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INTRODUCCIN

La salud de las madres y los RN est intrnsecamente relacionada, de modo que


prevenir sus muertes requiere la aplicacin de intervenciones similares. Entre ellas
est el control preconcepcional, la atencin prenatal, la asistencia en el parto por
personal calificado, el acceso a una atencin obsttrica de emergencia cuando
sea necesario, la atencin posnatal, la atencin al RN y su integracin en el
sistema de salud (OMS, UNICEF).(1)
Entre los elementos ms importantes de una atencin continua est la presencia
de profesionales capacitados a lo largo del embarazo, durante el parto y en el
periodo posparto, y la atencin neonatal, adems de sistemas eficaces de traslado
de pacientes a establecimientos debidamente equipados para tratar la emergencia
obsttrica y perinatal.(2)
Los servicios orientados a responder a las necesidades de salud interrelacionadas
de las madres y los RN exigen altos niveles de continuidad e integracin,
caractersticas que no siempre han sido evidentes en las polticas, programas y
alianzas dirigidas a mejorar la salud materna y neonatal. El desafo consiste en
integrar estrategias e intervenciones eficaces en un proceso de atencin continua
materna y neonatal en los establecimientos de salud. (3)
El parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad
perinatal, dependiendo el riesgo de muerte o enfermedad de los prematuros del
peso de nacimiento y de la edad gestacional al nacer. La prematurez menor de 32
semanas, que conlleva la mayor morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de
secuelas debe ser la que concentre nuestro mayor esfuerzo en lograr disminuirla.
(4)

Parto pretrmino en adolescentes

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ANTECEDENTES

La prematurez ha sido una patologa a la cual el obstetra y pediatra se han


enfrentado durante aos, ha sido poco el terreno ganado, inclusive en los pases
desarrollados, es la primera causa de muerte perinatal. Son grandes los esfuerzos
que se realizan en materia de investigacin y asistencia. (5)
La actividad sexual temprana junto con el bajo rendimiento escolar suelen
ocasionar

segn

la

OPS,

mayores

tasas

de

natalidad

exponen

las adolescentes a riesgos de quedar embarazadas. As, un primer grupo de


pases de alta fecundidad, por encima de 100 nacimientos de cada mil mujeres
entre las edades de 12 a 19 aos, estaran compuestos por Nicaragua,
Honduras, Guatemala, El Salvador, Repblica Dominicana, Jamaica, Belice.(6)
En Cuba, el parto prematuro constituye el principal problema obsttrico, en el ao
2000

entre el 8 y 9% de los nacimientos estuvieron

prematuros,

estos

constituyen

el

75%

de

representados por los

la

mortalidad

perinatal.

Las estadsticas recientes de la morbimortalidad por parto prematuro en Cuba


reportan una tasa media nacional de bajo peso de
Guantnamo se reporta

una tasa de bajo peso de

8%, en la provincia
5.5% y en el municipio

Baracoa entre los aos 2006 2007 ocurrieron 1866 nacimientos, de estos fueron
bajo peso, 99 recin nacidos.

(7)

Los factores vinculados al nacimiento antes de tiempo son mltiples y en los


estudios efectuados en Per en el periodo de enero a marzo del ao 2008, se
considera entre los ms frecuentes la edad materna, intervalo intergensico corto,
estrs, infeccin urinaria, infeccin intrauterina, enfermedad

hipertensiva del

embarazo, rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de

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placenta normoinserta, tabaquismo, embarazo gemelar y embarazo en la


adolescente.(8)
En Montevideo, Uruguay se han informados cifras entre 6 y el 15%. En
Medelln Colombia, se encontr una frecuencia del 9,5% Se hallaron resultados
similares en el ao 2001, casi una tercera parte de las mujeres cuyos dos partos
anteriores haban sido prematuros, volvieron a presentarlo, y si tuvieron un primer
parto a trmino y un segundo parto prematuro, un 24% tuvieron en su tercer
embarazo un parto prematuro. (6)
En el Salvador, Panam, Surinam y Guyana en el ao 2003 el 25% de nacimientos
ocurrieron en madres adolescentes, de hecho hoy en da, los embarazos en la
adolescencia constituyen un gran porcentaje en todos los embarazos. (6)
Los indicadores de la salud reproductiva reflejan todava situaciones crticas, ya
que Nicaragua representa la mayor proporcin de la regin de nacimientos por mil
adolescentes en edades de 15 a 19 aos, casi duplica la medida centroamericana
con 152, seguido de Guatemala con 115 en los aos 2005- 2006.

(6)

Estudios realizados por Aldana Cedeo en 1994 acerca de los principales factores
de riesgo y patologas asociadas a morbimortalidad materna en las embarazadas
adolescentes del Hospital Alemn Nicaragense encontraron que la edad ms
frecuente que se embarazaban las adolescentes es de 16 a 18 aos, un 60%
haban cursado la primaria, 69% tenan relaciones con parejas inestables, 40% no
se efectuaron control prenatal adecuado, las patologas ms frecuentes fueron
la anemia, sndrome hipertensivo gestacional, infeccin de vas urinarias. (9)
Un estudio sobre complicaciones y parto en adolescentes en el Hospital Regional
Santiago de Jinotepe encontr que el 90.7% de las adolescentes atendidas eran
amas de casa, 51% de las jvenes pertenecan a reas urbanas, 30.7 pertenecan

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a zonas rurales, encontrndose tambin que las complicaciones ms frecuentes


durante el embarazo fueron: Infecciones de vas urinarias, toxemia del embarazo,
ruptura prematura de membrana y amenaza de parto prematuro, del total de las
pacientes atendidas, el 33% present complicaciones durante el embarazo. (6)
De acuerdo a las estadsticas reseadas por Lpez, en los pases de las regiones
de la Amrica Latina y del Caribe, a pesar de no existir un patrn nico de la tasa
de fecundidad en las adolescentes, se estima que est entre 140 x 1 000 nacidos
vivos para Nicaragua, Paraguay se aproxima a 100 x 1 000 nacidos vivos,
en Venezuela la tasa de fecundidad ronda el 80 x 1 000 y algo ms de 40 x 1 000
nacidos vivos para Cuba y otras Islas del Caribe.(6)

JUSTIFICACIN

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En Nicaragua cientos de adolescentes cada ao quedan embarazadas, a menudo


con resultados trgicos como: Complicaciones mdicas, aborto ilegal, muerte
materna, nios abandonados, educacin interrumpida y an, suicidio. La tasa de
fecundidad es de 152 nacimientos por cada mil mujeres adolescentes, siendo la
ms alta en Amrica Latina.
Las adolescentes que se embarazan tienen mayor riesgo de complicaciones
durante el embarazo, parto y puerperio, y la morbi-mortalidad perinatal y neonatal
es mayor en hijos de madres adolescentes. Adems, la actividad sexual temprana
junto con el bajo rendimiento escolar suelen ocasionar segn la OPS, mayores
tasas de natalidad y exponen a las adolescentes a riesgos de quedar
embarazadas. El riesgo global de un prematuro de morir es 180 veces mayor al de
un recin nacido a trmino, con cifras muy variables en funcin de las semanas de
gestacin.
En el pas actualmente los estudios realizados en adolescentes son de tipo
descriptivo y no analtico, donde se refleja en frecuencias algunos aspectos del
embarazo tales como: Atencin prenatal, complicaciones del embarazo, as como
las consecuencias sociales y emocionales de este. Con esta revisin bibliogrfica
se pretende establecer los factores maternos y obsttricos que inciden en
amenaza de parto prematuro que se presenta en las adolescentes.
Se considera de gran importancia la determinacin de los factores de riesgo que
afectan a este grupo etreo, para incidir en ellos y contribuir a la disminucin de la
morbi-mortalidad materna y perinatal en nuestro hospital y resto del pas,
mejorando de esta forma la calidad del servicio de salud que se ofrece.

