ESTUDIO DE LA DIABETES MELLITUS Y DE LAS

HIPOGLUCEMIAS EN EL LABORATORIO CLÍNICO

2
Dirigido por
Eugenio Berlanga Escalera
y
Roser Casamitjana Abellà

Comité de Comunicación de la
Sociedad Española de Bioquímica Clínica
y Patología Molecular
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Editado por: Comité de Comunicación de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular
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ISBN: 84-89975-46-9

Octubre 2012
Comisión de Hormonas
Rocío Alfayate Guerra
Ángeles Aniel-Quiroga Rodríguez
Elías Álvarez García
Laura Audí Parera
Myriam Ben Abdelhanin
Eugenio Berlanga Escalera
Gregori Casals Mercadal
Roser Ferrer Costa
Concepción García Lacalle
María Luisa Granada Ybern
Nieves López Lazareno
Raul Rigo Bonín
María Eugenia Torregrosa Quesada (Presidenta)

Monografías del Comité de Comunicación

de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

Comité de Comunicación
Felipe Antoja Ribó
Mar Calvo Malvar
M.ª del Patrocinio Chueca Rodríguez (Presidenta)
Roser Ferrer Costa
José Manuel González de Buitrago
Anna Padrós Fluvià
Belen Prieto García
Eulàlia Urgell Rull

Alfayate Guerra, Rocío
Hospital General Universitario.
Alicante
Álvarez García, Elías
Hospital Xeral. Complejo
Hospitalario Universitario. Vigo
Barallat Martínez de Osaba
Jaume
Hospital Universitari Germans Trias
i Pujol. Badalona
Bilbao Catalá, J. Ramón
Hospital de Cruces. Barakaldo
Blanco Carrasco, A. Jesús
Servicio de Endocrinología.
Hospital Clínic. Barcelona
Casamitjana Abellà, Roser
Hospital Clínic. Barcelona
Castaño González, Luís
Hospital de Cruces. Barakaldo
Índice de autores
Granada Ybern, M.ª Luisa
Hospital Universitari Germans Trias
i Pujol. Badalona
Labandeira Martínez, Ana
Hospital Xeral. Complejo
Hospitalario Universitario. Vigo
Luna Cano, Reyes 5
Hospital Xeral. Complejo
Hospitalario Universitario. Vigo
Mauri Dot, Montserrat
Hospital General Universitario.
Alicante
Moreno Pérez, Óscar
Hospital General Universitario.
Alicante
Oriola Ambrós, Josep
Hospital Clínic. Barcelona
 Índice

Presentación ............................................................................................ 13

Capítulo 1. Eje entero-insular. Síntesis, secreción y mecanismos de

acción de las hormonas entero-pancreáticas ..................................... 15
1. Insuficiencia de células b y diabetes mellitus tipo 2 .................... 15
2. Dinámica de secreción de insulina y péptidos en los islotes
pancreáticos ...................................................................... 18
2.1 Síntesis de insulina ..................................................... 18
2.2 Dinámica de secreción de insulina ................................ 19 7
2.3 Mecanismos de secreción de insulina ............................ 20
2.4 Péptidos insulares y dinámica de secreción de insulina ...... 22
3. Incretinas y dinámica de secreción de insulina .......................... 23
3.1 Secreción de hormonas incretinas en sujetos con DMT2 .... 24
3.2 Fármacos con acción incretina ..................................... 25
3.3 Agonistas-antagonistas del receptor de GIP ..................... 27
4. Hormonas entéricas y regulación de la masa de células b ........... 27
5. Insulina, intestino y sistema nervioso central .............................. 29
5.1 Entero-péptidos y homeostasis energética ........................ 29
5.2 Sensibilidad a la insulina del sistema nervioso central........ 30
6. Resumen ............................................................................ 32
Bibliografía ............................................................................... 32

Capítulo 2. Criterios actuales diagnosticos de diabetes mellitus y otras

alteraciones del metabolismo hidrocarbonado .................................. 37
1. Introducción ....................................................................... 37
2. Diagnóstico de la Diabetes Mellitus ........................................ 38
2.1 Antecedentes históricos ............................................... 38
2.2 Criterios diagnósticos: ADA 1997 y 2003; OMS 1999 ... 40
2.2.1 Principales cambios en relación a los criterios
diagnósticos .................................................. 40
 2.2.2 Clasificación actual de DM .............................. 40
2.2.3 Nuevo ajuste del valor de la glucemia en ayunas
(ADA 2003) .................................................. 43
2.2.4 Inclusión de la hemoglobina A1c en el diag-
nóstico de DM (ADA 2010, OMS 2011) ........... 44
2.2.5 Diferencias entre las recomendaciones de la ADA
y de la OMS en el diagnóstico de DM ............... 44
2.2.6 Criterios actuales en el diagnóstico de DM .......... 46
3. Recomendaciones para el diagnóstico de DM en el laboratorio
clínico............................................................................... 46
3.1 Medida de la glucemia............................................... 46
3.1.1 Condiciones preanalíticas ................................ 46
3.1.2 Condiciones analíticas..................................... 48
3.2 Prueba de sobrecarga oral de glucosa (en pacientes no
embarazadas) ........................................................... 48
3.2.1 Selección del paciente .................................... 48
3.2.2 Preparación del paciente ................................. 49
3.2.3 Realización de la prueba ................................. 49
3.3 Medida de la HbA1c ................................................. 49
4.. Conclusión ........................................................................ 50
8
Bibliografía ............................................................................... 51

Capítulo 3. Diabetes gestacional: controversias actuales en el diag-

nóstico............................................................................................. 55
1. Introducción ....................................................................... 55
2. Cambios metabólicos en la gestación ..................................... 56
3. Riesgos materno-fetales asociados a la diabetes gestacional.
Papel de la hiperglucemia .................................................... 57
4. Definición .......................................................................... 59
5. Diagnóstico de la diabetes gestacional ................................... 61
5.1 Prueba de cribado ..................................................... 61
5.2 Evolución histórica de los criterios diagnósticos ................ 62
5.3 Estrategia diagnóstica actual. Fundamento ...................... 64
5.4 Contribución del estudio HAPO (Hyperglycemia and
adverse pregnancy outcome) a la controversia actual ........ 66
5.5 Propuesta de consenso del IADPGS (International Associa-
tion of Diabetes and Pregnancy Study Groups)................. 66
6. Disyuntiva actual ................................................................. 67
7. Resumen ............................................................................ 69
Bibliografía ............................................................................... 70
Capítulo 4. Diabetes tipo 1: parámetros de autoinmunidad .................... 75
1. Introducción. Diabetes mellitus tipo 1 como enfermedad auto-
inmune .............................................................................. 75
2. Autoanticuerpos en diabetes tipo 1 ......................................... 76
2.1 Anticuerpos anti-islote (ICA) .......................................... 77
2.2 Autoanticuerpos autoantígeno-específicos (IAA, GADA,
IA2A, etc.) ................................................................ 78
2.3 Técnicas clásicas de detección ..................................... 79
3. Utilidad clínica de los autoanticuerpos .................................... 81
3.1 Sensibilidad y especificidad ......................................... 81
3.2 Combinaciones de autoanticuerpos ............................... 82
3.3 Influencia de la edad .................................................. 83
3.4 Autoanticuerpos en el diagnóstico y predicción de diabe-
tes mellitus tipo 1 ....................................................... 85
4. Estandarización de técnicas .................................................. 86
4.1 Ajustes de sensibilidad y especificidad (curvas ROC) ........ 86
4.2 Programas de estandarización interlaboratorio ................. 87
Bibliografía ............................................................................... 89

Capítulo 5. Utilidad clínica de la valoración de la sensibilidad a la insu-

9
lina y la reserva pancreática ............................................................ 91
1. Sensibilidad a la insulina. Concepto de resistencia. Situacio-
nes clínicas en las que debería valorarse la resistencia a la
insulina ............................................................................. 91
1.1 Obesidad................................................................. 92
1.1.1 Producción de citoquinas ................................. 92
1.1.2 Incremento de ácidos grasos libres ..................... 92
1.2 Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) ..................................... 92
1.3 Síndrome del ovario poliquístico (SOP) ........................... 93
1.4 Embarazo................................................................. 93
2. Magnitudes de laboratorio para valorar la resistencia a la
insulina ............................................................................. 94
2.1 Valoración en situación basal: HOMA. Utilización de dife-
rentes índices ............................................................ 95
2.2 Valoración post estímulo .............................................. 96
2.2.1 Sobrecarga oral de glucosa (SOG) .................... 96
2.2.2 Tolerancia a la glucosa endovenosa con muestreo
frecuente (FSIGT o Minimal Model) .................... 97
2.2.3 Clamp euglucémico hiperinsulinémico................. 97
3. Magnitudes de laboratorio para valorar secreción y/o reserva
pancreática ....................................................................... 98
 3.1 Valoración en situación basal ....................................... 99
3.2 Valoración post estímulo .............................................. 99
3.2.1 Sobrecarga oral de glucosa (SOG) .................... 99
3.2.2 Tolerancia a la glucosa endovenosa con muestreo
frecuente (FSIGT o Minimal Model) .................... 100
3.2.3 Comida mixta ................................................ 100
3.2.4 Glucagón endovenoso .................................... 101
4. Interpretación de las pruebas de valoración de resistencia a la
insulina y de reserva pancreática: aspectos técnicos y metodoló-
gicos ................................................................................ 101
Bibliografía ............................................................................... 103

Capítulo 6. Diabetes monogénicas: MODYs y neonatales ....................... 105

1. Introducción ....................................................................... 105
2. Diferencias entre las formas monogénicas y otros tipos de diabe-
tes .................................................................................... 106
3. Hiperglucemia leve en ayunas familiar (MODY-GCK) ................. 108
4. Diabetes de inicio precoz familiar (MODY-HNF1A y MODY-
HNF4A) ............................................................................ 110
5. Diabetes con quistes renales (MODY-HNF1B) ........................... 111
10
6. Diabetes neonatales: transitorias y permanentes ........................ 112
6.1 DN transitoria (TNDM) ................................................ 113
6.2 DN permanente (PNDM) ............................................. 114
7. Resumen ............................................................................ 116
Bibliografía ............................................................................... 117

Capítulo 7. Medida de la concentración de HbA1c: utilidad clínica y

principales limitaciones en el seguimiento y el diagnóstico de la dia-
betes mellitus ................................................................................... 121
1. Introducción ....................................................................... 121
2. Métodos de determinación de glicohemoglobina ...................... 123
2.1 Métodos basados en las diferencias de carga ................. 123
2.2 Métodos basados en las diferencias estructurales ............. 124
2.3 Objetivo de especificaciones analíticas .......................... 125
2.4 Especímenes para la medida y condiciones preanalíti-
cas ......................................................................... 125
3. Factores que tienen influencia en la medida de la HbA1c ........... 126
3.1 Diferencias en la glicabilidad de la hemoglobina: altos y
bajos glicosiladores .................................................... 126
3.2 Cambios agudos en la concentración de glucosa ............ 127
3.3 Variación con la edad y la raza ................................... 128
 3.4 Alteración de la vida media de los hematíes ................... 129
3.5 Administración de fármacos y condiciones especiales ....... 130
3.6 Variantes de hemoglobina ........................................... 131
4. Utilidad clínica y estandarización de la medida de la concentra-
ción de HbA1c .................................................................. 135
4.1 Evidencia científica de la utilidad de la HbA1c en el con-
trol metabólico del paciente diabético. Necesidad de
armonización del parámetro: modelo NGSP ................... 136
4.2 Otros modelos de armonización de HbA1c. Estandariza-
ción IFCC................................................................. 137
4.3 Expresión correcta de la concentración de HbA1c.
Consensos internacionales ........................................... 140
4.4 Evolución de la estandarización de la HbA1c en España y
situación actual.......................................................... 142
Bibliografía ............................................................................... 143

Capítulo 8. Diagnóstico bioquímico de la hipoglucemia ......................... 149

1. Introducción ....................................................................... 149
1.1 Definición de la tríada de Whipple ............................... 149
1.2 Evaluación de la hipoglucemia ..................................... 150
11
2. Clasificación de las hipoglucemias ......................................... 150
2.1 Hiperinsulinismo endógeno .......................................... 150
2.1.1 Insulinoma ..................................................... 150
2.1.2 Nesidioblastosis ............................................. 152
2.1.3 Hipoglucemia autoinmune ................................ 153
2.2 Hipoglucemia facticia ................................................. 153
3. Diagnóstico bioquímico ........................................................ 154
3.1 Glucosa ................................................................... 154
3.2 Insulina .................................................................... 154
3.2.1 Condiciones preanalíticas ................................ 155
3.2.2 Variabilidad intermétodos ................................. 155
3.2.3 Falta de estandarización .................................. 156
3.2.4 Interferencia por anticuerpos anti-insulina ............. 156
3.2.5 Reacción cruzada con análogos de insulina ........ 156
3.3 Proinsulina ................................................................ 158
3.4 Péptido C ................................................................. 158
3.5 Hipoglucemiantes orales ............................................. 159
3.6 Anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina ............ 160
3.7 Prueba del ayuno prolongado ...................................... 160
3.8 Prueba de la comida mixta .......................................... 163
4. Pruebas de localización ....................................................... 164
 5. Tratamiento ........................................................................ 164
6. Conclusiones ...................................................................... 165
Bibliografía ............................................................................... 165

TÍTULOS PUBLICADOS ............................................................................. 169

12
 Presentación

En esta monografía se plantea una actualización del estudio de la diabetes

mellitus y del diagnóstico bioquímico de la hipoglucemia en los que el
laboratorio clínico juega un papel fundamental. Se tratan los procesos
bioquímicos implicados, la fisiopatología y los métodos analíticos emplea-
dos para el diagnóstico y seguimiento adecuados de la enfermedad y se
discuten, desde una visión multidisciplinar, las últimas recomendaciones
internacionales que intentan clarificar los criterios diagnósticos de los distin-
tos tipos de diabetes que, por su complejidad, han ido modificándose
especialmente en los últimos dos años. Se plantea también la aplicación 13
de nuevos métodos, como la genética molecular, en el diagnóstico.
 Capítulo 1

Eje entero-insular. Síntesis, secreción y mecanismos de

acción de las hormonas entero-pancreáticas

ÓSCAR MORENO PÉREZ

1. Insuficiencia de células b y diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) está presente en el 13,8% de la po-

blación española, y su prevalencia ha aumentado de forma dramática
debido a la presencia de múltiples factores, como son el incremento de
la longevidad, el aumento de la obesidad y el descenso de la actividad
física (1,2). 15
Los mecanismos implicados en los defectos fisiopatológicos que conducen
a la aparición de DMT2 son mucho más complejos de lo que se postulaba
previamente. La mayor resistencia a la acción de la insulina en el músculo
esquelético e hígado, asociada con un aumento en la producción hepática
de glucosa y el deterioro progresivo en la secreción de insulina (disminu-
ción de la función de las células b) son defectos ampliamente conocidos.
Además de estos factores clásicos, otros mecanismos u órganos están invo-
lucrados, aumentando las vías patológicas (3).
En el año 2009 Ralph De Fronzo acuñó el término Ominous Octet para
denominar a los distintos actores involucrados en la patogenia de la
DMT2, todo ello con el objetivo de justificar un abordaje fisiopatológico
de la enfermedad con distintos fármacos que pudiesen actuar a diferentes
niveles (Figura 1) (4).
 Figura 1. Patogénesis de la diabetes mellitus tipo 2

16

Adaptado de De Fronzo et al. (4). Adipocitos, alteración del metabolismo graso debido a
la presencia de insulin-resitencia; tracto gastrointestinal, déficit o resistencia a la acción de
las incretinas; células a-pancreáticas, hiperglucagonemia e incremento de la sensibilidad
hepática al glucagón; células b-pancreáticas, descenso secreción de insulina; riñones,
aumento de la reabsorción de glucosa; sistema nerviosos central, resistencia insulínica;
músculo, descenso sensibilidad periférica a la insulina.

La DMT2 y la tolerancia alterada a la glucosa (TGA) son el resultado de

una interacción entre factores genéticos y ambientales. El trasfondo genéti-
co provoca resistencia a la insulina (RI) y la insuficiencia de las células b,
mientras que el aumento de peso y la inactividad física agrava estos tras-
tornos metabólicos heredados (2).
En estadios iniciales la presencia de RI condiciona la progresión de los
individuos con tolerancia normal a la glucosa (TGN) a una TGA. En res-
puesta a una sobrecarga oral a la glucosa (SOG), debido a la presencia
de una mayor RI, los sujetos con TGA presentan unos mayores niveles de
insulina que los sujetos con TGN (4); pese a esta mayor respuesta insulíni-
ca la función de las células b está claramente afectada en este estadio
inicial de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonato (4). Por lo tanto,
es importante distinguir entre la respuesta de la insulina en plasma y la
salud de las células b, es decir su función.
Para cuantificar la reserva funcional pancreática es imperativo considerar
tanto la respuesta a la insulina tras una sobrecarga de glucosa (oral o in-
travenosa), como el grado de RI. Las células b responden a un incremento
de la glucosa (G) con un incremento en la insulina (I), y esta respuesta está
modulada por la gravedad de la resistencia a la insulina (5). Por lo tanto,
el ratio de la secreción de insulina / resistencia a la insulina, denominado
Índice de disposición (I / G ÷ RI) es el «patrón oro» para valorar la función
de las células b.
A pesar de que la RI es un factor patogénico importante, en última instan-
cia, la insuficiencia de las células b es la responsable de la progresión de
la TGA a DMT2. En los sujetos que desarrollan una DMT2 manifiesta, se
objetiva una disminución progresiva de la secreción de insulina con un leve
deterioro adicional de la RI (6,7). El Índice de disposición (función celular
b) ya está deteriorado de forma franca en los sujetos con TGA, y declina
de forma progresiva una vez que la DMT2 está instaurada (2). Es importan-
te remarcar que en el momento del diagnóstico de la DMT2 existe una
pérdida superior al 50-60% de la masa celular b. 17
La pérdida de la función celular b va a estar condicionada por la presen-
cia de unas células b susceptibles, la sobrecarga de la función en respues-
ta a la RI, así como unos factores adquiridos (Figura 2) (8). En cuanto a la
susceptibilidad genética, estarían involucrados los genes que codifican las
proteínas del metabolismo de la glucosa, las moléculas de las vías de se-
ñalización de la insulina, así como los factores de transcripción. Respecto
a los factores adquiridos que participan en el desarrollo de la DMT2, cabe
destacar la presencia de gluco-lipotoxicidad, el incremento del polipéptido
amiloide en los islotes, la aparición de citoquinas pro-inflamatorias y el
deterioro en la función incretina (2,8).
Las hormonas entero-pancreáticas son claves en la fisiopatología de la
DMT2, al modular el deterioro de la reserva pancreática (función de las
células b). Las hormonas entero-pancreáticas ejercen su influencia modifi-
cando la dinámica de la secreción de insulina mediante sus efectos auto-
crinos y paracrinos (eje entero-insular) y, a su vez, están implicadas en
distintos mecanismos de regulación de la masa de células b (9). Asimismo,
las hormonas entero-pancreáticas ejercen acciones a nivel sistémico, modu-
lando la función de los centros de la homeostasis energética y del apetito a
nivel del sistema nervioso central, con implicaciones directas en el balance
energético, cambios en la composición corporal y desarrollo de obesidad,
condicionantes del desarrollo de RI a nivel sistémico (10).
 Figura 2. Deterioro función / masa de células b

TGN: tolerancia normal a la glucosa; TGA: tolerancia glucosa alterada; GBA: glucemia
basal alterada; DMT2: Diabetes Mellitus tipo 2. (Adaptado de referencia 8).
18
Dado que el deterioro de la reserva pancreática (función de las células b)
es el paso fundamental para la aparición y progresión de la DMT2, en
este capítulo se abordará el efecto de los entero-péptidos en la dinámica
de la secreción de la insulina y su potencial influencia en la regulación de
la masa celular b. Asimismo, se revisará la terapia basada en el sistema
incretina dirigida sobre estas nuevas dianas terapéuticas, con el objetivo
de eliminar o retrasar la pérdida progresiva de masa celular b. Por último,
se evaluará la implicación de los principales péptidos gastrointestinales en
el control del apetito y la homeostasis energética así como el papel de la
resistencia a la insulina en el sistema nervioso central en la patogénesis de
la obesidad y de la aparición de DMT2.

2. Dinámica de secreción de insulina y péptidos en los islotes

pancreáticos

2.1 Síntesis de insulina

La insulina se sintetiza como pre-proinsulina en los ribosomas del retículo

endoplasmático rugoso. La pre-proinsulina luego se pliega dando lugar a
la proinsulina, que es transportada al aparato de Golgi donde se empa-
queta en gránulos secretores situados cerca de la membrana celular. La
mayoría de la proinsulina se escinde en cantidades equimolares de insulina
y péptido C en los gránulos de secreción.
Antes de pasar a la dinámica de la secreción de insulina es importante
destacar que tanto el péptido C como la proinsulina no son simples meta-
bolitos, sino que desempeñan acciones biológicas no del todo bien cono-
cidas (11).
Los datos experimentales y los estudios clínicos sugieren que el péptido C
es un péptido biológicamente activo (12). Los estudios moleculares demues-
tran que tiene capacidad de unión a las membranas celulares, de activa-
ción de vías de señalización intracelular y efectos específicos que intervie-
nen en una adecuada función endotelial, por lo que tendrá un papel
importante en la aparición de microangiopatías. Los estudios clínicos mues-
tran que la administración del péptido C en pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 (DMT1), que carecen de este péptido, conlleva una mejora en la
disfunción renal y la polineuropatía inducida por la diabetes (12), de mo-
do que, la deficiencia de péptido C en la DMT1 puede contribuir al desa-
rrollo de complicaciones microvasculares y que la sustitución del péptido
C, junto con la terapia con insulina, puede ser beneficiosa tanto en el tra- 19
tamiento como en la prevención de estas complicaciones. Hasta que dis-
pongamos de ensayos clínicos randomizados parece prudente intentar
preservar la función celular b en los pacientes.
Tanto la proinsulina como sus productos de escisión se producen en canti-
dades superiores a lo normal en la DMT2, siendo mejores predictores de
la aparición de enfermedad cardiovascular que la insulina; aunque los
mecanismos no están aclarados, podrían participar en la patogenia de las
macroangiopatías en estos sujetos (13).

2.2 Dinámica de secreción de insulina

La secreción de insulina es un proceso dinámico regulado por varios

factores que incluyen nutrientes, hormonas y estímulos neuronales. La
absorción de los nutrientes desde el lumen intestinal puede activar direc-
tamente la liberación de la insulina al torrente sanguíneo; la presencia
de nutrientes en el intestino también puede activar las vías nerviosas que
influyen en la secreción de hormonas de los islotes; finalmente está el
mecanismo entero-insular, en donde los entero-péptidos actúan a nivel
de los islotes pancreáticos, estimulando la síntesis y la liberación de
insulina.
En condiciones basales existen dos patrones principales de secreción:
 • La secreción ultradiana (secreción pulsátil) que se presenta en periodos
de 1-2 horas y que podría ser debida a una retroalimentación entre la
glucosa y la secreción de insulina.
• Otras oscilaciones mucho más rápidas, con periodos de 10-15 minu-
tos.

La insulina es más efectiva en la reducción de la glucemia sérica si se libe-

ra en forma de pulsos que si lo hace de forma continua. Estas oscilaciones
parecen causadas por mecanismos celulares b intrínsecos y modulados por
estímulos hormonales y neuronales (14).
Los clamps hiperglucémicos y los experimentos en islotes de células pan-
creáticas aislados han demostrado que la glucosa induce una secreción de
insulina con un patrón bifásico: un componente inicial (primera fase), que
se libera de forma rápida pero que dura pocos minutos, seguido de un
componente prolongado (segunda fase). La pérdida de la primera fase y la
reducción de la segunda son características de la DMT2, el descenso de
la primera fase de la secreción de la insulina en respuesta al estímulo con
la glucosa (SIEG) aparece en los estadios precoces de la DMT2 e incluso
en la TGA.
20
2.3 Mecanismos de secreción de insulina

La disfunción de las células b del páncreas es fundamental para el desarro-

llo de la diabetes y la restauración de la acción de la insulina es de pri-
mordial importancia. Para comprender la patogenia y la fisiopatología de
la DMT2 es importante clarificar los mecanismos moleculares y celulares
responsables de las alteraciones en la dinámica de la secreción de la insu-
lina.
Las células b pancreáticas contienen al menos dos «pooles» de gránulos de
secreción de insulina: el «pool» de reserva (PR), que supone la mayor parte
de los gránulos y el «pool» de liberación rápida (PLR) constituido por los
gránulos restantes (menos del 5%). El PLR sería el responsable de la primera
fase de secreción de insulina y el PR de la respuesta mantenida tras un
estímulo con glucosa (14).
Desde un punto de vista clínico una reducción del tamaño de los PLR y/o
el deterioro de la exocitosis de los gránulos pueden conllevar la aparición
de TGA y de las primeras etapas de la DMT2. En la DMT2 instaurada
existe una pérdida completa de la primera fase de secreción de insulina
por la pérdida total del PLR y/o un defecto completo en el proceso de
exocitosis; la segunda fase se reduce por la pérdida del PR y/o altera-
ciones en la red cortical de actina que participa en la liberación de este
«pool». En cuanto a la obesidad, el patrón temporal de la secreción de
insulina y los pulsos de secreción se mantienen, pero poseen una mayor
amplitud; el aumento de la secreción de insulina en sujetos obesos no se
debe probablemente a una hipersensibilidad de las células b a los dife-
rentes estímulos, sino más bien a la mayor masa de células b funcionales
(14,15).
El conocimiento de la interacción mutua de las vías de señalización en el
tándem estímulo-secreción permitirá comprender mejor la base científica del
tratamiento farmacológico para la deficiencia de la secreción de insulina
(16). Existen tres mecanismos principales de secreción de la insulina por
las células b (Figura 3):

Figura 3. Interacciones entre las tres principales vías responsables de la

exocitosis de insulina

21

SUR: receptor de sulfonilureas; GLP-1: péptido 1 similar al glucagón; GIP: polipéptido

insulinotrópico glucosa-dependiente; KATP:canales de K sensibles a ATP; [AMPc]: concentra-
ción de AMPc.

1. La glucosa estimula la secreción de insulina a través de la despola-

rización de la membrana por el cierre de los canales sensibles a
 ATP +2
ATP (c-K ) y la apertura de los canales de calcio (Ca ) dependien-
+2
tes de voltaje tipo L, la elevación resultante de Ca libre citosólico
provoca la exocitosis de insulina. Ésta se denomina «vía depen-
ATP
diente de K », y es compartida por las sulfonilureas, que cierra los
ATP
c-K .
2. La glucosa también estimula la liberación de insulina independiente
ATP
de su acción sobre los c-K . Esto se conoce como la «vía inde-
ATP
pendiente de K », la base molecular de la cual permanece sin
aclarar.
3. En la célula b pancreática, las incretinas incrementan el nivel de
AMPc, lo que aumenta la liberación de insulina estimulada por
glucosa, mediante mecanismos dependientes e independientes de
la proteína quinasa A (PKA). Es importante destacar que el AMPc,
por si mismo, no aumenta directamente la liberación de insulina
+2
estimulada por Ca . El papel estimulador de la glucosa ambien-
tal es un requisito fundamental para las incretinas para aumentar
la liberación de insulina. Por lo tanto, la acción incretina/AMPc
ATP
realza la vía insulinotrópica independiente de K mediada por
glucosa (14,16). Esta tercera vía es la empleada por las terapias
22 incretinas basadas en inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4
(iDPP4) y los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glu-
cagón (aR-GLP-1).

2.4 Péptidos insulares y dinámica de secreción de insulina

En el entorno de los islotes pancreáticos las células b cooperan estrecha-

mente con las otras poblaciones celulares del islote.
Asimismo, la insulina modula la función y la actividad secretora de todas
estas células. Las denominadas células de los islotes no-beta b son:

• Las células alfa secretoras de glucagón.

• Las células delta secretoras de somatostatina.
• Las células F secretoras de polipéptido pancreático (PP).
• Las células G secretora del péptido ghrelina (17).

Las principales acciones de estas hormonas quedan representadas en la

tabla 1.
Tabla 1. Papel de las células a, d y F en la secreción y acción de la
insulina

23

3. Incretinas y dinámica de secreción de insulina

Las incretinas son hormonas derivadas de intestino, pertenecen a la super-

familia del glucagón, y se liberan en respuesta a la ingestión de nutrientes
(principalmente glucosa y grasas). Ejercen una amplia gama de efectos,
incluyendo la estimulación de la secreción pancreática de insulina en una
forma dependiente de la glucosa y juegan un papel importante en la fisio-
logía gastrointestinal a nivel local y del resto del organismo (18).
El efecto incretina es la mayor liberación de insulina en respuesta a una
SOG en comparación con una carga equivalente de glucosa intravenosa.
Dos hormonas intestinales son las responsables de mediar el «efecto increti-
na»: el polipéptido insulinotrópico glucosa dependiente (GIP) secretado por
las células L de la parte distal del íleon y colon y el GLP-1 secretado por las
células K en el duodeno y el yeyuno (3).
El GLP-1 presenta una liberación bifásica, con una primera fase (15-30
min) y una fase tardía (1-2 h); el GIP tiene un perfil de secreción similar. Los
niveles plasmáticos aumentan de dos a tres veces en la fase postprandial
con picos que varían en función del tamaño de la comida y el contenido
 (19). Se cree que la secreción temprana (que representa la mayor parte
del efecto) se desencadena por vías locales, mediante el estímulo de nu-
trientes y mediadores neuronales y endocrinos, mientras que la liberación
de la fase tardía es producida por un contacto directo de los nutrientes.
Después de la secreción, las incretinas son rápidamente degradadas por la
acción de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), una enzima ubicua que se
encuentra en la superficie de las células epiteliales y endoteliales, pero que
también se encuentra en el plasma (3).
El GLP-1 posee una vida media de 2 minutos, mientras que la del GIP es 5-
7 minutos y ambos son rápidamente eliminadas por los riñones. Las increti-
nas actúan mediante unión a sus receptores específicos acoplados a la
proteína G: el receptor de GIP se encuentra en el páncreas en las células
b, el tejido adiposo y el sistema nervioso central, mientras que el receptor
de GLP-1 se expresa en las células a y b de los islotes, el tracto gastrointes-
tinal, el sistema nervioso central, corazón, pulmón y riñón (3,19).
Respecto a los efectos biológicos de las incretinas a nivel pancreático, los
estudios a corto plazo han demostrado que las incretinas o las terapias
basadas en el efecto incretina, protegen a las células b porque mejoran la
proliferación celular, la diferenciación y la inhibición de la apoptosis y
24 estimulan su función al aumentar la biosíntesis de la insulina y su secreción
(9, 20) (Tabla 2).

3.1 Secreción de hormonas incretinas en sujetos con DMT2

El efecto incretina en sujetos sanos supone del 60-70% de la secreción de

insulina en respuesta a la glucosa oral. El malfuncionamiento del sistema
incretina en la DMT2 se traduce en un descenso de la secreción de GLP-1
y una resistencia a la acción del GIP.
Los ensayos clínicos en pacientes con DMT2 han demostrado un deterio-
ro pronunciado de la respuesta postprandial del GLP-1, sobre todo duran-
te la última fase postprandial (después de los primeros 60 minutos), lo
cual se acompaña de una reducción en la secreción de insulina (22). En
estos individuos la administración de GLP-1 nativo, el agonista receptor
GLP-1 exenatida y el análogo de GLP-1 liraglutida aumentan la primera y
la segunda fase de la respuesta secretora de insulina a la glucosa; la
infusión GLP-1 nativo puede normalizar la hiperglucemia en pacientes con
DMT2.
En la DMT2 no parece existir un defecto importante de secreción de GIP,
pero existe una reducción marcada de su efecto insulinotrópico, de modo
que la infusión de GIP en pacientes diabéticos provoca sólo el 40% de la
secreción normal de la insulina (especialmente de la segunda fase) (21).
Tabla 2. Efectos biológicos de las incretinas a nivel pancreático

25

GLP-1: receptor del péptido 1 similar al glucagón; R-GLP-1: receptor del péptido 1 similar al glucagón ;
GIP: polipéptido insulinotrópico glucosa-dependiente.

Los estudios clínicos y experimentales revelan que la secreción alterada de

las hormonas incretinas no parece ser un hallazgo constante en la DMT2,
pero en la mayoría de los estudios se objetiva una disminución de la se-
creción de GLP-1 después de una comida mixta.
Varias líneas de evidencia sustentan que la pérdida del efecto incretina es
secundaria al desarrollo de la diabetes. Este deterioro del efecto incretina
es una señal muy temprana de las alteraciones del metabolismo de la glu-
cosa, tal vez asociado con la resistencia a la insulina, pudiendo observar-
se antes de la aparición de otros signos evidentes de disfunción de las
células b, pero que se agrava aún más cuando el funcionamiento de las
células b se ve afectado (23).

3.2 Fármacos con acción incretina

Los complejos mecanismos patológicos responsables de desarrollo de la

DMT2 no se pueden abordar de forma completa con los medicamentos
 convencionales, que a su vez están asociados con efectos secundarios
molestos, como aumento de peso o hipoglucemia. Hay dos tipos de tera-
pias basadas en el sistema incretina: miméticos de la acción incretina
(agonistas de los receptores que se unen a receptores específicos e imitan
la acción de GLP-1 natural) y potenciadores de las incretinas (iDPP4) (3).
Ambos ofrecen importantes ventajas sobre los agentes clásicos (Tabla 3).

