DIVISIÓN INV.

DE ACCIDENTES
POLICÍA BOLIVIANA CASO Nº. ………..……../2020
DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE TRÁNSITO
La Paz - Bolivia

ACTA DE PRUEBA DE ALCOHOL-TEST

En la Ciudad de...................................provincia………..……….…………........Localidad………...…………..
Horas………….……día…...............................Fecha..............mes……..................................del 2020 años,
Se procedió a realizar la prueba de ALCOHOL-TEST:

DATOS DE LA PERSONA SOMETIDA A LA PRUEBA DE ALCOHOL-TEST:

Nombre:………….....................................................................................................Edad……………............
Fecha de nacimiento:.........................................................Ocupación:…………………................................
Estado Civil:.....................................Lic./C.I.......................................Exp………..……..Categoría:………....
Domiciliadocalle/Avenida……………….….………………………..…...
….....................................Nº...............Zona……………………….……..…………….….....
Tel…............................... Cel.………………..………….

VEHÍCULO QUE CONDUCÍA:

Tipo...................................... Marca........................................

Color..................................... Placa..........................................

PRESUNTA COMISIÓN DEL DELITO O FALTA:

.......................................................................................................................................................................

RESULTADO DE LA PRUEBA DE ALCOHOL-TEST:

GRADO ALCOHÓLICO

.............................
Nombre y cargo del funcionario que realizo la prueba de alcohol-test:
……………………………………………………………………………………………………………..
Nombre del Testigo:…………………………………………………………..C.I…………………….

EN TODO EL MOMENTO EN EL QUE SE PROCEDIO A LA PRUEBA DE ALCOHOL-TEST, SE HA

RESPETADO LOS DERECHOS Y GARANTIAS CONSTITUCIONALES DE LA PERSONA QUE SE
SOMETIO A LA PRUEBA.

OBS:..............................................................................................................................................................

……………………………………… ……………..……………………….
PERSONA SOMETIDA ALCOHOL-TES RESPONSABLE DE ALCOHOL-TEST
NOMBRE..........................................
C.I............................................

............................................... ................................................
INV. ASIGNADO AL CASO AUX. INV. ASIGNADO AL CASO