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Casos Clínicos Trauma F
Casos Clínicos Trauma F
NICOLÁS DE HIDALGO”
CLÍNICA QUIRÚRGICA II
Sección: 20
Matrícula: 1418296x
Clínica Quirúrgica II
HISTORIA CLINICA 1
ANAMNESIS
-DATOS DE FILIACION:
-SISTEMA NERVIOSO:
−El paciente es dado de alta a las 12 horas de hospitalización con un vendaje de Velpau
por 3 semanas, a partir de la cual iniciara el protocolo de rehabilitación física.
−En la revisión en consulta a las 3 semanas de la intervención, se realiza control
radiológico, sin que se evidencien lesiones, dolor, luxación, ni problemas en el punto
de entrada de las mismas.
−A las 3 semanas se comprueba la buena estabilidad de la articulación
acromioclavicular, así como la ausencia de dolor y deformidad. El paciente es remitido
al Servicio de Rehabilitación para llevar a cabo una adecuada recuperación funcional.
−El tratamiento rehabilitador consiste en ejercicios activos asistidos y propioceptivos
del hombro, isométricos del deltoides y reforzamiento progresivo del pectoral mayor,
del dorsal ancho y del redondo menor.
−Al mes de tratamiento rehabilitador, el paciente es dado de alta con un balance articular
completo en todos los arcos de movilidad y sin dolor.
−La última revisión por nuestra parte tuvo lugar a los 2 meses de la intervención. En
ella se comprobó una movilidad completa y el paciente estaba totalmente
asintomático
−El paciente ha reanudado su actividad diaria−laboral y nos ha transmitido un
excelente grado de satisfacción.
DISCUSIÓN DEL CASO. La actitud conservadora y manejo ortopédico, en cuanto al
tratamiento de esta triple lesión de la articulación del hombro, (luxación glenohumeral
anterior y acromioclavicular junto con la fractura del troquiter) tiene buenos
resultados y pronostico, como lo describe Ehud Rath en su artículo publicado en el
2013 que arroja excelentes resultados en el manejo de la fractura del troquiter con un
mínimo desplazamiento (< 3mm), esto conseguido una vez reducida la luxación
glenohumeral anterior mediante la maniobra de Kocher, con la cual a más de reubicar
el hombro permitió que el fragmento del troquiter tenga un desplazamiento inferior a
lo que menciona Ehud Rath.
Desde el punto de vista anatómico y biomecánico la luxación glenohumeral y la
luxación acromioclavicular provocan una alteración del complejo suspensorio superior
del hombro que está constituido por tres componentes: 1) clavícula, articulación
acromioclavicular, proceso acromial; 2) clavícula, ligamentos coracoclaviculares,
proceso coracoides, y 3) cuerpo de escápula. La alteración de dicho complejo provoca
que la articulación del hombro quede flotante. En la descripción del caso se presenta
una afectación de dos componentes, en la cual la luxación acromioclavicular al tener
un grado de clasificación Rockwood II, por concepto permanecen intactos los
ligamentos coraclaviculares, se estaría a un paso dé por concepto obtener un hombro
flotante, donde se requeriría la fijación quirúrgica de la luxación acromioclavicular para
brindar una estabilidad completa, ya que la clavícula es el principal estabilizador del
complejo suspensorio del hombro.
CONCLUSIÓN:
Se establece un mecanismo protocolizado para el seguimiento de triple lesión de la
articulación del hombro, por lo que se recomienda iniciar el manejo con la reducción
de las luxaciones glenohumerales, seguido de la valoración del desplazamiento del
troquiter para de acuerdo a esto manejar quirúrgicamente la reinserción del troquiter
con osteosíntesis en caso de un desplazamiento importante, al igual que la valoración
del grado y requerimiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular. El período de
inmovilización en este tipo de patología se recomienda por alrededor de 3 semanas,
seguido de un protocolo estricto de rehabilitación física el cual ha mostrado mejores
resultados al iniciarlos a los 14 días de inmovilización
HISTORIA CLÍNICA 2
Fecha: 21-03-2024
Hora: 10.30 a.m
Tipo de anamnesis: Directa y confiable
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Prado Ibáñez Gloria María.
Edad: 24 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado civil: Soltera.
Grado de instrucción: Superior.
Ocupación: Profesora de inicial.