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MARCO TERICO
La adolescencia es una etapa de la vida caracterizada por la inmadurez biolgica,
psquica y emocional para asumir el rol de madre y mantener una relacin de
pareja estable. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la adolescencia
es una etapa de la vida comprendida entre los 10 y 19 aos, e incluye la
adolescencia inicial o temprana (10 a 13 aos), media (14 a 16 aos) y tarda (17
a 19 aos).(6)
El embarazo en adolescentes representa un problema de salud pblica. El perodo
de gestacin normal para los humanos es de aproximadamente 40 semanas.
Algunos bebs nacen antes de stas, cualquier parto que ocurre ms de tres
semanas antes de la fecha de parto, o antes de las 37 semanas, se define como
parto prematuro . Segn la Organizacin Mundial de la Salud el parto prematuro
se define como: "parto de un nacido vivo o muerto que tiene lugar despus de la
semana 20 y antes de las 32 semanas completas de edad gestacional".

(10)

De acuerdo al Ministerio de salud de Nicaragua, (MINSA), ste se define como


aquel parto que se produce antes antes de las 37 semanas de gestacin.

(29)

La prematurez contina siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la


responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas
neurolgicas del recin nacido es por eso que el parto prematuro es un problema
no slo obsttrico sino tambin neonatal, ya que se asocia con un alto ndice de
problemas para el recin nacido, incluyendo la muerte del mismo. El parto
prematuro y la rotura prematura de membranas son los responsables de
aproximadamente el 80% de los nacimientos prematuros; el 20% restante se debe
a causas maternas o fetales. (11)

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Por otro lado la amenaza de parto prematuro se define clsicamente como una
afeccin clnica caracterizada por la presencia de contracciones uterinas
persistentes, con una frecuencia de 4 en 20 minutos 6 en 60 minutos, sin
dilatacin cervical o cuando es menor a 3 cm, entre las 22 semanas de gestacin
a las 36 semanas de gestacin. (12)
No obstante, estos parmetros presentan una baja sensibilidad y especificidad
para predecir el parto prematuro. En la mayora de casos en los que la paciente
ingresa con el diagnstico clsico de amenaza de parto prematuro, el riesgo real
de desencadenarse el parto es muy bajo (20 - 30%). (13)
La amenaza de parto prematuro puede tener un origen multifactorial. En la
mayora de casos, se desconoce la causa desencadenante (causa idioptica).
Otras veces, existe una razn ms o menos obvia (gestacin mltiple,
polihidramnios) que explique la aparicin de la dinmica. (14)
En otras ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del
organismo por ejemplo: Pielonefritis y apendicitis. Pero hasta en un 13%, existe
una infeccin/inflamacin intraamnitica subyacente, desencadenante del cuadro.
Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a
este proceso infeccioso y un mayor riesgo de amenaza de parto prematuro, la
identificacin de sta etiologa podra tener una importancia relevante para mejorar
el pronstico global de la gestacin en estos casos. (15, 16,17)
Algunos factores de riesgo son bien conocidos: Antecedentes de parto prematuro
o aborto tardo, embarazo mltiple, bajo peso antes del embarazo, aumento
insuficiente del peso corporal durante el embarazo, edad menor de 20 aos o
mayor de 35 aos, ocupacin que requiere esfuerzo fsico intenso o estar de pie
durante largos perodos y nivel socioeconmico bajo. (14)

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Dentro de los factores de riesgo para amenaza de parto prematuro estn:

Relaciones sexuales durante el embarazo.


Se ha correlacionado la amenaza de parto prematuro con la actividad sexual,
cuando la incidencia de orgasmos es elevada despus de la semana 32 de
gestacin, pero no se sabe con certeza si se debe a la asociacin con infecciones
genitourinarias, que a su vez se relacionan con la ruptura prematura de
membranas como su causa principal. (18)
La actividad sexual aumenta en el 80% de los casos durante el segundo trimestre,
lo cual puede coincidir con un aumento de las infecciones del tracto urinario y por
consiguiente, riesgo de amenaza de parto prematuro. Si se considera que existen
prostaglandinas en el semen y stas forman parte del estmulo inicial del parto en
seres humanos, conjuntamente con la reaccin producida por un proceso
infeccioso, el aspecto mecnico del coito y las contracciones producidas durante el
mismo, que pueden perdurar hasta 15 minutos despus del orgasmo, hay razones
suficientes para pensar que todo ello favorezca la amenaza de parto prematuro, y
debe incluirse todava el aspecto sociocultural y el estado psicolgico de la
mujer gestante, ya que pueden existir otros factores que tal vez no se estn
tomando en cuenta.(19)
Vaginosis bacteriana durante el embarazo.
Considerada anteriormente como un proceso benigno, es un factor de riesgo para
desarrollar una amenaza de parto prematuro, la salpingitis aguda, y las
complicaciones neonatales y perinatales. La amenaza de parto prematuro
constituye un importante motivo de consulta en la emergencia obsttrica,

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atribuyndose como causa muchas veces a la infeccin urinaria, olvidndose en la


mayora de los casos la infeccin del tracto vaginal. (20)
La asociacin de infecciones vaginales, cervicales y embarazo han sido
documentadas desde hace muchos aos, se han relacionado con trabajo de parto
prematuro en un 5 a 10%, tambin se han relacionado con ruptura prematura de
membranas (RPM) y amnioitis con membranas ntegras. (21)
Infeccin de vas urinarias (IVU) durante el embarazo.
Debido a las modificaciones anatmicas y funcionales que se producen durante la
gestacin, aproximadamente un 5 a 10% de las gestantes presentan infeccin
urinaria sintomtica o asintomtica. (22)
Este proceso puede influir de forma negativa en la evolucin de la gestacin por
varios mecanismos. Est demostrado que en la infeccin urinaria sintomtica o no,
existe un incremento de la incidencia de amenaza de parto prematuro. El paso del
germen o sus toxinas al compartimento fetal, o la repercusin materna del proceso
infeccioso, sobre todo cuando hay afectacin secundaria heptica, pulmonar,
cuadro sptico generalizado o shock sptico, todo ello acta negativamente sobre
el desarrollo del embarazo.(8)
El 25% de las pacientes que presentan Pielonefritis aguda durante el embazo, son
atribuibles

bacteriuria

asintomtica,

tratada

de

forma

inadecuada.

Las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia son: E. Coli, Proteus,
Pseudomonas, Staphylococcus y Streptococcus, en este ltimo caso resulta
imprescindible descaar su presencia simultnea en la vagina. (22, 23,24)
Nivel socioeconmico bajo.

