo. Existen
criterios fiables, simples y reproducibles sobre el catéter reti-
rado, que permiten diferenciar la infección de la simple colo-
nización o contaminación bacteriana (cuadro IV).
Considerando la proporción de extracciones inútiles de caté-
ter (un 80 % de los catéteres son retirados por sospecha de
ILC), lo ideal sería establecer el diagnóstico de ILC sin retirar
el catéter, mediante técnicas en las que se asocie una sensibili-
dad cercana al 100 % y una gran especificidad. El requisito
mínimo consiste en al menos poder eliminar la ILC mediante
un examen simple, lo cual implica que se dispone de una téc-
nica con un valor predictivo negativo cercano al 100 %.
Diagnóstico clínico de ILC
Entre las infecciones locales se distinguen infecciones super-
ficiales y profundas.
Las infecciones superficiales se limitan a un aspecto infla-
matorio o purulento del orificio de entrada del catéter.
Excepto cuando existe secreción purulenta en el punto de
inserción, los signos inflamatorios locales no bastan para
predecir la ILC, pero deben incitar a multiplicar los exáme-
nes bacteriológicos (cf infra). En general las curaciones loca-
les suelen ser suficientes y permiten evitar la ablación del
catéter, excepto si no se observa mejoría en 48 horas.
Las infecciones profundas se presentan con signos de «tuneli-
tis», la cual se define como una inflamación del trayecto sub-
cutáneo del catéter a lo largo de 2 cm o más, y a veces de celu-
litis; esta inflamación profunda, infiltrada y dolorosa, tiene
8
Anestesia
Cuadro IV. – Contaminación, colonización e infección ligada a caté-
ter: definiciones.
Contaminación: introducción «accidental» de gérmenes en el extremo del
catéter
• En cultivo cuantitativo: cifras no significativas (< 103 UFC/ml)
Colonización: presencia de gérmenes en el extremo del catéter en cantidad
significativa, sin signos de infección (imputables al catéter)
• En cultivo cuantitativo: cifras significativas (> o = 103 UFC/ml)
Infección: presencia de gérmenes en el extremo del catéter en cantidad signi-
ficativa, con signos de infección locales o generales (sepsis clínica, bateriemia),
imputables al catéter
• En cultivo cuantitativo: cifras significativas (> o = 103 UFC/ml)
UFC: unidad formadora de colonia.
gran valor diagnóstico, sobre todo en los pacientes aplásicos
en los que frecuentemente no existe exudación purulenta. En
este caso es imperativo retirar el catéter e instaurar un trata-
miento por vía general. La existencia de enrojecimiento y
dolor en un reservorio son indicios importantes de infección.
Cuando no existen signos locales debe sospecharse una ILC
ante un síndrome infeccioso o la obtención de hemocultivos
positivos. En este último caso, el aislamiento de ECN, S. aureus
o Candida sp. orienta la causa hacia el catéter cuando no exis-
te otro foco infeccioso [77]. Asimismo, la desaparición de los
signos clínicos de sepsis en menos de 12-48 horas de haber
extraído el CVC [77] o, inversamente, una sepsis brusca al
conectar una perfusión (fiebre, escalofríos, hipotensión),
constituyen argumentos de gran valor para identificar al
catéter como el agente causal.
Diagnóstico de ILC con catéter retirado
El cultivo cualitativo del extremo del catéter mediante
inmersión en caldo de cultivo líquido no permite distinguir
entre infección, colonización y contaminación, por lo que
esta técnica no posee ninguna especificidad y debe dejar de
usarse [93].
El cultivo semicuantitativo propuesto por Maki en 1977 con-
siste en hacer girar la superficie externa del catéter sobre un
medio de cultivo sólido, con posterior recuento de las colo-
nias tras 24-48 horas de incubación. El umbral de positividad
fijado es de 15 UFC. Esta técnica presenta restricciones signi-
ficativas:
— como sólo explora la superficie externa del catéter, pasa
por alto las infecciones endoluminales;
— posee una sensibilidad cercana al 100 % pero una especi-
ficidad baja, entre el 20 y el 50 %; por consiguiente, aunque
se trata de una técnica sencilla, no es suficiente para estable-
cer el diagnóstico de ILC de manera incontestable [93].
La técnica de cultivo cuantitativo descrita en 1987 permite
paliar estas insuficiencias. Se toman los 5 a 6 últimos centí-
metros de catéter, se «sumergen» en 1 ml de suero fisiológi-
co, se agita el conjunto en el vortex, y a continuación se toma
0,1 ml de la solución obtenida y se siembra en medio sólido.
El umbral de positividad fijado es de 103 UFC/ml. La agita-
ción en el vortex permite tener en cuenta tanto las bacterias
que se adhieren a la superficie externa como las que se
adhieren a la superficie interna del catéter; por otra parte, el
cultivo cuantitativo posee una sensibilidad similar a la obte-
nida por Maki (97 %), pero su especificidad (88 %) mucho
más elevada. Este método es sencillo y totalmente accesible
en la práctica diaria. Presenta un interés equivalente a la téc-
nica del cultivo cuantitativo del catéter con sonicación [93].
Aunque desde el punto de vista teórico el examen directo
del catéter es muy interesante, requiere un trabajo largo y
meticuloso por lo que hasta ahora no tiene aplicación co-
rriente.
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Como conclusión, las técnicas cualitativas y semicuantitati-
vas no deben seguir utilizándose debido a su falta de espe-
cificidad. Los métodos de cultivo cuantitativo presentan cla-
ramente una mejor relación «calidad» (sensibilidad y especi-
ficidad)/«precio» (rapidez y coste) [93].
Diagnóstico de ILC sin extracción de catéter
Cuando se sospecha una ILC, la presencia de shock séptico
o de signos locales de infección profunda exigen la extrac-
ción inmediata del catéter. Aparte de estas situaciones clíni-
cas, el médico debe descartar el diagnóstico, evitando así un
cambio inútil de CVC [5].
El cultivo en el punto de inserción cutáneo refleja la vía de
inoculación extraluminal. La sensibilidad y el valor predicti-
vo negativo de un cultivo cuantitativo o semicuantitativo
son cercanos al 100 %. Cuando se sospecha una ILC, la nega-
tividad del cultivo del punto de inserción cutáneo permite
prácticamente eliminar la ILC, especialmente en los catete-
rismos de corta duración. En cambio, la vigilancia sistemáti-
ca del punto de inserción cutáneo no se recomienda cuando
no existe sospecha clínica de ILC.
El cultivo de la conexión del catéter refleja el mecanismo
endoluminal de infección del catéter, que es predominante
en los cateterismos prolongados. La combinación de las
tomas cutáneas y de la conexión parece tener un alto valor
predictivo negativo para el diagnóstico de ILC. El cultivo en
la conexión del catéter podría ser complementario del culti-
vo cutáneo en casos de cateterismo prolongado, frecuentes
en oncohematología.
Los hemocultivos cuantitativos (HcC) con muestra tomada
del catéter tienen una especificidad y un valor predictivo posi-
tivo elevados y, por consiguiente, son especialmente útiles
cuando se trata de confirmar, y no de descartar, la ILC. Se des-
taca el uso de dos métodos: los cultivos sobre gelosa y la lisis-
centrifugación con tubos. El principio de los HcC con muestra
tomada del catéter parte de la hipótesis siguiente: cuando una
septicemia está ligada a una ILC, el número de microorganis-
mos recogidos mediante hemocultivo central, tomado en el
catéter, es elevado debido a un efecto de purga de la parte
interna del CVC que contiene un fuerte inóculo bacteriano.
Con umbrales que varían entre 15 y 1 000 UFC/ml, mientras
la especificidad de los HcC con muestra tomada del catéter es
cercana al 100 %, su sensibilidad sólo es de un 20 %, en una
población de pacientes oncológicos.
Los HcC simultáneos con muestras tomadas del catéter y en
la periferia ocupan un lugar privilegiado en oncohematolo-
gía. Una relación de recuentos bacterianos superior a 4:1 y
hasta superior a 10:1 entre hemocultivo a partir del CVC y
hemocultivo periférico, es altamente predictiva de bacterie-
mia ligada al catéter, pero carece de sensibilidad. En reali-
dad, esta relación suele ser superior a 50 o incluso a 100 en
los casos probados de ILC. Este enfoque, que siempre se ha
considerado complicado y difícil de realizar de forma ruti-
naria, puede simplificarse utilizando tubos de lisis-centrifu-
gación pediátricos: la especificidad sigue siendo cercana al
100 % y la sensibilidad ha evolucionado satisfactoriamente
(cercana al 80 %). Entre las técnicas de diagnóstico «sin
extraer el catéter», los HcC simultáneos ofrecen la mejor rela-
ción sensibilidad/especificidad [93].
La medición de la diferencia en el plazo de positivación de
los Hc cualitativos simultáneos resulta más simple y menos
costosa que los HcC. Esta técnica ha podido desarrollarse
gracias a la generalización de aparatos que detectan de
forma automática y continua el plazo de positivación de los
Hc. Dado que el plazo de positivación de un hemocultivo es
inversamente proporcional al número de gérmenes inicial-
mente presentes en el frasco de Hc (inóculo), el plazo de
positivación de los Hc puede sustituir al recuento de colo-
nias. La relación lineal entre inóculo y plazo de positivación
E – 36-983-F-10
del Hc ha sido establecida in vitro: por ejemplo, un aumen-
to de un log10 de la concentración inicial corresponde a un
acortamiento medio del tiempo de positivación de 140 minu-
tos para S. aureus, 85 minutos para Escherichia coli y 285 mi-
nutos para C. albicans. Se ha demostrado el interés de la
medición del plazo diferencial de positivación de los Hc
estándar a partir de muestras tomadas simultáneamente en
catéter y en periferia en pacientes oncohematológicos [8]: una
diferencia en el tiempo de crecimiento entre los dos hemo-
cultivos, de al menos 2 horas a favor del hemocultivo reali-
zado con la muestra tomada en catéter, es altamente predic-
tiva de bacteriemia ligada al catéter (especificidad y sensibi-
lidad superiores al 90 %). Por consiguiente, este método
aventaja ampliamente a los HcC y debería sustituirlos.
Sustitución del catéter con guía
La sustitución del catéter sospechoso con guía metálica cons-
tituye un procedimiento esencialmente diagnóstico [19]. El
cultivo cuantitativo del primer catéter permite establecer o
descartar el diagnóstico de ILC; cuando el cultivo del primer
catéter es positivo, debe retirarse el segundo catéter y cam-
biar la zona de inserción. El cambio del catéter con guía en
caso de sospecha de ILC permite que se economice el capital
venoso. No obstante, este procedimiento es imposible en los
reservorios y muy difícil de aplicar a los catéteres tuneliza-
dos en oncohematología.
Estrategia global ante una sospecha de ILC
Cuando se sospecha una infección por catéter debe aplicarse
un procedimiento diagnóstico estandarizado (fig. 1). En re-
sumen, la existencia de una sepsis grave sin otro foco infec-
cioso evidente o la observación de signos locales francos
como «tunelitis» o celulitis, exigen la extracción del catéter
(cf infra).
En casos de menor gravedad, se recomienda:
— cambio del catéter con guía y extracción del segundo
catéter cuando el primero está colonizado/infectado, asocia-
do o no a una antibioticoterapia en función del germen cau-
sante (cf infra);
— realización de dos hemocultivos simultáneos (cualitati-
vos con medición del plazo diferencial de positivación),
eventualmente asociados a cultivos de muestras tomadas
con escobillón en el punto de entrada y a nivel de la cone-
xión del catéter cuando se trata de un catéter de emergencia
cutánea; estas dos técnicas tienen un alto valor predictivo
positivo (hemocultivos simultáneos) y negativo (tomas con
escobillón); si la duda persiste puede recurrirse al cambio
con guía o simplemente a extraer el catéter; en cuanto a los
catéteres de larga duración tunelizados y a los reservorios, el
cultivo de muestras tomadas con escobillón en el punto de
entrada cutánea no tiene razón de ser; sólo pueden realizar-
se hemocultivos simultáneos; en este contexto también
podría realizarse un cultivo de una muestra del sitio de
conexión del catéter, en condiciones de asepsia rigurosas.
— al final de este procedimiento, la decisión de retirar o
conservar el catéter depende principalmente del tipo de
microorganismo incriminado (cf infra).
■ Actitud terapéutica
La actitud terapéutica ante una ILC es en definitiva bastante
sencilla cuando el procedimiento diagnóstico se ha llevado a
cabo de manera racional. El problema principal que debe
resolverse es el siguiente: ¿es necesario retirar el catéter o
no? El problema de la antibioticoterapia es «accesorio».
9
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Signos de gravedad
Ausencia de signos de gravedad y de signos locales evidentes
(shock infeccioso sin
otra causa evidente)
Cambio o Cultivo del
Signos locales +++ del KT/guía
(pus ++, «tunelitis», (± ATB)
celulitis)
Hemocultivos simultáneos
(KT + periférico)
Cultivo del KT Cuant : relación > 5
– + Cualit : TDP > 2 horas
Staphylococcus aureus, levaduras
Extracción Pseudomonas
inmediata
del KT Control
Extracción del KT
+ ATB (¿otro foco?)
+ ATB
Extracción obligatoria del catéter
La existencia de shock infeccioso, sin otra causa evidente
además del catéter, exige la ablación inmediata del mismo o
al menos un cambio con guía y la instauración de una anti-
bioterapia empírica. El diagnóstico definitivo de ILC se
obtiene mediante cultivo del catéter.
La extracción también es obligatoria en caso de infección
local profunda («tunelitis», celulitis).
Tradicionalmente, la ablación del catéter es obligatoria cuan-
do la ILC se debe a uno de los siguientes gérmenes: S. aureus,
Pseudomonas sp., Candida sp. o Bacillus sp. Con todos estos gér-
menes, el tratamiento sin extraer el catéter aumenta el riesgo
de fracaso y de mortalidad. Probablemente ocurre lo mismo
con las enterobacterias multirresistentes, Stenotrophomonas sp.
o Acinetobacter sp., así como con las infecciones plurimicrobia-
nas o por micobacterias. Aunque la extracción del catéter sea
el acto curador por excelencia, para combatir los gérmenes
citados es necesario instaurar una antibioticoterapia adaptada
de 7, 14 o hasta 20 días, sobre todo en caso de septicemia.
Si se trata de un ECN o incluso de una enterobacteria o de un
enterococo, la antibioticoterapia tras ablación del catéter no
es indispensable o muy corta (5 días aproximadamente) [111].
Tratamiento sin extracción de catéter
El tratamiento de una ILC dejando el catéter en su lugar sólo
es posible en situaciones distintas a las citadas en el párrafo
precedente. En estos casos puede optarse por un tratamien-
to por vía sistémica, de preferencia sin utilizar el CVC,
durante un período mínimo de 15 días después de la apire-
xia. No obstante, el tratamiento de una ILC por ECN dejan-
do el catéter, aumenta el riesgo de recidiva.
Sólo debe elegirse una estrategia convencional en caso de
ILC por S. aureus o Pseudomonas sp. y debe discutirse caso
por caso. La antibioticoterapia deberá ser prolongada, supe-
rior a 4-6 semanas, debido al riesgo elevado y prolongado de
metástasis séptica, sobre todo debido a S. aureus.
Cualquiera que sea el germen causante, esta actitud conser-
vadora debe discutirse cotidianamente y el catéter debe
extraerse sin demora cuando al cabo de tres días de antibio-
ticoterapia adaptada los signos infecciosos persisten y/o los
hemocultivos siguen siendo positivos.
La técnica de la antibioticoterapia intraluminal, aconsejada
para los CVC de nutrición parenteral [58], consiste en poner la
luz del CVC en contacto con una dosis muy elevada de anti-
biótico, lo cual permite alcanzar una concentración local
superior a 100 veces la concentración mínima inhibitoria
10
Anestesia
1 Conducta que debe adoptarse cuando se
sospecha una infección ligada a catéter. KT:
catéter; ATB: antibióticos; ECN: estafilococo
coagulasa negativo; Eb: enterobacteria; ttt:
punto de entrada tratamiento.
+ del KT – Cuant: relación > (<) 5: relación > (o <) 5
entre los hemocultivos cuantitativos realiza-
dos con muestras tomadas en el catéter y en
periferia.
Cualit: TDP > (<) 2 h: plazo diferencial en el
tiempo de positivación > (o < ) 2 horas entre
<5 los hemocultivos cualitativos realizados con
< 2 horas muestras tomadas en el catéter y en periferia.
Control Nota: este árbol de decisión es de Blot et al [5].
(o cambio/guía)
Otros
(SCN, Eb, etc.)
Control
posibilidad de ttt
(¿otro foco?)
sin extraer el KT
(CMI) del germen incriminado. Los antibióticos utilizados
son: amicacina (2 mg diluidos en 2 ml de suero fisiológico),
vancomicina (2 mg en 2 ml) o teicoplanina (4 mg en 2 ml); los
2 ml inyectados deben dejarse 24 horas/24 (o 12 horas/24 en
función de las necesidades de perfusión nocturna) y la carga
de antibiótico se cambia una vez al día, durante un período
total de 14 días (esto es, 14 inyecciones de antibiótico, a
razón de 1 al día). Si el paciente sigue teniendo fiebre (o si los
hemocultivos siguen siendo positivos) más allá de D3-D5, el
CVC debe ser extraído. Aún no se ha establecido con clari-
dad la eficacia de la antibioticoterapia intraluminal con res-
pecto a los catéteres de oncohematología, y de ninguna
manera para los reservorios. En cualquier caso, esta técnica
no debe conducir a que se mantengan catéteres en un
paciente con un estado infeccioso no controlado.
Antibioticoterapia
Cuando se sospecha una ILC, la antibioticoterapia empírica
instaurada antes de obtener los resultados de los hemoculti-
vos, cultivos de muestras cutáneas y/o cultivo del CVC, sólo
debe realizarse cuando existe un síndrome infeccioso grave o
si se trata de pacientes con ID grave. En este caso la antibioti-
coterapia debe comprender: vancomicina (debido a la fre-
cuencia de ILC por ECN o S. aureus resistentes a la meticilina
en más del 50 % y en el 35 % de los casos respectivamente), un
antibiótico betalactáminco activo frente a las bacterias gram-
negativas (más raras pero más graves), y un aminoglucósido
en caso de shock infeccioso o de aplasia (gentamicina preferi-
ble a la amicacina). La administración de un antifúngico debe
discutirse en pacientes con colonias de levaduras y en
«pacientes de alto riesgo». Posteriormente, la antibioticotera-
pia debe adaptarse a los resultados bacteriológicos e incluso
deberá interrumpirse rápidamente en algunos casos como,
por ejemplo, en caso de infección por ECN tras extracción del
catéter [111]. En los pacientes aplásicos, el tratamiento antiinfec-
cioso debe proseguirse de 4 a 7 días después de la salida de
aplasia y durante más tiempo en caso de infección fúngica.
Cuando el síndrome infeccioso persiste más allá de 48-72
horas a pesar de un tratamiento eficaz, en especial a pesar de
la extracción del catéter y/o cuando los hemocultivos siguen
siendo positivos, debe buscarse un foco infeccioso intravas-
cular, residual o «metastásico»: tromboflebitis supurada (eco-
doppler venoso), colonización valvular endocárdica (ecogra-
fía cardíaca) o un foco infeccioso a distancia, sobre todo pul-
monar u osteoarticular, por S. aureus. En caso de tromboflebi-
tis supurada superficial, además de la antibioticoterapia
puede ser necesario realizar la escisión de la vena, sobre todo
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
cuando se han encontrado S. aureus o Candida sp. Una trom-
boflebitis profunda justifica, además, un tratamiento anticoa-
gulante, pero la ligadura es rara vez necesaria.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS
Aunque tradicionalmente se citan en segundo lugar dentro
de las enfermedades infecciosas de los pacientes ID, las
infecciones del sistema nervioso central son en realidad rela-
tivamente raras en oncohematología. Pero, los casos suelen
ser más graves que en pacientes inmunocompetentes y de
alta mortalidad: así, la letalidad de la meningitis por listeria
se duplica cuando existe una neoplasia subyacente (60 %
contra 30 % [64]). Esto también puede aplicarse a las meningi-
tis bacterianas en aplasia, afortunadamente poco frecuentes.
El tipo de ID contribuye a orientar el diagnóstico. Gene-
ralmente se trata de ID celular asociada a linfoma, LLC,
trasplante alogénico complicado con EICH, o corticoterapia
que favorece las infecciones víricas (Herpesviridae ++), para-
sitarias (toxoplasmosis), fúngicas (criptococosis, aspergilo-
sis) o bacterianas (listerioris, nocardiosis, tuberculosis). La
neutropenia, postquimioterápica o asociada a leucemias
agudas, expone el paciente a meningitis bacterianas, pero
más a afecciones fúngicas: aspergilosis, mucormicosis, can-
didiasis diseminadas. La asplenia predispone a meningitis
por neumococo y hemófilos, de allí que se aconseje la vacu-
nación, sobre todo en pacientes trasplantados.
Después de un trasplante de CPH aparecen complicaciones
neurológicas en un 15 % de pacientes. Las más numerosas son
complicaciones infecciosas, sobre todo después de trasplante
alogénico o autólogo de progenitores «CD34+», que aparecen
durante los dos primeros meses. Por lo general, las complica-
ciones neurológicas se producen en pacientes sometidos a
trasplante por leucemia mieloide crónica, en menor grado por
leucemia aguda o mieloma y rara vez por linfoma.
El manejo de las infecciones del sistema nervioso central es
muy difícil debido a que los signos neurológicos son rara-
mente específicos, los signos extraneurológicos son incons-
tantes, el aporte del análisis del líquido cefalorraquídeo
(LCR) y de las técnicas de imagen es variable y el diagnósti-
co anatomopatológico por biopsia no suele ser posible.
■ Presentación neurológica
Los signos neurológicos suelen ser poco específicos y se
superponen a los de la neoplasia subyacente o están modifi-
cados por la misma. El carácter pleomorfo de la sintomato-
logía y la diversidad de los agentes infecciosos posibles
aumentan las dificultades. En este fascículo no se detallan
las diferentes patologías.
Ante la manifestación de un síndrome meníngeo, con o sin
trastornos de conciencia, debe sospecharse el diagnóstico de
meningitis bacteriana «banal», especialmente el producido
por bacterias gramnegativas o sobre todo por Listeria, M.
tuberculosis o criptococos. No obstante, debe destacarse que
las manifestaciones de la criptococosis, que es rara en onco-
hematología, pueden reducirse a simples cefaleas febriles y
que en un paciente aplásico con meningitis bacteriana el sín-
drome meníngeo típico puede estar ausente [113].
Se han descrito diversas encefalitis en los pacientes ID. Las
más comunes son la encefalitis herpética, por CMV o por
toxoplasma. Debe citarse, además, la encefalitis por HHV-6,
causante de una reacción meníngea linfocitaria, que se diag-
nostica por PCR y cultivo rápido del LCR, y cuyo tratamiento
consiste en ganciclovir o foscarnet, eventualmente asociados a
inmunoglobulinas intravenosas. Por último, se han descrito
algunas encefalitis por protozoarios después de trasplante de
CPH (Trichomonas fetus, Acanthamoeba culbertsoni [33]).
Se observan signos de localización cuando existe un proceso
expansivo intraparenquimatoso: toxoplasmosis, aspergilo-
E – 36-983-F-10
sis, nocardiosis. Ante una infección parenquimatosa en un
paciente que ha recibido un trasplante alogénico debe sos-
pecharse en primer lugar una aspergilosis o una toxoplas-
mosis. Los signos de romboencefalitis sugieren la listeriosis.
Sólo una tercera parte de las infecciones neuromeníngeas se
acompaña de signos focales.
Una hemorragia cerebromeníngea debe hacer sospechar una
afección tumoral, una toxoplasmosis o una aspergilosis,
debido a la presencia de aneurismas micósicos. Las afeccio-
nes isquémicas son raras.
Se observan crisis comiciales en aproximadamente un 5 % de
los pacientes con trasplante de CPH, en los que la crisis
comicial suele ser la primera manifestación de la afección
neurológica y casi siempre es signo de lesión subyacente.
Los signos de deterioro mental progresivo durante varios
meses deben hacer sospechar una leucoencefalitis multifocal
progresiva (LEMP). Esta afección causada por el virus JC, que
produce focos de desmielinización en la substancia blanca, se
manifiesta mediante trastornos motores y neurooftálmicos,
trastornos de la palabra o deterioro mental. En raros casos se
observa fiebre, crisis comiciales, cefaleas y vértigos. Tras una
agravación de los trastornos motores, neurosensoriales e inte-
lectuales, la muerte se produce de manera inexorable en 4
meses aproximadamente. En la TC y la RM se encuentran ele-
mentos que orientan el diagnóstico (cuadros V, VI); las técnicas
de imagen por transferencia magnética y la protón-espectros-
copia por resonancia magnética también podrían comple-
mentar el diagnóstico. El diagnóstico virológico se obtiene
mediante PCR del LCR. El diagnóstico definitivo se establece
a partir de la anatomía patológica, en la que se observan focos
multifocales de desmielinización en la substancia blanca sub-
cortical. No se ha validado ningún tratamiento: la citarabina
en monoterapia no ha dado pruebas de eficacia clínica [39]. El
interferón alfa, el cidofovir o con más seguridad la asociación
de varias moléculas, podrían presentar un interés. Se han
observado cuadros de «LEMP» debido al virus varicela-zóster
(VVZ) varios meses después de la enfermedad inicial.
La encefalitis subaguda postsarampión aparece entre 1 y 6
meses después de un sarampión en niños y produce deterio-
ro intelectual, mioclonías y convulsiones, seguidos por un
coma irreversible.
La afecciones no infecciosas reproducen la sintomatología de
las precedentes o se asocian a ellas. Además de las afecciones
metabólicas y las toxicidades medicamentosas «normales»,
se observan también:
— afecciones tumorales: metástasis de tumores sólidos,
meningitis carcinomatosa, linfoma, etc.;
— toxicidad de los antimitóticos: encefalopatía por ifosfa-
mida, más raramente por citarabina, 5-fluorouracilo (5-FU),
cisplatino, metotrexato, vincristina, etc.;
— toxicidad de los fármacos antiinfecciosos: la encefalopa-
tía por aciclovir es una afección rara que puede ser engaño-
sa ya que se superpone con frecuencia a la encefalitis viral
que ha motivado el tratamiento;
— microangiopatía trombótica, en la que se asocian fiebre,
anemia hemolítica con esquistocitos, trombocitopenia e
insuficiencia renal, en un contexto infeccioso o después de
un tratamiento con mitomicina C o ciclosporina [82].
■ Signos extraneurológicos
Cuando existen localizaciones extraneurológicas, éstas pue-
den ayudar a orientar el diagnóstico o a aislar el agente pató-
geno causal cuando no ha sido posible aislarlo a partir del
LCR [113].
Los hemocultivos son positivos en las afecciones bacteria-
nas, sobre todo en las causadas por BGN, que conducen a
buscar una estrongiloidosis o en las causadas por Listeria, o
por criptococos.
11
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología Anestesia