Fecha de nacimiento: 01/07/1946
Lugar de nacimiento: Uruapan
Domicilio: Av. Tata Vasco
Procedencia: Uruapan
Fecha de Ingreso: 25-02-24
Hogar y familia: Actualmente vive con sus padres y hermanos y refiere buena
relación.
Sueño:
Dieta diaria:
MOLESTIA PRINCIPAL:
Funciones Biológicas
Apetito : Conservado
Sed : Conservado
Sueño : conservado
ANTECENDENTES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL
Signos vitales
Temperatura: 36° C
Pulso: 80 pulsaciones por minuto.
Presión arterial: 140/70 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Somatometría: No evaluada
Apreciación general
PIELY ANEXOS:
Piel:
Piel rosada palida (+/+++), hidratada y lisa, normotérmica, con elasticidad
conservada y algunas zonas de hiperpigmentación en las zonas expuestas al
sol. No hay presencia de regiones eritematosas, ni erupciones, ni prurito. Se
observa area de lesiones descamativas de pierna derecha de coloración
negra secundario a flictenas reventadas, no presencia de celulitis. No
presenta exantemas, telangiectasia, úlceras, atrofia y esclerodermia. Nevos
generalizados por todo el cuerpo sin predominio alguno.
Uñas:
Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica, sin
elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta estrías ni
manchas. Llenado capilar menor de 2 segundos.
Sistema piloso:
Paciente tiene cabello liso, de mediano tamaño, sedoso, hidratado, de color
negro con distribución homogénea y de regular cantidad. No presenta mala
implantación, con zonas de alopecia a predominio frontal.
GÁNGLIOS LINFÁTICOS:
EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Cabeza y cráneo:
Ojos:
En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o
bultos en los ojos. Movimientos extraoculares conservados. Sin presencia de
exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y tampoco presenta nistagmus.
Conjuntivas:
Palpebral: Ligeramente pálidas (+/+++), no eritema y sin secreciones.
Bulbar: Transparente, sin machas.
Nariz:
En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la cara y
tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin polipos, ni hemorragias.
El tabique se encuentra en la línea media y sin perforación. Superficie regular,
estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y simétricas, permeables
y sin aleteo nasal. Sentido del olfato conservado. Mucosa nasal rosada y húmeda,
no congestionada, sin secreciones, ni hemorragias, ni pólipos.
Oídos:
Boca , garganta:
No halitosis, con buena higiene bucal, sin masas ni lesiones en mucosa bucal ni yugal.
Se observan normales la desmbocadura de los conductos de glándulas salivales
(conducto de stenon y sublinguales).
Labios: De color rosa pálido, medianos, secos, simétricos, con bordes definidos y
sin lesiones. No presencia de queilitis, queilosis, eritema, cianosis, aftas ni
pigmentaciones.
Dientes: De color marfil, 27 dientes y 1 protesis del incisivo izquierdo superior
porque le extrajeron las 4 muelas del juicio, oclusión correcta de los dientes, sin
caries.
Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado pálido +/+++, sin
tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta supuración, ni
secreciones.
Piso de la boca: Rosado, se observa desembocadura de las glándulas salivales
sublinguales.
Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante, y sin
tumoración, con un frenillo lingual central y a los lados las venas raninas y los
conductos de salida de las glándulas salivales visibles; cara dorsal se presenta
irregular por presencia de papilas. Lengua normoglosa, simétrica, húmeda, de color
rosado brillante, y con movimiento conservado. No presenta dolor, desviación,
temblor o ulceración y no lengua saburral.
Faringe , amígdalas:
Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan congestión,
lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin tumefacción y
sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva uniformemente, no úvula bífida,
ni desviación. Paladar blando movible. Reflejo nauseoso presente.
CUELLO
APARATOCARDIOVASCULAR
1. Región Precordial:
Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o
elevaciones en el área precordial. No hay presencia de deformaciones o
depresiones.
Palpación: Choque de punta no palpable. No se haya frémito ni se palpan
pulsaciones anormales. No thrill.
Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 3era costilla a la 6ta costilla.
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, ruidos cardiacos
regulares, rítmicos y de tono leve. No soplos. No 3er ni 4to ruido audibles. No ruidos
cardiacos sobreañadidos: no roce pericárdico, no ruido de galope.
Auscultación:
Ruidos intestinales se escucha chasquidos y gorgoteos de forma regular con una
frecuencia de 10 por minuto aprox. de tonalidad baja (borborigmos)
No soplos venosos ni soplos arteriales (aorta, art renal derecha e izquierda).
