REV ELECT ANESTESIAR- VOL 15 (3) :4

ReaR ISNN 1989 4090

Revista electrónica de AnestesiaR

Marzo 2023
ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Cefalea postpunción. Factores de riesgo, diagnóstico y

tratamiento.
Castell Jimeno C, Peñas Palomo C, Pretus Rubio S, Mariscal Flores M

Hospital universitario de Getafe, Getafe, España.

Resumen
La cefalea postpunción dural es la complicación más frecuente tras la anestesia locorregional. El padre de
la anestesia epidural, August Bier, presentó en 1899 el primer caso de cefalea pospunción dural
atribuyéndola a la perdida de líquido cefalorraquídeo. Debido a su alta incidencia en la práctica habitual,
el conocimiento de su diagnóstico y tratamiento es esencial. La cefalea postpunción dural se define como
un dolor de cabeza que empeora con la bipedestación y mejora con el decúbito. La intensidad del dolor e
incapacidad en las actividades básicas de la vida diaria determinan el tipo de tratamiento. Este debe ser
siempre individualizado según las características clínicas de cada paciente. Para la redacción de este
artículo de revisión se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las plataformas PubMed, Elsevier y
UpToDate de los artículos de revisión y revisiones sistemáticas publicados durante los últimos diez años,
en español y en inglés, con las palabras clave: cefalea, punción, duramadre y epidural. Otras fuentes
empleadas son los libros indicados en el apartado de referencias.
decúbito. La intensidad del dolor e
Introducción incapacidad en las actividades básicas
de la vida diaria determinan el tipo de
tratamiento. Este debe ser siempre
individualizado según las características
clínicas de cada paciente. Para la
redacción de este artículo de revisión se
ha realizado una búsqueda bibliográfica
en las plataformas PubMed, Elsevier y
UpToDate de los artículos de revisión y
revisiones sistemáticas publicados
durante los últimos diez años, en
español y en inglés, con las palabras
clave: cefalea, punción, duramadre y
epidural. Otras fuentes empleadas son
La cefalea postpunción dural es la los libros indicados en el apartado de
complicación más frecuente tras la referencias.
anestesia locorregional. El padre de la
anestesia epidural, August Bier, La cefalea postpunción dural (CPPD) se
presentó en 1899 el primer caso de define como un dolor de cabeza que
cefalea pospunción dural atribuyéndola empeora en bipedestación y mejora con
a la perdida de líquido cefalorraquídeo. el decúbito, apareciendo dentro de los 5
Debido a su alta incidencia en la primeros días tras perforar la duramadre
práctica habitual, el conocimiento de su al realizar una anestesia espinal o tras
diagnóstico y tratamiento es esencial. puncionar accidentalmente la
La cefalea postpunción dural se define duramadre durante una anestesia
como un dolor de cabeza que empeora epidural.
con la bipedestación y mejora con el

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Se trata de la complicación más
frecuente tras la anestesia neuroaxial,
con una incidencia de hasta el 25%
según la bibliografía.

La mayoría se resuelve en menos de una

semana, aunque puede durar más
tiempo.

Los factores de riesgo pueden ser

modificables y no modificables. Y entre Imagen 1. Dinámica del flujo del LCR. Fuente:
otras causas posibles nos encontramos Hospital Clinic de Barcelona. Autores: Plaza A,
con: punción lumbar diagnóstica, Rueda J, Palacio M
drenaje de LCR, dispositivos
intratecales, quimioterapia intratecal,
estudios radiológicos (mielografia)…1

Si se sospecha una complicación

intracraneal o intramedular, debe
solicitarse de inmediato una prueba de
imagen, siendo de elección
la resonancia magnética.

