ASMA EN PEDIATRÍA

· ACTUALIZACIONES 2022 ·
MI FORMACIÓN
1. Generalidades
2. Fisiopatología
3. Diagnóstico y clasificación
4. Tratamiento
| Asma en Latinoamérica

• 603 millones de personas.

• 102 millones de personas tiene asma (17%).

• 50 – 75% asma moderada.

• 93% de los pacientes tiene asma no controlada.

| Definición

• Heterogénea, inflamación crónica.

• Sibilancias, dificultad para respirar, opresión torácica y tos.
• Variables: tiempo – intensidad.
• Limitación variable del flujo de aire espiratorio.
| Fisiopatología

• Células directoras: linfocitos T reguladores, T ayudadores [Th] o células dendríticas.

• Células efectoras: eosinófilos y neutrófilos.

• Moléculas: citocinas, adhesinas, mediadores químicos y neurotransmisores.

| Fenotipos
• La combinación de genotipo y los mecanismos epigenómicos para expresar o inhibir a estos genes dan
como resultado al endotipo y las manifestaciones clínicas (fenotipo).
| Fenotipos
Pueden coexistir varios endotipos dentro de un fenotipo: ASMA ALÉRGICA.
• Coordinada por un linfocito Th2 que activa LB específicos para la síntesis de IgE hacia el alérgeno.
• Ocasionada por mecanismos no dependientes de IgE a través de Th1 o Th17 sin favorecer la síntesis de IgE.
| Diagnóstico

• Ningún síntoma o signo es totalmente específico: No es fácil confirmar o rechazar el diagnóstico.

Se pueden diferenciar tres fases en el diagnóstico y clasificación del asma:

1. Sospecha clínica de asma.

2. Demostración objetiva de obstrucción variable al flujo de aire en la vía aérea.
3. Clasificación del nivel de control, riesgo futuro, gravedad y fenotipo del asma.
| Sospecha de asma
• > 6 AÑOS Y ADOLESCENTES
2 o más: Sibilancias - Tos – Disnea - Opresión del pecho.
Variabilidad en el tiempo en intensidad y presencia de factores desencadenantes.
Más probable: Historia personal de atopia · Historia familiar de asma o atopia · Sibilancias generalizadas
· FEV1 o PEF bajos sin otra explicación (en varias mediciones) · Eosinofilia sin otra explicación.

• LACTANTES Y PREESCOLARES
Niños < 3 años clasifican como silbantes tempranos transitorios.
Niños > 3 años con sibilancias persistentes, IPA ayuda a predecir quiénes tienen > riesgo.
| Sospecha < 5 años
• Índice Predictivo de Asma: VPP 77%, VPN 68%, especificidad de 97%.
 | Fluctuación de la obstrucción al flujo de aire

1. Reversibilidad: pre y posbroncodilatador (400 μg de SABA):

• Positiva si: FEV1 se incrementa ≥ 12% - 150 ml
Espirometría con CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD Y REPETIBILIDAD

2. Reversibilidad: prueba terapéutica

CEI dosis media (200 mcg BUD BID) durante 6 semanas:
• Reversibilidad si: FEV1 se incrementa > 12% - 150 ml o PEF > 20%

3. Variabilidad: flujometría mañana y noche durante 15 días.

Variabilidad = (valor más alto – valor más bajo)/ valor más alto:
• si: > 20%.
Diagnóstico de asma o diferencial

• En pacientes que solo presentan un síntoma clave y que no mejoran con un manejo adecuado.
| Clasificación inicial

Permite determinar el tratamiento al principio.

Se toman en cuenta:
a) Control de síntomas: buen control, control parcial, fuera de control.
b) Riesgo futuro: FEV1, factores que incrementan el riesgo de exacerbaciones, obstrucción
irreversible o efectos adversos por medicamentos.
c) Gravedad: intermitente vs persistente.
d) Fenotipos del asma: el más importante es si es alérgica o no alérgica.
| Clasificación inicial GINA

La clasificación clásica según GINA es:

• Asma leve: buen control con tratamiento Paso 1 o 2.
• Asma moderada: buen control con tratamiento Paso 3.
• Asma grave: manejo de Paso 4 o 5 necesario para mantener el control.
| Control de síntomas
| Riesgo futuro
| Tratamiento

OBJETIVOS

1. Control de los síntomas.

2. Reducción del riesgo futuro:
• Exacerbaciones.
• Pérdida de la función pulmonar.
• Efectos adversos de la medicación.
Tratamiento no farmacológico

• Evitar tabaquismo (R)

• Limitar contaminación intradomiciliaria (leña, olores fuertes) (BP)
• Evitar realizar ejercicio físico al aire libre con mal clima o precontingencia (BP)
• Evitar exposición a animales en caso de alergia a caspa de animal (S)
• Intervenciones: mejorar ventilación, evitar humedad, evitar almacenar ácaros (alfombras) (S)
• Vacunación pediátrica (R)
• Realizar ejercicio físico regular (S), natación (R)
| Tratamiento farmacológico

• Medicamentos de Control o mantenimiento: CEI o sistémicos, ARLT, LABA, TIOTROPIO, MONOCLONALES.