Cuadro V. – Imágenes de TC en las afecciones cerebrales.

Captación de contraste Lesiones

Hipodensidad Hiperdensidad
vasculares
substancia blanca espontánea
Micronodular Nodular Anular (absceso) Meníngea embólicas

Afecciones bacterianas

Piógenos ++ (excepto en caso + (en caso de

de neutropenia) meningitis asociada)

Listeriosis tronco cerebral, discreta y difusa + (a nivel

tálamo hemisférico)

Nocardiosis + múltiple, pequeña,

supratentorial

Tuberculosis + + + basilar ++, infartación,

valles silvianos hidrocefalia

Afecciones fúngicas

Aspergilosis + (hemorragia en el + (± intensa, + (+ afección + aneurisma micósico,

Mucormicosis centro de la lesión) irregular) sinusal) infartación
(a menudo silviana),
hidrocefalia

Criptococosis núcleos grises núcleos grises núcleos grises basilar ±

centrales centrales centrales hidrocefalia

Afecciones víricas

Herpes simple temporales (límbicas) focos de necrosis nodular y/o

y frontales hemorrágica giriforme

CMV periventricular hemorragia periventricular

(atrofia cerebral) periventricular

LEMP asimétricas
confluyentes,
multifocales con
centro semioval

Afecciones parasitarias

Toxoplasmosis frontales o núcleos + +

grises centrales

Afecciones tumorales

Linfoma isodensa o intensa, homogénea, + (raramente) hidrocefalia en

hiperdensa periventricular caso de afección
++ efecto de masa meníngea asociada

Metástasis + + (si es + múltiples + (raramente)

hemorrágica)

CMV: citomegalovirus; LEMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Es frecuente observar afección pulmonar en la aspergilosis ■ Análisis del LCR

—casi nunca existe afección cerebral sin afección respirato-
ria—, en las mucormicosis, la nocardiosis (70 % de las nocar-
diosis cerebrales) y las micobacteriosis. En estos casos los
exámenes microbiológicos a partir de muestras respiratorias
pueden ser útiles. No obstante, en cada uno de estos casos
puede existir afección cerebral primitiva. La toxoplasmosis
suele causar la encefalitis aislada, pero a veces se acompaña
de afección pulmonar, digestiva, ganglionar, medular o mio-
cárdica. Una criptococosis pulmonar puede acompañar o
preceder varias semanas a la afección cerebral.
Puede observarse afección sinusal en la aspergilosis y las
mucormicosis.
Se observa afección cutánea en las nocardiosis, lo cual
demuestra el interés de la biopsia cutánea, las micosis dise-
minadas (candidiasis, fusariosis) y las virosis: la erupción
por VVZ se produce aproximadamente 10 días antes de la
encefalitis.
Con agentes patógenos como el virus JC la observación de
signos extraneurológicos es excepcional.
El análisis del LCR es útil sobre todo para el diagnóstico de
las meningitis por gérmenes banales como neumococo o
haemophilus o por micobacterias y el diagnóstico de infec-
ción vírica (sobre todo por CMV y VHS), de afecciones fún-
gicas y de afección neuromeníngea de la neoplasia, median-
te anatomía patológica.
En el análisis bioquímico se pone de manifiesto la proteino-
rraquia y la glucorraquia. Existe hiperproteinorraquia franca
en la tuberculosis y más moderada en otras afecciones; la
glucorraquia suele estar disminuida en las afecciones bacte-
rianas y fúngicas, lo cual constituye un signo de orientación
significativo y es generalmente normal en las afecciones
virales y en las nocardiosis.
La celularidad del LCR tiene valor de orientación. La pre-
sencia de polinucleares orienta hacia una afección bacteriana
banal o por listeria; en este último caso, existe una fórmula
mixta. Las infecciones producidas por criptococos, M. tuber-
culosis y por los virus se acompañan de una fórmula con pre-
dominio linfocitario. Por último, se observan celularidades

12
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología E – 36-983-F-10

Cuadro VI. – Imágenes de RM de las afecciones cerebrales.