Desarrollo

1. Fisiopatología.

La fisiopatología no se conoce con

precisión. La teoría más aceptada es que
tras la punción de la duramadre se
produce pérdida de líquido Imagen 2: Esquema de la fisiología de la cefalea
cefalorraquídeo (LCR), causando bajada postpunción. Fuente: Coral Castell Jimeno
de presión de dicho líquido, lo cual,
provoca hipotensión intracraneal con 2. Factores de riesgo
vasodilatación meníngea refleja y
tracción de las estructuras craneales, Los factores de riesgo para desarrollar
como meninges o nervios craneales CPPD pueden ser clasificados en dos
(figura 1 y 2). grandes grupos (1, 2, 4, 5, 6):

La cefalea postpunción (CPPD) es, por No modificables:

tanto, consecuencia de la vasodilatación
que se produce para que la presión del 1. Sexo: la CPPD es más frecuente en
LCR permanezca constante. De esta mujeres que en hombres,
manera al disminuir la presión del LCR particularmente durante su vida fértil.
se produce un aumento de irrigación, lo Esto se podría explicar porque los altos
cual, presupone la dilatación de los niveles de estrógenos producen
vasos cerebrales 1, 2, 3. distensión de los vasos cerebrales.

2. Edad: es más frecuente en pacientes

jóvenes de 20 a 40 años y su frecuencia
disminuye a partir de los 50 años,

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siendo escasa a partir de los 60 años. Polymedic, Gertie Marx,

Existen tres posibles factores por los Atraucan). La diferencia entre
cuales la incidencia disminuye a partir ambas es fundamental. Las
de los 40 años: la primera es el agujas espinales traumáticas
endurecimiento de la duramadre que tienen una punta biselada que
hace que sea más difícil que el LCR se realiza corte en las capas de la
filtre por el orifico de punción; la duramadre. Sin embargo, las
segunda, menor reacción de los vasos agujas atraumaticas tienen una
cerebrales a la hipotensión del LCR y punta en forma en cono circular
finalmente, un espacio vertebral cerrado con un perfil
disminuido. redondeado, separando las fibras
de la duramadre y ocasionando
3. Antecedentes personales de cefalea, menos pérdida de LCR y por
especialmente la cefalea tensional. Esta tanto menos incidencia de
incidencia se incrementaba hasta el 70% CPPD.
si habían padecido cefalea la semana
previa. Sin embargo, no se ha Se realizó un estudio que comparaba la
encontrado que la migraña incremente incidencia de CPPD tras utilizar una
el riesgo de CPPD y la punción de la aguja traumática (Quincke) y una
duramadre no predispone a ataques de atraumática (Whitacre). Se concluyó
migraña. que la aguja Whitacre es menos
traumática para los tejidos de la
4. Bajo peso: un IMC<25Kg/m2 se ha duramadre por su diseño no cortante en
demostrado que es un factor de riesgo punta de lápiz.
de CPP. No hay estudios que
demuestren que las mujeres obesas 2. Calibre de la aguja: El calibre de la
tengan un mayor riesgo. aguja es directamente proporcional a la
consecuencia de CPPD 1, 4. Cuanto
5. Embarazo: sobre todo mayor tasa mayor es el calibre de la aguja, mayor
después del parto vaginal, ya que los es la incidencia de CPPD:
pujos aumentan la pérdida de LCR.
Además tras el parto, la diminución de ▪ 70% si el tamaño de la aguja es
la presión intraabdominal, disminuye la entre 16-19 G
presión en el espacio epidural y con ello ▪ 40% si el tamaño de la aguja es
se aumenta la pérdida de LCR. entre 20- 22 G
▪ 12% si el tamaño de la aguja es
En conclusión, el mayor riesgo lo entre 24- 27 G
presenta una mujer joven embarazada a
la que se le ha realizado una punción 3. Número de intentos.
dural accidental con una aguja epidural
de gran calibre. 4. Experiencia del anestesista.

Modificables (4): 5. Orientación del bisel: un bisel en

dirección perpendicular ocasiona el
1. Tipo de la aguja: Las agujas doble de incidencia de CPPD que
espinales que se utilizan para orientar el bisel de forma paralela a las
realizar las punciones durales fibras de la duramadre.
pueden ser traumáticas
(Quincke, Tuchy, Levi) o 6. Posición del paciente: no hace
atraumáticas (Greene, Whitacre referencia a si el paciente se sitúa en
o punta de lápiz, Sprotte, decúbito lateral o en sedestación a la

