FICHA DE INSCRIPCIÓN

AL PLAN DE SALUD

Fecha: 17 / 03 / 23

1. Motivo de Solicitud:
Nueva afiliación Inclusión de dependiente

2. Plan de Salud:
Vida SANNA Total Vida SANNA 65 +
Vida SANNA

3. Datos del titular:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

FERRARI IGLESIAS ENRIQUE MIGUEL

DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad

09148518 M F 22 / 05 / 63 90 1.83 PERUAN
Domicilio Distrito/Provincia
LIZARDO ALZAMORA OESTE 287 DPTO 203 SAN ISIDRO/LIMA
Profesión / Ocupación Celular Teléfono fijo E-mail Estado Civil
ABOGADO 998701244 enrique.ferrari@arbe.com.pe C
Acepto recibir las renovaciones automáticas de mi plan de salud vía
electrónica al correo detallado en presente ficha de inscripción. SI ( ) NO ( )

4. Datos de dependientes
• Dependientes: Cónyuge o conviviente e hijo(a)s menores de 18 años.
• Hijos mayores de 18 años deberán ser afiliados como titulares del plan de salud.

1. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad
M F / /
2. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

INSCRIP. - PSF - NOV 2021

Parentesco DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad
M F / /
3. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad
M F / /
4. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco DNI CE Sexo Fecha de nacimiento Peso (Kg) Talla (m) Nacionalidad
M F / /

* Si cuenta con más dependientes deberá llenar otra ficha de solicitud.

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AL PLAN DE SALUD

5. Datos del contratante (responsable del pago del plan de salud)

• Llenar en el caso sea diferente a los datos del titular

Nombre completo / Razón Social DNI CE RUC Tipo Persona Natural

Persona Jurídica
Dirección Distrito Provincia

Departamento Celular Teléfono fijo E-mail Nacionalidad

6. Declaración Jurada
TITULAR DEP. 1 DEP. 2 DEP. 3 DEP. 4
Marcar en caso hayan padecido o padecen/han tenido resultados positivos/han
sido diagnosticado o ha recibido tratamiento por alguna de las dolencias o
enfermedades descritas a continuación: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1. Aparato digestivo y pared abdominal. Por ejemplo: gastritis, úlcera, hernia hiatal,
cirrosis hepática, cálculos en la vesícula, pancreatitis u otros relacionados

2. Aparato respiratorio. Por ejemplo: asma bronquial, bronquitis crónica, sinusitis,

desviación tabique nasal, Covid-19 u otros relacionados.

3. Sistema endocrino, enfermedades ginecológicas y/o del aparato

genitourinario. Por ejemplo: diabetes, enfermedad tiroidea, hiperprolactinemia,
adenoma de hipófisis, quistes en mamas u ovarios, endometriosis, displasias de
cérvix, insuficiencia renal, glomerulonefritis, hiperplasia de próstata, prostatitis,
cálculo urinario u otros relacionados.

4. Sistema osteomuscular y/o enfermedades reumatológicas. Por ejemplo:

artrosis, enfermedades de los meniscos, hernias u otras lesiones de columna
vertebral, escoliosis, gota, artritis reumatoide, lupus eritimatoso u otros
relacionados.

5. Aparato cardiovascular y de la sangre. Por ejemplo: Hipertensión arterial,

arritmia, angina, soplo cardiáco, infarto cardiáco, enfermedad de las válvulas
cardiacas, várices, trombosis, aneurisma, anemias, hemofilia, desórdenes de la
coagulación, trombifilia u otros relacionados.

6. Sistema nervioso, sistema ocular, auditivo y/o trastornos mentales. Por

ejemplo: migraña, convulsiones, epilepsia, derrame cerebral, parkinson, parálisis
cerebral, hidrocefalia, cataratas, glaucoma, pterigión, hipoacusia, otitis,
esquizofrenia, depresión u otros relacionados

7. Enfermedades de la piel y/o enfermedades infecciosas crónicas. Por ejemplo: INSCRIP. - PSF - NOV 2021
rosácea, psoriasis, vitíligo, dermatitis alérgica, hepatitis, meningitis, tuberculosis,
VIH/sida u otros relacionados.

8. Enfermedades oncológicas y/o tumores. Por ejemplo: cáncer de cualquier

órgano o tejido del cuerpo, pólipos, mioma uterino, nódulos tiroideos, verrugas
genitales u otros relacionados.

9. ¿Alguna de las personas por asegurar ha tenido algún antecedente médico

(enfermedad - lesión - dolencia - trasplante - prótesis quirúrgica - hospitalización
y/o cirugía) que no esté incluido en alguna pregunta de la solicitud y/o recibe
algún medicamento actualmente o lo ha recibido en los últimos 12 meses?

