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Capítulo 1
Relaciones de terapia basada en evidencia

John C. Norcross, Ph.D. y Michael J. Lambert, Ph.D.

Décadas de cuidadosa investigación científica han documentado la eficacia de la psicoterapia. Tanto las revisiones
cualitativas como cuantitativas de miles de estudios científicos han demostrado que alrededor del 75%
El 80% de los pacientes que inician psicoterapia muestran beneficios (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, 2001).
Este hallazgo se generaliza en una amplia gama de trastornos y diferentes formatos de terapia, incluidas terapias
individuales, de pareja, familiares y grupales.

Más recientemente, las investigaciones se han centrado en qué factores contribuyen al éxito de la psicoterapia. La
respuesta emergente es que, como todos los esfuerzos humanos complejos, muchos factores explican el éxito (y el
fracaso): el paciente, el método de tratamiento, el psicoterapeuta, el contexto y la relación entre el terapeuta
y el paciente. La combinación óptima de estos factores (una buena combinación, un ajuste adecuado) también
promueve un tratamiento eficaz.

La División de Psicoterapia y la División de Psicología Clínica de la Asociación Estadounidense de Psicología (APA)

patrocinaron conjuntamente un grupo de trabajo para identificar y difundir lo que funciona en la relación terapéutica
(Norcross, 2011). Encargamos una serie de metanálisis originales para investigar la asociación entre elementos de
la relación terapéutica y la efectividad del tratamiento. Un metanálisis es un estudio de estudios, un método
de investigación sofisticado para agregar los resultados de múltiples estudios sobre el mismo tema. La eficacia de la
terapia en estos estudios se mide por la mejora del funcionamiento de los clientes, la reducción del sufrimiento, los
indicadores fisiológicos, la retención del tratamiento, las interacciones mejoradas con otras personas, el
desempeño laboral y otros índices de recuperación.

Los resultados de estos más de 20 metanálisis convergen en una serie de conclusiones respaldadas por investigaciones
con importantes implicaciones tanto para los psicoterapeutas como para los clientes (Norcross, 2011).

La relación terapéutica hace contribuciones sustanciales y consistentes al éxito del paciente en todos los tipos de
psicoterapia estudiados (por ejemplo, psicodinámica, humanística, cognitiva, conductual, sistémica).

La relación terapéutica explica por qué los clientes mejoran (o no mejoran) tanto como el método de tratamiento
particular.
Las pautas de práctica y tratamiento deben abordar las cualidades y comportamientos del terapeuta que
promueven la relación terapéutica.
Los profesionales deben controlar de forma rutinaria las respuestas de los pacientes a la relación terapéutica
y al tratamiento en curso. Este seguimiento conduce a mayores oportunidades para reparar las rupturas
de la alianza, mejorar la relación, modificar las estrategias técnicas y evitar la terminación prematura
(Lambert, 2010).
Los esfuerzos para promulgar mejores prácticas o prácticas basadas en evidencia (PBE) sin incluir la relación
son incompletos y potencialmente engañosos.
La relación actúa en conjunto con los métodos de tratamiento, las características del paciente y
Cualidades del profesional para determinar la eficacia. Una comprensión integral de

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La psicoterapia eficaz (e ineficaz) considerará todos estos determinantes y sus combinaciones óptimas.

Adaptar o adaptar la relación a varias características del paciente (además del diagnóstico) mejora la
eficacia (como se resume en el capítulo 13).

Aquí se resumen los metanálisis de elementos clave de la relación terapéutica. Los autores de cada capítulo definen el
elemento particular de la relación en un lenguaje teóricamente neutral y proporcionan un ejemplo concreto del
comportamiento de la relación. Revisan los resultados de su metanálisis entre ese elemento de relación y el éxito de
la terapia. Luego, los autores enumeran varias prácticas terapéuticas de la investigación anterior, tanto en términos de
la contribución del terapeuta como de la perspectiva del cliente. Se ofrecen algunas referencias para aquellos
interesados en los detalles del metanálisis o en más lecturas sobre el tema.

A primera vista, los resultados de los metanálisis pueden parecer intimidantes y abstractos, pero algunas
explicaciones y la siguiente tabla ayudarán a aclarar lo que significa una " r" en términos prácticos. Un coeficiente de
correlación, expresado como r, representa la asociación o relación entre dos variables; en este caso, entre una
faceta de la relación terapéutica (como la empatía del terapeuta) y el éxito del tratamiento. Una correlación positiva
significa que más de uno, como la empatía, está asociado con el otro, como el éxito del paciente. Cuanto mayor sea el
valor de r , más fuerte será la relación entre la faceta y el resultado terapéutico; es decir, cuanto mayor sea r, mayor será
la faceta que se podrá utilizar para predecir el resultado de la terapia.

