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En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los ........... dias del mes de ................................. del año
20........., siendo las ........ : ........ horas, el funcionario que suscribe (Jerarquía - LP - Apellido - Nombre)
.......................................................................................................................................................................,
del numerario ........................................................................................., a los efectos administrativos
de rigor hace constar: que se procede a trasladar al asiento de/l ......................................................
..............................................................., sita/o en .................................................................................
en carácter de detenido COMUNICADO / INCOMUNICADO / PENDIENTE DEFINICIÓN JUDICIAL
a una persona que manifestó llamarse ............................................................................................,
DNI/LE/LC/CI Nº...................................................., de nacionalidad ......................................................
de ................ años de edad, estado civil ............................................., nacido el .................................
hijo de ................................................................................................................, y de ............................
................................................................................, domiciliado en .......................................................
.................................................................................................. teléfono ...............................................,
quien se encuentra imputado del delito .........................................................................................
en causa Nº .................., a disposición del Juzgado/Fiscalía ................................................................,
Secretaría .................................., instruida en la Dependencia ...........................................................,
habiendo sido detenido el día ............ del mes ............................................. del año ....................,
a las ........ : ........ horas, en ...............................................................................................................,
acorde al acta de detención y notificación de derechos, mediante la cual se dio inicio al presente
traslado.
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FUNCIONARIO RECIBE FUNCIONARIO ENTREGA
Sello aclaratorio y firma Sello aclaratorio y firma