Tabla 3. Fármacos con acción incretina

26

Adaptado de referencia 24.

Los agonistas inyectables del receptor GLP-1 imitan los efectos de GLP-1
endógeno, lo que conlleva el estímulo de la secreción pancreática de insulina
en una forma dependiente de la glucosa, la supresión de la producción pan-
creática de glucagón, el vaciamiento gástrico lento, y la reducción del apeti-
to. Su principal ventaja es la pérdida de peso, que es modesta en la mayoría
de los pacientes pero puede ser significativa en algunos casos (24). Un efec-
to secundario limitante es la presencia de náuseas y vómitos, especialmente
de forma inicial en el curso del tratamiento. La preocupación respecto a su
asociación con un mayor riesgo de pancreatitis sigue sin resolverse. La vía
oral, utilizando los iDPP4, va a mejorar las concentraciones circulantes de
GLP-1 activo y GIP (25). Su principal efecto consiste en la regulación de la
secreción de insulina y glucagón, además no condicionan ganancia ponde-
ral. Típicamente, los tratamientos con incretin-miméticos no causan hipoglu-
cemias por sí mismos (24). En el reciente documento de posicionamiento de
la American Diabetes Association (ADA) y de la European Association for the
Study of Diabetes (EASD), tanto los iDPP4, como los agonistas del receptor de
GLP-1, se sitúan como segundo agente terapéutico, junto con otras alternati-
vas, si la monoterapia con metformina tras 3 meses no logra alcanzar o man-
tener el objetivo de hemoglobina A1c (HbA1c) (25).

3.3 Agonistas-antagonistas del receptor de GIP

El GIP es un entero-péptido de 42 aminoácidos, secretado por las células

neuroendocrinas K, que como se ha comentado, posee una acción secre-
tora de insulina y otras acciones glucorreguladoras extrapancreáticas. Sin
embargo, su perfil farmacocinético desfavorable y los débiles efectos bio-
lógicos del GIP nativo, por la presencia de resistencia al mismo, limitan su
eficacia para el tratamiento de la DMT2. Por este motivo se han desarro-
llado los agonistas del receptor-GIP (R-GIP), que presentan estabilidad en-
zimática, una mejor bioactividad y cuyo efecto ha sido probado con éxito
en modelos animales de diabetes, postulándose como una posible opción
terapéutica en DMT2 (26). Los datos preclínicos indican que los agonistas
del R-GIP con acción prolongada pueden ser útiles como terapia asociada
a la metformina y las sulfonilureas en la DMT2. 27
El GIP es también conocido por desempeñar un papel en el metabolismo
de los lípidos y la deposición de grasa. Por consiguiente, la ablación
genética y química de la señalización GIP en ratones con obesidad podría
proteger contra la aparición de DMT2 o incluso revertir muchos de los
trastornos metabólicos asociados con la obesidad. Existen fuertes parale-
lismos con los efectos beneficiosos en el metabolismo hidrocarbonado
(reducción de la resistencia a la insulina) del bypass gástrico en Y-de-Roux
en humanos obesos, donde se extirpan quirúrgicamente las células K que
segregan GIP. En modelos animales de obesidad-diabetes estos R-GIP
antagonistas conllevan una mejoría en la sensibilidad a la insulina y fun-
ción celular b, con un descenso de peso, de la masa grasa, de las concen-
traciones de lípidos circulantes y del depósito de triglicéridos en hígado y
músculo (26). De modo que los antagonistas de R-GIP podrían suponer una
nueva clase de fármacos para el alivio de la resistencia a la insulina aso-
ciada a la obesidad con efectos ahorradores de las células beta.

4. Hormonas entéricas y regulación de la masa de células b

La DMT2 se caracteriza por hiperglucemia, déficit de células b, mayor

apoptosis de estas células y aumento de amiloide en los islotes derivado
 del polipéptido amiloide de estos islotes (27). La conservación de la masa
b del páncreas se puede obtener a través de una acción directa sobre las
células b (por la modulación de la proliferación, neogénesis, trasdiferen-
ciación y apoptosis) y/o una indirecta (mediante la reducción del nivel
circulante de glucosa y ácidos grasos libres y, en consecuencia, la gluco-
lipotoxicidad) (19,27,28). La habilidad del páncreas de generar nuevas
células-b ha sido descrita en modelos experimentales de diabetes demos-
trando una sorprendente capacidad de plasticidad celular en el páncreas
maduro y, de forma destacada, también en niños con DMT1 (28).
Al menos en teoría, tres procesos principales pueden dar lugar a nuevas
células b: a) la replicación del resto de las células b; b) la diferenciación
de precursores indiferenciados que se encuentran en los conductos o en
otros lugares, y c) la trasdiferenciación (reprogramación directa) de células
ductales del páncreas completamente diferenciadas, acinares o de células
no-b de los islotes (Figura 4) (28). En modelos animales se ha demostrado
esta capacidad de proliferación y trasdiferenciación. Entre las moléculas
que pueden modular la regeneración se sitúan el GLP-1 y el GIP.

Figura 4. Modelo de recambio de las células b

28

La masa de células b depende del equilibrio de la formación, ya sea por la replicación de

las células existentes o, eventualmente, por otras fuentes (neogénesis, transdiferenciación) y
de la pérdida de células a través de la apoptosis. (Adaptado de referencia 27).
Los estudios clínicos a corto plazo, indican que las terapias con efecto
incretina tienen la capacidad de interferir con la progresión de la DMT2
si se utilizan de forma precoz, cuando existe suficiente masa/función de
células b que todavía puede ser preservada o restaurada (3). La activa-
ción de los R-GLP-1 estimula la diferenciación de las células precursoras
de los islotes en células productoras de insulina y promueve la prolifera-
ción de células b/neogénesis, al tiempo que mejora la resistencia a la
apoptosis (29,30). El resultado neto es la promoción de la supervivencia
celular y un aumento en el número de células b. Sin embargo, es impor-
tante resaltar que estos efectos se han demostrado principalmente por
estudios a corto plazo. La terapia crónica con agonistas del R-GLP-1 o
iDPP4 deberá confirmar que conlleva mejoras sostenidas en la ma-
sa/función de células b.
Las acciones GIP en los islotes son similares a los exhibidos por el GLP-1,
promoviendo la supervivencia de las células b in vivo pero solo promueve
la proliferación de las células b in vitro (9).

5. Insulina, intestino y sistema nervioso central

29
5.1 Entero-péptidos y homeostasis energética

La ausencia de medicamentos realmente efectivos para tratar la obesidad,

que está alcanzando proporciones de pandemia, ha condicionado un
interés creciente en el sistema homeostático de regulación del apetito cen-
tral. Los componentes clave de este sistema, aparte del hipotálamo, son el
tronco cerebral, el intestino y tejido adiposo.
El control de la homeostasis energética es muy complejo, estando condi-
cionado por múltiples señales de modo que ninguna molécula de forma
aislada, o sus derivados, es probable que puedan inducir pérdida de pe-
so. El hipotálamo, en especial el núcleo arqueado, es relativamente acce-
sible a los factores circulantes, recibe aportes de otras áreas del cerebro y,
por lo tanto, tiene el potencial de integrar a largo plazo del balance
energético. En el hipotálamo se reciben las señales que indican las reser-
vas totales de energía, incluidas las relativas a las reservas de energía a
largo plazo producidas por el tejido adiposo (leptina) y por el páncreas
(insulina) y los cambios inmediatos en la disponibilidad de energía, inclu-
yendo los nutrientes en el intestino (31). Además, hay conexiones recípro-
cas con el tronco cerebral y centros corticales superiores. Dentro del tronco
del encéfalo, el complejo vagal dorsal desempeña un papel importante en
la interpretación y transmisión de señales periféricas.
 El tracto gastrointestinal (GI) es el órgano endocrino más grande del cuer-
po. En el tracto GI se expresan más de 30 genes de hormonas intestinales
y más de 100 péptidos bioactivos (32). Las hormonas intestinales (entero-
péptidos), actúan periféricamente para modular la digestión y absorción de
nutrientes. Sin embargo, también actúan como neurotransmisores en el
sistema nervioso central (SNC) para controlar la ingestión de alimentos. El
péptido YY (PYY), PP, GLP-1 y la oxintomodulina suprimen el apetito, mien-
tras que la ghrelina aumenta el apetito a través de las fibras aferentes va-
gales en el tronco cerebral caudal o directamente en el hipotálamo (33)
(Tabla 4). Este control del consumo alimentario se produce, a corto plazo,
a través de los efectos sobre la cantidad de la comida individual, pero
además contribuyen a la homeostasis de la energía a través de vías de
señalización hipotalámicas centrales y a través de vías no homeostáticas
que proporcionan nuevos caminos para modificar el consumo de alimentos
(34). Una mejor comprensión del papel de estas hormonas intestinales será
crucial para el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos para el trata-
miento de la obesidad y comorbilidades asociadas, así como los trastornos
de la conducta alimentaria.

30 5.2 Sensibilidad a la insulina del sistema nervioso central

El cerebro es un órgano sensible a la insulina y la señalización de la insuli-

na es importante para regular el comportamiento de la alimentación, el
peso corporal y los procesos cognitivos (10). La resistencia a la insulina en
los tejidos periféricos es un sello distintivo en el desarrollo de DMT2, sin
embargo, el hallazgo de RI en el cerebro es relativamente reciente. Los
estudios en humanos revelan que los factores ambientales como la obesi-
dad (índice de masa corporal), la edad, los ácidos grasos libres y los an-
tecedentes genéticos tienen un impacto en la sensibilidad central a la insu-
lina.
La insulina sirve como señal de realimentación desde la periferia para re-
ducir el apetito y, por lo tanto, está implicada en la regulación del peso
corporal y del comportamiento alimenticio. Junto con otros péptidos como
ghrelina o colecistoquinina, la insulina es parte del complejo de red neuro-
peptidérgico de señalización en el hipotálamo que regula el equilibrio
anabólico y catabólico (35). En contraste con estos otros péptidos, la ac-
ción de la insulina se ha demostrado tanto en el hipotálamo como en otras
regiones del cerebro (36). La RI del SNC no influye en el flujo de glucosa
al SNC pero puede tener repercusión en la homeostasis periférica de la
glucosa, a través de la regulación de la ingesta de alimentos, gasto
energético y actividad física. Recientemente, se ha demostrado en sujetos
Tabla 4. Acción de los principales péptidos gastro-intestinales

31

GLP-1: péptido 1 similar al glucagón; GIP: polipéptido insulinotrópico glucosa-dependiente; NPY:

neuropéptido Y; PYY: péptido YY; PP: polipéptido pancreático. Adaptado de las referencias: 32-34,
35, 38.
 sanos que la sensibilidad a la insulina cerebral facilita la reducción del
peso corporal y de la grasa corporal después de una intervención sobre el
estilo de vida (37).
Debido a estos efectos fisiológicos de la insulina en el cerebro, los trastor-
nos en su cadena de señalización van a conllevar un deterioro de las fun-
ciones cognitivas y el deterioro de la conducta alimentaria, pudiendo des-
empeñar un papel relevante en la patogénesis de la obesidad y la DMT2
(10).

6. Resumen

El fallo de la célula b es la piedra angular para la aparición y progresión

de la DMT2. Las terapias farmacológicas deberían tener en consideración
las anomalías patogénicas conocidas y no simplemente estar enfocadas a
la reducción de HbA1c.
Las incretinas (GLP-1, GIP) o las terapias basadas en el efecto incretina
(iDPP4, aR-GLP-1), protegen a las células b (por la mejora de la prolifera-
ción celular, de la diferenciación y de la inhibición de la apoptosis) y esti-
32 mulan su función (síntesis y secreción de insulina, realzando la vía insuli-
ATP
notrópica independiente de K mediada por glucosa).
La pérdida del efecto incretina en la DMT2 es secundaria al desarrollo de
la diabetes, siendo el deterioro del efecto incretina una señal muy tempra-
na de las alteraciones del metabolismo de la glucosa, asociado con resis-
tencia a la insulina, pudiendo ser observado antes de la aparición de otros
signos evidentes de disfunción de las células b.
Los iDPP4 y los aR-GLP-1 se sitúan como segundo agente terapéutico, junto
con otras alternativas, si la monoterapia con metformina tras 3 meses no
logra alcanzar o mantener el objetivo de HbA1c.
Los péptidos gastrointestinales pueden influir en la ingesta de alimentos, a
través de mecanismos involucrados a corto plazo relacionados con la co-
mida o por medio de efectos de activación de las vías centrales que parti-
cipan en el balance energético.

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 Capítulo 2

Criterios actuales diagnosticos de diabetes mellitus y

otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

MARÍA LUISA GRANADA YBERN

JAUME BARALLAT MARTÍNEZ DE OSABA

1. Introducción

El término diabetes mellitus (DM) engloba una serie de trastornos metabóli-

cos de etiología múltiple que se caracterizan por cursar de forma crónica
con hiperglucemia. La hiperglucemia es el resultado de una alteración de
la acción de la insulina que puede ser debida a fallos de su secreción, de
su acción o a una combinación de ambos defectos. 37
Las consecuencias a largo plazo de la diabetes son la enfermedad micro-
vascular (retinopatía, nefropatía diabética y neuropatía periférica),y a en-
fermedad macrovascular (p.e. enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-
vascular, enfermedad vascular periférica).
El paciente diabético puede presentarse con los síntomas clínicos carac-
terísticos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso y/o debutar con un
cuadro de descompensación metabólica con coma cetoacidótico o hipe-
rosmolar. En estos casos la hiperglucemia es importante y el diagnóstico de
DM no ofrece dificultades. Esta presentación es habitual en la DM tipo 1.
Sin embargo, en la mayoría de los casos la diabetes es de tipo 2 y la
elevación de las concentraciones de glucosa en sangre es menos importan-
te por lo que la enfermedad puede cursar durante años de forma asintomá-
tica y detectarse clínicamente con la aparición de las complicaciones
crónicas. En estas circunstancias es de vital importancia la utilización de
guías clínicas diagnósticas (1).
La DM es una enfermedad frecuente cuya prevalencia ha ido aumentando
en las últimas décadas y se estima que en la actualidad la padecen 250
millones de individuos en todo el mundo. Los datos más recientes de preva-
lencia en los Estados Unidos de América proceden del estudio (NHANES)
del 2005-2006 (2). Según este estudio, la prevalencia en la población
adulta es de 12,9% (40 millones de personas) de los cuales el 40% (16
 millones) no habrían sido diagnosticados. En los continentes asiático y afri-
cano es donde el incremento de la prevalencia es más importante. Solamen-
te en China, los datos obtenidos en un estudio realizado a nivel nacional en
el 2008, que incluía 46.239 adultos, mostraba una prevalencia en la po-
blación adulta del 9,7% (que correspondía a 95,4 millones de sujetos) y de
prediabetes en el 15,5% (148,2 millones de personas). De éstos, el 70,7%
presentaban alteración de la tolerancia a la glucosa oral (3). En España, los
últimos datos publicados recientemente mostraron que casi un 30% de la
población padecía algún tipo de alteración en el metabolismo de los hidra-
tos de carbono, que la prevalencia de DM global corregida por edad y
sexo, era del 13,8% (intervalo de confianza (IC) del 95%:12,8-14,7%) y
que prácticamente la mitad de los afectados desconocían el diagnóstico: 6%
(IC 95%: 5,4-6,7%) (4) del total de la población.

2. Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

2.1 Antecedentes históricos

38 Se conoce la existencia de esta enfermedad desde tiempos muy antiguos.

Sin embargo, no fue hasta el año 1979 en que por primera vez la Natio-
nal Diabetes Data Group (5) estableció unos criterios de clasificación y
diagnóstico de la DM que fueron refrendados por la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) en un documento preliminar publicado en año
1980 (6) y posteriormente en un documento propio elaborado por el gru-
po de estudio de la DM de la OMS en el año 1985 (7). Estos criterios, se
mantuvieron prácticamente inalterados hasta finales de los años 90 siendo
el referente adoptado por la sociedad científica mundial durante todos
estos años. Desde el punto de vista del diagnóstico bioquímico, se esta-
blecía que una concentración de glucosa en plasma, obtenida en una
muestra al azar igual o inferior a 5,5 mmol/L (99 mg/dL) hacía muy im-
probable el diagnóstico de DM, mientras que si era igual o superior a
11,1 mmol/l (200 mg/dL) permitía establecer el diagnóstico en un indivi-
duo con clínica compatible. En el resto de casos, era necesario realizar
una prueba de tolerancia oral a la glucosa (sobrecarga de 75 g de gluco-
sa) con extracciones de sangre basal y cada 30 minutos (0, 30, 60, 90 y
120 minutos) que clasificaba a los individuos como:

a) «normoglucémicos» si la concentración basal de glucosa en sangre y a

las 2 horas era inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) y en los tiempos in-
termedios no sobrepasaba los 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
b) «alteración de la tolerancia a la glucosa» con glucemia basal inferior a
140 mg/dL, en alguno de los tiempos intermedios valores ≥ 200
mg/dL (11,1 mmol/L) y la glucemia a las 2 horas ≥ 140 mg/dL pero
< 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
c) compatible con diabetes mellitus cuando la glucemia basal ≥ 140
mg/dL y/o la glucemia a las 2 horas y en alguno de los tiempos in-
termedios era ≥ 200 mg/dL. En un individuo que no presentase clínica
característica de DM era necesario confirmar la alteración en una se-
gunda ocasión.

Desde el punto de vista de su clasificación se distinguían 2 grandes gru-

pos: la diabetes mellitus insulino dependiente (IDDM) y la diabetes mellitus
no insulino dependiente (NIDDM). Además, se reconocían un estado de
intolerancia a la glucosa oral diagnosticada por primera vez en la mujer
embarazada (diabetes gestacional), la DM relacionada con la malnutrición
y otros grupos.
El establecimiento de unos criterios para la clasificación y el diagnóstico
de DM consensuados a nivel mundial facilitó enormemente la compara-
ción y la revisión de los trabajos publicados en la literatura médica. Los
estudios de morbi-mortalidad realizados en grandes grupos de pacientes 39
con diferentes grados de control metabólico y largos periodos de segui-
miento permitieron delimitar mejor las cifras de glucemia a partir de las
cuales se incrementaba el riesgo de enfermedad macrovascular y micro-
vascular.
Uno de los trabajos más relevantes en este sentido fue el estudio realizado
por el Diabetes Control and Complications Trial Research Group (Estudio
DCCT). Se trataba de un ensayo clínico multicéntrico, randomizado en el
que evaluaban el efecto del tratamiento intensivo versus la terapia conven-
cional en 1.441 pacientes con DM tipo 1, reclutados entre los años 1983
y 1989, y seguidos durante una media de 6,5 años. Los primeros resulta-
dos de este estudio fueron publicados en el año 1993 (8), y en él se con-
cluía que la terapia intensiva retrasaba el inicio y enlentecía la progresión
de la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética en los pacientes con
DM tipo 1.
Diversos estudios publicados en los años 80 y principios de los años 90
demostraron que se observaba un incremento lineal en la aparición de
complicaciones macrovasculares y microvasculares de la diabetes con
concentraciones de glucemia en ayunas inferiores a 140 mg/dL (7,8
mmol/L) que era el límite considerado «normal» y sugerían que los criterios
utilizados para diagnosticar la diabetes (glucemia basal o tras 2 horas de
sobrecarga oral de glucosa) no eran equivalentes (9). Todo ello condujo a
 que en el año 1995 se crease un comité de expertos internacional auspi-
ciado por la ADA (American Diabetes Association) a los que se les asignó
la tarea de revisar la literatura disponible desde el año 1979 y decidiesen
la conveniencia de cambiar los criterios de diagnóstico y clasificación
existentes.

2.2 Criterios diagnósticos: ADA 1997 y 2003; OMS 1999

Este grupo de expertos publicó sus conclusiones en el año 1997 (10). Las
modificaciones propuestas por el grupo de expertos de la ADA, fueron
suscritas en su mayor parte por la OMS que dictó un informe preliminar
(11) (1998) y se pronunció definitivamente en 1999 (12) y se resume a
continuación.

2.2.1 Principales cambios en relación a los criterios diagnósticos

El cambio fundamental consistió en la modificación del punto de corte de

la glucemia en ayunas para el diagnóstico de DM. Se introdujo una dismi-
nución del punto de corte para la glucemia en ayunas, de 7,8 mmol/L
40 (140 mg/dL) al actual de 7,0 mmol/L (126 mg/dL). Este nuevo punto de
corte para valorar la glucemia en ayunas se consideró equivalente al punto
de corte de 11,1mmol/L (200 mg/dL) utilizado como criterio de diabetes
a las 2 horas tras la sobrecarga oral de glucosa (SOG) que permanece
inalterado. Diversos estudios han demostrado que a partir de esta concen-
tración de glucemia basal se incrementa de manera exponencial el riesgo
de presentar microangiopatía diabética.
Se mantuvo el término «intolerancia a la glucosa oral» que se refiere a un
estadio intermedio entre la presencia de una homeostasis normal de la
glucosa y la diabetes.
Se creó un estado intermedio denominado «alteración de la glucemia en
ayunas» que se define por la presencia de concentraciones de glucosa en
ayunas ≥ 6,1 y < 7,0 mmol/L (≥ 110 y <126 mg/dL). Los valores de
referencia se definen como la presencia de concentraciones de glucosa en
ayunas < 6,1 mmol/L (< 110 mg/dL) y a las 2 horas en la prueba de
sobrecarga oral < 7,8 mmol/L (< 140 mmol/L).

2.2.2 Clasificación actual de DM

Durante los años 80 y 90 se realizaron además grandes avances en la

etiopatogenia de la DM que propició una revisión de la clasificación de
esta enfermedad. Esta revisión fue publicada por el ADA en 1997, acep-
tada por la OMS en el año 1999 y se ha mantenido inalterada hasta la
actualidad.
La nueva clasificación diferencia entre tipo etiológico de diabetes (basado
en criterios etiológicos y no siempre conocidos) y estadio clínico (en fun-
ción de la gravedad de la hiperglucemia y del déficit de secreción o ac-
ción de la insulina).

• Tipo etiológico de diabetes mellitus (Tabla 1)

• Desaparecen los términos DM insulino dependiente y DM no insuli-

no dependiente que son sustituidos por diabetes mellitus tipo 1 y ti-
po 2 (DM1 y DM2), respectivamente. Con esto se pretende clasifi-
car en función de la etiología del trastorno, en lugar de por el tipo
de tratamiento recibido que puede variar a lo largo de la enferme-
dad. En la DM tipo 1 la alteración primaria es la destrucción de la
célula b pancreática, de causa autoinmune o de etiología descono-
cida. El la DM tipo 2 es la forma más prevalente (90-95% de los
sujetos diabéticos) y se produce por una combinación de resistencia
a la insulina asociada a un defecto de su secreción, pudiendo pre-
dominar una u otra causa. 41
• Desaparece la diabetes relacionada con la malnutrición que se re-
clasifica en «otros tipos de diabetes». Este grupo engloba formas de
diabetes con etiologías muy diversas y relativamente poco prevalen-
tes.
• Se mantiene el término diabetes gestacional que sigue considerán-
dose como la presencia de cualquier alteración del metabolismo de
la glucosa que es detectado por primera vez durante el embarazo.
Este tema será tratado ampliamente en el capítulo 3 de esta mono-
grafía.

• Concepto de estadio clínico

• Todo paciente, sea cual sea su etiología, puede clasificarse en un

estadio clínico (Tabla 2), aceptándose la clasificación propuesta
por Kuzuya y Matsuda (13). El grado de hiperglucemia que presen-
te un paciente dependerá de la extensión de su proceso patológi-
co. En algunos casos el proceso patológico se ha puesto en mar-
cha pero el paciente aún no presenta hiperglucemia. Un mismo
paciente puede pasar por diferentes estadios (normoglucemia, into-
lerancia a la glucosa, DM que no requiere tratamiento con insulina,
DM que requiere tratamiento con insulina).
 Tabla 1. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (10, 12)

I. Diabetes tipo 1: Destrucción de la célula b pancreática que da lugar

a un déficit absoluto de insulina.
A. Autoinmune.
B. Idiopática.
II. Diabetes tipo 2: diferentes combinaciones de insulinoresistencia y de
insulinopenia.
III. Otros tipos específicos:
A. Defectos genéticos del función de la célula b (diabetes tipo MO-
DY, diabetes mitocondrial, etc.).
B. Defectos genéticos de la acción de la insulina (resistencia a la insu-
lina tipo A, leprechaunismo, diabetes lipoatrófica, etc.).
C. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, fibrosis quística,
neoplasia, hemocromatosis, etc.).
D. Endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagono-
42 ma, feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.).
E. Inducida por fármacos o agentes químicos (pentamidina, glucocor-
ticoides, tiazidas, ácido nicotínico, etc.).
F. Infecciones (rubeola congénita, citomegalovirus, etc.).
G. Formas poco frecuentes de etiología inmune (anticuerpos anti-
receptor de la insulina, síndrome de «Stiff-man», etc.).
H. Otros síndromes genéticos asociados a diabetes (síndrome de
Down, síndromes de Turner, síndrome de Klinefelter, síndrome de
Prader Willi.
IV. Diabetes Gestacional: Cualquier alteración del metabolismo de la
glucosa que se descubre por primera vez durante el embarazo.
Tabla 2. Estadio clínico de la diabetes mellitus y otras categorías de
tolerancia a la glucosa*

43

*De cita 15: American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Diabetes Care. 2012 ;35 Suppl 1:S64-71;
ITG: intolerancia a la glucosa oral.
IFG: alteración de glucemia en ayunas.

2.2.3 Nuevo ajuste del valor de la glucemia en ayunas (ADA

2003)

La ADA en el año 2003 (14) modificó los puntos de corte para la nor-
moglucemia, de < 6,1 mmol/L (110 mg/dL) pasó a < 5,6 mmol/L (100
mg/dL). Así con los nuevos criterios de la ADA el estado intermedio de-
nominado «alteración de la glucemia en ayunas» se define por la presen-
 cia de concentraciones de glucosa en ayunas ≥ 5,6 e < 7,0 mmol/L (≥
100 y <126 mg/dL) y la «normalidad» se define como la presencia de
concentraciones de glucosa en ayunas < 5,6 mmol/L (< 100 mg/dL) y a
las 2 horas en la prueba de SOG (si se realiza) < 7,8 mmol/L (< 140
mmol/L).
Al igual que con los criterios clásicos, en un individuo asintomático es ne-
cesario confirmar la alteración en una segunda ocasión para poder esta-
blecer el diagnóstico.

2.2.4 Inclusión de la hemoglobina A1c en el diagnóstico de DM

(ADA 2010, OMS 2011)

En enero de 2010, la ADA incluyó por primera vez la fracción de hemo-

globina A1c (HbA1c) en los criterios diagnósticos de la DM (15). Esta
magnitud había sido utilizada hasta entonces únicamente en el seguimiento
de los pacientes. El punto de corte propuesto fue del 6,5% para el dia-
gnóstico de la enfermedad y el rango de 5,7 a 6,4% como sugestivo de
riesgo aumentado de diabetes. En cualquiera de los casos se precisa que
el método de cuantificación esté certificado por el NGSP.
44 Posteriormente, en el año 2011, la OMS también aceptó los valores de
HbA1c superiores al 6,5% como diagnósticos de enfermedad (16). En este
caso, en cambio, no se sugirió ningún intervalo para el riesgo aumentado
de diabetes en espera de una mayor evidencia científica. Asimismo, tam-
bién se exige que el método esté estandarizado.
Tanto la ADA como la OMS consideran que la HbA1c es una herramienta
diagnóstica complementaria a las determinaciones de glucosa y que un
valor por debajo de los puntos de corte no es excluyente de diabetes.

2.2.5 Diferencias entre las recomendaciones de la ADA y de la

OMS en el diagnóstico de DM

La principal diferencia entre las recomendaciones de la ADA y las de la

OMS estriba en la recomendación de realizar o no la prueba de SOG en
el diagnóstico clínico en los pacientes con una glucosa al azar entre 5,5 y
11,1 mmol/L (100-200 mg/dL) o con glucemia en ayunas < 7,0 mmol/L
(126 mg/dL (17).

• La ADA recomienda realizar el diagnóstico de DM en función de los

resultados obtenidos con la glucemia en ayunas, dejando la prueba de
SOG como herramienta en el contexto de trabajos de investigación. Es-
ta recomendación la fundamenta en:
 • La mayor variabilidad intraindividual de los resultados obtenidos
con la prueba de SOG respecto a la glucemia en ayunas.
• El menor coste económico y comodidad de realizar la glucemia en
ayunas respecto a la prueba de SOG de 2 horas de duración.

• La OMS recomienda realizar la prueba de sobrecarga oral en el ámbi-

to clínico cuando la concentración de glucosa no permite excluir o es-
tablecer diagnóstico de DM (aunque acepta utilizar la concentración
de glucemia en ayunas en grandes estudios epidemiológicos). Esta re-
comendación la fundamenta en:

• La realización de la prueba de sobrecarga oral de glucosa permi-

te detectar el estadio de intolerancia a la glucosa oral (ITG) a me-
nudo asociado al síndrome metabólico (síndrome de resistencia a
la insulina o síndrome X) que presenta un mayor riego cardiovas-
cular.
• No siempre se puede asegurar que el individuo está realmente en
ayunas.
• La glucemia en ayunas no se corresponde con la glucemia a las 2
horas de la SOG en un porcentaje importante de enfermos. De 45
hecho ya se han definido dos grandes grupos: pacientes menos
obesos y de mayor edad que con mayor frecuencia presentan una
alteración de la tolerancia a la glucosa oral, mientras que otro sub-
grupo integrado por individuos mas jóvenes y más obesos tienen
con mayor frecuencia elevación de la glucemia en ayunas. Estos
grupos presentarían a su vez características de riesgo diferencia-
das.

Diferentes estudios publicados con posterioridad a las recomendaciones

del grupo ADA y/o OMS pronostican que la revisión de los criterios dia-
gnósticos de la DM no puede darse por concluida. Destacaremos por su
importancia los estudios epidemiológicos en población Europea DECODE
(18) y el estudio Funagata en población japonesa (19) entre otros. Han
demostrado que la morbilidad y mortalidad por complicaciones macrovas-
culares de la diabetes está más relacionada con las concentraciones de
glucosa post-sobrecarga oral de glucosa que con las concentraciones de
glucemia en ayunas por lo que se considera adecuado seguir realizando
la prueba de SOG.
Por otro lado, la OMS no se ha pronunciado y muchas asociaciones euro-
peas (20) no han suscrito la disminución del punto de corte para la normo-
glucemia, de < 6,1 mmol/L (110 mg/dL) a < 5,6 mmol/L (100 mg/dL).
 El estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (21) reali-
zado en pacientes con DM tipo 2, evidenció que la mejoría en el control
glucémico también reducía el riesgo de enfermedad microvascular en estos
pacientes (en los pacientes sometidos a terapia intensiva la presencia de
complicaciones microvasculares era en promedio un 25% inferior que en
los tratados con la terapia convencional), confirmando los resultados del
estudio DCCT en pacientes con DM tipo 1. Sin embargo, los resultados no
fueron tan alentadores respecto a las complicaciones macrovasculares ya
que a pesar de que en el grupo sometido a terapia intensiva se observó
una disminución del 16% en la presentación de episodios mortales y no
mortales de infarto de miocardio, la diferencia no fue estadísticamente
significativa. Además demostraron que el control agresivo de las cifras de
presión arterial, conseguía mejorar significativamente tanto las complica-
ciones microvasculares como las macrovasculares (22).
Asimismo, también existe una discrepancia en las recomendaciones sobre
la HbA1c. La ADA considera los valores entre 5,7 y 6,4% como sugestivos
de estatus pre-diabético, mientras que la OMS no se pronuncia en este
caso a la espera de una mayor evidencia científica.

46 2.2.6 Criterios actuales en el diagnóstico de DM

Teniendo en cuenta las últimas modificaciones, actualmente, los criterios

diagnósticos de DM son los resumidos en la Tabla 3.

3. Recomendaciones para el diagnóstico de DM en el laboratorio

clínico

3.1 Medida de la glucemia

Dado que el diagnóstico se basa en la determinación de la concentración

de glucosa en sangre es importante tener en cuenta ciertas recomendacio-
nes preanalíticas y analíticas (23):

3.1.1 Condiciones preanalíticas

• Para medir la concentración de glucosa basal es necesario que el indi-

viduo esté en ayunas durante al menos 8 horas.
• La sangre se debe extraer por la mañana, pues las concentraciones de
glucosa siguen un ritmo circadiano con concentraciones más bajas du-
rante la tarde (24).
Tabla 3. Criterios actuales en el diagnóstico de la diabetes mellitus

47
 • Las concentraciones de glucosa en sangre total disminuyen con intensi-
dad variable por efecto de la glucolisis (en promedio 5-7%, aproxima-
damente 0,6 mmol/L o 10 mg/dL) por hora.
• Los efectos de la glucólisis pueden atenuarse inhibiendo las enolasas
con fluoruro sódico (2,5 mg/mL de sangre) solo o asociado a un anti-
coagulante (EDTA, citrato, oxalato, heparina litio).
• El fluoruro sódico estabiliza la concentración de glucosa en sangre total
a largo plazo pero no evita el declive en la primera hora (en presencia
de fluoruro la concentración de glucosa en sangre total permanece es-
table entre las 4 horas y 72 horas a temperatura ambiente).
• El fluoruro no evita la glucolisis debida a leucocitosis importante.
• La estabilidad de la concentración de glucosa en suero estéril, no
hemolizado, es de 8 horas a 25 ºC y de 72 horas a 4 ºC.
• Se recomienda determinar la glucosa en plasma.
• El intervalo de referencia para la concentración de glucosa en plasma
varía con la edad. Hay que señalar que los puntos de corte utilizados
para el diagnóstico no coinciden con el límite superior de dicho interva-
lo.