¿ Cómo se puede juzgar la importancia de varios valores de r? La Tabla 1 presenta varias formas concretas de
interpretar el tamaño del efecto de r en la investigación sanitaria. Cuanto mayor sea la magnitud de r, mayor será la
probabilidad de éxito del paciente en psicoterapia. Dado el gran número de factores que contribuyen a tal éxito y la
complejidad inherente de la psicoterapia, no esperamos efectos grandes y abrumadores de ninguna de sus facetas.
En cambio, esperamos encontrar una serie de facetas útiles. Y eso es exactamente lo que encontramos en los
siguientes capítulos: efectos beneficiosos, de tamaño mediano, de varios elementos de la relación terapéutica compleja.

Para seguir con nuestro ejemplo de empatía, los autores del capítulo 6 realizaron un metanálisis de 57 estudios que
investigaron el vínculo entre la empatía del terapeuta y el éxito del paciente al final del tratamiento. Su metanálisis, que
involucró a un total de 3599 clientes, encontró una media ponderada de r de 0,30. Como se muestra en la Tabla 1,
este es un tamaño del efecto medio. Eso se traduce en clientes más felices y saludables: los pacientes con terapeutas
empáticos tienden a progresar más en el tratamiento y experimentan una mayor probabilidad de una eventual mejora.

Tabla 1. Interpretación de las estadísticas del tamaño del efecto (ES)

percentil de Tasa de éxito de Número

Cohen Tipo de
d rp Punto de referencia Efecto
tratado tratado Necesario
Pacientesa Pacientesb tratar
1,00 0,45 0,90 Beneficioso 84 72% 2.2
0,41 0,80 Beneficioso 82 70% 2.4
0,37 Grande Beneficioso 79 69% 2.7
.70 .33 Beneficioso 76 66% 3.0
.60 .29 Beneficioso 73 64% 3.5

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percentil de Tasa de éxito de Número

Cohen Tipo de
d rp tratado tratado Necesario
Punto de referencia Efecto
Pacientesa Pacientesb tratar
.50 .24 .40 Medio Beneficioso 69 62% 4.1
.20 .30 .15 Beneficioso 66 60% 5.1
.20 .10 .10 Beneficioso 62 57% 6.7
.05 .00 0 ­.10 Pequeño Beneficioso 58 55% 10.0
­.05 ­.20 ­.10 Sin efecto 54 52% 20.0
­.30 ­.15 Sin efecto 50 50%
Sin efecto 46 48%
Perjudicial 42 45%
Perjudicial 38 43%

Fuentes: Cohen (1988); Norcross, Hogan y Koocher (2008)

a
Se puede conceptualizar que cada EE refleja un valor percentil correspondiente; en este caso, la posición percentil del paciente
promedio
b
tratado después de la psicoterapia en relación con los pacientes no tratados.
Cada EE también se puede traducir en una tasa de éxito de los pacientes tratados en relación con los pacientes no tratados; una d de
0,70, por ejemplo, se traduciría en aproximadamente el 66% de los pacientes tratados con éxito en comparación con el 50% de los
pacientes no tratados.
C
El número necesario a tratar (NNT) se refiere al número de pacientes que necesitan recibir el tratamiento experimental en
comparación con la comparación para lograr un éxito. Un tamaño del efecto de 0,70 se aproxima a un NNT de 3: tres pacientes
necesitan recibir psicoterapia para lograr un éxito en comparación con los pacientes no tratados (Wampold, 2001).

Los siguientes capítulos de este módulo están agrupados intencionalmente. Los capítulos 2 a 5 informan sobre
elementos de relación más amplios e inclusivos. La alianza terapéutica y la cohesión grupal se componen, de
hecho, de múltiples elementos. Los capítulos 6 a 9 presentan elementos más específicos de la relación
terapéutica, y los capítulos 10 a 12 revisan conductas específicas del terapeuta que promueven la relación y los
resultados favorables del tratamiento. Concluimos con un capítulo (13) que revisa los hallazgos de la investigación
sobre cómo adaptar o adaptar la relación al paciente individual en un esfuerzo por lograr ese buen ajuste, esa
combinación óptima entre un cliente único y el tratamiento.

Para terminar, quisiéramos enfatizar dos lecciones duraderas de décadas de investigación científica sobre la
efectividad de la psicoterapia. Primero, la relación entre el cliente y el médico es un determinante crucial y fundamental
del éxito. Ambas partes se involucran en el esfuerzo humano conocido como psicoterapia. En segundo lugar,
la forma en que creamos y cultivamos esa poderosa relación humana puede guiarse por los frutos de la
investigación, razón por la cual caracterizamos este módulo como relaciones de terapia basada en evidencia y por la
que presentamos con orgullo los siguientes resúmenes de investigaciones de vanguardia.