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hora de efectuar la técnica, sino de que visuales ocurren por la tracción
el paciente este en una buena posición de los nervios en su
anatómica y no haga movimientos deslazamiento hacia abajo
mientras se está realizando la punción. cuando ocurre la tracción del
contenido craneal. De estos
3. Clínica nervios, el motor ocular externo
(VI par craneal) es el mas
La cefalea post-punción lumbar se afectado por su angulación
define como un dolor de cabeza tipo aguda dentro del cráneo,
posicional que aparece dentro de los 5 llegándose a producir parálisis
primeros días tras una punción dural y de dicho nervio y dificultad en la
empeora en sedestación y mejora con el abducción, con lo cual, el ojo se
decúbito supino, dicha característica desvía hacia el interior 1. Los
apoya a su diagnóstico2. síntomas que provocan las
alteraciones visuales pueden ser:
Puede asociarse a lumbalgia, vértigo,
tinnitus, cambios en la audición, Visión borrosa o diplopía
parálisis de los nervios craneales,
diplopía, ceguera, náuseas, fotofobia. 4 Fotofobia o dificultad para enfocar

Es descrita como opresiva, profunda, Alteraciones auditivas: los síntomas

situada en la región frontal u occipital auditivos pueden estar causados por
aunque puede hacerse generalizada. afectación del VIII par craneal o por
una fístula de líquido perilinfático de la
Características: 4 cóclea hacia el espacio subaracnoideo a
través del acueducto coclear, el cual se
▪ Aparición: el 90% de los casos encuentra abierto en el 50% de los
dentro de las primeras 72 horas adultos y genera un síndrome vestibular
después de la punción dural. parecido al de Menière 6. Los síntomas
▪ Bilateral à áreas frontal y pueden ser:
occipital, aunque se puede
generalizar ▪ Vértigos, acúfenos, tinnitus
▪ Opresiva, no pulsátil ▪ Diminución de la audición
▪ Irradiación: cuello y hombros
▪ Empeora con movimientos de la 4. Diagnóstico
cabeza y maniobras que
aumentan la presión intracraneal La presencia de cefalea postural con el
(toser, estornudar) antecedente de punción dural,
▪ Remite espontáneamente en 2 accidental o intencionada, guían el
semanas o tras tratamiento diagnóstico. Pero en ocasiones es
necesario realizar pruebas de imagen,
Otros síntomas asociados: 4 siendo la primera prueba a realizar la
resonancia magnética (RMN) en la que
▪ Más de la mitad de los pacientes podemos encontrar un descenso de
acusan síntomas asociados como estructuras intracraneanas y un realce
mareo, náuseas y paquimeníngeo 6. No obstante, es
ocasionalmente vómito. necesario realizar un diagnóstico
▪ Rigidez de cuello. diferencial con las siguientes
3
▪ Alteraciones visuales, por patologías :
afectación de los pares craneales
III, IV, y VI: Los síntomas

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▪ Migraña: no cede con el embargo se sugiere cierto

