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BOLETÍN DE PRÁCTICAS DE ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras y ginecólogos
NÚMERO 234 (Reemplaza el Boletín de Prácticas Número 130, Octubre 2012)

Boletines del Comité de Práctica—Obstetricia. La Society for Maternal-Fetal Medicine respalda este documento. Este Boletín
de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica—Obstetricia de ACOG con la ayuda de Marc Jackson, MD,
MBA, y Hyagriv N. Simhan, MD, MS.

Predicción y prevención de espontáneos

Parto prematuro
El parto prematuro es uno de los desafíos más complejos e importantes de la obstetricia. A pesar de décadas de investigación y avances clínicos,
aproximadamente 1 de cada 10 recién nacidos en los Estados Unidos nace prematuramente. Estos recién nacidos representan aproximadamente las
tres cuartas partes de la mortalidad perinatal y más de la mitad de la morbilidad neonatal a largo plazo, con un costo social y económico significativo
(1–3). Debido a que el parto prematuro es el punto final común para múltiples procesos fisiopatológicos, se han propuesto esquemas de clasificación
detallados para el fenotipo y la etiología del parto prematuro (4, 5). En general, aproximadamente la mitad de los partos prematuros siguen a un trabajo
de parto prematuro espontáneo, aproximadamente una cuarta parte sigue a una ruptura de membranas antes del trabajo de parto prematuro (PPROM)
y el cuarto restante de los partos prematuros son intencionales, médicamente indicados por complicaciones maternas o fetales. Existen pronunciadas
disparidades raciales en la tasa de nacimientos prematuros en los Estados Unidos.

El propósito de este documento es describir los factores de riesgo, los métodos de detección y los tratamientos para prevenir el parto prematuro
espontáneo y revisar la evidencia que respalda sus roles en la práctica clínica. Este Boletín de práctica se actualizó para incluir información sobre el
aumento de las tasas de nacimientos prematuros en los Estados Unidos, las disparidades en las tasas de nacimientos prematuros y los enfoques
para las estrategias de detección y prevención para pacientes con riesgo de parto prematuro espontáneo.

Fondo 10,2% (7). El aumento en la tasa total de nacimientos prematuros para

Definición El
nacimiento prematuro se define como un parto que ocurre a las 20 0/7
semanas de gestación o después y antes de las 37 0/7 semanas de
gestación. El parto prematuro puede ser espontáneo (después de trabajo
de parto prematuro, RPMP o insuficiencia cervical) o puede estar
indicado por una complicación materna o fetal específica. El parto
prematuro también se divide en períodos tempranos y tardíos; el parto
prematuro temprano ocurre antes de las 34 0/7 semanas de gestación,
y el parto prematuro tardío ocurre entre las 34 0/7 y las 36 6/7 semanas
de gestación.
Epidemiología Las
tasas de nacimientos prematuros han aumentado en los Estados Unidos
luego de una disminución de 2007 a 2014 (6). En 2019, la tasa de
nacimientos prematuros en los Estados Unidos fue
2017-2018 fue impulsado por un aumento en los partos prematuros
tardíos (34-36 semanas de gestación), de 7,2 % a 7,3 % (6). La tasa de
nacimientos prematuros tempranos (2,8 %) se ha mantenido
prácticamente sin cambios desde 2014.
Existen notables disparidades raciales y étnicas en la tasa de
nacimientos prematuros en los Estados Unidos. En 2019, las mujeres
blancas tuvieron una tasa de nacimientos prematuros del 9,3 %, las
mujeres hispanas tuvieron una tasa de nacimientos prematuros del 10
% y las mujeres negras no hispanas tuvieron una tasa de nacimientos
prematuros aproximadamente un 50 % más alta que ambas, con un
14,4 % (Figura 1) (7). En 2018, la tasa de nacimientos prematuros entre
las mujeres indias americanas y nativas de Alaska fue del 11,5 %, y fue
del 11,8 % entre las mujeres nativas de Hawái u otras islas del Pacífico (6).
Los bebés prematuros tienen mayores riesgos de morbilidad y
muerte a lo largo de la infancia, especialmente durante el primer año de
vida (8). Estos riesgos aumentan para

VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021 OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA e65

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Figura 1. Tasas de parto prematuro, por raza y origen hispano de la madre: Estados Unidos, 2018 y 2019. Reimpreso de Martin JA, Hamilton BE,
Osterman MJK. Nacimientos en los Estados Unidos, 2019. Resumen de datos de NCHS, octubre de 2020 (387): 1–8. 1Los datos no se suman a los
totales debido al redondeo. 2Importante incremento respecto a 2018 (P,0,05). 3Diferencia significativa entre todas las razas y grupos de origen hispano
(P, 0,05). NOTAS: Prematuro tiene menos de 37 semanas de gestación, prematuro tardío tiene entre 34 y 36 semanas de gestación y prematuro
temprano tiene menos de 34 semanas de gestación. Acceda a la tabla de datos de la Figura 4 en: https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db387-tables-508.pdf#4.
FUENTE: Centro Nacional de Estadísticas de Salud, Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, Natalidad.

el individuo a medida que disminuye la edad gestacional al nacer. El
cuidado de los bebés prematuros tiene un efecto económico significativo;
una revisión de los datos de 2016 estimó un costo incremental de $25 mil
millones, con costos individuales más altos asociados con una edad
gestacional más temprana en el momento del parto (9).
en las tasas de nacimientos prematuros entre afroamericanos o afro
Mujeres caribeñas y mujeres de otras razas y etnias
fondos (13). Reconociendo que la raza es una construcción social más
que biológica, los efectos del racismo estructural, institucionalizado e
interpersonal y los sesgos implícitos y explícitos implicados en muchas
inequidades en salud tienen más probabilidades que la raza en sí misma

Factores asociados con el parto prematuro espontáneo Muchos de estar relacionados con un riesgo elevado (14, 15). . Las desventajas
factores se han asociado con el parto prematuro, incluidos los sociales y económicas se asocian persistentemente con un mayor riesgo

datos demográficos y las características maternas, los factores sociales y de parto prematuro: menor nivel educativo; residencia geográfica en

económicos, las complicaciones médicas, los antecedentes obstétricos y vecindarios, estados y regiones desfavorecidos; y la falta de acceso a la

las condiciones específicas del embarazo actual (10). Las tasas de parto atención prenatal están relacionados con tasas significativamente más

prematuro siguen siendo más altas para las mujeres negras e indígenas altas de nacimientos prematuros (16). Aunque muchas de estas

no hispanas que para las mujeres blancas, asiáticas o hispanas, y no se asociaciones individuales son estadísticamente significativas, cada factor

explican por los determinantes sociales de la salud y la educación (11,
12). Sorprendentemente, las tasas de nacimientos prematuros son más
altas para las mujeres negras no hispanas que tienen un nivel educativo
más alto que para las mujeres blancas, asiáticas o hispanas no hispanas
con un nivel educativo más bajo. El estrés crónico relacionado con la
exposición a largo plazo al racismo estructural es una posible explicación
de la disparidad
por sí solo no está fuertemente asociado con el parto prematuro (17).
Varios factores de riesgo para el parto prematuro son potencialmente
modificables, incluido el bajo peso materno antes del embarazo, el
tabaquismo, el uso de sustancias y el breve intervalo entre embarazos.
Un índice de masa corporal (IMC) materno anterior al embarazo inferior a
18,5 se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro (18). El
consumo de tabaco es