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En la incidencia de amenaza de parto prematuro influyen los factores


socioeconmicos, entre los que destaca la frecuencia significativamente mayor en
embarazadas jvenes (sobre todo menores de 17 aos de edad) de bajo nivel
socioeconmico, solteras o sin apoyo social. El riesgo de parto prematuro durante
el embarazo es superior en las mujeres que interrumpen sus estudios antes de los
15 aos, por lo que debido a sus condiciones no son capaces de
generar recursos para el mantenimiento de la familia.(25)
Gestantes adolescentes.
Debido a la falta de orientacin en los jvenes se observa cada da un incremento
en el nmero de adolescentes embarazadas, llegando esto a generar un impacto
negativo sobre la condicin fsica, emocional y econmica de la adolescente,
adems de condicionar y perturbar su proyecto de vida, lo que conlleva entre otros
a una problemtica de ndole mdico, pues las jvenes muchas veces asisten a
los centros de salud con las complicaciones del embarazo y el parto, por no haber
tenido un debido control prenatal adecuado y por ende con un mayor riesgo de
presentar amenaza de parto prematuro. (26)

Desnutricin.
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la
vida de la mujer. Existe una importante actividad anablica que determina un
aumento de las necesidades nutricionales con relacin al periodo preconcepcional.
La desnutricin materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor
riesgo de morbimortalidad infantil; la obesidad tambin constituye un factor
importante de riesgo, al aumentar algunas patologas del embarazo, la proporcin

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de nios macrosmicos y por ese mecanismo, las distocias y complicaciones del


parto. (27)
Tabaquismo, drogadiccin, alcoholismo.
La nicotina atraviesa la barrera placentaria y se concentra en el feto y el lquido
amnitico (18% en la sangre fetal y el 88% en el lquido amnitico) causando
vasoconstriccin placentaria, alteraciones del simptico con aumento de la
frecuencia cardaca fetal. Por otra parte el monxido de carbono causa

la

formacin de car- oxihemoglobina lo cual disminuye el nivel de oxigenacin fetal


por bloquear irreversiblemente a la hemoglobina, produciendo una muerte fetal y
como consecuencia el parto prematuro. (13)
Anormalidades congnitas uterinas.
Los teros dobles, bicorne, unicorne, septos e hipoplsicos se relacionan de
manera relevante con la amenaza de parto prematuro, en cuya etiologa se
implican varios factores: Deficiente volumen uterino, dficit miometrial y vascular y
defecto secretor endometrial. Los miomas uterinos provocan alteraciones
mecnicas, irritacin del miometrio, alteraciones endometriales y dficit del flujo
sanguneo uterino que puede comprometer la viabilidad del embrin o del feto,
presentndose de esta manera una amenaza de parto prematuro. Por ltimo, la
incompetencia stmico-cervical, cuya etiologa puede ser congnita, traumtica o
funcional, puede producir amenaza de parto prematuro. (22)

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Diagnstico.
Los pilares fundamentales para el diagnstico son:

Edad gestacional.

Caractersticas de las contracciones.

Estado del cuello uterino.

La valoracin fetal y datos complementarios.(28)

Caractersticas Clnicas.
Gestacin entre 22 y 36 semanas a partir de la fecha de ltima
menstruacin confiable. Para confirmar el diagnstico, se debe apoyar o
correlacionar los aspectos clnicos y de gabinete (Ultrasonografa). (28)
Si existe duda sobre la fecha de la ltima menstruacin o sta se
desconoce, el peso y la madurez fetal son los signos de mayor importancia.
(28)

La medida de la altura uterina y la biometra por ultrasonografa son los


elementos ms importantes que ayudan al diagnstico del embarazo
pretrmino.(28)
Sntomas: Sensacin de peso en hipogastrio, puede o no existir dolor
intermitente abdominal de predominio en hipogastrio y que se irradie o no a
la regin lumbo-sacra.(28)
Signos: Salida de flujo vaginal mucoide o sanguinolento, contracciones
uterinas persistentes dolorosas o no dolorosas comprobadas clnicamente
y/o por registros electrnicos de frecuencia 1 cada 10 minutos con duracin
palpatoria de 30 segundos y que estn presentes durante un lapso de 60
minutos o ms, tambin hay modificaciones cervicales con dilatacin menor
de 3 cm.(28)

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Presencia de contracciones uterinas regulares (dos o ms contracciones


en 10 minutos) ms de 6 en una hora.(28)

Modificaciones Cervicales.
Amenaza de parto pretrmino: Borramiento del crvix del 50 % o menos y
con una dilatacin menor de 3 cm.(28)
Inicio del trabajo de parto:

En Nulparas: Borramiento del 100% y Dilatacin de 3 cms y 3-4


contracciones en 10 minutos de 40- 45 segundos de duracin.

En Multparas: Borramiento del 50%, Dilatacin de 3-4 cms y 3-4


contracciones en 10 minutos de 40-45 segundos de duracin. (28)

Trabajo de parto pretrmino: Borramiento: 50-100%, dilatacin: 4-10 cm,


(cuello uterino se dilata 1 cm por hora), contracciones uterinas regulares
comienza descenso fetal. (28)

Indicadores clnicos de parto pretrmino.


Contracciones Uterinas: Constituyen un sntoma inespecfico y poco sensible del
comienzo del trabajo de parto pretrmino. El tero se contrae desde el comienzo
del embarazo con contracciones de alta frecuencia y baja amplitud y en la
segunda mitad del embarazo tienen alta amplitud y largo intrvalo. La frecuencia
de las contracciones se aumenta a travs de la gestacin y se presenta un pico de
mayor actividad a la hora del sueo. Se puede observar una variacin individual

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significativa entre una y otra gestante, as como tambin, una percepcin mucho
ms acentuada de las contracciones en algunas mujeres que en otras. (2)
La presencia de contracciones no significa activacin del mecanismo del parto y
por esta razn, el hallazgo de contracciones uterinas, tiene poca sensibilidad y
especificidad para predecir el trabajo de parto pretrmino. (2)
La evaluacin de las contracciones uterinas, medida por tocodinammetro en casa
(24 horas 2 veces/semana) demostr que el nmero de contracciones fue
significativamente mayor
en las mujeres con parto pretrmino, comparado con las que tuvieron el parto a
trmino. Una mayor actividad uterina fue evidente varias semanas antes del parto.
Sin embargo, la informacin es insuficiente para que esta observacin permita la
utilidad clnica del tocodinammetro en casa para programas de prevencin de la
prematuridad. Adems el peligro potencial de esta tcnica es el diagnstico
excesivo y como consecuencia el tratamiento excesivo de la actividad uterina
normal. (2)
La monitorizacin de la actividad uterina, ideada para evaluar a las pacientes de
alto riesgo y probado en diferentes estudios, demuestra que esta tcnica es un
mtodo inadecuado y no se debe recomendar su utilizacin para predecir parto
pretrmino. La monitorizacin de la actividad uterina no demostr ser mejor que el
apoyo y el contacto frecuente con el mdico. (2)
Las contracciones uterinas constituyen un indicador inadecuado en vista de que se
ha demostrado falso trabajo de parto o contracciones que no requieren toclisis en
el 33% al 50% de las pacientes. Tan slo el 18% al 20% de las pacientes con
amenaza de parto pretrmino requieren toclisis. (2)
Las pacientes que presentaron signos, sntomas y dilatacin cervical menor de 3
cm tuvieron 20% a 40% de riesgo de sobre diagnstico. Es aqu, donde existe la

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necesidad de encontrar otras pruebas complementarias como la fibronectina y el


ultrasonido transvaginal, que permitan diferenciar las pacientes que requieren o no
de una intervencin. (2)
Cambios Cervicales.
Los cambios cervicales no ocurren como resultado de las contracciones uterinas.
(34)