Referencias

Cohen, J. (1988). Análisis de poder estadístico para las ciencias del comportamiento (2ª ed.). Hillsdale, Nueva Jersey:
Erlbaum.
Lambert, MJ (2010). Prevención del fracaso del tratamiento: el uso de medición, seguimiento y retroalimentación
en la práctica clínica. Washington, DC: Asociación Estadounidense de Psicología.
Lambert, MJ y Ogles, BM (2004). La eficacia y efectividad de la psicoterapia. En MJ
Lambert (Ed.), Manual de psicoterapia y cambio de conducta de Bergin y Garfield (quinto
ed., págs. 139­193). Nueva York: Wiley.

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Norcross, JC (Ed.). (2011). Relaciones de psicoterapia que funcionan (2ª ed.). Nueva York: Oxford
Prensa universitaria.
Norcross, JC, Hogan, TP y Koocher, GP (2008). Guía para médicos sobre prácticas basadas en evidencia: la
salud mental y las adicciones. Nueva York: Oxford University Press.
Wampold, BE (2001). El gran debate de la psicoterapia: modelos, métodos y hallazgos.
Mahwah, Nueva Jersey: Erlbaum.

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Capitulo 2
Alianza en Psicoterapia Individual

Adam O. Horvath, Ed.D., AC Del Re, Ph.D., Christoph Flückiger, Ph.D. y Dianne Symonds,
Ph.D.

Definición. La alianza se ha definido de diferentes maneras, pero el consenso central entre estas definiciones es que
la alianza es una cualidad emergente de asociación y colaboración mutua entre terapeuta y cliente. Bordin
(1994) sugirió que la alianza en las primeras etapas del tratamiento se construye principalmente sobre un
vínculo emocional positivo entre el terapeuta y el cliente.
(como la confianza, el respeto y el agrado), su capacidad para ponerse de acuerdo sobre los objetivos del
tratamiento y el establecimiento de un consenso mutuo sobre las tareas (p. ej., tarea, diálogo socrático,
asociación libre) que forman la sustancia de la tarea específica. terapia.

Ejemplo clínico. El desarrollo y fomento de la alianza no está separado de los métodos que el terapeuta
implementa para ayudar a los clientes; está influenciado por y es esencial,
Parte inseparable de todo lo que sucede en terapia. El siguiente extracto proporciona una idea de los tipos de
interacciones terapeuta­cliente que probablemente contribuyan al desarrollo de la alianza.

Terapeuta: Quizás sea mejor que demos un paso atrás. Soy terapeuta, pero no puedo darte una pastilla ni electrocutarte
para curarte. Y buscar estos patrones inacabados no parece tener mucho sentido para ti en este momento. Pero
he oído que está dispuesto a ser un "buen cliente".

El terapeuta se da cuenta de los sentimientos ambivalentes del cliente acerca de lidiar con el pasado (y posiblemente
acerca de estar en tratamiento), por lo que abandona su agenda original y demuestra su compromiso de
encontrar una manera de trabajar en colaboración con el cliente. El terapeuta deja de seguir su agenda y prioriza
la negociación de una relación de colaboración.

Revisión metaanalítica. Realizamos un metanálisis de la investigación para examinar la relación entre la alianza en
la terapia individual y el resultado del tratamiento. La revisión abarcó el período comprendido entre 1973 y 2009
inclusive. Los criterios de inclusión en este análisis fueron: el(los) autor(es)
se refirió a la variable del proceso terapéutico como alianza (incluidas variantes del término); la investigación se basó
en datos clínicos y no analógicos; cinco o más pacientes participaron en el estudio; el tratamiento fue individual (a
diferencia de la terapia grupal o familiar); los clientes eran adultos (a diferencia de niños); y los datos reportados
fueron tales que pudimos extraer o estimar un valor que indicara la relación entre alianza y resultado.

En total, localizamos 201 estudios (158 publicados, 53 no publicados) que cumplieron los criterios de inclusión. Varios
de estos estudios compartieron datos, mientras que otros informes incluyeron resultados basados en múltiples
muestras independientes. Luego de realizar ajustes para tener en cuenta estos problemas, identificamos 190
conjuntos de datos independientes que son la base de este estudio. Nuestro análisis representa a más de
14.000 pacientes.

El tamaño del efecto general (ES), ajustado por el tamaño de la muestra y la intercorrelación entre las medidas
de resultado, fue r = 0,275. La magnitud de esta relación representa aproximadamente el 8% del total.