48 3.1.2 Condiciones analíticas

Se recomienda realizar la determinación de glucosa mediante un método

enzimático en un laboratorio acreditado.
La variabilidad biológica es mayor que la variabilidad analítica. Los coefi-
cientes de variación (CV) intra e interindividual en las concentraciones de
glucosa en ayunas son de 4,8 – 6,1% y de 7,5 – 7,8% respectivamente
(25).
Los objetivos deseables basados en la variación biológica en la medida
de la concentración de glucosa son: imprecisión analítica ≤ 2,9%, inexacti-
tud ≤ 2,2% y error total ≤ 6,9% (26).

3.2 Prueba de sobrecarga oral de glucosa (en pacientes no

embarazadas)

3.2.1 Selección del paciente

Es inapropiado hacer una prueba de SOG para diagnosticar DM en los

siguientes casos:

• Pacientes sintomáticos y con glucemia en ayunas superior a 7,0

mmol/L (126 mg/dL).
• Durante un proceso agudo febril, en el periodo posquirúrgico o si se
están tomando de manera temporal fármacos que alteran la tolerancia
a la glucosa.
• Si la glucemia en ayunas es inferior a 5,5 mmol/L (100 mg/dL) (plas-
ma venoso) es improbable que el paciente sea diabético y la prueba
puede no ser necesaria.
• La DM en niños frecuentemente se presenta con hiperglucemia grave y
descompensación metabólica. En estas circunstancias no es apropiado
realizar una SOG.

3.2.2 Preparación del paciente

• El paciente debe seguir una dieta libre (que contenga al menos 150
g/día de hidratos de carbono) y realizar la actividad física habitual
durante los tres días previos a la prueba.
• El día de la prueba, el paciente debe estar en ayunas desde la noche
anterior (entre 10 y 16 horas). Durante este periodo solamente se per-
mite beber agua.
• Si el paciente está en tratamiento crónico con algún fármaco que afec-
ta la tolerancia a la glucosa deberá registrarse. 49
3.2.3 Realización de la prueba

• La prueba debe realizarse por la mañana.

• Debe evitarse realizar ejercicio durante la prueba y no se permite fumar.
• Se realiza una extracción de sangre basal. Si la glucemia es inequívo-
camente elevada (supera en más de 1 mmol/L (18 mg/dL) el valor
diagnóstico según la OMS 1999), la prueba debe suspenderse.
• Se administra una sobrecarga de glucosa equivalente a 75 g de glucosa
anhidra (82,5 g de glucosa monohidratada) en un volumen total de entre
250 y 300 mL de agua (en niños se administra el equivalente a 1,75 g
de glucosa anhidra por kg de peso hasta un máximo de 75 g).
• El tiempo para la segunda extracción (2 horas) se contabiliza desde el
momento en que se inicia la ingestión de glucosa.
• La prueba no es válida si el paciente vomita (excepto para la determi-
nación basal).

3.3 Medida de la HbA1c

La medición de la HbA1c se tratará ampliamente en el capítulo 7 de esta

monografía. En la actualidad se ha documentado el uso de al menos 100
 métodos para la determinación de HbA1c. Tanto el national glycohemo-
globin standardization program (NGSP) como la international federation of
clinical chemistry (IFCC) han realizado un gran esfuerzo para la obtención
de métodos comparables y la utilización de técnicas de referencia. El
NGSP toma como referencia el estudio DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial) y como método de referencia una técnica de cromato-
grafía líquida de alta eficacia (HPLC) de intercambio catiónico. En 2001
la IFCC aprobó como métodos de referencia la cromatografía líquida de
alta eficacia /espectrometria de masas (HPLC/MS) con ionización de
electrospray y la HPLC/Electroforesis Capilar, en ambos casos usando un
mismo estándar de referencia. Tanto la ADA como la OMS exigen que
para su utilización diagnóstica la HbA1c se determine mediante un método
estandarizado. En la práctica clínica habitual, el método más extendido es
la HPLC (27).

• Ecuación «master» que relaciona los valores de NGSP e IFCC

Los resultados obtenidos mediante la estandarización del NGSP y la

IFCC se pueden correlacionar mediante la siguiente fórmula, denomi-
50 nada generalmente «ecuación máster»:

NGSP % = (0,915 x IFCC %) + 2,15 %

• Condiciones preanalíticas

La HbA1c se determina en sangre total, generalmente utilizando tubos

con EDTA, aunque puede variar según las especificaciones concretas
del método. Se considera que los especímenes son estables hasta una
semana si se conservan refrigerados a 4 ªC.

• Los objetivos deseables en la determinación de la concentración de

HbA1c son: coeficiente de variación intralaboratorio ≤ 2% e inter-
laboratorio < 3,5%.
• Como mínimo se deben utilizar dos controles de diferentes concen-
traciones.

4.. Conclusión

El laboratorio de Bioquímica juega un papel fundamental en el diagnóstico

y seguimiento de los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocar-
bonado. Los puntos de corte utilizados para clasificar a un paciente como
normoglucémico, alteración de la glucosa o diabetes mellitus se han ajus-
tado progresivamente a medida que se han conocido resultados de estu-
dios de morbi-mortalidad realizados en grandes grupos de pacientes y
largos periodos de seguimiento que han permitido delimitar las cifras de
glucemia a partir de las cuales se incrementa el riesgo de presentar com-
plicaciones a largo plazo (enfermedad macrovascular y microvascular).
Desde el año 2010 la hemoglobina glucosilada se ha incluido como crite-
rio diagnóstico de diabetes mellitus. Esto ha sido posible gracias al esfuer-
zo realizado por los diferentes organismos internacionales para estandari-
zar sus resultados. Es posible que en un futuro próximo se disponga de
suficiente evidencia clínica para definir puntos de corte para la hemoglobi-
na glucosilada que permita clasificar a un individuo como normoglucémico
o prediabético.

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 Capítulo 3

Diabetes gestacional: controversias actuales en el

diagnóstico

M.ª REYES LUNA CANO

1. Introducción

La Diabetes Gestacional (DG), se ha definido clásicamente como cual-

quier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o se reconoce por
primera vez durante la gestación (1) independientemente del tratamiento
que requiera o de su persistencia postparto. La definición, el diagnóstico
y el tratamiento de la DG han sido objeto de controversia en los últimos 55
50 años. A lo largo de este periodo, seis International Workshop-
Conferences on Gestational Diabetes Mellitus (IWCGDM) han intentado
resolver estas cuestiones, aunque el debate sigue abierto. La prevalencia
de DG es muy variable, en Estados Unidos la estimación actual es de 7
a14% (2) mientras que en 1964 se estimaba del 1-4%. En España, se
han publicado prevalencias que varían del 2,5 al 15%. Un estudio multi-
céntrico español encontró una prevalencia que oscilaba entre el 8,8% y
el 11,6% dependiendo de los criterios diagnósticos empleados (3). La
prevalencia de DG es proporcional a la de Diabetes Mellitus tipo 2
(DM2) de la población o etnia estudiada y variable según la estrategia
diagnóstica utilizada.
La DG no es sólo un problema durante el embarazo, por el incremento de
morbilidad materno-fetal, sino porque confiere un riesgo de diabetes futura
tanto para la madre como para el hijo (4). El objetivo principal del dia-
gnóstico de DG es reducir los riesgos asociados a corto y largo plazo, con
el tratamiento adecuado durante el embarazo y la promoción posterior de
un estilo de vida saludable.
 2. Cambios metabólicos en la gestación

La gestación desencadena una serie de adaptaciones endocrino-metabó-

licas con el objeto de mantener un adecuado desarrollo fetal intraútero,
asegurar la correcta nutrición materna durante la gestación y preparar la
lactancia. Este proceso se caracteriza en líneas generales por la instaura-
ción progresiva de un estado de insulinorresistencia, hiperinsulinemia y
ligera hiperglucemia postprandial: estado diabetogénico. En estos cambios
van a participar los tres elementos principales del proceso: la madre, la
placenta y el feto.
En la madre, a medida que avanza el embarazo se produce un incremento
de los niveles de cortisol, prolactina y glucagón, hormonas todas ellas de
efecto contrainsular. Se ha podido encontrar también una disminución del
efecto «incretina» del GLP-1 (péptido similar al glucagón-1, glucagón-like
peptide-1) y GIP (polipéptido insulinotropo glucosa dependiente, gastric
inhibitory peptide o glucose-dependent insulinotropic peptide), tras la admi-
nistración de glucosa oral. El feto tiene fundamentalmente un papel pasivo
como mero receptor de nutrientes. La placenta, estructura anatómica mixta
(materno-fetal) puede ser considerada un verdadero órgano endocrino, que
56 segrega cantidades progresivamente más altas de progesterona, lactógeno
placentario, cortisol, la variante placentaria de la hormona de crecimiento
(GH-v) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF)-a. Estos cambios preparan a
la madre para el incremento de requerimientos fetales de glucosa y ami-
noácidos en el tercer trimestre.
La placenta regula además el paso de nutrientes al feto. La glucosa atra-
viesa la placenta por un proceso de difusión facilitada por transportadores
de glucosa específicos (GLUT-1 y 3). La glucosa fetal se mantiene un 15-
20% más baja que la materna. Los ácidos grasos libres se transfieren por
un mecanismo de difusión dependiente de gradiente, aunque existe una
pequeña producción de novo tanto en la placenta como en el feto. Los
cuerpos cetónicos difunden libremente a través de la placenta y pueden ser
utilizados por el feto en ausencia de glucosa. Los aminoácidos también se
transportan por un gradiente de concentración. La concentración fetal de
aminoácidos es de 3 a 5 veces superior a la de la madre. La insulina no
consigue atravesar la placenta porque es degradada en ella por una insu-
linasa (5,6).
En función de estos cambios, podemos dividir la gestación en dos perio-
dos:

• Fase precoz (semana 0-20): predomina la actividad insulínica. El efec-

to b-citotrópico de los estrógenos y la progesterona estimula la secre-
 ción de insulina, mientras que la sensibilidad periférica a ella se man-
tiene e incluso se incrementa. Esto provoca un aumento de los depósi-
tos hepáticos de glucógeno, una disminución de la producción hepáti-
ca de glucosa y un descenso de los niveles de glucosa plasmática.
Aumentan también los depósitos maternos de lípidos. Esta fase de ana-
bolismo materno permite la acumulación de una reserva de sustratos
que necesitarán ser transferidos al feto en la segunda mitad de la ges-
tación.
• Fase tardía (semana 20-40): a diferencia de la anterior se caracteriza
por la insulinorresistencia materna provocada por la elevación de nive-
les de cortisol, prolactina, progesterona, lactógeno placentario y la va-
riante placentaria de la somatotropina (GH-v). En esta fase el feto se
alimenta continuamente mientras que la madre alterna periodos de
ayuno y post-ingesta. La demanda fetal de glucosa se cubre durante el
ayuno materno por aumento de la producción hepática de glucosa (15-
30%) y disminución de la gluconeogénesis por el incremento del con-
sumo fetal de ácidos grasos y aminoácidos. Los niveles de ácidos gra-
sos libres y de cuerpos cetónicos aumentan por la activación de la lipo-
lisis en la madre, para obtener energía. En la fase post-ingesta se
observa en la madre un aumento de los niveles circulantes de glucosa, 57
ácidos grasos libres y triglicéridos disponibles para ser utilizados por el
feto (7). La segunda mitad de la gestación se puede definir como un
periodo de catabolismo materno acelerado y de anabolismo fetal facili-
tado.

Estos cambios provocan que en la mujer gestante la glucemia basal sea

más baja y la glucemia postprandial más elevada con respecto a la no
gestante y existe también una mayor facilidad para formar cuerpos cetóni-
cos. Este estado diabetógeno es responsable de que, durante la gestación,
puedan aparecer distintos grados de intolerancia hidrocarbonada hasta
entonces inadvertidos o que empeore el control glucémico en pacientes
con diabetes ya conocida en las que, además, se incrementan los reque-
rimientos insulínicos. Esta situación ha hecho también que en la gestación
se modifiquen los criterios diagnósticos y de control de la diabetes.

3. Riesgos materno-fetales asociados a la diabetes gestacional.

Papel de la hiperglucemia

La DG se asocia con una serie de complicaciones que afectan tanto a la

madre como al hijo, no sólo durante la gestación, sino también a largo
 plazo (8). La mujer con DG tiene un mayor riesgo de sufrir hipertensión
inducida por el embarazo-preeclampsia, polihidramnios y parto por cesá-
rea. Los datos sobre malformaciones congénitas en hijos de pacientes con
DG son contradictorios, porque la exposición fetal a la hiperglucemia se
produce en la fase final del embarazo. Aquellos estudios en los que se
encuentra mayor riesgo de malformaciones, éstas se relacionan con la
presencia en la madre de una diabetes previa no diagnosticada y también
con la obesidad materna (9,10). La complicación más frecuente en la DG
es la fetopatía diabética, caracterizada por la macrosomía fetal. La insuli-
norresistencia materna provoca un incremento en el paso de nutrientes a
través de la placenta. Dichos nutrientes estimulan el páncreas fetal produ-
ciendo un hiperinsulinismo y el aumento de diversos factores de crecimiento
que estimularían un crecimiento exagerado (teoría de Pedersen, modificada
por Freinkel) (11). La macrosomía fetal se asocia a un mayor riesgo de
hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia neonatales,
así como de trauma obstétrico.
La mujer que ha sufrido una DG tiene mayor riesgo de recurrencia de la
misma con una frecuencia variable entre el 30 y el 84%, dependiendo de
la raza, la obesidad, el grado de alteración de la prueba diagnóstica, la
58 necesidad de insulina o los antecedentes de macrosomía (12,13).
La DG se asocia a un mayor riesgo para la madre de desarrollar diabetes
en el futuro, fundamentalmente DM2, con una incidencia acumulada va-
riable dependiendo del periodo de observación (desde el 2,6% hasta el
70%). Esta incidencia se ha asociado fundamentalmente con la glucemia
basal elevada en la sobrecarga oral de glucosa, con el índice de masa
corporal (IMC), la edad, la necesidad de tratamiento insulínico, la historia
familiar de DM y la historia previa de DG (4,14).
En la población española se ha encontrado una incidencia acumulada de
DM e intolerancia hidrocarbonada en pacientes con diabetes gestacional
previa, del 13,8 y el 42,4% respectivamente, con respecto al 0% y 2,8%
hallados en los controles, tras 11 años de seguimiento. Los factores predic-
tivos fueron el número de puntos alterados en sobrecarga oral de glucosa
diagnóstica, la diabetes franca y el IMC pregestacional (15). Un número
importante de mujeres que han tenido DG presentan características comu-
nes a las encontradas en el síndrome metabólico y, por consiguiente, tie-
nen mayor riesgo cardiovascular, sobre todo en aquellas con alteración de
la tolerancia a la glucosa post-parto y obesidad. La prevalencia de dicho
síndrome en mujeres con antecedentes de DG oscila entre el 9 y el 38-
40% (16,17).
Las repercusiones metabólicas futuras no son exclusivas de la madre, sino
que se ha descrito igualmente en el hijo, un mayor riesgo de obesidad,
DM2 y síndrome metabólico. Las modificaciones del ambiente intrauterino
en la DG pueden tener un efecto permanente en el metabolismo del hijo
(programación neonatal) (18). Este riesgo se mantiene aunque el peso al
nacer fuera normal (19,20).
La evidencia científica de que disponemos, es suficiente para asegurar que
la hiperglucemia franca se asocia a un incremento de las complicaciones
materno-fetales (niños grandes para la edad gestacional, hiperinsulinismo e
hipoglucemia neonatal y preeclampsia) y que el diagnóstico y tratamiento
de dicha hiperglucemia disminuye la incidencia de dichas complicaciones.
Sin embargo, persiste la incertidumbre sobre determinados aspectos:

• ¿El diagnóstico y tratamiento de la hiperglucemia disminuyen los ries-

gos materno-fetales a largo plazo (DM2, síndrome metabólico…)?
• ¿Existe un momento en el desarrollo fetal o un nivel de glucosa en san-
gre que sea crítico para la aparición de dichas complicaciones a corto
y a largo plazo?
• ¿Qué otros factores no-glucémicos pueden estar implicados en dicho
riesgo: obesidad, edad materna…?
• ¿Puede ser seguro el uso de antidiabéticos orales y/o análogos de
insulina? 59
Recientemente, la aparición de estudios como el ACHOIS (Australian Car-
bohydrate Intolerance Study in Pregnant Women) (21), el HAPO (Hyper-
glycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes) (22) y el MFMUN-GDM
(Maternal-Fetal Medicine Units Network treatment of mild gestational diabe-
tes) (23) nos ha permitido constatar una nueva evidencia: la hiperglucemia
moderada también se asocia con un incremento de las complicaciones
materno-fetales y su tratamiento permite disminuir su incidencia. Además se
detecta entre las pacientes con DG un grupo con Diabetes Mellitus pre-
existente no diagnosticada, que concentra una mayor tasa de complica-
ciones. La identificación precoz de estos casos es crucial.

4. Definición

Como ya se ha mencionado, la DG se define como la «intolerancia a la

glucosa de severidad variable detectada por primera vez en la gestación»
(1). La definición se aplica independientemente de que sea o no necesario
el tratamiento con insulina durante la gestación y de su persistencia o no
después del parto. Tampoco excluye una intolerancia a la glucosa previa a
la gestación no diagnosticada.
 El incremento progresivo de la prevalencia de obesidad y DM2 en una
población cada vez más joven aumenta esta proporción de DM inadverti-
das antes del embarazo (24). Existen varios argumentos que apoyan la
necesidad de identificar a este grupo de mujeres con diabetes franca:

• Tienen un riesgo aumentado de malformaciones congénitas.

• Pueden presentar ya complicaciones diabéticas (nefropatía o retinopat-
ía) que requieran tratamiento durante la gestación.
• Precisan un rápido diagnóstico y tratamiento para conseguir lo antes
posible la normalización de la concentración de glucosa en sangre.
• Necesitan confirmar y tratar adecuadamente la diabetes después del
parto.

En esta línea, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study

th
Groups (IADPSG) en las conclusiones publicadas tras la 6 IWCGDM
Diagnosis and Classification, celebrada en el año 2008 (25) recomienda
que esta posibilidad se estudie en la primera visita prenatal. Para su dia-
gnóstico se recomienda el uso de una medida de glucemia basal, de glu-
cemia al azar o de hemoglobina A1c (HbA1c, hemoglobina glicosilada)
60 (Tabla 1).

Tabla 1. Puntos de corte para el diagnóstico de diabetes gestacional y

diabetes franca en la gestación (25)

(*) Uno o más iguales o superiores.

(#) Primera visita neonatal.
(& ) Glucemia basal (GB) > 5,1 y < 7 mmol/L: diagnóstica de diabetes gestacional.

Esta aproximación puede detectar los estados de hiperglucemia más leves

que la hiperglucemia franca. La elevación de la glucemia basal en el pri-
mer trimestre, se ha asociado con el diagnóstico posterior de DG y peores
resultados neonatales (26), por lo que el Consenso de la IADPSG reco-
mienda diagnosticar DG si la glucemia basal en la primera visita neonatal
es ≥ 5,1 mmol/L (92 mg/dL). No se ha hecho una recomendación seme-
jante respecto a la HbA1c.

5. Diagnóstico de la diabetes gestacional

Los criterios iniciales para el diagnóstico de DG se establecieron hace más

de 40 años, con el fin de identificar a aquellas mujeres que presentaban
un alto riesgo de desarrollar diabetes después de la gestación (27) y, con
alguna modificación, permanecen en uso hasta ahora. A pesar de la cele-
bración de hasta seis IWCGDM ha sido, hasta el momento, prácticamente
imposible alcanzar un consenso internacional. Se ha discutido ampliamen-
te la necesidad de hacer el diagnóstico en un paso o en dos, realizando
una prueba de cribado inicial, bien sea universal o selectivo, excluyendo a
la población de bajo riesgo. De igual manera, en la sobrecarga oral de
glucosa diagnóstica (SOG) no sólo existe discusión sobre los puntos de
corte empleados sino también sobre la cantidad de glucosa administrada y 61
la duración de la prueba.

5.1 Prueba de cribado

El diagnóstico de DG implicaba clásicamente dos pasos: prueba de cri-

bado, seguida de prueba diagnóstica. El objetivo del cribado es identificar
a las mujeres con mayor probabilidad de padecer DG en la población
general. El esquema propuesto por algunas instituciones como la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS) y las recomendaciones más recientes
(25) excluyen esta prueba.
La población diana para esta prueba de cribado es objeto de debate. El
cribado selectivo excluye del estudio a aquellas mujeres menores de 25
años, de etnias sin alta prevalencia de DM, con peso normal, sin antece-
dentes familiares de DM ni personales de hipertensión, mujeres con ovario
poliquístico, existencia de intolerancia hidrocarbonada o mujeres con mala
historia obstétrica (macrosomía, malformaciones o mortalidad perinatal). El
cribado selectivo fue recomendado por la 4th y 5th IWCGDM y aceptado
por la American Diabetes Association (ADA) hasta 2010, al considerar
que era más costo-efectivo, a pesar de perder sensibilidad con respecto al
universal (28,29). Los defensores del cribado universal insisten en la impor-
tancia de diagnosticar la DG para evitar la morbilidad materno-fetal, en
 que sólo un pequeño número de pacientes dejarían de someterse a la
prueba (10%), en el riesgo de errores en la selección y en su mayor sensi-
bilidad. En esta línea se ha mantenido el American College of Obstetri-
cians and Gynecologist (ACOG) (30) y el Grupo Español de Diabetes y
Embarazo (GEDE) (31).
La prueba de cribado universalmente aceptada es la sobrecarga con 50
g de glucosa por vía oral, o prueba de O’Sullivan (32), con una medi-
ción de la glucosa en plasma a los 60 minutos. Otras pruebas como las
proteínas glicosiladas (HbA1c y fructosamina) o la glucemia basal, post-
prandial o al azar, no se han considerado idóneas. La elección del pun-
to de corte implica diferencias de sensibilidad y especificidad: a) 130
mg/dL (S 100%; E 78%), b) 135 mg/dL (S 98%; E 80%), o c) 140
mg/dL (S 79%; E 87%). Este valor de 140 mg/dL es el que goza de
mayor aceptación. Esta prueba no necesita ayuno previo, aunque algu-
nos autores establecen un punto de corte diferente según se realice en
ayunas (140 mg/dL) o tras ingesta (130 mg/dL) (33). La mayoría de las
estrategias para el diagnóstico de DG en dos pasos, recomiendan la
realización de la prueba de cribado, entre las semanas 24 y 28 de
gestación, adelantándola al primer trimestre en aquellas mujeres de alto
62 riesgo (mayor edad, obesidad, antecedentes de DG o macrosomía fetal,
etc.).

5.2 Evolución histórica de los criterios diagnósticos

Para confirmar la sospecha de DG la prueba de excelencia es la SOG.

Los criterios diagnósticos han ido variando, en relación con la metodología
analítica, la cantidad de glucosa administrada (75 ó 100 g), la duración
de la prueba (2 ó 3 horas) y el número de valores de la curva alterados
requeridos (1 ó 2) (34). Su reproducibilidad es aproximadamente del 75%
(35). Los primeros datos proceden de los trabajos de O’Sullivan y Mahan
en los años 60 (27). Estos autores se basaron en el valor predictivo para el
desarrollo de diabetes en los años siguientes a la gestación de los niveles
de glucemia basal y a la 1, 2 y 3 horas tras la administración de una
SOG de 100 g. En 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG) (36)
incrementó los puntos de corte en un 15% para adaptarlos al cambio me-
todológico de medición de glucosa en plasma frente a la sangre. En el
mismo sentido, Carpenter y Coustan publicaron en 1982 una reinterpreta-
ción de estos valores, teniendo en cuenta no sólo el cambio de sangre a
plasma sino también el cambio del método de Somogy-Nelson en la medi-
ción de glucosa, por los métodos enzimáticos (37). Por un lado disminuye-
ron en 5 mg/dL el umbral de los criterios de O’Sullivan y Mahan y los
aumentaron posteriormente un 14% para compensar el cambio de sangre
a plasma.
En 1989, Sacks y colaboradores estudiaron un grupo de gestantes con
una doble metodología, sangre Somogy-Nelson y plasma venoso-glucosa
oxidasa, estableciendo unos criterios bastante aproximados a los de Car-
penter y Coustan que no llegaron a alcanzar demasiada aceptación (38)
(Tabla 2).

Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional propuestos para

la sobrecarga oral de glucosa de 100 g

63

Ref. 34.
(*) IWCGDM: International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
(#) GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo.

Con un enfoque completamente diferente, la OMS recomienda desde

1985 como prueba diagnóstica de DG, la utilización de la SOG de 75 g
con dos únicas mediciones (basal y 2 horas) y con los mismos criterios
utilizados en la población general (39), de esta manera se unifica el dia-
gnóstico dentro y fuera del embarazo, tiene menor coste y una mejor tole-
rancia digestiva para la embarazada. La 4th IWCGDM, también contem-
pla la utilización de la SOG de 75 g (1), pero recomienda unos criterios
diferentes elaborados por Sacks y colaboradores en una población de
riesgo (40). El Diabetic Pregnancy Group de la European Association for
the Study of Diabetes (EASD) también han realizado intentos para definir
unos puntos de corte de la SOG de 75 g en población europea (41) (Ta-
bla 3).
 Tabla 3. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional propuestos para
la sobrecarga oral de glucosa de 75 g

Ref. 34.
(#) EASD: European Association for the Study of Diabetes.
(*) IWCGDM: International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
64 (& ) OMS: Organización Mundial de la Salud.

En general, la prueba más validada para el diagnóstico de DG era la

SOG con 100 g aunque la SOG con 75 g se mantenía en determinadas
áreas geográficas, hasta la publicación del estudio HAPO y la posterior
celebración de la 6th IWCGDM. A raíz de dichos resultados, la IADPSG
(25) y la ADA (42) recomiendan la utilización de la SOG con 75 g con
unos nuevos puntos de corte estimados en función del riesgo detectado en
dicho estudio de determinadas complicaciones fetales.

5.3 Estrategia diagnóstica actual. Fundamento

El GEDE, ha mantenido hasta ahora la estrategia diagnóstica recomenda-

da por la 3rd IWCGDM (31). Se realiza la prueba de cribado universal
con 50 g de glucosa entre las semanas 24 y 28 de gestación o en el
primer trimestre en mujeres con alto riesgo para DG. En aquellas con cri-
bado positivo (glucemia plasmática a los 60 minutos ≥ 140 mg/dL), se
realizará una SOG con 100 g de glucosa, después de 3 días con una
dieta suficiente en hidratos de carbono (>150 g/día) y un ayuno nocturno
previo de 8-14 horas. En la evaluación de la SOG se consideran los crite-
rios diagnósticos propuestos por el NDDG (Tabla 2) (36).
Las siguientes IWCGDM defienden el cribado selectivo aunque en nuestro
medio se estimó que el pequeño grupo de pacientes que dejaría de anali-
zarse no justifica los posibles errores de selección y la modificación de un
protocolo bien establecido. A partir de 1998, la modificación más impor-
tante establecida fue la aceptación como criterios diagnósticos de la SOG
de los criterios propuestos por Carpenter y Coustan (37). Esta modificación
se basó en los hallazgos del Toronto Tri-hospital Study (43) en el que se
demostró un aumento muy significativo de preeclampsia (8,7% versus 4,9%
del grupo control y semejante al grupo de DG-NDDG con una prevalencia
de 8,4%), macrosomía fetal (28,7% versus 13,7 del grupo control y 10,5%
del grupo DG-NDDG) y parto por cesárea (29,6% versus 20,2% del grupo
control) en mujeres que cumplían criterios de DG según Carpenter y Cous-
tan pero no según el NDDG, con respecto tanto al grupo control como al
grupo de mujeres diagnosticadas de DG por criterios del NDDG y por
tanto tratadas. En este estudio también se detectó un incremento del dia-
gnóstico de DG del 50% al aplicar los criterios de Carpenter y Coustan en
dicha población.
Los hallazgos del Toronto Tri-hospital Study se obtuvieron en una pobla-
ción con elevada prevalencia de obesidad y diabetes por lo que no eran
extrapolables a nuestra población. Por ello, el GEDE por sugerencia de 65
la Asociación Catalana de Diabetes, emprendió un Estudio Multicéntrico
Español sobre el impacto potencial de la aplicación de los criterios de
Carpenter y Coustan (3). En las 9.270 gestantes estudiadas se observó
un incremento en el diagnóstico de DG por criterios de Carpenter y Cous-
tan del 31,8% (11,6% versus 8,8% según NDDG) sin observar un aumen-
to significativo en las dos variables principales (macrosomía y cesárea) y
sólo en dos de las 7 variables secundarias estudiadas: niños grandes
para la edad gestacional (OR: 1,44) e hipertensión inducida por la ges-
tación (OR: 2,34). De acuerdo a estos datos se concluyó que este incre-
mento de más de un 30% de diagnósticos no estaba justificado por unos
resultados materno-fetales que fueran sustancialmente peores. Más aún, la
revisión de estos resultados en función del peso materno (44) permitió
constatar que el IMC materno antes de la gestación se correlacionaba
con mayor potencia a la macrosomía, la cesárea, la hipertensión induci-
da por la gestación y los niños grandes para la edad gestacional, que
los distintos grados de tolerancia anormal a la glucosa. Con el respaldo
de este estudio multicéntrico el GEDE se mantuvo en los criterios dia-
gnósticos del NDDG, a la espera de la publicación de los resultados del
HAPO.
 5.4 Contribución del estudio HAPO (Hyperglycemia and adverse
pregnancy outcome) a la controversia actual

Los criterios diagnósticos utilizados en la DG se basaban en su valor para

predecir el riesgo de la madre de padecer diabetes en el futuro. Como
uno de los principales objetivos del diagnóstico y tratamiento de la DG es
prevenir la morbilidad perinatal, se diseñó el estudio Hyperglycemia and
adverse pregnancy outcome (HAPO) (22), para clarificar las dudas existen-
tes sobre la asociación entre los niveles de glucemia maternos durante el
tercer trimestre y el riesgo de aparición de diversas complicaciones mater-
no-fetales. Este estudio multicéntrico (15 centros en 9 países), realizado a
lo largo de 7 años, incluyó en su análisis final a 23.325 gestantes.
En las mujeres se realizaba una SOG de 75 g durante 2 horas entre las
semanas 24 y 28 del embarazo y los resultados permanecían ciegos tanto
para ella como para su médico salvo que en la SOG apareciera una glu-
cemia basal >105 mg/dL y/o una glucemia a las 2 horas >200 mg/dL,
o si una glucemia al azar realizada en la semana 34 era >160 mg/dL. El
resto recibieron el cuidado obstétrico estándar. Los niveles de glucosa en
plasma se relacionaron con varios resultados adversos materno-fetales divi-
66 didos en primarios (cesárea, peso al nacimiento superior al percentil 90,
hipoglucemia neonatal e hiperinsulinemia fetal medida por péptido C en
cordón umbilical superior al percentil 90) y secundarios (parto pretérmino,
distocia de hombro o trauma obstétrico, necesidad de cuidado intensivo
neonatal, hiperbilirrubinemia y preeclampsia). Los resultados se ajustaron
por diversos factores (edad materna e IMC entre otros).
Los resultados indican que existe una relación continua, positiva e inde-
pendiente entre la glucemia materna en cada uno de los tres puntos de la
SOG y los resultados fetales adversos, especialmente el peso fetal superior
al percentil 90, la cesárea, los niveles de insulina fetal y la adiposidad
neonatal. Esta asociación continua no permitió definir umbrales de glucosa
en sangre a partir de los cuales aumenta el riesgo y se concluyó que era
necesario alcanzar un consenso que permitiera extrapolar estos resultados
a la práctica clínica. En esa línea, la IADPSG convocó la 6th IWCGDM
en 2008 para intentar establecer dicho consenso.

5.5 Propuesta de consenso del IADPGS (International Association

of Diabetes and Pregnancy Study Groups)

El consenso IADPGS (25) recomienda la SOG de 75 g universal en todas

las gestantes, sin cribado previo, y establece como puntos de corte dia-
gnóstico de DG en los tres valores de la SOG de 75 g la glucemia a par-
tir de la cual la morbilidad es 1,75 veces (OR: 1,75) la de la media de la
población, en relación con tres variables: peso al nacer, adiposidad sub-
cutánea y péptido C de cordón superiores al percentil 90. Estas cifras
corresponden a glucemia basal de 92 mg/dL, de 180 mg/dL a la hora y
de 153 mg/dL a las 2 horas, valores inferiores a los utilizados previamen-
te (Tablas 1 y 3). El diagnóstico de DG se realiza con un sólo punto alte-
rado.
Estos puntos de corte se aplicaron a la población HAPO y se encontró que
la glucemia basal identificaba al 8,3% de las DG, la adición de la gluce-
mia a 1 hora añadía un 5,7% de diagnósticos y el valor de glucemia a las
2 horas un 2,1% adicional. En la cohorte HAPO un 11,1% de las mujeres
sólo tenían un valor alterado, un 3,9% dos valores y un 1,1% tenía altera-
dos los tres, lo que supone una prevalencia de DG del 16,1% (17,8% si se
considera a las diagnosticadas inicialmente de diabetes franca).
La IADPSG también examinó la posibilidad de considerar como umbral
diagnóstico los valores correspondientes a una OR de morbilidad perinatal
de 1,5 y 2. La OR 1,5 identificaría un 25% de la cohorte con uno o más
valores alterados y la OR 2, sin embargo, reduciría el diagnóstico a un
8,8% aunque podría fallar en el diagnóstico de muchos casos con un ries-
go comparable de resultados adversos. 67
La propuesta de estrategia diagnóstica de DG realizada por el IADPGS
está reflejada en la Figura 1.

