En la práctica privada, los objetivos de un registro médico

son comunicar sus procesos de pensamiento al personal y

colegas, asegurar un enfoque sistemático y establecer un
registro legal. Una persona que no esté familiarizada con un
caso debe poder entrar, leer su expediente médico y
comprender lo que hizo y por qué lo hizo.
Como estudiante en un entorno de enseñanza, sus registros
médicos tienen algunos objetivos adicionales. La redacción
de SOAP debe facilitar el proceso de APRENDIZAJE al
exigirle que investigue y revise los problemas, DfDx,
tratamientos, etc. Sus SOAP también deben DEMOSTRAR
para sus instructores tanto sus habilidades de razonamiento
clínico como su comprensión de cada problema.
La siguiente guía está diseñada para ayudarlo a practicar la
redacción de SOAP académicos. Para casos prácticos, visite
el sitio web que figura en la última página.

METAS
1. Resolver problemas de forma sistemática
2. Comunicarse de manera eficaz
3. Para aprender y demostrar este conocimiento
4. Cree un registro legal, así que no lo olvide para firmarlo !!

CREANDO UN MLP (MASTER PROBLEM LIST) O LISTA MAESTRA DE

PROBLEMAS
El MPL es un lugar para que pueda realizar un seguimiento de todos los problemas
identificados en su paciente. El MPL es una lista dinámica que crece y cambia junto con
su comprensión de los problemas y sus relaciones con unos y otros.
REGLAS DE JUEGO:
~ Mantenga siempre el MPL al frente y al centro del registro médico.
~ Actualice el MPL tantas veces como sea necesario añadiéndolo al final de su lista.
~ Intente enumerar primero los problemas de alto rendimiento y avance hasta los
problemas de menor rendimiento (vea el ejemplo a la derecha).

Dra. Alexandra Herrera Salazar MVZ

 IEJEMPLO:

1. Vomito
2. Hematemesis
3. lnapetencia
4. Letargia
5. Membranas
mucosas
palidas
6. Taquipnea

EL ENFOQUE
Las notas de progreso están escritas en forma de SOAP:
S = subjetivo
O = objetivo
A = Evaluación
P = Plan
Ya que estás aprendiendo, se espera que resuelvas cada
problema. Cuando esté en la práctica, es posible que pueda
simplemente SOAP el caso. ¡La razón de esta diferencia es
que sus objetivos son diferentes!
Además, diferentes servicios en el VTH tienen diferentes
expectativas para los SOAP.

 Intente utilizar las abreviaturas lo menos posible al escribir SOAP. Desea transmitir
información claramente a cualquiera que lea su SOAP.
 No sobreinterprete ni malinterprete sus hallazgos en función de su diagnóstico
presuntivo!

Dra. Alexandra Herrera Salazar MVZ

 LO BASICO DE ACA
SUBJETIVO
S:
La valoración subjetiva del paciente y / o problema. BAR, deprimido, sin cambios,
mejorando, empeorando.
OBJETIVO
0:
Información que puede medir a partir del examen físico y los resultados del diagnóstico.
Frecuencia cardíaca, glucosa en sangre, TP.
Cuando obtiene un nuevo caso y se sienta a SOAP, el primer problema de su Lista
maestra de problemas, es mejor resumir el caso. Esto incluirá escribir la señalización, los
hallazgos del examen físico y el historial previo en la parte SO del primer SOAP. Consulte
la página siguiente para ver un ejemplo.
Recuerda, solo tienes que hacer esto
UNA VEZ. Después de eso, simplemente puede abordar el problema en el que está
trabajando actualmente.
Puede resultar difícil separar la información subjetiva de la objetiva
- Entonces puedes combinarlos en una sección S / 0. Suele ser bastante breve. Para la
Medicina de poblaciones, trate a la manada como un solo animal.
Problemas de SOAP que ocurren en el rebaño y anote el número de animales (8/20)
afectados por ese problema (diarrea acuosa).
Este es un ejemplo del primer problema en ser SOAPed en el caso de Spot. Observe
cómo se resumió el caso en la parte S / 0 del primer problema.
Problema n. ° 1: vómitos de inicio agudo
S / O: Spot es un Jack Russell Terrier intacto macho de 3 años y 15 libras. Spot se
presentó hoy con un historial de comer fuera del bote de basura y vomitar 15 minutos
después. Los dueños de Spot lo trajeron aquí inmediatamente después de que ocurriera
el vómito. Spot no volvió a vomitar en la clínica. Aparece BAR, no se observaron
anomalías a la auscultación cardíaca ni a la palpación abdominal. T: 102 ° F, P: 110, R:
33. Spot está al día con todas sus vacunas y no ha ido al veterinario desde su última
vacuna contra la rabia hace 3 meses.
Continúe redactando el SOAP como lo haría normalmente, con la Evaluación, el Plan, etc.