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variación en los resultados de la terapia. La alianza, junto con los efectos del terapeuta, es uno de los factores
validados más fuertes que influyen en el éxito de la terapia (Wampold, 2001). Además, el ES agregado es
estadísticamente muy sólido (p > 0,001), parece estar libre de sesgo de publicación y los tamaños del efecto son
similares en diferentes tipos de tratamientos (Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds, 2011).

Existen diferencias en la fuerza de la relación alianza­resultado dependiendo de quién (cliente, terapeuta u

observador) califica la alianza y el resultado de la terapia. En general, el criterio del cliente proporciona la mejor
predicción. La correlación entre la alianza y el resultado aumenta a medida que el tratamiento avanza con
el tiempo, pero la evaluación de la alianza al principio de la terapia (tercera a quinta sesión) proporciona un
pronóstico confiable no sólo para el resultado sino también para los abandonos.

Prácticas Terapéuticas

El desarrollo de una buena alianza es fundamental para el éxito de la psicoterapia, independientemente del tipo
de tratamiento.
La capacidad del terapeuta para unir las necesidades, expectativas y habilidades del cliente en un plan
terapéutico es importante para construir la alianza.
Debido a que el terapeuta y el cliente a menudo juzgan la calidad de la alianza de manera diferente, se
recomienda un seguimiento activo de la alianza durante toda la terapia.
Responder sin ponerse a la defensiva ante la hostilidad o la negatividad de un cliente es fundamental para
establecer y mantener una alianza fuerte.
La evaluación de los clientes sobre la calidad de la alianza es el mejor predictor del resultado; sin embargo, la
aportación del terapeuta tiene una fuerte influencia en el cliente y, por tanto, es fundamental.

Referencias

Bordin, ES (1994). Teoría e investigación sobre la alianza de trabajo terapéutico: nuevos rumbos.
En AO Horvath y LS Greenberg (Eds.), La alianza de trabajo: teoría, investigación y práctica. Nueva York:
Wiley.
Horvath, AO, Del Re, A., Flückiger, C. y Symonds, D. (2011). Alianza en individual
psicoterapia. En JC Norcross (Ed.), Relaciones de psicoterapia que funcionan (2ª ed.).
Nueva York: Oxford University Press.
Wampold, BE (2001). El gran debate de la psicoterapia. Mahwah, Nueva Jersey: Erlbaum.

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Capítulo 11
Reparar rupturas de la alianza

Jeremy D. Safran, Ph.D., J. Christopher Muran, Ph.D. y Catherine Eubanks­Carter, Ph.D.

Definición. Las rupturas de la alianza terapéutica son episodios de tensión o ruptura en la relación de colaboración entre
paciente y terapeuta (Safran & Muran, 2000). Explorar y reparar las rupturas de alianzas cuando ocurren puede ser un
elemento importante que contribuya a lograr resultados positivos.
resultado del tratamiento.

Ejemplo clínico. Un paciente se siente incomprendido por su terapeuta y responde con enojo o retirándose. En este punto, el
terapeuta explora la experiencia del paciente, empatiza con sus sentimientos, aclara cualquier malentendido y reconoce las
formas en que su
La intervención puede haber contribuido a la ruptura. Esto conduce a una mejora en la calidad de la alianza y también puede
ayudar a profundizar la comprensión del terapeuta y del paciente sobre temas que pueden ser relevantes para los problemas
del paciente.

Revisión metaanalítica. Realizamos dos metanálisis (Safran, Muran y Eubacks­Carter, 2011). El primer conjunto de análisis
examinó la relación entre la presencia de episodios de ruptura­reparación durante el curso de la terapia y el resultado del
tratamiento; incluyó tres estudios y un total de 148 pacientes. El tamaño del efecto general fue de 0,24; IC del 95 % (0,09 a 0,39),
p = 0,002. Esto representa un efecto estadísticamente significativo y de tamaño pequeño a mediano que indica que la
presencia de episodios de reparación de rotura se relacionó positivamente con un buen resultado.

El segundo conjunto de análisis examinó el impacto de la capacitación o la supervisión de la resolución de rupturas en el

resultado del paciente; incluyó 8 estudios y un total de 188 pacientes. Los tamaños del efecto antes y después del contraste se
calcularon para los ocho estudios, y los tamaños del efecto entre grupos se calcularon en el subconjunto de estudios que
tenían grupos de control o de comparación. La r general pre­post para los estudios de entrenamiento de resolución de
rupturas fue de 0,65, IC del 95 % (0,46 a 0,78), p < 0,001. Este hallazgo estadísticamente significativo se considera un
tamaño de efecto grande. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que sin una comparación con un grupo de control, no
podemos determinar si esta mejora fue mayor que la que experimentarían los pacientes con el tratamiento de psicoterapeutas que
no estaban capacitados en la resolución de rupturas. Un metanálisis de los tamaños del efecto entre grupos para los 7
estudios (un total de 155 pacientes) con condiciones de control arrojó un efecto general de 0,15, IC del 95 % (0,04 a 0,26),
p = 0,01 . Estos resultados indican que el entrenamiento/supervisión de la resolución de rupturas conduce a mejoras pequeñas
pero estadísticamente significativas en los pacientes en relación con el tratamiento realizado por terapeutas que no
recibieron dicho entrenamiento.