6. Disyuntiva actual

El consenso del IADPGS no tardó en suscitar una gran controversia a nivel

mundial. El mismo editorial que acompañaba a su publicación identifica
varios inconvenientes asociados a los nuevos criterios (45).
Por un lado, el incremento significativo del número de diagnósticos conlle-
va un aumento importante del gasto sanitario, la mayor medicalización de
la gestante y un mayor riesgo de iatrogenia por sobretratamiento. Por otro
lado, desconocemos cuál es el riesgo de diabetes futura en estas pacientes
con DG identificada por criterios HAPO.
La ADA, a pesar de haber adoptado rápidamente estos nuevos criterios
(42), reconoce que no se dispone hasta la fecha de datos sobre el efecto
del tratamiento de DG en esta cohorte de pacientes diagnosticadas. Hor-
vath y colaboradores, resaltan que no se puede extrapolar a la cohorte
HAPO los beneficios constatados en los principales ensayos clínicos ran-
domizados de intervención en gestantes con grados de hiperglucemia leve
(46).
 Figura 1. Protocolo diagnóstico para diabetes gestacional (DG) propues-
to por la IADPSG (25)

68

El ACOG se muestra especialmente preocupado por el incremento en la

prevalencia de DG, lo que supone de entrada aumento de los recursos
sanitarios que han de estar disponibles para la adecuada atención a
estas pacientes con la consiguiente sobrecarga de trabajo para los profe-
sionales. No olvida tampoco que el diagnóstico de DG conlleva una
mayor tendencia a la intervención obstétrica en el parto (inducción y
cesárea), por eso sugiere una estratificación del riesgo en la población
DG que permita modular la intensidad de la intervención terapéutica (47)
aunque esta aproximación debería ser avalada por estudios poblaciona-
les.
Algunos autores avalan la utilización de puntos de corte correspondientes a
una OR 2 de morbilidad fetal, en vez del 1,75 (48). Estos criterios, menos
exigentes reducirían la población diagnosticada al 8,8% (frente al 16,1%
de la OR 1,75) y son bastante aproximados a los empleados en los ensa-
yos controlados-randomizados que han demostrado el beneficio del trata-
miento en estas pacientes (21,23).
El GEDE se encuentra en estos momentos en una disyuntiva (49). Por un
lado se plantea la posibilidad de aceptar los nuevos criterios, por primera
vez vinculados al riesgo de efectos adversos materno-fetales en la gesta-
ción, que si consiguieran alcanzar un amplio consenso internacional permi-
tiría comparar los resultados entre grupos de trabajo. En este sentido, sería
poco razonable mantenerse aislado.
A pesar de lo anteriormente dicho, los criterios IADPSG podrían identificar
en nuestra población un grupo de gestantes con una morbilidad fetal inferior
al objetivo establecido (OR 1,75). El Estudio Multicéntrico Español, detectó
una OR de macrosomía (OR 1,45) y recién nacido grande para edad ges-
tacional (OR 1,44) en el grupo diagnosticado de DG por criterios de Car-
penter y Coustan (con puntos de corte superiores a los IADPSG). La interven-
ción terapéutica en estas pacientes podría conllevar una mayor iatrogenia.
No se puede olvidar, además, el importante aumento de prevalencia con
las implicaciones económicas subsiguientes para el sistema sanitario y la
dificultad de modificar un protocolo diagnóstico bien instalado en la
práctica clínica habitual.

7. Resumen 69
Las principales ventajas de los nuevos criterios IADPGS son su vinculación
por primera vez a la aparición de efectos adversos materno-fetales y el
diagnóstico precoz de la diabetes franca. La estrategia en un solo paso y
la posibilidad de diagnosticar DG en la primera visita prenatal en función
de la glucemia basal pueden simplificar el diagnóstico con menores moles-
tias para la gestante y acabaría con la miríada de protocolos diagnósticos
ahora vigentes. Un amplio consenso internacional permitiría comparar
prevalencias y resultados en distintas poblaciones.
Entre los inconvenientes estaría el incremento de prevalencia, que en la
mayoría de las poblaciones sería el doble de la estimada actualmente. No
considera tampoco otros aspectos no relacionados con la glucemia y, en
ese sentido, no propone una estratificación de las gestantes con DG en
función de otros factores de riesgo (obesidad, antecedentes obstétricos
desfavorables, etc.) o de otras magnitudes analíticas (HbA1c). Por último,
no se conoce todavía el riesgo de diabetes futura en las mujeres diagnosti-
cadas por estos criterios.
Es necesario diseñar nuevos estudios para establecer estrategias terapéuti-
cas costo-efectivas en DG, determinar los objetivos de control de los niveles
de glucosa en plasma óptimos y evaluar los riesgos a largo plazo tanto
para la madre como para el hijo.
 A pesar de que algunas asociaciones internacionales han aceptado rápi-
damente los criterios IADPGS (ADA), muchas otras siguen madurando su
posición y, en algunos casos, proponen considerar una OR de 2 en vez
de 1,75 para fijar los puntos de corte. Posiblemente el esperado posicio-
namiento al respecto de la OMS permita clarificar algunas posturas.

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74
 Capítulo 4

Diabetes tipo 1: parámetros de autoinmunidad

JOSÉ RAMÓN BILBAO CATALÁ

LUIS CASTAÑO GONZÁLEZ

1. Introducción. Diabetes mellitus tipo 1 como enfermedad

autoinmune

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica caracterizada por una

hiperglucemia mantenida, tanto en el estado de ayunas como en el post-
prandial. Se trata de una enfermedad heterogénea y aproximadamente el
5-10% de los casos corresponden a diabetes mellitus de tipo 1 (DM1),
anteriormente denominada diabetes infanto-juvenil o insulinodependiente. 75
Hoy en día conocemos que la DM1 se caracteriza por la destrucción pau-
latina y progresiva de las células productoras de insulina (células b del
islote pancreático). Según el modelo propuesto por Eisenbarth hace más de
20 años (Figura 1) la DM1 se desarrolla en individuos con susceptibilidad
genética (de la que los haplotipos HLA-DR3-DQ2 y HLA-DR4-DQ8 son los
marcadores más importantes) en los que un estímulo ambiental todavía no
identificado pone en marcha una reacción autoinmune contra las células b
(1). Se inicia así un proceso de destrucción celular largo, que puede durar
varios años y que se caracteriza por la presencia de marcadores de auto-
inmunidad (autoanticuerpos contra las moléculas de la célula b). Finalmen-
te, la desaparición progresiva de la masa celular productora de insulina
provoca anomalías metabólicas que inicialmente se manifiestan como una
disminución de la tolerancia a la glucosa y que desembocan en la hiper-
glucemia crónica sintomática.
 Figura 1. Destrucción progresiva de la célula b y aparición de DM1

76 2. Autoanticuerpos en diabetes tipo 1

Los primeros anticuerpos que se asociaron con el desarrollo de DM1 fueron

los anticuerpos anti islote (ICA) (2). Con posterioridad, se han descrito
anticuerpos contra la insulina (IAA), la descarboxilasa del ácido glutámico
(GAD o GAA), la proteína tirosina fosfatasa del islote (IA2 o ICA512), la
carboxipeptidasa H (CPH), el antígeno del islote de 69 kDa (ICA69) y el
transportador de zinc 8 (ZnT8) (Figura 2). Todos ellos pueden estar presen-
tes muchos años antes del desarrollo de la diabetes clínica y la persistencia
de unos niveles altos de múltiples anticuerpos se relaciona con un riesgo
elevado de desarrollar DM1.
Figura 2. Diferentes autoanticuerpos asociados con DM1

77

2.1 Anticuerpos anti-islote (ICA)

La asociación de la DM1 con la enfermedad de Addison, una patología

endocrina de etiología autoinmune constituyó la primera pista sobre el
posible carácter autoinmune de la DM1. De forma análoga a lo que su-
cedía en la corteza suprarrenal en la enfermedad de Addison, en los pa-
cientes recién diagnosticados de DM1 cuyos páncreas pudieron ser estu-
diados, también se observaba una infiltración linfocitaria del tejido
denominada insulitis. Asimismo, se puso de manifiesto que en el suero de
los pacientes se encontraban anticuerpos que reconocían los antígenos de
la superficie y del citoplasma de los islotes. Los anticuerpos anti islote (ICA)
se podían detectar por la reacción del suero de los pacientes frente a cor-
tes de páncreas humano y posterior tinción de los citados anticuerpos (Fi-
gura 3).
 Figura 3. Técnica de detección de ICA

78 Se trata de una técnica de inmunofluorescencia laboriosa y subjetiva, ya

que depende de la experiencia de la persona que realiza la determina-
ción. Para la cuantificación de los niveles de anticuerpos, se utilizan dilu-
ciones del suero problema que se comparan con un patrón calibrado,
cuyo título de anticuerpos ICA es conocido y se expresa en unidades
arbitrarias de la Juvenile Diabetes Foundation (unidades JDF) (3). La pre-
sencia de títulos altos de ICA (<40 uJDF) se asocia con un mayor riesgo
de desarrollar DM1 en los familiares de pacientes diabéticos (4). A pesar
de los esfuerzos por estandarizar la técnica, la gran variabilidad inter-
laboratorios y la baja especificidad de la técnica han ido relegando su
uso, especialmente tras la aparición de ensayos antígeno específicos
para GAD e IA2.

2.2 Autoanticuerpos autoantígeno-específicos (IAA, GADA, IA2A,

etc.)

La insulina es el único antígeno específico de la célula b pancreática que

es reconocido por el suero de los pacientes con DM1. La aparición de
estos anticuerpos anti-insulina en pacientes diabéticos como respuesta al
tratamiento con insulina exógena era un hecho conocido, pero en 1983 se
observó que también podía detectarse una reacción contra la insulina
endógena en el suero de los pacientes en el momento del diagnóstico de
la DM1, antes de iniciarse la terapia sustitutiva (5) Numerosos estudios han
demostrado la presencia de autoanticuerpos anti-insulina (IAA) años antes
de la aparición de la enfermedad y son especialmente frecuentes en aque-
llos individuos que desarrollan la enfermedad antes de cumplir los diez
años.
Por su parte, la enzima descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) partici-
pa en la síntesis del neurotransmisor GABA y se expresa tanto en los islotes
pancreáticos como en el sistema nervioso. Los anticuerpos anti GAD (GA-
DA) se detectan en pacientes con el síndrome neurológico del hombre
rígido o «stiff man» y en pacientes con DM1. Su prevalencia en los pacien-
tes con DM1 es elevada, y constituye el marcador más sensible para las
formas de diabetes autoinmune de aparición en la edad adulta, conocidas
como diabetes autoinmune latente del adulto o LADA (Latent Autoimmune
Diabetes of Adults) o también diabetes tipo 1,5.
La tercera especificidad de autoanticuerpos con utilidad clínica en la DM1
son los autoanticuerpos anti IA2/ICA512 (IA2A), autoantígeno de la fami-
lia de las tirosina fosfatasas, que fue descubierto mediante el cribado de
una genoteca de expresión de insulinoma con sueros de pacientes con
DM1. Los IA2A presentan una especificidad muy alta y son muy útiles co-
mo complemento a los GADA e IAA (6). 79
La investigación en autoantígenos pancreáticos asociados con DM1 ha
logrado identificar otras moléculas contra las que se detectan anticuerpos,
como las enzimas IA-2b/phogrin y carboxipeptidasa H, los antígenos
ICA69 e ICA12 y algunos gangliósidos (GM2), pero la baja prevalencia
de estos anticuerpos en comparación con IAA, GADA e IA2, los proble-
mas de mala especificidad y las dificultades para diseñar una técnica
reproducible han limitado su aplicación en la clínica. No obstante, se han
descrito recientemente autoanticuerpos contra un transportador de zinc
(ZnT8) de los gránulos de secreción de insulina, que podrían convertirse en
un ensayo adicional de la batería clásica IAA-GADA-IA2A, ya que los
valores de sensibilidad/especificidad son aceptables y puede adaptarse a
los métodos estandarizados para la detección de autoanticuerpos en DM1
(7).

2.3 Técnicas clásicas de detección

En la mayoría de las enfermedades autoinmunes se ha impuesto la utiliza-

ción de técnicas ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay o ensayo por
inmunoabsorción ligado a enzimas) que emplean antígeno fijado al pocillo
de ensayo para la detección de autoanticuerpos. No obstante, en el caso
de la DM1, los diferentes talleres de estandarización llevados a cabo en
 los últimos años han demostrado que este tipo de ELISA no alcanzaba los
niveles de sensibilidad y especificidad de los radioinmunoanálisis (RIA) (8).
Por este motivo, a pesar de que los ELISA para GADA e IA2A (especial-
mente el primero) han mejorado considerablemente, la técnica estándar
para la detección de IAA, GADA e IA2A continúa siendo el RIA de inmu-
noprecipitación con Proteína A-agarosa (Figura 4).

Figura 4. Esquema del método de radioensayo de inmunoprecipitación

recomendado por la IDS para la determinación de IAA, GADA e IA2A

80

La técnica comienza con la incubación de las muestras de suero con el

antígeno humano recombinante marcado. En el caso de la insulina, se
125
utiliza insulina marcada con I de origen comercial, ya que se trata de
una molécula compleja formada por dos cadenas, con una conformación
terciaria necesaria para que estén presentes los epítopos reconocidos por
los autoanticuerpos. En el caso de GAD e IA2 (y también otros antígenos
menores como CPH, ICA69, IA2b y ZnT8) se emplea el marcaje con Met-
35
S , mediante un sistema de traducción-transcripción in vitro utilizando
plásmidos recombinantes para cada antígeno. Los materiales y los protoco-
los completos para estas técnicas están disponibles a través de los diferen-
tes programas de estandarización de técnicas, así como en la web de la
Sociedad de Inmunología de la Diabetes (IDS).
3. Utilidad clínica de los autoanticuerpos

La utilidad clínica de los diferentes ensayos de autoanticuerpos vendrá

determinada por la capacidad de los mismos de distinguir entre pacien-
tes con una forma autoinmune de Diabetes Mellitus, y aquellos con otras
formas de hiperglucemia. En este sentido, se ha comentado la limitación
de los ICA en cuanto a la especificidad y reproducibilidad de los resul-
tados, de manera que nos centraremos en los ensayos antígeno-
específicos.

3.1 Sensibilidad y especificidad

En la figura 5, se muestra el comportamiento de los tres RIA de inmunopre-

cipitación, en una muestra de 448 pacientes con DM1 y 398 controles,
además de 1.392 familiares de primer grado y 35 sueros prediabéticos
(sueros de personas que posteriormente se hicieron diabéticas, tomados
antes del comienzo de la enfermedad). Se aprecia la alta especificidad de
los tres ensayos (>99%), junto con la mayor sensibilidad del GADA (70%),
seguido del IAA (61%) y del IA2 (54%) (9).
81
Figura 5. Resultados del análisis por RIA de IAA, GADA e IA2A en dife-
rentes poblaciones
 3.2 Combinaciones de autoanticuerpos

La presencia de autoanticuerpos contra varios antígenos pancreáticos se ha

asociado con un mayor riesgo de desarrollar DM1 en personas de riesgo
(fundamentalmente familiares de primer grado). Del mismo modo, es fre-
cuente que los pacientes DM1 al comienzo sean positivos para más de un
autoanticuerpo. De hecho, son muy pocos los pacientes que resultan positi-
vos para un único ensayo. En esos casos suele observarse positividad ais-
lada de los GADA (Figura 6), algo más frecuente entre diabéticos de inicio
tardío, lo que tiene implicaciones en el diagnóstico diferencial de los dife-
rentes tipos de diabetes (9-11).

Figura 6. Distribución de positivos para los diferentes autoanticuerpos en

una muestra de 448 pacientes con DM1 al comienzo. El círculo aislado
corresponde a aquellos pacientes negativos para todos los ensayos

82

Con esta idea, es posible diseñar una estrategia racional de despistaje de

DM1 que incluya la combinación mínima de ensayos de autoanticuerpos
que asegure la mejor relación sensibilidad/especificidad (Figura 7).
Figura 7. Sensibilidad conjunta de los tres ensayos de autoanticuerpos y
de combinaciones de dos ensayos, en una muestra de 448 pacientes con
DM1 al comienzo

83

Según los datos presentados en la Figura 7, las combinaciones de dos

ensayos que incluyen GADA tendrían una sensibilidad similar, comparable
a la utilización de los tres autoanticuerpos.

3.3 Influencia de la edad

En el caso de IAA y de IA2A, la positividad para estos autoanticuerpos es

mayor durante las dos primeras décadas de la vida, decreciendo en aque-
llos pacientes que desarrollan DM1 a partir de los 30 años (Figura 8). Por
este motivo, la edad de la población a estudio es un factor a tener en
cuenta a la hora de seleccionar las combinaciones de ensayos a incluir en
nuestro protocolo. Como se observa en la Figura 9, la combinación GA-
DA/IAA es más sensible en el caso de pacientes menores de 10 años, por
lo que es recomendable incluirlo en el estudio de niños menores de esta
edad. A partir de los 30 años de edad, todos los pacientes que comien-
zan con DM1 y presentan algún autoanticuerpo son positivos para GADA
(9).
 Figura 8. Sensibilidad de cada uno de los tres ensayos en función de la
edad en el momento del diagnóstico de DM1, en una muestra de 448
pacientes al comienzo

84

Figura 9. Sensibilidad conjunta de los tres ensayos y de combinaciones

de dos en función de la edad en el momento del diagnóstico de DM1, en
una muestra de 448 pacientes al comienzo
3.4 Autoanticuerpos en el diagnóstico y predicción de diabetes
mellitus tipo 1

La aplicación más importante de los ensayos de autoanticuerpos en la

clínica lo constituye el diagnóstico diferencial de la autoinmunidad en un
caso de diabetes sintomática (10). La presencia de autoanticuerpos es la
confirmación de que se trata de un caso de diabetes autoinmune, y sirve
para detectar aquellas formas no clásicas de la DM1, que aparecen en
edades avanzadas (como la diabetes LADA), en personas con obesidad o
sobrepeso y en mujeres gestantes diagnosticadas de diabetes gestacional
(Figura 10). Además del tratamiento con insulina exógena, la presencia de
autoanticuerpos pone de manifiesto un mayor riesgo de desarrollar otras
enfermedades asociadas con etiología autoinmune, como la enfermedad
de Addison y la enfermedad celíaca, entre otras.

Figura 10. Posible algoritmo de diagnóstico diferencial de diabetes auto-

inmune con autoanticuerpos. Adaptado de Seissler et al, 2006 (10)

85

El seguimiento de pacientes con DM1 que han sido sometidos a trans-

plante de islotes o de páncreas es otra aplicación de la determinación de
autoanticuerpos, ya que la reaparición del GADA precede a la destruc-
ción del injerto, como consecuencia de la reactivación de la respuesta
autoinmune. Como se ha mencionado anteriormente, el número de auto-
 anticuerpos positivos está relacionado con un mayor riesgo de progresión
a DM1 (Figura 11). No obstante, la predicción de la enfermedad basa-
da en el cribado de familiares solamente se aconseja en centros de inves-
tigación especializados para el conocimiento de la historia natural de la
enfermedad y no es aconsejable su aplicación en la práctica clínica ruti-
naria.

Figura 11. Curva de supervivencia indicando la progresión a DM1 en

familiares de pacientes, que tenían 1, 2 ó 3 autoanticuerpos positivos al
inicio del estudio. Adaptado de Verge et al, 1996 (11)

86

4. Estandarización de técnicas

La creciente utilización de las mediciones de los autoanticuerpos en la

diabetes, tanto en la clínica como en la investigación, hace más evidente
la necesidad de estandarizar las metodologías para que los resultados de
los distintos laboratorios sean comparables.

4.1 Ajustes de sensibilidad y especificidad (curvas ROC)

Para conseguir un control de la calidad de las mediciones, es importante

que cada laboratorio ajuste los puntos de corte que permitan optimizar los
niveles de sensibilidad y especificidad y ajustarlos a sus circunstancias.
Este ajuste se puede realizar mediante la utilización de curvas ROC calcu-
ladas con las muestras de pacientes y de controles no diabéticos (Figura
12). Este ejercicio debe llevarse a cabo en todos los laboratorios que mi-
dan anticuerpos de DM1, independientemente de que utilicen un ensayo
propio o un ELISA comercial, y debería de repetirse cada vez que se modi-
fica el protocolo de la determinación o se cambia la casa comercial que
suministra los reactivos.

Figura 12. Ajuste de los puntos de corte de positividad de los ensayos en

función de valores de especificidad y sensibilidad. Nótese que aumentan-
do o disminuyendo la proporción de falsos positivos tolerado, se puede
modificar la sensibilidad de la técnica

87

4.2 Programas de estandarización interlaboratorio

Los primeros talleres de estandarización se centraron en los anticuerpos

ICA y con el tiempo se han extendido a los ensayos GADA, IA2A e IAA. El
programa de estandarización ha estado siempre auspiciado por la Socie-
dad de Inmunología de la Diabetes (IDS) y, hasta hace un año, contaba
con la colaboración del CDC (Centers for Disease Control and Prevention),
que se hacía cargo de la logística del Diabetes Antibody Standardization
Program (DASP). A partir de la edición del año 2012, es de nuevo la IDS
la encargada de toda la organización y el programa se pasa a llamar Islet
Autoantibody Standardization Program (IASP).
 Figura 13. Ejemplo de resultados globales de un taller DASP, en el que
se muestran los valores de sensibilidad y especificidad de los laboratorios
participantes en cada una de las técnicas

88

El formato de la estandarización permanece prácticamente invariable. El

laboratorio participante recibe una colección de muestras de suero codifi-
cadas, para las que debe asignar el título de cada uno de los autoanti-
cuerpos que mida, así como si se trata de una muestra positiva o negativa.
Además de IAA, GADA e IA2A, desde el año 2011 se ha incluido tam-
bién el ZnT8A. El participante puede utilizar cualquier método de detec-
ción (RIA, ELISA, propio o comercial) pero si lo necesita, puede obtener los
clones para la producción y marcaje de los antígenos junto con todos los
protocolos del RIA recomendado por la IDS (12).
Los resultados globales se presentan en el congreso de la IDS y los indivi-
duales se envían a cada uno de los participantes. Independientemente del
protocolo o técnica utilizada, la estandarización permite al laboratorio
verificar, de manera objetiva, la calidad de los resultados que está obte-
niendo y le ayuda a optimizar sus procedimientos. Finalmente, es importan-
te mencionar que a lo largo de los últimos años, los diferentes ensayos
comerciales de GADA e IA2A (tanto ELISA como RIA) han mejorado nota-
blemente y en algún caso tienen resultados DASP comparables con el RIA
de inmunoprecipitación. No obstante, es necesario reiterar la importancia
de que cada uno de los laboratorios estandarice sus métodos in situ, con
sus muestras, sus equipamientos y su modo de trabajar los envases de
reactivos. Solamente de esta manera estaremos seguros de los resultados
que obtengamos.
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diabetes in first-degree relatives 12.

90
 Capítulo 5

Utilidad clínica de la valoración de la sensibilidad a la

insulina y la reserva pancreática

ROSER CASAMITJANA ABELLA

1. Sensibilidad a la insulina. Concepto de resistencia. Situaciones

clínicas en las que debería valorarse la resistencia a la
insulina

La resistencia a la insulina se caracteriza por una capacidad disminuida

de la insulina para llevar a cabo sus funciones fisiológicas. Estas funcio-
nes no sólo afectan a la homeostasis de los hidratos de carbono si no 91
también de forma importante al metabolismo de los lípidos y de las pro-
teínas.
Las acciones biológicas de la insulina se inician con la unión de la hormo-
na a un receptor de membrana perteneciente a la familia de las tirosina
quinasas. Como resultado de esta unión se produce la fosforilación de la
tirosina del propio receptor y se inicia una cascada de fosforilaciones en la
que están implicados el sustrato del receptor de insulina (IRS), la fosfoinosi-
tol-3 quinasa (PI3K) y la proteína quinasa B/Akt. El efecto final de la insuli-
na sobre el metabolismo de la glucosa es facilitar su transporte a través del
transportador GLUT (transportador de glucosa) mayoritariamente GLUT-4 y
activar las vías metabólicas que conducen a la formación de ATP intracelu-
lar.
En los procesos de resistencia a la insulina (RI) se observa un incremento en
la fosforilación de la serina lo que impide la fosforilación de las tirosinas y
conduce al bloqueo del proceso.
Se han descrito otros factores relacionados con la RI, como los procesos
inflamatorios y la lipotoxicidad, consecuencia de la acumulación de los
ácidos grasos libres en tejidos distintos del tejido adiposo.
En sus fases iniciales la RI puede no presentar ningún síntoma ya que los
niveles circulantes de glucosa se mantienen, pero se ha demostrado en
múltiples estudios que representa un factor de riesgo para el desarrollo de
 determinadas patologías, como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y es uno
de los componentes principales del síndrome metabólico.
Existen diversas situaciones en las que la presencia de resistencia a la insu-
lina se encuentra asociada a manifestaciones clínicas diversas:

1.1 Obesidad

La resistencia a la insulina es muy frecuente en la obesidad y aunque no

todos los individuos obesos la presentan, su prevalencia es muy elevada en
todas las poblaciones estudiadas (1).
Los mecanismos por los cuales la obesidad produce resistencia a la insuli-
na pueden ser diversos, pero son los dos siguientes los más importantes.

1.1.1 Producción de citoquinas

El tejido adiposo, especialmente el abdominal, es un gran productor de

citoquinas proinflamatorias, principalmente el factor de necrosis tumoral a
(TNF-a) y la interleuquina 6 (IL-6). Esta grasa visceral expandida está infil-
trada de macrófagos que secretan estas mismas sustancias, lo cual condu-
92 ce a una hiperproducción de citoquinas por parte del tejido adiposo en los
individuos obesos.
Estas citoquinas proinflamatorias producen resistencia a la acción de la insu-
lina porque interfieren en la vía de señalización intracelular de la hormona,
principalmente inhibiendo la fosforilación de la tirosina y estimulando la
fosforilación de la serina del IRS-1 (sustrato 1 del receptor de insulina).

1.1.2 Incremento de ácidos grasos libres

En la obesidad se produce un aumento importante de lípidos, especialmen-

te de triglicéridos (TG) y de ácidos grasos libres (AGL) que pueden llegar a
acumularse en tejidos distintos al adiposo, dando lugar a lo que se conoce
como lipotoxicidad. Este acúmulo de ácidos grasos en el músculo produce
resistencia a la acción de la insulina al interferir en las vías intracelulares
de señalización de la hormona.

1.2 Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

La resistencia a la insulina precede y tiene un papel muy importante en el

desarrollo de la DM2. Así, se ha demostrado su presencia en individuos
con tolerancia normal a la glucosa parientes de primer grado de diabéti-
cos tipo 2 y en individuos con intolerancia a la glucosa, en los que es
frecuente la hiperinsulinemia para compensar el déficit en la acción de la
insulina (2).
Los mecanismos por los cuales la RI se relaciona íntimamente con la DM2
son complejos, pero se ha demostrado en muchos estudios que las inter-
venciones farmacológicas o sobre el estilo de vida que disminuyen la resis-
tencia e incrementan la sensibilidad a la insulina, son capaces de retrasar
la aparición de la diabetes (3).

1.3 Síndrome del ovario poliquístico (SOP)

El ovario poliquístico es una de las patologías más prevalentes en la edad

reproductiva (5-10%), siendo una de las causas más frecuentes de hipe-
randrogenismo e infertilidad en la mujer. Aparte del problema ginecológico
que comporta se ha demostrado que está asociado con un riesgo incre-
mentado de desarrollar DM2, síndrome metabólico y enfermedad cardio-
vascular.
Un hecho relevante del síndrome es la resistencia a la insulina, que esta
asociada a la obesidad en un 60-70% de los casos, lo que no impide que
esté presente también en pacientes con peso normal (4).
Aunque no esta claro cual es la etiopatogenia de la resistencia a la insuli- 93
na en estas pacientes, todo parece indicar que se trata de defectos post-
receptor como son la autofosforilación de la tirosina quinasa y la disminu-
ción de la actividad PI3K. Así mismo, la especial distribución del tejido
adiposo de estas pacientes, puede favorecer el depósito de lípidos en
tejidos anómalos.
Otro mecanismo que se ha implicado en la RI del SOP es un retraso en el
crecimiento fetal, ya que se ha demostrado que esta situación predispone
al hiperinsulinismo, la anovulación y la pubarquia prematura. El incremento
en la insulina circulante podría ser la causa de la hiperestimulación de la
esteroidogénesis en la teca del ovario y, por tanto, ser responsable del
hiperandrogenismo de estas pacientes.
Se ha demostrado en múltiples estudios clínicos que la disminución de la
resistencia a la insulina mediante cambios en el estilo de vida o mediante
tratamiento con drogas sensibilizadoras, como la metformina o las tiazoli-
nedionas, favorece la ovulación y mejora las tasas de embarazos.

1.4 Embarazo

Durante el embarazo se produce una resistencia a la insulina en la madre

hasta el punto que las células b pancreáticas deben adaptarse a las nue-
vas demandas de insulina generadas y lo hacen expandiendo su masa por
 mecanismos no bien conocidos, aunque muy probablemente implican la
acción de los lactógenos y los factores de crecimiento.
Estudios recientes han demostrado que la presencia de resistencia a la
insulina en las embarazadas, incrementa de forma importante el riesgo de
padecer abortos. Así mismo, se ha demostrado que el 40,5% de las em-
barazadas con resistencia a la insulina por encima del percentil 75 duran-
te el segundo trimestre presentaban preclampsia, frente al 24,8% de las
que poseían sensibilidad a la insulina normal (5).
Otros estudios en poblaciones homogéneas han demostrado que la valo-
ración de la resistencia a la insulina entre las semanas 16 y 20 del emba-
razo tiene una sensibilidad del 79 al 85% para predecir la preclampsia,
con una especificidad del 97%.

2. Magnitudes de laboratorio para valorar la resistencia a la

insulina

De lo expuesto anteriormente podemos deducir que la medida de la resis-

tencia a la insulina puede ser de gran interés para estudiar las alteraciones
94 en el metabolismo hidrocarbonado en diferentes situaciones, lo que permi-
tirá poder instaurar la terapia más oportuna para evitar o retardar la apari-
ción de las complicaciones que de ella se derivan.
Existen diferentes métodos para valorar la resistencia a la insulina, cada
uno de los cuales presenta ventajas e inconvenientes que es necesario
conocer para poder interpretar adecuadamente los resultados (6).
Hay que tener en cuenta que la sensibilidad a la insulina debería cuantifi-
car simultáneamente la capacidad de la insulina para estimular la capta-
ción de la glucosa por parte de los tejidos periféricos y suprimir la produc-
ción de la misma por parte del hígado; sin embargo, en general se define
la sensibilidad a la insulina como la habilidad de la insulina para estimular
la captación de glucosa y se considera el clamp hiperinsulinémico como la
prueba ideal para esta valoración.
Sin embargo, esta prueba es engorrosa y requiere de un dispositivo com-
plicado y un entrenamiento adecuado que no es asequible a muchos cen-
tros, por lo cual se suelen utilizar métodos más asequibles o se recurre a la
aplicación de cálculos matemáticos.
No obstante, para considerar válido un método es necesario conocer si
proporciona una estimación real de la sensibilidad y no es suficiente el
hecho de que presente una buena correlación con el clamp.
En este capítulo haremos referencia sólo a las pruebas más utilizadas y que
han sido ampliamente validadas en la literatura.
2.1 Valoración en situación basal: HOMA. Utilización de
diferentes índices

El HOMA (homeostasis model assessment) deriva de un modelo matemáti-

co que considera la homeostasis del sistema glucosa-insulina en situación
basal. La valoración de la resistencia se calcula a partir de la fórmula,
considerándose normal un valor de 1 (7).

glucosa basal (mmol/L) x insulina basal (mU/L)

HOMA - R =
22,5

HOMA-R indica resistencia para diferenciarlo de HOMA-S que indica

secreción.

La glucosa y la insulina basal pueden derivar de una única medición o de

varias, en general 3, separadas por 5 minutos. El hecho de realizar tres
mediciones hace disminuir el coeficiente de variación de la prueba de
10,3 a 5,8%.
El modelo matemático inicial ha sido modificado en lo que se ha llamado
95
HOMA-2, que presenta las siguientes ventajas: 1) tiene en cuenta la espe-
cificidad de la medida de insulina para introducir, en su caso, la correc-
ción por la presencia de proinsulina; 2) tiene en cuenta la presencia de
glucosuria, y 3) permite utilizar la medida del péptido C.
Su correlación con el clamp hiperinsulinémico es diversa dependiendo del
estudio, siendo en algunos casos altamente significativa mientras que en
otros no se encuentra ninguna correlación entre las dos medidas. En este
sentido, no hay que olvidar que ambos sistemas miden cosas diferentes y,
por tanto, estas discrepancias no necesariamente deben interpretarse como
un fallo del HOMA (8).
Este método ha sido ampliamente aplicado por su simplicidad y ha permi-
tido conocer la resistencia a la insulina en situaciones tan diversas como:

• comparación del grado de resistencia a la insulina entre diferentes

grupos étnicos
• comparación entre diferentes grados de tolerancia a la glucosa
• valoración de la eficacia de un tratamiento en la población diabética
• seguimiento en sujetos con alto riego de desarrollar diabetes.

