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Clases CIRU TORA Y CARD. 2DOp

CIRUGIA TORACICA Y CARD. (Universidad Tecnológica de Santiago)

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Cardiopatías congénita 1era clase

Se debe entender Anatomía y fisiología, circulación mayor y menor como las cavidades cardiaca.

Las enfermedades están descritas en los conductos de izquierda a derecha como los cortocircuitos
derecha e izquierda, básicamente las enf. Que están descritas en los conductos izquierda a derecha van a
ir presentando sus manifestaciones clínicas de manera paulatina, pero todas estas cardiopatías al igual
que la afección en la pared torácica en su gran mayoría pueden ser detectadas durante el periodo de vida
neonatal, cuando esto ocurre se debe evaluar:

- Si el paciente tiene otras malformaciones congénitas predominantes o si tiene defectos

cromosómicos

Generalmente las cardiopatías congénitas son asociadas a que el paciente tenga o que la madre del
paciente allá tenido rubeola en el primer trimestre del embarazo. Por eso todas las mujeres en edad fértil,
se debe verificar que tenga todas sus vacunas para rubeola completo. Otra causa podría ser que se tenga
una historia heredo familiar de cardiopatías congénitas o que allá un síndrome cromosómico que se asocia
a cardiopatías congénitas.

Por eso es importante que desde que se observe en una sonografía obstétrica se observe una lesión de
esta naturaleza se debe proceder hacer una evaluación exhaustiva de todos los órganos y sistemas del
paciente.

- Algunos de estos pacientes con lesiones más severas como los que tienen cardiopatía congénita
complejas hay algunas que son incompatible con la vida luego del nacimiento o hay pacientes
que para poder sobrevivir van a necesitar estar conectados a una membrana de circulación
extracorpórea. Se debe tener pendientes que estos pacientes ameritan el manejo exhaustivo y
multidisciplinario para poder dar con la lesión.

En los pacientes que se hagan ese Dx, en la etapa neonatal es importante que nos asesoremos de un
equipo multidisciplinarios en el que se involucra varios médicos, se debe procurar que ese paciente nazca
a termino, que nazca en condiciones adecuadas para que se pueda someter a cirugía cuanto antes, así
durar menos tiempo para proceder.

Hay 2 patologías que pertenecen a los cortocircuitos de izquierda a derecha en los que no vamos a
necesitar manejo Qx o manejo Qx inmediato.

1. La persistencia del conducto arterioso- es un paciente prematuro que se va a manejar con

metasina, si es un paciente que nace a término y tiene persistencia del conducto arterioso, si
tiene síntomas leves o no tiene ningún síntoma esos son hallazgos incidentales en la evaluación
del paciente, ese paciente puede esperar hasta los 7 meses de edad.
- Si a los 7 meses de edad la ecografía de Doppler a color no está el cierre del conducto arterioso,
entonces si se procede hacer una ligadura del conducto. Siempre se hace un procedimiento
mínimamente invasivo para disminuir el tiempo quirúrgico y anestésico y las complicaciones
postquirúrgica en el paciente.

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2. Agujeros ovales persistentes que tengan menos de 5mm, este no va a presentar ninguna
repercusión en el paciente ni en sistema circulatorio del paciente. Si el agujero es mayor de ese
tamaño y está teniendo sintomatología, se puede proceder a manejo quirúrgico.

Cuando es que ese agujero oval pequeño de sintomatología?

- Paciente adulto hipertenso, en el que la hipertensión provoque un mayor aumento de las

cavidades izquierda y esto haga que aumente el flujo de izquierda a derecha, incluso puede
pasarse toda la vida de desapercibido- asintomático y se dé cuenta cuando esté haciendo estudios
de imágenes para ese paciente porque allá presentado alguna crisis hipertensiva o dolor toracico.