Percusión:
Predomina el timpanismo
Matidez hepática en cuadrante superior derecho a nivel del reborde costal.
Altura Hepática a nivel de LMC: 10cm y a nivel de LME: 8cm.
Borde superior hepático: en 5° espacio intercostal
Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo
Palpación:
Huesos:
Ausencia de deformaciones ( conservan su arquitectura característica)
No inflamación
Presencia de fractura de rádio izquierdo.
No superfícies óseas prominentes.
Dolor a La palpacion de antebrazo izquierdo
Movimiento disminuido de brazo izquierdo
Músculos:
No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonías.
No atrofias
El tono y la fuerza se encuentran conservadas.
Resiste gravedad y contrafuerza: escala 5
Articulaciones:
No atrofia
No engrosamiento sinovial
Columna:
Em posición posteroanterior se observa lineal
No desviación: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
No presenta dolor.
Extremidades:
Inspección:
Extremidades simétricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema
Se encuentra rangos de movimentos conservados en todo el cuerpo
Palpación:
No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de miembros
superior e inferior.
No se evaluó rango de movimiento ni sus ángulos por falta de material
(goniómetro)
SISTEMA NERVIOSO
Función Motora:
M. Activo: Conservado.
Sensibilidad: Conservado.
Función Sensitiva:
Superficial:
Dolor: No evaludado
Temperatura: No evaludado
Tacto: conservado
Profunda:
Dolor: No evaludado
Barognosia: No evaludado
Barestesia: No evaludado
Palestesia: No evaludado
Batiestesia: No evaludado
Coordinación:
NERVIOS CRANEALES
II.-Óptico:
Agudeza visual: no evaluada por falta de material.
Campo visual: conservados
Visión de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.
V.-Trigémino:
Sensibilidad superficial al tacto conservada en región oftálmica, maxilar
superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara
reflejo de arcada no evaluado
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticación conservada, tono y fuerza muscular de
músculos de la masticación conservada
VII.-Facial:
Inspección: Sin desviación de la comisura labial, ni en abertura y cierre de
los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos nasolabiales simétricos.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua para la
identificación de sabores, por falta de material
VIII.- Vestibulococlear
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conducción aérea de sonidos: Conservada.
Conducción ósea de sonidos: No se evaluó
IX.-Glosofaríngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: conservados
No se evaluó el sentido del gusto por falta de material
X.-Neumogástrico:
Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y reflejo de
arcada no evaluado
No dificultades para deglutir
XI.-Espinal:
Tamaño, forma y fuerza de los músculos trapecio y
esternocleidomastoideos conservados
XII.-Hipogloso:
Inspección: lengua simétrica localizada en línea media, no temblor y no
atrofia, no desviación al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado
Lenguaje:
Espontáneo y conservado. Además comprende órdenes simples, lectura
conservada, escritura conservada
Praxias: Conservada
Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.
Examen Psíquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversación espontánea y coherente.
Su estado de ánimo es regular
Está orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento general.
BASE DE DATOS
Paciente mujer de 24 años
Accidente de tránsito.
Dolor en antebrazo izquierdo 7/10
PROBLEMAS DE SALUD
RELATO QUIRURGICO:
Paciente no era operado hasta el momento de la entrevista
PLAN DE TRABAJO
Hipótesis diagnostica: Fractura de radio izquierdo.
Exámenes auxiliares a pedir en primer lugar: Radiografía de antebrazo izquierdo
Evaluar severidad del daño: Según:
- Clasificación AO
- Según tipo de fractura
- Clasificación de Integument closed para fracturas cerradas y compromiso de partes
blandas
*Según el grado: 2
Fractura 22-A2
*Fractura cerrada
CLASIFICACIÓN DE INTEGUMENT CLOSED PARA FRACTURAS CERRADAS Y
COMPROMISO DE PARTES BLANDAS
PLAN TERAPÉUTICO.
SEGUIMIENTO
PRONOSTICO
DISCUSIÓN
Paciente que ingresa al hospital con una fractura cerrada de radio, como parte de su
tratamiento le colocaron algodón con vendajes, a manera de férula para inmovilizar la
extremidad, no se logra reducir la fractura de forma cerrada, el tratamiento indicado es el
quirúrgico, con reducción abierta y uso de elementos metálicos, este tratamiento está
indicado en pacientes con fractura muy desplazada, como este caso.