El HOMA se considera el método de elección para valorar la resistencia a

la insulina en la población pediátrica.
 Basándose en la medición de la glucosa y la insulina en situación basal,
se han desarrollado algunos índices como resultado de aplicar cálculos
matemáticos a los valores de ambas magnitudes.
De todos ellos el más utilizado es el QUICKI (Quantitative insulin check
index), que representa la transformación lineal del HOMA (9)

1
QUICKI =
log glucosa basal (mmol/L) + log insulina basal (mU/L)

2.2 Valoración post estímulo

2.2.1 Sobrecarga oral de glucosa (SOG)

La sobrecarga oral de glucosa (SOG) es una prueba fácil de realizar y que

permite conocer la resistencia a la insulina y la secreción de la hormona.
Sin embargo el cálculo de la resistencia a la insulina no se deriva de los
datos empíricos obtenidos sino de la aplicación de modelos matemáticos.
La prueba consiste en la ingesta de 75 g de glucosa por vía oral y la me-
96 dición de la glucosa y de la insulina en el suero obtenido a los 30, 60,
90 y 120 minutos después de la ingesta. Puede utilizarse la medida del
péptido C empleando modelos de deconvolución o matemáticos.
El índice más utilizado para calcular la resistencia a la insulina es el ISI (
insulina sensitivity index) y existen dos:

• Índice de Matsuda-DeFronzo

10000
ISI =
(Go · Io) · (Gm · Im)

Donde Go e Io representan la glucosa y la insulina en el tiempo basal y

Gm e Im son la media de las concentraciones de glucosa y de insulina
durante la SOG. En la fórmula no se tienen en cuenta las unidades de la
glucosa y la insulina y de ella se deduce que cuanto mayores sean las
concentraciones de glucosa y de insulina menor será la sensibilidad.

• Índice de Belfiore:

2
ISI =
(AUC ins · AUC glu) +1
Mide la sensibilidad a la insulina en estado postprandial al considerar el
área bajo la curva (AUC) de la glucosa y la insulina.
Aunque esta prueba aporta una valoración real de la sensibilidad a la insuli-
na, hay que tener en cuenta que la captación de glucosa es una función
compleja que depende de la propia glucosa y de la insulina. Además en los
sujetos diabéticos la respuesta de la insulina puede no ser suficiente para
estimular la captación de la glucosa, con lo que puede falsearse el cálculo.
Existen otras fórmulas de cálculo en las que se incluye el IMC (índice de
masa corporal) o la concentración de ácidos grasos libres (AGL).
Su correlación con el clamp es buena en la mayoría de los estudios publi-
cados aunque no hay que olvidar que esto no significa necesariamente
que aporten la misma información.

2.2.2 Tolerancia a la glucosa endovenosa con muestreo frecuente

(FSIGT o Minimal Model)

Esta prueba consiste en inyectar 300 mg/kg de glucosa por vía endove-
nosa en 30-60 segundos e insulina a los 20 minutos a razón de 0,03-
0,05 U/kg. Se obtienen entre 12 y 30 muestras de sangre en las que se
valora glucosa e insulina. 97
Esta prueba, cuyos valores deben obtenerse mediante cálculo matemático
computarizado, permite valorar el índice de sensibilidad a la insulina (Si) y
la efectividad de la glucosa (Sg). El índice Si mide la capacidad de la
insulina para aumentar la captación de glucosa e inhibir la producción
hepática de la misma (10).
En la aplicación de esta prueba hay que tener en cuenta la influencia que
sobre el resultado final tiene la cantidad de insulina utilizada y la forma de
administración (bolus o infusión).También hay que considerar que en indi-
viduos obesos o muy resistentes a la insulina puede no desaparecer la
glucosa por acción de la insulina exógena, lo que nos daría un valor de Si
cercano a 0.

2.2.3 Clamp euglucémico hiperinsulinémico

Se considera la prueba idónea para valorar la sensibilidad a la insulina.

Se asume que se suprime la secreción endógena de insulina y la produc-
ción hepática de glucosa de manera que en el estado estacionario (steady-
state) la glucosa infundida refleja la glucosa consumida por la acción de la
insulina (11).
En la prueba se mantiene constante la concentración de glucosa mediante
su infusión durante un tiempo en que se va incrementando la concentración
 de insulina. El sistema requiere la medición constante de la glucosa para
mantener sus niveles constantes aproximadamente en 5 mmol/L, lo cual se
2
consigue con una infusión constante de insulina de 40 mU/min/m de
superficie corporal. Con estas premisas se obtiene el plateau entre las 2-3
horas.
Deben realizarse extracciones basales y a los 40-60 minutos de la prueba.
El resultado se expresa como M (mg/min o mmol/min).
A pesar de ser considerada la «prueba ideal» para la medición de la resis-
tencia a la insulina, hay que considerar que la situación esta lejos de mi-
metizar las condiciones fisiológicas al ser la glucosa suministrada por vía
endovenosa y al suprimir la hiperinsulinemia los AGL, que son un factor
importante en la resistencia a la insulina.
Desde el punto de vista práctico, resulta difícil mantener la estabilidad del
clamp y aunque es complicado repetirlo en un mismo individuo, se ha
comprobado que tiene un CV del 21%. Finalmente hay que considerar que
la prueba valora el consumo de glucosa a concentraciones elevadas de
insulina, por lo que no informa de la captación de glucosa en condiciones
basales.

98
3. Magnitudes de laboratorio para valorar secreción y/o reserva
pancreática

La valoración de la capacidad de respuesta de la célula b pancreática o

de su reserva tiene aplicaciones importantes en la clínica, ya que esta
capacidad se puede ver alterada antes de que se manifieste en forma de
anomalías de la glucemia.
La respuesta de la célula b a la glucosa endovenosa se caracteriza por un
patrón bifásico de secreción, mientras la respuesta a la glucosa oral viene
condicionada por la influencia de las hormonas gastrointestinales. Además,
las células b pancreáticas se adaptan a situaciones de resistencia a la
insulina de manera que resulta difícil encontrar una prueba idónea para su
valoración (12).
Las magnitudes para medir la función b pancreática son fundamentalmente,
la insulina y el péptido C, aunque en situaciones especiales puede utilizar-
se la proinsulina como magnitud adicional.
La insulina presenta una secreción oscilatoria, tiene una vida media corta
(4-5 minutos) y un aclaramiento periférico variable, además de ser metabo-
lizada en un 50% en un primer paso por el hígado.
El péptido C es secretado de forma equimolar con la insulina, no pre-
senta secreción pulsátil, tiene un aclaramiento periférico constante, una
vida media larga (30 minutos) y su metabolismo es mayoritariamente
renal.
Ambas magnitudes se consideran adecuadas para medir la secreción pan-
creática y la utilización de una u otra dependerá de lo que se quiera valorar.
La proinsulina es la molécula que da lugar a insulina y al péptido C por
acción de las peptidasas en el interior de los gránulos de secreción de la
célula b. En condiciones normales pasa a la circulación en una proporción
del 10% respecto al total de insulina, pero esta proporción puede aumen-
tar cuando se produce alguna alteración en el funcionamiento de la célula
b. Por tanto, un incremento en su concentración plasmática es un reflejo de
anomalías b pancreáticas.

3.1 Valoración en situación basal

La valoración basal de la insulina y el péptido C reflejan la situación secre-

tora de la célula b pancreática. Se entiende por situación basal la que se
produce tras un mínimo de 8 a 10 horas de ayuno, sin ingerir ninguna
sustancia excepto agua, procurando evitar cualquier ejercicio y, a ser po-
sible, eliminando cualquier medicación que pueda influir en el metabolismo
de los hidratos de carbono. 99
Como en el caso de la valoración de la sensibilidad, se pueden utilizar
cálculos matemáticos para medir la función b pancreática (B). Uno de ellos
es el HOMA, ya descrito, que utiliza la siguiente fórmula:

20 x insulina basal (mU/L)

B=
glucosa basal (mmol/L) - 3,5

El hecho de utilizar tres medidas para la glucosa y la insulina hace dismi-

nuir el coeficiente de variación, que pasa de 7,7 a 4,4%.
El HOMA ha sido ampliamente utilizado por la facilidad de realización,
sin embargo no se deben olvidar sus limitaciones.

3.2 Valoración post estímulo

3.2.1 Sobrecarga oral de glucosa (SOG)

La prueba, ya descrita anteriormente permite calcular la secreción de la

célula b en respuesta al estímulo de la glucosa. Sin embargo hay que tener
en cuenta que la respuesta de la insulina a concentraciones similares de
glucosa puede ser muy diferente de un sujeto a otro.
 Para el cálculo se han utilizado fórmulas derivadas de observaciones empí-
ricas o de la aplicación de cálculos matemáticos. El índice más utilizado es
el «índice insulinogénico» (IGI):

I30 - I0
IGI =
G30 - G0

Este índice relaciona la respuesta de la insulina y la de la glucosa en los

primeros 30 minutos post estímulo y permite detectar anomalías en la fun-
ción b pancreática en múltiples circunstancias.
Otro cálculo se basa en la relación del área de insulina (AUCI) y el área
de glucosa (AUCG) bajo la curva, pudiéndose utilizar en este caso tam-
bién la medida del péptido C.
La prueba es fácil de realizar y refleja el proceso fisiológico de estimula-
ción de la insulina por la glucosa. No obstante hay que tener en cuenta
que la respuesta de la insulina se ve potenciada por la activación del eje
entero-insular de forma que si se considera que ésta puede estar alterada
debería sustituirse la sobrecarga oral por otra prueba.

100 3.2.2 Tolerancia a la glucosa endovenosa con muestreo frecuente

(FSIGT o Minimal Model)

La base y la metodología de la prueba se han descrito anteriormente. El

estímulo es la glucosa inyectada en bolus por vía endovenosa a razón de
300 mg/kg de peso. El cálculo de la secreción utiliza el incremento del
área bajo la curva de la insulina entre los minutos 2 y 10. El índice
DAIRg expresa la media de las concentraciones de insulina sobre el valor
basal en los primeros 2-10 minutos. Por tanto el índice que se obtiene
representa la primera fase de la secreción de insulina, que es una magni-
tud importante para detectar las alteraciones en la tolerancia a la gluco-
sa.
Lo mismo que en el caso del cálculo de la sensibilidad, para obtener la
secreción debe utilizarse un programa matemático.

3.2.3 Comida mixta

Esta prueba pretende mimetizar la situación fisiológica derivada de la in-

gesta. Es fácil de realizar y resulta inocua para el paciente. Utiliza mayori-
tariamente el péptido C como magnitud para medir la secreción.
En estos momentos se suele utilizar como estímulo un compuesto nutritivo
(Isosource®) que aporta un total de 480 Kcal, con 62,6% de hidratos de
carbono, 19,5% de lípidos y 17,9% de proteínas, aunque la respuesta es
muy similar con cualquier producto de composición semejante.
Se miden glucosa y péptido C basales y a los 90 minutos de la ingesta,
aunque pueden utilizarse tiempos más prolongados. Se considera una res-
puesta normal del péptido C aquellos valores que duplican el valor basal.

3.2.4 Glucagón endovenoso

Es posiblemente la prueba más utilizada para valorar la reserva pancreáti-

ca, especialmente en el diagnóstico de la DM1, dado que es el último
estímulo que conserva la célula b.
La prueba consiste en la determinación basal de glucosa y péptido C y de
éste después de 6 minutos de la inyección endovenosa de 1 mg de glu-
cagón. Tiene la ventaja de ser una prueba corta, aunque debido a la ac-
ción vasoconstrictora del glucagón puede provocar náuseas y sofocos.
La acción del glucagón sobre la célula b es dependiente de la concentra-
ción de glucosa por lo que la prueba debería realizarse en el estado de
normoglucemia (entre 70 y 200 mg/dL).
Se considera que los valores basales por debajo de 0,9 ng/mL e inferiores
a 1,9 ng/mL post estímulo son indicativos de claudicación de la célula b. 101

4. Interpretación de las pruebas de valoración de resistencia a la

insulina y de reserva pancreática: aspectos técnicos y
metodológicos

La interpretación de las pruebas de secreción o reserva pancreática y de

las de valoración de resistencia a la insulina, dependen en gran manera
de las metodologías empleadas para la determinación de las hormonas,
principalmente la insulina y el péptido C.
Actualmente se utilizan técnicas inmunológicas, en las cuales juega un
papel muy importante el tipo de anticuerpo, de forma que los anticuerpos
policlonales suelen ser más inespecíficos que los monoclonales y por tanto,
suelen dar valores más elevados de una misma hormona. Por otra parte,
los anticuerpos monoclonales al estar obtenidos frente a epítopos diferentes
de la molécula pueden dar lugar a reconocimientos diferentes de la misma.
Otro problema no resuelto es la estandarización de los patrones utilizados
y la diversidad de las unidades para la expresión de los resultados (13).
La medición de la insulina en suero se considera la prueba estándar para
evaluar la función b pancreática en personas que no reciben insulina exó-
gena. Sin embargo, y como ya hemos comentado, existen una serie de
 factores que limitan su utilidad: su secreción oscilatoria, su corta vida me-
dia, su importante extracción hepática, la variabilidad de su aclaramiento
en función de diferentes circunstancias fisiológicas, la incapacidad para
obtener mediciones precisas en presencia de anticuerpos y la reacción
cruzada que muchos anticuerpos pueden tener con la proinsulina o con
algunos de sus productos intermedios.
El péptido C se considera un buen marcador de la capacidad secretora de
la célula b al ser secretado en forma equimolar con la insulina. Presenta
una extracción hepática casi nula y un aclaramiento periférico constante,
independiente de su concentración y de la concentración de glucosa. Su
medición no se afecta por la presencia de insulina exógena y la presencia
de anticuerpos frente a ella suelen tener poca relevancia en los métodos
actuales. Algunos anticuerpos pueden reconocer en mayor o menor grado
la proinsulina o sus fragmentos.
Actualmente la ADA (American Diabetes Association) recomienda la utiliza-
ción del péptido C tras estímulo en el diagnóstico y seguimiento de la
DM1 (14).
Su medición tiene también interés en pacientes con DM2 con mal control
metabólico en tratamiento con antidiabéticos orales, en los que se supone
102 existe claudicación de la célula b. Su medición basal o tras un estímulo con
comida mixta o con glucagón, nos permite discriminar a los pacientes
susceptibles de ser tratados con insulina (15).

Figura 1. Comparación del índice QUICKI con el clamp euglucémico

hiperinsulinémico en pacientes con DM tipo 2 con y sin tratamiento (16)
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 Capítulo 6

Diabetes monogénicas: MODYs y neonatales

JOSEP ORIOLA AMBRÓS

A. JESÚS BLANCO CARRASCO

1. Introducción

Las diabetes monogénicas, como su propio nombre indica, son debidas a

mutaciones en un único gen. De una forma general podemos diferenciarlas
en dos tipos, las diabetes neonatales (DN) en las que se detecta la enfer-
medad a las pocas semanas o meses de nacer y las diabetes del adulto
de inicio juvenil MODYs ( maturity onset diabetes of the young), en las que
la enfermedad se detecta en la infancia, adolescencia o incluso posterior- 105
mente. Es en este segundo grupo donde es más problemático su diagnósti-
co ya que pueden ser confundidas clínicamente con la diabetes tipo 1 o
tipo 2. Además, como el conocimiento de este tipo de diabetes es relati-
vamente reciente, seguramente hay muchos pacientes diabéticos diagnosti-
cados años atrás erróneamente de tipo 1 o tipo 2 cuando en realidad se
trata del tipo MODYs. Se estima que el 1-3% de las diabetes son mono-
génicas, por lo que su traducción a números absolutos significa que hay
varios miles de personas en España que presentan MODYs y en algunos
casos son DN. Dado que un diagnóstico genético de diabetes monogéni-
ca repercute muchas veces en el tratamiento y evolución de la enfermedad,
es importante saber reconocerlas entre los pacientes que se les diagnostica
una diabetes «de novo» e igualmente reconocer cuales de los pacientes
que fueron diagnosticados años atrás de diabetes tipo 1 o 2 son en reali-
dad diabetes monogénicas (1).
Los objetivos de este capítulo son:

1) definir las características bioquímicas y clínicas que permitan diferen-

ciar las diabetes monogénicas de las otras formas más comunes de di-
abetes
2) explicar las diferentes clínicas con las que pueden presentarse estas
diabetes.
 En otras palabras, saber en qué casos debe realizarse un estudio genético
para confirmar una diabetes monogénica, qué gen debe estudiarse y qué
nos aportará su estudio.

2. Diferencias entre las formas monogénicas y otros tipos de

diabetes

Se sabe que tanto la diabetes mellitus tipo 1 como la tipo 2 presentan un

importante componente genético. En gemelos monocigóticos, la concor-
dancia es del 25-35% en la diabetes tipo 1 y del 50-80% en la tipo 2.
La genética explica una gran parte de estas dos enfermedades. Pero hoy
en día, aparte del sistema HLA en la tipo 1 o algunas variaciones genéti-
cas en la tipo 2, poco se conoce acerca de las alteraciones genéticas
que las causan. Además, estos porcentajes también nos indican que hay
un componente ambiental necesario para que estas enfermedades se
desarrollen. Por lo tanto, en estos momentos, realizar un diagnóstico
genético con finalidad asistencial en personas con diabetes tipo 1 o tipo
2 no tiene utilidad.
106 Sin embargo, como hemos señalado, algunas diabetes catalogadas en la
clínica como tipo 1 ó 2 pueden estar mal diagnosticadas y tratarse efecti-
vamente de diabetes monogénicas. ¿Como podemos llegar a distinguirlas
o separarlas del resto de diabetes? En la mayoría de los casos, el estudio
genético nos dará el diagnóstico definitivo, pero está claro que no pode-
mos analizar a toda la población diabética ya que la prevalencia actual
en España es del 13,8% en la población adulta. Aunque los estudios gené-
ticos vayan disminuyendo su coste, continúan siendo caros y debemos
buscar características bioquímicas, clínicas, etc., que nos permitan distin-
guir en qué casos es recomendable realizar un estudio genético y en qué
casos no.
Las DN son fácilmente distinguibles de las demás pues el genotipado HLA
de los casos que se presentan en los 6 primeros meses de vida no muestra
diferencias respecto a la población normal, por lo que se consideran todos
ellos potencialmente de origen monogénico (2). Sin embargo para el tipo
MODY no tenemos en la actualidad una característica concreta que nos
permita distinguirla del resto de diabetes pero sí tenemos una serie de ca-
racterísticas que en conjunto nos permiten acertar en la mayoría de los
casos y que deben conocerse antes de solicitar un estudio genético.
Clásicamente se han considerado como criterios clínicos de sospecha de
diabetes tipo MODY: 1) edad de diagnóstico de la diabetes antes de los
25 años; 2) al menos 2 generaciones afectadas en la familia, y 3) no se
requiere tratamiento con insulina para mantener un adecuado control de la
glucemia. Sin embargo, cada uno de estos criterios puede matizarse hoy
en día. El límite de edad en 25 años es arbitrario, encontrándonos casos a
edades más avanzadas y con estudios que sugieren que elevar la edad de
sospecha hasta al menos los 30-35 años, mejora la sensibilidad clínica de
modo notable (3). Como en cualquier otra enfermedad genética, pueden
aparecer casos de novo, por lo que la ausencia de antecedentes en casos
clínicamente muy sugestivos no debería descartar la realización del estudio
genético.
Finalmente, sabemos que la insulinodependencia depende posiblemente
más del criterio clínico del profesional y su experiencia que no de la pre-
sentación clínica del cuadro (cualquier paciente joven no obeso con hiper-
glucemia marcada, será probablemente tratado con insulina antes ni si-
quiera de plantear un diagnóstico diferencial). Por todo ello, el enfoque
actual se dirige sobre todo, y sin obviar totalmente los criterios clásicos, a
identificar los casos de diabetes «no-tipo 1, no-tipo 2». Así pues, no está
indicado estudiar genéticamente individuos que presenten rasgos analíticos
de autoinmunidad contra la célula b (4). Sin embargo deben estudiarse
genéticamente si no hay autoinmunidad y además se evidencia persisten-
cia de secreción de insulina (habitualmente mediante detección de concen- 107
traciones significativas a nivel plasmático o incluso urinario de péptido C)
(3,5). Más difícil es diferenciar clínicamente los casos de diabetes mono-
génicas de los de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes jóvenes que pue-
den presentar además marcados antecedentes familiares. La presencia de
obesidad, no debería per se ser un criterio de exclusión dada su elevadí-
sima prevalencia en la población general. Deben buscarse otros criterios
clínicos y analíticos de resistencia a la insulina. En este sentido, se ha suge-
rido recientemente la posibilidad de utilizar los niveles de proteína C reac-
tiva para distinguir la diabetes causada por mutaciones en el gen del fac-
tor nuclear hepático a (HNF1A) (no en otros tipos de diabetes
monogénicas) de las diabetes tipo 2. La razón radica en que la haploinsu-
ficiencia (funcionalidad de un solo alelo) en este gen condiciona valores
circulantes infranormales de este marcador. Sin embargo, al ser este un
reactante de fase aguda, la inflamación subyacente de base característica
de la diabetes tipo 2 provoca que su concentración en esta entidad sea
superior a la de población general. Estas dos circunstancias permiten que
se puedan establecer con cierta facilidad puntos de corte que facilitan el
diagnóstico diferencial (4). En la línea argumental de poder establecer a
priori el riesgo de que una persona con diabetes padezca una forma mo-
nogénica de diabetes, el grupo del profesor A. Hattersley (Exeter, UK) ha
diseñado una herramienta que pretende determinarlo en función de las
 características clínicas de la diabetes (6). Sin embargo, debe tenerse en
cuenta, que se ha realizado usando los casos probando de su larga cohor-
te, la mayoría de ellos referidos por presentar los criterios clásicos, por lo
que el resultado que devuelve el programa, en nuestro opinión es más bien
cuánto se parece nuestro candidato a los casos ya diagnosticados más
que cuán probable es que padezca una forma monogénica de diabetes.
El uso en el modelo de nuevos biomarcadores (como la anteriormente
mencionada proteína C reactiva), la diferenciación por variantes de formas
monogénicas y la inclusión de los casos familiares, puede en un futuro
hacer que dicha herramienta responda mejor a la pregunta «¿Con qué
probabilidad esta persona padece una forma monogénica de diabetes?».
Una vez que clínicamente se ha descartado razonablemente que estamos
ante un caso de diabetes tipo 1 o tipo 2, debemos plantearnos la si-
guiente cuestión: si la clínica y las pruebas complementarias concuerdan,
¿podría corresponder a alguna de las formas conocidas de diabetes
monogénicas?
Los MODYs más frecuentes son: 1) los debidos a mutaciones en el gen de
la glucoquinasa, denominado MODY-GCK o MODY2, que da lugar sim-
plemente a una hiperglucemia leve en ayunas, y 2) los debidos a mutacio-
108 nes en el gen del factor nuclear hepático a (gen HNF1A), denominado
MODY-HNF1A o MODY3 y que da lugar a una diabetes postpuberal. En
ambos, la penetrancia es superior al 90% a los 40 años de edad y la
probabilidad de transmitir la alteración genética es del 50%. Con bastante
menor frecuencia nos encontramos con otros dos tipos de MODY: MODY-
HNF4A o MODY1 y MODY-HNF1B o MODY5. Hoy en día se conocen
cuatro tipos más de MODYs: MODY-IPF1 o MODY4, MODY-NeuroD1 o
MODY6, MODY-KLF11 o MODY7 y MODY-CEL o MODY8, pero de muy
baja prevalencia, que no comentaremos en este capítulo (7). Todos ellos
presentan una herencia autosómica dominante. A continuación se descri-
ben las características genéticas y clínicas de los cuatro MODYs más pre-
valentes y al final se describen las DN.

3. Hiperglucemia leve en ayunas familiar (MODY-GCK)

Los pacientes con MODY-subtipo GCK (MODY-GCK), presentan desde el

nacimiento una hiperglucemia leve (110-125 mg/dL) en ayunas, a menu-
do detectada en la infancia mediante un análisis rutinario y en un principio
puede surgir la duda de si realmente se trata de una diabetes tipo 1 diag-
nosticada en una fase precoz. También puede diagnosticarse en una pa-
ciente con diabetes gestacional.
El MODY-GCK no suele presentar síntomas y raramente necesita de un
tratamiento específico. Tampoco se observan complicaciones ni micro ni
macrovasculares excepto en algunos pacientes que podrían tratarse de
casos de diabetes tipo 2 solapada. Sí que es necesario, sin embargo el
tratamiento durante el embarazo.
Las personas afectas de MODY-GCK presentan una correcta respuesta a la
sobrecarga oral de glucosa (SOG), siendo la glucemia a los 120 minutos
similar a la glucemia basal. Sin embargo, alrededor de un 25-30% de los
portadores con MODY-GCK pueden presentar incrementos de la concen-
tración de glucosa mayores de 50 mg/dL a los 120 minutos en la SOG
(8).
Alrededor del 50% de las mujeres con MODY-GCK van a presentar diabe-
tes gestacional, y debe tenerse en cuenta que si el feto no es portador de
la mutación, el neonato presentará macrosomía (unos 500 g más de me-
dia) debido a la secreción excesiva de insulina que el feto va a producir
para compensar la hiperglucemia procedente de la madre. En el caso de
que madre y feto sean portadores, el sistema se compensa por sí solo y no
se presenta alteración del crecimiento fetal y en el caso de que el feto
reciba la mutación por parte del padre, el neonato presentará menos peso
de lo normal (unos 500 g menos). Lo habitual es que en función del creci- 109
miento fetal observado por ecografía, se trate o no a la futura madre con
insulina, con el fin de mantener unas glucemias normales.
El estudio genético consiste en secuenciar los 10 exones del gen de la
GCK (localizado en 7p13) de la isoforma pancreática. Estos 10 exones
son, el exón 1a que es el que se expresa en el páncreas endocrino y los
exones del 2 al 10. Se han descrito centenares de mutaciones diferentes
que dan lugar a pérdida de función en todos los exones. También, aunque
infrecuentes (1,5%), se han descrito deleciones que afectan a uno o más
exones y que deben ser estudiadas mediante multiplex ligation-dependent
probe amplification (MLPA), quantitative-PCR (Q-PCR) u otro método que
permita cuantificar el número de copias de cada exón. Si se detecta muta-
ción, se confirma el diagnóstico de MODY-GCK. Si no se encuentra muta-
ción, aunque no puede descartarse el diagnóstico en un 100%, sí que es
muy probable que no se trate de un MODY-GCK.
Debemos pensar que también puede tratarse de un MODY-X, bajo cuya
denominación se designan todos los pacientes (aproximadamente un 10%)
que presentando características claramente de MODYs, no se detectan mu-
taciones en los genes conocidos. Es de preveer pues, que se descubran
otros genes causantes de diabetes tipo MODY y que expliquen estos casos.
En resumen, el MODY-GCK, excepto algunos casos muy infrecuentes, es
una patología muy benigna por lo que incluso podría no ser considerada
 ni una diabetes sino simplemente una variación en el umbral glucémico a
partir del cual secreta insulina la célula b.

4. Diabetes de inicio precoz familiar (MODY-HNF1A y MODY-

HNF4A)

La diabetes MODY-subtipo HNF1A (MODY-HNF1A) es postpuberal. Los

pacientes presentan una glucemia postprandial elevada siendo patológica
la SOG a los 120 minutos, habitualmente antes incluso de detectar hiper-
glucemia en ayunas y con el tiempo, hay un empeoramiento de la toleran-
cia a la glucosa.
A nivel renal presentan característicamente glucosuria ante cifras de gluce-
mia menores de las habituales (140-150 mg/dL) que la población gene-
ral. Está asociada a complicaciones microvasculares y retinopatía. Hay
casos en que estos MODY pueden ser confundidos con diabetes tipo 1 ó
2. Además, se ha observado que hay una gran variabilidad en la presen-
tación de la enfermedad, incluso dentro de una misma familia.
Como hemos señalado antes, actualmente se están estudiando posibles
110 biomarcadores que permitan distinguir entre MODYs y diabetes tipo 1 ó 2
(4, 5, 9) para optimizar los casos en los que se debe o no realizar un
estudio genético. El MODY-HNF1A presenta una alteración más importante
del metabolismo glucémico que el MODY-GCK requiriendo la mayoría de
pacientes, en algún momento de su evolución, tratamiento con insulina o
hipoglucemiantes orales. A este respecto se ha observado que estos indivi-
duos afectos de MODY-HNF1A son muy sensibles a las sulfonilureas (cinco
veces más que los diabéticos tipo 2) (10) por lo que se aconseja tratar a
estos pacientes con dosis bajas de sulfonilureas, para evitar hipoglucemias.
Estos pacientes pueden presentar adenomas en el hígado.
El estudio genético es muy parecido en complejidad al estudio del MODY-
GCK. Éste consiste en secuenciar los 10 exones del gen HNF1A (12q24).
Este gen presenta tres isoformas (A, B y C) y codifica para un factor de
transcripción. Se han descrito igualmente centenares de mutaciones y en
algunos casos deleciones grandes (3%), por lo que debe complementarse
el estudio con el MLPA. Las mutaciones son de pérdida de función y pro-
vocan una disminución en la secreción de insulina.
En las madres afectas de MODY-HNF1A no se han observado macro-
somías en sus hijos. Sin embargo sí se ha descrito que los hijos portado-
res de madres también portadoras, desarrollan la diabetes unos 5-10
años antes que si la mutación procede del padre. Este hecho se atribuye
a la exposición del feto a la hiperglucemia de la madre (11, 12). Tam-
bién se ha descrito que las personas portadoras de mutaciones en los
exones del 1 al 6, que son los exones comunes a las tres isoformas del
gen HNF1A, presentan un desarrollo más precoz de la diabetes (alrede-
dor de los 19 años) versus personas portadoras de mutaciones localiza-
das en los exones del 7 al 10, que sólo afectan a las isoformas B y C,
en los cuales la edad de aparición es más tarde (alrededor de los 24-29
años) (13).
Si en un paciente con clínica sugestiva de MODY-HNF1A no encontramos
ninguna mutación, el siguiente paso es el análisis del gen HNF4A. La clíni-
ca del MODY-subtipo HNF4A es prácticamente indistinguible del MODY-
HNF1A: inicio postpuberal, empeoramiento de la tolerancia a la glucosa,
requerimiento insulínico y al igual que el MODY-HNF1A, también respon-
den bien a dosis bajas de sulfonilureas. A diferencia de los MODY-
HNF1A, estos pacientes pueden presentar un patrón lipídico parecido a
los diabéticos tipo 2 (HDL bajo y LDL alto).
En el año 2007, Pearson et al. (14) encontraron hipoglucemia y macro-
somía (unos 800 g más de media) en recién nacidos con mutaciones en el
gen HNF4A, por lo que este gen debe ser el primero en estudiarse en
niños con hipoglucemia neonatal, particularmente si la hipoglucemia es
relativamente leve o transitoria o en pacientes diabéticos que parezcan un 111
MODY-HNF1A en los que se haya manifestado una hipoglucemia al nacer
(15). En el MODY-HNF4A puede observarse lo que se denomina un
patrón bifásico: hiperinsulinismo in utero y diabetes en adultos.
El gen HNF4A (20q13) presenta 10 exones y al igual que el gen HNF1A
codifica para un factor de transcripción. De este gen se conocen 9 isofor-
mas, de las cuales solo se observan 3 en el páncreas endocrino que son
las que presentan el exón 1D (promotor P2). El número de mutaciones des-
critas es mucho menor debido a la poca prevalencia de este MODY. Estas
mutaciones de pérdida de función, al menos en el adulto, dan lugar a una
disminución en la secreción de insulina, sin embargo lo que no queda
claro es porqué estas mismas mutaciones pueden dar lugar a un hiperinsu-
linismo in útero y macrosomía. Al igual que en el gen HNF1A, se ha ob-
servado una correlación entre el exón mutado y la aparición mas tardía de
la diabetes (mutaciones en los exones 9 y 10 que no están presentes en la
isoforma pancreática HNF4A9) (16).

