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INTRODUCCIN
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ANTECEDENTES
segn
la
OPS,
mayores
tasas
de
natalidad
exponen
prematuros,
estos
constituyen
el
75%
de
la
mortalidad
perinatal.
8%, en la provincia
5.5% y en el municipio
Baracoa entre los aos 2006 2007 ocurrieron 1866 nacimientos, de estos fueron
bajo peso, 99 recin nacidos.
(7)
hipertensiva del
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Estudios realizados por Aldana Cedeo en 1994 acerca de los principales factores
de riesgo y patologas asociadas a morbimortalidad materna en las embarazadas
adolescentes del Hospital Alemn Nicaragense encontraron que la edad ms
frecuente que se embarazaban las adolescentes es de 16 a 18 aos, un 60%
haban cursado la primaria, 69% tenan relaciones con parejas inestables, 40% no
se efectuaron control prenatal adecuado, las patologas ms frecuentes fueron
la anemia, sndrome hipertensivo gestacional, infeccin de vas urinarias. (9)
Un estudio sobre complicaciones y parto en adolescentes en el Hospital Regional
Santiago de Jinotepe encontr que el 90.7% de las adolescentes atendidas eran
amas de casa, 51% de las jvenes pertenecan a reas urbanas, 30.7 pertenecan
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JUSTIFICACIN
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MARCO TERICO
La adolescencia es una etapa de la vida caracterizada por la inmadurez biolgica,
psquica y emocional para asumir el rol de madre y mantener una relacin de
pareja estable. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la adolescencia
es una etapa de la vida comprendida entre los 10 y 19 aos, e incluye la
adolescencia inicial o temprana (10 a 13 aos), media (14 a 16 aos) y tarda (17
a 19 aos).(6)
El embarazo en adolescentes representa un problema de salud pblica. El perodo
de gestacin normal para los humanos es de aproximadamente 40 semanas.
Algunos bebs nacen antes de stas, cualquier parto que ocurre ms de tres
semanas antes de la fecha de parto, o antes de las 37 semanas, se define como
parto prematuro . Segn la Organizacin Mundial de la Salud el parto prematuro
se define como: "parto de un nacido vivo o muerto que tiene lugar despus de la
semana 20 y antes de las 32 semanas completas de edad gestacional".
(10)
(29)
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Por otro lado la amenaza de parto prematuro se define clsicamente como una
afeccin clnica caracterizada por la presencia de contracciones uterinas
persistentes, con una frecuencia de 4 en 20 minutos 6 en 60 minutos, sin
dilatacin cervical o cuando es menor a 3 cm, entre las 22 semanas de gestacin
a las 36 semanas de gestacin. (12)
No obstante, estos parmetros presentan una baja sensibilidad y especificidad
para predecir el parto prematuro. En la mayora de casos en los que la paciente
ingresa con el diagnstico clsico de amenaza de parto prematuro, el riesgo real
de desencadenarse el parto es muy bajo (20 - 30%). (13)
La amenaza de parto prematuro puede tener un origen multifactorial. En la
mayora de casos, se desconoce la causa desencadenante (causa idioptica).
Otras veces, existe una razn ms o menos obvia (gestacin mltiple,
polihidramnios) que explique la aparicin de la dinmica. (14)
En otras ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del
organismo por ejemplo: Pielonefritis y apendicitis. Pero hasta en un 13%, existe
una infeccin/inflamacin intraamnitica subyacente, desencadenante del cuadro.
Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a
este proceso infeccioso y un mayor riesgo de amenaza de parto prematuro, la
identificacin de sta etiologa podra tener una importancia relevante para mejorar
el pronstico global de la gestacin en estos casos. (15, 16,17)
Algunos factores de riesgo son bien conocidos: Antecedentes de parto prematuro
o aborto tardo, embarazo mltiple, bajo peso antes del embarazo, aumento
insuficiente del peso corporal durante el embarazo, edad menor de 20 aos o
mayor de 35 aos, ocupacin que requiere esfuerzo fsico intenso o estar de pie
durante largos perodos y nivel socioeconmico bajo. (14)
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bacteriuria
asintomtica,
tratada
de
forma
inadecuada.
Las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia son: E. Coli, Proteus,
Pseudomonas, Staphylococcus y Streptococcus, en este ltimo caso resulta
imprescindible descaar su presencia simultnea en la vagina. (22, 23,24)
Nivel socioeconmico bajo.
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Desnutricin.
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la
vida de la mujer. Existe una importante actividad anablica que determina un
aumento de las necesidades nutricionales con relacin al periodo preconcepcional.
La desnutricin materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor
riesgo de morbimortalidad infantil; la obesidad tambin constituye un factor
importante de riesgo, al aumentar algunas patologas del embarazo, la proporcin
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la
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Diagnstico.