RM cerebral

Captación de contraste
Hipo-T1 Hiper-T2 Hemorragia
nodular anular meníngea

Afecciones bacterianas

Piógenos + + ++ (excepto en caso + en caso de

de neutropenia) meningitis asociada

Listeriosis tronco cerebral, discreta y difusa +

tálamo

Nocardiosis microabscesos
unión substancia
blanca-substancia
gris

Tuberculosis + + + + basilar ++ valles

silvianos,
hidrocefalia

Afecciones fúngicas

Aspergilosis + + (+ afección + +
Mucormicosis sinusal)

Candidiasis microabscesos
unión substancia
blanca-substancia
gris

Criptococosis + «seudoquistes micronodular,

gelatinosos» núcleos grises +
centrales

Afecciones víricas

Herpes simple + + +

CMV periventricular periventricular periventricular

LEMP substancia blanca

Afecciones parasitarias

Toxoplasmosis + + unión substancia

blanca-substancia
gris

Afecciones tumorales

Linfoma + (+ hipo-T2) edema lesional intensa, (en pacientes ID) hidrocefalia en caso
poco significativo periventricular de afección meníngea

Metástasis + + (edema ++) + múltiple + (raramente)

Hemorragia intracerebral

Fase aguda Fase subaguda Fase crónica

Edema: hiper-T2 Edema ±: hipo-T1, hiper-T2 Hemosiderina en periferia: hipo-T1, hipo-T2

Hematoma: isointena T1, hipo-T2 Metahemoglobina en periferia: hiper-T1, Metahemoglobina en el centro: hiper-T1, hiper-T2
hiper-T2
Centro: hipo-T1, hipo-T2

CMV citomegalovirus; LEMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; ID: inmunodeprimido; hiper: hiperdensidad; hipo: hipodensidad.

normales o ligeramente mixtas en las afecciones producidas
por T. gondii, Aspergillus, Candida o Nocardia. Debe señalarse
que en las meningitis bacterianas en aplasia, el LCR puede
ser paucicelular y normoglucorráquico.
El patógeno causal en el LCR puede ser identificado en las
meningitis bacterianas por gérmenes «piógenos», Listeria o
en la meningitis tuberculosa, con tal de que la antibioterapia
empírica no haya negativizado las muestras, y en las menin-
gitis por criptococos. No obstante, la sensibilidad del examen
directo es deficiente en al menos un 50 % de los casos.
Determinados antígenos pueden ser detectados en el LCR,
con excelente sensibilidad y especificidad, especialmente el
antígeno criptocócico. Los cultivos virales rápidos pueden
ser útiles para el diagnóstico, pero éste se obtiene esencial-
mente mediante PCR al identificar VHS, VVZ, CMV, HHV-6,
virus de Epstein-Barr (VEB) o virus JC. En las afecciones pro-
fundas parenquimatosas (toxoplasmosis, aspergilosis, etc.), el
análisis del LCR aporta pocos elementos al diagnóstico.
■ Aporte de las técnicas por imágenes
En los pacientes ID, la TC y la RM cerebrales constituyen
pilares esenciales en el razonamiento etiológico ante cual-