5. Diabetes con quistes renales (MODY-HNF1B)

La diabetes MODY-subtipo HNF1B (MODY-HNF1B), también llamada

«renal cysts and diabetes» (RCAD) se distingue habitualmente del resto de
 diabetes tipo MODY por la presencia de alteraciones extrapancreáticas,
que consisten en alteraciones renales (hipoplasia, displasia, quistes) (17)
que a veces pueden ser detectadas in utero. Otras características de este
MODY son el peso bajo que puede presentar el neonato (unos 800 g
menos de media) (18), la presencia de malformaciones genitales como
útero bicorne, quistes en el epidídimo, astenozoospermia o agenesia de
vasos deferentes. Sin embargo hay una gran variabilidad fenotípica ya que
no todos los pacientes presentan el espectro de alteraciones descritas ante-
riormente. Por ejemplo, algunos incluso pueden desarrollar una diabetes
neonatal transitoria (19) mientras que otros no desarrollan nunca la diabe-
tes.
Bioquímicamente se observa que estos pacientes presentan una elevación
leve de las concentraciones de las transaminasas en sangre, cierto grado
de insulinorresistencia y dislipemia. Los MODY-HNF1B no responden a las
sulfonilureas. El tratamiento ha de ser individualizado, ya que hay pacien-
tes en los que con dieta es suficiente, mientras que otros necesitan metfor-
mina (su uso estará condicionado al grado de disfunción renal) o incluso
insulina. Pueden presentar complicaciones microvasculares.
El gen HNF1B (17q12) presenta 9 exones. A diferencia del espectro de
112 mutaciones de los otros genes implicados en los MODY, cerca de un 40%
de las mutaciones son deleciones totales del gen HNF1B, por lo que el
estudio debe realizarse primero por MLPA y si no se observa ninguna dele-
ción (o duplicación) debe estudiarse mediante secuenciación. La expresión
de este gen es necesaria en el desarrollo del páncreas endocrino y exocri-
no, lo cual explica la hipoplasia pancreática en estos pacientes. Otra ca-
racterística de estos MODY es que alrededor del 40% de los casos son
mutaciones de novo, por lo que a menudo no encontraremos antecedentes
familiares.
Cabe señalar que, además del MODY-HNF1B, hay otras diabetes que
presentan alteraciones extrapancreáticas y que no vamos a describir aquí.
Solo indicar que, aunque rara, una de las más frecuentes es la mitocon-
drial, que presenta herencia materna y se asocia a sordera.

6. Diabetes neonatales: transitorias y permanentes

Como hemos mencionado, la DN es la que aparece durante los primeros

6 meses de vida con una incidencia de 1/200.000 neonatos. Se pre-
senta con una franca hiperglucemia y frecuentemente cetoacidosis, peso
bajo al nacer (media de 2.500 g) debido a la práctica ausencia de
insulina fetal (la insulina es el principal factor de crecimiento fetal durante
 er
el 3 trimestre de embarazo) y niveles prácticamente indetectables de
péptido C. Tampoco presentan signos de autoinmunidad. Según su evo-
lución, las DN se clasifican en transitorias (50%) o permanentes (50%). Si
la diabetes remite en los primeros años, es la forma transitoria (TNDM) y
de estos, hasta el 70% de los casos se produce una recidiva en la ado-
lescencia, por lo que su seguimiento clínico es obligado. Las que no remi-
ten son pues las formas permanentes (PNDM). En el momento del dia-
gnóstico de la diabetes, no se puede reconocer si se trata de una forma
u otra. Los únicos parámetros que nos pueden orientar son el peso al
nacer (alrededor de 2.000 g en las transitorias y 2.600 g en las perma-
nentes) y la talla (45,6 versus 46,8 cm), aunque con un importante sola-
pamiento (20).
Se conocen más de una decena de genes causantes de DN, con dife-
rencias importantes entre las TNDM y las PNDM. Los dos genes más
frecuentemente mutados son el gen KCNJ11 (codifica para la proteína
Kir6.2) y el gen ABCC8 (codifica para la proteína SUR1). Ambos forman
parte del mismo complejo funcional (canal de potasio sensible al ATP). A
estos dos genes, debe añadirse como veremos a continuación, una alte-
ración genética en la región 6q24 que de forma normal, presenta «im-
printing». 113
El hecho de encontrar mutación en uno de estos dos genes que codifican
para el canal de potasio dependiente de ATP es muy importante ya que
estos pacientes responden muy bien a las sulfonilureas, al contrario de los
pacientes con alteraciones en 6q24.
¿Como distinguir pues a priori los pacientes que tienen mutaciones en uno
de estos dos genes anteriores y no alteraciones en la región 6q24? Los
pacientes con alteraciones en 6q24 presentan menor peso al nacer en
comparación con los que presentan mutaciones en los genes KCNJ11 o
ABCC8 (<1.900 g versus >2.000 g) y se manifiestan en la primera sema-
na (3,5 días versus 40 días de media).

6.1 DN transitoria (TNDM)

Como hemos mencionado, si la DN presenta fases de remisión se clasifica

como TNDM. Un 30% de ellas presentan macroglosia y a veces hernia
umbilical. En la fase neonatal deben tratarse con insulina, pero en las fases
de recaída, el tratamiento puede ser con antidiabéticos orales (ADO), dieta
o también con insulina.
Las alteraciones genéticas mas frecuentes en las TNDM (70%) se encuen-
tran en la región 6q24 (20). En esta región, de forma normal hay varios
genes que presentan imprinting, esto quiere decir que sólo un alelo (en este
 caso el paterno) está expresado y el otro (el materno) está inhibido, por
ejemplo, por metilación.
Las causas en la TNDM pueden ser: por pérdida de metilación del alelo
materno (20%), por disomía uniparental paterna (los dos alelos del pa-
ciente con DN proceden del padre y ninguno de la madre) (40%) o por
duplicación del alelo paterno, que es el que se expresa (40%). Esta últi-
ma alteración se observa generalmente cuando hay antecedentes familia-
res de DN. En cualquier caso, se expresarán dos alelos de genes de esta
región y por ello, darán lugar a la enfermedad. Esta alteración genética
es exclusiva de las formas transitorias (21). El resto de TNDM se deben a
mutaciones en el gen ABCC8 (15%) y algo menos en el gen KCNJ11
(10%). Ambos genes se describen a continuación en las formas de DN
permanentes.
Por último citar que en algunos casos, las TNDM pueden ser debidas a
mutaciones en el gen HNF1B. Es importante pensar en ello si el neonato
presenta además quistes renales o cualquiera del resto de manifestaciones
extrapancreáticas típicas del MODY-HNF1B. Un 30% de las TNDM son
debidas a alteraciones genéticas de novo.

114 6.2 DN permanente (PNDM)

Como hemos dicho, a las DN que no presentan remisión se las denomi-

na PNDM. El gen mas frecuentemente implicado es el KCNJ11 (30-50%)
y le siguen el gen ABCC8 (10-15%) y el gen de la insulina (15-20%). El
resto de genes implicados en las PNDM presentan prevalencias muy
bajas (1-3%), y quedan por conocerse las causas genéticas de un porcen-
taje importante de las formas de PNDM (18). En la PNDM las mutaciones
en KCNJ11 y ABCC8 son activadoras (no dejan cerrar el canal) en casi
todos los casos. Este canal de potasio dependiente de ATP está formado
por cuatro subunidades de la proteína KIR6.2 (parte interna del canal) y
cuatro subunidades de la proteína SUR1 (parte externa del canal), por lo
que la mayoría de canales estarán formados por mezclas de subunidades
mutadas y normales (heterozigosis) o con mutaciones diferentes (heterozi-
gotos compuestos) dando lugar a un espectro de manifestaciones clínicas
mas amplia que la que cabría esperar si no se formase este complejo
proteico.
Alrededor del 40% de los pacientes con PNDM con mutaciones en ABBC8
presentan un modo de herencia recesivo (son necesarias dos mutaciones),
en cambio en otros casos, con una sola mutación se desarrolla la enferme-
dad (herencia dominante). En el caso recesivo, ambas mutaciones pueden
ser de ganancia de función o una de ganancia y otra de pérdida de fun-
ción. En el caso dominante, la mutación siempre es de ganancia de fun-
ción (22). En el gen KCNJ11 solamente se han encontrado mutaciones de
ganancia de función y en heterozigosis.
Hay mutaciones que están situadas en lugares que afectan en gran manera
a la funcionalidad de las proteínas KIR6.2 y SUR1 dando lugar a formas
graves de DN que cursan con retraso en el desarrollo, y en casos aun más
graves, con epilepsia. Estos se denominan developmental delay, epilepsy
and neonatal diabetes (DEND).
Ha de tenerse en cuenta también que alrededor de un 1% de las PNDM
son debidas a mutaciones en homozigosis o heterozigosis compuesta en el
gen de la GCK. Cuando esto ocurre, ambos padres son MODY-GCK.
Recientemente se han encontrado algunas mutaciones de pérdida de fun-
ción que actúan como dominantes, en el gen ABCC8 y una en el gen
KCNJ11, en pacientes que dan lugar a lo que podríamos llamar un fenoti-
po bifásico parecido al observado en el MODY-HNF4A, es decir, pacien-
tes que presentan un hiperinsulinismo neonatal (1-2 días de vida) y que
después algunos de ellos acaban desarrollando una diabetes cuando son
adultos. Es tentador pensar que puede haber mutaciones «light» de pérdida
de función en heterozigosis en los genes ABCC8 y KCNJ11 que debido a
la mezcla de las 8 subunidades, pueden dar lugar a un hiperinsulinismo 115
leve que responde al diazóxido en la infancia y a una predisposición a la
diabetes en edad adulta (23). De hecho, se conoce desde hace tiempo
que mutaciones con pérdida de función, en homozigosis, heterozigosis u
heterozigosis compuesta dan lugar a hiperinsulinismo congénito neonatal,
pero estas últimas son mutaciones mas graves que dan lugar a un hiperinsu-
linismo permanente.
Como hemos mencionado, alrededor de un 15-20% de PNDM presentan
mutaciones en el gen de la insulina. En alguno de ellos, la edad al dia-
gnóstico es superior a los 6 meses. Las mutaciones afectan al procesamien-
to de la insulina, lo que da lugar a la ausencia de secreción de ésta y a la
larga, a la apoptosis de la célula b. Estos pacientes deben tratarse con
insulina. El resto de DN en las que se conocen los genes implicados pre-
sentan a menudo características extrapancreáticas que ayudan a clasificar-
las.
En la Tabla 1 se resumen las características para diferenciar los diferentes
tipos de diabetes.
 Tabla 1. Características diferenciales entre diabetes tipo 1, tipo 2 y mo-
nogénicas

116

7. Resumen

La determinación de la causa genética de una diabetes monogénica,

además de excluir a las diabetes tipo 1 y tipo 2, puede tener importantes
implicaciones para la optimización de la terapia (dieta, sulfonilureas o
insulina), predecir su curso clínico en función del gen mutado y permite
ofrecer un adecuado consejo genético a las personas portadoras de muta-
ciones en una determinada familia.
Como se ha señalado al principio del capítulo, hay otros genes cuyas
mutaciones son las causantes de otros tipos de diabetes monogénica, pero
su prevalencia es muy baja. También es importante destacar que no se
conocen los genes implicados en alrededor del 10% de las diabetes mo-
nogénicas, ya sean neonatales o MODYs.
Por último, y dada la importancia del estudio genético en las diabetes
monogénicas, es recomendable que los centros que realizan dichos estu-
dios, participen en controles de calidad como puede ser el European Mo-
lecular Genetics Quality Network (EMQN) (24).
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 Capítulo 7

Medida de la concentración de HbA1c: utilidad clínica

y principales limitaciones en el seguimiento y el
diagnóstico de la diabetes mellitus

ELÍAS ÁLVAREZ GARCÍA

ANA LABANDEIRA MARTÍNEZ

1. Introducción

La historia de la Hemoglobina A1c (HbA1c) empieza en 1958 cuando

Allen et al (1) comunicaron que la hemoglobina humana podía separarse,
mediante cromatografía de intercambio catiónico, como mínimo en tres
componentes secundarios con cargas más negativas que la hemoglobina A 121
(a2b2), que es la forma mayoritaria de hemoglobina en adultos normales.
Estas fracciones se denominaron HbA1a, HbA1b y HbA1c, según su or-
den de elución en la columna (Figura 1).

Figura 1. Separación de las fracciones de hemoglobina en función de su

carga eléctrica
 A mediados de la década de 1970 quedó claro que la HbA1c es el resul-
tado de una modificación postraslacional de la hemoglobina A (HbA) por
parte de la glucosa.
La etapa inicial de la reacción es la condensación de un grupo amino de la
hemoglobina y un grupo carbonilo de la glucosa formándose una base de
Schiff. Esta base de Schiff, también denominada fracción lábil de la HbA1c,
no es estable y puede disociarse o experimentar un reordenamiento de
Amadori para formar una cetoamina estable, la HbA1c (2) (Figura 2).

Figura 2. Reacción de glicosilación de la hemoglobina

122

Adaptado de (2)

El proceso de glicosilación es un proceso no enzimático, muy lento y de-

pendiente de los niveles de concentración de glucosa y hemoglobina. El
punto de unión de la hemoglobina al carbonilo de la glucosa es el amino
N-terminal de la cadena beta. Esta es la reacción favorecida in vivo, pero
otras aldosas como la galactosa, la maltosa o la lactosa forman aductos
con la hemoglobina y otros grupos amino (N– terminal de la cadena alfa,
varios grupos ε-amino de cadenas alfa o beta) son glicosilados, de modo
que glicohemoglobina es el término general que se utiliza para describir la
hemoglobina que se ha modificado mediante la adición de glucosa a
través de un mecanismo no enzimático y la HbA1c es uno de esos com-
puestos glicosilados en particular.
En la mayoría de los individuos el recambio de eritrocitos es constante por
lo que el nivel de concentración de HbA1c vendrá determinado por la
concentración de glucosa a la que han sido expuestos los eritrocitos y por
la duración de la exposición de la hemoglobina a la glucosa dentro del
eritrocito. Como la vida media del eritrocito es de unos 120 días (unos
117 en hombres y 106 en mujeres), la HbA1c es un indicador de la glu-
cemia media del paciente en los meses previos a la extracción de sangre.
No obstante, en el momento de la extracción, la muestra de sangre obte-
nida contendrá eritrocitos de distintas edades, de modo que aunque los
eritrocitos más viejos han tenido mayor probabilidad de estar expuestos a
la hiperglucemia, los eritrocitos jóvenes suelen ser más numerosos. Existen
trabajos en los que a través de complejos modelos matemáticos y estudios
in vivo muestran que la HbA1c funciona como una «media ponderada» de
la glucemia media durante los últimos 120 días, donde los acontecimientos
recientes contribuyen más al resultado final que los acontecimientos anterio-
res. El nivel medio de glucemia en los 30 días inmediatamente anteriores a
la obtención de la muestra (0 a 30) contribuye en aproximadamente un
50% al resultado final, mientras que los días 90 a 120 sólo contribuyen en
un 10% (3).

2. Métodos de determinación de glicohemoglobina 123

Existen más de 100 métodos analíticos descritos para la cuantificación de
la concentración de glicohemoglobina. Podemos encontrar una gran diver-
sidad que abarca desde tediosos procedimientos manuales hasta los más
modernos y automáticos con un alto rendimiento analítico.
La mayoría de los métodos de determinación se fundamentan en aprove-
char las diferencias físicas o químicas entre la hemoglobina glicosilada y la
no glicosilada, y se pueden clasificar en dos grandes grupos; los que se
basan en las diferencias de carga y los que se basan en diferencias de
estructura química de ambos compuestos.

2.1 Métodos basados en las diferencias de carga

Estos métodos se basan en que la unión de glucosa a la valina N-terminal

de la cadena ß de la hemoglobina baja su punto isoeléctrico. Esta diferen-
cia de carga respecto a la HbA acelera su migración en un campo eléctri-
co.
En este grupo hay que destacar los métodos basados en la cromatografía
líquida de alta resolución (HPLC) de intercambio catiónico. Actualmente
son los más utilizados en los laboratorios clínicos y por ello seguramente
los mejor conocidos.
 Suelen ser métodos automáticos, relativamente rápidos (unos 3 minutos por
muestra en las versiones más lentas) y se han ido optimizando de modo
que los mejores consiguen una estupenda reproducibilidad y están libres
de la mayoría de las interferencias más habituales.
La cromatografía de intercambio catiónico separa la HbA1c porque la
hemoglobina al glicosilarse adquiere una carga negativa extra y baja su
punto isoeléctrico, por lo que migra más rápidamente que la HbA (a2,b2)
en su paso por la resina de intercambio catiónico y por tanto eluye antes
que ésta. La detección de las distintas fracciones de hemoglobina es es-
pectrofotométrica. La concentración de HbA1c se cuantifica calculando el
área de los picos cromatográficos y por la relación del área del pico de
HbA1c con respecto al resto de las fracciones de hemoglobina, habitual-
mente sin incluir el pico correspondiente a la hemoglobina fetal, com-
parándolo con el cromatograma del calibrador.
También pertenecen a este grupo los que usan la electroforesis como
método de separación, tanto los que usan agar como los de electroforesis
capilar.

2.2 Métodos basados en las diferencias estructurales

124
Este grupo comprende los métodos que aprovechan las diferencias estructu-
rales entre las especies glicosiladas y las no glicosidadas para lograr su
separación. Entre ellos cabe destacar la cromatografía de afinidad al bo-
ronato y los inmunoanálisis.
La cromatografía de afinidad al boronato se fundamenta en que las proteí-
nas glicosiladas, a diferencia de las no glicosiladas, contienen un grupo
1,2–cis diol. Cuando una solución de proteínas pasa a través de la co-
lumna, los compuestos glicosilados son retenidos mediante la fijación de
los grupos diol al ácido 3-amino fenil borónico fijado a la matriz. La cuanti-
ficación posterior es espectrofotométrica, como en el caso de la cromato-
grafía catiónica.
La cromatografía de afinidad al boronato, como no puede separar especí-
ficamente la HbA1c, mide la concentración de glicohemoglobina total pero
correlaciona bien con la concentración de HbA1c.
Los inmunoanálisis miden la concentración de HbA1c mediante el uso de
anticuerpos con afinidad por los últimos aminoácidos N-terminal de la
cadena beta glicosilada. Los equipos automáticos proporcionan el porcen-
taje de HbA1c calculado como la relación entre la concentración de este
compuesto y la hemoglobina total medida espectrofotométricamente.
Los equipos para usar a la cabecera del paciente también usan métodos
de inmunoanálisis.
En general, los resultados producidos por métodos que se basan en dife-
rentes principios físico-químicos correlacionan bien, siempre que estén bien
estandarizados y certificados por la NGSP. No obstante la susceptibilidad
de los métodos ante posibles interferencias es distinta según el fundamento
de la metodología y esto debe tenerse muy en cuenta para el uso clínico
de los resultados.

2.3 Objetivo de especificaciones analíticas

Los objetivos de imprecisión analítica de los métodos de medida se han

ido haciendo más exigentes a medida que los métodos han ido mejorando
su imprecisión y porque se ha demostrado que el coeficiente de variación
(CV) intraindividual de la HbA1c para personas sanas es muy bajo.
Basándose en el valor de referencia del cambio, si el CV analítico es ≤ 2%
existe una probabilidad del 95% de que una diferencia ≥ 0,5% en el valor
de HbA1c con respecto al valor del control anterior sea debida a un cam-
bio significativo en el control glucémico del individuo (para un valor de
HbA1c de 7%). Además, si el método no tiene sesgo, es necesario un CV
inferior al 3,5% para tener un 95% de confianza de que un paciente con
un valor verdadero de HbA1c de 7% estará entre el 6,5 y el 7,5% (4). 125
La American Association for Clinical Chemistry (AACC) y la American Diabetes
Association (ADA) recomiendan en una guía publicada recientemente (5) que
el coeficiente de variación intralaboratorio no supere el 2% y el interlaboratorio
sea inferior al 3,5% o al 3% si solo se considera un método de análisis (5).
Debido a la trascendencia clínica del parámetro en el control del paciente
diabético y por tanto en la toma de decisiones terapéuticas, así como
cada vez más en el diagnóstico de la enfermedad, es recomendable tener
la mínima imprecisión y sesgo posible, para lo cual es imprescindible reali-
zar un correcto control de la calidad analítica. La mencionada guía de la
AACC y la ADA recomienda el uso de al menos dos controles de valor de
concentración bajo y alto al principio y al final de cada serie analítica.
También es muy recomendable participar en un programa externo de con-
trol de la calidad.
Para hacer más útil y clara la información que el clínico puede extraer de
la concentración de HbA1c, debería incluirse en el informe del laboratorio
el valor de referencia del cambio de cada laboratorio.

2.4 Especímenes para la medida y condiciones preanalíticas

Los requerimientos preanalíticos para la determinación son muy escasos. Se

requiere un pequeño volumen de eritrocitos, por lo que la muestra de san-
 gre puede ser obtenida por una venopunción clásica, usando un tubo con
anticoagulante, o incluso puede usarse sangre capilar obtenida por la
punción de un dedo.
Los tubos para la extracción de sangre venosa deben contener el anti-
coagulante que recomiende el fabricante del método, en general es váli-
do el EDTA. El oxalato puede interferir en los métodos de separación por
carga.
No hay medidas preanalíticas especiales, el paciente no tiene que estar en
ayunas y la extracción puede realizarse a cualquier hora del día.
La estabilidad de la muestra depende del método empleado. En general,
las muestras de sangre completa son estables al menos durante una sema-
na a 4 ºC (6). Para la mayoría de los métodos las muestras de sangre
completa congeladas a –70 ºC, o a temperatura más baja, son estables
durante mucho tiempo (al menos 1 año), en cambio la estabilidad no es
tanta a –20 ºC (5), demostrándose en algunos estudios que la estabilidad
de la muestra a –20 ºC puede ser menor que si se mantiene a 4 ºC (6).

3. Factores que tienen influencia en la medida de la HbA1c

126
La concentración de HbA1c se ve influenciada por multitud de factores,
tanto genéticos como medioambientales, además de los metodológicos.
Estos se pueden clasificar en 3 grandes grupos:

• Los relacionados con la reacción de glicosilación de la hemoglobina.

• Los que afectan a la vida media de los eritrocitos, ya sea modificando
la eritropoyesis o la destrucción de los hematíes.
• Los relacionados con los métodos de análisis.

3.1 Diferencias en la glicabilidad de la hemoglobina: altos y

bajos glicosiladores

Para una misma glucemia media existe una cierta variabilidad entre la
concentración de HbA1c observada en distintos individuos, que en algu-
nas ocasiones puede llegar a ser considerable. Esto puede ser el reflejo de
que algunos sujetos tienen una mayor propensión que otros a la glicosila-
ción de la hemoglobina y podría explicar las diferencias observadas de
hasta aproximadamente un 0,4% entre la concentración de HbA1c, para
una misma glucemia media, entre grupos raciales distintos y fortalece la
idea de que la concentración de HbA1c viene determinada por multitud de
factores, algunos genéticos y no todos relacionados con la glucemia.
Factores candidatos incluyen los procesos relacionados con el transporte
de glucosa y el gradiente de glucosa transmembrana eritrocitaria, lo que
sugiere la existencia de variaciones en el grado en que la glucosa entra en
el eritrocito. Otras variables implicadas en la intensidad con la que se
glicosila la hemoglobina pueden ser la concentración eritrocitaria de 2,3
bifosfoglicerato, el pH intraeritrocitario, y la concentración plasmática de
aminoácidos totales, lipoperoxidasas y antioxidantes antagonistas, enzimas
glicolíticas y desglicantes.
Las implicaciones clínicas de no contemplar esta variabilidad en la glicosi-
lación de la hemoglobina son evidentes, un paciente bajo glicosilador
tendrá una concentración de glucemia media más alta de lo esperado por
su cifra de HbA1c y aunque estos pacientes parecen tener menor riesgo de
complicaciones, podrían beneficiarse de un control más estricto de su glu-
cemia. En el sentido contrario, un paciente con alta propensión a la glicosi-
lación tendrá una glucosa media más baja que la que aparenta por la
concentración de HbA1c, y si esto no es tenido en cuenta al indicar la
terapia podemos someterlo a un riesgo elevado e innecesario de sufrir
hipoglucemias.
Para cuantificar la propensión individual a la glicosilación de la hemoglo-
bina se ha propuesto con el uso del «Índice de glicosilación de la hemo- 127
globina» que es la diferencia entre la HbA1c medida y la esperada usan-
do fórmulas de correlación entre la glucemia media y la HbA1c. Aunque
McCarter et al propusieron que este índice es un potente predictor del
riesgo de complicaciones microvasculares en diabéticos tipo 1 (7), otros
autores critican la utilidad de este índice aduciendo que no es más que un
sucedáneo de la HbA1c.
Más recientemente se ha propuesto, para la identificación de los altos,
medios y bajos glicosiladores, el cálculo de la «brecha de glicosilación o
glycation gap (GG)». Este parámetro se halla calculando la diferencia
entre la HbA1c predicha por la glicosilación de las proteínas séricas,
usando una ecuación de regresión que relaciona la concentración de
HbA1c y la de fructosamina (medida), y la HbA1c medida. Rodríguez-
Segade et al, en un estudio publicado en 2010, demuestran la capacidad
del GG para predecir la progresión de la nefropatía en pacientes diabéti-
cos tipo 2 (8).

3.2 Cambios agudos en la concentración de glucosa

Los cambios agudos intermitentes en la concentración de glucosa, tales

como los producidos por estados de enfermedad, estrés o la ingesta, de-
berían tener un pequeño efecto en los niveles de la HbA1c, puesto que
 teóricamente solo afectan a la concentración de la fracción lábil (la base
de Schiff). No obstante, en algunos métodos de cromatografía de inter-
cambio catiónico, sobre todo en su versión rápida, la fracción lábil migra
junto con la HbA1c, interfiriendo en su cuantificación.
Para evitar este efecto indeseable los fabricantes de muchos de los méto-
dos actuales han optado, o bien por tratar la muestra previamente para
eliminar la base de Schiff, o bien por adaptar las condiciones cromatográ-
ficas para que la fracción lábil eluya a un tiempo de retención diferente de
la HbA1c, eliminado la influencia de los picos de glucemia.
Sin embargo, existe un trabajo muy reciente (9) que analiza los datos del
estudio ADAG (A1c Derived Average Glucosa) para estudiar la influencia
de la variabilidad de la glucemia en la concentración de HbA1c per se y
no como interferencia metodológica. En el estudio ADAG, de donde par-
ten los datos, la HbA1c se midió usando cuatro métodos diferentes, todos
con trazabilidad DCCT, uno de cromatografía de intercambio catiónico
(Tosoh G7), dos inmunoanálisis (Roche A1C y Roche Tina-quant) y uno de
cromatografía de afinidad (Primus Ultra-2) y se hacía la media de la con-
centración obtenida por todos los métodos para cada muestra analizada.
Los resultados muestran que, en pacientes con DM tipo 2, los picos de
128 glucemia no influyen en la concentración de HbA1c. Sin embargo, en los
diabéticos tipo 1, que se suelen caracterizar por una mayor variabilidad
en sus glucemias, demuestran que una mayor variabilidad conduce a una
concentración de HbA1c superior a la esperada por la glucemia media.
No obstante la magnitud del impacto a niveles de concentración cercanos
al 7% es muy modesta, siendo más significativo a concentraciones más
elevadas.
La explicación del fenómeno no es sencilla, puede que la hiperglucemia
aumente el estrés oxidativo que, a través de radicales libres o por descen-
so de antioxidantes, aceleren el proceso de glicosilación de las proteínas,
pero por otra parte, la supervivencia del hematíe se ve reducida por nive-
les de concentración de glucosa elevados de forma crónica, seguramente
por el estrés osmótico del hematíe debido a la hiperglucemia.

3.3 Variación con la edad y la raza

La influencia de la edad y la raza en la concentración de HbA1c son ac-

tualmente objeto de controversia. Algunos estudios apoyan la idea de que
la HbA1c se incrementa con la edad en aproximadamente un 0,1% por
década, a partir de los 30 años (10, 11). Las implicaciones clínicas de
este pequeño, pero estadísticamente significativo, incremento progresivo en
los niveles normales de HbA1c con la edad no se han determinado, por lo
que son necesarios más estudios para saber si sería apropiado el estable-
cimiento de criterios estratificados por la edad para el uso más preciso de
la HbA1c en el diagnóstico y el seguimiento de la diabetes.
Los datos publicados sobre la influencia de la raza en la concentración de
HbA1c sugieren que los negros e hispanos tienen una concentración de
HbA1c más elevada que los caucásicos para el mismo nivel de glucemia,
sin embargo, no está claro que las diferencias sean clínicamente significa-
tivas. Selvin et al, en un estudio que incluyó a 11090 individuos, demos-
traron que los negros tenían una concentración media de HbA1c 0,4%
superior a los blancos, sin embargo la raza no modificó la asociación
entre la concentración de HbA1c y los eventos cardiovasculares o la muer-
te (12).

3.4 Alteración de la vida media de los hematíes

Cualquier alteración de la vida media de los eritrocitos puede afectar a la

concentración de HbA1c, independientemente de la glucemia media. Un
incremento en la vida media de los hematíes provoca un ascenso en la
concentración de HbA1c y un descenso el efecto contrario (Tabla 1).
129
Tabla 1. Influencia en la concentración de HbA1c de las principales
causas que producen una variación en la vida media eritrocitaria

El incremento de la vida media eritrocitaria puede deberse a un descenso

en la eritropoyesis, ya sea por deficiencia de hierro o de vitamina B12, o
 debido a la pérdida de eritroproyectina por fracaso renal o por supresión
de la médula ósea secundaria, por ejemplo a alcoholismo (13-18). Tam-
bién se puede ver alargada la vida media de los hematíes por un descen-
so en su destrucción como ocurre en pacientes esplenectomizados.
El descenso de la vida media de los hematíes puede deberse a un au-
mento de la reticulocitosis, que hace que la proporción de hematíes jóve-
nes sea mayor, y conlleva por tanto un descenso de la concentración de
HbA1c. Este efecto ocurrirá tras la administración de eritroproyectina en
pacientes con insuficiencia renal o tras la repleción de los depósitos de
hierro y vitamina B12 (13, 15, 16). También se ha comprobado que en la
enfermedad hepática crónica, incluso en ausencia de cirrosis y espleno-
megalia, se produce un incremento de reticulocitos y por tanto un descen-
so de la HbA1c (19). El descenso de la vida de los hematíes puede estar
causado también por un incremento de la hemólisis por una anemia
hemolítica, por esplenomegalia, artritis reumatoidea, o la administración
de fármacos como algunos antirretrovirales, ribavirina o la dapsona. En
la gestación también se produce un descenso de la vida media eritrocita-
ria.
Hay que tener en cuenta que las transfusiones de sangre variarán la con-
130 centración de HbA1c proporcionalmente a la cantidad de hemoglobina
transfundida. Esto es particularmente relevante debido a que las bolsas de
sangre para transfusión contienen altas concentraciones de glucosa.

3.5 Administración de fármacos y condiciones especiales

La ingestión crónica de dosis altas de vitamina C y E y otros antioxidantes,

pueden llevar a una inhibición de la glicosilación de la Hb y por tanto a
un descenso de la HbA1c, aunque la significación clínica de este efecto
no está clara (20).
La administración crónica de aspirina puede incrementar la concentración
medida de HbA1c. La causa es que se produce una acetilación de los
residuos de lisina de la hemoglobina dotándola de una carga negativa.
Esta modificación altera las propiedades cromatográficas y electroforéticas
de la proteína y hace que migre delante de la HbA pudiendo migrar en el
mismo pico que la HbA1c. El consumo crónico del alcohol puede interferir
incrementando los valores de HbA1c de modo que el acetaldehído, meta-
bolito primario del alcohol, también acetila la hemoglobina A, cambiando
sus propiedades cromatográficas y pudiendo eluir con la HbA1c en algu-
nos métodos de medida (21).
El uso crónico de opiáceos eleva la concentración de HbA1c pero el me-
canismo subyacente no se conoce.
La hemoglobina carbamilada, que suele aparecer en pacientes con insufi-
ciencia renal, también puede migrar en el pico de la HbA1c en algunos
métodos. Su concentración es proporcional a la concentración de urea.
Muchos métodos de cromatografía de intercambio catiónico logran evitar
estas interferencias haciendo que estas hemoglobinas modificadas migren
a un tiempo de retención diferente a la HbA1c.
La relación entre la insuficiencia renal y la HbA1c es compleja. Por un lado
estos pacientes tienen concentraciones bajas de eritroproyetina, potencial-
mente la glicosilación incrementada, elevados niveles de hemoglobina
carbamilada y una exposición variable a glucosa exógena procedente de
los líquidos de diálisis que contribuyen al incremento de la concentración
de HbA1c, y por otro lado, el descenso de la vida media de los eritrocitos
bajará la concentración de HbA1c.
Además las elevadas concentraciones de triglicéridos pueden descender
falsamente la medida de la concentración de HbA1c mientras que la
hiperbilirrubinemia puede interferir de forma positiva.

3.6 Variantes de hemoglobina

La medida de la concentración de HbA1c puede verse afectada por la 131

presencia de variantes de hemoglobina o de concentraciones elevadas de
hemoglobina fetal (HbF).
Las variantes de hemoglobina más frecuentes, a nivel mundial y por orden
descendente de prevalencia, son la HbS, HbE, HbC y HbD. En EEUU y
Europa el orden de prevalencia de hemoglobinopatías es HbS, HbC, HbE
y HbD. Estas cuatro variantes se caracterizan por la sustitución de un único
aminoácido en la cadena beta.
En los pacientes homocigotos no es posible medir la HbA1c de forma
estricta, puesto que no hay hemoglobina A, no obstante algunos métodos
pueden medir la variante glicosilada confundiéndola con la HbA1c. Como
la concentración de glicohemoglobina se ve influida por la vida media
eritrocitaria, está claramente desaconsejado el uso de esta medida para el
seguimiento de la diabetes en pacientes homocigotos para HbS, HbC o
HbD en los que la vida media del hematíe está alterada.
En los sujetos heterocigotos, que no suelen tener modificado el recambio
eritrocitario, se considera que la concentración de HbA1c tiene valor clíni-
co, siempre que la presencia de la variante no interfiera con el método de
medida usado, ni en la capacidad de glicosilación de la hemoglobina
(22).
La sustitución aminoacídica afecta a la carga neta de la proteína y por
tanto a sus características cromatográficas. El grado de interferencia, en los
 métodos de cromatografía de intercambio catiónico, dependerá de la
capacidad del método para separar la variante y su fracción glicosilada,
para que no interfiera en el cálculo de la concentración de HbA1c (Figura
3).