La maduracin del crvix depende de los cambios que aparecen en su


arquitectura y especialmente del tejido colgeno Estos cambios con mucha
frecuencia proceden al inicio de las contracciones o suceden simultneamente con
las contracciones.(34)
Para que se produzca el parto pretrmino, se deben presentar los cambios
cervicales y la actividad miometrial. Por lo tanto, es necesaria la monitorizacin de
los cambios cervicales y de las contracciones uterinas en la vigilancia del trabajo
de parto pretrmino. Si ocurren las contracciones uterinas y no aparecen los
cambios cervicales, el parto pretrmino no se presenta. (34)
Valoracin del crvix.
La valoracin cervical ha sido el mtodo ms utilizado. Durante el examen plvico
se deben determinar: Longitud, dilatacin, consistencia y la posicin del crvix. (34)
En el examen digital no se puede evaluar adecuadamente la longitud ni el
borramiento. El tacto vaginal slo puede valorar la longitud cervical vaginal y no
puede evaluar la porcin supravaginal del crvix que es el 50% de la longitud total
del cuello, tampoco puede valorar los cambios en el orificio cervical interno que es
donde se producen los cambios iniciales del trabajo de parto. Adems, la
evaluacin de los cambios cervicales obtenida por examen digital tiene una
subjetividad muy importante. (34)

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La exploracin cervical digital de rutina en la atencin prenatal identifica algunas


pacientes antes de que aparezcan los signos del trabajo de parto pretrmino, con
una sensibilidad para predecir parto pretrmino de 63% y 53% en nulparas y
multparas, respectivamente. (34)
El ultrasonido permite obtener una evaluacin ms precisa de los cambios
cervicales. Con el ultrasonido se pueden evaluar cambios en el crvix antes de
que se inicie el trabajo de parto. Adems, su valoracin puede llevar a una mnima
variacin y a la adquisicin de datos ms precisos y reproducibles. (34)
Exmenes Complementarios.
El ultrasonido debe documentar el peso fetal, presentacin, localizacin
placentaria, perfil de crecimiento fetal, volumen de lquido amnitico y otras
condiciones fetales que pudieran ser causas o influir en el manejo de la amenaza
de parto pretrmino. (34)
Medicin del cuello con ultrasonido.
La medicin de la longitud del cuello por ultrasonido vaginal identifica a las
pacientes con disfuncin cervical.

(34)

Valoracin del crvix por ultrasonido.


Se empez a utilizar desde 1981. Inicialmente se utiliz la valoracin
transabdominal. Esta es una tcnica simple pero la medicin del crvix se puede
modificar por el ngulo de observacin utilizado, el volumen vesical y la edad
gestacional. (34)
Los estudios de Berghella y Goldberg que comparan la valoracin digital con la
valoracin por ultrasonido, muestran muy mala correlacin entre los resultados.
Esto se deriva de que la medicin con el ultrasonido mide toda la extensin de la

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longitud cervical hasta el orificio cervical interno y tambin puede valorar los
cambios iniciales que aparecen en dicho orificio. Estos datos, no se pueden
detectar por el examen digital, cuando el orificio cervical externo est cerrado. (34)
Anderson evalu la longitud cervical medida por ultrasonido transabdominal y
transvaginal y encontr en promedio una diferencia de 5.2 mm comparando
ambas mediciones. (34)
El estudio de Skentou compar la medicin del crvix abdominal y transvaginal a
las 23 semanas. Existen fallas para visualizar el crvix en una alta proporcin de
casos y especialmente cuando se realiza la evaluacin transabdominal de los
cuellos cortos. Lo anterior se explica, porque la vejiga distendida produce un falso
incremento de la longitud cervical. En conclusin, la medicin transabdominal, es
menos precisa que la tcnica transvaginal, puede dar lugar a un falso
alargamiento cervical y llevar a un falso negativo ensanchamiento infundibuliforme
cervical. (34)
Evaluacin del crvix por ultrasonido transvaginal.
Se debe realizar con vejiga vaca. El transductor se lleva hasta hacer un suave
contacto con el crvix y luego se debe realizar una leve extraccin para evitar la
compresin del transductor sobre el crvix porque altera la longitud. (34)
La valoracin transvaginal del crvix por ultrasonido permite evaluar la longitud
cervical, la apertura del orificio cervical interno y la herniacin de las membranas
en el canal cervical. El examen se realiza a las 24 semanas y se mide la longitud
del canal endocervical, la apertura del orificio cervical interno y la longitud del
embudo. (34)
Para lograr una buena medicin y obtener una menor variacin interobservador se
recomiendan los cuatro criterios descritos por Burger. (34)

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Plano que muestre la forma triangular del orificio interno.

Ver la longitud total del canal cervical.

Simtrica del orificio cervical externo.

Igual distancia del canal endocervical al margen anterior y posterior del


crvix.(34)

La valoracin del crvix se debe realizar durante un periodo de 5 a 10 minutos


para identificar errores de la medicin que pueden ser causados por las
contracciones uterinas. Las contracciones pueden causar acortamiento y
ensanchamiento infundibuliforme del orificio cervical interno transitorio. Por el
contrario, si estos hallazgos son persistentes y no se modifican indican cambios en
el cuello que no son debidos a las contracciones. (34)
Longitud cervical normal por ultrasonido.
La longitud cervical medida por ultrasonido es la distancia entre el orificio cervical
interno y el externo. La longitud cervical por sonografa transabdominal va de 3,2 a
5,3 cm y transvaginal de 3,2 a 4,8 cm. La longitud obtenida por medicin
transabdominal aumenta proporcionalmente al aumento del llenado vesical.

(35)

La mayora de los autores concuerdan en afirmar que la longitud cervical normal a


las 24 semanas es de 40 mm. (35)
Anderson en 1990, seal aumento del riesgo relativo (RR) de nacimiento
pretrmino

espontneo

conforme

disminuy

la

longitud

cervical

fue

especialmente evidente si la longitud cervical era < 25 mm o dcimo percentil. (35)


Lams y colaboradores realizaron un estudio prospectivo, multicntrico, usando
ultrasonido transvaginal para medir la longitud del crvix en mujeres con
embarazos nicos. Se examinaron 2915 mujeres a las 24 semanas y 2531 a las
28 semanas. Encontraron que el promedio de longitud cervical a las 24 semanas
fue: 34,0 mm + 7,8 mm para nulparas y 36,1 + 8,4 mm para nulparas, y a las 28

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semanas encontraron: 32,6 + 8,1 mm para nulparas y 34,5 + 8,7 mm para


multparas. Encontraron que el RR de parto pretrmino < 35 semanas aument
cuando la longitud del crvix disminuy. La frecuencia de parto pretrmino fue de
4,3% entre los 2915 sujetos examinados a las 24 semanas. (35)
Lams elabor percentiles, para cada medida cervical obtenida a las 24 semanas.
La longitud cervical en el percentil 75 fue 40 mm; en el percentil 50, 35 mm; en el
percentil 25, 30 mm; en el percentil 10, 26 mm; en el percentil 5, 22 mm y en el
primer percentil, 13 mm. Tambin estableci el RR de parto pretrmino para cada
percentil. Percentil 75, RR de 1,98; Percentil 50, RR de 2,35; Percentil 25, RR de
3,79; Percentil 10, RR de 6,19; Percentil 5, RR de 9,49; Percentil 1, RR de 13,99.
Se demostr una relacin inversa entre la medida de la longitud cervical y el RR
de parto pretrmino. (35)
Los autores sugieren usar los percentiles de longitud cervical para estimar el
riesgo de prematuridad. La longitud cervical fue una medida ms consistente y
precisa que el embudo. Las curvas sugieren que 30, 25 y 20 mm o sea percentiles
25, 10 y 5, respectivamente, son valores para ser usados en clnica. (35)
Es importante destacar el valor predictivo negativo (VPN) alto con una longitud
cervical > 30 mm en cinco estudios: 20, 21, 22, 23, 24 Murakaw a 1993, Gmez
1994, Lams 1994, Timor-Tritsch 1996 y Crane 1997. El VPP para esta medida es
muy bajo, tan slo de 13%.(35)
La longitud cervical tiene un VPP muy bajo, an en el percentil 5 con 22 mm de
longitud. Por ellos se recomienda usar con precaucin dicha medida para el uso
clnico. Se requieren pruebas coadyuvantes para distinguir entre las pacientes que
tienen cuello corto y riesgo real de parto pretrmino de otras con cuello corto sin
significado clnico. (35)
Edad gestacional para evaluacin del crvix.