Boletín de práctica e66 Nacimiento prematuro espontáneo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, probablemente a través
de vías vasoconstrictoras y mediadas por hipoxia (19, 20). Varios estudios
han encontrado que un intervalo entre embarazos de menos de 18 meses
está asociado con parto prematuro y otras morbilidades (21–23). Los
embarazos no deseados están asociados con un mayor riesgo de parto
prematuro (24, 25), mientras que los datos de observación a nivel estatal en
Colorado sugieren que un mejor acceso a los servicios de planificación
familiar y un mayor uso de anticonceptivos reversibles de acción prolongada
(LARC) están asociados con una menor tasa de nacimientos prematuros (26).
Por lo tanto, la atención posparto y previa al embarazo brinda una oportunidad
importante para evaluar los factores de riesgo y asesorar y tratar a las
personas con factores de riesgo modificables para reducir el riesgo de parto
prematuro (27, 28). La capacidad de los profesionales de la salud para mitigar
estos riesgos se ve afectada por la alta tasa de embarazos no planificados
en los Estados Unidos y el acceso limitado a la atención previa al embarazo
para muchas mujeres con factores de riesgo.
Una historia de parto prematuro es un predictor muy fuerte de parto
prematuro subsiguiente (29–31). El número de partos prematuros previos y
el grado de prematuridad en el parto anterior afectan significativamente el
riesgo de recurrencia del parto prematuro (32, 33). Un parto prematuro
seguido de un parto a término confiere un riesgo menor que la secuencia
opuesta (32–34).
Incluso para pacientes cuyo parto prematuro previo fue un parto gemelar, el
riesgo de parto prematuro en una gestación única subsiguiente aumenta y
varía según la edad gestacional en el nacimiento gemelar prematuro, con un
riesgo de recurrencia de hasta el 40% cuando el parto anterior el nacimiento
de mellizos fue antes de las 30 semanas de gestación (35, 36).
Los factores clínicos durante un embarazo actual que se han asociado
con un mayor riesgo de parto prematuro incluyen sangrado vaginal,
infecciones del tracto urinario (ITU), infecciones del tracto genital y enfermedad
periodontal (37). Sin embargo, no se ha demostrado definitivamente que los
tratamientos para estos posibles factores de riesgo disminuyan la tasa de
nacimientos prematuros. La vaginosis bacteriana se asocia con un riesgo dos
veces mayor de parto prematuro espontáneo. La asociación entre la vaginosis
bacteriana y el parto prematuro es más fuerte cuando la vaginosis bacteriana
se detecta temprano en el embarazo. A pesar de la asociación, no se ha
demostrado consistentemente que el tratamiento con antibióticos de la
vaginosis bacteriana reduzca el riesgo de parto prematuro (38). Los primeros
estudios sobre el papel de las infecciones urinarias en el parto prematuro
demostraron una asociación entre la bacteriuria asintomática no tratada en el
embarazo temprano y el aumento de las tasas de parto prematuro (39, 40).
Sin embargo, los estudios de tratamiento posteriores informaron resultados
contradictorios, y una revisión Cochrane de 10 ensayos no logró encontrar
una asociación entre el tratamiento de las infecciones urinarias sintomáticas
y el parto prematuro (41). Por lo tanto, la asociación entre el tratamiento de
las ITU en el embarazo y la reducción de los prematuros
VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021
el riesgo de nacimiento puede estar relacionado principalmente con la
prevención de la progresión de la bacteriuria asintomática a pielonefritis (41, 42).
Los estudios observacionales sugieren que las mujeres con enfermedad
periodontal tienen un mayor riesgo de parto prematuro (43, 44). Sin embargo,
los ensayos de tratamiento arrojaron resultados contradictorios, y dos
metanálisis de ensayos aleatorizados no encontraron evidencia de que el
tratamiento de la enfermedad periodontal en el embarazo redujera la tasa de
parto prematuro (45, 46), lo que indica que el riesgo puede deberse a factores
asociados en lugar de que la propia enfermedad periodontal (47, 48).
Los antecedentes de dilatación y legrado (D&C) se han asociado con
un mayor riesgo de parto prematuro en algunos estudios, pero no en todos.
Un metanálisis de 21 estudios que incluyó a casi 2 millones de mujeres
encontró una asociación entre el parto prematuro posterior y los antecedentes
de dilatación y legrado (odds ratio [OR], 1,29; IC 95 %, 1,17–1,42), con
probabilidades ligeramente mayores después de múltiples procedimientos de
dilatación y legrado en comparación sin procedimientos (OR, 1,74; IC 95 %,
1,10–2,76)
(49). El mecanismo de esta asociación es incierto y se ha sugerido que
contribuyen a la colonización microbiana intrauterina, la lesión endometrial y
otros factores ambientales y del huésped (50).
La tasa de nacimientos prematuros es mucho mayor en las gestaciones
múltiples que en las gestaciones únicas (51). Aunque la tasa de nacimientos
prematuros de 2018 para embarazos únicos fue del 8,2 %, para los gemelos
la tasa general de nacimientos prematuros fue del 60,3 %, con una tasa de
nacimientos prematuros tempranos (menos de 34 semanas completas de
gestación) del 19,5 %. Los trillizos tuvieron una tasa de nacimientos
prematuros del 98,3 %, con un 82,6 % de partos en el período prematuro
temprano (6).
Antes del uso generalizado de la ecografía para evaluar el cuello
uterino, se usaba el examen cervical digital para evaluar el riesgo, y un cuello
uterino blando y una puntuación de Bishop de 4 o más en el segundo trimestre
se asociaban con una mayor probabilidad de parto prematuro (17).
Posteriormente, una longitud cervical corta medida con ecografía endovaginal
se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro (52–54). Aunque
muchos de los estudios han utilizado diferentes definiciones y diferentes
intervalos de detección, una longitud cervical corta se define más comúnmente
como menos de 25 mm, medida típicamente entre las 16 y 24 semanas de
gestación. Este límite de 25 mm se ha asociado con un mayor riesgo de parto
prematuro en una variedad de poblaciones examinadas (52, 55, 56). En
general, las longitudes cervicales más cortas conllevan un mayor riesgo de
parto prematuro.
Debido a su efecto sobre la longitud del cuello uterino, el tratamiento
quirúrgico de la displasia con conización con bisturí frío, escisión
electroquirúrgica con asa o ablación con láser también se ha sugerido como
un factor de riesgo para el parto prematuro (57). Sin embargo, los datos de
observación en pacientes con un cuello uterino acortado quirúrgicamente han
sido inconsistentes con respecto al riesgo de parto prematuro y otros factores
además del acortamiento cervical anatómico.
Boletín de práctica Parto prematuro espontáneo e67
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puede ser importante en estos pacientes (58-60). El riesgo de
parto prematuro puede aumentar entre pacientes con escisiones
de más de 15 mm de profundidad (61) y un intervalo corto desde
la escisión hasta la concepción (62).
Estrategias para evaluar el riesgo de parto
prematuro Se ha demostrado que la
evaluación de la longitud del cuello uterino en el segundo trimestre
identifica a las mujeres con mayor riesgo de parto prematuro (55,
63). La ecografía endovaginal del cuello uterino proporciona una
evaluación precisa y reproducible de la longitud del cuello uterino
y, a diferencia de las imágenes transabdominales, no se ve
afectada por la obesidad materna, la posición del cuello uterino o
la sombra del feto (64–66).
La medición del cuello uterino con ultrasonografía
endovaginal debe realizarse utilizando un método estandarizado
(67). Con una vejiga materna vacía, la sonda endovaginal se
coloca en el fórnix anterior sin aplicar presión sobre el cuello
uterino. La longitud cervical se mide colocando los calibradores
en cualquier extremo de la línea ecodensa entre el orificio cervical
externo e interno, que representa el canal endocervical. Se toman
tres mediciones, y la más corta se informa y se utiliza para la
evaluación (52, 68).
El acortamiento del cuello uterino más temprano en el segundo
trimestre es más predictivo de parto prematuro que el acortamiento
más allá de las 24 0/7 semanas de gestación (69). La presencia
de "desechos" o "lodos" intraamnióticos parece estar asociada
con un riesgo adicional de parto prematuro en pacientes con un
cuello uterino corto, pero se observaron otros hallazgos, como
canalización del orificio interno, cambios con la presión del fondo
uterino y cambios en la longitud. en los exámenes en serie, no
parecen aumentar apreciablemente el valor predictivo de la
longitud del cuello uterino solo (70,71).
Aunque la ecografía endovaginal es el método más preciso
para medir la longitud del cuello uterino en el segundo trimestre,
la ecografía transabdominal se ha investigado como un examen
inicial para el cuello uterino corto (72, 73). En un estudio de
cohorte prospectivo de 1.217 mujeres que se sometieron a una
medición transabdominal seguida de endovaginal de la longitud
cervical entre las 18 0/7 y las 23 6/7 semanas de gestación, un
umbral de longitud cervical transabdominal de 36 mm o menos
identificó al 96 % de las pacientes con una una longitud cervical
de 25 mm o menos en las imágenes endovaginales posteriores y
una longitud transabdominal de 35 mm o menos identificaron al
100 % de las pacientes con una longitud cervical de 20 mm o
menos en la ecografía endovaginal (72). Utilizando estos puntos
de corte, los autores calcularon que aproximadamente el 40 % de
las pacientes de esta serie habrían podido evitar un procedimiento
de ultrasonido endovaginal por separado porque su longitud
transabdominal medida estaba por encima del umbral.
Boletín de práctica e68 Nacimiento prematuro espontáneo
Se han propuesto una variedad de otras pruebas y
modalidades de seguimiento como marcadores del riesgo de
parto prematuro. La presencia de fibronectina fetal en las
secreciones cervicovaginales se ha implicado como factor de
riesgo de parto prematuro. Aunque la ausencia de fibronectina
fetal en mujeres con síntomas de trabajo de parto prematuro tiene
un valor predictivo negativo alto para el parto prematuro tardío, la
presencia de fibronectina fetal tiene un valor predictivo positivo
bajo en mujeres asintomáticas y, por lo tanto, no se recomienda
la fibronectina fetal como factor primario. prueba de cribado de
parto prematuro en mujeres asintomáticas (56).
Se han desarrollado y probado varios sistemas de puntuación
de riesgo multifactorial para identificar a las pacientes con riesgo
de parto prematuro en función de los antecedentes, los hallazgos
físicos y los factores de riesgo social y económico (74).
En general, estos han tenido un desempeño deficiente en el uso
clínico (75, 76). Los estudios en curso están evaluando el uso de
biomarcadores séricos, el microbioma del tracto genital, las
concentraciones de proteínas y hormonas en la saliva, la textura
del cuello uterino y el perfil genético para la evaluación del riesgo
de parto prematuro (77–84).
Las tecnologías inalámbricas han permitido el desarrollo de
monitores de contracciones autogestionados, que se comercializan
directamente a los pacientes. El control domiciliario de la actividad
uterina se ha estudiado previamente y no se ha demostrado que
reduzca el riesgo de parto prematuro (85). Hasta que la eficacia,
los valores predictivos y la rentabilidad de estas modalidades y
aplicaciones estén más claros, estos métodos de predicción
emergentes deben considerarse en fase de investigación y no se
recomienda su adopción rutinaria en la práctica clínica.
Consideraciones clínicas y
recomendaciones
< ¿Qué pacientes deben someterse a una ecografía
cervical para evaluar su riesgo de parto
prematuro?
Aunque el parto prematuro anterior, la RPM anterior, la gestación
múltiple y un cuello uterino corto son los predictores más fuertes
de parto prematuro, todas las mujeres embarazadas corren el
riesgo de tener un parto prematuro y aproximadamente el 5 % de
las personas nulíparas tendrán un parto prematuro espontáneo (56).
Para ser eficaz, un programa de detección destinado a identificar
a las mujeres con mayor riesgo de parto prematuro debe tener
una tasa de detección suficientemente alta, una tasa de falsos
positivos apropiadamente baja y un valor predictivo positivo
aceptable. Es importante destacar que debe estar disponible un
tratamiento eficaz para reducir los partos prematuros, y el
programa de detección debe ser factible, rentable y accesible
para todos los pacientes.
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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Tabla 1. Detección e intervenciones para la prevención del parto prematuro

Examen
físico indicó
Ultrasonido de Cerclaje indicado por cerclaje pesario
longitud cervical IM 17-OHPC progesterona vaginal ultrasonido cervical

Embarazo
único, sin parto
prematuro previo

El cuello uterino debe No indicado Recomendado para Datos insuficientes; Considerar No

visualizarse en el longitud cervical inferior posiblemente beneficioso indicado
momento de la a 25 mm si la longitud del cuello
evaluación de la uterino es inferior a 10 mm
anatomía de las
semanas 18 0/7–
22 6/7 de gestación

Embarazo
único, parto
prematuro
espontáneo
previo
Medición ecográfica Ofrecer Ofrecer suplementos de Considere con una Considerar No
endovaginal suplementos de progesterona (ya sea 17- longitud cervical inferior indicado
seriada (cada 1 a progesterona (ya sea OHPC o progesterona a 25 mm (frente a la
4 semanas) de la 17-OHPC o vaginal) progesterona vaginal si aún
longitud del cuello progesterona vaginal) no recibe suplementos de
uterino que Si aún no progesterona)
comienza a las 16 toma progesterona,
0/7 y se repite considere con una
hasta las 24 0/7 longitud cervical
semanas de inferior a 25 mm
gestación (frente al cerclaje)

gestación múltiple
El cuello uterino debe No indicado Datos insuficientes Datos insuficientes Considerar No
visualizarse en el indicado
momento de la
evaluación de la
anatomía de las
semanas 18 0/7–
22 6/7 de gestación

Abreviaturas: IM, intramuscular; 17-OHPC, caproato de 17-alfa hidroxiprogesterona.

Pacientes con un embarazo único sin parto prematuro Además, la baja incidencia de cuello uterino corto en individuos de

espontáneo previo Si y cómo evaluar a las mujeres nulíparas
y las personas sin antecedentes de parto prematuro es un
tema de incertidumbre y debate. Debido a que el riesgo de parto
prematuro es bajo en este grupo, es difícil demostrar el beneficio
de la detección universal con ecografía transabdominal o endovaginal.
bajo riesgo limita la aplicabilidad de la detección de la longitud del
cuello uterino.
La eficacia de la detección de mujeres de bajo riesgo con
ultrasonografía endovaginal seriada del cuello uterino se evaluó en
un estudio de cohorte prospectivo de más de 9400 mujeres
nulíparas con embarazos únicos (56). La medición de la longitud
cervical se realizó dos veces, a las medianas de 19 y 28 semanas
de gestación. Sólo el 1% de las mujeres tenía una

VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021 Boletín de práctica Parto prematuro espontáneo e69
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longitud cervical inferior a 15 mm entre las semanas 16 y 22 de
gestación, y el valor predictivo positivo de una longitud cervical de 20
mm o inferior entre las semanas 16 y 22 de gestación fue solo del
15,5 %. Los autores calcularon que 680 mujeres tendrían que
someterse a una prueba de detección con un límite de 20 mm para
predecir un parto prematuro espontáneo. Otro estudio de cohorte
prospectivo de más de 1500 mujeres sin un parto prematuro
espontáneo previo que fueron seguidas con ultrasonografía
endovaginal encontró resultados similares, con 1.1% de mujeres que
tenían una longitud cervical de 20 mm o menos antes de las 24 0/7
semanas de gestación y ninguna diferencia en las tasas de parto
prematuro entre las mujeres que se sometieron a tamizaje y las que
no (86). En pacientes con parto a término previo, la incidencia de
cuello uterino corto es aún menor (87).
También se han utilizado técnicas de análisis de decisión y de
análisis de rentabilidad para evaluar una política de cribado universal
de la longitud del cuello uterino con ultrasonografía endovaginal.
Aunque algunos estudios sugieren un beneficio para la detección
universal de la longitud del cuello uterino (88, 89), han sido criticados
por utilizar estimaciones de costos y tratamientos que eran demasiado
optimistas (90). El asunto sigue sin resolverse, porque dos análisis
de costo-efectividad que utilizaron estimaciones similares de la
eficacia del tratamiento llegaron a conclusiones opuestas (91, 92).
Independientemente de la incertidumbre acerca de la utilidad
de la detección universal endovaginal de la longitud del cuello uterino
para la prevención del parto prematuro, el cuello uterino debe
visualizarse como parte de la evaluación anatómica de 18 0/7 a 22
6/7 semanas de gestación (93). Si en la ecografía transabdominal se
encuentra o se sospecha un cuello uterino corto, se recomienda la
ecografía endova ginal para evaluar con mayor precisión la longitud
del cuello uterino (94). El hallazgo incidental de un cuello uterino corto
se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro en este grupo (56),
y varios ensayos aleatorios han demostrado que el tratamiento con
progesterona vaginal reduce el riesgo de parto prematuro en estas
pacientes (54, 95). Por lo tanto, el cuello uterino debe visualizarse
entre las semanas 18 0/7 y 22 6/7 de la evaluación anatómica de la
gestación en personas sin un parto prematuro anterior, ya sea con un
abordaje transabdominal o endovaginal.
La detección de la longitud del cuello uterino con ultrasonografía
endovaginal en serie no está indicada en mujeres embarazadas sin
un parto prematuro previo.
Pacientes con un embarazo único y un parto prematuro
espontáneo previo Las mujeres con un parto prematuro
espontáneo anterior tienen un alto riesgo de parto prematuro
recurrente (17, 33). Las mujeres que tienen un parto prematuro
espontáneo temprano en su primer parto tienen un segundo parto
prematuro espontáneo en el siguiente
Boletín de práctica e70 Nacimiento prematuro espontáneo
embarazo aproximadamente el 35% de las veces (33). En estas
mujeres con un parto prematuro espontáneo anterior, un cuello
uterino corto está claramente asociado con un mayor riesgo de parto
prematuro en comparación con las mujeres con un parto prematuro
espontáneo anterior que tienen una longitud cervical normal (96–98).
Una revisión sistemática que incluyó 14 artículos estimó la
capacidad de la medición de la longitud del cuello uterino por
ecografía endovaginal para predecir el parto prematuro espontáneo
en mujeres con alto riesgo debido a un parto prematuro anterior, una
escisión o conización electroquirúrgica previa con asa cervical o una
anomalía uterina (55). Los autores encontraron que una longitud
cervical inferior a 25 mm antes de las 24 semanas de gestación tenía
una sensibilidad del 65,4 % para el parto prematuro antes de las 35
semanas de gestación, con un valor predictivo positivo del 33,0 % y
un valor predictivo negativo del 92,0 %. El subanálisis de los estudios
que incluyeron solo mujeres cuyo factor de riesgo fue un parto
prematuro espontáneo previo encontró una sensibilidad similar y un
valor predictivo positivo del 41,4% (55).
Aunque la mayoría de los estudios han evaluado la longitud del
cuello uterino entre las 16 0/7 y las 24 0/7 semanas de gestación, no
hay datos satisfactorios para definir el momento y el programa ideales
para la medición de la longitud del cuello uterino para el cribado de
pacientes con parto prematuro previo. La mayoría de las guías no
especifican el tiempo o el programa (99,100), pero una serie de
mediciones de ultrasonido de la longitud del cuello uterino que
comienza alrededor de las 16 0/7 semanas de gestación y se repite
cada 1 a 4 semanas hasta las 24 0/7 semanas de gestación es
consistente con la mayoría de los protocolos de estudio publicados (101).
Debido a la tasa de detección relativamente alta y el valor
predictivo en las personas con parto prematuro previo, y debido a
que el tratamiento está disponible, la medición seriada de la longitud
del cuello uterino por ecografía endovaginal a partir de las 16 0/7
semanas de gestación y repetidas hasta las 24 0/7 semanas de
gestación durante Se recomienda el uso de pacientes con un
embarazo único y un parto prematuro espontáneo previo. La evidencia
sobre los beneficios de las intervenciones clínicas para disminuir el
riesgo de parto prematuro en pacientes con cuello uterino acortado y
parto prematuro anterior se detalla en la pregunta clínica sobre este
tema a continuación.
Pacientes con gestación múltiple En embarazos gemelares,
un cuello uterino acortado en el segundo trimestre es más común
que en embarazos únicos, y un cuello uterino corto es un predictor
de parto prematuro temprano (11, 102–105). Una revisión sistemática
y un metanálisis de 16 estudios de mujeres asintomáticas con
embarazos gemelares examinaron la precisión de la medición de la
longitud del cuello uterino por ultrasonido en el segundo trimestre
para predecir el parto prematuro (106). Todos los estudios utilizaron
ecografía endovaginal para la detección y no incluyeron ninguna
intervención. Una longitud cervical de 25 mm o menos a las 20–24
semanas de gestación demostró un valor predictivo positivo del 75,5
% para el parto antes de las 37 semanas de gestación y del 25,8 %
para
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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parto antes de las 28 semanas de gestación. Un corte de longitud
cervical más corto de 20 mm o menos tuvo un valor predictivo positivo
del 61,9 % para el parto antes de las 34 semanas de gestación.
La evidencia sobre los beneficios inciertos de las intervenciones
clínicas para disminuir el riesgo de parto prematuro en pacientes con
una gestación múltiple y un cuello uterino acortado se detalla en la
pregunta clínica sobre este tema a continuación.
Dado que la efectividad de las intervenciones para un cuello uterino
corto en un embarazo gemelar no está clara, los datos son insuficientes
para recomendar a favor o en contra de la ecografía endovaginal de
rutina de la longitud del cuello uterino en el embarazo gemelar. Al igual
que con los embarazos únicos, el cuello uterino debe visualizarse como
parte de la evaluación anatómica de 18 0/7 a 22 6/7 semanas de
gestación (93). Si en una ecografía transabdominal de rutina se
encuentra o se sospecha un cuello uterino corto, se recomienda una
ecografía endovaginal para evaluar con mayor precisión la longitud del
cuello uterino (94).
Hay escasez de información sobre la detección de la longitud
cervical óptima y los enfoques de tratamiento para las personas con
gestaciones múltiples de orden superior.
futuros embarazos. Se recomienda intentar reducir el riesgo de un parto
prematuro indicado recurrente, con control antes del embarazo de
cualquier afección médica subyacente y un control médico estricto y
vigilancia fetal durante el embarazo, incluido el uso de aspirina en dosis
bajas para reducir el riesgo de preeclampsia en pacientes. en alto
riesgo de preeclampsia (112).
< ¿Deberían las pacientes someterse a pruebas de detección
de vaginosis bacteriana durante el embarazo con el fin
de prevenir el parto prematuro?
La vaginosis bacteriana se ha asociado con el parto prematuro en
algunos informes, pero los estudios de intervención de detección y
tratamiento de mujeres asintomáticas no han mostrado una reducción
en las tasas de parto prematuro (113). Se realizó un metanálisis de
Cochrane de 21 ensayos en los que participaron 7847 mujeres
embarazadas con vaginosis bacteriana detectada mediante detección.
Aunque la terapia con antibióticos fue muy eficaz para erradicar la
vaginosis bacteriana, no redujo el riesgo de parto prematuro con menos
de 37 semanas de gestación (OR, 0,88; IC 95 %, 0,71–1,09) (38).

También se han investigado los antibióticos profilácticos para la

Pacientes con antecedentes de parto prematuro indicado
prevención del parto prematuro. En un metanálisis de 8 ensayos que
médicamente Muchos partos prematuros, especialmente los partos
evaluaron el uso de antibióticos profilácticos en el segundo o tercer
prematuros tardíos, tienen indicación médica (107). Las condiciones
trimestre del embarazo para reducir los resultados adversos del
que a menudo justifican un parto prematuro incluyen preeclampsia con
embarazo, el tratamiento con antibióticos redujo el parto prematuro en
características graves, diabetes pregestacional mal controlada, placenta
comparación con ningún tratamiento solo en el subgrupo de mujeres
previa y sospecha de restricción del crecimiento con pruebas prenatales
con un parto prematuro previo y embarazo actual. vaginosis bacteriana
anormales o estudios Doppler (107, 108).
(RR, 0,64; IC 95 %, 0,47–0,88; un ensayo, 258 mujeres) (114). Con el
fin de prevenir el parto prematuro, no se recomienda la detección y el
Un análisis de los datos de certificados de nacimiento de EE. UU.
tratamiento antibiótico de la vaginosis bacteriana en mujeres
de 1989 a 1997 encontró que las mujeres con un parto prematuro
embarazadas sin síntomas de vaginitis. Aunque puede haber beneficios
médicamente indicado antes de las 35 semanas de gestación en su
para la detección temprana y el tratamiento de la vaginosis bacteriana
primer embarazo tenían 10 veces más probabilidades de tener otro
en mujeres embarazadas asintomáticas que tienen antecedentes de un
parto prematuro que las mujeres que no lo habían tenido (OR, 10,6; 95
parto prematuro anterior, no hay datos suficientes para recomendar
% IC, 9.1–12.4) (109). De manera similar, un estudio danés mostró que
esta práctica de rutina en esta población (115).
el riesgo de parto prematuro con menos de 37 semanas de gestación
en el segundo embarazo era el mismo para las mujeres con un parto
prematuro espontáneo o por indicación médica en el primer embarazo (110).
< ¿Qué intervenciones reducen el riesgo de parto prematuro
Un estudio de cohorte retrospectivo de más de 50 000 mujeres
en pacientes con cuello uterino corto, embarazo único y
confirmó la alta probabilidad de que el parto prematuro por indicación
sin antecedentes de parto prematuro?
médica se repita en embarazos consecutivos (111). Un parto prematuro
previo indicado médicamente confirió un riesgo 9,1 veces mayor de un
parto prematuro indicado posterior (riesgo relativo ajustado [RR], 9,10; Progesterona vaginal La progesterona
IC del 95 %, 4,68–17,71). Además, un parto prematuro previo por vaginal se ha estudiado ampliamente como tratamiento para reducir el
indicación médica aumentó el riesgo de un parto prematuro espontáneo riesgo de parto prematuro en mujeres asintomáticas con un embarazo
en el siguiente embarazo (RR ajustado, 2,7; IC 95 %, 2,00–3,65). único, cuello uterino corto y sin parto prematuro anterior. Un ensayo
asignó al azar a 250 mujeres (212 sin parto prematuro previo) con una
Aunque parece haber un mayor riesgo de parto prematuro longitud cervical de 15 mm o menos entre las 20 y 25 semanas de
espontáneo en personas con un parto prematuro previo indicado gestación para recibir óvulos vaginales de 200 mg de progesterona
médicamente, no hay pruebas suficientes para respaldar la micronizada o placebo (95). El tratamiento con progesterona disminuyó
recomendación de que estas personas se sometan a una vigilancia el parto prematuro
seriada de la longitud del cuello uterino en

VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021 Boletín de práctica Parto prematuro espontáneo e71
 lOMoARcPSD|40660337
antes de las 34 semanas de gestación (19,2 % versus 34,4 %;
RR, 0,56; IC 95 %, 0,36–0,86).
En otro ensayo aleatorizado, 458 pacientes asintomáticas
con embarazo único, sin parto prematuro previo y con una
longitud cervical de 10 a 20 mm, recibieron aplicación vaginal
diaria de 90 mg de gel de progesterona o placebo, comenzando
entre el 20 0/7 y el 23 6/. 7 semanas de gestación (54). Las
pacientes que recibieron progesterona vaginal tuvieron una
incidencia más baja de parto antes de las 33 semanas de
gestación (7,6 % versus 15,3 %; RR ajustado, 0,50; IC 95 %,
0,27–0,90; P5,02). Para todo el grupo de estudio (incluidas 59
pacientes adicionales con un parto prematuro anterior), los
autores calcularon que 14 mujeres con cuello uterino corto
necesitarían tratamiento para prevenir un parto prematuro antes
de las 33 semanas de gestación, y 22 mujeres necesitarían
tratamiento para prevenir un caso de dificultad respiratoria
neonatal (54). Otro ensayo aleatorizado comparó cápsulas
blandas de progesterona diarias vaginales de 200 mg con
placebo iniciado entre las 22 y 24 semanas de gestación y
continuado hasta las 34 semanas en un grupo heterogéneo de
mujeres con una combinación de factores de riesgo de parto
prematuro, incluida una longitud cervical de 25 mm o menos
entre 18 0/7 y 24 0/7 semanas de gestación (116). A diferencia
de los otros ensayos que se centraron específicamente en
pacientes con cuello uterino corto, los autores no encontraron
diferencias en las morbilidades neonatales, el desarrollo infantil
o la muerte fetal o el parto prematuro antes de las 34 0/7
semanas de gestación.
Posteriormente, se realizó un metanálisis de cinco ensayos
aleatorizados de progesterona vaginal versus placebo en
pacientes con un embarazo único, cuello uterino corto y sin
parto prematuro anterior, incluidos pacientes del OPPTIMUM
2019 (¿La profilaxis con progesterona para prevenir el trabajo
de parto prematuro mejora los resultados? ?) ensayo que no
tenían otros factores de riesgo, y estandarizar la definición de
umbral de cuello uterino acortado a 25 mm o menos para su
análisis (116, 117). Las pacientes tratadas con progesterona
vaginal tuvieron un riesgo significativamente menor de parto
prematuro antes de las 34 0/7 semanas de gestación (14,5 %
versus 24,6 %; RR, 0,60; IC 95 %, 0,44–0,82), parto prematuro
espontáneo antes de las 34 0 /7 semanas de gestación (RR,
0,63; IC 95 %, 0,44–0,88), dificultad respiratoria neonatal e
ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. el meta
los autores del análisis calcularon que sería necesario tratar a
14 pacientes para prevenir un parto prematuro espontáneo
antes de las 34 0/7 semanas de gestación (117). Un metanálisis
de los mismos ensayos, pero utilizando datos de pacientes
individuales, confirmó el beneficio de la progesterona vaginal en
pacientes con embarazo único y longitud cervical de 25 mm o
menos (118). Un metanálisis posterior de datos de pacientes
individuales que incluye 31 ensayos de progesterona (vaginal,
intramuscular u oral) para mujeres un mayor riesgo de parto
prematuro debido a un cuello uterino corto o antecedentes
Boletín de práctica e72 Nacimiento prematuro espontáneo
de parto prematuro también encontró evidencia de una reducción
en el riesgo de parto prematuro en embarazos únicos con
progesterona vaginal en comparación con los controles no
tratados (RR, 0,78; IC 95 %, 0,68–0,90). En este metanálisis,
entre las mujeres sin parto prematuro anterior y una longitud del
cuello uterino de 25 mm o menos, el modelo de efectos fijos
indicó que el riesgo relativo de parto prematuro antes de las 34
semanas de gestación fue de 0,69 (IC 95 %, 0,48–0,98 ). Los
autores concluyeron que el tratamiento podría ser más útil en
personas con cuello uterino corto, ya que esta población tiene
el riesgo a priori más alto de parto prematuro, lo que resulta en
una mayor reducción del riesgo absoluto con el tratamiento (119).
Debido a la consistencia de estos resultados, se recomienda
la progesterona vaginal para las personas asintomáticas sin
antecedentes de parto prematuro con un embarazo único y
cuello uterino corto. Aunque la mayoría de los estudios usaron
200 mg de progesterona al día desde el momento de la
identificación de un cuello uterino de menos de 25 mm a las 18
0/7– 25 6/7 semanas de gestación hasta las 36–37 semanas de
gestación, no hay estudios de dosificación adecuados o pruebas
comparativas. als, y no hay datos suficientes para indicar qué
formulación y qué dosis son las más efectivas.
Progesterona intramuscular Hay pocos
estudios que evalúen alternativas a la progesterona vaginal,
como otras vías de administración u otras progestinas para la
prevención del parto prematuro en pacientes con cuello uterino
corto en el segundo trimestre. Un ensayo aleatorizado abierto
comparó inyecciones intramusculares semanales de 500 mg de
caproato de 17-alfa hidroxiprogesterona (17-OHPC) con ningún
tratamiento en 105 mujeres con una longitud cervical de menos
de 25 mm (120). Aunque no hubo diferencias en los resultados
maternos o neonatales, su protocolo incluyó mujeres con
múltiples factores de riesgo de parto prematuro; más de la mitad
había tenido un parto prematuro anterior y se permitió la
inscripción hasta las 31 6/7 semanas de gestación. Un ensayo
asignó al azar a pacientes con un cuello uterino de menos de
25 mm entre las semanas 16 y 24 de gestación para recibir
ovulos de progesterona vaginal de 250 mg de 17-OHPC o de
400 mg (121). No encontraron diferencias en la tasa de parto
prematuro antes de las 34 semanas de gestación (4,8 % con
progesterona vaginal versus 4,7 % con 17-OHPC).
Evidencia adicional proviene de un ensayo aleatorio ciego
de 657 mujeres nulíparas con una longitud cervical de menos
de 30 mm entre 16 0/7 y 22 3/7 semanas de gestación (122).
Los pacientes recibieron inyecciones intramusculares semanales
de 250 mg de 17-OHPC o placebo. No hubo diferencia entre los
grupos con respecto al parto antes de las 35 0/7 semanas de
gestación (13,5 % versus 16,1 %; RR, 0,84; IC 95 %, 0,58–
1,21), parto antes de las 32 0/7 semanas de gestación (8,6 %
versus 9,7 %; RR, 0,88; IC 95 %, 0,54–1,43), o compuesto
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 lOMoARcPSD|40660337
morbilidad neonatal (7,0 % versus 9,1 %; RR, 0,77; IC 95 %,
0,46–1,30). Un metanálisis posterior de datos de pacientes
individuales que incluyó 31 ensayos de progesterona en
mujeres asintomáticas con riesgo de parto prematuro debido a
un parto prematuro anterior o cuello uterino corto concluyó que
la evidencia de reducción del riesgo de parto prematuro era
más segura para la progesterona vaginal, aunque hubo ninguna
evidencia clara de que cualquiera de las formulaciones fuera superior informaron de manera inconsistente y variable en los
Por lo tanto, la progesterona vaginal tiene la evidencia más
consistente para prevenir el parto prematuro asociado con un
cuello uterino corto en personas sin antecedentes de parto
prematuro espontáneo. La 17-OHPC intramuscular no se
recomienda para la prevención del parto prematuro en pacientes
que no tienen antecedentes de parto prematuro espontáneo.
Cerclaje cervical Cerclaje
indicado por ultrasonido El cerclaje se evaluó
en cinco ensayos aleatorios que reclutaron pacientes con una
longitud cervical corta en el segundo trimestre (123–127).
Ninguna de las pacientes recibió progesterona vaginal y,
aunque no se encontraron diferencias significativas en el parto
prematuro en ninguno de los ensayos, todas fueron
relativamente pequeñas. Se realizó un metanálisis de esos
ensayos y utilizando datos individuales de las 419 pacientes
sin un parto prematuro previo (128). En pacientes con una
longitud cervical inferior a 25 mm, el cerclaje no disminuyó el
riesgo de parto prematuro antes de las 37 0/7 semanas de
gestación (36,2 % versus 41,0 %; RR, 0,93; IC 95 %, 0,73–
1,18), parto prematuro antes de las 34 0/7 semanas de
gestación (20,1 % versus 25,1 %; RR, 0,89; IC 95 %, 0,63–
1,27), o cualquiera de las morbilidades neonatales que se
evaluaron. Sin embargo, en un análisis de subgrupos planificado
de las 126 pacientes con una longitud cervical de menos de 10
mm, las pacientes que recibieron cerclaje tuvieron un menor
riesgo de parto antes de las 35 0/7 semanas de gestación (39,5
% versus 58,0 %; RR, 0,68 ;IC 95%, 0,47-0,98). Aunque el
riesgo de sesgo en los estudios no fue alto, la calidad general
de la evidencia se consideró baja debido a las cohortes
pequeñas y la imprecisión. El cerclaje cervical tiene una
efectividad incierta en pacientes con un cuello uterino corto y
sin antecedentes de parto prematuro. Sin embargo, existe
evidencia de un beneficio potencial en pacientes con una
longitud cervical muy corta.
Cerclaje indicado por examen Las personas
con insuficiencia cervical basada en un cuello uterino dilatado
en un examen digital o con espéculo a las 16 0/7-23 6/7
semanas de gestación son candidatas para un cerclaje indicado
por examen físico. Un metanálisis que incluyó un ensayo
controlado aleatorizado, dos estudios de cohortes prospectivos
y siete estudios de cohortes retrospectivos encontró que el
cerclaje se asoció con la prolongación
VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021
de embarazo (diferencia de medias, 33,98 días; IC 95 %, 17,88–
50,08 días) y mayor supervivencia neonatal (71 % versus 43
%; RR, 1,65; IC 95 %, 1,19–2,28)
(129). La solidez de esta conclusión está limitada por la
posibilidad de sesgo en los estudios incluidos. Las
complicaciones maternas y quirúrgicas, incluida la laceración
cervical, la ruptura intraoperatoria de membranas y la sepsis,
se(119).
estudios incluidos.
Algunos médicos ofrecen amniocentesis para evaluar si
hay infección antes de que la realización del examen indique
cerclaje. Una cohorte retrospectiva de todos los pacientes que
se sometieron a un cerclaje indicado por examen o ultrasonido
incluyó un total de 160 pacientes que se sometieron a un
cerclaje (130). Sesenta y cinco pacientes a las que se les
realizó una amniocentesis antes del cerclaje se compararon
con 95 pacientes a las que se les realizó un cerclaje sin
amniocentesis. Ninguno de los resultados de la amniocentesis
fue positivo para infección en aquellas pacientes que recibieron
un cerclaje. Se encontró que las pacientes que se sometieron
a una amniocentesis antes del cerclaje tenían una edad
gestacional más temprana en el momento del procedimiento
(20,30 ± 2,29 semanas frente a 21,32 ± 1,81 semanas, P,
0,001), una longitud cervical más corta en la presentación (0,93
± 0,61 cm frente a 1,45 ± 0,66 cm, P, 0,001), un parto a una
edad gestacional más temprana (edad gestacional 32,2 [30,3–
34,2] versus 36,3 [35,2–37,3] semanas de gestación, P, 0,001)
con un tiempo más corto desde la colocación del cerco hasta
el parto (edad gestacional 13,9 [0,0–24,0] frente a 16,3 [0,3–
23,2] semanas de gestación, P5.010). Las tasas de
corioamnionitis y RPMP fueron significativamente más altas en
el grupo de amniocentesis (corioamnionitis: 17 % versus 2 %,
P5.0008; RPMP: 26 % versus 13 %, P5.03). La severidad de
la presentación fue el factor determinante en la decisión de
realizar una amniocentesis antes de la colocación del cerclaje
y, debido a esta diferencia en la severidad, los resultados para
el grupo de amniocentesis fueron peores que aquellos que no
se sometieron a amniocentesis (130). No está claro si la
realización de la amniocentesis antes de ofrecer el cerclaje
indicado por el examen influye en los resultados esperados.
Con respecto a los enfoques terapéuticos adicionales
junto con el cerclaje indicado por examen, un ensayo aleatorio
investigó la indometacina perioperatoria y los antibióticos o
ningún medicamento profiláctico perioperatorio entre las
mujeres con un embarazo único entre 16 0/7 y 23 6/7 semanas
de gestación que se sometieron a un examen indicado. cerclaje
(131). Una mayor proporción de embarazos se prolongó al
menos 28 días entre las mujeres que recibieron indometacina
y antibióticos perioperatorios (24 [92,3 %] versus 15 [62,5 %];
P5.01). Sin embargo, la edad gestacional al momento del parto
y los resultados neonatales fueron estadísticamente similares
entre los grupos. Un estudio de cohorte retrospectivo posterior
de la misma institución informó similar
Boletín de práctica Parto prematuro espontáneo e73
 lOMoARcPSD|40660337
hallazgos (132). Una revisión sistemática no identificó ningún dato
adicional para informar el uso de terapias adicionales junto con el
cerclaje (133).
El cerclaje indicado por el examen puede ser beneficioso en un
candidato seleccionado apropiadamente; sin embargo, los datos sobre
los criterios de selección óptimos no están claros. En la consejería de
personas con cuello uterino dilatado en el segundo trimestre que están
considerando un cerclaje, además de discutir los riesgos maternos y los
beneficios neonatales potenciales, es importante tener en cuenta que
aunque puede haber una extensión del embarazo, puede extenderse el
embarazo solo a la periviabilidad o simplemente pasada la viabilidad,
comprometiendo el embarazo a un parto prematuro temprano en lugar
de una pérdida del embarazo. Como las preferencias de los individuos
por estos resultados pueden variar, una conversación sobre estos
posibles resultados es fundamental para facilitar la toma de decisiones
médicas compartidas. Las contraindicaciones son escenarios clínicos en
los que el cerclaje representaría una amenaza significativa para la salud
materna o en los que el beneficio no es
anticipados: muerte fetal, anomalía fetal incompatible con la vida,
infección intrauterina, sangrado activo, trabajo de parto prematuro activo
y RPM.
Pesario Los
pesarios vaginales, comúnmente utilizados para tratar el prolapso
genital, también han sido evaluados para la prevención del parto
prematuro. Con mayor frecuencia, se ha utilizado un pesario cervical que
rodea, comprime, eleva y rota posteriormente el cuello uterino (134).
Un metanálisis de tres ensayos aleatorios que incluyeron 1420
pacientes con un embarazo único y una longitud cervical de 25 mm o
menos comparó el pesario cervical con la atención de rutina.
Aproximadamente el 14 % de las pacientes del estudio habían tenido un
parto prematuro previo y, en un ensayo, las pacientes con una longitud
cervical de 15 mm o menos también recibieron progesterona vaginal. El
tratamiento con el pesario cervical no disminuyó el riesgo de parto
prematuro espontáneo antes de las 34 0/7 semanas de gestación (10,2
% versus 14,6 %; RR, 0,71; IC 95 %, 0,21–2,42), ingreso en la unidad
de cuidados intensivos neonatales u otros morbilidades neonatales (135).
Posteriormente, un ensayo aleatorizado de 300 pacientes sin parto
prematuro previo y con una longitud cervical de 25 mm o menos entre
las 18 0/7 y las 23 6/7 semanas de gestación encontró una tasa más
baja de parto prematuro espontáneo antes de las 34 semanas de
gestación. (7,3 % frente a 15,3 %; RR, 0,48; IC del 95 %, 0,24–0,95),
tasas más bajas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
neonatales y una morbilidad neonatal compuesta más baja con el uso
de pesarios (136). Por último, un ensayo aleatorizado de pesario cervical
en comparación con la atención de rutina incluyó a 122 mujeres con un
embarazo único, una longitud cervical de 25 mm o menos y sin
antecedentes de parto prematuro espontáneo y
Boletín de práctica e74 Nacimiento prematuro espontáneo
no encontró diferencias en el parto prematuro ni en los resultados
neonatales adversos (137).
Un metanálisis de 12 ensayos controlados aleatorios (4687 mujeres
y 7167 fetos/lactantes) comparó el pesario cervical con la atención
estándar (sin pesario) o intervenciones alternativas en mujeres
asintomáticas con alto riesgo de parto prematuro (138). No hubo
diferencias significativas entre los grupos de pesario y sin pesario en el
riesgo de parto prematuro espontáneo antes de las 34 semanas de
gestación entre gestaciones únicas con una longitud cervical de 25 mm
o menos (RR, 0,80; IC 95 %, 0,43–1,49; 6 ensayos, 1982 mujeres;
evidencia de baja calidad). No se observaron diferencias significativas
entre los grupos de pesario y sin pesario en el parto prematuro antes de
las 37, 32 y 28 semanas de gestación y en la mayoría de los resultados
adversos del embarazo, maternos y perinatales (evidencia de calidad
baja a moderada para la mayoría de los resultados).
El pesario cervical también se ha estudiado en combinación con
progesterona vaginal. En un ensayo aleatorizado de 144 mujeres con un
embarazo único y una longitud cervical de 25 mm o menos entre las 18
y 22 semanas de gestación, las pacientes recibieron 400 mg diarios de
progesterona vaginal o progesterona vaginal más un pesario cervical
(139). No hubo diferencias en el parto prematuro antes de las 34
semanas de gestación (9,6% versus 14,0%) ni en la morbilidad neonatal.
En otro estudio, las pacientes con riesgo de parto prematuro fueron
aleatorizadas para recibir un pesario cervical solo o el pesario y el
tratamiento diario con óvulos vaginales de 200 mg de progesterona
(140). Los datos del subconjunto de 51 pacientes sin antecedentes de
parto prematuro pero con un cuello uterino corto (definido como por
debajo del tercer percentil para la edad gestacional) no mostraron
diferencias en el parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación
con la adición de progesterona (28,0 % frente a 26,9 %). %; P5.84).
En conjunto, estos datos sugieren fuertemente que el pesario
cervical es ineficaz para la prevención del parto prematuro en pacientes
con cuello uterino corto, embarazo único y sin antecedentes de parto
prematuro. El pesario cervical no se recomienda para el embarazo único
con un cuello uterino corto y sin antecedentes de parto prematuro
espontáneo.
< ¿Cómo se debe manejar el embarazo actual en
una paciente con un parto prematuro
espontáneo previo?
Suplementos de progesterona La profilaxis del parto
prematuro con progesterona se ha estudiado desde la década de 1960,
y muchos informes muestran un beneficio. Un metanálisis inicial de
ensayos que utilizaron 17-OHPC sugirió una reducción de los partos
prematuros con el tratamiento con progestágenos (141), lo que finalmente
condujo a un ensayo multicéntrico
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 lOMoARcPSD|40660337
involucrar a pacientes con un embarazo único y un antecedente
parto prematuro (142). cuatrocientos sesenta y tres pacientes
fueron asignados al azar a inyecciones intramusculares semanales de
250 mg de 17-OHPC o placebo, comenzando entre
16 0/7 y 20 6/7 semanas de gestación. Administración
de 17-OHPC redujo la tasa de parto prematuro antes
35 semanas de gestación en un tercio (20,6% versus
30,7%; RR, 0,67; IC del 95 %, 0,48–0,93). Además de
el beneficio clínico, los análisis de costo-efectividad calculados
un beneficio económico para el uso de 17-OHPC en pacientes con
un parto prematuro previo (143, 144). Administración de 17-
Entonces se recomendó ampliamente OHPC para todos los pacientes.
con un parto prematuro previo por el American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal
Medicine en 2003.
Aunque algunos grupos tuvieron resultados similares cuando 17-
OHPC se puso en práctica clínica (145), algunos estudios posteriores no
han demostrado beneficios con 17-OHPC. A
estudio de cohorte prospectivo de 430 mujeres con antecedentes
parto a las 35 semanas de gestación o antes no se encontró
una reducción significativa en el parto prematuro con 17-OHPC
tratamiento, en comparación con los controles históricos (146). los
Se evaluó el ensayo de seguimiento posterior a la comercialización (PROLONG)
la eficacia de la inyección intramuscular de 17-OHPC 250 mg
semanalmente en comparación con placebo en el parto prematuro y la
morbilidad neonatal entre mujeres con un embarazo único y un parto
prematuro espontáneo previo (147). los
estudio fue un gran estudio multicéntrico internacional, aleatorizado,
ensayo controlado, doble ciego realizado desde noviembre
2009 a octubre de 2018 que evaluó 1,877 elegibles
mujeres, de las cuales 1.740 dieron su consentimiento informado y
se sometió a aleatorización. Este estudio no demostró
diferencia estadística en los dos resultados primarios de parto prematuro
antes de las 35 0/7 semanas de gestación (11,0 % versus 11,5 %; RR,
0,95; IC 95 %, 0,71–1,26; P5,72) y
índice compuesto neonatal (5,6 % frente a 5,0 %; RR, 1,12;
IC del 95 %, 0,70–1,66; P5.73). Tampoco se detectaron diferencias en
otros resultados perinatales o maternos.
La progesterona vaginal también se ha estudiado para el
indicación de parto prematuro previo. Metanálisis de la
tres ensayos aleatorios que compararon intramuscular 17-
OHPC a la progesterona vaginal encontró que los pacientes que
recibieron progesterona vaginal tuvieron un menor riesgo de
parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación que las mujeres
que recibieron 17-OHPC (17,5 % frente a 25,0 %; RR,
0,71; IC del 95 %, 0,53–0,95) (148, 149). Los tres juicios
usaron diferentes dosis de progesterona vaginal y fueron
pacientes no cegadas pero excluidas con cuello uterino corto
(150–152). Tres ensayos ciegos de progesterona vaginal versus placebo,
usando diferentes dosis y preparaciones a partir de las 18 a 22 semanas
de gestación, han demostrado
ningún beneficio en la reducción de los partos prematuros recurrentes (116,
153, 154).
VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021
Una revisión sistemática y un metanálisis en red
incluidos 40 ensayos de mujeres con embarazos únicos
en riesgo de parto prematuro concluyó que tanto la vagina
progesterona y 17-OHPC fueron efectivos para reducir
el riesgo de parto prematuro recurrente, aunque la evidencia
fue más robusto para la progesterona vaginal (parto prematuro
antes de las 34 semanas de gestación, OR, 0,29; 95% de credibilidad
intervalo, 0.12–0.68) en comparación con 17-OHPC (prematuro
nacimiento antes de las 37 semanas de gestación, OR, 0,53; Intervalo
de credibilidad del 95 %, 0,27–0,95) (155). Un metanálisis posterior de
datos de pacientes individuales que incluye 31 ensayos de
progesterona en mujeres asintomáticas con riesgo de parto prematuro
nacimiento debido a un parto prematuro previo o cuello uterino corto, incluyendo
el estudio PROLONG, encontró evidencia de una reducción en
el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas con un tratamiento
con progesterona en comparación con el control (progesterona vaginal
uno, RR, 0,78; IC 95 %, 0,68–0,90; 17-OHPC, RR, 0,83;
IC del 95 %, 0,68–1,01) (119). Aunque los hallazgos para 17-
OHPC en comparación con el control no alcanzó estadística
significado, los autores concluyeron que no había
evidencia clara de una diferencia en el efecto de la progesterona
según la indicación del tratamiento o la vía de administración. Los autores
reconocen que hubo poca evidencia que comparara la progesterona
vaginal y la 17-OHPC
directamente. La evidencia más consistente fue para vaginal
progesterona, y los autores concluyeron que debido a la
aumento del riesgo subyacente de parto prematuro, el valor absoluto
la reducción del riesgo fue mayor para las mujeres con cuello uterino corto
y, por lo tanto, el tratamiento podría ser más útil para estos
pacientes En comparación con el placebo, no hubo un aumento significativo en
Se observaron complicaciones maternas compuestas para
17-OHPC (RR, 1,18; IC 95 %, 0,97–1,43) y vaginal
progesterona (RR, 1,14; IC 95 %, 0,93–1,40) y ninguna
se observaron muertes maternas en cualquier ensayo. Estos hallazgos
se basaron en datos limitados, porque no todos los ensayos contribuyeron
con datos sobre las complicaciones maternas.
Consideración de la suplementación con progesterona
para las personas en riesgo de parto prematuro recurrente debe
seguir dando cuenta del conjunto de pruebas de
suplementos de progesterona, los valores y preferencias de la
embarazada, los recursos disponibles y los aspectos prácticos de la
intervención. Ahí
hay ensayos en curso que comparan directamente la progesterona
vaginal con la 17-OHPC, y esta orientación se
actualizado a medida que haya datos adicionales disponibles. Pacientes
con un embarazo único y un espontáneo previo
al parto prematuro se le debe ofrecer suplementos de progesterona (ya
sea vaginal o intramuscular) en el
contexto de un proceso de toma de decisiones compartido que incorpora
la evidencia disponible y las preferencias del paciente. Parece que
comenzar 17-OHPC antes en
las 16 0/7–20 6/7 semanas del período de gestación es más
efectivo que comenzar más tarde (156). Cese anticipado de
Boletín de práctica Parto prematuro espontáneo e75
 lOMoARcPSD|40660337
17-OHPC se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro
recurrente (157).
Antes de 2011, todo el 17-OHPC (incluido el utilizado en el
ensayo de 2003) se producía en farmacias de compuestos locales y
regionales, porque no había ningún producto de 17-OHPC aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA).
En 2011, la FDA aprobó una formulación intramuscular de 17-OHPC
(Makena) para la prevención del parto prematuro, y la FDA también
aprobó una preparación genérica de 17-OHPC sin conservantes para
uso intramuscular (158). En 2018, la FDA aprobó una versión de 17-
OHPC para inyección subcutánea semanal. Debido a que la 17-
OHPC ya estaba aprobada para uso intramuscular, la aprobación de
la preparación subcutánea por parte de la FDA no requirió estudios
farmacocinéticos y de eficacia en mujeres embarazadas, y la
aprobación se basó en la demostración de niveles sanguíneos y
farmacocinéticos similares en sujetos posmenopáusicos (159).
Aunque los datos farmacocinéticos son tranquilizadores, no hay datos
clínicos sobre los que hacer una recomendación.
dación sobre el uso de 17-OHPC subcutáneo en personas
embarazadas con riesgo de parto prematuro.
Monitoreo de la longitud cervical e intervención
subsiguiente Un cuello uterino corto en el segundo
trimestre es un fuerte predictor de parto prematuro en pacientes con
un parto prematuro previo (55, 96, 98, 160), y los dos factores de
riesgo son aditivos (161). Debido a esto, se recomienda la
monitorización ecográfica endovaginal seriada de la longitud del
cuello uterino para todas las pacientes con un parto prematuro previo
(99–101). Como se mencionó anteriormente, no existen datos
adecuados para definir el momento y la frecuencia óptimos de la
evaluación, pero las mediciones de la longitud del cuello uterino
generalmente se inician alrededor de las 16 0/7 semanas de gestación
y se repiten cada 1 a 4 semanas, según los riesgos de cada paciente.
y hallazgos, hasta las 24 0/7 semanas de gestación. Si la ecografía
detecta una longitud del cuello uterino de 25 mm o menos, las
opciones de intervención incluyen cerclaje o progesterona vaginal.
Un metanálisis de cuatro ensayos aleatorizados de cerclaje no
encontró beneficios en mujeres con un cuello uterino corto en la
ecografía del segundo trimestre, pero el subanálisis que utilizó datos
a nivel de paciente identificó una disminución en el parto prematuro
antes de las 35 semanas de gestación en aquellas pacientes con un
embarazo único y anterior. parto prematuro (RR, 0,61; IC 95 %, 0,40–
0,92) (162). Posteriormente, un ensayo aleatorizado de 302 mujeres
con un parto prematuro espontáneo anterior y una longitud cervical
en el segundo trimestre de menos de 25 mm no encontró ninguna
diferencia general en el parto prematuro antes de las 35 semanas
con cerclaje. Sin embargo, el subanálisis planificado de pacientes
con una longitud cervical de menos de 15 mm encontró que el cerclaje
que(OR,
disminuyó significativamente el parto prematuro antes de las 35 0/7 semanas
Boletín de práctica e76 Parto prematuro espontáneo
0,23; IC del 95 %, 0,08–0,66; P5.006) (163). Un metanálisis posterior
que incluyó los cinco ensayos, cada uno de los cuales proporciona
evidencia débil individualmente, encontró que en personas con partos
prematuros espontáneos previos y una longitud cervical de menos de
25 mm antes de las 24 semanas de gestación, el cerclaje redujo la
tasa de partos prematuros antes de las 24 semanas de gestación. 35
semanas (28 % versus 41 %; RR, 0,70; IC 95 %, 0,55–0,89) y
morbilidad neonatal compuesta (15,6 % versus 24,8 %; RR, 0,64; IC
95 %, 0,45–0,91) (164). En las pacientes que reciben un cerclaje, no
parece ser beneficioso realizar un seguimiento ecográfico adicional
de la longitud del cuello uterino (101).
Como se mencionó anteriormente, se ha demostrado que el
tratamiento con progesterona vaginal reduce el riesgo de parto
prematuro en pacientes con cuello uterino corto sin un parto prematuro
previo. Un metanálisis de datos de pacientes individuales de cinco
ensayos ciegos aleatorios de progesterona vaginal para un cuello
uterino corto en el segundo trimestre demostró una disminución del
riesgo de parto prematuro en las 288 pacientes incluidas con
antecedentes de parto prematuro (RR, 0,59; IC del 95 %, 0,40–0,88)
(118). Pocas, si alguna, de las pacientes en estos ensayos estaban
recibiendo 17-OHPC para prevenir el parto prematuro recurrente. Por
lo tanto, aunque se recomienda que las pacientes con un parto
prematuro previo que desarrollan un cuello uterino corto continúen
con sus inyecciones de 17-OHPC, y aunque la progesterona vaginal
parece tener un beneficio en estas pacientes que no están recibiendo
17-OHPC, se desconoce qué cuáles podrían ser las interacciones y
si hay efectos aditivos (o negativos) del tratamiento combinado con
progestágenos. No hay datos adecuados para hacer una
recomendación con respecto a la adición de progesterona vaginal, o
el cambio de progesterona intramuscular a vaginal, en pacientes que
están recibiendo 17-OHPC y se encuentra que tienen un cuello uterino
corto en la evaluación del segundo trimestre.
No existen ensayos adecuados que comparen directamente el
cerclaje con la progesterona vaginal en pacientes con un parto
prematuro espontáneo anterior y un cuello uterino corto en el segundo
trimestre. Sin embargo, los ensayos de progesterona vaginal han
mostrado beneficios similares a los del cerclaje en estas pacientes.
Un metanálisis comparó los cinco ensayos aleatorios de progesterona
vaginal versus placebo y los cinco ensayos aleatorios de cerclaje
versus ningún cerclaje en mujeres con un parto prematuro anterior y
un cuello uterino corto antes de las 24 semanas (165). El riesgo
relativo de parto prematuro antes de las 35 semanas fue de 0,68 (IC
95 %, 0,50–0,93) con progesterona vaginal y de 0,70 (IC 95 %, 0,55–
0,89) con cerclaje. El resultado compuesto de morbilidad y mortalidad
neonatal también fue similar para los dos tratamientos (progesterona
vaginal: RR, 0,43; IC 95 %, 0,20–0,94; cerclaje: RR, 0,64; IC 95 %,
0,45–0,91). El análisis de comparación indirecta no encontró
diferencias entre los dos tratamientos.
Reconociendo que la mayoría de estos datos son de pacientes
no estaban recibiendo 17-OHPC, parece que
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

el cerclaje y la progesterona vaginal son efectivos para
pacientes con un embarazo único y antecedentes de parto
prematuro que también tienen un cuello uterino corto. Aunque
algunas recomendaciones (164, 166) especifican que se debe
ofrecer cerclaje a pacientes con un cuello uterino corto en el
segundo trimestre y un parto prematuro anterior, la progesterona
vaginal también es una opción aceptable para estas pacientes
(165, 167). Por lo tanto, las pacientes con una gestación única,
un parto prematuro espontáneo anterior y un cuello uterino
corto en el segundo trimestre que no reciben suplementos de
progesterona deben ser informadas de su mayor riesgo de
parto prematuro, las dos opciones de tratamiento disponibles
(progesterona vaginal y cerclaje), y la incertidumbre sobre qué
curso de gestión es mejor en el contexto de un proceso de
toma de decisiones compartido. Se debe informar a las
pacientes con una gestación única, un parto prematuro
espontáneo anterior y un cuello uterino corto en el segundo
trimestre que reciben suplementos de progesterona sobre su
mayor riesgo de parto prematuro, y se les puede ofrecer el
cerclaje además de la continuación de la progesterona.
< ¿La colocación de cerclaje, el pesario cervical o el
tratamiento con progesterona disminuyen el riesgo
de parto prematuro en pacientes con gestaciones múltiples?OHPC y los tratados con placebo (34 versus 35 %; RR, 0,98;
Debido a la alta incidencia de parto prematuro en gestaciones
múltiples, se han estudiado varios tratamientos preventivos en
grupos no seleccionados de pacientes asintomáticas con
gestación múltiple, que incluyen 17-OHPC intramuscular,
progesterona vaginal, cerclaje y pesario.
Tratamiento con progesterona
Progesterona intramuscular Un ensayo
prospectivo de 17-OHPC en 661 embarazos gemelares
aleatorizó a pacientes para recibir 250 mg de 17-OHPC o
placebo a las 16 0/7–20 6/7 semanas de gestación (168).
No hubo diferencia en el parto antes de las 35 semanas de
gestación o muerte fetal, o en su resultado de morbilidad
neonatal compuesto. Posteriormente, una revisión Cochrane
de ensayos aleatorizados de progesterona intramuscular versus
placebo en embarazo gemelar encontró un ligero aumento en
el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de
gestación con 17-OHPC (RR, 1,54; IC 95 %, 1,06–2,26) y un
mayor riesgo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos
neonatales (RR, 1,33; IC 95 %, 1,13–1,58), pero no hubo
diferencia en la mortalidad perinatal, el síndrome de dificultad
respiratoria o la mayoría de las otras morbilidades neonatales
(169). Un metanálisis de pacientes individuales tampoco
encontró evidencia de beneficio para el tratamiento en
gestaciones múltiples sin otros factores de riesgo (gemelos o
trillizos, ocho ensayos, 2253 mujeres: RR, 1,04; IC del 95 %,
0,92–1,18) (119). La 17-OHPC intramuscular no se recomienda
para la prevención del parto prematuro basándose únicamente en laocho ensayos,
VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021
lOMoARcPSD|40660337
Entre las mujeres con embarazo gemelar y un parto
prematuro espontáneo anterior, también se ha examinado la
eficacia de 17-OHPC (170). Las tasas de parto prematuro
espontáneo recurrente en embarazos gemelares que tuvieron
un parto prematuro único anterior se calcularon en un estudio
que utilizó datos a nivel de pacientes individuales de dos
ensayos prospectivos aleatorios controlados con placebo de
17-OHPC profiláctico en la gestación gemelar dicoriónica/diamniótica.
Entre 66 sujetos, el parto espontáneo antes de las 34 semanas
de gestación ocurrió con una frecuencia significativamente
menor en las aleatorizadas a 17-OHPC que en las aleatorizadas
a placebo (20,6 % frente a 46,9 %; P5.03). Sin embargo, la
duración media de la gestación no fue notablemente diferente
y no hubo una diferencia estadísticamente significativa en el
resultado neonatal compuesto. Estos datos sugieren que la 17-
OHPC puede ser beneficiosa para las personas con un parto
prematuro anterior y una gestación gemelar dicoriónica actual.
Gestaciones múltiples de orden superior Un
metanálisis de tres ensayos controlados aleatorios de 17-OHPC
versus placebo incluyó a 232 madres con embarazos de trillizos
y sus 696 hijos (171). La tasa del resultado perinatal adverso
compuesto fue similar entre los pacientes tratados con 17-
IC 95 %, 0,74–1,3). La tasa de nacimientos antes de las 32
semanas de gestación también fue similar en los dos grupos
(35 versus 38 %; RR, 0,92; IC 95 %, 0,55–1,56). No parece
que la 17-OHPC profiláctica administrada a pacientes con
embarazos de trillizos tuviera un impacto significativo en el
resultado perinatal o la duración del embarazo.
Progesterona vaginal La
progesterona vaginal también se ha estudiado en embarazos
de gemelos no seleccionados. Al igual que con los embarazos
de feto único, se han utilizado varias dosis y formulaciones
diferentes. Dos metanálisis revisaron la experiencia acumulada
en ensayos clínicos aleatorizados (169, 172). Una revisión
Cochrane de ensayos aleatorizados de progesterona vaginal
versus placebo en embarazos gemelares no encontró
diferencias en el parto prematuro antes de las 34 semanas de
gestación (RR, 0,83; IC 95 %, 0,63–1,09), muerte perinatal
(RR, 1,23; IC 95 % , 0,74–2,06), ingreso en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (RR, 0,93; IC 95 %, 0,87–1,00)
o dificultad respiratoria en el recién nacido (RR, 0,84; IC 95 %,
0,64–1,10) (169). Otros dos metanálisis que utilizaron datos a
nivel de paciente mostraron resultados similares: la progesterona
vaginal no redujo el parto prematuro antes de las 35 semanas
de gestación (RR, 0,94; IC 95 %, 0,80–1,1), muerte perinatal
(RR, 0,97; IC 95 % , 0,65–1,4) o resultado neonatal adverso
(RR, 0,97; IC 95 %, 0,77–1,2) (172), ni redujo el riesgo de parto
prematuro antes de las 34 semanas de gestación (gemelos,
indicación 2046 mujeres:
de gestación RR , 1,01; IC 95 %, 0,84–1,20) (119). una pos
múltiple.
Boletín de práctica Parto prematuro espontáneo e77
 lOMoARcPSD|40660337
El ensayo controlado aleatorio doble ciego de progesterona
vaginal 300 mg dos veces al día a partir de las 11 a 14 semanas
versus placebo en 1194 mujeres con embarazos gemelares no
mostró ningún beneficio para la reducción del parto prematuro
espontáneo antes de las 34 semanas de gestación (10,4 %
versus 8,2 %; ajustado OR [aOR], 1,35; IC 95 %, 0,88–2,05)
(173). No se recomienda el uso profiláctico de rutina de
Cerclaje indicado por ultrasonido El cerclaje
progesterona vaginal para prevenir el parto prematuro en embarazos gemelares.
Debido a su beneficio demostrado en embarazos únicos
con cuello uterino corto, el tratamiento con progesterona vaginal
se ha aplicado a personas con embarazos gemelares
asintomáticos con cuello uterino corto. Se han publicado seis
ensayos controlados aleatorios (95, 174–178). Nuevamente, se
usaron diferentes compuestos de progesterona y diferentes
dosis, y la mayoría de los ensayos fueron demasiado pequeños
para brindar una conclusión válida. Se realizó un metanálisis con
datos de pacientes individuales utilizando esos seis ensayos
(179). Se incluyeron un total de 303 mujeres con gestaciones
múltiples y una longitud cervical de 25 mm o menos en la
asignación al azar; El 17,6 % de las que recibieron placebo y el
19,4 % de las que recibieron progesterona vaginal tenían
antecedentes de parto prematuro. En general, se consideró que
los datos eran de calidad moderada, aunque el 74 % de los
pacientes del metanálisis procedían de un estudio no cegado y
con alto riesgo de sesgo de realización y detección. El metanálisis
mostró que el tratamiento con progesterona vaginal redujo el
riesgo de parto prematuro antes de las 33 0/7 semanas de
gestación (31,4 % versus 43,1 %; RR, 0,69; IC 95 %, 0,51–0,93;
P5,01). Se observaron reducciones similares en el parto
prematuro a las 34 semanas y en la muerte perinatal, el síndrome
de dificultad respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.
Sin embargo, una revisión sistemática posterior y un metanálisis
en red no encontraron beneficios para la progesterona vaginal en
embarazos gemelares no seleccionados o embarazos gemelares
con cuello uterino corto (180). Aunque la progesterona vaginal es
un tratamiento de bajo riesgo, los datos son de tal calidad que
dificultan las recomendaciones definitivas en embarazos
gemelares con cuello uterino corto.
Cerclaje
Cerclaje profiláctico El cerclaje
cervical se ha estudiado en al menos cinco ensayos clínicos
aleatorizados que incluyeron embarazos gemelares no
seleccionados (123, 124, 126, 181, 182). Una revisión Cochrane
analizó los resultados acumulativos y no encontró ningún
beneficio del cerclaje con respecto al parto antes de las 34
semanas de gestación (46,2 % con cerclaje versus 31,8 % sin
cerclaje; RR, 1,16; IC 95 %, 0,44–3,06), muerte perinatal (19,2 %
versus 9,5 %; RR, 1,74; IC 95 %, 0,92–3,28), o morbilidad
neonatal grave (15,8 % versus 13,6 %; RR, 0,96; IC 95 %, 0,13–
7,10) (183). Aunque el número total de pacientes analizados de
estos ensayos no es grande, y
Boletín de práctica e78 Nacimiento prematuro espontáneo
los intervalos de confianza son relativamente amplios, no hay
evidencia de beneficio para el cerclaje profiláctico en embarazos
gemelares no seleccionados. No se recomienda el cerclaje
cervical para la prevención del parto prematuro basándose
únicamente en la indicación de gestación múltiple.
cervical se ha utilizado en un esfuerzo por prevenir el parto
prematuro en embarazos gemelares con un cuello uterino corto.
La mayor parte de la experiencia publicada se compone de
informes retrospectivos con un alto riesgo de sesgo de selección
y tratamiento, que involucran pacientes no aleatorizados en
comparación con controles contemporáneos. Un estudio revisó la
experiencia en cuatro centros durante 18 años (184). Hubo 140
mujeres con un embarazo gemelar asintomático y una longitud
cervical de 25 mm o menos entre las 16 y 24 semanas de
gestación; 57 recibieron cerclaje y 83 no. No hubo beneficio del
cerclaje indicado por ultrasonido con respecto al parto prematuro
espontáneo antes de las 34 semanas de gestación (29/57 [50,9
%] versus 53/83 [63,9 %]; aOR, 0,37; IC 95 %, 0,16–1,1). Sin
embargo, los autores también analizaron sus datos de pacientes
con una longitud cervical muy corta (15 mm o menos) y
encontraron que el cerclaje disminuyó los partos prematuros
antes de las 34 semanas de gestación (16/32 [50 %] versus 31/39
[79,5 %]). %]; ORa, 0,51; IC 95 %, 0,31–0,83) y una disminución
de los ingresos a la unidad de cuidados neonatales entre los
recién nacidos vivos (38/58 [65,5 %] versus 63/76 [82,9 %]; ORa,
0,42; IC 95 %, 0,24 –0,81). Una revisión sistemática y un
metanálisis que incorporaron este y otros estudios de cohortes
indicaron un posible beneficio del cerclaje indicado por ecografía
en embarazos gemelares con una longitud cervical inferior a 15
mm con una reducción de los partos prematuros antes de las 34
semanas de gestación (83/216 frente a 114 /206 en el grupo control; RR, 0,73
Se informaron tres ensayos aleatorios prospectivos de
cerclaje que incluyeron embarazos gemelares con un cuello
uterino corto en el segundo trimestre, con un total de solo 49
pacientes con gemelos (186). Individualmente, ninguno de los
estudios mostró beneficios con el cerclaje, y uno indicó un mayor
riesgo de parto prematuro con el cerclaje (123). Un metanálisis
de estos ensayos aleatorizados utilizó datos a nivel de pacientes
individuales y los ajustó por variables de confusión, como partos
prematuros previos (186). El análisis encontró que el cerclaje no
redujo el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de
gestación (62,5 % con cerclaje versus 24,0 % sin cerclaje; aOR,
1,17; IC 95 %, 0,23–3,79). El peso al nacer de menos de 1500
gramos aumentó en el grupo de cerclaje (52,1 % versus 14,0 %,
aOR, 2,22; IC 95 %, 1,07–5,73), al igual que el síndrome de
dificultad respiratoria (31,3 % versus 6,0 %; aOR, 3,88; 95 % CI,
1,09–21,03). El análisis de los datos de pacientes cuya longitud
cervical era de 15 mm o menos no encontró diferencias en el
parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación (85,7 %
con cerclaje versus 16,7 % sin cerclaje; aOR, 1,44; IC 95 %, 0,7–8,46).
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Debido a los tamaños de muestra pequeños de los estudios,
así como a sus limitaciones metodológicas, no hay datos
suficientes para recomendar a favor o en contra del cerclaje
cervical para pacientes con una gestación múltiple y un cuello
uterino corto en la ecografía en el segundo trimestre.
Cerclaje indicado por examen Un ensayo
controlado aleatorizado de 2020 comparó el cerclaje versus
ningún cerclaje en mujeres con embarazos gemelares y dilatación
cervical asintomática de 1 a 5 cm entre las 16 0/7 semanas de
gestación y las 23 6/7 semanas de gestación (187).
Al comparar el grupo con cerclaje con el grupo sin cerclaje, la
incidencia de parto prematuro disminuyó significativamente de la
siguiente manera: parto prematuro antes de las 34 semanas de
gestación, 12 de 17 mujeres (70 %) versus 13 de 13 mujeres (100
%) ( RR, 0,71, IC 95 %, 0,52–0,96); parto prematuro antes de las
32 semanas de gestación, 11 de 17 mujeres (64,7 %) versus 13
de 13 mujeres (100 %) (RR, 0,65; IC 95 %, 0,46–0,92); parto
prematuro antes de las 28 semanas de gestación, 7 de 17 mujeres
(41 %) versus 11 de 13 mujeres (84 %) (RR, 0,49; IC 95 %, 0,26–
0,89); y parto prematuro antes de las 24 semanas de gestación, 5
de 17 mujeres (30 %) versus 11 de 13 mujeres (84 %) (RR, 0,35;
IC 95 %, 0,16–0,75). Según estos datos limitados, el cerclaje
cervical puede ser beneficioso para las mujeres con gestación
gemelar y dilatación cervical en el segundo trimestre.
Embarazo gemelar con
pesario cervical En el
embarazo gemelar, el pesario cervical se ha comparado con la
atención estándar del embarazo (188–190) . Dos ensayos clínicos
aleatorizados que incluyeron gestaciones gemelares no
seleccionadas no mostraron ningún beneficio con la colocación
de un pesario cervical a una edad gestacional media de 16 a 23
semanas de gestación (188, 190). Un metanálisis que incluyó
esos dos ensayos y un tercero que reclutó solo embarazos
gemelares con un cuello uterino corto encontró resultados
similares (191). El uso del pesario cervical no redujo la incidencia
de parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación (RR,
0,71; IC 95 %, 0,29–1,71), muerte perinatal (RR, 0,89; IC 95 %,
0,57–1,38), o síndrome de dificultad respiratoria (RR, 1,08; IC 95
%, 0,84–1,39). La evidencia actual no respalda el uso del pesario
cervical para prevenir el parto prematuro o mejorar los resultados
perinatales en gestaciones gemelares con cuello uterino corto y
en gestaciones gemelares no seleccionadas (138,180). No se
recomienda el pesario cervical para la prevención del parto prematuro en el embarazo gemelar.
El pesario cervical también se ha evaluado en el embarazo
gemelar con cuello uterino corto, con resultados contradictorios.
Muchos de los estudios han tenido poca potencia y contenían
desafíos metodológicos (192–194). Un metanálisis de estos
ensayos aleatorios encontró que el uso del pesario cervical en
embarazos gemelares con cuello uterino corto no redujo el riesgo
de parto prematuro espontáneo
VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021
lOMoARcPSD|40660337
antes de las 34 0/7 semanas de gestación (25 versus 31 %; RR,
0,72; IC 95 %, 0,25–2,06), muerte perinatal o cualquiera de las
morbilidades neonatales (193,194). El pesario cervical no se
recomienda para la prevención del parto prematuro en embarazos
gemelares con cuello uterino corto (Tabla 1).
< ¿La restricción de actividades reduce el riesgo de parto
prematuro?
La restricción de la actividad física, incluido el reposo en cama, el
trabajo limitado y la evitación de las relaciones sexuales vaginales,
se recomiendan con frecuencia para reducir la probabilidad de
parto prematuro en embarazos con riesgo de parto indicado y
espontáneo, a pesar de la ausencia de beneficios y considerable
evidencia de riesgo materno en la literatura (195). Un ensayo
controlado aleatorizado de 165 mujeres embarazadas no encontró
relación entre el coito y el riesgo de parto prematuro recurrente
(196). Un análisis secundario de un ensayo aleatorizado de 17-
OHPC intramuscular para la prevención del parto prematuro
recurrente en mujeres con una longitud cervical de menos de 30
mm en el segundo trimestre señaló que el parto prematuro con
menos de 37 semanas de gestación fue más común entre las
mujeres que informaron que se les impuso restricción de actividad
(37 % versus 17 %; P, 0,001) (197). Después de controlar los
posibles factores de confusión, el parto prematuro siguió siendo
más común entre las que restringieron la actividad (aOR, 2,37; IC
95 %, 1,60–3,53). No se recomienda la restricción de actividades
para reducir el riesgo de parto prematuro.
Resumen
de recomendaciones
Recomendaciones basadas en evidencia científica buena y
consistente (Nivel A):
< Debido a la tasa de detección relativamente alta y el valor
predictivo en las personas con parto prematuro previo, y
debido a que el tratamiento está disponible, la medición de
la longitud del cuello uterino por ecografía endovaginal
seriada comienza a las 16 0/7 semanas de gestación y se
repite hasta las 24 0/7 semanas de gestación. Se recomienda
la gestación para las personas con un embarazo único y un
parto prematuro espontáneo anterior.
< Con el fin de prevenir el parto prematuro, no se recomienda la
detección y el tratamiento con antibióticos para la vaginosis
bacteriana en mujeres embarazadas sin síntomas de vaginitis.
< La progesterona vaginal se recomienda para personas
asintomáticas sin antecedentes de parto prematuro con
embarazo único y cuello uterino corto.
Boletín de práctica Parto prematuro espontáneo e79
 lOMoARcPSD|40660337
< No se recomienda el 17-OHPC intramuscular para la
prevención del parto prematuro en pacientes que no tienen
antecedentes de parto prematuro espontáneo.
< A las pacientes con un embarazo único y un parto prematuro
espontáneo anterior se les debe ofrecer suplementos de
progesterona (ya sea vaginal o intramuscular) en el
contexto de un proceso de toma de decisiones compartido
que incorpore la evidencia disponible y las preferencias de
la paciente.
< El pesario cervical no se recomienda para la prevención del
parto prematuro en embarazos gemelares con cuello
uterino corto.
Recomendaciones basadas en evidencia científica limitada o
inconsistente (Nivel B):
< El cuello uterino debe visualizarse entre las 18 0/7 y las 22
6/7 semanas de evaluación anatómica de la gestación en
personas sin un parto prematuro anterior, ya sea con un
abordaje transabdominal o endovaginal.
< La detección de la longitud del cuello uterino con ultrasonografía
endovaginal en serie no está indicada en mujeres
embarazadas sin un parto prematuro anterior.
< El pesario cervical no se recomienda para el embarazo único
con un cuello uterino corto y sin antecedentes de parto
prematuro espontáneo.
< La 17-OHPC intramuscular no se recomienda para la
prevención del parto prematuro basándose únicamente en
la indicación de gestación múltiple.
< No se recomienda el uso profiláctico de rutina de progesterona
vaginal para prevenir el parto prematuro en embarazos
gemelares.
< No se recomienda el cerclaje cervical para la prevención del
parto prematuro basado únicamente en la indicación de
gestación múltiple.
Recomendaciones basadas principalmente en el consenso y la
opinión de expertos (Nivel C):
< Las pacientes con una gestación única, un parto prematuro
espontáneo anterior y un cuello uterino corto en el segundo
trimestre que no reciben suplementos de progesterona
deben ser informadas de su mayor riesgo de parto
prematuro, las dos opciones de tratamiento disponibles
(progesterona vaginal y cerclaje). ), y la incertidumbre
acerca de qué curso de gestión es mejor en el contexto de
un proceso de toma de decisiones compartido.
< Las pacientes con una gestación única, un parto prematuro
espontáneo anterior y un cuello uterino corto en el segundo
trimestre que reciben suplementos de progesterona deben
ser informadas sobre su mayor riesgo de parto prematuro, y
Boletín de práctica e80 Nacimiento prematuro espontáneo
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Publicado en línea el 22 de julio de 2021.