13
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
quier afección neurológica, sea ésta de naturaleza infecciosa
o no infecciosa (cuadros V, VI). No obstante, los datos proce-
dentes de las técnicas de imagen suelen ser poco específicos.
Por ello se da mucha importancia a la localización de las
lesiones y a la presencia simultánea de varias lesiones. La TC
puede ser normal, sobre todo en las meningitis bacterianas.
A pesar de ello, existen aspectos que sugieren determinados
diagnósticos: captación de contraste en «diana» en los absce-
sos, lesiones hemorrágicas en la aspergilosis, afección tem-
poral en la encefalitis herpética, aspectos típicos de LEMP.
En los demás casos sólo se observan aspectos atípicos, como
en determinadas infecciones fúngicas o en las encefalitis por
toxoplasma.
En las complicaciones infecciosas por trasplante de CPH la
TC es normal en la mitad de los casos, en la otra mitad casi
siempre se observan hipodensidades. En la toxoplasmosis,
que es el diagnóstico más frecuente después del trasplante,
la TC es normal al iniciarse el proceso y más adelante no
suele observarse captación de contraste. La RM casi siempre
está alterada, por lo que su aporte es determinante. De igual
manera, la TC puede ser de poca ayuda en las afecciones
fúngicas.
Ante una afección cerebral en un paciente ID oncohematoló-
gico, debe realizarse rápidamente una punción lumbar y una
TC, incluso una RM de entrada e instaurar sin demora un
tratamiento antiinfeccioso empírico.
El pronóstico es sombrío, especialmente en los pacientes con
trasplante de CPH, en los que frecuentemente el diagnóstico
se confirma en la autopsia.
AFECCIONES HEPATODIGESTIVAS
■ Diarreas infecciosas
Al igual que el tejido hematopoyético, la mucosa digestiva
está fuertemente expuesta a las consecuencias de la quimio-
terapia y la radioterapia, debido a la rápida renovación de
las células digestivas. En presencia de una barrera mucosa
fragilizada, la flora bacteriana del tubo digestivo, amplia-
mente modificada por la antibioticoterapia, es fuente predo-
minante de infecciones. La diarrea puede ser la expresión de
una afección infecciosa, tóxica o inmunológica.
La toxicidad propia de la quimioterapia y la radioterapia
puede originar diarrea, especialmente los fármacos que
provocan mucositis graves (citarabina, 5-FU). General-
mente se acompaña de náuseas y vómitos. Deben evitarse
los fármacos que hacen más lento el tránsito ya que pueden
estimular la pululación microbiana en la luz digestiva,
dando lugar a invasiones bacterianas en aplasia. En efecto,
se ha demostrado que en las neutropenias profundas debi-
das a hemopatías, las bacteriemias eran de origen digestivo
en cuatro de cada cinco casos, debido a que las bacterias
aprovechan la fragilidad de la barrera epitelial. La realiza-
ción de una cartografía bacteriana con coprocultivo cuanti-
tativo antes de la entrada en aplasia cobra importancia por-
que permite identificar de manera precoz las cepas poten-
cialmente resistentes [99].
Las diarreas de origen bacteriano obedecen a causas diver-
sas. La colitis seudomembranosa [45], causada por Clostridium
sp. (C. difficile y en mucha menor medida C. septicum), deri-
va de las antibioterapias de amplio espectro utilizadas fre-
cuentemente en oncohematología. La identificación de la
toxina de C. difficile permite establecer el diagnóstico.
Algunas colitis seudomembranosas pueden aparecer sin que
haya infección [1]. Otras causas observadas de diarrea bacte-
riana son: colibacilo, salmonela, shigela, Yersinia sp. y
Klebsiella oxytoca, que provoca diarreas sanguinolentas.
Las diarreas de origen vírico se deben a adenovirus, VHS,
astrovirus (hipogammaglobulinemia) o CMV. El diagnóstico
de enterocolitis por CMV, descrita entre el segundo y tercer
14
Anestesia
mes después de trasplante de CPH, se confirma con la endos-
copia y la anatomía patológica a partir de biopsias cólicas y
puede completarse con PCR. El VEB puede causar linfoproli-
feración digestiva después de un trasplante de CPH.
Entre las diarreas de origen parasitario, la criptosporidiasis
produce diarrea abundante, a menudo fluctuante, de tipo
secretor coleriforme y puede asociarse a vómitos y dolores
abdominales; no existe tratamiento etiológico verdaderamen-
te eficaz; algunos autores recomiendan la espiramicina [56].
Ante una diarrea crónica con malabsorción grave debe sospe-
charse una gastroduodenitis por estrongiloides si el paciente
tiene antecedentes de estancia en zona endémica.
Otros agentes patógenos (Aspergillus sp., parásitos, etc.) tam-
bién pueden causar diarrea.
Entre las causas no infecciosas de diarrea destaca en primer
término la EICH postrasplante alogénico, precedida a menu-
do de afección cutánea y se acompaña de alteraciones hepá-
ticas. La EICH crónica también puede causar diarrea.
La enterocolitis neutropénica se describe en el párrafo si-
guiente.
■ Síndromes abdominales agudos
En los pacientes oncohematológicos pueden observarse las
causas clásicas de abdomen agudo «quirúrgico»: peritonitis,
colecistitis aguda, etc. Sin embargo, la sintomatología puede
estar bastante alterada, sobre todo en período de aplasia.
En la colecistitis aguda, los signos ecográficos y escanográfi-
cos pueden ser muy poco específicos. A menudo se reco-
mienda un tratamiento médico de primera elección. El dre-
naje percutáneo o nasobiliar perendoscópico de la vesícula
constituye a veces una alternativa a la cirugía. La aplasia
medular no es en sí una contraindicación a la cirugía, la cual
no debe demorar ante un síndrome infeccioso evidente de
origen abdominal.
La peritonitis aguda puede ser postoperatoria o secundaria
a una complicación directa de la neoplasia. A este respecto,
dos particularidades deben conocerse: la observación de una
peritonitis primaria por neumococo plantea la búsqueda de
un déficit de la inmunidad humoral; por otra parte, debe
sospecharse una estrongiloidosis maligna ante la aparición,
en un paciente con antecedentes de estancia en zona endé-
mica, de un síndrome doloroso abdominal, un cuadro de
oclusión o de peritonitis.
La enterocolitis neutropénica (necrosante o «tiflitis») aparece
en período de aplasia. Está ligada a una necrosis tisular con
pululación microbiana en la pared digestiva. Desde el punto
de vista anatomopatológico se observan ulceraciones en la
mucosa y edema y/o necrosis de la submucosa, mientras
que la serosa puede ser normal o presentar solamente un
edema [1]. La sintomatología predomina en la fosa ilíaca dere-
cha, sobre todo a nivel cecal, y a veces en íleon terminal o en
colon derecho; consiste en fiebre, dolor abdominal, diarrea,
sanguinolenta en los casos típicos [34] y a veces distensión,
defensa o contractura. Las técnicas de imagen son general-
mente poco específicas y consisten en la radiografía de abdo-
men sin preparación (ASP) (distensión cecal, íleo del intesti-
no delgado, neumatosis parietal y a veces neumoperitoneo),
la TC abdominal (engrosamiento de la pared, neumatosis
parietal, infiltración de la grasa cólica) y la ecografía abdo-
minal (engrosamiento de la pared). El pronóstico está ligado
esencialmente a la salida de aplasia: la proximidad de dicha
salida y la gravedad de las repercusiones generales (sepsis
grave, insuficiencias viscerales) son los factores que intervie-
nen en la decisión de aplicar un tratamiento médico conser-
vador o de recurrir a la cirugía para realizar la exéresis de las
lesiones necróticas (fig. 2).
En caso de dolores abdominales varios meses después de un
trasplante alogénico complicado con una EICH crónica,
eventualmente asociados a una pancreatitis biológica y a
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Irritación peritoneal con indicios de gravedad (shock, insuficiencia visceral)
No
Rectosigmoidoscopia
Coprocultivo
Búsqueda de CD
+ toxina
Normales
Diagnóstico + : Diagnóstico + : (simple
Colitis seudomembranosa Colitis seudo- engrosamiento
Colitis por CMV membranosa
parietal)
Tratamiento médico + control
En caso de agravación (enterocolitis neutropénica)
una coagulación intravascular diseminada, debe sospechar-
se una infección diseminada por VVZ; los signos cutáneos
pueden aparecer en las 48 horas siguientes. El tratamiento
antiviral debe instaurarse de manera urgente.
■ Afecciones hepáticas y pancreáticas
Las afecciones hepáticas bacterianas no presentan particula-
ridades en los pacientes ID. Las afecciones fúngicas están
representadas de manera especial por las candidiasis hepa-
toesplénicas.
Las hepatitis víricas pueden provenir de los virus de las
hepatitis B o C, sobre todo después de trasplante de CPH. La
reactivación viral, indicada por títulos a veces elevados de
ácido desoxirribonucleico (ADN) del virus de la hepatitis B
(VHB), es estimulada por los tratamientos inmunosupreso-
res, especialmente corticosteroides y ciclosporina; al inte-
rrumpir los inmunosupresores, cuando la inmunidad celular
está restaurada, puede producirse citólisis o incluso insufi-
ciencia hepática. El riesgo de hepatitis fulminante es más ele-
vado con el virus B que con el virus C (VHC) [96]. La existen-
cia de lesiones hepáticas por el virus B antes del trasplante
induce la aparición posterior de enfermedad venooclusiva, a
menudo mortal. Debido a que existen virus B mutantes que
no secretan antígeno HBe, cuando existen signos de afección
hepática es necesario buscar el ADN de VHB de manera
cuantitativa. El virus C puede estar involucrado por trans-
misión a partir de las CPH del donante en los trasplantes
alogénicos o por reactivación de un virus latente del recep-
tor, lo cual justifica la búsqueda del virus con PCR antes del
trasplante y no mediante simple serología, en los pacientes
de riesgo. En esta situación existe riesgo de hepatitis crónica,
pero el riesgo de complicaciones graves como la cirrosis sólo
es real 10 años después del trasplante. El tratamiento consis-
te en interferón alfa, lamivudina y famciclovir para la hepa-
titis B y en interferón alfa y ribavirina para el virus C [96].
Las hepatitis por VHS, raras pero graves, se diagnostican
mediante biopsia hepática. Las hepatitis por CMV, en un
contexto de infección por CMV en un paciente sometido a
trasplante, son habitualmente poco graves [89]. Se han descri-
to hepatitis por adenovirus después de un trasplante de
CPH, pero son excepcionales.
En realidad, la afecciones no infecciosas son más frecuentes e
incluso más graves. Siempre debe sospecharse una toxicidad
medicamentosa. A partir de la tercera semana postrasplante,
puede manifestarse una EICH aguda que se acompaña a
menudo de afección hepática, principalmente colestasis [85].
Ante una colestasis ictérica a 3 semanas después de una qui-
mioterapia agresiva o de un trasplante de CPH, debe sospe-
E – 36-983-F-10
2 Estrategia diagnóstica y terapéutica ante un
síndrome abdominal agudo. TC: tomografía com-
putadorizada; CD: Clostridium difficile; CMV:
citomegalovirus; *: en presencia de neumatosis
Sí parietal se da preferencia al tratamiento médico,
excepto cuando existen signos infecciosos de gra-
vedad que justifiquen la realización de una lapa-
rotomía.
Ecografía/
TC abdominal
Neumatois Colección
parietal paracólica
?
PUNCIÓN
Laparotomía
charse una enfermedad venooclusiva hepática. General-
mente se asocia con hepatomegalia dolorosa, ascitis, aumen-
to de peso superior al 3-5 % y trombocitopenia refractaria
precoz, seguidas de un síndrome hepatorrenal que traduce
un pronóstico negativo.
En condiciones de ID adquirida prolongada (neutropenia
postquimioterapia), especialmente después de trasplante,
las alteraciones hepáticas son frecuentes y a menudo multi-
factoriales: fármacos, en general antibióticos, que son nume-
rosos y difíciles de interrumpir, nutrición parenteral, infec-
ciones bacterianas o fúngicas, EICH, enfermedad venooclu-
siva, etc. Exceptuando la EICH y la enfermedad venooclusi-
va, para las cuales es posible reunir una serie de argumentos
positivos, el diagnóstico suele ser difícil de precisar. Sin
embargo, exceptuando los dos procesos citados y algunas
hepatitis víricas, las alteraciones hepáticas son moderadas y
sin signos de gravedad. La punción-biopsia hepática, de pre-
ferencia por vía transyugular, que permite medir las presio-
nes en el sistema porta, sólo se utiliza en casos graves de
diagnóstico incierto con el fin de distinguir entre EICH,
enfermedad venooclusiva y hepatitis víricas.
Después de un trasplante de CPH se observan pancreatitis
agudas con una incidencia de hasta un 10 % durante el pri-
mer año [90]. Estas pancreatitis, a menudo graves y suscepti-
bles de evolucionar hacia insuficiencias multiviscerales y
muerte, se producen en un contexto de infección por CMV
y/o de EICH.
AFECCIONES CUTÁNEAS
■ Afecciones bacterianas/«celulitis» infecciosas
Las afecciones cutáneas, primitivas en un 70 % de los casos,
están ligadas a metástasis sépticas en un 25 % de los casos y
en un 5 % de los casos se trata de lesiones de contigüidad
(catéteres). El aspecto puede estar atenuado, lo cual es falsa-
mente tranquilizador. La neutropenia y las modificaciones
del ecosistema bacteriano constituyen factores de riesgo.
La afección más grave, afortunadamente rara, es la «celuli-
tis» infecciosa (gangrena bacteriana o fascitis necrotizante),
perineal (gangrena de Fournier) o de la cara. Los gérmenes
incriminados son estreptococos, estafilococos, enterobacte-
rias y gérmenes anaerobios. Es necesario saber reaccionar
ante la presencia de signos locales, aunque sean mínimos,
como enrojecimiento, induración y dolor, sobre todo en caso
de aplasia medular. En todo paciente neutropénico febril y
ante el menor signo de sepsis debutante, es necesario reali-
zar un examen exhaustivo, sobre todo del margen anal.
15
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Cualquier afección por mínima que parezca puede evolucio-
nar rápidamente hacia una sepsis incontrolable que provoca
la muerte. El tratamiento consta de una antibioticoterapia de
amplio espectro con metronidazol para la difusión local y un
tratamiento quirúrgico indispensable y urgente. Además,
esta situación constituye una rarísima indicación residual de
transfusión de leucocitos.
Otras afecciones bacterianas pueden observarse: casos de eri-
sipela (estreptococo), absceso simple (estafilococo), ectima
grangrenoso (ulceración con fondo necrótico circunscrita que
suele ser producida por P. aeruginosa o Serratia sp.), infección
por Nocardia sp., o angiomatosis bacilar (Rochalimea sp.).
■ Afecciones fúngicas, víricas y parasitarias
Las afecciones cutáneas por hongos son producidas por
Candida sp. (aspecto de foliculitis, monomorfo), Aspergillus
sp. (vesícula rápidamente necrótica), Malassezia sp. (aspecto
de foliculitis; examen directo positivo, cultivo difícil),
Alternaria alternata (aspecto necrótico evidente), Fusarium sp.
(vesícula dolorosa, necrosis secundaria), mucormicosis y
otras ficomicosis.
Entre las afecciones víricas, las más frecuentes son las pro-
ducidas por Herpesviridae, que ocasionan lesiones vesiculo-
sas, a veces necróticas. La infección por HHV-6 puede acom-
pañarse de rash eritematoso maculopapuloso difuso; se dis-
cute la responsabilidad propia de HHV-6 (¿potenciación de
toxicodermias?). Las técnicas diagnósticas y los tratamientos
se describen más adelante.
Entre las afecciones parasitarias destaca la sarna noruega,
ectoparasitosis producida por Sarcoptes scabiei que ocasiona
lesiones hiperqueratósicas difusas engañosas, pues no siem-
pre son pruriginosas, y eosinofilia.
■ Afecciones no infecciosas
Son frecuentes en oncohematología. Las hematodermias son
rápidamente evolutivas y generalmente tienen mal pronósti-
co; aunque respetan la epidermis, infiltran la dermis forman-
do pápulas, placas y nódulos. En las hemopatías mieloides,
las localizaciones cutáneas «satélites» originan dermatosis
neutrofílicas: el síndrome de Sweet, por acumulación de neu-
trófilos, incluso en aplasia, que forman nódulos inflamatorios
y dolorosos, con fiebre elevada y leucocitosis. El pioderma
gangrenosum se manifiesta a través de ulceraciones serpigi-
nosas con «pus estéril», fiebre elevada y leucocitosis. Se han
descrito lesiones de vasculitis en las leucemias de células
peludas y las hemopatías linfoides. Por último, las manifesta-
ciones ligadas al tratamiento comprenden: rash febril debido
al granulocyte-marophage-colony stimulating factor (GM-CSF);
alergias y pustulosis exantemáticas agudas generalizadas
(antibióticos); «eritema acral» (antraciclinas, citarabina, 5-FU,
paclitaxel); fotosensibilización con metotrexato; acrosíndrome
por bleomicina; pigmentación ungueal y úlceras por hidro-
xiurea; seudonódulos por ácido all-transretinoico; EICH
aguda, que suele debutar con manifestaciones cutáneas, etc.
OTRAS AFECCIONES
■ Afecciones hematológicas
Además de la afección hematológica ligada a la neoplasia o
al tratamiento, las patologías infecciosas pueden complicar-
se con citopenia central o periférica.
La tuberculosis medular se explora mediante biopsia osteo-
medular. Sin embargo, los falsos negativos son frecuentes
debido a la ausencia de granuloma en las ID celulares pro-
fundas. El cultivo medular carece igualmente de sensibilidad.
La infección por virus HHV-6 causa la pancitopenia de ori-
gen central.
La infección por parvovirus B19 debe sospecharse ante una
anemia crónica arregenerativa; el mielograma realizado con
16
Anestesia
coloración de Giemsa del frotis, permite observar la presen-
cia de proeritroblastos voluminosos. El diagnóstico se con-
firma mediante inmunofluorescencia (IF) utilizando anti-
cuerpos específicos o por detección del ADN viral; del
mismo modo, el ADN viral en plasma puede detectarse con
PCR, pero ésta puede ser negativa por la escasez de la carga
viral plasmática. La serología (inmunoglobulinas [Ig]M
específicas) es poco fiable en los pacientes ID.
Otras causas de afección hematológica son: el síndrome de
activación macrofágica («hemofagocitosis»), sea de origen
infeccioso o neoplásico, la enfermedad venooclusiva, que se
asocia con trombocitopenia refractaria precoz y la microan-
giopatía trombótica, con trombocitopenia y anemia hemolíti-
ca con esquistocitosis. Entre las otras causas de hemólisis pue-
den citarse las infecciones por micoplasma, la babesiosis y
diversas causas no infecciosas como las hemopatías linfoides.
■ Afecciones urológicas
Junto a las infecciones urinarias «normales», en los pacientes
ID se observan cistitis hemorrágicas víricas (virus BK, papi-
llomavirus, CMV y adenovirus), así como cistitis hemorrági-
cas por ciclofosfamida.
■ Afecciones otorrinolaringológicas
El origen de las afecciones sinusales es a veces bacteriano y
a menudo fúngico: sinusitis en la aspergillosis o la mucor-
micosis. Se han descrito igualmente sinusitis en las infeccio-
nes por virus HHV-6.
Las mucositis bucofaríngeas inducidas por la quimioterapia
(sobre todo citarabina) constituyen otra afección ORL de
importancia capital que se observa en las neutropenias pro-
fundas y prolongadas. Se ha incriminado la causalidad del
virus herpes simple, reactivado durante la aplasia. Las muco-
sitis graves constituyen una puerta abierta para las infeccio-
nes bacteriémicas por gérmenes de la flora bucal, sobre todo
por estreptococos del grupo viridans, en los pacientes neutro-
pénicos. Pueden observarse otras sobreinfecciones (bacteria-
nas por Capnocytophaga sp., o candidiásicas).
Especificidades en función del tipo
de afección microbiológica
INFECCIONES BACTERIANAS
La epidemiología de las infecciones bacterianas ha evolucio-
nado de manera considerable desde hace 20 años, especial-
mente en situación de neutropenia. Las infecciones por bac-
terias gramnegativas (mayoritarias en los años 70) han cedi-
do lugar a las infecciones por gérmenes grampositivos,
actualmente predominantes (60-70 %) [46].
■ Bacterias grampositivas
Entre las bacterias grampositivas, S. aureus produce esen-
cialmente infecciones en las zonas de intervención quirúrgi-
ca, los catéteres y los pulmones [49]. S. aureus sigue provocan-
do infecciones graves, pero actualmente son predominantes
los estafilococos coagulasa negativos y los estreptococos del
grupo viridans, especialmente en pacientes neutropénicos.
La preponderancia de los estafilococos coagulasa negativos
se explica en parte por la frecuencia de utilización de catéte-
res intravasculares en oncohematología. S. epidermidis es el
germen aislado con mayor frecuencia y suele ser resistente a
la meticilina. La mortalidad atribuible a este tipo de gérme-
nes se considera baja (13 %) en los pacientes neutropénicos.
Entre los estafilococos coagulasa negativos, causantes de
bacteriemias en los pacientes neutropénicos, un 60 % son
resistentes a la meticilina, mientras que los S. aureus sólo lo
son en un 5 % [27].
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Las bacteriemias por estreptococos del grupo viridans (S.
mitis, S. sanguis, etc.) afectan a pacientes con neutropenia
grave. Su mortalidad es de un 20 % y pueden complicarse
con shock o SDRA [9]. La profilaxis con aminopenicilinas des-
pués de trasplante autólogo de CPH periféricas no parece
disminuir la incidencia y podría favorecer la emergencia de
cepas resistentes [4]. Los factores de riesgo son mucositis
grave, quimioterapia con citarabina a dosis altas, antibioti-
coterapia con fluorquinolonas o cotrimoxazol y la utilización
de inhibidores de la bomba de protones.
Las infecciones por enterococos, cuya patogenia se discute,
constan de bacteriemias e infecciones peritoneales. Estas
infecciones tienen poco que ver con la neutropenia pero son
frecuentemente polimicrobianas y letales en aproximada-
mente el 30 % de los casos. El dato más preocupante, aunque
poco frecuente en Europa, es la emergencia de enterococos
resistentes a la vancomicina, debida en parte a la adminis-
tración de imidazoles [55] y de vancomicina por vía oral y por
la utilización de asociaciones de cefalosporinas de tercera
generación y vancomicina, aunque este último factor es dis-
cutible [14]. La utilización prolongada de vancomicina puede
igualmente contribuir a que emerjan S. aureus de sensibili-
dad intermedia a los glucopéptidos, lo cual constituye una
verdadera preocupación en términos ecológicos.
La asplenia favorece en mayor medida las infecciones por
neumococo que la neutropenia.
Algunas bacterias grampositivas «raras» producen infeccio-
nes en pacientes ID: Listeria sp. (de tipo monocytogenes o no
monocytogenes, causadas por una ID celular), corinebacterias
(especialmente Corynebacterium jeikeium en los pacientes por-
tadores de catéter), Bacillus sp., causa de infecciones de caté-
ter [101], o más raramente en oncohematología, Rhodococcus
equi, causante de nódulos pulmonares, etc.
■ Bacterias gramnegativas
Las infecciones por bacterias gramnegativas (BGN) se origi-
nan principalmente en la orina, la bilis, el tubo digestivo o
los pulmones y en menor grado en los catéteres. El tubo
digestivo es la principal fuente de BGN en los pacientes
aplásicos, por invasión bacteriana. Entre las enterobacterias,
E. coli y Klebsiella sp. son las más frecuentes y la importancia
de Klebsiella, Enterobacter y Serratia aumenta cada vez más.
Las BGN no fermentadoras están representadas por P. aeru-
ginosa, segunda causa de infección por BGN después del
colibacilo, cuya frecuencia es estable o en proceso de dismi-
nución. Aunque ha disminuido la frecuencia de las infeccio-
nes por BGN, la mortalidad sigue siendo elevada, hasta de
un 60 %, sobre todo cuando se trata de P. aeruginosa. La dis-
minución de las infecciones por BGN se explica en parte por
la utilización de alimentos estériles y por la amplia utiliza-
ción de fluorquinolonas como tratamiento profiláctico [46].
Por otra parte, esta utilización ha causado la aparición de
cepas resistentes. El coprocultivo cuantitativo al inicio de la
aplasia permite identificar precozmente los gérmenes que
posteriormente causarán bacteriemia, en especial enterobac-
terias y bacilos no fermentadores.
Legionella pneumophila produce neumonías que suelen ser
nosocomiales y favorecidas por la ID celular, sobre todo la
que ha sido causada por corticosteroides y la leucemia de
células peludas.
Las infecciones por BGN anaerobias (Bacteroides sp.) son
raras (entre 2 y 4 %) y están ligadas a una celulitis perineal o
a una complicación tumoral digestiva o cervicofacial, sobre
todo postoperatoria [48]. En cambio, si se presenta una bacte-
riemia por BGN anaerobia «fastidiosa», especialmente en
pacientes asplénicos o en período de neutropenia, debe pen-
sarse en Capnocytophaga sp. como agente causal. A menudo
se observa mucositis grave o periodontitis. Debido a la fre-
cuencia de las resistencias a los imidazoles, el tratamiento
consiste en la administración de amoxicilina/clavulánico,
E – 36-983-F-10
clindamicina o imipenem [57]. La mortalidad puede ser hasta
de un 30 %.
Debe sospecharse una estrongiloidosis ante un cuadro de
sepsis, peritonitis o meningitis por BGN en un paciente con
antecedentes de estancia en zona endémica.
■ Otras infecciones bacterianas
Un déficit de la inmunidad celular predispone a la tubercu-
losis. Esta infección es rara en oncohematología: por ejem-
plo, en una población de 5 000 pacientes con trasplante, ocu-
rre solamente en el 0,2 %. No obstante, la incidencia de la
tuberculosis en hematología depende de su prevalencia en
los diferentes países; por ejemplo, en una serie prospectiva
de Hong-Kong de pacientes trasplantados la incidencia sería
del 5,5 % [43]. Los factores de riesgo identificados eran el
carácter alogénico del trasplante, la irradiación corporal total
y la existencia de EICH crónica. Las técnicas diagnósticas se
basan en la identificación del bacilo tuberculoso mediante
examen directo y cultivo, eventualmente con PCR (líquido
pleural, expectación) y raramente mediante biopsia pulmo-
nar, aunque a veces constituya la única prueba positiva [43].
INFECCIONES FÚNGICAS
■ Principales afecciones fúngicas
Las afecciones fúngicas en los pacientes ID están ligadas
principalmente a una neutropenia profunda y/o prolonga-
da. Otros factores de riesgo son la edad avanzada, un índice
funcional disminuido y la diseminación visceral [47]. El riesgo
de aspergilosis aparece sobre todo después de la primera
semana de aplasia. La corticoterapia en dosis altas también
provoca aspergilosis invasivas.
Infección por «Candida»