decúbito. beneficio en el decúbito prono,
pero es una postura complicada
▪ Eclampsia: se acompaña de para el postparto.
hipertensión arterial. ▪ Hidratación: se recomienza
▪ Meningitis: presenta rigidez de mantener un balance hídrico
nuca y fiebre. normal, sin necesidad de sobre
▪ Trombosis del seno cortical: la hidratar.
cefalea presenta síntomas ▪ Faja abdominal: aunque es
neurológicos y no influye la complicada de tolerar, aumenta
postura. la presión en las venas
▪ Hematoma subdural: se trata epidurales, ocasionando mayor
de una cefalea de inicio brusco presión del LCR y
junto con náuseas, vómitos, disminuyendo la tracción de
convulsiones y alteraciones estructuras cerebrales, lo cual,
focales motoras o sensitivas. mejora la cefalea. Es
Además no se relaciona con la recomendable colocarla
postura. inmediatamente tras el parto y
▪ Angiopatía cerebral posparto: mantenerla hasta el alta
causada por un vasoespasmo hospitalaria.
cerebral ocasiona cefalea, ▪ Analgésicos: paracetamol,
convulsiones y déficit AINES (antiinflamatorios no
neurológico tras un parto esteroideos) u opioides pueden
normal. ser administrados para mejorar
▪ Neumoencéfalo: se produce al el dolor.
realizar una punción epidural ▪ Cafeína: causa vasoconstricción
con la técnica de aire. El cerebral y con ello se estimula la
tratamiento se basa en mantener producción de LCR. Si
una actitud expectante, transcurridas 24-48horas la
administrando oxígeno al 100%, cefalea no cede y es intensa o
ya que acelera la reabsorción de moderada se administran 300
aire intratecal. mg vía oral cada 12-24 horas o
500 mg vía oral cada 24 horas.
5. Tratamiento Está contraindicada en:
preeclampsia, HTA crónica,
No existe un acuerdo universal para el trastornos epilépticos y
tratamiento de la CPPD (3, 6, 7). taquiarritmias.
▪ Corticoides
5.1 No invasivo o conservador: (hidrocortisona): se utilizan
para frenar la respuesta
▪ Deambulación precoz: inflamatoria tras la tracción
antiguamente se optaba por meníngea. Se recomienda una
reposo en cama, pero dosis de carga de 200 mg
últimamente se ha demostrado intravenosos seguida de tres
que no existe evidencia de su dosis de 100 mg cada 8 horas
beneficio. durante 2 días. No se
▪ Medidas posturales: aunque a recomiendan en: hipertensión,
la mayoría de los pacientes les diabetes o úlcera
mejora la sintomatología en gastrointestinal.
decúbito supino, no tiene gran
evidencia de su beneficio. Sin 5.2 Invasivo

Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.
Parche hemático epidural (PHE):
GOLD ESTÁNDAR (1, 3, 6)
Parche hemático epidural (PHE):
GOLD ESTÁNDAR 1, 3, 6
La utilización de esta técnica surgió al
observar que tras las punciones
accidentales, los pacientes mejoraban
rápidamente. Su eficacia y sus pocos
efectos secundarios hacen que sea el
gold estándar en el tratamiento de la
CPPD.
Indicación: para la cefalea postpunción
dural de intensidad moderada de más de
24 horas de duración, que no mejora
con la medicación habitual e impide una
actividad normal. No está recomendado
en cefaleas de menos 24 horas y su
efectividad aumenta si se aplica a las
48-72 horas de la punción.
Técnica: Se trata de una técnica estéril
que se puede efectuar tanto en decúbito
lateral como en sedestación. Si es
posible se debe realizar la punción
epidural en el mismo espacio
intervertebral que la punción previa.
Consiste en administrar 15-20 ml de
sangra autóloga en el espacio epidural,
con el objetivo de formar un coágulo
que se adhiera a la duramadre y tape el
orificio. Con ello, se consigue un
incremento de la presión del LCR,
reduciendo la tracción de las estructuras
cerebrales.
Aunque lo más frecuente es que alivie
el dolor rápidamente, puede ser
necesario repetirlo. El éxito terapéutico
del parche hemático oscila entre el 95%
tras la primera inyección y aumenta
hasta un 98% si se repite el
procedimiento.
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Imagen 3: Esquema resumen del tratamiento de
la CPPD con el parche hemático. CPPD:
Cefalea postpunción dural. Fuente: Coral
Castell Jimeno
Beneficios: Con el parche hemático se
consigue restaurar la circulación normal
del líquido cefalorraquídeo, mejora las
alteraciones visuales y auditivas, puede
ayudar a prevenir el hematoma subdural
y disminuye el porcentaje de cefalea
crónica.
Complicaciones: Si aparece dolor de
espalda, glúteos, miembros inferiores o
empeoramiento de cefalea, es necesario
parar la inyección.
Puede presentarse empeoramiento de
los síntomas y dolores radiculares que
normalmente ceden con analgésicos de
primer escalón. La aplicación de dicho
parche no altera la eficacia de las
anestesias epidurales posteriores y en
general esa técnica es un procedimiento
seguro 6.
Tras el PHE se recomienda permanecer
en decúbito supino 30-120 min y evitar
esfuerzos físicos durante el menos 2-7
días.
Cuando la CPPD no responde al PHE,
aparece fiebre o focalidad neurológica,
es necesario una valoración más
exhaustiva para descartar meningitis,
hemorragia intracraneal o trombosis.
Complicaciones 1: como toda prueba
invasiva no está exenta de
complicaciones y algunas de ellas son:
▪ Dolor lumbar
▪ Dolor radicular a MMII
▪ Irritación meníngea
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▪ Hematoma subdural A pesar de estas alternativas existen