Parto pretrmino en adolescentes

37

La edad gestacional para la evaluacin de la longitud cervical, an no est


establecida, se ha realizado a las 20, 24 y 28 semanas en mujeres con
antecedentes de parto pretrmino. (2)
Muchos clnicos realizan el examen a las 24 y 28 semanas, posiblemente porque
en esta poca se podran lograr los mayores beneficios derivados de la
intervencin con toclisis y esteroides. (2)
En vista de los hallazgos del trabajo de Lams y Cols en 60 mujeres que ingresaron
al hospital entre las 24 y 34 semanas de gestacin para toclisis parenteral, y en
quienes no se present parto pretrmino si tenan una longitud cervical mayor de
30 mm (VPN = 100%); se considera recomendar la valoracin ultrasonografa
cervical, como un esquema clnico beneficioso nicamente cuando aparecen los
sntomas de parto pretrmino. (2)
La suficiencia cervical depende de la longitud, el contenido de colgeno y de
msculo y la respuesta del husped a estmulos endocrinos e inflamatorios. El
parto pretrmino es multifactorial y aqu el cuello es un componente muy
importante y no secundario en el proceso como se crea. (2)
Las pacientes con cuello corto son sensibles a la actividad uterina, periodo
prolongado de bipedestacin, hemorragia y vaginitis. Cuando existe cuello corto se
requiere la combinacin de otros factores para que aparezca el parto pretrmino y
de esta manera la longitud cervical estara relacionada directamente con la
duracin del embarazo. (2)
En las pacientes con cuello normal > 40 mm, otros factores adicionales tienen
actividad limitada para modificar el riesgo de parto pretrmino. Factores como:
Vaginitis, contracciones o fibronectina positiva no aumentan el riesgo. (2)
En consideracin con el bajo VPP de la medicin cervical a las 24 semanas y el
alto VPN cuando el crvix es mayor de 30 mm, se pudiera al menos recomendar

Parto pretrmino en adolescentes

37

en nuestro medio realizar cervicometra a todas las pacientes que se hospitalicen


con sntomas de trabajo de parto pretrmino mientras se estandarice la utilizacin
de la medicin de la longitud cervical a las 24 semanas sola o acompaada de
otras pruebas. (2)
Compresin del fondo uterino.
Se considera una prueba coadyuvante en la medicin de la longitud cervical por
ultrasonido. (2)
Se debe realizar una compresin firme a moderada del fondo hacia la pelvis. Si se
produce una disminucin en la longitud cervical de 8 mm se considera
estadsticamente significativa. (2)
La compresin fndica al realizar la evaluacin transvaginal del crvix aumenta la
deteccin del crvix incompetente asintomtico.

(2)

Guzmn recomend cerclaje si ocurre acortamiento cervical > 8 mm y aumento


del embudo. Cuando no se realiza tratamiento a estas pacientes se observan
cambios cervicales despus de transcurridas una a tres semanas de realizado el
ultrasonido. (2)

Utilidad de la sonografa cervical transvaginal.


Identificar pacientes con riesgo de parto pretrmino.
Seleccionar pacientes con verdadero trabajo de parto.
Determinar la necesidad de tratamiento con toclisis, as: con
crvix > 30 mm realizar valoracin seriada y hacer toclisis si
aparecen cambios en el crvix.

Parto pretrmino en adolescentes

37

Cuello corto con embudizacin realizar toclisis.


Acortamiento de cuello > 8 mm al realizar la compresin.
fndica y aumento del embudo recomendar cerclaje. (2)
Aunque la evaluacin de la longitud cervical es significativa en la cualificacin del
riesgo de parto pretrmino, la sensibilidad y el VPP son bajos para uso clnico. Por
ello, en este momento se estudia la valoracin cervical asociado a otros factores
como la fibronectina con el fin de mejorar su prediccin. Tambin se requieren ms
estudios para sugerir el tratamiento ptimo ante la presencia de cuello corto. (2)
Evaluacin de crvix en embarazo mltiple.
La longitud cervical en el embarazo gemelar es ms corta que en los embarazos
nicos. Se ha encontrado que la longitud cervical es mejor predictor en los
embarazos gemelares que en los embarazos nicos. La longitud de 30 mm es el
punto de corte establecido como mejor predictor para el embarazo gemelar. (34)
La longitud normal a las 24 a 26 semanas en el embarazo gemelar es: 36,4
mm + 5,8 mm. Con esta longitud todos los partos ocurrieron en fetos > 34
semanas sin intervencin. Una longitud cervical > 35 mm fue 97% predictivo de
parto a trmino. (34)
Goldemberg, encontr que la longitud cervical < 25 mm, P 10 a las 24 semanas
fue el nico factor asociado con parto pretrmino, as:
Longitud < 25 mm, con RR de parto < 32 semanas 6,9 (2,0-24,2).
Longitud < 25 mm, con RR de parto < 35 semanas 3,2 (1,3-7,9).
Longitud < 25 mm, con RR de parto < 37 semanas 2,8 (1,1-7,7).
Crane encontr baja probabilidad de parto pretrmino con longitud > 30 de mm. (34)

Parto pretrmino en adolescentes

37

Lams no encontr partos pretrmino con longitud cervical > 30 mm, VPN 100%.
El estudio de Lmseis mostr como una exploracin transvaginal a las 24 a 26
semanas puede identificar casi todos los embarazos gemelares con bajo riesgo de
PP. (34)
Marcadores bioqumicos de parto pretrmino.
Los

marcadores

crvicovaginales,

bioqumicos
citoquinas

de

parto

pretrmino

crvicovaginales,

son:

proteasas

fibronectina
sricas

crvicovaginales y marcadores de estrs materno y fetal. (35)


Fibronectina: La fibronectina es una protena que acta como un adhesivo entre
las membranas fetales y la decidua. Despus de la vigsima semana de gestacin
es poco comn en el cuello o la vagina. (35)
Cuando ocurre activacin de las membranas, la fibronectina empieza a salir a
travs del cuello uterino. Su presencia constituye una prueba directa de injuria en
la interfase de los tejidos fetales y maternos y su produccin puede ser estimulada
por productos bacterianos y mediadores de la inflamacin. La fibronectina no es
causa en si misma de parto pretrmino, es un marcador de riesgo causado por
una

injuria,

especialmente

en

injuria

asociada

Vaginosis

bacteriana,

coriamnionitis y sepsis neonatal. Por esta razn, la valoracin de la fibronectina es


una prueba valiosa en la identificacin temprana de pacientes con riesgo de parto
pretrmino. (35)
La medicin de la fibronectina tiene mayor sensibilidad en pacientes sintomticas
que asintomticas. Esta prueba fue aprobada por la FDA en 1995 como una ayuda
diagnstica de parto en mujeres sintomticas con una utilidad anloga a la enzima
cardaca, utilizada para el diagnstico de infarto del miocardio. (35)