La infección por Candida es la más frecuente de las infeccio-
nes fúngicas dentro del conjunto de enfermedades oncohe-
matológicas. Un alto porcentaje de candidiasis, de hasta un
50 %, se diagnostica en la autopsia. Las candidemias son
inconstantes, incluso en la afecciones diseminadas. Sólo esto
debe sugerir el diagnóstico y si fuese necesario instaurar un
tratamiento lo más rápidamente posible. Son factores de mal
pronóstico la persistencia de hemocultivos positivos al cabo
de 2 días, la persistencia de la aplasia y la diseminación de la
afección. La mortalidad al cabo de 1 mes en los pacientes con
candidemia alcanza el 40 % y parece estar ligada a la grave-
dad de la neoplasia, la edad avanzada y, en los pacientes
portadores de hemopatía, a un trasplante alogénico y a la
ausencia de profilaxis antifúngica [105].
La especie C. albicans es predominante en los pacientes con
tumores sólidos, mientras que en los pacientes con afeccio-
nes hematológicas son cada vez más frecuentes las especies
no albicans (C. glabrata, C. krusei) [105]. Aunque las opiniones
difieren, el uso extensivo de ketoconazol y posteriormente
de fluconazol, podría explicar en parte esta evolución. En
oncohematología se observan algunas cepas de C. albicans
resistentes al fluconazol [46].
En los pacientes oncohematológicos pueden acumularse
varios factores de riesgo de candidiasis: antibioticoterapia de
amplio espectro, presencia de catéteres, tratamientos inmu-
nosupresores, neutropenia profunda, cirugía abdominal
agresiva y colonización múltiple; en este último caso, y espe-
cialmente tras cirugía agresiva, la colonización de dos pun-
tos no contiguos puede justificar la instauración de una tera-
pia «preventiva».
El tipo de afección se extiende desde la candiduria hasta la
candidiasis diseminada, pasando por la candidemia aislada
o la infección del catéter. En la candidiasis diseminada pue-
den asociarse afección hepática, esplénica y renal (con for-
17
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
mación de verdaderos abscesos), pulmonar por afección
hematógena, endoftálmica, peritoneal y osteoarticular. El
diagnóstico consiste en el aislamiento del hongo y eventual-
mente en la determinación de la antigenemia (cf infra).
La candidiasis crónica diseminada constituye una entidad
aparte que produce abscesos hepatoesplénicos múltiples y
en donde la fungemia es menos frecuente.
Se presenta especialmente tras aplasia medular y clínica-
mente se manifiesta con dolores abdominales, hepatoesple-
nomegalia y colestasis.
La positividad de un solo hemocultivo para Candida sp. es
suficiente para establecer el diagnóstico de candidemia. En
este caso debe instaurarse un tratamiento. Cuando la candi-
demia está ligada a un catéter infectado, éste debe extraerse;
lo mismo ocurre con los reservorios (cf supra).
En las localizaciones endooculares, el tratamiento consiste
en la administración de fluconazol o la inyección intravítrea
de anfotericina B, asociada a una vitrectomía.
En pacientes neutropénicos con afecciones de gravedad
moderada por Candida, puede utilizarse fluconazol. En las
afecciones graves y/o profundas, el tratamiento de referen-
cia sigue siendo la anfotericina B, que también está indicada
en las candidemias observadas en el paciente tratado poco
antes con un compuesto azólico. La profilaxis con fluconazol
o itraconazol parece disminuir la incidencia de candidiasis
superficiales y profundas en los pacientes de riesgo.
Infección aspergilar
La aspergilosis es más frecuente que las candidiasis en
hematología, y constituye una causa mayor de mortalidad,
la cual ha variado poco en estos últimos años [20]. El pronós-
tico es sobre todo desfavorable en las afecciones disemina-
das, postrasplante de CPH (supervivencia media de 1 mes)
y en los pacientes con ventilación mecánica. En la práctica,
junto con la instauración temprana de un tratamiento, el fac-
tor pronóstico esencial es la recuperación de una cantidad de
polinucleares funcionales superior a 1 000/mm3. Otros fac-
tores pronósticos negativos son una corticoterapia superior a
7 mg/kg en los 7 últimos días y una EICH [84]. El equipa-
miento de habitaciones con flujo laminar en oncohematolo-
gía reduce, en un factor 5 aproximadamente, el riesgo de
aspergilosis invasiva después de un trasplante de CPH.
Más del 60 % de las aspergilosis son adquiridas en la comu-
nidad. Se ha señalado el papel de los alimentos: pimienta, té,
algunos frutos, etc. La especie predominante es Aspergillus
fumigatus. Suelen localizarse en los pulmones y en los senos
paranasales, lo cual indica una contaminación por vía aérea.
Un cuadro clínico con fiebre y tos, dolor torácico y expecto-
ración hemoptoica, sugiere el diagnóstico (cf supra). Las
aspergilosis pulmonares invasivas se asocian frecuentemente
(30 %) a una afección cerebral, lo cual justifica la realización
sistemática de una TC o una RM cerebral (que permiten ade-
más explorar los senos paranasales). Las fungemias por As-
pergillus son excepcionales.
El diagnóstico se basa en el aislamiento del hongo y la deter-
minación de la antigenemia (cf infra), cuyo valor es bastante
superior al de la antigenemia Candida.
El tratamiento antifúngico de referencia consiste en la admi-
nistración de anfotericina B, de manera precoz y durante un
período largo, que luego se sustituye por el itraconazol (cf
infra). La asociación anfotericina B-itraconazol, propuesta
por algunos autores [23], no ha sido eficaz. En las aspergilosis
oculares se podría administrar la asociación de anfotericina
B y 5-fluorocitosina (5-FC) [22].
El tratamiento quirúrgico de la aspergilosis pulmonar puede
discutirse en dos indicaciones:
— en caso de lesión que amenaza una estructura vascular con
riesgo de hemoptisis incoercible [83]; en estos pacientes seria-
18
Anestesia
mente ID deben evaluarse los beneficios respectivos de una
intervención inicial y de un control en medio quirúrgico;
— una cirugía de «reducción de la carga fúngica» antes de
una futura fase de aplasia prolongada o de trasplante; en
caso de afección cerebral la cirugía puede proponerse cuan-
do la lesión es accesible, ya que con tratamiento médico solo,
existen pocas posibilidades de curación; el tratamiento qui-
rúrgico de las lesiones ORL es probablemente necesario en
muchos casos, a pesar de que algunos autores lo consideran
peligroso [22].
Otras infecciones fúngicas
Las criptococosis son más raras en oncohematología que en
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La
localización principal es neuromeníngea y pueden observar-
se formas diseminadas, a veces septicémicas. El diagnóstico
se plantea a través del examen directo y del cultivo del LCR,
en la determinación del antígeno capsular en el suero y el
LCR. El tratamiento consiste en la asociación de anfotericina
B y 5-fluorocitosina durante los 5 primeros días, para luego
dejar la anfotericina B sola. Pueden administrarse dosis altas
de fluconazol, pero el riesgo de fracaso terapéutico aumenta
cuando la concentración de antígeno en el LCR es elevada
(> 1/1 024).
Las infecciones por Mucorales (hongos filamentosos) son
raras. Las infecciones por Mucor sp. pueden ser pulmonares,
ORL (sinusitis extensivas), cerebrales o diseminadas. Pue-
den presentar una evolución fulminante. Es inconstante la
acción de la anfotericina B hacia esta especie. A nivel ORL y
pulmonar, la exéresis quirúrgica tiene en este caso una indi-
cación capital, en cuanto el tratamiento antifúngico haya
empezado a surtir efecto e incluso de entrada.
Las afecciones ligadas a Fusarium sp., que es un hongo fila-
mentoso como Aspergillus, son cutáneas (más del 80 % de los
casos) y pulmonares (20 %). Las fungemias son frecuentes
(50 % de los casos). El tratamiento es muy difícil debido a la
resistencia a los azoles, a la 5-FC y a la anfotericina B en más
del 50 % de los casos; las formulaciones lipídicas podrían ser
útiles. También podría realizarse una exéresis quirúrgica.
La corticoterapia y la linfopenia T predisponen a la neumo-
cistosis que es una infección fúngica: exceptuando el SIDA,
el riesgo aparece en caso de linfocitos inferiores a 600/mm3.
Los macrófagos y los linfocitos T son los elementos esencia-
les de defensa anti-P. carinii. La neumocistosis se observa
igualmente en los pacientes con leucemia aguda linfoide
(LAL) o con enfermedad de Hodgkin y en los pacientes tra-
tados con metotrexato, fludarabina o ciclofosfamida en dosis
altas. En los pacientes VIH(-) el pronóstico es malo ya que la
mortalidad alcanza un 35-50 % [59]. El diagnóstico se deduce
tras la detección de los quistes o de los trofozoitos del pará-
sito en el líquido de LBA, utilizando la coloración de Go-
mori-Grocott o de Gram-Weigert; también pueden utilizarse
la IF y la PCR (LBA > secreciones orofaríngeas). El trata-
miento de la infección por P. carinii, resistente a los azoles y
a la anfotericina B, consiste en la administración de cotrimo-
xazol; el interés de una corticoterapia adyuvante no se ha
demostrado [32]. En los casos de linfopenia profunda o de cor-
ticoterapia prolongada debe plantearse una prevención con
cotrimoxazol oral, pentamidina en aerosol, dapsona ± piri-
metamina, o atovaquona.
■ Técnicas diagnósticas
Cultivos fúngicos
Junto al examen directo y el cultivo de las diferentes mues-
tras, cuyo valor relativo ya se ha comentado, se observan
muy particularmente los hemocultivos fúngicos [35]. Su inte-
rés se limita prácticamente a Candida sp. ya que, exceptuan-
do las fusariosis, las infecciones por hongos filamentosos son
excepcionalmente fungémicas. El cultivo de los hongos pre-
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
senta ciertas restricciones: crecimiento más lento que el de
las bacterias (optimización con medios especiales para deter-
minadas especies), negativización por las bacterias en caso
de septicemia mixta. Existen dos sistemas de cultivo: no
automáticos y automáticos. La utilización de estas técnicas,
el respeto estricto del volumen de muestra necesario (gene-
ralmente 8-10 ml) y la repetición de los hemocultivos, debe-
rían permitir mejorar la sensibilidad de las candidemias, que
hasta ahora no han sido detectadas en más del 50 % de los
casos de candidiasis profunda.
Cuando se sospecha una candidemia ligada a catéter, las
muestras para hemocultivo pueden tomarse simultánea-
mente en catéter y en periferia (cf supra).
Antigenemia y PCR
La antigenemia Candida se basa en la detección de diferentes
antígenos: manano, enolasa, etc. Dichas técnicas se conside-
ran específicas, pero su utilización habitual es reducida por-
que carecen de sensibilidad. La repetición de las determina-
ciones o la asociación de varias técnicas podrían aumentar el
interés de la antigenemia Candida. La PCR-Candida no se
utiliza en la práctica corriente.
La antigenemia aspergilar es más interesante y consiste en la
detección del antígeno polisacárido de pared galactomanano.
El método «sandwich»-enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA) parece superior a otras técnicas debido a que posee
un umbral de detección muy bajo (luego una fuerte sensibili-
dad) y su positivación es a veces anterior a los signos clínicos.
La repetición de la prueba permite además realizar un segui-
miento evolutivo. Sin embargo, existen falsos positivos [12],
pero la especificidad aumenta cuando una segunda muestra
es también positiva. La antigenemia aspergilar ha sido vali-
dada en pacientes neutropénicos. En contextos distintos de la
neutropenia se han observado falsos negativos. El antígeno
también puede detectarse en el líquido de LBA. La determi-
nación de la antigenemia con PCR-Aspergillus también posee
una sensibilidad bastante buena, pero parece aumentar en
especificidad [12].
En la criptococosis, el antígeno del polisacárido capsular
puede detectarse en el LCR, el líquido de LBA, la sangre y la
orina, mediante aglutinación con látex o ELISA. La sensibili-
dad y especificidad de estas pruebas son superiores al 90 %.
El valor absoluto del título de antígeno en el LCR, así como
la evolución del mismo, parece tener valor pronóstico.
Estudios serológicos
El interés de las serologías (Candida, Aspergillus) es muy limi-
tado en este contexto: existen falsos negativos debido a la ID
y falsos positivos en pacientes simplemente colonizados. La
asociación de la serología y la antigenemia Candida parece
interesante tanto en sensibilidad como en especificidad.
■ Infecciones víricas
Principales afecciones víricas
Las afecciones víricas en pacientes ID están ligadas a infec-
ciones primarias (virus respiratorios, parvovirus) o a reacti-
vaciones víricas (Herpesviridae, adenovirus) [60].
Familia Herpesviridae
La ID celular y las alteraciones de los polinucleares predis-
ponen a las infecciones por VHS 1 y 2, y sus manifestaciones
son similares a las observadas en pacientes no ID: afecciones
cutáneas, encefalitis, etc. Concretamente, las meningoencefa-
litis son apenas más frecuentes que en pacientes inmuno-
competentes, pero más graves. En cambio, en la aplasia
medular se ha incriminado la causalidad a VHS orofaríngeo
E – 36-983-F-10
en la génesis de mucositis graves. El tratamiento se basa en
la administración de aciclovir o valaciclovir. El foscarnet se
recomienda en casos de resistencia al aciclovir.
El carácter alogénico del trasplante, una EICH, una edad
comprendida entre 10 y 30 años y la utilización de suero
antilinfocitario pueden ocasionar infecciones graves disemi-
nadas por VVZ que se observan con frecuencia después del
sexto mes postrasplante de CPH [54]. Los dolores abdomina-
les en un paciente portador de una EICH crónica constituyen
un signo de alerta.
El citomegalovirus causa afecciones respiratorias, neurológi-
cas o hepáticas tras trasplante alogénico de CPH. Las nuevas
modalidades de trasplante parecen originar retinitis, que
anteriormente era muy rara. Aunque la frecuencia de neumo-
nías precoces ha disminuido gracias a las estrategias de pre-
vención más del 70 % de los casos se producen después del
100º día del trasplante ocasionadas por la EICH crónica y el
trasplante con depleción T y casi siempre mortales (85 %) [62].
La infección postrasplante por CMV refleja una reconstitución
inmunológica defectuosa y en concomitancia con una EICH
contribuye a una ID consecutiva. Las técnicas diagnósticas se
explicarán más adelante. Los fármacos antivíricos deben ins-
taurarse de manera gradual: profilaxis en las situaciones de
riesgo sin muestras positivas; «terapia preventiva» a partir de
la positivación de la antigenemia después del trasplante; tra-
tamiento curativo en las afecciones viscerales. El tratamiento
consiste en ganciclovir o foscarnet. No se ha demostrado la
eficacia del aciclovir ni siquiera en altas dosis [11].
La infección por virus HHV-6 está ligada a una reactivación
viral como consecuencia de la ID, especialmente tras tras-
plante de CPH. En este caso, se han observado signos clíni-
cos que asocian fiebre, rash cutáneo, citopenia, neumonía
intersticial, sinusitis y meningoencefalitis [87], pero con fre-
cuencia son asintomáticos [18]. No se conoce exactamente el
grado de causalidad de HHV-6 en estas alteraciones, y son
frecuentes las coinfecciones víricas, sobre todo por VRS o
CMV; también se ha señalado el papel facilitador de HHV-6
cuando se manifiestan infecciones fúngicas. El diagnóstico se
establece mediante PCR, cuya interpretación es difícil debido
a la latencia vírica [107] o mediante cocultivo (LCR, sangre), de
uso poco común. Una PCR positiva en LCR parece tener gran
valor, pero en sangre sólo presenta interés la PCR cuantitati-
va. Ningún tratamiento ha dado pruebas de su eficacia; sin
embargo se recomienda el uso del ganciclovir o el foscarnet,
solos [87] o asociados a las Ig por vía intravenosa [17].
El virus HHV-8 se ha relacionado con el sarcoma de Kaposi,
con el síndrome de Castelman en su forma diseminada, con
los linfomas de las serosas y, de manera informal y contro-
vertida, con determinados síndromes linfoproliferativos de
tipo B: mieloma y enfermedad de Waldenström. La detec-
ción del ADN viral con PCR, en las serosas por ejemplo, el
LCR y más recientemente la serología, permiten establecer el
diagnóstico de infección por HHV-8 [41].
La reactivación del VEB puede ser la causa de linfoprolifera-
ciones benignas y malignas [50], que pueden ser explosivas
después de trasplante. No existe tratamiento antivírico espe-
cífico eficaz; el pronóstico es a veces favorable tras la inte-
rrupción de la ID y la instauración de un tratamiento antiví-
rico y anti-CD20 (cf infra). La inmunoterapia celular T
podría ser interesante en la profilaxis y el tratamiento.
Virus respiratorios
En las infecciones respiratorias, los «virus respiratorios con-
vencionales», frecuentemente incriminados en los pacientes
ID, conllevan una alta mortalidad (23 %) [78]. El VRS produce
neumonías intersticiales graves [109] y puede detectarse
mediante cultivo, IF o prueba inmunoenzimática, a partir de
las células del LBA; los virus influenzae y parainfluenzae tam-
bién pueden detectarse con IF.
19
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Los adenovirus causan afecciones respiratorias (neumonía),
digestivas (diarrea), hepáticas (hepatitis fulminantes), oculares
(conjuntivitis), urinarias (cistitis hemorrágica) o disemina-
das [15], sobre todo después de trasplante de CPH. No existen
recrudescencias estacionales. La infección, a la cual contribu-
yen el carácter alogénico del trasplante, una EICH y la canti-
dad de inmunosupresores, se produce alrededor del tercer mes
después del trasplante. El virus se detecta mediante cultivo
celular a partir de las muestras respiratorias, nasofaríngeas,
oculares o de heces. No obstante, los serotipos 40 y 41, que no
son cultivables son los que suelen producir las afecciones
digestivas. La mortalidad es de un 20 % y es más elevada en
caso de afección pulmonar (60 %) o diseminada (80 %).
Ningún fármaco ha demostrado su eficacia contra el adenovi-
rus. Los tratamientos aconsejados son: ribavirina, en aerosol o
por vía intravenosa y cidofovir, que ha resultado exitoso en
CMV y adenovirus después de un trasplante de CPH [52].
Otros virus
El poliomavirus JC, de la familia Papovaviridae, es el agente
de la LEMP, reactivado con motivo de una ID celular o en
caso de SIDA o de linfoma; el 85 % de la población adulta
está inmunizada. La sintomatología es puramente neuroló-
gica (cf supra). El diagnóstico se basa en la PCR del LCR; la
carga viral parece tener valor pronóstico [199].
El virus BK provoca cistitis hematúricas y puede detectarse
en la orina mediante PCR.
El parvovirus B19 causa eritroblastopenia aguda, erupción
eritematosa o artropatías y raramente afección meníngea [97].
El ADN viral se detecta precozmente mediante PCR a partir
de muestras de suero o de médula. La serología no se positi-
viza hasta después del 15.º día y las IgM pueden persistir
varios meses. La viremia es breve: 3 días aproximadamente.
El tratamiento consiste en la administración de Ig polivalen-
tes por vía intravenosa.
Los virus de las hepatitis B y C ya se han comentado.
■
Técnicas diagnósticas
Citología. Anatomía patológica
El análisis histocitológico se fundamenta en la observación
de las consecuencias del efecto citopático vírico sobre los teji-
dos o las células del paciente [60]. Los criterios principales son:
la citomegalia (CMV), la presencia de inclusiones citoplás-
micas o nucleares (en este último caso, eosinófilas, basófilas
o en vidrio «esmerilado») y la balonización (VHS). El cito-
diagnóstico de Tzanck es útil en caso de afección cutaneo-
mucosa por VVZ, a partir del frotis del suelo de una vesícu-
la, eventualmente asociado a IF directa para diferenciar VHS
y VVZ; en el estadio precoz de vesícula e incluso en estadio
de pústula o costra, completa útilmente el cultivo celular,
debido a la fragilidad de VVZ. En la infección por CMV, ade-
más de la citomegalia, se observan inclusiones intranuclea-
res no específicas, que son sospechosas si tienen un aspecto
en «ojo de lechuza» y/o cuando son intracitoplásmicas, que
son patognomónicas, pero más raras. En la infección por
parvovirus B19, el mielograma con coloración de Giemsa del
frotis permite observar proeritroblastos voluminosos; el
diagnóstico se confirma mediante IF con anticuerpos especí-
ficos o la detección del ADN vírico [60].
La anatomía patológica puede realizarse a partir de biopsias
pulmonares (VHC), (CMV, etc.), sigmoideas o cólicas para
CMV o adenovirus (inclusiones nucleares) o cerebrales
(LEMP, etc.).
El análisis histocitológico aporta datos de orientación, pero
es poco sensible, tardío y depende del examinador.
Diagnóstico virológico
Las técnicas de diagnóstico virológico han evolucionado
considerablemente en los últimos años: a los cultivos víricos
20
Anestesia
y serologías se han añadido la detección de antígenos víricos
y las técnicas de biología molecular [16, 29].
Los cultivos víricos constituyen la técnica de referencia. El
cultivo convencional o lento muestra el efecto citopático
(ECP) vírico en un cultivo celular que se positiva al cabo de
un período variable entre 6 días y 6 semanas; el cultivo rápi-
do detecta en 48 horas las proteínas víricas antes de que apa-
rezca el efecto citopatógeno, utilizando anticuerpos mono-
clonales. Pueden cultivarse los virus VHS, VVZ, CMV, ade-
novirus (heces, garganta, orina) e incluso HHV-6, cuyo culti-
vo es difícil de realizar. El VVZ es un virus frágil que requie-
re ser transportado rápidamente al laboratorio. Con algunos
virus como el virus JC, se practica poco el cultivo pues el
efecto citopático es inconstante y lento. Un cultivo positivo
es específico de una infección activa, pero no necesariamen-
te de una enfermedad vírica.
La detección de antígenos víricos puede realizarse mediante
IF directa (VHS, VVZ, CMV) o indirecta (VRS, virus influen-
zae, parainfluenzae), por ejemplo a partir del líquido de LBA o
de biopsias cerebrales (virus JC); para el diagnóstico viroló-
gico de CMV se utiliza la determinación de la antigenemia,
con la cual, utilizando anticuerpos monoclonales dirigidos
contra la fosfoproteína de matriz PP65, se detectan los antí-
genos víricos presentes en el núcleo de los polinucleares cir-
culantes; el resultado se obtiene en 2 o 3 horas [11]. Esta técni-
ca es más rápida y tan sensible como la que determina la
viremia y es muy específica.
En biología molecular se utilizan asociados la hibridación,
que tiene poca sensibilidad, y la amplificación génica (PCR).
La PCR permite detectar antígenos víricos y cuantificarlos
(por ejemplo, para evaluar la respuesta al tratamiento), y
realizar un análisis cualitativo del genoma (por ejemplo,
para evidenciar la presencia de mutantes resistentes). Es una
técnica muy sensible que requiere un laboratorio especiali-
zado. La PCR ocupa un lugar preponderante en el diagnós-
tico de infección por VHS, VVZ o CMV (LCR, LBA, sangre);
HHV-6 (sangre, LCR) —en sangre la PCR suele ser positiva
sin que haya infección, lo cual confiere gran valor al perfil
evolutivo de la PCR cuantitativa; en LCR la PCR puede ser
negativa en la primera muestra— VEB (LCR, en caso de sos-
pecha de linfoma cerebral inducido por VEB); parvovirus
B19 (suero); virus JC (LCR o biopsias cerebrales: especifici-
dad > 90 %, sensibilidad > 80 %); virus BK (orina). A veces
es difícil establecer la distinción entre infección latente e
infección activa. La PCR se utiliza también en el marco de las
hepatitis: ADN-VHB, ácido ribonucleico (ARN)-VHC.
El diagnóstico indirecto se basa en la serología, cuya inter-
pretación en los pacientes ID es problemática. La serología
de Herpesviridae es útil sobre todo cuando existe una sero-
conversión o para determinar el estatuto serológico antes del
trasplante. La relación títulos de anticuerpos en LCR/títulos
de anticuerpos en suero, puede ser útil (VHS). La serología
de los adenovirus, VRS y los virus BK y JC no tiene ningún
valor. La observación de una concentración de interferón
superior a 0,5 mg/ml en LCR es característica de las menin-
goencefalitis herpéticas; todos los virus no tienen la misma
capacidad para inducir la producción de interferón. Al con-
trario, en los pacientes no ID, una concentración elevada de
procalcitonina plasmática durante una meningitis elimina
un origen viral y sugiere una etiología bacteriana [104].
Por último, en casos aislados se utiliza la microscopia elec-
trónica, como por ejemplo para detectar partículas víricas en
las heces en gastroenteritis por astrovirus.
INFECCIONES PARASITARIAS
La toxoplasmosis tiene una incidencia inferior al 0,5 % y se
observa sobre todo en los 6 meses consecutivos a un trasplan-
te de CPH, con un pico en los meses segundo y tercero [24, 94]. En
el 95 % de los casos resulta de la reactivación de una infec-
ción latente y después de trasplante es muy rara cuando el
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
receptor es seronegativo, incluso cuando el donante es sero-
positivo. Los factores de riesgo son la seropositividad previa
al trasplante, el carácter alogénico del trasplante y la EICH.
T. gondii tiene un tropismo esencialmente cerebral que origi-
na abscesos o encefalitis difusas, pero también tiende a pro-
ducir infecciones diseminadas, observándose la invasión de
los tejidos pulmonar y cardíaco en aproximadamente dos
tercios de los casos autopsiados. Puede existir afección pul-
monar aislada [94]. La serología es de escasa ayuda en los
pacientes ID. El diagnóstico se basa en los datos aportados
por la TC o en la detección de T. gondii en el LCR, la sangre,
el líquido de lavado alveolar o las muestras para biopsia:
visualización de los taquizoitos mediante coloración de
Giemsa, IF directa y sobre todo PCR-ADN. El tratamiento
consiste en la administración de sulfadiazina o clindamicina
y pirimetamina asociadas. El pronóstico es muy malo.
La frecuencia de la toxoplasmosis y la neumocistosis ha dis-
minuido sensiblemente desde que se han aplicado medidas
profilácticas comunes. La profilaxis con cotrimoxazol o sul-
fadiazina/pirimetamina no excluye que aparezca una toxo-
plasmosis. En este contexto la sulfadoxina podría ser supe-
rior a la sulfadiazina.
La estrongiloidosis es inducida por la ID, sobre todo a causa
de la corticoterapia. Se observan dos formas [56]. La gastro-
duodenoyeyunitis se manifiesta con dolores abdominales,
diarrea y vómitos que conducen a deshidratación, anemia y
