FOTO

FONDO
FORMATO DE INSCRIPCIÓN BLANCO
3x4
FECHA DE RADICACION: ______________

NUEMRO DE SOLICITUD: ______________

DATOS DEL
SOLICITANTE
NOMBRES: HENRY NELSON APELLIDOS: MINOTA VALLECILLA GENERO
:
M

CELULAR:3185938208 TELEFONO FIJO: CELULAR Y/O TELEFONO 3

NUCLEO FAMILIAR:

CORREO ELECTRONICO: ESTADO TIPO DE DOCUMENTO DE

CIVIL: IDENTIDAD:
junior17minota@gmail.com SOLTERO CEDULA

FECHA DE NUMERO DE DOCUMENTO DE LUGAR DE

EXPEDICIÓN IDENTIDAD: EXPEDICCION
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DD MM AA
1997 94.443.450 BUENAVENTURA
NACIONALIDAD: DEPARTAMENTO Y CIUDAD DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO
VALLE DEL CAUCA DD MM AA
COLOMBIANA 17 03 1979

DIRECCION DE RESIDENCIA NUCLEO FAMILIAR: ESTRATO SOCIOECONOMICO DE

Sector mi finquita DG 1-41 Casac41 El esfuerzo. RESIDENCIA:
1
PAIS, DEPARTAMENTO: CIUDAD O MUNICIPIO DE RESIDENCIA: NEGRITUDES: CONSEJO COMUNITARIO –
COLOMBIA – VALLE DEL CAUCA BUENAVENTURA ONG

REFERENCIAS FAMILIARES Y PERSONALES

NOMBRES REFERENCIA IVANOVA APELLIDOS VALLLECILLA GONGORA
FAMILIAR: REFERENCIA
FAMILIAR:
NUMERO DE CC. 31.374.040 DIRECCION DE Ciudadela Colpuerto manzana 8
RESIDENCIA casa 15 etapa 2
REFERENCIA FAMILIAR:
TELEFONO REFERENCIA
2

2429208 ESTRATO SOCIO ECONOMICO 3

FAMILIAR: DEL NUCLEO FAMILIAR:
PARENTESCO MADRE EMAIL REFERENCIA FAMILIAR: ivanovavallecilla@gmail.com
REFERENCIA FAMILIAR:
NOMBRES DORIS APELLIDOS GONZALEZ
REFERENCIA REFERENCIA dorisgo@live.com
PERSONAL: PERSONAL:
NUMERO DE CC. 31.386.829 DIRECCION DE RESIDENCIA DEL Urbanización San Buenaventura
REFERENCIA PERSONAL: NUCLEO FAMILIAR:

TELEFONO DE RESIDENCIA: ESTRATO SOCIO ECONOMICO: 2

HISTORIAL
ACADEMICO
UNIVERISDAD: PROGRAMA ACADÉMICO QUE REALIZA: PROMEDIO EN RANGO:
UNIVERSIDAD DEL PACIFICO SOCIOLOGÍA

PROMEDIO DE NOTAS DEL PREGRADO (2020-A): SEMESTRE QUE TERMINA EN (2020-A) SEMESTRE AL QUE INGRESA (2020-
B)

CÓDIGO SNP DEL EXAMEN DE ESTADO TITULO OBTENIDO EN EL PEGRADO: REFERENCIA (QUIEN LE HABLO DEL
(AC00000) (VG00000): PROCESO)

RYE 1
 DESCRIPCION DEL PROYECTO TITULO DEL PROYECTO OBSERVACI
ON

Nota:

Este documento debe tener información correcta, clara y precisa nosotros no somos los
evaluadores de procesos de comunidades negras solo avalamos para quienes trabajan con
proyectos sociales comunitarios.

A este documento los interesados deben anexar:

 Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad vigente de la persona interesada

en el aval. Legible.
 Original del proyecto/Trabajo Comunitario, social o académico firmado.
 Copia de recibo publico estrato uno (1)
 Copia de sabana de notas 2020-A si es estudiante universitario.

Se tiene en cuenta que por los protocolos de bioseguridad sobre la emergencia sanitaria por la
pandemia covid-19, los documentos deben de tenerlos grabados vía magnético y en físico, de
acuerdo con las directrices de la institución requerida así mismo se llevará a cabo el proceso.

Si desea alguna otra información se puede comunicar al siguiente contacto:

Teléfono:3148646104
Email: f.todoesunproceso@hotmail.com