Prácticas Terapéuticas

La presencia de episodios de ruptura­reparación de alianzas a lo largo del tratamiento se relaciona positivamente con
el éxito de la psicoterapia.
Es importante que los terapeutas estén en sintonía con las rupturas en la relación y tomen la iniciativa de explorar
lo que sucede durante las rupturas y repararlas.
Puede ser útil para los pacientes expresar al terapeuta sentimientos negativos sobre el tratamiento en caso de que surjan
o hacer valer su perspectiva sobre lo que está sucediendo cuando difiere de la del terapeuta.

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Cuando ocurren rupturas, es importante que los terapeutas respondan de manera empática y no
defensiva, y acepten la responsabilidad por su contribución a la interacción, en lugar de
culpar al paciente por malentendidos o distorsiones.

Referencias

Safran, JD y Muran, JC (2000). Negociando la alianza terapéutica: un tratamiento relacional

guía. Nueva York: Guilford Press.
Safran, JD, Muran, JC y Eubacks­Carter, C. (2011). Reparar rupturas de alianzas. En JC
Norcross (Eds.), Relaciones de psicoterapia que funcionan (2ª ed.). Nueva York: Oxford
University Press.
Safran, JD, Muran, JC, Samstag, LW y Stevens, C. (2002). Reparar rupturas de alianzas. En JC
Norcross (Ed.), Relaciones de psicoterapia que funcionan. Nueva York: Universidad de Oxford.

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Capítulo 12
Manejando la contratransferencia

Jeffrey A. Hayes, Ph.D., Charles J. Gelso, Ph.D. y Ann M. Hummel, MS

Definición. La contratransferencia (CT) son las reacciones internas y externas de un psicoterapeuta hacia un cliente que están
influenciadas por las vulnerabilidades personales y los conflictos no resueltos del terapeuta (Gelso y Hayes, 2007). Se ha
descubierto que varias características del terapeuta, como el autoconocimiento, la empatía y el manejo de la ansiedad,
ayudan a los terapeutas a manejar las reacciones problemáticas de la TC.
Los terapeutas que manejan con éxito su CT pueden utilizar sus reacciones para comprender mejor su trabajo
con los clientes.

Ejemplo clínico. Una psicoterapeuta estaba en su cuarta práctica de un programa de doctorado y, según todos los indicios, parecía
tener un potencial extraordinario como psicoterapeuta. En la primera parte de su tratamiento con un paciente varón de 20 años,
experimentó una fuerte irritación continua y reaccionó ante el paciente de una manera controlada, silenciosa y metálica. Por su
parte, el paciente era un joven enojado, obsesivo y que padecía dificultades de personalidad. Negó los intentos del terapeuta
de ayudarlo a comprender cómo sus conflictos podrían estar contribuyendo a sus continuos problemas con las mujeres, y
negó que el tratamiento pudiera tener algún impacto. Las reacciones emocionales del terapeuta fueron "naturales", dada
la negatividad y hostilidad del paciente. Sin embargo, las ansiedades no resueltas de la terapeuta acerca de no ser lo
suficientemente buena, de no poder cuidar a los demás lo suficiente y de la evaluación que hacía de ella su supervisor estaban
claramente implicadas en su irritación y su reacción silenciosa hacia el paciente. A medida que llegó a comprender estas
dinámicas contratransferenciales, su irritación con el paciente disminuyó y comprendió con empatía las emociones aterradoras
que subyacían a gran parte de la negatividad del paciente.

Revisión metaanalítica. Localizamos 27 estudios con un total de 1152 pacientes que investigaron la TC, el manejo
de la TC y los resultados del cliente (Hayes, Gelso y Hummel, 2011).

Diez estudios examinaron la relación entre la TC y el resultado (Hayes, Gelso y Hummel, 2011).
La asociación general de la TC con el resultado en estos estudios fue significativa y pequeña, r = ­0,16, p
< .05. Es decir, se encontró que la TC se relaciona negativamente, aunque modestamente, con el resultado del cliente.

También realizamos un metanálisis de siete estudios sobre la relación entre el manejo de la TC y el resultado del tratamiento
(Hayes, Gelso y Hummel, 2011). La asociación general del manejo de la TC con el resultado del tratamiento fue significativa y
grande, r = 0,56, p < 0,05. El manejo de la TC definitivamente parece estar relacionado positivamente con el resultado.

