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Trastornos

del estado de nimo

Epidemiologa

10 40 % pctes consultantes y en control


por salud mental presentan sintomatologa
depresiva

Slo < 50 % cumple criterios de TDM

Prevalencia de vida en pases desarrollados

o 2.3 3.2 % hombres


o 4.5 9.3 % mujeres

o 5 10 % Atencin primaria
o 2 4 % Comunidad
o 10 20 % Hospitalizados
2

Epidemiologa

La proporcin hombre/mujer es de 1:3

El riesgo de depresin entre familiares de


primer grado es 1.5 a 3 veces mayor que
la poblacin general

Epidemiologa

Alta comorbilidad:
61% otra patologa psiquitrica
30% trastorno de la personalidad

Estresores psicosociales
Son frecuentes en el desencadenamiento de los
primeros episodios
Posteriores episodios pueden tener gatillantes
menos intensos o no tenerlos

Prevalencia de 6 meses de trastornos psiquitricos


B. Vicente y cols. 2006
4 provincias de Chile

Patologa
Psiquitrica

Prevalencia
de vida

Prevalencia
12 meses

Algn trastorno

31.5%

22.2.%

Agorafobia

11.1%

Fobia social

10.2%

Fobia simple

9.8%

Tr. Depresivo
mayor

9.2%

Dependencia
alcohol

6.4%
5

Evolucin
Edad de comienzo en la tercera dcada
Comienzo progresivo en das o semanas
Los episodios no tratados duran hasta seis
meses o ms
Existe 50 a 80% de recurrencia, ms alta
si hay una distimia
El 20 a 35% de los pacientes permanecen
con sntomas residuales persistentes
Existe 10 a 15% de suicidio consumado en
T. Afectivos mayores

Recurrencia
Mltiples episodios en el pasado
Persistencia de sntomas de distimia luego
de la recuperacin de un episodio depresivo
mayor
Comorbilidad psiquitrica
Presencia de comorbilidad orgnica general
crnica

Evolucin Clnica

EPISODIO
Severidad (leve, moderado, severo)
Tipo (depresivo, manaco, mixto)
Rasgos especiales (melanclicos, psicticos,
agitacin)

CURSO
Unipolar o Bipolar

ETIOLOGIA
Predominantemente reactivo o endgeno

Evaluacin

Evaluacin del riesgo suicida

Evaluacin del funcionamiento general

Evaluar necesidad de hospitalizacin

Establecer y mantener una alianza profesional

Estimular la adherencia al tratamiento

Educar al paciente y a su familia: Identificar


sntomas de recada
9

10

EUTIMIA
11

HM

D
DM

12

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR


M

HM

D
DM

13

HM

D
DM

14

DISTIMIA
M

HM

D
DM

2 AOS
15

HM

D
DM

16

HM

D
DM

EPISODIO MANACO
17

HM

D
DM

18

HM

D
DM

TAB TIPO I
19

HM

D
DM

20

HM

D
DM

TAB TIPO II

21

HM

D
DM

22

HM

D
DM

CICLOTIMIA
23

Componentes del estado de


nimo

Animo / Emocin

Pensamiento / Intelecto

Motilidad / Volicin

24

25

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Episodio Depresivo Mayor


A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los
sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la
capacidad para el placer.
1.

2.

3.

4.
5.
6.
7.

8.
9.

estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el
propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p.
ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio
sujeto u observan los dems)
prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio
de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi
cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso
esperables
insomnio o hipersomnia casi cada da
agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems,
no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
fatiga o prdida de energa casi cada da
sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da
(ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida
recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico
para suicidarse
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B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.


C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad
mdica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.,
despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten
durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psictcos o enlentecimiento psicomotor.

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Episodio Manaco
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier
duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o
ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo
irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
slo 3 horas de sueo)
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas

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C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.


D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como
para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales
habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar
hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a
los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente
causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un
medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica)
no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

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Episodio Hipomanaco
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es
persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y
que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o
ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo
irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
slo 3 horas de sueo)
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)

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C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que


no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son
observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un
deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin,
ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente
causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un
medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no
deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
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Episodio Mixto
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para
un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da
durante al menos un perodo de 1 semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones
con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir
los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento)
ni a enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente
causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un
medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica)
no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

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Trastorno ciclotimico
A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas
hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivo que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la persona
no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior
a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn
episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto.
Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y
adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al
trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el
ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso
se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II).
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

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Trastorno distmico
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da
de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado
por los dems, durante al menos 2 aos.
Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser
irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los
siguientes sntomas:
1. prdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energa o fatiga
4. baja autoestima
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes)
de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los
Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.

