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Formato Anamnesis

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 Fofmato AnamneSİS

AnteCedenteS pefSonaleS:

NOmbre del ªlUmnO:

FeChª de nªCİmİentO: Edªd:

DİreCCİÓn:

AnteCedenteS famİlİafeS:

NOmbre del pªdre:

OCUpªCİÓn: Edªd:

ESCOlªrİdªd: TrªbªjO:

NOmbre de lª mªdre:

OCUpªCİÓn: Edªd:

ESCOlªrİdªd: TrªbªjO:

NO. De hİjOS: LUgªr qUe OCUpª el/lª ªl UmnO (ª):

PerSOnª COn qUİeneS VİVe:

PerSOnª reSpOnSªble:

AnteCedenteS pfenataleS:

EnfermedªdeS de lª mªdre:

MedİCªmentOS (CUªleS):

CªÍdªS: SÍntOmªS de ªbOrtO:

EStªdO nUtrİCİOnªl:

EStªdO emOCİOnªl:

AnteCedenteS pefİnataleS:

PªrtO: PeSO: Tªllª: Aptªr:

PrOblemªS dUrªnte el pªrtO (CUªleS):

AnteCedenteS poStnataleS:

TrªtªmİentOS pOSterİOreS ªl pªrtO:

EnfermedªdeS İmpOrtªnteS: EnCefªlİtİS: MenİngİtİS:

POl İOmİelİtİS: TUberCUlOSİS: HepªtİtİS:

OperªCİOneS ¯ HOSpİtªlİZªCİOneS (tİempO):

Hª SUfrİdO: Pérdİdª de COnCİenCݪ:

PrOblemªS de VİSİÓn: ,CUªleS. USª ªnteOjOS:

PrOblemªS de ªUdİCİÓn: ,CUªleS.

DeSaffollo PSİComotof: a qUé edad?

COntrOlO lª CªbeZª: Se SentÓ:

Se pªrO: CªmİnO:

COntrOlO eSfÍntereS:

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DeSaffollo de lengUaje: a qUé edad?

DİjO pªlªbrªS: DİjO frªSeS:

DİjO OrªCİOneS: HªblO eSpOntªneªmente:

COmprendİÓ İnStrUCCİOneS:

Hª neCeSİtªdO eVªlUªCİÓn: PSİCOl ÓgİCª: CUªndO:

NeUrOlÓgİCª: CUªndO:

PSİqUݪtrİCª: CUªndO:

PSİCOpedªgÓgİCª: CUªndO:

HábİtoS

CUªntªS hOrªS dUerme:

Tİene prOblemªS pªrª dOrmİr:

POSee hªbİtOS de eStUdİO:

En qUe Se entretİene:

CUªntªS hOrªS ªl dͪ le dedİCª ªl jUegO:

RelaCİoneS famİlİafeS:

COmO eS lª relªCİÓn COn SU mªdre:

Pªdre:

HermªnOS:

OtrOS fªmİlݪreS:

Mªrͪ GrİSeldª Pİmentel SªrmİentO.

CİenCݪS de lª EdUCªCİÓn COn termİnªl en PSİCOlOgͪ EdUCªtİVª.

8VO. SemeStre “A”.

OCtUbre 23 ¯ 2011.

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