• Medicamentos de alivio o rescate: SABA, BROMURO DE IPRATROPIO.
 > 12 años TODOS LOS DÍAS
DESPERTARES CON ASMA 1/7 ó +
BAJA FUNCIÓN PULMONAR
MAYORÍA DE DÍAS
DESPERTARES CON ASMA
1/7 ó +
< 4-5 DÍAS / SEMANA

PASO 5
PASO 4 Añadir LAMA
PASO 3 CEI – LABA (F)
PASO 1 - PASO 2 CEI – LABA (F) dosis altas
CEI – LABA(F) a dosis bajas según sea necesario CEI – LABA (F) dosis
dosis bajas intermedias Anti: IGE-IL4-IL5
< 2 DÍAS / 2 o + DÍAS
SEMANA / SEMANA
Añadir LAMA
CEI + LABA dosis CEI – LABA
CEI a dosis bajas
CEI dosis bajas + LABA medias - altas dosis altas
cada vez que use CEI a dosis bajas
Anti: IGE-IL4-IL5
SABA

CEI – LABA (F) dosis bajas según sea necesario

RESCATE
SABA según sea necesario

DOSIS EQUIPOTENTE DE CEI BAJA (UG/DÍA) MEDIA (UG/DÍA) ALTA (UG/DÍA)

BUDESONIDA 200 - 400 400 - 800 800 - 1600
FLUTICASONA PROPIONATO 100 - 250 250 - 500 500 - 1000
 5 - 11 años MAYORÍA DE DÍAS
DESPERTARES CON ASMA 1/7 ó +
BAJA FUNCIÓN PULMONAR
MAYORÍA DE DÍAS
DESPERTARES CON ASMA
2 ó + VECES / MES 1/7 ó +
NO DIARIAMENTE
< 2 VECES / MES PASO 5
PASO 3 PASO 4 Determinar
PASO 1 PASO 2 fenotipo
CEI a dosis BAJA CEI – LABA dosis BAJA
CEI a dosis BAJA diariamente CEI – LABA dosis CEI – LABA dosis
cada vez que use CEI a dosis MEDIA
MEDIA ALTA
SABA diariamente
Anti: IGE-IL4-IL5

CEI a dosis BAJA cada vez que use Agregar CEO a

CEI a dosis BAJA SABA Agregar Tiotropio dosis BAJA
diariamente CEI dosis BAJA + LTRA * efectos
ó LTRA
LTRA diariamente secundarios

RESCATE SABA según sea necesario

DOSIS EQUIPOTENTE DE CEI BAJA (UG/DÍA) MEDIA (UG/DÍA) ALTA (UG/DÍA)

BUDESONIDA 100 - 200 201 - 400 >400
FLUTICASONA PROPIONATO 50 - 100 100 - 200 >200
 MAYORÍA DE DÍAS
< 5 años DESPERTARES CON ASMA 1/7 ó +
BAJA FUNCIÓN PULMONAR
MAYORÍA DE DÍAS
DESPERTARES CON ASMA
2 ó + VECES / MES 1/7 ó +
NO DIARIAMENTE
< 2 VECES / MES

PASO 3 PASO 4
PASO 1 PASO 2
Doble dosis de CEI a Referir a
CEI a dosis BAJA diariamente
dosis BAJA
diariamente
especialista

CEI curso corto LTRA

LTRA CEI dosis BAJA + LTRA CEI incrementar dosis

RESCATE SABA según sea necesario

DOSIS EQUIPOTENTE DE CEI BAJA (UG/DÍA)

BUDESONIDA 100
FLUTICASONA PROPIONATO 50
 ESTUDIO SABINA
PERCEPCIÓN DEL PACIENTE ASMÁTICO
Uso de SABA ANUAL
| Sobre uso de salbutamol

• Disminuye expresión de R Beta.

• Disminuye Broncoprotección.
• Rebote de Hiperreactividad Bronquial.
• Disminuye respuesta broncodilatadora.
• Aumenta la respuesta alérgica.
• Aumenta la inflamación Eosinofílica.
| Vigilancia de efectos adversos
ESTEROIDES (CEO, CEI dosis altas)
Cada consulta: Peso, estatura, TA, descartar candidiasis oral.
Anual: glicemia, perfil de lípidos, EGO, descartar cataratas.
Eventualmente: Densidad ósea.

MONTELUKAST
03/2020 la FDA establece una advertencia sobre el riesgo de eventos neuropsiquiátricos graves:
• Tendencias suicidas en adultos y adolescentes.
• Pesadillas y problemas de comportamiento en Niños.

*Antes de prescribir Montelukast hay que considerar riesgo – beneficio y hablarlo claramente con los papás.
 | Bibliografía

• Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2021.

• Plaza-Moral V; Comité Ejecutivo de G. [GEMA 5.0. Guidelines for asthma management] 2021.

• Larenas-Linnemann D et al. Guía Mexicana del Asma.

• British Thoracic, Scottish Intercollegiate Guidelines. British guideline on the management of

asthma.
GRACIAS