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EVALUACION

3 partes principales de la
evaluación:

- Mecanismos fisiopatológicos
generales del problema.

- Probables mecanismos
fisiopatológicos en ESTE caso.

Diagnósticos diferenciales
("descartes") para ESTE
problema.

Los mejores diagnósticos

diferenciales para ESTE CASO
aparecerán como diferencial

DIAGNÓSTICOS DE OTROS PROBLEMAS.

En otras palabras, el mejor diagnóstico diferencial puede explicar múltiples problemas y
observaciones en su caso.
3 PASOS BASICOS
1º Piensa y escribe sobre el problema por sí mismo f. (por ejemplo, ¿qué es el vómito y
cuáles son los mecanismos básicos que lo causan?)
2o Piensa y escribe sobre el problema a la luz de los otros problemas y otra información
en tu caso. (¿Cuáles son los mecanismos probables y por qué?)
3 °Enumere sus diagnósticos diferenciales
(En orden de prioridad aproximado)

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La evaluación suele ser la sección más difícil de abordar cuando está aprendiendo
por primera vez. La mejor manera de abordarlo es encontrar una manera de
organizar sus pensamientos de manera lógica para que pueda demostrar su
comprensión del problema de una manera completa y concisa. ¡Especialmente al
principio, primero tendrás que investigar un poco!

ERRORES COMUNES Y CÓMO EVITARLOS

Error # 1:
Sin considerar los otros problemas de su MPL.
o Piense en ello como un rompecabezas ... en última instancia, necesita encontrar una
manera de que las piezas encajen.
Error # 2:
Sin mirar las conexiones entre los mecanismos y problemas en su MPL.
o Intente hacerse preguntas, como ... ¿cuáles son los mecanismos probables para cada
uno y por qué? ¿Hay problemas que estén conectados lógicamente en función de la
fisiopatología? ¿Si es así, cómo?
Error # 3:
Continuar por un camino, incluso cuando las piezas del puule no encajan.

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o No fuerce una explicación que no encaje. Intente considerar otras explicaciones.
Error # 4:
No considerar hallazgos normales o levemente anormales en el caso.
o Aunque no estén incluidos en su MPL, los valores normales pueden ayudar a dar forma
a sus procesos de pensamiento en un caso y deben ser considerados en su SOAP.
Error # 5:
Analizando demasiado tus problemas.
o Tenga cuidado de no interpretar demasiado.
o No combine los problemas de forma prematura o inapropiada.

RECUERDA!
Escribir RESUMENES MEDICOS ACADÉMICOS
REQUIERE PRÁCTICA !!

No espere obtenerlo de inmediato.

Será mucho más fácil a medida que aumente

su conocimiento de la medicina veterinaria.
Un objetivo importante es ayudarlo a adquirir
una sólida base de conocimientos y
organizarla en una forma que es útil!

Dra. Alexandra Herrera Salazar MVZ

Para cada problema, crea un plan.
El objetivo es ayudarte a gobernar
Entrar / salir de sus Diagnósticos
Diferenciales primarios y / o tratar al
paciente. Las personas que lean su plan
deben entender POR QUÉ procedió con
el caso de la forma en que lo hizo en
base a sus SOAP.
- Los planes iniciales pueden incluir:
- - Pruebas de diagnóstico específicas que
está considerando en este momento.
- - Planes de tratamiento específicos para
abordar el problema.
- - Espera y verás
- - Planes de comunicaciones con el cliente

Al final de cada día ...

Necesitas crear un PLAN MAESTRO.
Esta es una lista de lo que realmente desea hacer en este momento. Puede
considerarlo como una "Lista de tareas pendientes" para su caso.
Las casillas de verificación siempre deben colocarse al lado de cada elemento en la
lista del Plan Maestro, ¡y no olvide marcar las cosas a medida que las hace!