En todos los pacientes que tienen cortocircuito de izquierda a derecha, como las cavidades izquierda
manejan mayor presion y las cavidades derecha lo que manejan es volumen en el defecto la sangre va a
estar cruzando desde el lado izquierdo hasta el lado derecho pero eso va provocar una sobre carga en el
lado derecho y dependiendo si el defecto es auricular o es ventricular va provocar que en la aurícula un
aumento de la aurícula derecha y una sobre carga en la circulación de retorno que puede dar incluso
manifestaciones al nivel hepático y si es al nivel de una comunicación intraventricular entonces el
problema se presenta con aumento de tamaño del ventrículo derecho y sobrecarga de la circulación
pulmonar.

Se puede encontrar en pacientes que tengan defectos en el tabique en el que muchas veces problemas
en el sistema de conducción eléctrico del corazón (haz de hiz esta en el tabique y de ahí sale las fibras que
se distribuyen en la pared ventricular).

Preguntas

Cuáles son las estructuras vasculares que forman el cordón umbilical?

2 arterias umbilicales y 1 vena umbilical

La vena umbilical luego del nacimiento en que estructura se convierte?

Ligamento redondo del hígado (ligamento teres)

Que estructuras son las que comunican el conducto arterioso durante la vida intrauterina o fetal?

La arteria aorta con la arteria pulmonar

Porque es necesario que en la vida intrauterina allá una estructura que comunique la aorta y la
pulmonar?

El producto no puede respirar en la vida intrauterina, por lo tanto la arteria pulmonar no puede ir a los
pulmones para que se oxigene en la sangre, si no que se va directamente a la aorta para que sea distribuida
en todo el cuerpo y la razón por la que debe ser cerrado al nacer es porque hay ya el producto puede
respirar y ya hay necesita la oxigenación en la sangre

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- DRA: a partir de ahí el conducto arterioso inicio su función pero por lo que se necesita que este
esa comunicación durante la vida intrauterina es precisamente para permitir que la sangre pase
a la aorta. Ya que la sangre que está llegando al producto va a través de las estructuras que
hablamos de la placenta.

De las estructuras vasculares del cordón umbilical en el feto donde desembocan, donde salen?

En el hígado

- Se metaboliza sigue por la cava y va entonces a las cavidades derecha sigue hasta la arteria
pulmonar pero como los pulmones están colapsados y no hay intercambio gaseoso, entonces por
eso es por lo que tienen que estar presente en el Ductu arterioso para que pueda hacer esa labor
de comunicación entre las arteria aorta y pulmonar.

Niño recién nacido y al auscultarlo se escucha un soplo como un carro arrancando en el conducto
arterioso y el paciente es asintomático, tiene 1 mes de nacido y va en su desarrollo peso y talla normal,
se le hace el Dx.

- Podría ser un conducto arterioso persistente

Se debe evaluar que si hay otras patologías tras fondo que quizás sean más relevantes como una agenesia
renal, lesión al nivel de columna o síndrome cromosómico, síndrome de Down, tóner, etc. cuando se
descarta todo eso se sigue con la parte cardiaca.

Enfermedades cardiaca adquirida 2da clase

Es dada como consecuencia durante la infancia de procesos faríngeo amigdalinos e hipertensivos que
estos conlleva a que el paciente haga una endocarditis bacteriana y que esa endocarditis provoque una
lesión valvular que puede ser que inicialmente no de manifestaciones clínicas si no que encontremos esas
manifestaciones en la adolescencia o en adultos.

Cuales es el agente patógeno causal de esa patología que se puede ver como padecimiento en la
infancia?

Estreptococo beta hemolítico (grupo A)

La lesión más frecuente al nivel valvular?

Insuficiencia en la válvula mitral

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Examen físico a un paciente, que clase de soplo se encontraría en la auscultación si tiene una válvula
mitral insuficiente? En que ruido lo voy a escuchar en la sístole o en la diástole?

En la diástole

Si la válvula esta insuficiente que quiere decir?

En el momento que la válvula tiene que cerrar ya la sangre paso al ventrículo izquierdo, no cierra
adecuadamente y permite que esa sangre se devuelva desde el ventrículo hasta la aurícula. Por eso es por
lo que el ruido se va a oír en la diástole

En qué momento pasa la sangre por la válvula mitral?