En resumen, los conflictos internos no resueltos de los psicoterapeutas parecen estar relacionados con la probabilidad de efectos
antiterapéuticos de la TC, que a su vez se asocian con peores resultados para los clientes. El manejo de la TC
probablemente pueda facilitar resultados positivos del tratamiento.

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Prácticas Terapéuticas

Los psicoterapeutas que actúan basándose en su CT pueden ser perjudiciales, y parece prudente que los terapeutas
trabajen para prevenir ese comportamiento.
Debido a que el manejo de la TC parece promover un tratamiento exitoso y un funcionamiento positivo del
paciente, se insta a los terapeutas a manejar las reacciones internas de la TC de manera que impidan que se
manifiesten conductualmente en la sesión.
Se anima a los terapeutas a resolver sus conflictos personales mediante terapia personal, supervisión clínica
o ambas.
Los pacientes probablemente se beneficien de psicoterapeutas que les ayuden a aprender sobre las reacciones
interpersonales que evocan en los demás.

Referencias

Gelso, CJ y Hayes, JA (2007). La contratransferencia y el mundo interior del psicoterapeuta: peligros y

posibilidades. Mahwah, Nueva Jersey: Erlbaum.
Hayes, J., Gelso, C. y Hummel, A. (2011). Manejo de la contratransferencia. En JC Norcross
(Ed.), Relaciones de psicoterapia que funcionan (2ª ed.). Nueva York: Oxford University Press.
Hayes, JA, Riker, JB e Ingram, KM (1997). Comportamiento contratransferencial y
Gestión en asesoramiento breve: un estudio de campo. Investigación en psicoterapia, 7, 145­154.

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Capítulo 13
Adaptar la relación al paciente individual

John C. Norcross, Ph.D. y Bruce E. Wampold, Ph.D.

Una de las tendencias más importantes en salud mental se refiere al movimiento hacia la práctica basada en
la evidencia (PBE). El propósito de la EBP es promover servicios de salud mental eficaces. Aplicada a
médicos individuales, la PBE debería aumentar la eficacia y eficiencia de los servicios brindados a
pacientes individuales (o grupos de pacientes). Aplicada a la sociedad en su conjunto, la PBE debería mejorar
la salud pública (Norcross, Hogan y Koocher, 2008).

El Instituto de Medicina (2001, p. 147) definió la medicina basada en la evidencia como “la integración de la
mejor evidencia de investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente”. Un grupo de trabajo de
la Asociación Estadounidense de Psicología (2006, p. 273), comenzando con esta base y ampliándola a la salud
mental, definió la práctica basada en la evidencia como “la integración de la mejor investigación disponible
con la experiencia clínica en el contexto de las características del paciente, la cultura y preferencias”.

Por tanto, la PBE se basa en tres pilares: la mejor investigación disponible, la experiencia clínica (del profesional)
y las características del paciente. De hecho, la PBE reside en la intersección o superposición de
estas tres fuentes probatorias. El paciente, el terapeuta y la investigación deben estar alineados o "en la misma
página".

Según las investigaciones, la psicoterapia se ha preocupado durante mucho tiempo por adaptar el tratamiento
para que se adapte mejor a las necesidades de cada paciente. Todo psicoterapeuta reconoce que lo que
funciona para una persona puede no funcionar para otra; Adoptamos la máxima: "Diferentes golpes para
diferentes personas". A este proceso de emparejamiento se le han dado diferentes nombres:
adaptación, capacidad de respuesta, sintonía, adaptación, emparejamiento, personalización,
prescriptivo e individualización. Sin embargo, el objetivo es idéntico: aumentar la eficacia del tratamiento
adaptándolo a cada individuo y a su situación singular.

El medio histórico de adaptar o adaptar el tratamiento a cada paciente individual ha sido hacer coincidir
el trastorno del paciente con un método de tratamiento particular. A un paciente que presenta, digamos, un
trastorno de ansiedad específico se le puede combinar la terapia cognitivo­conductual, la forma de
psicoterapia para la ansiedad más investigada. Otro paciente que sufre de trastorno bipolar (enfermedad
maníaco­depresiva) podría recibir medicamentos estabilizadores del estado de ánimo, el tratamiento más
investigado para esa afección.

Esta comparación es ciertamente útil para determinados trastornos; algunas psicoterapias logran
mejores relaciones con algunos trastornos de salud mental (Barlow, 2007; Nathan & Gorman, 2002). Pero sólo
de esta manera combinar el trastorno con el tratamiento es incompleto y no siempre eficaz (Wampold, 2001).
Como se dice que dijo Sir William Osler, padre de la medicina moderna: “A veces es mucho más
importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué tipo de enfermedad tiene”. La
investigación demuestra que, de hecho, con frecuencia es eficaz hacer coincidir la psicoterapia con la persona
en su totalidad, no solo con su trastorno (Norcross, 2011). Y esa coincidencia o adaptación debe considerar
tanto el método de tratamiento como la relación terapéutica.