Los pilares fundamentales para el diagnstico son:
Edad gestacional.
Caractersticas Clnicas.
Gestacin entre 22 y 36 semanas a partir de la fecha de ltima
menstruacin confiable. Para confirmar el diagnstico, se debe apoyar o
correlacionar los aspectos clnicos y de gabinete (Ultrasonografa). (28)
Si existe duda sobre la fecha de la ltima menstruacin o sta se
desconoce, el peso y la madurez fetal son los signos de mayor importancia.
(28)
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Modificaciones Cervicales.
Amenaza de parto pretrmino: Borramiento del crvix del 50 % o menos y
con una dilatacin menor de 3 cm.(28)
Inicio del trabajo de parto:
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significativa entre una y otra gestante, as como tambin, una percepcin mucho
ms acentuada de las contracciones en algunas mujeres que en otras. (2)
La presencia de contracciones no significa activacin del mecanismo del parto y
por esta razn, el hallazgo de contracciones uterinas, tiene poca sensibilidad y
especificidad para predecir el trabajo de parto pretrmino. (2)
La evaluacin de las contracciones uterinas, medida por tocodinammetro en casa
(24 horas 2 veces/semana) demostr que el nmero de contracciones fue
significativamente mayor
en las mujeres con parto pretrmino, comparado con las que tuvieron el parto a
trmino. Una mayor actividad uterina fue evidente varias semanas antes del parto.
Sin embargo, la informacin es insuficiente para que esta observacin permita la
utilidad clnica del tocodinammetro en casa para programas de prevencin de la
prematuridad. Adems el peligro potencial de esta tcnica es el diagnstico
excesivo y como consecuencia el tratamiento excesivo de la actividad uterina
normal. (2)
La monitorizacin de la actividad uterina, ideada para evaluar a las pacientes de
alto riesgo y probado en diferentes estudios, demuestra que esta tcnica es un
mtodo inadecuado y no se debe recomendar su utilizacin para predecir parto
pretrmino. La monitorizacin de la actividad uterina no demostr ser mejor que el
apoyo y el contacto frecuente con el mdico. (2)
Las contracciones uterinas constituyen un indicador inadecuado en vista de que se
ha demostrado falso trabajo de parto o contracciones que no requieren toclisis en
el 33% al 50% de las pacientes. Tan slo el 18% al 20% de las pacientes con
amenaza de parto pretrmino requieren toclisis. (2)
Las pacientes que presentaron signos, sntomas y dilatacin cervical menor de 3
cm tuvieron 20% a 40% de riesgo de sobre diagnstico. Es aqu, donde existe la
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(34)
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longitud cervical hasta el orificio cervical interno y tambin puede valorar los
cambios iniciales que aparecen en dicho orificio. Estos datos, no se pueden
detectar por el examen digital, cuando el orificio cervical externo est cerrado. (34)
Anderson evalu la longitud cervical medida por ultrasonido transabdominal y
transvaginal y encontr en promedio una diferencia de 5.2 mm comparando
ambas mediciones. (34)
El estudio de Skentou compar la medicin del crvix abdominal y transvaginal a
las 23 semanas. Existen fallas para visualizar el crvix en una alta proporcin de
casos y especialmente cuando se realiza la evaluacin transabdominal de los
cuellos cortos. Lo anterior se explica, porque la vejiga distendida produce un falso
incremento de la longitud cervical. En conclusin, la medicin transabdominal, es
menos precisa que la tcnica transvaginal, puede dar lugar a un falso
alargamiento cervical y llevar a un falso negativo ensanchamiento infundibuliforme
cervical. (34)
Evaluacin del crvix por ultrasonido transvaginal.
Se debe realizar con vejiga vaca. El transductor se lleva hasta hacer un suave
contacto con el crvix y luego se debe realizar una leve extraccin para evitar la
compresin del transductor sobre el crvix porque altera la longitud. (34)
La valoracin transvaginal del crvix por ultrasonido permite evaluar la longitud
cervical, la apertura del orificio cervical interno y la herniacin de las membranas
en el canal cervical. El examen se realiza a las 24 semanas y se mide la longitud
del canal endocervical, la apertura del orificio cervical interno y la longitud del
embudo. (34)
Para lograr una buena medicin y obtener una menor variacin interobservador se
recomiendan los cuatro criterios descritos por Burger. (34)
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espontneo
conforme
disminuy
la
longitud
cervical
fue
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(2)
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Lams no encontr partos pretrmino con longitud cervical > 30 mm, VPN 100%.
El estudio de Lmseis mostr como una exploracin transvaginal a las 24 a 26
semanas puede identificar casi todos los embarazos gemelares con bajo riesgo de
PP. (34)
Marcadores bioqumicos de parto pretrmino.
Los
marcadores
crvicovaginales,
bioqumicos
citoquinas
de
parto
pretrmino
crvicovaginales,
son:
proteasas
fibronectina
sricas
injuria,
especialmente
en
injuria
asociada
Vaginosis
bacteriana,
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Lams encontr que el test positivo de fibronectina tuvo mayor sensibilidad que la
dilatacin cervical con VPP de 29%.(35)
El hallazgo de fibronectina positiva a las 24 semanas se asocia con dos veces
mayor riesgo de tener Vaginosis bacteriana. Goldenberg ha sugerido dos
mecanismos de infeccin, ascenso de microorganismos por el crvix dilatado o
infeccin subclnica del endometrio antes del embarazo que luego llega a ser
manifiesta en el embarazo como una injuria decidual. (35)
Goldenberg encontr que las mujeres con vaginosis tuvieron ms posibilidad de
tener fibronectina positiva que las mujeres no infectadas. Mujeres con fibronectina
positiva que tuvieron parto menor de 32 semanas tuvieron evidencia de
corioamnionitis histolgica. Mujeres con fibronectina positiva tuvieron 16 veces
incremento de corioamnionitis clnica y seis veces incremento en sepsis neonatal.
Esto muestra una gruesa evidencia de que la infeccin del tracto genital superior y
la fibronectina positiva estn ligadas estrechamente. (35)
Combinacin de pruebas.
Longitud cervical por ultrasonido < 25 mm y fibronectina positiva.
Rizo en 1996 y Rozenberg en 1997 compararon el VP de la fibronectina positiva
de la longitud del crvix por ultrasonido < 26 mm y encontraron que son pruebas
prcticamente equivalentes para distinguir entre pacientes con alto y bajo riesgo
de parto pretrmino. El test combinado es slo un poco mejor predictor. (2)
Rozenberg estudi 76 pacientes con amenaza de parto pretrmino y realiz
valoracin de fibronectina y medicin de longitud cervical < 26 mm y encontr:
para el test positivo de fibronectina, un VPN de 86,6% y un VPP de 45,2%; para la
longitud cervical < 26 mm, un VPN de 89,1% y un VPP de 50%. Cuando utiliz
combinacin de las dos pruebas anteriores un VPN de 94,4% y un VPP de 52,4%.
Segn estos resultados Rozenberg recomienda usar fibronectina en situaciones
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teroplacentaria
y las
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adrenales
fetales
la
produccin
de
glucocorticoides
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Tratamiento.
Manejo Ambulatorio.
De forma ambulatoria se atendern a embarazadas que cursen con amenaza de
parto
pretrmino
diagnosticada
clnicamente
durante
la
atencin
sin
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Tratamiento no farmacolgico.
No indicar reposo absoluto en cama domiciliario en embarazos con feto
nico.
Reposo relativo con perodos en decbito lateral izquierdo y no realizacin
de actividades fsicas excesivas incluyendo relaciones sexuales.
Ingesta de lquidos a demanda
Ingerir alimentos ricos en fibra, por ejemplo pan integral, repollo, papa sin
cscara, coliflor, zanahoria, manzana, lechuga, apio, naranja.
Tratar la causa de la amenaza de parto pretrmino.
Explicar los posibles efectos adversos de los medicamentos utilizados.
Dar cita abierta para atencin.
(28)
Tratamiento farmacolgico.
La embarazada debe permanecer en el establecimiento de salud por 2 horas por
lo menos, para administrar y vigilar el efecto de:
1. Nifedipina. La dosis de ataque: 10 mg PO cada 20 minutos por 3 dosis
previa valoracin de la actividad uterina y si no hay actividad
suspenderla. (28)
Indicar como tratamiento de mantenimiento 20 mg PO cada 8 horas por 3
das. Si hay hipotensin arterial no utilice Nifedipina. Despus de 2 horas si
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Criterios de referencia.
Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas con evidencia
de contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento con
CONE, con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.
Manejo Hospitalario.
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(28)
CONCLUSIONES
La prematuridad es multifactorial. En un 30% de los partos pretrminos no
se conoce la causa precipitante, en un 20% se produce la terminacin de la
gestacin por indicaciones mdicas y en un 50% obedece a factores
asociados con infeccin intrauterina.
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37
BIBLIOGRAFA
1.
2.
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3.
4.
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Cedeo,
Aldana.
Morbimortalidad
materna
en
las
embarazadas
11.
en
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amenaza
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parto
prematuro.
2001.
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13.
en el
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
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23.
24.
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Caribe: riesgos y
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29.
30.
31.
32.
33.
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34.
35.
Cedeo,
Aldana.
Morbimortalidad
materna
en
las
embarazadas