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DATOS DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE GRADUACION:
JQUIA O GRADO: SM1
HERNANDEZ CALIXTO 01/03/1988
FECHA DE NACIMIENTO: 14/10/1963 LUGAR DE NACIMIENTO: Maracay – Estado Aragua
SERIAL Y CÓDIGO DEL CARNET PATRIA:
UNIDAD DE PROCEDENCIA: COMANDO DE ZONA 34 D-342
Serial: 0019307599 código:0016866159
ESTADO GUARICO PAÍS: VENEZUELA C.I: 7.252.201 GRUPO SANG: ORH+
DIRECCIÓN DOMICILIARIA URB. AUGUSTO MALAVE VILLALBA. VRDA. 46 CASA 14. BOCA DE RIO
EDO.NUEVA ESPARTA.
TIPO DE LICENCIA:________5to________
CURSOS REALIZADOS
CURSOS MILITARES CURSOS CIVILES
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ESTUDIOS REALIZADOS
INVESTIGACION POLICIAL.
NO: _______
DATOS DE FAMILIARES
ANÓTESE EN ORDEN: PADRE, MADRE, HERMANOS, ESPOSA, HIJOS.
AFILIADOS
NOMBRES APELLIDOS OCUPACIÓN CÉDULA EDAD DIRECCIÓN TELÉFONO
AL IPSFA
Andrés Eloy Blanco.
AMA DE
HERNANDEZ TERESA 3.615.493 72 Calle Junín. Casa 42- 0416-5315297 No
CASA
Maracay Edo. Aragua
Calle Principal Mata
HERNANDEZ MARCANO
INGENIERO 20.093.281 29 Redonda Casa S/N. Isla 0416-1951098 No
CARLOS
de Margarita
HERNANDEZ MARCANO Urb.Augusto Malavé
ESTUDIANTE 30.539.942 13 0426.1269658 SI
CARLA Villalba, vrda. 46. Casa
14. Boca de Rio. Nueva
Esparta
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DATOS SOCIO-ECONÓMICOS
PERTENENCIAS
NRO. MARCA: MODELO: COLOR: AÑO: PLACAS:
VEHÍCULO
01
02
01
02
CORREO ELECTRÓNICO:
3kanillas@gmail.com
MEDIANTE LA PRESENTE HAGO CONSTAR QUE TODOS LOS DATOS ANTES
DESCRITOS SON REALES Y CUALQUIER FALSEDAD ME ACOJO A LAS LEYES Y
REGLAMENTOS DE LA JURISDICCIÓN MILITAR Y ORDINARIA.
DÍA ____/ DE__________/ DE 2019.
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FIRMA DEL DECLARANTE
HUELLAS DACTILARES:
PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO
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EXPOSICIÓN DEL ENTREVISTADO:
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OPINIÓN DEL 2DO CMDTE Y JEM DEL COMANDO NACIONAL GUARDIA DEL PUEBLO DE LA
GUARDIA NACIONAL BOLIVARIANA
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DECISIÓN DEL COMANDANTE DEL COMANDO NACIONAL GUARDIA DEL PUEBLO DE LA GUARDIA
NACIONAL BOLIVARIANA
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