HISTORIA CLÍNICA 3
DATOS GENERALES
I. FILIACIÓN:
A) PERSONALES GENERALES:
Vivienda: De material noble, cuenta con los tres servicios básicos (agua, luz y desagüe).
Alimentación: Dieta completa con carbohitrados, lípidos y proteínas.
Vestimenta: Acorde al sexo y estación en aparentemente higiénico.
Ocupación: Trabajador en un fundo agrario durante 11 años, hasta hace 6 meses.
Hábitos: Solo consumo de alcohol y bebidas gasificadas en el pasado.
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
Antecedentes Prenatales: Controles completos
Antecedentes natales: Parto eutócico a término, 49 cm de longitud y 3,100kg de peso.
Antecedentes Postnatales: Inmunizaciones incompletas. Deambulación al año y una semana.
Primeras palabras: 8 meses.
C) PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades congénitas: Niega
Enfermedades de la Infancia: Tos ferina (por relato de la madre) a los 3 y 9 meses de edad, con
tto de 2 semanas, no refiere medicamentos.
Hospitalización previa: Osteosíntesis de fractura de 1/3 proximal de húmero izquierdo hace 10
meses.
Intervenciones quirúrgicas: Osteosíntesis de fractura de 1/3 proximal de húmero izquierdo
Alergias a medicamentos: Niega
Alergias a alimentos: Niega
Transfusiones Sanguíneas: Niega
D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: Asmática.
Padre: Aparentemente sano.
A) ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de 06 años que aparenta su edad cronológica, al momento del exámen aparenta BEG,
BEN, BEH, de constitución normosómica, en movilidad activa, fascie compuesta.
DX PRESUNTIVO
Radiografía de húmero luego de la primera intervención quirúrgica, en donde se colocó fijación por medio de placa y
clavos, el día: 02/02/2019.
Radiografía luego de 9 meses del
tratamiento quirúrgico donde se
observa formación de cayo óseo y
consolidación ósea, previo a la
intervención quirúrgica de retiro de
materiales.
Caso Clínico 4.
Historia
Clínica.
Ficha de Identificación.
Nombre:LSL.
Edad:74 años.
Fecha de nacimiento: 22/03/1950. Sexo:
Femenino.
Estado civil: Viuda.
Ocupación: Ama de casa.
Escolaridad: Primaria.
Lugar de Origen: Tuzantla Mich. Lugar
de Residencia: Tuzantla Mich.
Religión: Católica.
Antecedentes Heredofamiliares.
Niega antecedentes de neoplasias, tuberculosis, diabetes mellitus, artritis reumatoide, cardiopatías,
enfermedades neurológicas, trastornos psiquiátricos, enfermedades respiratorias, alergias,
hipertensión arterial, enfermedades hematológicas, enfermedades endocrinológicas, enfermedades
genéticas.
Padecimiento Actual.
Paciente femenino de 74 años de edad la cual acude al servicio de urgencias tras una caída en el baño
de su casa, recibiendo un trauma contra el suelo en miembro inferior izquierdo el cual le ocasiona
dolor intenso a la movilidad de la extremidad, imposibilidad para caminar, además de aumento de
volumen, presencia de hematoma en el área afectada.
Inspección general.
Paciente femenino de 74 años edad aparente a la cronológica, habitus exterior normal, integridad
corporal normal, sin datos de deshidratación, actitud forzada por dolor, facies angustia, con
alteraciones a la marcha.
Signos vitales.
FC: 77 lpm.
FR: 26 rpm.
TA: 120/77 mmHg.
T: 36°C.
SO2: 88%.
Peso: 78 kg.
Talla: 1.60 M.
Cabeza.
Cráneo normocéfalo, cuero cabelludo íntegro, bien implantado, cara simétrica, sin aumento de
volumen, sin movimientos musculares involuntarios, se observa presencia de lesiones tipo abrasión y
múltiples escoriaciones, parpadeo simétrico, normal, pupilas isocóricas normorreflectas, tabique nasal
en posición normal, no desviado, mucosa nasal permeable, olfato, aleteo nasal normal, pabellones
auriculares bien implantados, simétricos, sin pérdida de audición, mucosa bucal permeable, sin signos
de deshidratación o palidez o hemorragia activa, deglución normal, indolora.
Cuello.