▪ Fiebre otros tratamientos sin eficacia
▪ Neumoencéfalo terapéutica demostrada y que están
▪ Bradicardia transitoria pendientes de estudios, como son el
▪ Convulsiones fentanilo intratecal, la morfina epidural
y el parche epidural con pegamento
Contraindicaciones 6: no en todas las biológico de fibrina, este último podría
pacientes se puede realizar un parche suponer una gran revolución y
hemático y algunas de las situaciones en convertirse en la gran alterativa al PHE
las que no podemos administrarlo son cuando existe alguna contraindicación,
las siguientes: pero aún son necesarios más estudios
para su administración 3.
▪ Negativa del paciente
▪ Punción difícil Conclusión
▪ Infección sitio de punción
▪ Coagulopatía o trompocitopenia La cefalea post-punción lumbar es la
▪ Sepsis complicación más frecuente de la
▪ Pacientes oncológicos perforación accidental o deliberada de
▪ VIH la duramadre y suele remitir durante la
primera semana. Su fisiopatología aún
Entonces: ¿si el parche hemático es no está bien esclarecida y evitar algunos
considerado el tratamiento gold estándar factores de riesgo como el tipo de aguja,
pero en nuestra paciente existe alguna el calibre de ésta y la orientación del
contraindicación para realizarlo, que bisel pueden disminuir su incidencia.
más puedo hacer? Para contestar dicha Inicialmente se trata de manera
pregunta se han propuesto algunas conservadora con analgésicos de primer
alterativas de tratamiento. escalón, cafeína y corticoides pero
cuando la cefalea es tan intensa que
Alternativas al parque hemático interfiere en la vida diaria o no mejora
con el tratamiento conservador, se
Al igual que el objetivo del PHE es recurre al parche epidural de sangre
aumentar la presión en espacio epidural autóloga, considerado un tratamiento
y disminuir la salida de LCR a través seguro y superior al manejo
del orifico dural, tenemos dos conservador. En la actualidad se está
procedimientos que tendrían el mismo intentando buscar otra alterativas al
objetivo: parche hemático, aunque todavía no hay
ninguna que haya igualado o aumentado
▪ Parche epidural salino: Se trata su eficacia8.
de una inyección de suero salino
en el espacio epidural. Puede ser Para llevar a cabo un rápido manejo de
continua, 15-25 mL/h; o la CPPD y disminuir la variabilidad en
fraccionada, 30-60 mL cada 6 el tratamiento, la Sociedad Española del
horas (en cualquier caso Dolor ha realizado este algoritmo
mantener 24 horas). En la (figura 4), resumiendo de forma breve y
actualidad, este tratamiento solo esquemática la actuación a lleva a cabo.
se administra si existe
contraindicación para el PHE.
▪ Cirugía: como última
alternativa, si persiste la fuga de
líquido cefalorraquídeo y no hay
respuesta a ningún tratamiento.

Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.
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1. Barash P, Cullen B, Stoelting R, Cahalan Coral Castell Jimeno

M, Stock C, Ortega R, et al. Fundamentos coralcastelljimeno@gmail.com
Anestesia Clínica. 1o. España: Wolters Kluwer; MIR de Anestesiología y Reanimación.
2016. Hospital universitario de Getafe, Getafe,
España.
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post puncion dural durante anestesia raquídea. Marisa Mariscal Flores
Colegio médico. 2017. (HTML) mmariscal@anestesiar.org
Adjunta del servicio de Anestesiología y
3. Hernández A. Situaciones Clínicas en Reanimación.
Anestesia y Cuidados Críticos. 5o. SEDAR, Hospital universitario de Getafe, Getafe,
editor. Madrid: Editorial medica panamericana; España.
2020. 415–417 p
Aceptado para el blog en junio de
4. Rodríguez Márquez IA, Saab Ortega N. 2022
Actualización sobre factores de riesgo para
cefalea pospunción dural. Rev Médicas UIS

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