Parto pretrmino en adolescentes

37

Para la valoracin de la fibronectina, se obtiene una muestra con un aplicador en


el orificio cervical externo y se realiza medicin por el mtodo Elisa de
inmunovaloracin. Se considera positiva con valor > 50 ng/mL. (35)
An no est clara la frecuencia con que es necesaria repetir las valoraciones de
fibronectina. El test positivo es predictivo para parto en una o dos semanas
despus de la medicin. El estudio de Goldemberg encontr resultado positivo de
la fibronectina en 3% a 4% de las pacientes entre las 24 y 34 semanas. (35)
Lockwood

y Lams realizaron una valoracin de fibronectina en pacientes

sintomticas. Lockwood encontr en 117 mujeres una sensibilidad de 82% y VPP


de 83% y Lams encontr una sensibilidad de 44% y VPP de 60%. (35)
Goldenberg en pacientes asintomticas encontr una sensibilidad de 63% y el
riesgo relativo para parto pretrmino entre un estudio positivo y otro negativo fue
de 59. El VPP fue de 13% a las 28 semanas y VPP de 32% a las 24 semanas. El
VPP disminuy al aumentar la edad gestacional. (35)
Otros dos estudios en pacientes asintomticas encontraron resultados similares,
con VPP ms bajo que en las pacientes con sntomas. Nagetotte inform una
sensibilidad de 93% y VPP de 46%, y Hellemans obtuvo un resultado similar. (35)
La presencia de fibronectina fetal en muestras cervicales se correlaciona en cierto
grado con el inicio del trabajo de parto. La eficacia de la valoracin es limitada
como un medio de seleccin en poblaciones de riesgo bajo y en algunas de riesgo
alto. En pacientes con sntomas y con fibronectina positiva el VPP vara del 60% al
82% y en las mujeres asintomticas con fibronectina positiva el VPP es de 46%.
Lo que indica mayor prediccin en las pacientes sintomticas. En cambio, si la
fibronectina es negativa, el VP del test negativo es alto tanto en poblaciones de
alto como de bajo riesgo, el cual es de 76% a 83% para parto < 37 semanas. Por
esta razn el test es til para reducir un nmero innecesario de tratamientos con
toclisis y/o disminuir la alta tasa de diagnsticos positivos falsos. (35)

Parto pretrmino en adolescentes

37

Lams encontr que el test positivo de fibronectina tuvo mayor sensibilidad que la
dilatacin cervical con VPP de 29%.(35)
El hallazgo de fibronectina positiva a las 24 semanas se asocia con dos veces
mayor riesgo de tener Vaginosis bacteriana. Goldenberg ha sugerido dos
mecanismos de infeccin, ascenso de microorganismos por el crvix dilatado o
infeccin subclnica del endometrio antes del embarazo que luego llega a ser
manifiesta en el embarazo como una injuria decidual. (35)
Goldenberg encontr que las mujeres con vaginosis tuvieron ms posibilidad de
tener fibronectina positiva que las mujeres no infectadas. Mujeres con fibronectina
positiva que tuvieron parto menor de 32 semanas tuvieron evidencia de
corioamnionitis histolgica. Mujeres con fibronectina positiva tuvieron 16 veces
incremento de corioamnionitis clnica y seis veces incremento en sepsis neonatal.
Esto muestra una gruesa evidencia de que la infeccin del tracto genital superior y
la fibronectina positiva estn ligadas estrechamente. (35)
Combinacin de pruebas.
Longitud cervical por ultrasonido < 25 mm y fibronectina positiva.
Rizo en 1996 y Rozenberg en 1997 compararon el VP de la fibronectina positiva
de la longitud del crvix por ultrasonido < 26 mm y encontraron que son pruebas
prcticamente equivalentes para distinguir entre pacientes con alto y bajo riesgo
de parto pretrmino. El test combinado es slo un poco mejor predictor. (2)
Rozenberg estudi 76 pacientes con amenaza de parto pretrmino y realiz
valoracin de fibronectina y medicin de longitud cervical < 26 mm y encontr:
para el test positivo de fibronectina, un VPN de 86,6% y un VPP de 45,2%; para la
longitud cervical < 26 mm, un VPN de 89,1% y un VPP de 50%. Cuando utiliz
combinacin de las dos pruebas anteriores un VPN de 94,4% y un VPP de 52,4%.
Segn estos resultados Rozenberg recomienda usar fibronectina en situaciones

Parto pretrmino en adolescentes

37

en las cuales el ultrasonido de rutina no se pueda realizar en las pacientes con


amenaza de parto pretrmino. Se requiere ms investigacin de las pruebas
combinadas para demostrar algn beneficio clnico para su uso. (2)
Hasta el momento, los tres marcadores ms estrechamente asociados con parto
pretrmino son: Fibronectina positiva, longitud cervical < 25 mm y antecedente de
parto prematuro previo. (2)
El RR para parto pretrmino espontneo < 35 semanas, segn los tres
marcadores es:
Fibronectina positiva: RR: 6,7 (95% CI 4,9; 9,2)
Longitud cervical < 25 mm: RR: 6,5 (95% CI: 4,5; 9,3)
Historia de otro parto < 35 semanas: RR: 6,4 (95% CI: 4,4; 9,2)
Estos mismos marcadores, asociados con riesgo de parto pretrmino espontneo
< 32 semanas. (2)
Fibronectina positiva: RR: 14,1 (95% CI: 9,3: 21,4)
Longitud cervical < 25 mm: RR: 7,7 (95% CI: 4,5; 13,4)
Historia de otro parto < 35 semanas: RR: 7,1 (95% CI: 3,8; 13,2)
Hasta el momento las pruebas combinadas no han logrado demostrar mejorar la
deteccin del parto pretrmino. (2)

Otros marcadores bioqumicos.


Las causas primarias de la activacin de las clulas corio-deciduales son la
infeccin, el estrs, la hemorragia, la isquemia

teroplacentaria

Parto pretrmino en adolescentes

y las

37

endocrinopatas; por ello los mtodos de deteccin de estos procesos incluyen:


hormona liberadora de corticotropina en suero materno, estriol en saliva,
citoquinas crvicovaginales y fibronectina. (34)
Actualmente, la infeccin se considera el FR ms importante y se presenta en el
40% a 50% de las pacientes con PP. La infeccin puede ser clnica o subclnica,
sistmica o del tracto genital inferior. (34)
La infeccin desencadena la cascada de citoquinas produciendo activacin del
sistema amniocoriodecidual, produciendo interleuquina 1 (IL-1), factor de necrosis
tumoral (FNT) e interleuquina 6 (IL-6). (34)
La IL-1, IL-6 activan la produccin de IL-8 a travs de los macrfagos, quienes a
su vez liberan proteasas y colagenasas. Estas ltimas aumentan la actividad
coriodecidual llevando a la produccin de fibronectina que indica injuria o
degradacin de la interfase coriodecidual. (34)
El incremento de la concentracin de IL-6 en el lquido amnitico y la expresin de
dicha interleucina en la placenta se han vinculado con TPP, particularmente en la
presencia de infecciones intraamniticas. (34)
Lockwood (38) realiz medicin de IL-6 cervical y vaginal por inmunovaloracin y
determin como valor positivo un valor de IL-6 > 250 pg/mL y encontr sensibilidad
de 50% (33,2%-66,8%), especificidad: 85% (78,8%-91,2%), VPP = 47,2% (30,9%63,5%), y VPN = 86,4% (80,4%-92,4%). En conclusin es una prueba
relativamente insensible pero puede ser especfica ya que permite identificar
mujeres que ms adelante tendrn parto antes del trmino. (34)
La elevacin del estriol se puede utilizar como marcador que indica activacin de
PP. La medicin del nivel de estriol en saliva materno evaluado como test de
screening de parto pretrmino, est basada en la observacin de que la
produccin de estriol por el feto aumenta una semana antes del trabajo de parto.