Figura 3. Ejemplo de cromatogramas para la cuantificación de HbA1c

con un HPLC de intercambio catiónico. A. Paciente heterocigoto para una
hemoglobinopatía S sin interferencia para el método usado puesto que
separa correctamente la HbS y su fracción glicosilada sin que interfiera en
medida de HbA1c. B. Paciente homocigoto para HbS, no hay HbA ni
HbA1c por lo que no es posible su cuantificación

132

Los métodos de afinidad al boronato, debido a que lo que reacciona es-

pecíficamente con el ácido aminofenil borónico de la columna es el grupo
cis diol de la glucosa unida a la hemoglobina, tienden a mostrar poca
influencia por la presencia de variantes.
Los inmunoanálisis se verán afectados por la presencia de una variante
de hemoglobina cuando ésta se vea modificada en algún punto de la
secuencia aminoacídica que reconoce el anticuerpo. La mayoría de estos
métodos usan anticuerpos frente a los últimos 4-10 aminoácidos glicosi-
lados de la cadena beta. Como la HbD consiste en una sustitución de un
aminoácido por otro en la posición 121 de la cadena beta y la HbE en
la 26, los inmunoanálisis medirán la variante glicosilada como si fuera
HbA1c y podemos considerar que el resultado de HbA1c es adecuado,
siempre que presupongamos que la variante se glicosila en la misma
proporción que la HbA, puesto que la concentración de HbA1c obtenida
realmente es la proporción de la suma de las dos hemoglobinas glicosi-
ladas, la correspondiente a la hemoglobina A y a la variante. Las HbS y
HbC, sin embargo, presentan la alteración aminoacídica muy cerca del
extremo N-terminal de la cadena beta (en la posición 6), por lo que los
métodos que usen un anticuerpo que no reconozca estas variantes glicosi-
ladas infraestimarán la concentración de HbA1c aproximadamente en un
50%. Esto es debido a que no miden la variante glicosilada, pero como
la concentración de hemoglobina total se mide espectrofotométricamente,
en ésta si se incluye la concentración de la variante. En cambio los inmu-
noanálisis cuyo anticuerpo reconozca tan solo los primeros aminoácidos
de la cadena, sin llegar al sexto, medirán las variantes glicosiladas como
si fueran HbA1c. Posiblemente la principal limitación de los inmunoanáli-
sis en este aspecto es que siempre van a producir un resultado de con-
centración de HbA1c, sin ninguna indicación de la existencia de una
variante, a no ser que la interferencia produzca un resultado aberrante 133
(23).
La hemoglobina fetal (a2g2) (HbF) es la forma principal de hemoglobina en
la vida intrauterina, pero durante el primer año de vida desciende a niveles
de concentración próximos a los del adulto (< 1%). La existencia de con-
centraciones altas de HbF puede ser resultado de situaciones patológicas
como leucemia, anemia o talasemia o la persistencia hereditaria de HbF.
Los individuos con la forma más común de la forma hereditaria, aunque
suelen ser asintomáticos, pueden tener hasta un 30% de HbF.
En el pasado los métodos de separación por carga no separaban bien la
HbF de la HbA1c y estas dos fracciones coeluían en el mismo pico. Ac-
tualmente la mayoría de los métodos de intercambio catiónico son capaces
de separar la HbF en un pico bien diferenciado cuando la concentración
de HbF es normal, sin que ésta interfiera en la medida de la HbA1c. No
obstante algunos de estos métodos muestran interferencia cuando la con-
centración de HbF es elevada (22) (Figura 4).
La cromatografía de afinidad al boronato infravalora la concentración de
HbA1c en presencia de altas concentraciones de HbF (24) y la interferen-
cia es proporcional a la cantidad de HbF. Este efecto podría ser conse-
cuencia de que la HbF tiene una menor capacidad de glicosilación que la
HbA. El residuo N-terminal de la cadena g, la glicina, presenta menor tasa
de glicosilación que la valina de la cadena b de la HbA, y como conse-
 cuencia los pacientes con mucha HbF tendrán menor proporción de glico-
hemoglobina, que es lo que miden estos métodos.

Figura 4. Cromatograma, obtenido con un método de HPLC de inter-

cambio catiónico correspondiente a la muestra de un paciente con una
concentración de hemoglobina fetal (HbF) elevada. El método consigue
separar e identificar correctamente el pico correspondiente a la HbF de
modo que no interfiera en la cuantificación del porcentaje de HbA1c

134

Concentraciones elevadas de HbF también interfieren negativamente en la

medida de la HbA1c en los métodos de inmunoanálisis y este efecto es
proporcional a la concentración de HbF. Los anticuerpos usados para la
cuantificación de HbA1c no reconocen la HbF glicosilada, y por tanto ésta
no interfiere en la medida de la HbA1c. No obstante, la HbF si interfiere
aumentando la concentración de hemoglobina total medida espectofotomé-
tricamente y por tanto infravalorando el porcentaje de HbA1c calculado.
La magnitud de la interferencia depende del método concreto pero suele
ser significativa cuando el porcentaje de HbF es superior al 10%.
Otro ejemplo en que la interferencia es el resultado de una alteración de la
tasa de glicosilación es la presencia de la hemoglobina Raleigh. Esta va-
riante poco frecuente, se caracteriza por la sustitución de la valina N-
terminal de la cadena b por alanina. Esto produce una tendencia a la
acetilación de este residuo aminoacídico impidiendo la glicosilación N-
terminal. La Raleigh, por tanto, no es reconocida como HbA1c por los
anticuerpos de medida, pero si contribuye al resultado de hemoglobina
total produciendo una infraestimación de la concentración de HbA1c me-
dida por inmunoanálisis (23) y probablemente también en los métodos de
afinidad al boronato (22).
En resumen, la presencia de una hemoglobinopatía puede invalidar la
utilidad clínica de la concentración obtenida de HbA1c, ya sea por interfe-
rir con el método de medida, por variar la tasa de glicosilación de la va-
riante o por alterar la vida media eritrocitaria.
Como la mayoría de heterocigotos para variantes de hemoglobina no
suelen presentar sintomatología, el médico que sigue su diabetes no puede
suponer la presencia de estas variantes, ni su posible influencia en la me-
dida de la concentración de HbA1c. Es esencial que el especialista del 135
laboratorio sea consciente de la trascendencia de esta circunstancia, en
función del método usado para cuantificar la HbA1c, e informe de estas
limitaciones cuando sea necesario. La página web de la NGSP contiene
un listado actualizado y muy completo del efecto que la presencia de las
variantes de hemoglobina más frecuentes, incluyendo una elevada concen-
tración de HbF, causa en la medida de HA1c en los métodos que ellos
certifican (25). La tabla incluye, además, las referencias bibliográficas en
las que se apoyan. No obstante, debemos tener en cuenta que la presen-
cia de variantes minoritarias, incluso no descritas con anterioridad, también
pueden mostrar interferencia con los métodos de determinación habituales
(26, 27). Esto obliga a ser muy cuidadosos en la evaluación de los resul-
tados no coincidentes con la situación clínica del paciente y, en los méto-
dos de HPLC de intercambio catiónico, a la revisión minuciosa de los cro-
matogramas.

4. Utilidad clínica y estandarización de la medida de la

concentración de HbA1c

La utilidad clínica de la medida de la concentración de HbA1c ha ido

evolucionando en los últimos años de forma paralela al conocimiento de su
 relación con la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares
de la diabetes y con la estandarización y la mejora de las características
de los métodos de medida.

4.1 Evidencia científica de la utilidad de la HbA1c en el control

metabólico del paciente diabético. Necesidad de
armonización del parámetro: modelo NGSP

Pese a que el uso de la determinación de HbA1c empezó a generalizarse

en la década de 1980 su utilidad clínica no quedó plenamente estableci-
da hasta la publicación de los resultados del Diabetes Control and Com-
plications Trial (DCCT) y el United Kingdon Prospective Diabetes Study
(UKPDS).
El DCCT (28), publicado en 1993, demostró rotundamente que el riesgo
de desarrollar complicaciones microvasculares en diabetes tipo 1 está
relacionado con el grado de control glucémico, medido por la determina-
ción seriada de HbA1c. Todas las mediciones de HbA1c del estudio fue-
ron realizadas en el mismo laboratorio en Missouri y con el mismo método,
un HPLC de intercambio catiónico con una resina Bio-Rex 70.
136 Los resultados de este gran estudio prospectivo evidenciaron el verdadero
valor clínico del parámetro y sirvieron para establecer los objetivos del
tratamiento del paciente diabético para prevenir o retrasar la aparición de
complicaciones. Basándose en estos resultados, la ADA recomendó que el
tratamiento de la diabetes debiera estar encaminado a bajar los niveles de
glucemia a valores próximos a la normalidad y para ello recomendaron un
objetivo de HbA1c inferior al 7% (29).
Recién finalizado el DCCT, la falta de estandarización de los métodos
de determinación, hacía que la variabilidad entre los resultados de
distintos laboratorios fuera tal que se podían obtener resultados de
HbA1c tan dispares como del 4,0% al 8,1% para la misma muestra de
sangre (30).
Vista la dispersión de los datos producidos por los diferentes métodos y
laboratorios y la necesidad acuciante de emitir datos precisos y que pudie-
ran ser relacionados con los resultados del DCCT y, por tanto, con el ries-
go de aparición de complicaciones de la enfermedad, en abril de 1993,
la AACC decide establecer un comité para la estandarización de la glico-
hemoglobina.
El programa de estandarización norteamericano se inició designando co-
mo método de referencia, el usado en el DCCT, un HPLC con una resina
de intercambio catiónico. A pesar de su relativa falta de especificidad, se
eligió este método por su demostrada precisión a lo largo del tiempo,
además de por permitir extrapolar directamente los resultados obtenidos en
cualquier laboratorio a los objetivos derivados del DCCT.
En 1996 se organiza el National Glycohemoglobin Standardization Pro-
gram (NGSP) para implementar el protocolo de estandarización. La red de
laboratorios del NGSP, con nodos tanto en EEUU como en Europa, inter-
actúa con los fabricantes de los métodos y con los laboratorios clínicos
para asegurar la trazabilidad (a DCCT) y la precisión de los métodos a los
que certifican. En pocos años se certificaron la mayor parte de los fabrican-
tes de métodos y algunos laboratorios de referencia, lo que conllevó una
espectacular mejoría en cuanto a la armonización, y por tanto la compa-
rabilidad entre los distintos laboratorios, y la precisión de los resultados
emitidos por los laboratorios clínicos (31).
El United Kingdon Prospective Diabetes Study (UKPDS) (32), finalizado en
1998, vino a refrendar la relación obtenida en el DCCT entre el control
glucémico y la aparición de complicaciones para diabéticos tipo 2 y, de
este modo, fortalecer aún más el uso de la HbA1c en el seguimiento de la
diabetes. Todas las determinaciones de este estudio se realizaron en un
laboratorio que emitía sus resultados de HbA1c con trazabilidad DCCT.
La mayoría de las sociedades científicas americanas y británicas relacio-
nadas con el tema como la ADA, la National Academy of Clinical Bio- 137
chemistry (NACB), la Association of British Clinical Diabetologists, la British
Diabetic Association, etc. fueron aconsejando a los laboratorios el uso de
métodos certificados por el NGSP y que emitan resultados con trazabilidad
DCCT (33-35) lo que llevó a la armonización del parámetro en gran parte
del mundo occidental. Valga de ejemplo que en 2003, el 98% de los
laboratorios participantes en la encuesta del College of American Patholo-
gists usaban métodos con certificado NGSP (36).

4.2 Otros modelos de armonización de HbA1c. Estandarización

IFCC

De forma simultánea a lo ocurrido en EEUU, en otros países se establecie-

ron otros modelos para la armonización de la HbA1c, como es el caso del
programa de estandarización sueco o el promovido por la Sociedad Japo-
nesa de Diabetes (JDS). Este último, iniciado en 1993, se fundamenta en el
uso de calibradores, compuestos por sangre hemolizada y liofilizada, cu-
yos valores de HbA1c fueron asignados por consenso como la media de
los resultados emitidos por 100 laboratorios japoneses que usaban méto-
dos de cromatografía de intercambio catiónico.
En 1995, la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine (IFCC) establece un grupo de trabajo con el objetivo de sustituir
 los distintos modelos de armonización nacionales, con distintos enfoques,
por un esquema de estandarización internacional.
El proyecto de la IFCC se fundamentó en una clara definición del analito,
basada en su estructura molecular, y no en sus propiedades fisicoquímicas
como en los otros sistemas, y en la definición y validación de un método
de referencia altamente específico para la medida del analito en muestras
de sangre y en materiales de control.
Definen la HbA1c como el aducto estable de la glucosa y el grupo amino
N-terminal de la cadena b de la HbA, cuyo nombre sistemático es N-1
desoxifructosil hemoglobina. Este es el producto de glicosilación de la HbA
más abundante y además la medida de este compuesto y la de la glico-
hemoglobina total medida por cromatografía de afinidad, o la HbA1c
medida por HPLC, correlacionan satisfactoriamente.
La cromatografía de intercambio catiónico no es un método apropiado
para ser utilizado como referencia en un proceso de estandarización por-
que no es totalmente específico y de hecho diferentes aductos y sustancias
interferentes pueden migrar y, por tanto ser medidos, junto con la HbA1c.
El grupo de trabajo de la IFCC desarrolló un método que se basa en la
detección de los 6 últimos aminoácidos N-terminal de la cadena b de la
138 hemoglobina. El procedimiento consiste en, tras la hemólisis de los eritroci-
tos, someter a la hemoglobina a una digestión enzimática con una endo-
proteinasa, de forma que se obtienen los hexapéptidos N-terminal de la
cadena b correspondientes a la HbA1c (hexapéptido glicosilado) y a la
HbA (hexapéptido sin glicosilar). Estos péptidos pueden separase por HPLC
de fase reversa y por último cuantificarse por espectrometría de masas con
electrospray o por electroforesis capilar (37) (Figura 5). La HbA1c se mide
como la proporción del hexapétido glicosilado frente al no glicoxilado y
puede ser informado en porcentaje (38). Este método de determinación es
completamente específico y por tanto adecuado para método de referen-
cia pero, por supuesto, impracticable para su uso rutinario en un laborato-
rio clínico.
El siguiente paso del grupo de trabajo de la IFCC fue demostrar la existen-
cia de una relación estable entre los resultados producidos por este modelo
de estandarización y los métodos de estandarización nacionales (más
correctamente denominados de armonización) con mayor implantación:
NGSP, JDS y sueco. La relación se describe por una serie de ecuaciones
master basadas en datos de varios años de correlación (39). Debido la
elevada especificidad del método de referencia, el modelo de estandari-
zación de la IFCC produce resultados de HbA1c más bajos que los otros
modelos basados en métodos menos específicos como el HPLC, de forma
que el sistema JDS produce cifras más elevadas que el IFCC e intermedias
entre IFCC y NGSP (Figura 6). La trascendencia clínica es evidente pues
los rangos de normalidad son diferentes para los distintos modelos y tam-
bién los objetivos de control. Si «traducimos» el objetivo propuesto por la
ADA para buen control del paciente diabético del 7% en unidades
NGSP/DCCT, se transforma en 5,3% para IFCC o en 6,6% para JDS.

Figura 5. Esquema simplificado del procedimiento de medida de la

HbA1c con el método de referencia de la IFCC

139
Adaptado de (37)

Figura 6. Comparación entre los valores de concentración de HbA1c

obtenidos con el método de referencia IFCC y los métodos de armoniza-
ción NGSP, japonés (JDS) y sueco (Mono-S)

Adaptado de (39)
 4.3 Expresión correcta de la concentración de HbA1c. Consensos
internacionales

Una vez establecido el sistema de estandarización IFCC y su relación con

el NGSP comienza un intenso debate internacional sobre cómo deben ser
informadas las cifras de HbA1c. Aunque todas las sociedades científicas
implicadas en el tema son unánimes en cuanto a la necesidad de unificar
el informe de la HbA1c, la polémica radica en qué modelo utilizar: en un
lado se encuentran los defensores de informar cifras IFCC y en el otro los
partidarios de informar en las cifras tradicionales NGSP/DCCT.
La ventaja de la cifras IFCC es que reflejan las concentraciones «reales» de
HbA1c, pero el cambio puede crear confusión, tanto en el personal sanita-
rio como en los pacientes, con el consiguiente riesgo de deterioro del con-
trol metabólico del paciente, además de que requiere un largo y costoso
proceso de reeducación. Aunque algunos optimistas veían este proceso
como una oportunidad para realzar el valor del parámetro y su utilidad
clínica, e incluso para redefinirlo y cambiar su nombre por uno más fácil
de relacionar con la diabetes, las experiencias de cambio de estandariza-
ción que suponen el uso de una escala más baja evidencian, a medio
140 plazo (2-3 años), un impacto negativo en el control metabólico de los pa-
cientes que estaban acostumbrados a cifras más abultadas (40).
Las cifras NGSP, aunque no reflejan tan fielmente la verdadera concentra-
ción de HbA1c, son familiares para el personal sanitario y para los pa-
cientes, que han sido objeto de campañas de concienciación sobre la
idoneidad de mantener su concentración de HbA1c por debajo del 7%.
Además de que estos valores son los que se pueden relacionar directamen-
te con la mayor evidencia científica que poseemos para asociar el control
glucémico del paciente con las complicaciones microvasculares de la di-
abetes, como son los estudios DCCT y UKPDS.
La ADA, la European Association for de Study of Diabetes (EASD) y la In-
ternational Diabetes Federation (IDF), llegan a un consenso en enero de
2004 para aconsejar la adopción del método de referencia IFCC para la
calibración de los métodos de HbA1c por parte de los fabricantes, así
como el uso de la metodología IFCC como referencia para el proceso de
certificación internacional dentro de la red internacional de laboratorios ya
existente, pero aconsejan no cambiar la forma de informar las cifras de
HbA1c, manteniendo la escala usada hasta ese momento, NGSP/DCCT
en la mayor parte del mundo occidental.
No obstante, en este consenso se deja abierta la posibilidad, en un futuro
próximo, de cambiar el informe de resultados a unidades IFCC, pero bus-
cando unidades distintas al porcentaje de HbA1c, para evitar cualquier
confusión con las cifras y objetivos basados en la escala NGSP/DCCT.
Esto podría conseguirse informando los valores de HbA1c en unidades
másicas en vez de en porcentaje, de forma que el 7% DCCT, que corres-
pondería a un 5,3% IFCC, se convertiría en 53 mmol/mol (10 veces el
porcentaje IFCC, o lo que es lo mismo, expresar la HbA1c en tanto por mil
en vez de en porcentaje).
Otra posibilidad, que se contempla en el documento, es la expresión de
la concentración de HbA1c a través de un parámetro calculado, y más
controvertido, la glucosa media estimada (eAG). La relación entre la
HbA1c y la glucemia media del paciente en las semanas precedentes
había sido estudiada por diversos trabajos, el más conocido el de Rohl-
fing, que obtuvo una correlación lineal en un estudio retrospectivo de los
perfiles de 7 puntos de glucosa capilar obtenidos por el grupo de pacien-
tes con tratamiento intensivo durante el DCCT(41). Sin embargo los estu-
dios antiguos estaban muy limitados por incluir cohortes de pacientes
relativamente pequeñas y compuestos en la mayoría de las ocasiones
únicamente por diabéticos tipo 1. Por ello el grupo de trabajo de la
ADA, la EASD y la IDF establecen como objetivo la realización de un
gran estudio prospectivo multicéntrico internacional para examinar la
relación entre HbA1c y la glucosa media usando la combinación de la 141
monitorización continua de la glucemia y múltiples medidas de glucemia
capilar (el estudio ADAG).
En la primavera de 2007 se publica un nuevo consenso elaborado por la
ADA, la EASD, la IFCC y la IDF (42) en el que se da un paso más y reco-
miendan, de forma rotunda, informar los resultados de HbA1c en unidades
IFCC, expresado en mmol/mol, a la vez que en unidades NGSP, expre-
sado como %, calculando este valor a partir de las unidades IFCC utilizan-
do la ecuación master elaborada por el grupo de trabajo de la IFCC (39):
HbA1c-NGSP % = 0,0915 (HbA1c-IFCC mmol/mol) + 2,15
También apuntan a que, si se establece una relación suficientemente sólida
entre la HbA1c y la glucosa media derivada en el estudio ADAG, termina-
do un año más tarde, esta podría ser calculada a partir de la HbA1c e
informada como una interpretación del resultado, de forma similar a otros
índices calculados, como el índice de filtración glomerular con relación a
la creatinina. Consideran que el informe de la ADAG puede ayudar a la
fácil comprensión del parámetro por parte de los pacientes.
Por último recomiendan que, a partir de ese momento, todas las guías
clínicas debieran expresar sus objetivos de control glucémico en unidades
IFCC, en unidades NGSP derivadas de las anteriores y en ADAG.
En enero de 2009 la AACC recomienda a los laboratorios de EEUU
informar la glucosa media estimada (eAG) junto con la HbA1c (43). No
 obstante, la robustez de la relación lineal entre ambos parámetros sus-
tentada por el estudio ADAG (44), no exento de limitaciones fundamen-
talmente en cuanto a grupos poblacionales incluidos, sigue siendo moti-
vo de intenso debate (45). Además, ya se ha comentado que existe una
variabilidad interindividual en la glicosilación de la hemoglobina. Esto
sugiere que el uso de la glucosa media estimada puede producir resul-
tados muy imprecisos y que pueden, al compararse con los resultados
de la automonitorización con las glucosas capilares del paciente, resul-
tar confusos tanto para el paciente como para el personal sanitario.
Parece contrario a la lógica convertir la concentración de HbA1c, que
gracias a los progresos realizados en los últimos años, es una medida
cada vez más precisa, en una cifra derivada con la eAG intrínseca-
mente imprecisa. Incluso en la población del estudio ADAG, que solo
contaba con pacientes con control estable de la glucemia y sin ningún
factor conocido que pudiera afectar a la medida de la HbA1c, aproxi-
madamente el 10% de los valores caen fuera del 15% de la predicción
de la ecuación, lo que hace difícil extrapolar este modelo a la pobla-
ción general.
En el último consenso publicado hasta la fecha, en agosto de 2010, no se
142 recomienda la inclusión de la glucosa media estimada en informes ni pu-
blicaciones y lo deja a criterio local de cada país. En lo que si insiste es
en el refuerzo de unidades IFCC en mmol/mol con el objetivo de que nos
vayamos acostumbrando a esa forma de expresar la concentración de
HbA1c (46).
Esta situación en cuanto a la estandarización mundial de la HbA1c, junto
con la mejoría en la precisión de los métodos de medida, ha motivado al
Comité de Expertos en el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Melli-
tus (ADA/EASD/IDF), que ya en 1997 es su primera revisión de los crite-
rios diagnósticos apreciaron el potencial de la HbA1c como parámetro
diagnóstico, consideraran oportuno a finales de 2009 que las condiciones
de los métodos permitía aconsejar su uso como parámetro diagnóstico.
Este es el motivo de que la ADA incluya por primera vez en enero de
2010 la HbA1c como parámetro útil para el diagnóstico de la diabetes y
la OMS se suma a esta decisión en 2011.

4.4 Evolución de la estandarización de la HbA1c en España y

situación actual

En España partíamos de un escenario significativamente diferente y un

poco más complicado, comparable sólo a la de Italia o Portugal, debido a
la amplia implantación del estándar JDS en nuestros laboratorios.
La situación es fruto de que en los años 1980 se introdujo en España un
equipo de HPLC intercambio catiónico fabricado en Japón y con amplio
éxito de mercado. Este método llegó a una cota de mercado del 70% en
nuestro país y pese a que desde el año 2000, estos equipos se pueden
calibrar con trazabilidad NGSP hasta hace menos de dos años todavía
existía un porcentaje elevado de laboratorios españoles que emitían resul-
tados de HbA1c con trazabilidad JDS.
No obstante gracias a la perseverancia de distintos grupos de profesiona-
les, y especialmente por el impulso que supuso la presentación en noviem-
bre de 2008 del consenso español (47), que vino a trasladar las directri-
ces internacionales a nuestra realidad nacional, se ha conseguido la
armonización prácticamente total de la HbA1c en DCCT/IFCC en todo el
territorio nacional.
Este hecho nos permite, junto con la mejora de la calidad de los métodos
de determinación, estar a la altura de los otros países sanitariamente avan-
zados tanto para seguir de forma precisa el control metabólico de los pa-
cientes diabéticos como para poder intercambiar los datos entre distintos
laboratorios y extrapolar los datos de nuestros pacientes a los de los estu-
dios publicados, así como para poder usar la concentración de HbA1c en
el diagnóstico de la enfermedad. 143

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 Capítulo 8

Diagnóstico bioquímico de la hipoglucemia

MONTSERRAT MAURI DOT

ROCÍO ALFAYATE GUERRA

1. Introducción

La hipoglucemia es un evento potencialmente letal para el ser humano,

lo que explica la adquisición a lo largo de la evolución de sistemas de
defensa frente a la misma, denominados mecanismos contrarregulado-
res.
Se trata de la urgencia endocrinológica más frecuente, aunque en la gran
mayoría de los casos aparece en pacientes diabéticos como un efecto 149
adverso del tratamiento. La hipoglucemia en pacientes no diabéticos consti-
tuye un síndrome clínico debido a múltiples causas, lo que dificulta su estu-
dio y diagnóstico etiológico (1).

1.1 Definición de la tríada de Whipple

Hablamos de hipoglucemia cuando un paciente muestra la denominada

triada de Whipple (2), descrita en 1938 pero cuyo concepto sigue vigen-
te. Todas las revisiones y artículos sobre el tema empiezan haciendo refe-
rencia a la misma:

• Sudoración, temblor, taquicardia, palpitaciones, ansiedad y hambre.

Disminución del estado de conciencia, alteraciones visuales, coma y
convulsiones que finalmente pueden llevar a la muerte.
• Glucemia < 45 mg/dL.
• Desaparición de la clínica tras administración de glucosa y normaliza-
ción de la glucemia.

Los tres criterios han de cumplirse simultáneamente en el mismo paciente,

pues existen sujetos sanos, asintomáticos, con cifras bajas de glucemia,
así como pacientes con clínica similar a la de una hipoglucemia (y que
 incluso cede con la ingesta) pero con concentraciones de glucosa norma-
les.
Únicamente los pacientes que presentan la triada deben ser evaluados (3).

1.2 Evaluación de la hipoglucemia

Los pasos a seguir para su evaluación serían:

• Descartar causa evidente de la hipoglucemia mediante historia clínica y

exploración física exhaustivas.
• Confirmación de la hipoglucemia.
• Diagnóstico diferencial entre hipoglucemia hipoinsulinémica vs hiperin-
sulinémica.
• Diagnóstico etiológico.

2. Clasificación de las hipoglucemias

La clasificación tradicional en hipoglucemia de ayuno y postprandial se

150 considera obsoleta. Los síntomas postprandiales que no van acompañados
por la triada de Whipple, constituyen una alteración «funcional” no debi-
dos a hipoglucemia.
La guía de la Endocrine Society (EEUU) de 2009 (3) establece la clasifica-
ción que se muestra en la Tabla 1, que distingue individuos enfermos, reci-
biendo distintos fármacos, y sujetos aparentemente sanos.
Este capítulo se va a centrar en el segundo grupo.

2.1 Hiperinsulinismo endógeno

Dentro de la hipoglucemia producida por hiperinsulinismo endógeno, la

causa mas frecuente en el adulto es el insulinoma.

2.1.1 Insulinoma

Es un tumor de las células beta pancreáticas, de baja incidencia

(4/millón/año).
En el 80% de los casos se trata de un adenoma único, de localización
predominante en el cuerpo y cola del páncreas, en un 10% son adenomas
múltiples y entre el 5 y el 10% corresponde a un carcinoma.
Es un tumor de pequeñas dimensiones, el 90% mide menos de 2 cm y un
50% menos de 1,3 cm.
Tabla 1. Causas de hipoglucemia en adultos
Individuos enfermos o en tratamiento
1. Fármacos
Insulina o secretagogos
Alcohol
Otros
2. Enfermedad grave
Hepática, renal o cardíaca
Sepsis
Desnutrición
3. Déficits hormonales
Cortisol
Glucagón y adrenalina
Tumor de células no insulares
Individuos aparentemente sanos
4. Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Trastornos funcionales de la célula β (nesidioblastosis)
Síndrome de hipoglucemia de origen pancreático no producida por insulinoma
Hipoglucemia tras cirugía bariátrica tipo «bypass” gástrico 151
Hipoglucemia autoinmune
Anticuerpos anti-insulina
Anticuerpos anti-receptor de insulina
Secretagogos de insulina
Otros
5. Hipoglucemia facticia

Adaptada de Cryer et al. (2)

Su localización preoperatoria ha sido difícil, en muchas ocasiones se reali-

zaba en el acto quirúrgico. Actualmente los avances en las técnicas de
imagen la han facilitado. Es por ello que el diagnóstico bioquímico es de
suma importancia.
Puede asociarse a neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1) en un 8-
10% de pacientes.
En cuanto a la forma de presentación, clásicamente se ha asociado a la
hipoglucemia de ayuno, pero en un amplio estudio retrospectivo de la
Clínica Mayo (4) se muestra que un 73% de 237 pacientes vistos a lo
largo de 20 años, presentaban hipoglucemia de ayuno, un 6% exclusiva-
mente postprandial y un 21% ambas (Figura 1). Se observó una predomi-
nancia de varones en el grupo de hipoglucemia postpranadial.
 Figura 1. Forma de presentación de la hipoglucemia en 214 pacientes
con insulinoma (4)

2.1.2 Nesidioblastosis
152
Otra causa de hiperinsulinismo endógeno es la nesidioblastosis: disregula-
ción de la secreción de insulina por la célula beta, también llamada
«Síndrome de hipoglucemia de origen pancreático no producida por insu-
linoma» (NIPHS).
Se da sobre todo en la infancia, en la que suele ser congénito, con una
prevalencia de 1:40.000-50.000 nacidos vivos. Es un cuadro con clínica
y genética heterogéneas, del que se han descrito mutaciones en 7 genes
diferentes (5).
Es poco habitual en el adulto, se han publicado casos aislados desde su
descripción, hace más de 70 años (6). Representa un 0,5-5% de los casos
de hiperinsulinismo endógeno. La hipoglucemia es predominantemente
postprandial, aparece a las 2-4 horas post ingesta.
El patrón bioquímico es el mismo que el del insulinoma, aunque el test de
ayuno raramente provoca hipoglucemia, por lo que no sirve para el dia-
gnóstico diferencial.
Así mismo, las técnicas de imagen tienen poca utilidad. El diagnóstico es
más bien por exclusión. El cateterismo selectivo bajo estímulo con calcio (7)
se muestra de utilidad, observándose respuesta positiva en múltiples arte-
rias, a diferencia del insulinoma.
El diagnóstico definitivo es histológico. Puede ser hiperplasia difusa o fo-
cal, que se caracteriza por la presencia de nódulos.
Una entidad que ha despertado interés en los últimos años es la nesidio-
blastosis tras cirugía bariátrica. Se describieron los primeros casos en
2005 (8) pero cada vez aparecen más publicaciones dado el aumento
del uso de la misma (9,10) Aparece 2-4 horas después de la ingesta. En
la sobrecarga oral de glucosa (SOG) prolongada aparece hiperglucemia
e hiperinsulinemia a los 30 minutos, seguido de un descenso de la glu-
cemia a menos de 50 mg/dL, con insulina (I) y péptido C (PC) elevados
a las 2-3 horas y posterior normalización espontánea. Se ha considerado
una manifestación tardía del síndrome de Dumping pero se ha visto que
obedece a mecanismos fisiopatológicos distintos, no bien establecidos.
Se trataría de un problema funcional asociado a cambios metabólicos
que aparecen por las modificaciones anatómicas realizadas en la deri-
vación gástrica, que producirían un rápido flujo de nutrientes al íleon
distal y un incremento de la liberación del péptido similar al glucagón
tipo 1 (GLP-1), que se ha relacionado con la hipoglucemia reactiva, con
el aumento de la masa de estas células y con la disminución de la apop-
tosis.

2.1.3 Hipoglucemia autoinmune

153
La hipoglucemia autoinmune es un síndrome poco frecuente, habiéndose
descrito alrededor de 200 casos. Tiene lugar en presencia de:

• Autoanticuerpos anti-insulina: síndrome de insulina autoinmune (11).

Puede expresarse como hipoglucemia intermitente, o incluso postpran-
dial, como consecuencia de la liberación de la insulina de los inmuno-
complejos formados con los autoanticuerpos.
• Autoanticuerpos anti-receptor de insulina: síndrome de resistencia a la
insulina tipo B (12). Simulan el efecto estimulante de la insulina en la
membrana celular hepática periférica, después de unirse e inactivar el
receptor de insulina.

Es importante su correcto diagnóstico para evitar intervenciones quirúrgicas

innecesarias. Los inmunoanálisis de insulina en los que interfieren estos
anticuerpos, dan lugar a resultados falsamente elevados.