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Depresin Tipos

Melanclica / tpica

Peor en la maana
Baja apetito / peso / lbido
Insomnio medio y tardo
Escasa reactividad situacional

Peor en la tarde
Aumento apetito / peso
Somnolencia diurna / Aumento TTS
Extremidades pesadas
Reactividad situacional

Atpica

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MANIA tipos
Eufrica
Irritable o disfrica
Agitada
Psictica

Delirio grandeza
Delirio mstico

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Personalidad premrbida
predepresiva
Typus melancholicus
Tellenbach

Ser para otros


Sobreidentificado con roles (a costa de
disminucin de identidad)
Meticuloso ordenado - prctico
Convencional
Rutinario
Conciente y responsable
Introvertido
Cuidadoso - precavido
Rigido
Intolerancia a la ambiguedad

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Personalidad premrbida
premanaca
Typus manicus
Von Zerssen

Flexible
Extrovertido
Autnomo
Cambiante
Liberal
Desordenado
Imaginativo - creativo
Relajado
arriesgado

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Trastorno bipolar tipo I

Episodio manaco nico

Episodio ms reciente: Especificar

Hipomanaco
Manaco
Mixto
Depresivo

40

Dimensin
endo-reactividad
depresin
endgena
sin gatillantes

depresin
reactiva
con gatillantes

41

Calidad de nimo depresivo


Depresin endgena
Falta de afectos
(anestesia
emocional)
dejar de ser
dejar de sentir
vaco

Depresin reactiva
Exceso de
tristeza normal
ante
situacin vital
42

Eventos vitales
Prdidas significativas en la infancia.
Prdida de relacin, status o rol.
2/3 de depresiones tienen evento vital
desencadenante.
1/3 de depresiones emerge dependiendo de
factores de la personalidad.

43

DEPRESIN tipos

Melanclica: Enlentecimiento motor, retraso e inhibicin del


discurso, dficits cognitivos (hasta pseudodemencia depresiva),
insomnio medio, disminucin de apetito y lbido, peor por las
maanas, angustia corporalizada. Autoreproches y culpa.
Psictica

Delirio
Delirio
Delirio
Delirio

de culpa
de ruina pobreza
hipocondraco
nihilista hasta Sndrome de Cotard

Catatnica
Neurtica: Reactividad situacional, anhedonia parcial. Sin
sntomas somticos. Heteroculpable.
Enmascarada: Predominan sntomas fsicos equivalentes
depresivos. fibromialgia? dolor crnico?
Agitada: Predomina angustia e inquietud psicomotora.
Atpica: Hipersomnia, hiperfagia, craving por hidratos de
carbono, peor por las tardes. Dolor o pesadez de extremidades.
Postparto: Diferente de blues. Aparece despus de 1 mes
postparto. Mayor riesgo de bipolaridad.
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Evaluacin psicomtrica
depresin
http://www.faes.es/BIPFAES_MOD/bipfaes.l
asso?data=8a9d1c261c7d07cce4fcf15acdf2ad
e4
Escala de Hamilton depresin
Escala MADRS

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Comparacin depresin
Bipolar / monopolar
Depresin Bipolar
Inicio precoz (desde
adolescencia)
H/M=1/1
Mayor frecuencia
recadas
Mayor historia familiar
Mayor riesgo de
suicidio

Depresin Monopolar
Inicio en adulto joven
(3 -4a dcada)
H/M=1/2-3
Menor frecuencia
recadas
Menor historia familiar
Menor riesgo suicida

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Monopolaridad v/s Bipolaridad


seran entidades biolgicas distintas
Factores genticos distintos
Mayor agregacin familiar en bipolares
Distinta edad de inicio
Distinta evolucin
Distinto pronstico
Distinta respuesta a frmacos

Bipolar : Empeora con antidepresivos

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Espectro bipolar
Hagop Akiskal
TAB : Esquizobipolar
TAB 1: Mania
TAB 1 : Depresin + hipomana prolongada
TAB 2: Depresin + hipomana
TAB 2 : Depresiones ciclotmicas
TAB 3: Hipomana secundaria a frmacos
TAB 3 : TAB enmascarada/desenmascarada
por abuso de drogas
TAB 4: Depresin hipertmica

