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SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DEL GOBIERNO DEL ESTADO

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN PRIMARIA


SUPERVISIÓN DE EDUCACIÓN PRIMARIA 020
ESC. PRIM. “BRAULIO M ROMERO” C.C.T. 24DPR0683Z
SECTOR XIV TAMUÍN, S.L.P.

ENCUESTA PARA CONOCER TU SALUD

NOMBRE DEL ALUMNO:_______________________________________ Grado y grupo________

Edad: __________________Peso: ___________ Estatura: ________Tipo de sangre: ___________

Alergias: ____________________________________________________________________________

¿Padece alguna enfermedad? ________ ¿Cuál? _____________________________________

¿Recibe atención medica para tratarla? _____________________________________________


¿Te has puesto todas las vacunas que marca tu cartilla de vacunación? ______________

Responde las siguientes preguntas.

 ¿Te has enfermado recientemente? Si____ No_____

¿De qué te enfermaste? _________________________________

¿Recibiste atención medica? ______________________________

¿Cómo te aliviaste? _____________________________________

 ¿Algún familiar de tu casa, ¿se ha enfermado recientemente? Si____No____

¿De qué se enfermó? ___________________________________________

¿Recibió atención medica? _____________________________________

¿Cómo se alivió? _______________________________________________

¿Alguno de los padres padece enfermedades respiratorias, diabetes o hipertensión? ¿ Cual?

_____________________________________________________________________________

 ¿Conoces los síntomas de COVID-19?______ ¿Cuáles son? _______________________


________________________________________________________________________

 ¿Tú te has enfermado de COVID-19?_______¿Recibiste atención medica?


________________________________________________________________________

 ¿Algún familiar tuyo a enfermado de COVID-19?______ ¿Quién? _____________ ¿Recibió


atención medica? _____________________________________________________

 ¿Algún vecino tuyo a enfermado de COVID-19? ______________________________

____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR.

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