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De esta manera, la mejor investigación disponible, la experiencia clínica y las características del paciente se
integran perfectamente en la PBE.

En este capítulo, proporcionamos un resumen de la investigación sobre la adaptación efectiva del tratamiento y la
relación con el paciente individual en psicoterapia. A continuación presentamos seis formas efectivas de
adaptar la psicoterapia a toda la persona más allá del simple diagnóstico. Para cada uno, identificamos la
característica del paciente (p. ej., reactancia, preferencias, cultura) y revisamos la investigación que indica que
coincidir con ella mejora el éxito de la psicoterapia. Luego presentamos cómo el psicoterapeuta y el paciente
pueden actualizar esta adaptación en sesión. Los detalles de la investigación y las recomendaciones para la
práctica se pueden encontrar en el libro Psychotherapy Relationships that Work (Norcross, 2011), del cual se extrajo
este capítulo con el permiso de Oxford University Press.

Nivel de reactancia

Esta característica del paciente se refiere a ser fácilmente provocado y responder de manera oposicionista a
las demandas externas. Piense en este rasgo de personalidad a lo largo de un continuo desafío­cumplimiento:
algunas personas tienden a responder desafiantemente a las figuras de autoridad y poder, mientras que otras
tienden a responder de manera más dócil y tolerante. Un metanálisis de 12 estudios seleccionados (1102 pacientes)
reveló un tamaño del efecto medio (d = 0,76) al hacer coincidir la directiva del terapeuta con la reactancia del
paciente (Beutler, Harwood, Michelson, Song y Holman, 2011). En concreto, los pacientes con alta reactancia se
benefician más de métodos de autocontrol y tratamientos menos estructurados. Los clientes con baja reactancia,
por otro lado, se benefician más de la directiva del terapeuta, de la orientación explícita y de tratamientos
más estructurados. Por lo tanto, los psicoterapeutas y los consumidores pueden decidir juntos el nivel óptimo
de directiva y estructura que funcionará para ellos.

Etapas de cambio

Los pacientes ingresan a la psicoterapia con diferente disposición al cambio o lo que los investigadores han
llamado etapas de cambio. Algunos minimizan o niegan sus problemas (etapa de precontemplación),
algunos reconocen sus problemas pero aún no están listos para modificarlos (etapa de contemplación), mientras
que otros están listos y ansiosos por alterar sus problemas inmediatamente (etapa de acción). La etapa de cambio de
un paciente predice de manera confiable el éxito de la psicoterapia; En un metanálisis de 39 estudios en los que
participaron 8.238 pacientes, a los clientes que comenzaron el tratamiento en la etapa de precontemplación no les
fue tan bien como a los que comenzaron en la contemplación o la acción ( d = 0,46; Norcross, Krebs y
Prochaska, 2011). Otro metanálisis de 47 estudios diferentes mostró tamaños de efecto grandes (d = 0,70–0,80) al
hacer coincidir los métodos de tratamiento con las diferentes etapas de cambio (Rosen, 2000).
Específicamente, los métodos de concientización y generación de emociones son más efectivos para ayudar a
las personas a salir de la contemplación, mientras que el entrenamiento de habilidades y los métodos más
conductuales son más efectivos para aquellos que se encuentran en la etapa de acción. Los distintos sistemas de
psicoterapia pueden ser eficaces cuando se adaptan específicamente a la etapa de cambio del paciente.

Preferencias

En muchos casos, la psicoterapia también puede adaptarse de manera rentable a las preferencias del paciente en
términos del método de terapia deseado (p. ej., psicodinámico, cognitivo­conductual, centrado en soluciones).

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formato de tratamiento (individual, familiar, grupal), estilo de relación (p. ej., activo versus más oyente), característica
del terapeuta (p. ej., edad, género, religión) y duración del tratamiento (breve, media o larga). Un metanálisis de
35 estudios comparó el éxito del tratamiento de clientes emparejados con sus preferencias versus clientes que no
fueron emparejados. Los clientes que recibieron sus preferencias obtuvieron resultados significativamente mejores
(d = 0,31) y tenían un tercio menos de probabilidades de abandonar prematuramente la psicoterapia
(Swift, Callahan y Vollmer, 2011). Son el psicoterapeuta sabio y el consumidor asertivo quienes explícitamente
discuten cómo adaptarse a las fuertes preferencias del cliente siempre que sea prácticamente posible.