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51

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Diagnstico diferencial
Depresin / mana
Cuadros infecciosos:

Hepatitis prolongadas
Fiebre tifodea
Tuberculosis
Trastornos hormonales:
Hipotiroidismo/depresin, hipertiroidismo/mana
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addison
Enfermedades neurolgicas:
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Alzheimer
Insuficiencia cardaca
Intoxicacin por sustancias
Efecto de frmacos:
Corticoides
Betabloqueadores
Vasodilatadores
Anticonceptivos orales
Cncer

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Tratamiento farmacolgico
Eleccin de tratamiento
antidepresivo
Guas clnicas basadas en la evidencia
Historia de respuesta a AD del paciente o
algn miembro de la familia
Tipo de efecto colateral y su probable
impacto en el paciente
Preferencia del paciente

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Tratamiento de
depresin monopolar

1.

Biolgico:

Antidepresivos: Mnimo 6 meses Ideal 2 aos

ISRS:

Triciclicos:

Venlafaxina
Mirtazapina

Ansiolticos:

Benzodiazepinas por corto tiempo


Hipnticos

Potenciacin:

Imipramina amitriptilina
Clomipramina (Anafranil)

Duales:

Activadores como fluoxetina


Ansiolticos como paroxetina o citalopram
Segn comorbilidad Uso otros frmacos

Mezcla de antidepresivos
Litio
Hormona tirodea
Estabilizadores nimo

Terapia electroconvulsiva
Fototerapia

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Tratamiento de
depresin monopolar

Psicoterapia:

2.

3.
4.

Efecto biolgico a largo plazo (>2aos)


Efecto ms especfico que el tratamiento
farmacolgico.
Psicoterapia interpersonal de Klerman.
Terapia cognitiva de Beck.
Psicoanlisis?

Psicoeducacin al paciente y familia.


Terapia familiar: Segn necesidad.

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Tratamiento:
Antidepresivos

ISRS: Inhibidores especficos recaptura 5HT


Tricclicos: inhibicin recaptura NA, 5HT
ISRS: Inhibidores especficos recaptura 5HT
Mirtazapina: bloqueo alfa-2, 5HT2, 5HT3
Bupropin: inhibicin recaptura NA, DA
Venlafaxina: inhibicin recaptura NA, 5HT

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Tratamiento:
Terapia Electroconvulsiva
Tratamiento ms eficaz
Hasta un 50% de respuesta en depresin
resistente
Indicaciones

Depresin psictica que no responde a la


combinacin de AD y antipsictico
Depresin catatnica
Riesgo suicida severo
Rechazo a alimentacin Riesgo vital

58

Tratamiento de
Trastorno Bipolar

Farmacolgico

Estabilizadores del nimo:

Carbonato de litio
Anticonvulsivantes: Acido valproico
carbamazepina lamotrigina otros.

Neurolpticos:
En crisis
Como estabilizador

Otros:
Benzodizepinas
Hipnticos
Sintomticos

Evitar antidepresivos
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Tratamiento de
Trastorno Bipolar

Psicoterapia
Psicoeducacin:
Enfermedad crnica:

Aprender a identificar descompensaciones


Aprender manejo inicial
Evitar psicoestimulantes OH - drogas
Eventual tratamiento por vida
Planificar embarazo

Manejo de ritmos biolgicos:

Sueo
Actividad fsica
Exposicin a luz solar

60

Riesgo de suicidio

Consuman suicidio el 10% de las depresiones (mono o


bipolares).
Mayor riesgo / Epidemiologa:
Hombre
Soltero o separado
Pobre red de apoyo
Enfermedad mdica concomitante
Mayor riesgo / Sntomatologa:
Desesperanza
Agitacin espontnea o por frmacos
Intensa angustia
Estados mixtos de bipolaridad
Asociado a abuso de OH y drogas
Momento en episodio depresivo:
Durante crisis
Al salir de psicosis
Al comenzar efecto activante de frmaco / antes de efecto
antidepresivo
Al constatar que depresin es enfermedad crnica recurrente
Riesgo DURANTE 1 AO POSTERIOR A EPISODIO DEPRESIVO
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