desnutrición que pueden ser muy importantes e incluso leta-
les. La estrongiloidosis maligna diseminada afecta sobre todo
a los pulmones y al tubo digestivo, donde origina perforacio-
nes y hemorragias, pero puede afectar a cualquier otro órga-
no. Las invasiones digestivas, sobre todo por bacilos gramne-
gativos, causan bacteriemias, meningitis o endocarditis, con
frecuencia mortales. La eosinofilia está a menudo ausente en
los pacientes ID. El aislamiento de larvas de S. stercoralis en
las heces (posibilidad de falsos negativos), el líquido de intu-
bación duodenal (el examen más sensible) u otros líquidos
biológicos (LBA, derrames, etc.) permiten establecer el diag-
nóstico. El tratamiento consiste en la administración de
albendazol o tiabendazol, además del tratamiento de las
complicaciones. En los pacientes ID con antecedentes de
estancia en zona endémica debe realizarse una profilaxis.
La babesiosis es una enfermedad de inoculación por picadu-
ra de artrópodo, producida por un protozoario que afecta a
los pacientes asplénicos. En cuadro clínico consta de fiebre
elevada seudopalúdica, insuficiencia renal y anemia hemolí-
tica. El frotis sanguíneo permite evidenciar el parásito en los
hematíes. El tratamiento consiste en la administración de
clindamicina y quinina y en la exanguinotransfusión.
Tratamiento de las infecciones
graves en oncohematología
TRATAMIENTOS ANTIBACTERIANOS
La antibioticoterapia en oncohematología se resume esen-
cialmente al tratamiento de la infección en los pacientes
aplásicos (cf supra) [47].
Todo paciente neutropénico febril requiere un tratamiento de
urgencia, inmediatamente después de realizar hemocultivos
y muestras a nivel de un posible foco clínico [42, 72]. Éstas no
deben retardar la instauración del tratamiento. La antibioti-
coterapia debe ser de amplio espectro y estar dirigida contra
los gérmenes más peligrosos y más frecuentes en este contex-
to: a pesar de la proporción creciente de infecciones por bac-
terias grampositivas, sobre todo por estafilococos coagulasa
negativos, los gérmenes que exponen a riesgo vital inmedia-
to son principalmente las BGN y los estreptococos del grupo
viridans [9]. Como consecuencia de ello, es necesario adminis-
trar un antibiótico betalactámico activo contra las BGN y si es
E – 36-983-F-10
posible contra estreptococos y Pseudomonas. En las aplasias
cortas suele ser suficiente la monoterapia con un betalactá-
mico de amplio espectro reciente; en los demás casos, a este
tratamiento se asocia sistemáticamente un antibiótico amino-
glucósido. Cuando se prescribe un aminoglucósido en una
neutropenia prolongada, deben recomendarse en dos inyec-
ciones al día pues la dosis única cotidiana no conviene a
pacientes neutropénicos. El tratamiento con antibióticos ami-
noglucósidos debe durar como mínimo 1 semana, y más
cuando se trata una infección por el bacilo piociánico. No se
recomienda la utilización de un glucopéptido de entrada [31],
como tampoco la utilización de quinolonas, excepto cuando
los antibióticos betalactámicos están contraindicados, en
cuyo caso cubriría las bacterias grampositivas. También se
puede administrar un glucopéptido en caso de que persista la
fiebre en D3 o de que existan hemocultivos positivos para
bacterias grampositivas. Las quinolonas sólo están indicadas
en caso de insuficiencia renal severa, ya que la sinergia de las
mismas con los betalactámicos es inconstante. Un tratamien-
to contra los gérmenes anaerobios con un imidazol o un anti-
biótico betalactámico activo, sólo debe indicarse en caso de
celulitis perineal o bucofaríngea. La antibioterapia debe con-
tinuarse de 4 a 7 días después de la salida de aplasia, pero los
antifúngicos se mantienen durante más tiempo. En total, sólo
la tercera parte de las fiebres observadas en aplasia están
debidamente documentadas [9, 31, 42, 72].
El tratamiento debe administrarse en medio hospitalario.
Puede plantearse un tratamiento ambulatorio en las situa-
ciones de muy bajo riesgo: fiebre bien tolerada, ausencia de
comorbilidad, aparición en medio extrahospitalario [98].
TRATAMIENTOS ANTIFÚNGICOS
Conocer la eficacia y las numerosas toxicidades de los trata-
mientos antifúngicos es fundamental. Las diferentes molé-
culas del arsenal antifúngico se detallan en el cuadro VII.
La anfotericina B es el tratamiento de referencia. Todos los
hongos son sensibles a ella, excepto Fusarium sp., que es
resistente en más del 50 % de los casos o Mucor. La dosis de
prueba ya no se utiliza. La administración se realiza durante
6 a 8 horas en suero glucosado al 5 %, utilizando media dosis
el primer día y la dosis completa a partir de D2. Algunos
autores aconsejan una administración más corta, en 2-4
horas [92]. La toxicidad es de tipo general, con escalofríos y
fiebre y sobre todo renal: toxicidad glomerular (insuficiencia
renal) y tubular (fuga de potasio y bicarbonatos constante),
reducida cuando se mantiene una volemia elevada y se evi-
tan otros nefrotóxicos y reversible hasta una dosis acumula-
da de 5 g. La eliminación renal es muy baja (< 3 %) y el fár-
maco no es dializable debido a la fuerte unión proteínica.
Debido a ello, no existen motivos para disminuir las dosis en
caso de insuficiencia renal; en este caso puede proseguirse el
tratamiento o suspenderlo o pasar a preparaciones lipídicas.
No es necesario determinar los niveles plasmáticos del fár-
maco. En las candidiasis, la dosis de 0,5 mg/kg/día suele ser
suficiente para C. albicans y en caso de infección severa o por
C. no albicans se administran dosis de 0,7-1 mg/kg/día. En
las infecciones aspergilares la dosis diaria debe oscilar entre
1 y 1,5 mg/kg.
Las preparaciones lipídicas de anfotericina B (liposomas,
complejos lipídicos y dispersión coloidal) permiten dismi-
nuir la toxicidad general y renal. Sin embargo, las prepara-
ciones lipídicas son desiguales entre sí. La anfotericina B en
complejo lipídico posee una relación dosis-eficacia de 1 a 3 o
5, lo cual justifica el empleo de dosis tres a cinco veces supe-
riores (3-5 mg/kg/día) para obtener una eficacia idéntica,
pero no superior. La anfotericina B liposomal puede proba-
blemente administrarse a dosis mucho más elevadas sin ries-
go de toxicidad. No obstante, en un estudio no se observó
ninguna superioridad con dosis de 4 mg/kg respecto a una
21
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Cuadro VII. – Tratamientos antifúngicos para infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos.
Hongo
Candida albicans
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
Candida glabrata
Candida krusei
Candida lusitaniae
Cryptococcus neoformans
Aspergillus sp.
Fusarium sp.
Mucor sp.
Pneumocystis carinii
IV: por vía intravenosa; *: tratamiento cuya eficacia y/o modalidades no han sido demostradas y son controvertidas.
dosis de 1 mg/kg [26]. Los datos en patología humana son
hasta ahora muy limitados. No debe utilizarse la dilución de
anfotericina B en emulsiones lipídicas de nutrición parente-
ral porque, aunque disminuya la toxicidad general y no
renal [65], existen posibilidades de que la mezcla sea inestable,
con el consiguiente riesgo de que pierda la eficacia.
El fluconazol, principal compuesto triazólico, es activo hacia C.
albicans y Cryptococcus, moderadamente activo hacia C. tropica-
lis y C. parapsilosis e inactivo hacia C. krusei, C. glabrata,
Aspergillus, Mucor y Fusarium. Están apareciendo casos de
resistencia de C. albicans, con cepas mostrando CMI superiores
a 16-64. Actualmente se recomienda utilizar posologías eleva-
das, sobre todo en caso de infección grave como las candidia-
sis sistémicas, hepatoesplénicas o la criptococosis: 800-1 000
mg/día en tratamiento de inducción durante 2 a 4 días y pos-
teriormente 400-600 mg/día (10 mg/kg). Pueden utilizarse
posologías más bajas en las candidiasis superficiales (100-200
mg/día) y urinarias (200-400 mg/día). La difusión del fárma-
co es buena, especialmente en meninges y humor vítreo, y la
vida media es larga, de 30 horas aproximadamente. Un 80 %
del fármaco se elimina por vía renal, por lo que la posología
debe disminuirse en caso de insuficiencia renal; se asocia poco
a las proteínas plasmáticas (10 %) y es dializable. Las determi-
naciones plasmáticas no son útiles. Son muy bien tolerados.
El itraconazol es activo sobre Aspergillus. En la aspergilosis se
utiliza para sustituir a la anfotericina B y en la profilaxis
secundaria. El itraconazol tiene igualmente una actividad
preventiva frente al criptococo. Sólo existe por vía oral y su
absorción es baja y aleatoria (aumenta con las comidas ricas
en grasas, el pH ácido, etc.). Por consiguiente, debe efectuar-
se la monitorización de las concentraciones plasmáticas en
equilibrio, después de una semana de tratamiento, 24 horas
después de la última toma. Se metaboliza por vía hepática y
se excreta por vía digestiva, por lo que no se adapta a la fun-
ción renal. Tiene numerosas interacciones medicamentosas:
aumento de las concentraciones de digoxina, ciclosporina y
warfarina; inducción enzimática por rifampicina, rifabutina,
22
Anestesia
Tratamiento
Anfotericina B: 0,5 mg/kg/día durante 10 a 30 días
o fluconazol: 400 a 600 mg/día
(en las infecciones graves, asociación con 5-FC, 100-150 mg/kg/día)
Anfotericina B: 0,7 mg/kg/día durante 10 a 30 días
o fluconazol: 600 mg/día (10 mg/kg/día)
(en las infecciones graves, asociación con 5-FC)
Anfotericina B: 0,7-1 mg/kg/día durante 10 a 30 días
(en las infecciones graves, asociación con 5-FC)
Anfotericina B: 1 mg/kg/día
+ 5-FC 150 mg/kg/día (en cuatro veces), durante 5 días,
y luego anfotericina B sola
Anfotericina B: 1 mg/kg/día durante más de 45 a 60 días
(± asociación con 5-FC en las infecciones oculares)
Luego, sustitución por itraconazol
Anfotericina B: 1 mg/kg/día (pero resistencia = 50 %)
Anfotericina B (actividad inconstante), cirugía ++
Cotrimoxazol: 3 ampollas IV 4 veces al día durante 14-20 días
(¿± corticoterapia adyuvante?)*
o pentamidina: 3-4 mg/kg/día
(o incluso: dapsona: 100 mg/día + pirimetamina o trimetoprim o atovaquona: 750 mg 3 veces al día;
clindamicina + primaquina, etc.)
fenitoína, barbitúricos y antihistamínicos; contraindicaciones
absolutas debido al riesgo de torsade de pointe (una variante
de taquicardia ventricular polimorfa): terfenadina, astemizol,
cisaprida. Los efectos secundarios consisten en trastornos
digestivos, hipocaliemia y determinados trastornos neuroló-
gicos en caso de sobredosificación.
El voriconazol en un compuesto triazólico muy esperanza-
dor. Su actividad es cercana a la del itraconazol, sin que exis-
tan resistencias cruzadas; es activo hacia Candida sp. y sobre
hongos filamentosos o dimórficos.
El ketoconazol, activo hacia Candida y M. furfur ha dejado de
utilizarse en oncohematología.
La 5-FC (flucitosina) es activa hacia Candida, incluidas las
especies no albicans. Debe utilizarse únicamente en asocia-
ción debido al alto riesgo de brote de especies resistentes con
5-FC en monoterapia. Presenta una buena difusión tisular y
su eliminación es urinaria en un 90 %, por lo que su posolo-
gía se adapta a la función renal. Sólo por esta molécula se
justifica un antifungigrama. Es necesario monitorizar las
concentraciones plasmáticas de este fármaco (eficacia, tole-
rancia): determinación dos o tres veces por semana, en el
momento del pico (2 horas después de la toma), siendo las
cifras normales inferiores a 100 mg/ml. Su toxicidad es esen-
cialmente medular y dosis-dependiente, debida a la desami-
nación de la 5-FC en 5-FU por las bacterias del tubo digesti-
vo, y mucho menor medida hepatodigestiva o cutánea.
El tratamiento de las infecciones por P. carinii es muy diferen-
te y consiste en la administración de cotrimoxazol, pentami-
dina, pirimetamina o dapsona. Recientemente se ha relacio-
nado un aumento de la mortalidad con mutaciones del gen de
la dihidropteroato sintetasa de P. carinii, que parecen resultar
de la exposición previa a las sulfamidas y podrían explicar
algunos fracasos de la profilaxis con cotrimoxazol [40].
Pueden proponerse varias asociaciones. La anfotericina B y
los azoles son antagonistas in vitro, pero esto no se ha
demostrado in vivo. La asociación de anfotericina B y 5-FC
tiene un efecto aditivo en el criptococo y las especies de
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
Candida sensibles a 5-FC, pero es indiferente en Aspergillus y
las especies de Candida resistentes a 5-FC. Algunos autores
aconsejan la asociación anfotericina B-5FC como tratamiento
de primera línea en caso de afección ocular en la aspergilo-
sis y en la criptococosis neuromeníngea: la penetración
meníngea y vítrea de la anfotericina B es mediocre, mientras
que la de 5-FC es buena. En las demás situaciones, sólo una
evolución desfavorable con anfotericina B sola puede justifi-
car una asociación secundaria. Cuando se asocian anfoterici-
na B y 5-FC, deben monitorizarse las concentraciones plas-
máticas de 5-FC ya que el riesgo de toxicidad hematológica
de la 5-FC aumenta en caso de insuficiencia renal por la
anfotericina B.
La duración del tratamiento varía en función de la naturaleza
del germen y de la gravedad de la infección. En las candidia-
sis, puede ser suficiente un tratamiento de 10 días cuando se
trata de una fungemia transitoria (un solo hemocultivo positi-
vo) o de un tratamiento de presunción. En caso de afección
profunda, el tratamiento debe realizarse durante 30 días como
mínimo. El tratamiento de una aspergillosis debe prolongarse
al menos 2 meses en caso de neutropenia y mucho más tiem-
po (hasta 2 años) en receptores de trasplante de CPH.
La cirugía puede estar indicada en las aspergilosis y las
mucormicosis.
Los factores de crecimiento hematopoyéticos (G-CSF, GM-
CSF) tienen su indicación principal en las infecciones fúngicas
graves, sobre todo en aplasia. Estas citocinas parecen aumen-
tar la sinergia entre las células efectoras y los antifúngicos.
TRATAMIENTOS ANTIVÍRICOS
Los antivíricos (cuadro VIII) son únicamente virustáticos y no
«virucidas».
El aciclovir es eficaz en caso de VHS y VVZ, pero poco o
nada activo en CMV y es el antivírico con índice terapéutico
más elevado y el mejor tolerado. Tiene toxicidad neurológi-
ca y renal debida a la precipitación tubular de cristales de
aciclovir. Para prevenirla debe administrarse una perfusión
durante al menos 1 hora, en 50 ml de suero fisiológico, con
el paciente correctamente hidratado. Se elimina esencial-
mente por vía renal, por lo que en caso de insuficiencia renal
deben disminuirse las dosis. En los pacientes ID, la adminis-
tración debe efectuarse por vía intravenosa y en dosis altas.
Tiene una vida media corta, por lo que las inyecciones deben
repetirse tres a seis veces al día [79]. El valaciclovir es un pro-
fármaco del aciclovir que se administra por vía oral y pre-
senta una biodisponibilidad cinco veces superior a la del aci-
clovir; disminuye el riesgo de infección por CMV después de
un trasplante de CPH [51]. El famciclovir es un profármaco del
penciclovir indicado en el herpes zóster en los pacientes no
ID y en la hepatitis B.
El ganciclovir es eficaz frente a CMV y también es activo in
vitro en caso de VHS, VVZ, y HHV-6. En los pacientes ID está
indicado sobre todo en las infecciones graves por CMV a títu-
lo curativo o como «terapia preventiva» en cuanto se detecta
excreción de CMV después de trasplante de CPH. Sin embar-
go, pueden observarse cepas resistentes en los pacientes que
han recibido previamente un tratamiento profiláctico con aci-
clovir [30] y después de 3 meses de tratamiento con ganciclovir
en pacientes VIH+. La toxicidad de este fármaco, mucho más
frecuente que la de aciclovir, es esencialmente medular: en
neutropenia es más frecuente que en anemia o trombocitope-
nia. Se elimina por vía renal, por lo que deben disminuirse las
dosis en caso de insuficiencia renal. Debe administrarse en
perfusión lenta de más de 1 hora de duración.
El foscarnet está indicado como recurso terapéutico en las
infecciones por VHS o VVZ resistentes al aciclovir, las infec-
ciones por CMV resistentes al ganciclovir y las infecciones
por HHV-6; en estas últimas, que son resistentes al aciclovir,
el índice terapéutico del foscarnet parece ser superior al del
E – 36-983-F-10
Cuadro VIII. – Tratamientos antivíricos para infecciones graves en
pacientes inmunodeprimidos.
Virus Tratamiento
Herpes simplex Aciclovir IV: 10-15 mg/kg 3 veces al día
durante 15 a 21 días
Virus varicela-zoster o, si fracasa, foscarnet IV: 40 mg/kg 3 veces al día
(asociación en las infecciones graves extensas)
Si fracasa (resistencia): ¿cidofovir?*
Citomegalovirus Ganciclovir IV: 5 mg/kg 2 veces al día durante 10
a 21 días
o, si fracasa: foscarnet IV: 40-60 mg/kg 3 veces
al día
(o 90 mg/kg 2 veces al día)
(± asociación en las infecciones graves, con
antigenemia elevada)
Si fracasa (resistencia) ¿cidofovir?*
HHV-6 Foscarnet IV: 40-60 mg/kg 3 veces al día durante
15 días
o: ganciclovir IV: 5 mg/kg 2 veces al día
(± encefalitis) Ig IV: 0,4 mg/kg/día durante 5 días
(mantenimiento: foscarnet: 90-120 mg/kg 1 vez
por semana durante 4 semanas
+ Ig IV 1 vez por semana durante 4 semanas)
Adenovirus Ribavirina IV: 30 mg/kg/día durante 20 días
cidofovir IV: 3-5 mg/kg 1 vez por semana durante
1 mes
Virus respiratorio sincitial Ribavirina
Virus de la gripe — aerosol: 6 g/100 ml, 12 h/día, durante 5 días
— IV: 1 g/6 h durante 4 días o 0,5 g/8 h durante
6 días
± Ig IV: 0,2-0,5 g/kg/día durante 5 días
Parvovirus B19 Ciclos de Ig IV: 0,4 g/kg/día durante 5 días
o 1 g/kg/día durante 3 días
Poliomavirus JC ¿? (¿cidofovir? ¿interferón alfa? ¿asociaciones?)*
Virus de Epstein-Barr Disminución de los inmunosupresores
Anticuerpos anti-CD20
¿Inmunoterapia celular T *?
Nota: estas proposiciones terapéuticas provienen en parte de Morinet et al [60].
* Tratamiento cuya eficacia y/o modalidades no han sido demostradas y son controverti-
das; IV: por vía intravenosa; Ig: inmunoglobulina; HHV-6: human herpes virus-6.
ganciclovir. Presenta toxicidad esencialmente renal, por lo
que debe administrarse en perfusión lenta, de más de 2 ho-
ras de duración, asociada a una perfusión en «Y» de al
menos 500 ml de suero fisiológico. Las dosis deben adaptar-
se a la función renal. Puede provocar trastornos electrolíticos
(hipocalcemia, hipocaliemia, disfosforemia) y tromboflebitis
de la vena perfundida.
El cidofovir es un análogo de la citidina indicado cuando fra-
casa el tratamiento de una infección por CMV con los fár-
macos habituales, como ocurre con las retinitis en los pacien-
tes VIH+ y cuando las otras terapéuticas se consideran ina-
decuadas. No obstante, los CMV pueden presentar resisten-
cias cruzadas a ganciclovir y cidofovir. En los estudios con
animales es eficaz frente a VHS, por lo que podría estar indi-
cado cuando fracasan los antiherpéticos, pero esta indica-
ción todavía no ha sido validada. En los modelos animales e
in vitro, el cidofovir parece igualmente activo contra el virus
JC y el adenovirus. Las infecciones sistémicas por adenovi-
rus, con viremia positiva, suelen ser mortales en 6 semanas
en los pacientes ID; la instauración de una «terapia preven-
tiva» con cidofovir cuando dos de tres localizaciones de con-
trol (heces, garganta y orina) son positivas, podría ser útil,
aunque todavía no ha sido validado [52, 60]. Se administra en
inyecciones semanales. Presenta toxicidad renal dosis-
dependiente, cuya prevención consta de administración de
probenecid, hidratación abundante y control regular de la
creatininemia y la proteinuria.
23
E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología
La citarabina (ara-C, arabinósido de citosina) es muy hemato-
tóxica; es activa in vitro hacia el poliomavirus JC, pero nunca
se ha demostrado su eficacia clínica, ya sea en administración
intravenosa o intratecal [39]. La campthotecina es un inhibidor
de la topoisomerasa que podría ser activa hacia el virus JC.
Se recomienda la ribavirina en aerosol o por vía intravenosa
en las infecciones respiratorias por VRS, virus influenzae y
adenovirus y por vía oral en la hepatitis C.
El zanamivir es un inhibidor de la neuraminidasa, eficaz
frente a los virus influenzae A y B; es bien tolerado y no pare-
ce inducir el brote de cepas resistentes.
Se recomiendan las asociaciones de antivíricos en las infec-
ciones graves. Así, ganciclovir y foscarnet tienen una acción
sinérgica en los casos severos de infecciones por CMV, como
en las encefalitis con antigenemia elevada. Del mismo modo,
en infecciones extensivas por VHS y VVZ, especialmente en
las retinitis, pueden asociarse aciclovir y foscarnet o ganci-
clovir oral y cidofovir por vía intravenosa, ya que estas aso-
ciaciones parecen prevenir la aparición de cepas resistentes.
Sin embargo, la validez de estas asociaciones no ha sido
comprobada en ningún estudio.
Se ha sugerido el interés de las Ig en las infecciones respira-
torias por VRS o el virus de la gripe (en asociación con riba-
virina, en aerosol o por vía intravenosa, en los casos graves
de infecciones por VRS), y en las encefalitis por HHV-6. El
interferón alfa se recomienda en las hepatitis virales B y C.
La inmunoterapia con transfusión de células T CD4 y citotó-
xicas CD8 se utiliza para controlar algunas infecciones gra-
ves por CMV y síndromes linfoproliferativos inducidos por
VEB [66]. Los recursos terapéuticos frente a los linfomas indu-
cidos por VEB comprenden la reducción de los inmunosu-
presores, los anticuerpos anti-CD20 o la reinyección de los
linfocitos del donante después de un «minitrasplante».
TRATAMIENTOS ANTIPARASITARIOS
Los tratamientos antiparasitarios son: la sulfadiazina, activa
hacia T. gondii; la pirimetamina, el cotrimoxazol y la dapso-
na, activos hacia T. gondii y el hongo P. carinii; la clindamici-
na, activa hacia T. gondii y Babesia; el albendazol y el tiaben-
dazol, activos en la estrongiloidosis. Las modalidades del
tratamiento se detallan en el cuadro IX.
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS
Con G-CSF y GM-CSF la duración de la neutropenia dismi-
nuye y aumenta el quimiotactismo, la fagocitosis y la activi-
dad citotóxica de las células efectoras. Después de un tras-
plante autólogo, G-CSF y GM-CSF presentan un interés
equivalente; mientras que después de un trasplante alogéni-
co o de la inducción de una LAM, se ha observado la supe-
rioridad de GM-CSF con respecto a G-CSF, ya que reduce las
complicaciones infecciosas y la mortalidad [47].
Por lo general los factores de crecimiento tienen indicación
en la infección fúngica (candidiosis, aspergilosis) en situa-
ción de aplasia, puesto que se plantea la recuperación de los
polinucleares como algo fundamental. En cambio, en las
afecciones bacterianas y en las fiebres inéditas en aplasia, los
factores de crecimiento aunque reducen la duración de la
fiebre y de la antibioticoterapia, no se ha demostrado ningún
cambio en lo que respecta a la mortalidad [102].
En la candidiasis crónica diseminada se ha utilizado con
éxito el interferón gamma después del fracaso de la asocia-
ción antifúngicos-GM-CSF [75].
TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS
Las indicaciones tradicionales de transfusión de linfocitos
son las celulitis infecciosas perineales o de la cara en los
pacientes leucopénicos. Es posible que sea eficaz en las infec-
ciones fúngicas [25], pero hay que evaluarlo mejor.
24
Anestesia
Cuadro IX. – Tratamientos antiparasitarios para infecciones graves
en pacientes inmunodeprimidos.
Parásito Tratamiento
Toxoplasma gondii Sulfadiazina: 4-6 g/día + Pirimetamina:
200 mg/día durante 21 días (+ ácido folínico)
o clindamicina: 2,4-4,8 g/día + pirimetamina:
200 mg/día (durante 21 días)
Strongyloides stercoralis Tiabendazol: 10-25 (y hasta 50) mg/kg/día
durante 7-14 días
(estrongiloidosis maligna) o (en caso de insuficiencia renal) albendazol:
800 mg/día durante 3 días
Babesia divergens Clindamicina, quinina o exanguinotransfusión
(babesiosis)
Pronóstico del paciente
oncohematológico en cuidados
intensivos
MARCADORES DE GRAVEDAD. INSUFICIENCIAS
VISCERALES
La gravedad de la enfermedad aguda en el momento de la
admisión puede evaluarse a partir de las puntuaciones de gra-
vedad como el índice de gravedad simplificado (IGS), el IGS
II y las puntuaciones Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) II, que tiene en cuenta el factor ID, y
APACHE III. La utilización de estas puntuaciones en oncohe-
matología ha sido revisada recientemente [7]. Se ha propuesto
una nueva puntuación específicamente para los pacientes de
oncohematología que ingresan en reanimación [36].
Los parámetros más predictivos de mortalidad en los
pacientes neutropénicos admitidos en reanimación son la
cantidad de insuficiencias viscerales y la existencia de insu-
ficiencia respiratoria [6]. La insuficiencia respiratoria aguda o
el recurso a la ventilación mecánica seguida por la insufi-
ciencia cardiocirculatoria influyen ampliamente en las posi-
bilidades de supervivencia [7].
CARACTERÍSTICAS DE LA NEOPLASIA SUBYACENTE
La presencia de una enfermedad neoplásica en progresión o
que no responde al tratamiento se asocia con un pronóstico
negativo [53]. La existencia de recidiva o de progresión tumo-
ral es un factor de pronóstico desfavorable en la población
de pacientes cancerosos en cuidados intensivos [36]. En algu-
nos estudios las hemopatías malignas se asociaban a un peor
pronóstico que los tumores sólidos, pero esto no ha sido con-
firmado en otros estudios [7]. Tradicionalmente, la gravedad
de la enfermedad subyacente se mide con la puntuación de
Mac Cabe, pero ésta tiene poco valor pronóstico en los
pacientes neutropénicos en cuidados intensivos [7]. En el sub-
grupo de pacientes neutropénicos, el pronóstico parece inde-
pendiente del tipo de cáncer y de la progresión del mismo [6].
Así, aunque las características de la neoplasia deben tenerse
en cuenta en la población general de pacientes cancerosos [36],
éstas no tendrían porqué influir en la decisión de transferir
un paciente neutropénico a un servicio de reanimación.
FACTORES PRONÓSTICOS
Y «POBLACIONES DE RIESGO»
El pronóstico de las infecciones en los pacientes aplásicos
ha cambiado radicalmente desde los años 70, cuando se
hizo obligatoria la instauración de un tratamiento antibió-
tico empírico ante la observación de fiebre en fase de neu-
Anestesia Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología E – 36-983-F-10

