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  • Ficha Médica

    Cargado por

    Thiago Lezcano Treuer
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    Este documento contiene información personal y médica de un paciente, incluyendo sus datos personales, de contacto de sus padres, cobertura médica, grupo sanguíneo, enfermedades previas, alergias, vacunas y autorización para realizar actividades físicas firmada por el padre o tutor legal. El médico también certifica si el paciente se encuentra en condiciones de realizar ejercicio físico.

    Descripción original:

    FICHA MEDICA

    Título original

    Ficha-médica

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    FICHA MÉDICA

    Apellido: Nombres:

    DNI Fecha de nacimiento

    Nombre del padre:

    Tel. particular: Tel. laboral: Tel. celular:

    Nombre de la madre:

    Tel. particular: Tel. laboral: Tel. celular:

    Otro contacto:

    Cobertura médica: Nro. de socio:

    Grupo sanguíneo RH
    Enfermedades que padece: Asma Diabetes Cardiopatía
    Otras: Cuál?
    Es alérgico ¿A qué ?

    Suero antitetánico Ultima aplicación:

    Por la presente autorizo a mi hijo/a........................................................................................................................................................a realizar


    actividades físicas acordes a su edad y sexo, y participar en competencias interescolares bajo mi responsabilidad, durante el presente año.
    Me comprometo a avisar al colegio si algo en su salud varía.

    FIRMA ACLARACIÓN

    Certificado de aptitud física (firmado por el médico)

    Certifico que el estado de salud de...............................................................................................................................de ............años, se encuentra


    si/no en condiciones clínicas para realizar ejercicios físicos.

    Firma del médico Sello Fecha

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