ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
Se debe rubricar cada hoja y firmar al calce del documento. Escanear archivo y comprobantes para subirlos a
su archivo en formato PDF. Esta solicitud deberá entregarla en original al representante de ​FUNDACIÓN CURA
junto con la documentación requerida.

DATOS GENERALES
Nombre completo: ​Apellido paterno, Apellido materno, Nombre (s)

Sexo Femenino Masculino Edad Cirugía Requerida

*Anexar acta de nacimiento

Estado civil: Soltero(a) Viudo(a) Divorciado(a) Casado(a)

*Anexar comprobantes

Teléfono Correo electrónico

CURP IFE

Institución de seguridad social Número Afiliación

*Anexar comprobante

Dirección

Calle # Colonia

Delegación / Mpio CP Estado

*Anexar comprobantes

RFC Convenio Profesión

*Anexar comprobantes

Número de Hijos Edades de cada uno

*Anexar actas de nacimiento

   
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Actualmente vive Con padres o tutores Con algún familiar Solo(a)

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Lugar de trabajo

Ingreso familiar
mensual
*Anexar comprobantes

La casa donde vive es: Propia Rentada Número de habitaciones

El material de la casa es:
Paredes y techo de concreto Paredes concreto y techo de lámina/asbesto

Paredes de madera o adobe y techo de lámina Otros materiales

Especifique

¿Trabaja actualmente? Sí No ¿En dónde?

Sueldo Mensual Puesto Horario

*Anexar comprobantes

¿A cuánto ascienden sus gastos personales mensuales?

¿Quién cubre los gastos de la vivienda, alimentos, medicinas, transporte?

¿Cuenta con alguna otro crédito o apoyo económico? Sí No

Institución Monto Periodicidad

   
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*Se deberán llenar todos los campos. NO se evaluarán solicitudes incompletas; sin documentación que acredite sus
respuestas, rúbrica en cada hoja, nombre y firma al calce del documento.

PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN
Únicamente serán consideradas las postulaciones que cumplan con todos los requisitos y entrega de documentación
establecidos en esta convocatoria y que hayan sido entregados en tiempo y forma.
1​. La documentación original descrita en el apartado correspondiente deberá ser entregada en ​FUNDACIÓN CURA​,
ubicada en Hospital Ángeles de Interlomas consultorio 445, Av. Vialidad de la Barranca s/n Col. Valle de las Palmas, C.P
52763, Huixquilucan Estado de México, de lunes a viernes, en un horario de 09:00 a 14:00 y de 16:00 a 19:00 horas.
2. La fecha límite de entrega de documentación, le será indicada en el momento de que se le manden documentos
para su solicitud. Esta fecha es variable para cada campaña de cirugías realizadas por​ FUNDACIÓN CURA​.
3. La entrega de la totalidad de la documentación requerida no garantiza ser seleccionado/a como beneficiario/a del
descuento otorgado por ​ FUNDACIÓN CURA​.
4​· El Comité de Selección estará integrado por el ​PATRONATO​ de ​ FUNDACIÓN CURA​.
5​· Una vez concluida la etapa de entrega de documentación, el Comité de Selección evaluará las solicitudes recibidas.
Los pacientes que cumplan con todos los requisitos establecidos en esta convocatoria, aprobarán la etapa de revisión
documental y pasarán a la etapa de entrevista, entrega de laboratorios y valoración médica.
6​. El Comité de Selección notificará, por correo electrónico, teléfono o algún medio electrónico, a cada paciente
aprobado, la fecha, hora y lugar en el que tendrá que presentarse para la entrevista y valoración médica, así como la
entrega de sus estudios de laboratorio. Estas citas [CITAS PRE-OPERATORIAS] tienen un costo de recuperación de
$350.00 (tres cientos cincuenta pesos 00/100 MN) y son imperativas para seguir con el proceso de selección.
7. Una vez concluida la etapa de entrevistas y valoraciones, el Comité de Selección elegirá, a los pacientes a los que se
les otorgará el descuento, considerando la calificación del equipo médico y el cumplimiento de las citas de
preparación, así como el apego a los lineamientos dictados por los médicos y la revisión documental.

RESPETO A LAS PERSONAS OBLIGATORIEDAD

De acuerdo al Artículo 13, párrafo primero del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para
la Salud, en vigor; "En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio
del respeto a su dignidad y la protección a sus derechos y su bienestar."
De acuerdo con el Artículo 42, párrafo primero, de la Ley de Información Estadística y Geográfica en vigor, "Los
informantes estarán obligados a proporcionar con veracidad y oportunidad los datos e informes que les soliciten las
autoridades competentes para fines estadísticos, censales y geográficos, y a prestar el auxilio y cooperación que
requieran las mismas."
Conforme a las disposiciones del Artículo 16, del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación
para la Salud, en vigor; "En las investigaciones en seres humanos se ​protegerá la privacidad del individuo sujeto de
investigación, identificándose sólo cuando los resultados lo requieran y éste lo autorice."
En referencia directa al Artículo 38, de la Ley de Información Estadística y Geográfica en vigor, "Los datos e informes
que los particulares proporcionen para fines estadísticos o provengan de registros administrativos o civiles, serán
manejados, para efectos de esta Ley, bajo la observancia de los principios de confidencialidad y reserva y no podrán

   
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Información Confidencial
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comunicarse, en ningún caso, en forma nominativa o individualizada, ni harán prueba ante autoridad administrativa o
fiscal, ni en juicio o fuera de él."
FUNDACIÓN CURA podrá realizar visitas domiciliarias en los casos que considere, para verificar la veracidad de los
datos.

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la información proporcionada en este formato es verdadera y estoy de
acuerdo con que se compruebe la veracidad de esta información.

Lugar y Fecha:

Nombre del solicitante Firma

Únicamente serán consideradas las postulaciones que cumplan con todos los requisitos y entrega de documentación
establecidos en esta convocatoria y que hayan sido entregados en tiempo y forma.

Al firmar el presente documento, usted manifiesta que entiende, ha leído y acepta nuestros términos y condiciones y
el uso de su información para los fines indicados en nuestro aviso de privacidad.

   
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