tropenia. La mortalidad residual sólo representa un 3 %. LUGAR DE LAS TÉCNICAS INVASIVAS

En las bacteriemias de los pacientes neutropénicos el pro-
nóstico, en términos de curación de la infección o de
supervivencia, está ligado al desarrollo de una infección
tisular extensiva, de un estado de shock, a la participación
de Pseudomonas sp., Clostridium sp. o un germen resisten-
te a la antibioterapia empírica y a la proximidad de la sali-
da de aplasia [27]. En cambio, las tasas de mortalidad de los
pacientes oncohematológicos ingresados en una unidad
de cuidados intensivos son muy altas, especialmente en
pacientes neutropénicos que requieren ventilación mecá-
nica, alcanzándose entonces tasas del 80-100 %. La dura-
ción de la granulocitopenia, que a menudo es más prolon-
gada en los pacientes de hematología, conlleva un pro-
nóstico negativo [7].
Para pacientes ingresados en reanimación después de un
trasplante de CPH, el pronóstico puede estar ligado de
manera independiente a la necesidad de recurrir a la venti-
lación mecánica, al carácter alogénico del trasplante, a la
aparición de infección o de sangrado gastrointestinal [36, 76].
Después de un trasplante alogénico, el 87 % de los pacientes
ingresados en reanimación sobreviven cuando no están ven-
tilados, contra solamente un 4 % en caso contrario [68]. Según
algunos autores, no existen supervivientes cuando existe a la
vez insuficiencia respiratoria y necesidad de vasopresores
y/o insuficiencia «hepatorrenal» [88]. Las complicaciones res-
piratorias de origen infeccioso parecen de mejor pronóstico
que las afecciones no infecciosas o no estudiadas, debido
sobre todo a que responden mejor a las técnicas de ventila-
ción no invasiva, evitando así la intubación [37].
Más que el intento ilusorio de definir el pronóstico vital de
estos pacientes «de alto riesgo» en el momento de su ingre-
so en reanimación, es la reevaluación del pronóstico des-
pués de 3 o 4 días de tratamiento intensivo lo que permite
precisar de la mejor manera posible la necesidad de prose-
guir o de interrumpir unos cuidados extremadamente cos-
tosos y a veces inútiles [7, 38]. Por ejemplo, en pacientes tras-
plantados, la reevaluación del pronóstico en el cuarto día
de ventilación mecánica permite clasificar correctamente a
casi todos los pacientes en función de su probabilidad de
supervivencia [36].
Gracias al mejor conocimiento de las complicaciones, espe-
cialmente las infecciosas y a los estudios realizados sobre los
factores pronósticos, existe mucho menos reticencia a que se
admitan estos pacientes en cuidados intensivos. De este
modo, el tratamiento de dichos pacientes es bastante próxi-
mo del de los pacientes inmunocompetentes. Por ejemplo,
una vez que se han corregido los trastornos de la hemosta-
sia, ya no debe rechazarse el recurso a técnicas diagnósticas
invasivas como la biopsia pulmonar o hepática. La utiliza-
ción del cateterismo vascular o la realización de una traqueo-
tomía en un paciente ventilado, no plantean problemas par-
ticulares. Por último, la cirugía abdominal debe efectuarse
sin reticencias cuando sea necesario, incluso en pacientes
neutropénicos: ante un «abdomen agudo quirúrgico», el
riesgo de no tratar una patología curable quirúrgicamente
excede muy ampliamente al de una posible «laparotomía
blanca», que por otra parte es puramente teórico [1].
Conclusión
Las patologías infecciosas que complican la evolución de una
enfermedad neoplásica se van conociendo cada vez mejor. Sin
embargo, la utilización de tratamientos inmunosupresores cada
vez más «agresivos» lleva cada vez más lejos los límites del trata-
miento de estos pacientes oncohematológicos y extiende el ámbito
de las complicaciones infecciosas posibles. En cuanto al trata-
miento, la comercialización de nuevos fármacos, en especial anti-
fúngicos y antivirales, permite que haya una esperanza de la cura-
ción en infecciones para las que anteriormente no existía ningún
recurso terapéutico. En especial, el perfeccionamiento de las estra-
tegias de prevención debería limitar que surjan dichas complica-
ciones, que todavía tienen con frecuencia un pronóstico reservado.
Por último, debido a la extrema complejidad de las situaciones
halladas y a las grandes dificultades diagnósticas y terapéuticas
en estos pacientes con características tan especiales, el tratamien-
to de las infecciones graves en los pacientes ID sólo puede reali-
zarse en medio especializado, con grupos de oncohematología y/o
de cuidados intensivos familiarizados con dichos procedimientos.