Se aprecia tráquea central, móvil, indolora, sin ingurgitación yugular, o adenomegalias visibles o
palpables, sin cambios en la coloración, tiroides de tamaño normal, indolora, sin aumentos de
volumen, sin masas o rigidez
Tórax.
A la inspección se observa tórax de forma normal, simétrico, sin uso de musculatura accesoria, sin
retracción o abombamiento de espacios intercostales, con elasticidad, expansión, movilidad de la caja
torácica normal, no se observan masas anexas, se observan lesiones tipo abrasión y escoriaciones en
región latero posterior, región anterior y posterior del tórax, sin aumentos de volumen, múltiples
hematomas, sin cicatrices, se observan cambios de coloración debido a contusiones. A la palpación se
detectan zonas hipersensibles en región subcostal asociados a traumatismo previo,sin alteraciones
musculoesqueléticas, movimientos de amplexión y amplexación normales, vibraciones vocales
normales. A la percusión se detectan zonas de matidez y resonantes normales. A la auscultación
cardíaca se escuchan ruidos cardíacos normales en intensidad y frecuencia, sin ruidos agregados; a
la auscultación pulmonar se escucha murmullo vesicular generalizado.
Abdomen.
A la inspección se observa abdomen plano, no edematoso, no globoso, ombligo de aspecto normal,
simétrico, con presencia de lesiones tipo excoriación, abrasión por accidente
automovilístico, sin presencia de cicatrices, circulación colateral o masas. Sin dolor a la palpación
superficial, media o profunda, sin adenomegalias palpables, signo de rebote negativo, signo de
McBurney negativo, signo de Blumberg negativo, sin datos de irritación peritoneal. A la percusión se
escuchan zonas de matidez y timpanismo normales. A la auscultación se escuchan ruidos normales,
con peristalsis presente.
Extremidades.
A la inspección se observa paciente íntegra, con miembros superiores proporcionales al resto del
cuerpo, con ligeras lesiones tipo abrasión, sin datos de fractura o inestabilidad articular, pulsos
distales presentes, sin datos de cianosis o pérdida de sensibilidad. En miembro inferior izquierdo se
observa deformidad evidente, dolor a la movilización, crepitación ósea, estado neurovascular distal
conservado; miembro inferior izquierdo sin datos de relevancia.
Resultados de Laboratorio.
Biometría hemática: leucocitos 6.17 mil/ul, eritrocitos 4.7 mill/ul, hemoglobina 11.6 g/dl, hematocrito
37.5%, VCM 79.7 fL, HCM 26.9 pg, CMHC 33.8 g/dl, plaquetas 295 mil/ul,
neutrófilos 3.22 mil/ul, linfocitos 2.08 mil/ul, monocitos 0.57 mil/ul, eosinófilos 0.21 mil/ul, basófilos
0.08 mil/ul. Química sanguínea: glucosa 99 mg/dl, urea 23.5 mg/dl, BUN 1.1 mg/dl, creatinina 0.9
mg/dl, ácido úrico 3.6 mg/dl, colesterol 153 mg/dl. Electrolitos séricos: sodio 136 mEq/l, potasio 3.5
mEq/l, cloro 101 mEq/l, calcio 8.6 mEq/l, magnesio 1.5 mEq/l, fósforo
2.8 mEq/l. Tiempos de coagulación: tiempo de protrombina 12 s, tiempo parcial de tromboplastina 42
s, INR 0.8.
Paciente femenino de 74 años de edad que se presenta con un padecimiento de 1 hora de evolución
localizado en miembro inferior izquierdo con equimosis visible, aumento de volumen, dolor a la
movilización, crepitación ósea, caracterizado por dolor intenso 9/10 EVA, al cual se le agrega
incapacidad para movilizar el miembro afectado.
Ama de casa, talla 1.60m, peso 78 kg, con antecedentes heredofamiliares de DM2, sin antecedentes
personales patológicos, a la exploración física miembro pélvico izquierdo con dolor a la movilización,
crepitación ósea, miembro pélvico derecho sin anormalidades.
Posibilidades diagnósticas.
Fractura de tercio proximal del fémur.
Fractura transtrocantérica + avulsión del trocánter menor.
Plan de estudios.
Radiografía AP de pelvis.
Exámenes de laboratorio. completos.
Plan de tratamiento.
Manejo quirúrgico.
Reducción abierta y fijación interna mediante sistema DHS.