10. Enfermedades congénitas o hereditarias. Por ejemplo: síndrome de Down,

cardiopatía, riñón poliquístico, luxación congénita de cadera u otros
relacionados.

11. ¿Te encuentras en estado de gestación?

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AL PLAN DE SALUD

7. En caso de haber respondido SÍ en alguno de los recuadros anteriores, por favor especificar la dolencia, tratamiento,
diagnóstico y/o enfermedad en siguiente cuadro:

N° de la Enfermedad o Clínica o centro Fecha de Estado de salud

Parentesco médico dónde se
pregunta dolencia diagnóstico actual
atendió

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TITULAR
DEPENDIENTE
Seleccionar 4
1
2
3 OPERADO(A)
EN
CURADO(A)
TRATAMIENTO
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TITULAR
DEPENDIENTE
Seleccionar 4
1
2
3 OPERADO(A)
EN
CURADO(A)
TRATAMIENTO
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TITULAR
DEPENDIENTE
Seleccionar 4
1
2
3 OPERADO(A)
EN
CURADO(A)
TRATAMIENTO
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TITULAR
DEPENDIENTE
Seleccionar 4
1
2
3 Seleccionar
OPERADO(A)
EN
CURADO(A)
TRATAMIENTO

TITULAR
DEPENDIENTE
Seleccionar 4
1
2
3 OPERADO(A)
EN
CURADO(A)
TRATAMIENTO
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TITULAR
DEPENDIENTE
Seleccionar 4
1
2
3 OPERADO(A)
EN
CURADO(A)
TRATAMIENTO
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TITULAR
DEPENDIENTE
Seleccionar 4
1
2
3 OPERADO(A)
EN
CURADO(A)
TRATAMIENTO
Seleccionar

DEPENDIENTE 4
TITULAR 1
2
3 EN TRATAMIENTO
CURADO(A)
OPERADO(A)

8. Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Qué medicamentos toma de manera regular?

Blopress 16mg

2. Indicar qué establecimientos de salud visita por cualquier enfermedad.

Ninguno

3. Indicar cúando se ha realizado un último chequeo médico y qué exámenes y/o tratamientos incluyeron.
- INSCRIP. - PSF - NOV 2021

4. ¿Usted y/o sus dependientes cuentan con un seguro de salud particular o público?

No ( ) Sí ( ), elegir opción:
( ) EPS (Aseguradora: )
( ) ESSALUD
( ) SIS
( ) Otro (Nombre : )

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AL PLAN DE SALUD

9. Declaración:

1. Declaro que las respuestas proporcionadas en la solicitud, así como la declaración de salud, son verídicas y completas y es de
mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula el programa de salud proporcionada y, en
consecuencia, toda obligación de SANNA \ Clínica San Borja. Así mismo, autorizo a los médicos tratantes, centros médicos,
instituciones o laboratorios para que suministren a SANNA \ Clínica San Borja, cualquier información, datos del archivo
médico, copia de historia clínica o cualquier documento médico, dispensándolos del secreto profesional. Solo la Oficina de
Auditoria Médica de SANNA \ Clínica San Borja tiene la facultad de resolver sobre la aceptación de esta solicitud en relación a
la identificación y determinación de preexistencias. El Plan de Salud no asume responsabilidad alguna hasta que la solicitud
haya sido aceptada y se haya cancelado el aporte correspondiente.
2. Conozco que el Plan de Salud contratado reconoce parcialmente enfermedades pre-existentes o congénitas, por lo que
autorizo a SANNA \ Clínica San Borja que me facturen y cobren por cualquier servicio que me brinden por una enfermedad o
dolencia congénita o que resulte preexistente al inicio del contrato del servicio de salud, según lo establecido en las
condiciones generales reconociendo la obligación generada por la presentación recibida.
3. Declaro mi conformidad con el compromiso de cumplir con el pago de todas las cuotas mensuales, cuyo incumplimiento me
excluye del plan de salud, perdiendo todo derecho a reclamar indemnización o beneficio alguno, relacionado con mi
inscripción y me obligo a cumplir con el pago total de las cuotas con los intereses devengados.
4. Autorizo que todas las comunicaciones referentes al plan de salud se realicen de forma electrónica a través del correo
electrónico y también vía telefónica, de acuerdo a los datos de contacto brindados en la presente ficha de solicitud, por lo cual
me comprometo a informar a SANNA \ Clínica San Borja cualquier cambio en alguno de estos datos de manera presencial en
el módulo de atención o a través del correo (csb.ventas@sanna.pe).

10. Forma de pago

Declaro que he sido informado del monto del aporte del plan de salud + IGV durante el proceso de venta y de forma previa a la firma de esta
solicitud. La cual será pagada de la siguiente forma:

Pago Anual Pago Mensual (desde segundo mes) (*)

Al contado con descuento de 1 cuota Débito Automático (Completar Formato de Débito Automático)
Cuenta recaudadora BCP o Interbank

(*) En la fecha que se suscribe la presente solicitud, el Solicitante del Plan de Salud está de acuerdo con realizar un pago adelantado a LA ESPERANZA
DEL PERU (SANNA C. San Borja) correspondiente a la cuota de inscripción y primer mes mediante abono en cuenta o link de pago NIUBIZ.

INSCRIP. - PSF - NOV 2021

11. Datos del Asesor de Venta:

12. Constancia

Dejo constancia que he completado esta solicitud en su totalidad y que se me ha entregado una copia de la misma en este acto.

Enrique Miguel Ferrari Iglesias

Nombres y Apellidos del Titular Firma digital del Titular

* En caso que el afiliado titular por afiliar sea menor de edad, el contratante del Plan de Salud deberá ser el padre/madre que ejerza la patria potestad, quien en su
representación deberá firmar la presente solicitud.

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 FORMATO DE
AUTORIZACIÓN VISA

Datos del Titular de la Tarjeta:

Nombres y Apellidos:
Tipo de Documento de Identidad: DNI CE N° de doc. de identidad:
Dirección:
Distrito: Departamento: Teléfono Fijo:
Celular: Correo Electrónico:

Datos de la Tarjeta VISA

Númeración de la Tarjeta (ingresar los 16 números):

Fecha de Vencimiento: / Entidad Bancaria:

Como Titular de la tarjeta de crédito o débito VISA indicada en el presente formato, por el presente autorizo a LA ESPE-
RANZA DEL PERU (SANNA C. San Borja), sin requerir de visto ni confirmación posterior, a realizar los cargos automáticos
de los aportes mensuales que resulten de la contratación del plan de salud en la tarjeta de crédito o débito indicada en la
solicitud. La presente autorización, para la realización de los cargos automáticos de los aportes, se mantendrá vigente y se
podrán seguir realizando dichos cobros/cargos, incluso en los casos en que el plan de salud, según corresponda, haya sido
resuelta o se haya extinguido por falta de pago, y podrá seguir utilizándose como medio de pago válido de los aportes que
se encuentren pendientes de pago y/o cobro, por las coberturas otorgadas antes de la fecha de resolución o extinción.

Firma digital del Titulares de la tarjeta o cuenta

Si es un representante legal, incluir el cargo

Importante:

DEB. AUTO. - PSF - NOV 2021

El Contratante declara conocer que ESTÁ PROHIBIDO BRINDAR EL CÓDIGO DE SEGURIDAD (CVV) O COPIA DEL
REVERSO DE SU TARJETA y reconoce que LA ESPERANZA DEL PERÚ (En adelante LA CLÍNICA) no será responsable en
caso haga caso omiso de esta prohibición. Si el número de tarjeta y el código de seguridad aparecen en la misma cara de
la tarjeta, el Titular deberá tapar dicha información. LA CLÍNICA NUNCA SOLICITARÁ EL CÓDIGO DE SEGURIDAD DE SU
TARJETA. Mediante la suscripción del presente documento, el Contratante autoriza a LA CLÍNICA a cargarle en su tarjeta
de crédito o débito VISA, en un lapso de 30 días, el importe de hasta 3 cuotas del aporte pactado, en caso de encontrarse
vencidas las mismas. El débito automático procederá en la medida en que la cuenta disponga de fondos líquidos
disponibles para efectuar la totalidad del abono. Se deja expresa constancia que el Contratante podrá solicitar la
suspensión del débito automático por cualquier medio de comunicación pactado con LA CLÍNICA, o también a través de
una comunicación escrita dirigida a la Entidad Financiera emisora de la tarjeta. LA CLÍNICA no autoriza a su personal a
recibir suma alguna de dinero por concepto de aporte de plan en forma personal. En ese sentido, LA CLÍNICA no asume
responsabilidad alguna por cualquier monto que el cliente decida entregar al asesor o a cualquier otro funcionario a
pesar de conocer esta prohibición. El cargo en tarjetas de crédito o débito VISA se realizará en la misma moneda del plan
de Salud contratado. Las tarjetas de crédito o débito emitidas fuera del país están sujetas a un recargo por parte de la
entidad emisora. La aceptación de la presente solicitud está sujeta a verificación de firmas y datos. Esta autorización será
válida para el Plan de Salud vigente y para futuras renovaciones. ( ) LA CLÍNICA emitirá facturas o boletas de venta.
VISANET quedan excluidas de toda responsabilidad por la continuidad, cantidad y calidad de los bienes y/o servicios que
LA CLÍNICA se obliga a brindar al Usuario.

5/5