FORMAT Fecha: 11/11/2021

O
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID- Revisión: 02
19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO
F-DM-SO-001 DECLARACIÓN JURADA Página 1 de 1

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad:

Empresa o
FALL CREEK PERU S.R.L. RUC: 20563614723
Entidad Pública:

Apellidos y
ROSALES COLÁN KEVIN ESTEBAN
Nombres:
Área de Trabajo: PLANEAMIENTO DNI: 73135588

Dirección: CALLE EL TRIUNFO N° 131 No 993427580

Celular:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

N DESCRIPCI S N
o ON I O
1. Sensación de alza térmica o fiebre.
X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.

X

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.

X

4. Pérdida del gusto y/o del olfato

X

5. Contacto con persona(s) con un caso

X
confirmado de COVID-19
6. Está tomado alguna medicación (detallar cuál
o X
cuáles)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que corresponda.

Fecha: Firma:

Observaciones: