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  • Test de Sintomatologia Isa Rep

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    ANALI MILAGRITOS JIMENEZ RIVAS
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    Este documento es una ficha de sintomatología para el regreso al trabajo que incluye preguntas sobre síntomas de COVID-19 experimentados en los últimos 14 días como fiebre, tos, dificultad respiratoria y pérdida de gusto u olfato. También pregunta sobre contacto con personas infectadas y medicamentos tomados, y declara que la información proporcionada es juramentada y omitirla o falsificarla pone en riesgo la salud propia y de los compañeros.

    Descripción original:

    Título original

    TEST DE SINTOMATOLOGIA ISA REP

    Derechos de autor

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    ANEXO 1:

    FICHA DE
    SINTOMATOLOGÍA PARA
    REGRESO AL TRABAJO
    DECLARACIÓN JURADA

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder


    con la verdad.

    EMPRESA: RUC:

    NOMBRE Y APELLIDOS: _

    AREA DE TRABAJO: DNI:

    DIRECCIÓN: TELÉFONO:

    En los últimos 14 días ha tenido alguno de los siguientes síntomas:


    SÍ NO
    1. Sensación de alza térmica o fiebre.

    2. Tos, estornudos o dificultad respiratoria

    3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

    4. Pérdida del gusto y/o olfato

    5. Contacto con persona(s) con un


    caso de COVID-19
    6. ¿Está tomando alguna
    medicación? (detalle cuál o cuáles)

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi


    parte. He sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la
    salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo responsabilidades
    que correspondan

    FECHA: / / FIRMA

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