Gestión de Eventos y metodología de

investigación Linea de Tiempo y 5 Por Qué

Entrenamiento
2018
¿Por qué queremos mejorar la calidad y el aprendizaje de
nuestras investigaciones?
En 2015, cinco personas fallecieron mientras trabajaban para nuestra compañia. Desde
entonces, 3 personas más han fallecido.

• Hemos identificado temas comunes en la mayoría de las fatalidades. Son lecciones que debimos haber aprendido de eventos
significativos anteriores, lo que pudo haber evitado estas muertes.

• Debemos realizar un cambio en la calidad de nuestras investigaciones y trabajar duro, ser humildes y colaborar de manera de
convertirnos en una organización que aprende. De otra forma, seguiremos hiriendo gravemente y matando personas.

Necesitamos el compromiso de TODOS para alcanzar estar meta

2
Clasificación de Eventos Significativos
¿Qué es un Evento?

Slide 4
Clasificación de eventos significativos de Seguridad en Minerals
Americas
Clasificación Definición
Un evento Injury es cuando hay
una lesión de primeros auxilios
(AL1) o superior, el cual tuvo el
Injury potencial de provocar una lesión
nivel 4
Un evento Near Miss es una
ocurrencia (evento) el cual podría
haber resultado en lesión de nivel
Near Miss 4 •
Un evento Hazard es un objeto o
situación en el lugar de trabajo el
cual tuvo el potencial de provocar
una lesión nivel 4
Hazard
Guía
• Alguien fue lesionado como
resultado de un evento
• Es un evento donde hubo daño a
equipos o instalaciones (Hubo contacto
/ proyección / caída/ liberación) donde
nadie resultó lesionado o
• Es un evento donde persona/personal
involucradas deben actuar (tomar una
acción) para evitar un accidente donde
nadie resultó lesionado
• Nadie resultó lesionado
• No ocurrió nada
5
Requirimientos de reporte e investigación
• Reportar en 1SAP dentro de 48 hrs
• Compartir en DL-CL-SCL-Significant
Event Minerals Americas
• Investigar con Metodología ICAM
• Reportar en 1SAP dentro de 48 hrs
• Compartir en DL-CL-SCL-Significant
Event Minerals Americas
Investigar con Metodología Línea de
Tiempo y POR QUÉ
• Reportar en 1SAP dentro de 48 hrs
• Compartir en DL-CL-SCL-Significant
Event Minerals Americas
• Completar Template 5 POR QUÉ
Ejemplos de tipos de Eventos

PL4+ Hazard (Antes Tipo 3) PL4+ Near Miss (Antes Tipo 2) PL4+ AL1+ Injury (Antes Tipo 1)

Condition

Behaviour

Ejemplo Ejemplo Ejemplo

Una caja de herramientas ha sido Una caja de herramientas cae, lo Una caja de harramientas cae,
identificada antes de que ésta tenga cual podría haber resultado en una causando una lesion que pudo
la chance de caer y causar fatalidad haber resultado en una fatalidad
potencialmente una fatalidad

6
¿Qué necesitamos para reportar e investigar un Evento?

Slide 7
Proceso Reporte e Investigación de Evento

EVENTO

Cierre
Reporte Efectuar Crear Cierre Acciones
Identificación investigación Correctivas
Evento Evento investigación acciones
1 2 3 4 5 6

8
Proceso Reporte e Investigación de Evento

EVENTO

Identificación Reporte Efectuar Cierre Cierre Acciones

Evento Evento investigación Crear acciones investigación Correctivas

1 2 3 4 5 6

Evaluar Impacto: Reporte Evento: Inicio Asegurar: Cierre Cierre de acciones:

Evaluar con Tabla de Todo evento Investigación: Creación en investigación: Cerrar la acción en
Severidad (Our significativo debe Template ICAM 1SAP Cumplir proceso de 1SAP adjuntando
Requirements Risk ser reportado en Template Línea de Usar jerarquía revisión y los respaldos
Managment) y con el 1SAP Tiempo & 5 PQ de control aprobación de correspondientes y
árbol de decisión definir Se debe iniciar calidad por 1Up asignar revisor de
si es significativo o no, y dentro de 7 días de calidad
clasificar a qué tipo ocurrido el evento
corresponde:
Injury, Near Miss o
Hazard

Definir tiempo para

48 hrs 28 dias
Implementar la acción
9
10
Metodología de Investigación: Línea de Tiempo y 5 Por Qué
(LT&5PQ)

Trabajo como se
ejecuta normalmente
Trabajo como se
propuso

Trabajo como se
ejecutó (Evento)