Cultura

La PBE integra la mejor investigación disponible con experiencia clínica en el contexto de las características,
la cultura y las preferencias del paciente (Asociación Estadounidense de Psicología, 2006). Por lo tanto, una cantidad
cada vez mayor de investigaciones ha investigado la eficacia de adaptar o adaptar la psicoterapia a la
cultura del paciente. Un metanálisis de 65 estudios, que incluyeron a 8.620 clientes, evaluó el impacto de estas
terapias culturalmente adaptadas frente a las terapias tradicionales (no adaptadas).
Los resultados mostraron una ventaja definitiva (d = 0,46) a favor de que los clientes recibieran tratamientos
culturalmente adaptados (Smith, Rodríguez y Bernal, 2011). Los profesionales y consumidores pueden
adaptar la psicoterapia a la cultura de varias maneras, como incorporando contenidos/valores culturales en el
tratamiento, utilizando el idioma preferido del cliente y relacionando a los clientes con terapeutas de etnia/raza similar.

Estilo de afrontamiento

Otro rasgo de la personalidad del paciente tiene que ver con el estilo de afrontamiento: cómo respondemos
característicamente a situaciones nuevas o problemáticas en nuestras vidas. Algunas personas tienden
habitualmente a retraerse o culparse a sí mismas (internalizadores), otras tienden a arremeter o actuar con
regularidad (externalizadores) y, por supuesto, otras están en el medio y utilizan un estilo de afrontamiento equilibrado.
Un metanálisis de 12 estudios rigurosos (1291 pacientes) encontró tamaños de efecto medianos (d = 0,55) al hacer
coincidir el método del terapeuta con el estilo de afrontamiento del paciente (Beutler, Harwood, Kimpara, Verdirame
y Blau, 2011). En la práctica, la investigación sugiere que los tratamientos interpersonales y orientados al insight
tienden a ser más efectivos entre los pacientes internalizados. Por el contrario, los tratamientos centrados en los
síntomas y en el desarrollo de habilidades tienden, por regla general, a ser más eficaces entre los pacientes
externalizados. Juntos, los pacientes y su terapeuta pueden decidir entre varios métodos de tratamiento que se ajusten a sus personalidade

Religión/Espiritualidad

Algunos pacientes entran en psicoterapia con un claro interés en incorporar sus creencias religiosas o valores
espirituales al trabajo. Muchos estudios de investigación han investigado si estas terapias religiosas
acomodativas funcionan tan bien o mejor que sus contrapartes seculares. Un metanálisis de 46 estudios, en los que
participaron 3290 clientes, encontró que los pacientes que recibían este tipo de terapias
experimentado un progreso equivalente, si no superior. Al examinar los estudios más rigurosos, en los que las
terapias religiosas acomodativas y las terapias alternativas compartían la misma orientación teórica y
duración del tratamiento, no hubo diferencias significativas en los resultados de salud mental entre los tratamientos. Sin
embargo, los pacientes que reciben servicios religiosos o espirituales

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las terapias acomodativas progresaron significativamente mejor (d = 0,33) en sus resultados espirituales que los
pacientes que recibieron terapias seculares (Worthington, Hook, Davis y McDaniel, 2011).

Se puede demostrar que la eficacia de la psicoterapia se mejora adaptando la psicoterapia a una o más de estas
seis características del paciente: nivel de reactancia, etapa de cambio, preferencias, cultura, estilo de
afrontamiento y religión/espiritualidad. Dos dimensiones más: las expectativas del paciente (Constantino,
Glass, Arnkoff, Ametrano y Smith, 2011) y el estilo de apego del paciente (Levy, Ellison, Scott y Bernecker,
2011) están definitivamente relacionadas con el resultado del tratamiento. Los pacientes más esperanzados y con
un apego más seguro se benefician más de la psicoterapia, pero todavía no tenemos tanta investigación ni tan
convincente sobre cómo adaptar la psicoterapia específicamente a ellos.

Décadas de investigación ahora respaldan científicamente lo que los psicoterapeutas saben desde hace
mucho tiempo: diferentes clientes requieren diferentes tratamientos y relaciones. Pero la investigación
ahora ha identificado características específicas de los pacientes y coincidencias óptimas para adaptar o
adaptar el tratamiento. En la tradición de la PBE, los psicoterapeutas pueden crear una psicoterapia nueva y
receptiva para cada paciente distintivo y situación singular, además de su trastorno.

Referencias

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Constantino, M., Glass, CR, Arnkoff, DB, Ametrano, RM y Smith, JZ (2011).
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Norcross, JC (Ed.). (2011). Relaciones de psicoterapia que funcionan (2ª ed.). Nueva York: Oxford
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