HOSPITALIZACIÓN - Dr.

JOSE ORTIZ
HISTORIA CLÍNICA
Dr. José Ortiz
REQUISITO… MATERIALES…
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ANAMNESIS

1. Filiación

• Tipo de anamnesis
• Apellidos y nombre
• Edad
• Sexo
• Religión
• Fecha de nacimiento
• Lugar de nacimiento
• Domicilio
• Nombre de madre o padre Informante y parentesco
• Fecha y hora de ingreso al EESS
• Fecha y hora de ingreso al servicio
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ANAMNESIS
2. Enfermedad actual

• Tiempo de enfermedad
• Tiempo hasta que llego al establecimiento
• Inicio
• Insidioso o Súbito
• Curso
• Progresivo o Intermitente o Estacionario
• Signos y síntomas principales
• Enumerar lo más importante del relato cronológico
• Relato cronológico
• Paciente SEXO… de EDAD… con ANTECEDENTE DE…
• X DÍAS O SEMANAS antes del ingreso presenta...
• Tratamiento recibido
• Fármaco (genérico y marca) – Dosis (mg/kg/día) – Frecuencia
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ANAMNESIS

3. Funciones biológicas

• Apetito
• Conservado, aumentado, disminuido
• Sed
• Conservado, aumentado, disminuido
• Sueño
• Conservado, aumentado, disminuido
• Orina
• Conservado o con cambios en
frecuencia, color, olor, otros (espumosa,
dolor)
• Heces
• Conservado o alterado en frecuencia,
consistencia, otros (lientería, sangre,
moco)
• Peso
• Conservado, aumentado, disminuido
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ANAMNESIS
4. Antecedentes

PERSONALES
Enfermedades previas
Cirugías
Hopsitalizaciones
RAM
Transfusiones realizadas
FAMILIARES
SOCIOECONOMICOS
EPIDEMIOLOGICOS
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EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
• FC, FR, T°, PA AUSCULTACIÓN
• SatO2 PALPACIÓN
• Peso
PERCUSIÓN
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EXAMEN FÍSICO

• Ectoscopía
• Piel y faneras
• TCSC
• Cabeza y cuello
• Extremidades
• Tórax y pulmones
• Cardiovascular
• Abdomen
• Genitourinario
• Sistema nervioso
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EXAMEN FÍSICO

Ectoscopía

¿Sensorio?
¿Posición?
¿Lugar?
¿Ventilación?
¿Con o sin dificultad?
¿Con o sin apoyo de O2?
¿Con o sin vías?
¿Sonidos?
¿Colaborador?
¿Otras cosas?
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EXAMEN FÍSICO

Piel y faneras

¿Coloración?
¿Llenado capilar?
Gran Quemado:
segundo grado mayor de un 30% de
superficie corporal total o una quemadura de
tercer grado mayor de 20% de superficie
corporal total
En pediátricos, mayor al 10 % de superficie
corporal o en su defecto quemadura en
manos y pies.
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EXAMEN FÍSICO

Cabeza y cuello

Inspección
Auscultación
Palpación
Percusión
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EXAMEN FÍSICO TORAX
INSPECCION
OBSERVAR EN UNA POSICION MEDIA AL
PACIENTE, LA FORMA Y MOVIMIENTO
DEFORMIDADES O AISMETRIAS EN LA EXPANSIÓN
RETRACCION ANOMALA DE LOS MUSCULOS
ALTERACION DE LOS MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS
PALPACION:
ENFOCAR LAS ZONAS DE HIPERSENSIBILIDAD,
EQUIMOSIS O COMO SE EXPANDE EL TORAX
VALORAR ANOMALIAS CUTANEAS COMO
CREPITOS O PRESENCIA DE GANGLIOS O
TUMORACIONES
PALPAR AMBOS PULMONES EN BUSCA DE
FREMITOS
PERCUSION
NOS AYUDA A DETERMINAR SI LOS TEJIDOS
SUBYACENTES ESTAN LLEBNOS O NO DE LIQUIDOS
O AIRE
AUSCULTACION
PARA LA VALORACION DEL FLUJO DE AIRE A NIVEL
DE LAS BASES PIULMONARES SOBRETODO.
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EXAMEN FÍSICO Inspección:
Auscultación:
Tórax y pulmones Palpación:
Percusión:
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EXAMEN FÍSICO

Cardiovascular

Inspección:
Visualizar el precordio
¿Ingurgitación yugular?
Palpación:
Punta del corazón
¿Frémito?
¿Reflujo hepatoyugular?
Auscultación:
¿Soplos?
¿Otros?
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EXAMEN FÍSICO

Abdomen

Inspección:
Auscultacion
Palpación
Percusión:
Inspección
Hiperactivos: > 30
Normales : 5 a 30 xmin
Hipoactivos : < 5
Ausentes: ningún ruido en 1
min
Soplo abdominal: Sospecha
de Aneurisma
PALPACIÓN
PERCUSION ABDOMINAL
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EXAMEN FÍSICO

Genitourinario

PALPACION
PERCUSION
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EVOLUCIÓN
Dr. José Ortiz
 EVOLUCIÓN

S SUBJETIVO

Método
O OBJETIVO

A ANALISIS

P PLAN
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VISITA MÉDICA
Dr. José Ortiz
PRESENTACIÓN
EN VISITA
MÉDICA
• Paciente …

• Con antecedente de…

• Ingresa por ….

• Con diagnóstico de …

• Actualmente en su día de
hospitalización….

• Con diagnósticos actuales de…

• Recibiendo ….

• Para el día de hoy ….