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 PLAN MAESTRO

@Tomar sangre de la vena yugular

0 Enviar sangre para un hemograma completo
0 Enviar sangre para un Chem Panel
0 Obtenga una muestra de orina de captura gratuita para un análisis de orina
□ Administrar 300 ml de solución salina al 0,9% por vía subcutánea
□ Hable con el propietario sobre la posibilidad de realizar radiografías de tórax esta tar

UNAS ÚLTIMAS PALABRAS DE SABIDURÍA ...

Hay OBJETIVOS específicos que debe tener en cuenta al escribir SOAP académicos.
Para lograr este objetivo, debe escribir sobre cada DfDx, lo que le brinda la oportunidad
de revisar cada enfermedad y luego demostrar sus procesos de pensamiento.
•
Es importante tener en cuenta los resultados de diagnóstico
normales (o casi normales). Aunque es posible que no
aparezcan en su MPL, los valores normales pueden ayudar
a dar forma a sus procesos de pensamiento en un caso y

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 deben tenerse en cuenta en su SOAP. Por ejemplo, la
glucosa normal en sangre y orina podría usarse para
descartar diabetes mellitus.
•
No existe una "única forma correcta" de escribir un SOAP.
Cada uno tiene su propio estilo individual. Los diferentes
servicios en el hospital universitario tienen diferentes
objetivos y, por lo tanto, diferentes expectativas con respecto
a los SOAP. Deberá satisfacer sus expectativas, pero el
objetivo final es encontrar un estilo de escritura SOAP que
Funciona para ti.

Tan pronto como encuentre una explicación para varios problemas, puede
combinarlos actualizándolos a un nuevo problema. A continuación, puede SOAP el
nuevo problema en función de su comprensión actual de la situación. ¡Solo
asegúrese de que su SOAP refleje sus razones para combinar problemas!

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¿QUÉ SUCEDE CON UN PROBLEMA DESPUÉS DE HABERLO COLOCADO EN SU
MPL?
Los problemas en su MPL cambiarán junto con su comprensión de cómo ese problema
encaja con su caso.
Hay varias formas de manejar los problemas ...

1. Agregue nuevos problemas al final del MPL (suficiente

dicho)
2. Puede resolver problemas (cuando el problema
desaparece)
3. Desactive los problemas (estos son problemas con los
que no se ocupará pronto. Por ejemplo, "marcar en un perro")
4. Vuelva a definir los problemas (combine el problema con
otro problema en el MPL o actualice el problema a un nivel superior
de comprensión)

El objetivo final es redefinir tantos

problemas como sea posible en un solo

problema. Esto no siempre es posible, ya

que muchos pacientes tienen múltiples

problemas.

REDACTANDO UNA HISTORIA CLINICA: LA GRAN IMAGEN

1. Enumere los problemas activos en el MPL (comience con problemas de alto
rendimiento)
2. Tome cada problema, uno a la vez, y póngalos en la historia. Escribe los componentes
subjetivo y objetivo.
B. Divida la evaluación para que pueda organizar sus pensamientos. Asegúrese de incluir
los mecanismos fisiopatológicos generales del problema, los mecanismos más probables
en el caso que nos ocupa y sus diagnósticos diferenciales para este problema.
C. Escriba su plan inicial para este problema y proporcione una justificación para cada
uno.
3. Al final del SOAP de cada día, cree un plan maestro con casillas de verificación.
4. ¡Firme su registro médico!

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Dia 2:
1. Actualice y revise su MPL
2. SOAP todos sus problemas activos, cree un nuevo plan maestro y firme el registro.
Día 3:
1. Repita según sea necesario.
2. Te haces una idea ...
Si un problema o su pensamiento acerca de un problema no cambia:
¡¡solo dilo!!
No repita lo que ya ha dicho {ni copie y pegue un SOAP anterior).

EJEMPLO DE UNA LISTA MAESTRA DE PROBLEMAS

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ENTENDIENDO Y COMBINANDO LOS PROBLEMAS MEDICOS EN LOS RECORDS

A medida que aumenta su comprensión del caso, puede comenzar a combinar

problemas en su M PL. Puede ser útil hacerse una pregunta como ... ¿Puede la
ulceración gástrica causar hipoproteinemia? Si es así, puede actualizar la
hipoproteinemia a ulceración gástrica. *

Si bien hay muchas causas de hipoproteinemia, usted sabe que hay úlceras
gástricas, por lo que en este caso las úlceras son la causa probable de la
hipoproteinemia debido a una mayor pérdida de plasma.
EJEMPLO 1
Fluffy, un FS, DSH ha llegado a su clínica hoy porque el dueño de Fluffy ha notado
que Fluffy tiene un aliento terrible. Cuando miras la boca de Fluffy, ves que los
dientes tienen bastante sarro y gingivitis. En el examen físico, palpa el
agrandamiento bilateral de los ganglios linfáticos submandibulares. No se observan
otras anomalías en este momento.