En la sístole

Que ocurre en la diástole?

La relajación

Que ocurre en la sístole?

La contracción

La válvula mitral permite el paso de la sangre de que cavidad a que cavidad?

De la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo en el momento de la sístole auricular

Un paciente joven sin antecedentes mórbidos nos refiere que durante la niñez ha tenido episodios de
procesos de vías aéreas superiores en repetición.

Lo más probable es que esa lesión allá sido por una endocarditis producida por estreptococo beta
hemolítico del grupo A

Las lesiones cardiacas tanto las lesiones valvulares como las lesiones miocárdicas como las lesiones de
las arterias coronarias hay factores predisponentes que pueden ser modificados en el pacientes que lo
podemos ayudar?

- Sedentarismo
- Tabaquismo
- Obesidad
- Alcohol

Se puede modificar:

- La dieta
- hábitos tóxicos
- Orientar al paciente sobre cualquier ejercicio o terapia para relajación para reducir los niveles de
estrés

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Cuál es la principal causa de que se presente lesiones valvulares en individuos adultos que no tiene que
ver por ninguno de eso factores y que no puede ser modificado?

- La edad
- Hay un factor hereditario pero es raro que se presente porque no tienen factor hereditario
- Sexo

Todos los que lleguen a una edad avanzada van a tener lesión valvular aunque no tenga ninguno de los
factores modificables y aunque no tenga ningún factor hereditario, porque con la edad las válvulas se van
a clasificar y va a haber un momento en que se van a tener cierto grado de estenosis.

o Todos los pacientes de edad avanzada se va a encontrar cierto grado de calcificación valvular y
algún grado de disminución en el flujo de esa herida. Lo que hay que ver que tanto eso está
produciendo síntomas en el individuo y que tanto está afectando la calidad de vida del paciente.

o Aunque se haga una cirugía de cambio de sexo, los hombre están más predispuestos a tener
eventos cardiacos, en la mujer luego que disminuyen los niveles de estrógenos en la menopausia,
se igualan las cifras, pero antes de los 50 añoses, más frecuente en hombres.

Hay un método de imágenes que nos ayudan con esos pacientes que tienen factores predisponentes de
tanto modificables como no modificables, un método de imagen no invasivo que lo podemos utilizar
para ver como esta esa cavidad cardiaca, flujo sanguíneo, flujo por las válvulas?

Ecocardiograma de flujo a color

- También se realiza con los pacientes con cardiopatía congénita que también al momento del
nacimiento el método Dx confirmatorio es la ecografía de Doppler de flujo a color

El método Dx y de seguimiento de imagen es ecocardiograma Doppler flujo a color, es no invasivo

Si hay una lesión al nivel vascular o hay alguna lesión de importancia que vemos y no está muy
claramente definida, que se puede usar en esos casos?

angiografía, también puede ser angiotomografia y nos puede ayudar a ver exactamente el sitio de lesion

Nota- la angiografía es invasivo

Que método nos puede servir de Dx y de terapia?

Cateterismo cardiaco

- Ese método a la vez que puede servir de Dx, para confirmar mejor que en el ecocardiograma o en
la angiotomografia no allá quedado definido muy claramente también sirve como terapéutico y
se puede controlar también las lesiones que se encuentren a nivel coronaria, se puede colocar un
stent coronario es un dispositivo que va permitir que el vasosanguineo se mantenga permeable

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Como se hace el cateterismo, a través de que estructura vamos acceder hasta llegar a las cavidades
cardiacas del paciente?

Vena femoral

- Es un procedimiento mínimamente invasivo pero conlleva riesgos porque se introduce en un vaso

de gran calibre, en el que se va a seguir el pulso hasta llegar a las cavidades derechas y por ahí
vamos a estar entrando dispositivo.

El paciente luego de eso debe ser ingresado aunque el tiempo Qx es menor que en una cirugía cardiaca
abierta, debe permanecer en anticoagulación, por la manipulación del endotelio predispone a la
manipulación de trombos, esos trombos pueden convertir en neumoperitoneo.