Parto pretrmino en adolescentes

37

McGregor realiz medicin de estriol en saliva en poblacin de bajo y alto riesgo.


Con niveles de estriol > 2,1 mg/mL tuvo una sensibilidad de 40%, especificidad
93%, VPP 19% y VPN 97%.(34)
La infeccin tambin acta desencadenando en el feto un estado de estrs que
produce liberacin de corticotropina de origen fetal (CRH). La CRH intensifica la
produccin de prostanoides por las clulas aisladas del corion, amnios y la
decidua compartiendo el mismo mecanismo bioqumico que ocurre en el parto a
trmino. Este mecanismo est controlado por la hormona liberadora de
corticotropina, producida en la hipfisis fetal, que a su vez estimula en las
glndulas

adrenales

fetales

la

produccin

de

glucocorticoides

dehidroepiandrosterona sulfato. (34)


Se realiz medicin en plasma materno de hormona liberadora de coricotropina
(CRH) en mujeres con amenaza de PP entre las 28 y 36 semanas que tuvieron
parto en 24 horas. En promedio, la CRH fue 2-3 veces ms alto en las mujeres
con signos de amenaza de PP entre las 28 y 36 semanas y que tuvieron parto en
las 24 horas siguientes a la medicin. (34)
Se requiere una futura evidencia de la potencial interaccin del cortisol libre y la
CRH en la patognesis de parto pretrmino. La administracin de betametasona
en el tratamiento de la amenaza de parto pretrmino incrementa los niveles de
CRH, proporcionando en vivo, un efecto estimulatorio de glucocorticoides sobre la
produccin placentaria de CRH. Si la CRH se va a utilizar con propsito
diagnstico se debe medir antes de la administracin de betametasona. (34)
Hacen falta ms estudios para determinar el VPP y VPN de la medicin de CRH
en el plasma materno para discriminar o sealar mujeres con parto en 24 a 48
horas. (34)
Exmenes de laboratorio.

Parto pretrmino en adolescentes

37

Deben indicarse segn impresin diagnstica basada en historia clnica y el


examen fsico. (35)
Para establecer diagnstico etiolgico como infeccin de vas urinarias o
infecciones de transmisin sexual que estn asociados a amenaza de parto
pretrmino, es indicativo: BHC, EGO, Gram y KOH en exudado vaginal, Cultivo de
secrecin vaginal. (35)
Doppler de arterias uterinas.
Ayuda a identificar pacientes con isquemia tero-placentaria, que puede
expresarse como parto pretrmino idioptico de etiologa isqumica, o como RCIU
y preeclampsia. (2)
Esta exploracin se realiza entre las 20 y 24 semanas, por va transvaginal, por lo
cual puede hacerse simultneamente con la evaluacin del crvix. Los valores que
identifican poblacin de riesgo son los ubicados sobre el percentil 95 del ndice de
Pulsatilidad (IP > 1.54). (2)

Tratamiento.
Manejo Ambulatorio.
De forma ambulatoria se atendern a embarazadas que cursen con amenaza de
parto

pretrmino

diagnosticada

clnicamente

durante

la

atencin

sin

modificaciones cervicales. Se debe observar por 2 horas durante el cual se


enviarn exmenes complementarios bsicos e identificar la posible causa y
tratarla. Si la dinmica uterina cesa y continua sin modificaciones cervicales, se
manejar ambulatoriamente. (28)

Parto pretrmino en adolescentes

37

Tratamiento no farmacolgico.
No indicar reposo absoluto en cama domiciliario en embarazos con feto
nico.
Reposo relativo con perodos en decbito lateral izquierdo y no realizacin
de actividades fsicas excesivas incluyendo relaciones sexuales.
Ingesta de lquidos a demanda
Ingerir alimentos ricos en fibra, por ejemplo pan integral, repollo, papa sin
cscara, coliflor, zanahoria, manzana, lechuga, apio, naranja.
Tratar la causa de la amenaza de parto pretrmino.
Explicar los posibles efectos adversos de los medicamentos utilizados.
Dar cita abierta para atencin.

(28)

Tratamiento farmacolgico.
La embarazada debe permanecer en el establecimiento de salud por 2 horas por
lo menos, para administrar y vigilar el efecto de:
1. Nifedipina. La dosis de ataque: 10 mg PO cada 20 minutos por 3 dosis
previa valoracin de la actividad uterina y si no hay actividad
suspenderla. (28)
Indicar como tratamiento de mantenimiento 20 mg PO cada 8 horas por 3
das. Si hay hipotensin arterial no utilice Nifedipina. Despus de 2 horas si

Parto pretrmino en adolescentes

37

no hay respuesta a nifedipina, refiera para hospitalizacin. No utilizar


Nifedipina sublingual por sus efectos adversos (produce hipotensin
severa).(28)
No indicar betamimticos orales de mantenimiento.

2. Dexametasona 6mg IM c/12hrs por 4 dosis, entre las 24 < 35 semanas


(34 6/7). La Dexametasona tiene menos reacciones adversas que la
Betametasona cuando se utiliza en embarazadas con amenaza de parto
pretrmino.(28)
Prevencin y promocin.
Identificacin de la poblacin de riesgo
Control prenatal precoz
Mejorar el estado nutricional de las gestantes
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo.
Ensear a reconocer signos de alarma. (28)

Criterios de referencia.
Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas con evidencia
de contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento con
CONE, con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.
Manejo Hospitalario.

Parto pretrmino en adolescentes

(28)

37

Asegurar la firma de la hoja de consentimiento informado por la paciente o familiar


al momento del ingreso a emergencia, observacin u hospitalizacin. Se indica
referencia para ingreso a hospitalizacin a embarazadas con amenaza de parto
pretrmino si presentan uno o ms de los siguientes criterios:

Ruptura Prematura de Membrana.

Modificaciones cervicales demostrada clnicamente.

Modificaciones cervicales confirmadas por medio del acortamiento del


crvix (<25 mm) a travs de ecografa, cuando es embarazo con feto nico.
(28)

Criterios de Alta Hospitalaria.

Ausencia de contracciones uterinas.

No presencia de modificaciones cervicales.

Haber recibido tratamiento para maduracin fetal (Prematurez primer


causa de defuncin en la etapa neonatal).

(28)

CONCLUSIONES
La prematuridad es multifactorial. En un 30% de los partos pretrminos no
se conoce la causa precipitante, en un 20% se produce la terminacin de la
gestacin por indicaciones mdicas y en un 50% obedece a factores
asociados con infeccin intrauterina.

Parto pretrmino en adolescentes

37

El parto pretrmino espontneo es a menudo una combinacin de mltiples


variables o mltiples factores de riesgo, y por ello la eliminacin de un nico
factor puede tener un efecto limitado sobre el riesgo de parto pretrmino.
De todas maneras, se deben reducir o eliminar situaciones mdicas u
obsttricas como: anemia, infeccin urinaria, enfermedades de transmisin
sexual, eliminar el cigarrillo y el alcohol y mejorar la nutricin.

El parto pretrmino multifactorial y el conocimiento incompleto de los


factores etiolgicos, fisiopatolgicos y epidemiolgicos hacen muy difcil la
prevencin y el tratamiento.

La deteccin temprana del trabajo de parto pretrmino, depende de la


identificacin de factores de riesgo y la identificacin de sntomas y signos
precoces de trabajo de parto.

El diagnstico es difcil de hacer hasta que el proceso est bien establecido.


La deteccin sistemtica de los factores de riesgo: Demogrficos,
antecedentes mdicos, hbitos diarios y algunos aspectos anormales del
embarazo actual, permiten identificar algunas personas expuestas a mayor
riesgo, pero existe un nmero importante de eventos que ocurren sin la
presencia de factores de riesgo.

Es difcil estimar con precisin el diagnstico, las causas y la incidencia del


trabajo de parto prematuro verdadero. El 50% de las pacientes que se

Parto pretrmino en adolescentes

37

quejan de contracciones prematuras se mejoran sin tratamiento y no se


demuestran cambios cervicales.

Actualmente contina la bsqueda de un mejor marcador y del tratamiento


ptimo para disminuir la prematuridad y los altos costos generados por
sta.

BIBLIOGRAFA
1.

Bajoh A, Melchor M. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid.


2007.

2.

Laterra, Cristina; Andina, Elsa; Di Marco Ingrid. Amenaza de parto


prematuro. Divisin de Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Buenos Aires. 2003.

Parto pretrmino en adolescentes

37

3.

Crdenas R; Martnez R; Prez. Comportamiento del parto prematuro.


Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Las Tunas.
2005.

4.

Caldern Guilln J; Vega Malagn G; Velsquez Tiapanco J; Morales


Carrera R; Vega Malagn A F. Factores de riesgo materno asociados al
parto prematuro. Mxico. 2005.

5.

Faneiti Pedro; Gomez Ramn; Marisela Guninad. Amenaza de parto


prematuro e infeccin urinaria. Revista Obsttrica Ginecolgica. Venezuela.
2011.

6.

Castillo Venerio M. Fecundidad adolescente en Nicaragua: tendencias,


rasgos emergentes y orientaciones de poltica. Centro Latinoamericano y
Caribeo de Demografa (CELADE). Chile. 2007.

7.

Castellanos R, Gerardo; Medina P, Jesus; Morales R, Jos Manuel. Anlisis


multivariado de factores de riesgo de prematuridad en Matanzas. Revista
Cubana de Ginecoobstetricia. Cuba. 2001.

8.

Oliveros, Miguel; Chirinos, Jorge. Prematuriedad: epidemiologia, morbilidad


y mortalidad perinatal. Pronstico y desarrollo a largo plazo. Facultad
Nacional de medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Volumen 54. Edicin 1. San Marcos.
2008.

9.

Cedeo,

Aldana.

Morbimortalidad

materna

en

las

embarazadas

adolescentes del Hospital Alemn Nicaragense. Nicaragua, 2004.


10.

Jimnez Snchez, Migdalia Margarita. Amenaza de parto prematuro por


IVU. Venezuela. 2003.

11.

Ortiz Carlos; Chvez Merlos Alberto. La actividad sexual como factor de


riesgo

en

la

amenaza

de

parto

prematuro.

2001.

http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no44-5/RFM44503 [Revisado 04-05-14].


12.

Main, D M. Epidemiologa del parto prematuro. Revista de Ginecoostetricia.


EE.UU. 2001.

Parto pretrmino en adolescentes

37

13.

Tamariz Bjar, Ana Melina. Incidencia y complicaciones maternas, fetales y


neonatales ms frecuentes en gestantes adolescentes atendidas

en el

Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Buenos aires. 2011.


14.

Revista Cubana de Ginecoobstetricia. Habana. 2001.

15.

Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnico


de Barcelona. Amenaza de Parto Prematuro. Barcelona, 2011.
http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_
materna_y_obstetrica/Amenaza_parto_pretermino. [Revisado: 06-05-14].

16.

World Health Organization. The prevention of perinatal mortality and


morbidity. Geneva, Switzerland. 2010.

17.

Raccamarich Mora, Patricia. Vaginosis Bacteriana en Mujeres con Amenaza


de Parto Prematuro. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Carabobo. 2002. http://servicio.bc.uc.edu.ve/fcs/vol6n3/6-35. [Revisado: 08-05-14].

18.

Asociacin Mexicana de Bioqumica Clnica. Prevalencia de vaginosis


bacteriana en amenaza de parto prematuro. Mxico. 2004.
http://www.medigraphic.com/pdfs/bioquimia/bq-2004/bqs041v. [Revisado:
04-05-14].

19.

Magnet Aldama. Infecciones urinarias en el embarazo: diagnstico y


tratamiento. Ctedra de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico San
Carlos. http://revistas.ucm.es/med/11330414/articulos/CLUR9797110203A
[Consultado: 09-05-14]

20.

Basurto Kuba Erich. Apendicitis y Embarazo. 2006.


http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2006/cg064e.pdf . [Consultado:
07-05-14]

21.

Glosario de Terminologa en Tcnicas de Reproduccin Asistida


(TRA).Organizacin Mundial de la Salud .2010.

22.

Villanueva Egan Luis Alberto. Perfil epidemiolgico del parto prematuro.


Mxico, 2008. www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/.../Ginecol-5428.[ Revisado: 01-05-14].

Parto pretrmino en adolescentes

37

23.

Uauy Ricardo. Alimentacin y nutricin durante el embarazo. Instituto de


Nutricin y Tecnologa de los Alimentos. Chile. 2001.
www.redsalud.gov.cl/archivos/.../AlimentacinEmbarazo. [Revisado: 01-0514]

24.

Williams. Obstetricia. 22 edicin. Editorial McGraw-Hill Interamericana.


Mxico. 2006.

25.

Miranda Dvila, Walter. Factores de riesgo maternos y perinatales en las


adolescentes tempranas que fueron atendidas en el hospital Bertha
Caldern en el periodo de enero a diciembre del ao 2000. Managua,
2001.

26.

Program Population Reference Bureau. Actividad sexual y la maternidad


entre las adolescentes en Amrica Latina y el

Caribe: riesgos y

consecuencias. International Program Population Reference Bureau. 2002.


27.

Botero J. Obstetricia y Ginecologa. 4ta edicin. 2000.

28.

Ministerio de salud de Nicaragua. Protocolo para el abordaje de las


patologas ms frecuentes del alto riesgo obsttrico. Nicaragua, 2011.

29.

Jaramillo Prado, John Jairo. Factores asociados a amenaza de parto


pretrmino en el tercer nivel de atencin en salud en Manizales. Colombia .
2006.

30.

Robaina Castellanos, Gerardo Rogelio. Anlisis multivariado de factores de


riesgo para amenaza de parto prematuro en el hospital gineco-obsttrico
Julio Alonso Medina en el ao 2001. Cuba. 2001.

31.

Zelada Prado, Cristhiam. Incidencia y factores de riesgo asociados al parto


pretrmino. Per. 2009.

32.

Miranda Dvila, Walter. Factores de riesgos maternos y perinatales en


adolescentes que fueron atendidas en el hospital Bertha Caldern en el
ao 2001. Nicaragua. 2001.

33.

Lpez J. Factores psicosociales del embarazo adolescente. Venezuela.


2005.

Parto pretrmino en adolescentes

37

34.

Cremonte Ortiz, Alejandra Elizalde. Amenaza de parto pretrmino.


Universidad Nacional del Noreste. Argentina. 2007.

35.

Cedeo,

Aldana.

Morbimortalidad

materna

en

las

embarazadas

adolescentes del Hospital Alemn Nicaragense. Nicaragua, 2004

Parto pretrmino en adolescentes