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SO: Fluffy, una hembra de 10 años de 9 libras esterilizada con pelo corto
doméstico, presentado porque el dueño ha notado que su aliento huele muy mal. A
la palpación, hay un agrandamiento bilateral moderado (3-4 cm) de los ganglios
linfáticos submandibulares. Los ganglios linfáticos se sienten firmes, se mueven
libremente y no parecen dolorosos.
R: Hay 3 mecanismos generales de linfadenopatía: hiperplasia, inflamación y
neoplasia.

La hiperplasia refleja un mayor número de linfocitos y se produce debido a la

estimulación antigénica. La arquitectura normal de los ganglios linfáticos
permanece intacta.

La inflamación ocurre cuando el ganglio linfático está realmente involucrado en el

proceso. Esto es algo que se puede observar en los casos de una infección que se
trasladó de un sitio inicial a un nódulo de drenaje.
Se esperan células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos) y posiblemente
bacterias en los aspirados con aguja fina de los ganglios linfáticos inflamados.

En los procesos neoplásicos, los ganglios linfáticos suelen estar muy agrandados.
Los ganglios linfáticos pueden estar afectados como parte del tumor primario
(linfoma) o como parte de un proceso metastásico en el que el tumor se disemina
desde un sitio primario a los ganglios linfáticos regionales o distantes.

• En este caso, el mecanismo más probable es la hiperplasia. Es probable que los

ganglios linfáticos estén agrandados porque están drenando la cavidad bucal
donde hay una enfermedad dental importante. La aspiración con aguja fina sería útil
para ver los tipos de células presentes. Además, se debe considerar un hemograma
completo, un panel químico y un análisis de orina para descartar un problema
sistémico.

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• La inflamación de los ganglios linfáticos es otra posible causa de linfadenopatía.
Es posible que las bacterias se hayan drenado de la cavidad bucal infectada. En
Fluffy, los signos clínicos no apoyan esto, porque los ganglios linfáticos no son
dolorosos ni sensibles, y el área alrededor de los ganglios linfáticos no está más
caliente de lo normal. La aspiración del ganglio linfático ayudará a descarte esto,
porque se esperarían células inflamatorias con linfadenopatía.
• La neoplasia es otra posibilidad, aunque es menos probable. Los ganglios
linfáticos están sólo moderadamente agrandados y no hay evidencia de un tumor
primario en mi evaluación de Fluffy. Sin embargo, no pude ver bien la boca durante
el examen físico. Para ayudar a descartar un proceso neoplásico, se debe realizar
una aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos y se debe examinar
cuidadosamente la cavidad bucal bajo anestesia general en el momento de la
siguiente limpieza dental.

Diagnósticos diferenciales {DfDxl:

• Ganglios linfáticos hiperplásicos secundarios a enfermedad dental.

• Infección bacteriana oral que drena a los ganglios linfáticos submandibulares.
• Tumor oral con metástasis a los ganglios linfáticos que drenan.

PLAN:

• Aspiración con aguja fina de ambos ganglios linfáticos submandibulares

• Extraer sangre para un CBC, Chem Panel (enviar sangre)
• Recolectar orina para análisis de orina mediante cistocentesis
• Programe una limpieza dental. Bajo anestesia, realice un examen bucal cuidadoso
para descartar un tumor bucal primario.

Algunos comentarios sobre el ejemplo de SOAP ...

En este SOAP, el fundamento de las pruebas en la sección "plan" del SOAP se

explicó en la sección de evaluación. Esto está bien, siempre que el razonamiento de
estas pruebas se aclare en alguna parte del SOAP. Otra opción sería justificar sus
razones para solicitar las pruebas en la sección "plan" en sí.

Dra. Alexandra Herrera Salazar MVZ

RECORDAR -
Después de haber resuelto todos los problemas, ¡debe firmar el Plan Maestro!

BIBLIOGRAFIA

Dra. Alexandra Herrera Salazar MVZ