Se utilizaron la base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane

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permiso previo por escrito del editor. .
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investigaciones originales, aunque también se consultaron Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409
artículos de revisión y comentarios.
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Los resúmenes de investigaciones presentados en simposios y
conferencias científicas no se consideraron adecuados para su Predicción y prevención del parto prematuro espontáneo. ACOG Practice
inclusión en este documento. Se revisaron las guías publicadas Bulletin No. 234. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet
por organizaciones o instituciones como los Institutos Nacionales Gynecol 2021;138:e65–90.
de Salud y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y
se localizaron estudios adicionales mediante la revisión de las
bibliografías de los artículos identificados. Cuando no se disponía
de investigaciones confiables, se utilizaron las opiniones de
expertos de obstetras y ginecólogos.

La calidad de los estudios se revisó y evaluó según el método

descrito por los EE. UU.
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos:

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado

aleatorizado adecuadamente diseñado.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados
sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de
casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más
de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos
no controlados también podrían considerarse como este
tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia
clínica, estudios descriptivos o informes de comités de
expertos.

Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los

datos, las recomendaciones se brindan y califican de acuerdo
con las siguientes categorías: Nivel A: las recomendaciones se
basan en evidencia científica buena y consistente.

Nivel B: las recomendaciones se basan en pruebas científicas

limitadas o inconsistentes.

Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el

consenso y la opinión de expertos.

VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021 Boletín de práctica Parto prematuro espontáneo e89