F2.PT2.

PP 9/19/2018

Versión 1 Página 1 de 1
FORMATO PARA EL REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
Clasificación de la Información:
Pública

DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE

M F
Nombres y Apellidos Completos Sexo Edad Fecha de Nacimiento
Docente/Agente
Niño/Niña Adolescente Padre/Madre Cuidador
Educativo

Tipo y Nº del Documento de

Dirección de Residencia Teléfonos [Celular y Fijo] Correo electrónico
Identidad

Curso académico Nacionalidad N

Discapacidad SI Tipo de Discapacidad: (Categoría de discapacidad:)
O

ANTECEDENTES DE SALUD
Si el niño, niña, adolescente presenta algún problema físico, respiratorios (asma, u otros), óseos, cardiacos, alergias, o de salud en general que limite o impida su participación en la salida
señalelos a continuación (Solo se pregunta por los ANTECEDENTES DE SALUD del niño, niña o adolescente? En la parte superior - DATOS DEL PERSONALES DEL PARTICIPANTE -
se cita a padre/madre, cuidador y docente/agente)

Si
Fracturas
No
Otras Condiciones Si
Médicas No
Alergia Si *Explique tipo de alergia y características
(farmacos/otros) No

Alergia/restricción Si *Explique
Alimentos No

Prescripción Si * Presentar copia fórmula médica de los médicamentos que se estén tomando con horarios y efectos si estos los tiene.
médica No

DATOS DE EMERGENCIA

Nombres y Apellidos Parentesco

Dirección de contacto (ciudad) Teléfono fijo y celular

Correo electrónico

VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN

CON LA PRESENTE FICHA ACEPTO QUE:

- LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERÍDICA Y COMPROBABLE - CONOCEMOS LAS ACTIVIDADES A REALIZAR
-TENEMOS ACTIVOS E INSCRITOS NUESTROS APORTES A SEGURIDAD SOCIAL

FIRMA
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012