Diez puntos importantes

— Las infecciones en los pacientes inmunodeprimidos constituyen una urgencia diagnóstica y terapéutica. Determinadas
situaciones como la neutropenia febril requieren un tratamiento empírico inmediato.
— Existen patologías infecciosas emergentes muy graves, debido a la intensificación y las nuevas indicaciones
de los protocolos de quimioterapia.
— Los esquemas clásicos de inmunodepresión se ven ampliamente modificados por la aparición de nuevas técnicas
de trasplante de CPH y nuevos inmunosupresores.
— El análisis de los datos de la anamnesis, como la naturaleza de la neoplasia y el tipo de tratamiento inmunosupresor
así como los signos clínicos y radiológicos, constituyen el punto de partida fundamental en el procedimiento diagnóstico.
— No obstante, debido a la falta de especificidad de los signos clínicos y radiológicos, es necesario realizar exámenes
complementarios basados en las técnicas de imagen y los análisis microbiológicos.
— Por su carácter mayoritario, las etiologías infecciosas deben identificarse prioritariamente ya que tienen posibilidades
de tratamiento.
— El tratamiento sirve para complementar las estrategias de prevención y limitar la incidencia y gravedad
de las complicaciones infecciosas.
— Los avances en materia de estrategia antibiótica y la comercialización de nuevos fármacos antifúngicos y antivíricos,
deben mejorar el pronóstico de las infecciones graves en los pacientes inmunodeprimidos.
— El tratamiento de las infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos debe realizarse en medio especializado,
en colaboración con equipos de oncohematología y de cuidados intensivos familiarizados con este tipo de situaciones.
— El ingreso de pacientes oncohematológicos en cuidados intensivos es actualmente posible gracias al desarrollo
de las técnicas en esta unidad y a un mejor enfoque de los criterios de admisión de estos pacientes. No obstante, la necesidad
de proseguir un tratamiento complicado y costoso, tanto humanamente como desde el punto de vista económico, debe ser
evaluada continuamente en función de la cantidad de insuficiencias viscerales y del pronóstico de la neoplasia subyacente.

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E – 36-983-F-10 Infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos en oncohematología Anestesia

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Blot F, Leclercq B et Nitenberg G. Infections graves chez l’immunodéprimé en oncohématologie. Encycl Méd Chir
(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-983-F-10, 2001, 26 p.

Bibliografía

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