Paciente de 75 años, no tiene antecedentes mórbidos importantes este paciente lleva una vida activa
sigue trabajando a pesar de su edad, el paciente va a un chequeo de rutina y se le mando hacer el
ecocardiograma y se encuentra que tiene estenosis en la válvula aortica que está disminuyendo la
fracción de eyección, es totalmente asintomático. Que se recomienda?

- Se debe observar la fracción de eyección que tiene el ventrículo izquierdo en el ecocardiograma,

y si el paciente esta asintomático y está teniendo una fracción de eyección adecuada se le
recomienda: seguir con estilo de vida saludable, alimentación sana, anticoagulantes (para que esa
sangre que quede de remanso hay no vaya a formar un coagulo en la cavidades izquierda).

- Si la fracción de eyección no está comprometida, el paciente está haciendo su vida normal. Se le

debe dar seguimiento porque con la edad eso va a ir aumentando.

Ojo- está haciendo todas sus actividades y es asintomático, con la edad se presenta calcificaciones de
la válvula y que eso el px no tenga antecedentes mórbidos y factores predisponentes le va a pasar a
todo el mundo con la edad.

Paciente de 50 años es diabética e hipertensa, tiene una nefropatía diabética ya porque tiene una
diabetes autoinmune que tiene desde muy joven la tiene. La px hizo un acb isquémico y ahora tiene una
estenosis de válvula aortica que si compromete de forma importante la fracción de eyección

Se entra un dispositivo que es un balón, que después que dilate la estenosis se va a quitar. (alternativa
menos invasiva).

La mayoría de las patologías valvulares se manejan clínicamente con procedimiento mínimamente

invasivos. Se debe tener en cuenta y concientizar al paciente de que se debe dar seguimiento y no
descuidarse con su salud. Tener esos valores controlados, triglicéridos y colesterol, etc. y así evitar lesiones
vasculares, aunque ya de por si la gomosidad de las patologías le va a ir lesionando con el tiempo. El
sedentarismo, alcohol, tabaquismo eso va a disminuir el time que va a meritar que va a tener el daño al
nivel cardiaco. Llevar dieta baja en sodio y grasas.

Explicarle al paciente detalladamente 2 minutos por qué se le indica el medicamentos y las consecuencias
si lo deja o si se descuida.

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Una embarazada con 29 semanas recibe una sonografía que reporta al nivel cardiaco en el producto
una anomalía de ebstein

a- En qué consiste? Consiste en una malformación de la válvula tricúspide que se caracteriza por el
adosamiento de los velos vasculares tricúspideos posteriores y septal al endocardio ventricular
derecho, lo que condiciona el desplazamiento del orificio valvular hacia la porción apical del
ventrículo derecho, dando por resultado una atrializacion de dicho ventrículo.

b- De ser compatible con la vida luego del nacimiento que manifestaciones clínicas produce?

Cianosis, acidosis, arritmias, insuficiencia cardiaca, disnea e intolerancia al ejercicio

Un paciente de 30 días de nacido es diagnosticado con persistencia del conducto arterioso: en la

consulta el pediatra tuvo un hallazgo relevante a la auscultación cardiaca por lo que indico un
ecocardiograma. El paciente no presenta datos de relevancia al examen físico y presenta un adecuado
crecimiento y desarrollo.

- Cuál es el soplo característico de la persistencia del conducto arterioso? Soplo en maquinaria de

tren
- Cual es el manejo en este caso? Observación y operación transcateter después del año

Un paciente masculino de 12 años que ha sufrido infecciones faringoamigdalitis a repetición es enviado

a consulta de cirugía pediátrica por presentar una insuficiencia mitral?

a- Que patología cardiaca pudo haber sufrido es paciente durante la infancia que provocara el
daño valvular? Endocarditis
b- A que patógeno bacteriano se asocia esta enfermedad? Estreptococo beta hemolítico

Que elementos vasculares forman el cordón umbilical? 2 arterias umbilicales y 1 vena umbilical

En que estructura se convierte la vena umbilical luego del nacimiento? En el ligamento redondo del
hígado

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