PELIGRO

Imagen creada según el concepto de WAD vs. WAI de Erik Hollnagel y la presentación de Todd Conklin en la Conferencia “Safety on
the Edge”, Perth 2013 con permiso.
LT&5PQ: El Cronograma y la identificación de brechas

WAI
Trabajo como se
propuso Hacer 5PQ en las brechas identificadas

WAN
Trabajo como
ejecutado
normalmente

WAD
Trabajo como
Realizado

Facilitating Investigations
2018 13
Metodología de Investigación: Línea de Tiempo y 5 Por
Qué (LT&5PQ)
• Cronograma(s) – Las piezas centrales de una investigación efectiva
1. WAD: El Trabajo como se ejecutó (Work-As-Done)
2. WAN: El Trabajo como se ejecuta normalmente (Work-As-Normal)
3. WAI: El Trabajo como se propuso (Work-As-Intended)

• Resalte las brechas

1. Entre el Trabajo como se ejecutó y el Trabajo como se ejecuta normalmente (WAD – WAN)
2. Entre el Trabajo como se ejecuta normalmente y el Trabajo como se propuso (WAN – WAI)

• Lleve a cabo los 5 Por Qué de las brechas resaltadas

• Defina acciones correctivas de modo de cubrir todos los 5PQ

Facilitating Investigations
2017 14
5 PQ: Preguntas de revisión

• Tómese el tiempo para pensar en las palabras que usa para enunciar un problema.
– ¿Cuál fue la brecha entre el Trabajo Ejecutado (WAD) y el Trabajo Propuesto (WAI)?

• Formule cada pregunta comenzando “¿Qué sacamos en limpio de… (inserte aquí la respuesta
anterior)”?

• Siempre indague si hay más de una respuesta para cada pregunta

• No limite sus preguntas. Piense en “¿Cómo es posible?” “¿De qué se trata?”, “¿Qué explicaría la
última declaración?”, etc.

• Continúe haciendo preguntas hasta que sienta que ha llegado a un final lógico.
Facilitating Investigations
2017 15
Cómo definir una Acción Correctiva de Calidad
Una acción SMART es: Una acción de calidad y efectiva se inicia por un verbo
Específica: Que sea detallada, sin ambigüedad y enfocada en la solución del • La acción debe iniciar por un verbo fuerte, que asegure un entregable
problema.
Medible: Que sea posible verificar su implementación (ej: lista de asistencia,
instalación de barrera) Verbos fuertes Evitar estos verbos Usar sólo cuando sea
Alcanzable: Que sea posible implementar dada la realidad del Completar absolutamente
Hablar con
sitio/área/empresa. necesario
Rediseñar Discutir
Relevante: Tenga relación con la causa identificada y enfocada en evitar la Modificar
Implementar Investigar
repetición del evento Re entrenar
Entregar Evaluar
Oportuna: Que tenga sentido de urgencia en cumplir cuan pronto sea posible Re escribir
la acción. Reconciliar Debatir
Presentar
Actualizar Entender
Una acción es sustentable cuando:
Escalar Esperar
El resultado de la acción perdura en el tiempo, a pesar de los cambios (ej:
cambio en un procedimiento, en un proceso, tecnología aplicada a eliminar Inspeccionar Considerar
exposición, etc) Aumentar a Progresar
Aplicación de la Jerarquía de control: Disminuir a Revisar
Priorizar que las acciones correctivas busquen Calcular Chequear
1°: Eliminen el peligro Cuantificar Movilizar
2°: Sustituya el peligro Estimar Explorar
3° Rediseñe el Proceso, la planta, equipos Elaborar Enviar email
4° Separe el peligro Instalar Llamar
Si nada de esto es posible, defina una acción administrativa.
Hoja de verificación de calidad 5PQ

1 ¿Incluye la línea de tiempo el trabajo como se ejecutó (Evento) (WAD), el trabajo como se
ejecuta normalmente (WAN) y el Trabajo como se propuso (WAI)?

2 ¿Se obtuvieron los 5 porqués a partir de las brechas identificadas entre WAD, WAN y WAI?

3 ¿Provienen los aprendizajes clave de la investigación y el resumen la información que sería útil
para otras personas?

4 ¿Abordan las acciones TODOS los cinco por qués

5 ¿Están las acciones dentro del esquema SMARTS?

Específicas, cuantificables, factibles, relevantes, limitadas en el tiempo, sostenibles

6 ¿Evitarán las acciones que vuelva a ocurrir el incidente?

Investigaciones principales
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