CURVA DE DISOCIACIO DE HEMOGLOBINA

El feto crece y se desarrolla en un ambiente relativamente hipóxico, pero con suficiente oxígeno (O2) para cubrir sus
necesidades; por otro lado, ante una disminución de oxígeno dispone de unos mecanismos de adaptación y otros de
compensación,

Ante un déficit de oxigenación, la respuesta de un feto sano consiste fundamentalmente en una redistribución del flujo
sanguíneo32-33, con un aumento de éste en el corazón, cerebro y cápsulas suprarrenales y una disminución
principalmente en circulación renal, muscular y piel. A esto se asocia un mayor ahorro de energía por cese de sus
movimientos y así se consigue la redistribución y una mejor oxigenación de los órganos vitales del feto.

El rango normal de la saturación arterial de oxígeno en el feto se encuentra entre el 30-70%34,12, zona que ocupa la
mitad de la curva de disociación de la hemoglobina fetal, por eso, pequeños cambios en el pH o en la pO2 causan grandes
variaciones en la SpO2 fetal. La curva de disociación de la hemoglobina se desplazará a la derecha con el descenso del pH
o aumento de H+ (efecto Bohr) o con el aumento de 2,3 Difosfoglicerato (DPG), pCO2 y temperatura.

Por la desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina, la pO2 da una falsa impresión de normalidad,
cuando evidentemente hay una marcada caída de la SpO2. En la génesis de hipoxia fetal influye tanto la duración como la
intensidad de la hipoxia. Un tiempo superior a los 2 min con valores de SpO2.

CÓMO MANTENER ABIERTO EL DUCTUS ARTERIOSO

La prostaglandina E1 es un vasodilatador arteriolar, que evita el cierre del ductus manteniéndolo permeable e inhibe la
agregación plaquetaria. Además, es estimulante de fibra muscular lisa uterina e intestinal.

USO CLÍNICO:

 Apertura y mantenimiento de la apertura del conducto arterioso en defectos cardiacos congénitos que dependen
de este para una óptima oxigenación o perfusión (A).

Aumenta el flujo pulmonar en cardiopatías complejas con estenosis pulmonar grave o atresia pulmonar, aumenta el flujo
sistémico en cardiopatías como estenosis aórtica grave, coartación crítica, interrupción istmo aórtico, corazón izquierdo
hipoplásico o puede favorecer la mezcla entre las dos circulaciones en paralelo (transposición de grandes vasos con septo
integro).

Se recomienda iniciar el tratamiento ante la sospecha clínica de cardiopatía ductus dependiente (neonato con cianosis sin
respuesta al test de hiperoxia o con síntomas de bajo gasto y pulsos débiles, ± soplo).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

 Dosis de inicio: 0,05-0,1 µg/kg/min (dosis máxima 0,4 µg/kg/min) A mayor dosis, más efectos secundarios. Dosis
más altas no producen respuestas superiores.

 Dosis de mantenimiento: 0,01-0,05 µg /kg/min (disminuir a la mínima dosis efectiva).

Si el ductus está permeable al iniciar el tratamiento (comprobado mediante ecocardiografía) se puede comenzar con la
dosis de mantenimiento.

COMO CERRAR DUCTUS ARTERIOSO

- Intervencionista: El cierre con dispositivo se ha desarrollado en los últimos años, desde las descripciones iniciales
en la década de los 70 realizadas por Porstmann (13) con el dispositivo tipo ‘tapón’ y en la de los 80 por Rashkind
(14) con el dispositivo tipo ‘doble paraguas’. Las modificaciones técnicas y escasas complicaciones han hecho esta
técnica de elección frente al cierre quirúrgico en la mayor parte de los centros, en la mayor parte de los pacientes
y en la mayor parte de los tipos de PDA. Se han utilizado diferentes tipos los dispositivos. Muchos de ellos no
están aprobados por la FDA. La técnica (15) se suele realizar con anestesia local. El acceso suele hacerse por vía
venosa canalizando el ductus desde la arteria pulmonar a la aorta, desplegando el dispositivo en retirada y
colocándolo en el ductus. En ocasiones se realiza por vía arterial aunque la posibilidad de complicaciones son
mayores. Los dispositivos más utilizados tanto en Europa como en Estados Unidos son los tipo “coil”, tanto
aquellos de liberación no controlada, como los más extendidos en los últimos años, de liberación controlada (16).
Precisan introductores de pequeño tamaño (4-5F). Su eficacia es mayor en ductus pequeños (sobre todo en
menores de 3mm y no mayores de 6 mm). Al desplegarlos adoptan una forma helicoidal con un diámetro que
debe ser un 20 o 30% mayor que el diámetro mínimo del ductus. Están recubiertos de fibras de material
protrombótico y tras 5 o 10 minutos de su implantación se puede objetivar la oclusión total mediante una nueva
angiografía en la aorta.
- Quirúrgico: La intervención consiste en la ligadura (cierre mediante suturas), la división del ductus (sección y
cierre de los cabos vasculares en los extremos pulmonar y aórtico) o el cierre mediante clips.
- Farmacológico: cierre con inhibidores de COX como indometacina

ETAPAS DEL DESARROLLO PULMONAR

El desarrollo pulmonar ocurre en 5 etapas:

 Embrionaria: desarrollo de la tráquea y brotes bronquiales primarios; DE LA 4 A LA 7MA SEMANa, surge el esbozo
respiratorio del tubo intestinal

 Pseudoglandular: desarrollo del árbol bronquial hasta el nivel de los bronquiolos terminales

 Canalicular: desarrollo de los bronquiolos respiratorios y los alvéolos primitivos

 Sacular: maduración de los alvéolos y producción de surfactante

 Alveolar: aumento en el número de alvéolos, capilares y maduración continua