2.2 Hipoglucemia facticia

La administración de insulina o de sulfonilureas en pacientes no diabéticos,

casual o deliberadamente, origina un cuadro clínico que se puede confun-
dir con el insulinoma (13). Suele observarse en personas relacionadas con
 la profesión sanitaria o en familiares de diabéticos. Es una entidad que
siempre hay que descartar.

3. Diagnóstico bioquímico

Las pruebas recomendadas para el diagnóstico etiológico se muestran en

la Tabla 2. Solamente se efectuarán cuando la glucemia sea inferior a 55
mg/dL. La determinación de anticuerpos anti-insulina se puede realizar en
cualquier momento. El resto de las pruebas se realizarán de forma secuen-
cial, condicionadas por la sospecha diagnóstica y por su disponibilidad
en el laboratorio.

Tabla 2. Diagnóstico bioquímico de la hipoglucemia

• Glucosa
• Insulina
• Péptido C
• Anticuerpos antiinsulina
• Anticuerpos anti-receptor de insulina
154
• Proinsulina
• Beta-hidroxibutirato
• Sulfonilureas y meglitinida

3.1 Glucosa

Puesto que los síntomas de hipoglucemia son inespecíficos, se deben evi-

denciar concentraciones de glucosa bajas en el momento de los síntomas y
la remisión de los mismos con la corrección de la glucemia. La medida
domiciliaria de la glucemia mediante refractómetro, realizada por el pro-
pio paciente, puede proporcionar falsa información debido a la inexpe-
riencia y a su realización en circunstancias adversas.
Ante toda hipoglucemia en un sujeto no diabético que acude al hospital,
sin causa evidente de la misma, debemos conservar una muestra de suero,
obtenida antes de administrar glucosa, para cuantificar insulina, péptido C
y otras hormonas.

3.2 Insulina

Una concentración de insulina superior o igual a 3 mU/mL medida por

métodos inmunométricos, en presencia de una glucemia inferior a 45
mg/dL (2,5 mmol/L), se considera inapropiada y es compatible con insuli-
noma (14). Algunos autores hablan de insulinemia «detectable” en las mis-
mas circunstancias (15,16).
El cociente insulina/glucosa, utilizado en el pasado, no es de utilidad. Los
actuales métodos inmunométricos automatizados tienden a dar concentra-
ciones inferiores a los RIAs policlonales.
Los pacientes con insulinoma presentan concentraciones de insulina mode-
radamente elevadas, la mayoría de las veces dentro del intervalo de refe-
rencia. Concentraciones mucho más elevadas sugieren la administración
de insulina exógena o la presencia de anticuerpos anti-insulina que pueden
interferir en algunos inmunoanálisis. Así mismo no hay que olvidar que hay
tumores con secreción episódica de insulina.
El inmunoanálisis de insulina fue el primero que estuvo disponible en el
laboratorio clínico (17). Los radioinmunoanálisis iniciales han sido sustitui-
dos por inmunoanálisis no isotópicos automatizados. Sin embargo, muchos
de ellos presentan importantes limitaciones:

3.2.1 Condiciones preanalíticas

• Hemólisis: Los eritrocitos liberan peptidasas que pueden degradar la insulina 155
y dar lugar a resultados falsamente disminuidos. Aunque el índice de hemó-
lisis está incluido en el perfil de pruebas de bioquímica general, en la ma-
yoría de autoanalizadores, la implantación de sistemas preanalíticos con
cadenas de transporte de muestras, puede hacer que pase desapercibida.
• Anticoagulante: el suero suele ser apropiado en cualquier sistema. El
plasma de EDTA no es apto en algunos autoanalizadotes. El plasma de
heparina sí.
• Temperatura: la muestra se conserva a 2-8 ºC durante 24 horas. Con-
gelada a –20 ºC es estable durante 6 meses (18).

3.2.2 Variabilidad intermétodos

Se observa una importante variabilidad intermétodos. El coeficiente de

variación puede llegar a ser del 40-50% (datos del Programa de Garantía
Externa de la Calidad de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y
Patología Molecular, SEQC, del año 2011 en el que participaron mas de
100 laboratorios que utilizaban 11 métodos diferentes, la mayoría inmu-
noanálisis de quimioluminiscencia).
Esta variabilidad tendrá influencia en el diagnóstico del insulinoma, en el
estudio de la reserva pancreática en DM 2 y en el cálculo de los índices
de sensibilidad a la insulina (19).
 Una de las causas de variabilidad es la imprecisión, a concentraciones
bajas, de la que adolecen algunos métodos. En ellos se observa una gran
proporción de valores indetectables, incluso en individuos no diabéticos
(20). Dado el aumento de las peticiones de determinación de insulina por
distintos especialistas, por su relación con distintas entidades como síndro-
me metabólico, resistencia a la insulina, etc. este hecho puede dar lugar a
confusión.

3.2.3 Falta de estandarización

Han aparecido numerosos artículos y editoriales en la bibliografía sobre la

necesidad de la estandarización (21,22). A pesar del uso del estándar de
insulina recombinante humana no se ha conseguido la armonización de
resultados (23).
El Insulin Standarization Work Group aboga por el uso de: a) un material
de referencia primario, certificado por un organismo internacional acredi-
tado, b) un material de referencia secundario como control, obtenido de
suero de donantes y c) el establecimiento de un método de referencia
IDMS (dilución isotópica-cromatografía líquida/espectrometría de masas)
156 (24).

3.2.4 Interferencia por anticuerpos anti-insulina

A pesar de que los métodos inmunométricos se ven menos afectados por

interferencias, la presencia de auto anticuerpos anti-insulina sigue dando
lugar a falsos resultados en algunos sistemas (25-27).

3.2.5 Reacción cruzada con análogos de insulina

En la actualidad, la insulina humana ha sido ampliamente sustituida por

análogos de insulina en el tratamiento de la diabetes. Pueden ser de ac-
ción rápida, como las insulinas Lispro, Aspart y Glulisina, o de acción
prolongada como Glargina, Detemir y otros. Los inmunoanálisis disponibles
en el mercado muestran reactividad variable con los distintos análogos
(26, 28, 29). En la Tabla 3 se muestra la reacción cruzada de distintos
sistemas automáticos con varios análogos de insulina.
El conocimiento de la especificidad del inmunoanálisis que se está usando
es de gran interés en el diagnóstico de la hipoglucemia facticia (30). En
caso de sospecha de administración intencionada de análogos será útil
procesar la muestra en distintos autoanalizadotes.
Tabla 3. Reactividad de distintos kits comerciales frente a análogos de
insulina (30)

157
 3.3 Proinsulina

La proinsulina después de su síntesis, es almacenada en los gránulos secre-

tores dónde es convertida a Insulina y péptido C por las convertasas
PC1/3 y PC2, y la carboxipeptidasa E. Solo el 1-3% de la proinsulina se
secreta intacta. No obstante, su vida media es superior a la de la insulina
por lo que las concentraciones circulantes representan el 5-30% de las de
insulina, en bases molares.
Se ha comprobado que en un 80-90% de pacientes con insulinoma, la
proinsulina excede el 22% de la insulina inmunorreactiva total. Esto es
debido a que en el insulinoma disminuye la capacidad de procesar la
molécula a insulina y péptido C, lo que se traduce en un aumento del co-
ciente proinsulina/insulina. Un cociente > 20% es sugestivo de insulinoma.
La hipersecreción de proinsulina por el insulinoma es más marcada en
estados de ayuno.
Aunque la bioactividad de la proinsulina circulante representa solo el 20%
de la de la insulina, la ausencia de supresión ante el descenso de las con-
centraciones de glucosa da lugar a hipoglucemia.
Destaca el artículo de Vezzosi (31) que enfatiza la proinsulina como la
158 prueba de mayor sensibilidad y especificidad: una concentración de proin-
sulina superior a 5 pmol/L, en presencia de una glucemia inferior a 2,5
mmol/L (0,45 g/L), durante el test de ayuno, constituye el mejor criterio
para el diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno, alcanzando una sensibi-
lidad y especificidad diagnóstica del 100%.
Probablemente se debe a la mayor solidez del método frente a las limita-
ciones de los inmunoanálisis de insulina que comentábamos anteriormente.
La mayor dificultad reside en que todavía no es una prueba asequible a
todos los laboratorios, por no estar disponible automatizada, y la pobre
rentabilidad debido a la escasa demanda.
Por último, debemos recordar que los actuales métodos inmunométricos de
insulina no detectan proinsulina, al contrario que los primeros inmunoanáli-
sis competitivos que presentaban una reacción cruzada importante.

3.4 Péptido C

Las concentraciones de péptido C suelen ir paralelas a las de insulina por

lo que su medida nos puede confirmar el hiperinsulinismo.
Concentraciones de péptido C superiores o iguales a 0,6 ng/mL, en pre-
sencia de hipoglucemia (concentración de glucosa inferior a 45 mg/dL), se
consideran inapropiadas y son compatibles con insulinoma (30). Por el con-
trario, concentraciones de péptido C disminuidas o suprimidas, en presencia
de insulina elevada, son indicativas de hipoglucemia facticia. Por ello, la
determinación de péptido C es decisiva en el diagnóstico de la última.
En caso de insuficiencia renal la concentración de péptido C puede estar
elevada en ausencia de hiperinsulinismo, debido a la alteración del acla-
ramiento renal del mismo.

3.5 Hipoglucemiantes orales

Se considerarán aquellos que actúan estimulando la secreción de insulina

como las sulfonilureas de primera y segunda generación y los derivados de
meglitinidina. Los que actúan con otros mecanismos como acarbosa, met-
formina y miglitol no tienen interés en este caso.
Su determinación en sangre es obligada ante la sospecha de que la hipo-
glucemia sea provocada por la administración intencionada de los mis-
mos, puesto que el patrón bioquímico es similar al del insulinoma (32). La
muestra debe ser obtenida en el momento de la hipoglucemia.
En la Tabla 4 se muestra el perfil que ofrece el Laboratorio de la Clínica
Mayo, medidos por cromatografía líquida acoplada a espectrometría de
masas en tándem (LC-MS/MS) (32).
El análisis en orina no tiene interés puesto que el fármaco es metabolizado 159
y es posible que los metabolitos no sean detectados en la misma.

Tabla 4. Escrutinio de hipoglucemiantes orales en suero (LC– MS/MS)

(32)
• Acetohexamida
• Amaryl
• Chlorpropamida
• Diabinese
• Glimepiride
• Glipizide
• Glucotrol
• Glyburide
• Meglitinida
• Micronase
• Orinase
• Repaglinida
• Sulfonilureas
• Tolazamida
• Tolbutamida
• Tolinase
 3.6 Anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina

Los anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina pueden ser causa de

hipoglucemia, como se dijo anteriormente. La hipoglucemia suele ser post-
prandial pero en ocasiones es de ayuno (33).
Además de la correcta identificación de la causa de la hipoglucemia, la
determinación de anticuerpos anti-insulina es importante para evitar falsos
diagnósticos: su presencia puede interferir en los inmunoanálisis de insuli-
na, dando resultados falsamente elevados en RIA y en algunos métodos
inmunométricos, como se ha visto anteriormente. Los inmunoanálisis de
péptido C se ven afectados de forma variable (10, 24-26).
Los anticuerpos anti-receptor de insulina, por su parte, dan lugar a Insulina
falsamente elevada y a proinsulina y péptido C disminuidos.

3.7 Prueba del ayuno prolongado

La prueba de ayuno prolongado está indicada en pacientes con hipoglu-

cemias de ayuno, que no hayan experimentado hipoglucemia espontánea
durante el estudio se les realizará un test de ayuno prolongado. La prueba
160 consiste en someter al paciente a un ayuno de 72 horas, con extracciones
de sangre cada 6 horas. En la Tabla 5 se muestra el protocolo. Al finalizar
la prueba se mide la respuesta de la glucemia a la administración de 1 mg
glucagón iv.

Tabla 5. Protocolo de la prueba del ayuno prolongado

• Registrar la hora de la última ingesta.
• Suspender fármacos y administrar sólo bebidas no calóricas.
• Extracción de sangre cada 6 horas para determinación de glucosa, insulina, péptido C
y proinsulina.
• Cuando la concentración de glucosa sea inferior a 60 mg/dL efectuar extracciones
cada 1-2 horas.
• Finalizar la prueba cuando la concentración de glucosa sea ≤ 45 mg/dL y el paciente
presente signos o síntomas de neuroglucopenia. Si permanece asintomático, finalizar a
las 72 horas.
• Medir glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, b-hidroxibutirato y sulfonilureas.
• Al finalizar la prueba administrar 1 mg de glucagón i.v. y medir la concentración de
glucosa a los 10, 20 y 30 minutos. Después alimentar al paciente.

El objetivo de la prueba es doble: verificar que la hipoglucemia es la causa

de los síntomas del paciente y establecer la etiología de la hipoglucemia.
Los sujetos normales no experimentan hipoglucemia durante la prueba del
ayuno prolongado debido a los mecanismos hormonales que intervienen
en la producción de glucosa. Se producirá hipoglucemia en los casos en
que esté ausente la capacidad de mantener la normo-glucemia, por ejem-
plo en presencia de un exceso de insulina.
Es de suma importancia de la correcta rotulación de los tubos indicando la
hora de extracción. Las determinaciones hormonales sólo se realizarán en
aquellas muestras en que la glucosa sea ≤ 60 mg/dL.
El beta-hidroxibutirato (BOHB) está disminuido en el insulinoma, respecto a
individuos sin esta patología, debido al efecto anticetogénico de la insuli-
na. Un aumento progresivo después de 18 h de ayuno indica que el test
es negativo.
Así mismo, la administración de 1 mg de glucagón iv al finalizar la prue-
ba, se muestra de utilidad puesto que los pacientes con insulinoma experi-
mentan un aumento de la glucemia de superior o igual a 25 mg/dL a los
20-30 minutos de su administración, mientras que los individuos normales
experimentan menor incremento.
La concentración de BHOB, así como la respuesta de la glucemia al glu-
cagón pueden ser utilizados para confirmar el diagnóstico en los pacientes
en que las concentraciones de insulina y péptido C sean borderline. 161
En la Tabla 6, se muestran la sensibilidad y especificidad de las distintas
pruebas a lo largo del test de ayuno (4)

Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de las distintas pruebas a lo largo

del test de ayuno (4)
Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Concentración de glucosa al < 60 < 60 ≤ 50
final del ayuno (mg/dL) n=69 n=20 n=10
Mediana (rango) 40 (20-58) 50 (37-55) 45 (37-49)
Insulina (≥ 3 mU/L) 93 95 100
Péptido C (≥ 0,6 ng/mL) 100 60 78
Proinsulina (≥ 5 pmol/L) 100 68 78
BHOB (≤ 2,7 mmol/L) 100 100 100
D-G (≥ 25 mg/dL) 91 95 100

Datos obtenidos con 69 pacientes con insulinoma y 20 individuos sanos. La sensibilidad se

muestra para concentraciones de glucosa en sangre, al final del test, inferiores a 60 mg/dL
y la especificidad para dos concentraciones: inferiores a 60 mg/dL e iguales o inferiores a
50 mg/dL.
(BHOB: betahidroxibutirato; D-G: incremento de la concentración de glucosa en sangre tras
la administración de 1 mg de glucagón i.v.)
 La figura 2 muestra la relación entre las concentraciones de glucosa plas-
mática y de: a) insulina, b) péptido C, c) proinsulina, d) beta-hidroxibutirato
y e) cambios en la concentración de glucosa tras la administración de 1
mg de glucagón iv., en el test de ayuno prolongado en individuos sanos y
en pacientes con insulinoma (34).

Figura 2. Relación entre las concentraciones de glucosa plasmática y

de: a) insulina, b) péptido C, c) proinsulina, d) beta-hidroxibutirato y e)
modificación de la glucosa plasmática tras la administración de 1 mg de
glucagón, en individuos sanos y en pacientes con insulinoma en el test de
ayuno prolongado (34)

162
 163

3.8 Prueba de la comida mixta

Está indicada cuando la hipoglucemia ocurre preferentemente a lo largo

de las cinco horas después de las comidas. Se administra una comida
similar a la que causa los síntomas o un preparado comercial. Se ob-
tendrán muestras para glucosa, insulina, péptido C y proinsulina, antes del
inicio de la prueba y cada 30 minutos durante 5 horas. Si se presentan
 síntomas severos antes de las 5 horas, se obtendrán muestras antes de
finalizar la prueba. Las pruebas hormonales se realizarán solamente en las
muestras en que la glucemia sea inferior a 60 mg/dL.
La sobrecarga oral de glucosa prolongada, muy utilizada en el pasado, no
se recomienda por mostrar resultados confusos. Puede tener interés en pa-
cientes sometidos a cirugía bariátrica, por lo que se comentó anteriormen-
te.

4. Pruebas de localización

Se utilizan las técnicas de imagen habituales, TAC, RMN y ecografía

transabdominal. Tiene especial interés la ecografía endoscópica que per-
mite hacer una PAAF (punción aspiración con aguja fina) y citología duran-
te la exploración.
Por último, el cateterismo intraarterial pancreático selectivo, con estimula-
ción con calcio se muestra de gran interés (7). La prueba consiste en la
inyección de gluconato de calcio (0,025 mEq/kg) en cada una de las
arterias que irrigan el páncreas (gastroduodenal, mesentérica superior y
164 esplénica y en arteria hepática) y obtención de muestras para medir insuli-
na, en la vena suprahepática derecha, a los 30 y 60 segundos posteriores
al estímulo. Se considera el resultado como patológico cuando el gradiente
entre las concentraciones de insulina, basal y tras estímulo, en cualquiera
de los tiempos mencionados, se incrementa un 100%.

5. Tratamiento

El tratamiento de elección en el hiperinsulinismo es distinto según la etiolog-

ía:

5.1. En el insulinoma la cirugía. En pacientes de edad avanzada en

que estuviera contraindicada existen alternativas farmacológcas
como el diazóxido.

5.2. Hipoglucemia facticia: tratamiento psiquiátrico

5.3. Hipoglucemia autoinmune: comidas frecuentes con contenido de

hidratos de carbono de absorción lenta

5.4. Nesidioblastosis:
 Comidas frecuentes, evitando alimentos ricos en azucares y adminis-
tración de acarbosa que retrasa la absorción de hidratos de carbono.
Fármacos: diazóxido, octreótido, etc.
Pancreatectomía subtotal o parcial.

6. Conclusiones

6.1. Los datos de laboratorio son fundamentales para establecer el dia-

gnóstico etiológico de la hipoglucemia.

6.2. La obtención y conservación de una muestra de sangre en el mo-

mento de la hipoglucemia, para poder determinar glucosa, insulina
y péptido C, es decisiva para el diagnóstico.

6.3. Los profesionales bioquímicos y clínicos deben conocer las carac-

terísticas y limitaciones de los métodos utilizados en cada laborato-
rio.

165
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30 Neal JM, Han W. Insulin im-
munoassays in the detection of
insulin analogues in factitious
hypoglycemia. Endocr Pract.
2008;14:1006-10.
 31 Vezzosi D, Bennet A, Fauvel J,
Caron P. Insulin, C-peptide and
proinsulin for the biochemical
diagnosis of hypoglycaemia re-
lated to endogenous hyperinsu-
linism. Eur J Endocrinol. 2007
Jul; 157: 75-83.
32 http://www.mayomedicallabo
ratories.com. Última consulta 1
de junio de 2012.
168
33 Ismail AA. Testing for insulin
antibodies is mandatory in the
differential diagnosis of hypo-
glycaemia in nondiabetic sub-
jects. Clin Endocrinol. 2012;
76: 603-4.
34 Service FJ. Hypoglycemic dis-
orders. N Engl J Med. 1995;
332: 1144-52.
 TÍTULOS PUBLICADOS

ISOENZIMAS Y FORMAS MÚLTIPLES DE LAS ENZIMAS EN

BIOQUÍMICA CLÍNICA
Francesca Canalias Reverter (directora)
La medición de las isoenzimas y de las formas múltiples de determinadas
enzimas es de gran utilidad clínica para el diagnóstico de muchas enferme-
dades y alteraciones metabólicas. En esta monografía se tratan ampliamente
aspectos funcionales, metodológicos y semiológicos de algunas isoenzimas
y formas múltiples de enzimas tan conocidas como son la creatina quinasa,
la fosfatasa alcalina, la L-lactato deshidrogenasa o la a-amilasa y de otras
menos utilizadas en la rutina del laboratorio, pero de gran interés clínico, 169
como son la fosfatasa ácida, la adenosina desaminasa o la colinesterasa.
72 páginas (1996).

DICCIONARIO CASTELLANO-CATALÁN-EUSKERA-GALLEGO DE
BIOQUÍMICA CLÍNICA Y DICCIONARIO INGLÉS-CASTELLANO-
CATALÁN-EUSKERA-GALLEGO DE BIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
MOLECULARES
Xavier Fuentes Arderiu
(1997).

GLOSARIO DE TÉRMINOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR

José Manuel González de Buitrago y Gonzalo González de Buitrago
(1997).

DIAGNÓSTICO MOLECULAR EN GENÉTICA MÉDICA

Miguel Lucas (director)
El asesoramiento genético está fuertemente potenciado por los avances en
genética molecular que permiten detectar anomalías genéticas y su segrega-
ción entre los miembros de una familia. Así, el diagnóstico molecular de una
enfermedad ha dado lugar a una variedad de nuevas situaciones en las que
la buena práctica necesita de una información científico/técnica precisa en
 su origen y en la utilización de la misma. El Diagnóstico Molecular en Gené-
tica Médica ha sido tratado en este libro desde la experiencia de especialis-
tas enfrentados con la tarea del diagnóstico a través de las depuradas técni-
cas de laboratorio de la Biología Molecular. Su lectura es recomendable a
interesados en este apasionante campo de las Ciencias de la Salud.
228 páginas (1998).

PROTOCOLOS ANALÍTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Traducción de los documentos elaborados por facultativos del Institut Ca-
talà de la Salut, consensuados en grupos de trabajo pluridisciplinarios. Se
presentan los protocolos analíticos como la forma de utilización más racio-
nal, coherente y efectiva de los medios diagnósticos que proporcionan los
laboratorios clínicos.
196 Páginas (1998).

ESTRATEGIAS PARA ESTABLECER ESPECIFICACIONES GLOBALES

DE LA CALIDAD ANALÍTICA EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Ponencias de la Conferencia Internacional de Estocolmo (1999) recogidas
en un número extraordinario de la revista The Scandinavian Journal of Cli-
170 nical & Laboratory Investigation. Traducción realizada por la Comisión de
la Calidad Analítica de la SEQC.
En esta monografía se encuentra amplia información sobre las especifica-
ciones de la calidad analítica (imprecisión, error sistemático, error total) de
las determinaciones cuantitativas y cualitativas, así como de los factores
pre y post-analíticos que influyen sobre las especificaciones de la calidad.
El trabajo refleja el modelo jerárquico que establece especificaciones or-
denadas de mayor a menor trascendencia clínica, aceptado por consenso
internacional.
164 páginas (2000).

FILARIASIS. ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Ernest Boquet Jiménez y Montserrat Boquet Figueras
Las filarias son unos parásitos hematozoarios propios de países tropicales
que se transmiten a través de artrópodos vectores. Debido a la facilidad de
los viajes intercontinentales, los laboratorios clínicos deben conocer la en-
fermedad y estar en disposición de diagnosticarla. La monografía describe
las características de las principales filarias así como la metodología y los
criterios de identificación necesarios para determinar género y especie.
Completa la exposición una interesante iconografía que muestra los signos
diferenciales de las principales microfilarias sanguíneas.
44 páginas; 20 fotografías (2000).
DICCIONARIO DE INCORRECCIONES EN LA TERMINOLOGÍA DE
LAS CIENCIAS DE LABORATORIO CLÍNICO
Xavier Fuentes Arderiu
(2000).

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN GONADAL Y DE LA FERTILIDAD EN EL

LABORATORIO CLÍNICO
Joan Gaya y Eugenio Berlanga (directores)
En esta monografía se tratan aspectos novedosos y de gran interés rela-
cionados con el estudio bioquímico de la función gonadal y de la fertili-
dad. Se abordan tanto conceptos básicos (mecanismos de acción hor-
monal, bioquímica y características analíticas de las hormonas proteicas
y esteroideas, fisiopatología de los ejes hipotalamo-hiposfiso-gonadales)
como de contenido más específico (fecundación asistida) y se plantean
temas en los que la aportación del laboratorio se hace indispensable
tales como protocolos diagnósticos, exploraciones y pruebas funcionales
dinámicas o impacto de la automatización en las determinaciones de
hormonas. Una monografía útil, por la constante evolución de las mate-
rias que trata, tanto para el laboratorio general como para el laboratorio
de hormonas. 171
216 páginas (2001).

EL PALUDISMO. ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y

PROFILAXIS
Ernest Boquet Jiménez y Montserrat Boquet Figueras
Se recoge una visión global del tema del paludismo. Su contenido está
dividido en varias partes, empezando por la descripción del agente
etiológico, su ciclo biológico y la transmisión al hombre con las manifesta-
ciones clínicas y patológicas que le produce.
Sigue una parte dedicada al diagnóstico de laboratorio en la que se des-
criben los principales métodos de investigación del parásito (coloraciones,
serodiagnóstico, etc.). En ella se exponen tablas con características dife-
renciales de los distintos estadios de los parásitos, además de figuras y
fotografías de dichos periodos.
Incluye también las pautas de quimioprofilaxis a tener en cuenta en las
principales zonas de distribución de la malaria, la descripción de los paí-
ses con paludismo endémico y los antipalúdicos utilizados en el tratamiento
de la parasitación. Adjunta una relación de los Servicios de Sanidad Exte-
rior del territorio español donde se puede consultar sobre la quimioprofi-
laxis más adecuada al país que se pretende viajar.
 La monografía concluye con una terminología que recoge los principales
términos relacionados con Plasmodium y Paludismo.
60 páginas (2001).

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL EN EL

LABORATORIO CLÍNICO
María Jesús Martínez de Osaba, Neus Potau y Eugenio Berlanga (directo-
res)
Esta monografía se encuadra dentro del programa de formación continua-
da que organiza anualmente la Comisión de Hormonas. Está estructurada
en cuatro grandes apartados, bioquímica general, exploración del eje
hipotalámico-hipofisario-corticosuprarrenal, fisiopatología y protocolos dia-
gnósticos y un capítulo dedicado a hiperplasia suprarrenal congénita que
incluye diagnóstico prenatal y genética molecular. Pretende dar una visión
de conjunto y hacer una actualización de los temas más controvertidos de
la patología de la corteza suprarrenal que continúa siendo, a pesar de la
gran variedad de magnitudes bioquímicas que se utilizan para su dia-
gnóstico, uno de los campos de mayor dificultad diagnóstica tanto para el
clínico como para el laboratorio.
172 200 páginas (2002).

DICCIONARIO DE TÉRMINOS DE GESTIÓN

Margarita Fusté (directora)
Cada vez, mayor número de profesionales del laboratorio clínico asumen
tareas de gestión. En este diccionario se detallan los términos más comunes
utilizados en la gestión del laboratorio clínico. El objetivo es ofrecer una
herramienta a los profesionales involucrados para una mayor comprensión
de los conceptos que tienen sus raíces en distintas disciplinas, economía
de la salud, gestión y política sanitaria.
156 páginas (2004).

VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Ramón Deulofeu Piquet, María Antonia Vilaseca y María Cruz Pastor (direc-
tores)
La Comisión de Vitaminas Nutrición y Dietética, ha publicado la primera
parte de la Monografía de Vitaminas (volumen I) Hidrosolubles.
Hoy en día ha cambiado la perspectiva de estudio de las vitaminas, pues
sabemos que, en nuestro medio, tan importante es el déficit parcial como
fue la carencia absoluta en épocas anteriores. Los temas de nutrición son
de gran actualidad pues cada día tenemos más pruebas de que la calidad
de la dieta está en relación directa a la salud. Esta monografía reúne las
aportaciones de expertos de diferentes áreas tanto de la universidad, como
de los laboratorios clínicos e incluye un prólogo del profesor Gregorio
Varela-Mosquera, no olvida los aspectos metodológicos y aporta informa-
ción clínica y nutricional muy útil.
180 páginas (2005).

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN SOMATOTROPA EN EL LABORATORIO

CLÍNICO
Laura Audí, María Luisa Granada y Eugenio Berlanga (directores)
En esta monografía, que ha elaborado la Comisión de Hormonas, se revi-
sa uno de los campos más controvertidos del laboratorio clínico tanto des-
de el punto de vista analítico como el de su interpretación clínica. Se ac-
tualizan aspectos relacionados con la hormona del crecimiento (GH), los
factores de crecimiento similares a la insulina (IFGs) y sus proteínas de
transporte, abordando temas de fisiología y patología, incluyendo anomal-
ías génicas. Se describen y discuten los protocolos más actuales utilizados
para la exploración funcional del eje y los métodos analíticos que habi-
tualmente se emplean para el estudio de la función somatotropa.
100 páginas (2005).
173
INTERFERENCIAS EN QUÍMICA CLÍNICA II
María del Patrocinio Chueca, Roser Güell e Isabel Rojo (directoras)
Esta monografía es la segunda publicada por la Comisión de Interferencias
y Efectos de los Medicamentos en Química Clínica dando continuidad a la
publicada a finales del año 1993, con el objetivo de seguir profundizando
y ampliando conocimientos en el campo de las interferencias analíticas en
el laboratorio.
En ella se tratan temas actuales como son las interferencias en inmunoensa-
yos, su detección y eliminación; las interferencias producidas por macroen-
zimas; el efecto matriz. Se revisan las interferencias en el análisis de orina
con tiras reactivas. Se muestra el estudio de las interferencias dependientes
de la concentración del constituyente. Y se aporta un aspecto práctico
importante, al realizar un estudio de los tipos de interferencias, dando a
conocer el acceso a distintas bases de datos que pueden ayudarnos en
nuestra tarea diaria en el laboratorio clínico.
160 páginas (2005).

ASPECTOS PRÁCTICOS Y ACTUALES DEL TRATAMIENTO CON LITIO

María Victoria Seijas Martínez-Echevarría (directora)
Es una monografía exhaustiva, actualizada y muy didáctica sobre el trata-
miento con litio en la que se detallan los mecanismos de acción, los niveles
 de evidencia científica de las indicaciones, el uso terapéutico, la evalua-
ción y el tratamiento de la toxicidad y una interesantísima sección de inter-
acciones farmacológicas.
También se exponen aspectos analíticos escasamente documentados en los
textos clínicos, tales como los métodos actuales de medición, tiempos de
muestreo, condiciones preanalíticas e interpretación de resultados en fun-
ción de las condiciones del paciente.
Por todo ello, esta monografía es especialmente recomendada a los espe-
cialistas del laboratorio, psiquiatras y médicos de atención primaria.
100 páginas (2006).

TÉCNICAS DE GENÉTICA MOLECULAR II

Orland Díez (director)
Las técnicas de genética molecular han experimentado una evolución es-
pectacular en los últimos años. Su presencia creciente en el ámbito del
diagnóstico clínico hace necesario el conocimiento de los conceptos teóri-
cos y técnicos en los que se basan. En esta monografía se desarrollan y
amplían algunos temas iniciados en una monografía anterior, publicada en
1995, y se exponen nuevas técnicas y procedimientos de genética molecu-
174 lar, aplicados fundamentalmente al diagnóstico de enfermedades de ori-
gen genético. Cada capítulo ha sido preparado por especialistas en las
materias respectivas, que proporcionan información teórica sobre los fun-
damentos metodológicos así como recomendaciones de tipo práctico.
160 páginas (2006).

VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Ramon Deulofeu y Begoña Olmedilla (directores)
Con este segundo volumen, la Comisión de Vitaminas, Nutrición y Dietéti-
ca culmina una de sus más anheladas aspiraciones, proporcionar unas
guías actualizadas sobre las vitaminas que reúnan aspectos metodológi-
cos, clínicos, nutricionales y epidemiológicos.
Actualmente, el interés en las vitaminas liposolubles y otros compuestos
relacionados (por ejemplo carotenoides) está en auge, especialmente por
las «nuevas» actividades biológicas que presentan y su relación con la
prevención de distintas enfermedades crónicas y degenerativas y, también,
por la posibilidad de modificar el curso de estas enfermedades mediante
cambios en la dieta. El impacto en salud pública derivado de tales cam-
bios puede ser enorme y, en este contexto, el papel del laboratorio resulta
esencial en la valoración, monitorización e interpretación tanto del estado
nutricional, a nivel clínico y epidemiológico, como en las evaluaciones de
las intervenciones dietéticas.
Esta monografía, sin ser exhaustiva, reúne información imprescindible apor-
tada por expertos en las distintas vitaminas liposolubles e incluye, además,
un capítulo sobre los carotenoides, abriendo la puerta para el abordaje
futuro de otros compuestos bioactivos con relevancia clínica, nutricional y
epidemiológica.
112 páginas (2006).

PROTEÓMICA CLÍNICA
José Manuel González de Buitrago y Laura Ferreira Redondo
La proteómica es la ciencia que estudia el proteoma, esto es, el conjunto
de todas las proteínas presentes en un medio biológico en un momento
determinado. La proteómica clínica es la aplicación de las técnicas y estra-
tegias de la proteómica al campo de la Medicina. En esta monografía se
presentan las principales técnicas que utiliza la proteómica y su aplicación
para el estudio de los proteomas del plasma sanguíneo, la orina, el líquido
cefalorraquídeo y otros líquidos y tejidos biológicos y el descubrimiento de
biomarcadores.
156 páginas (2006).

ACTUALIZACIÓN EN LA EXPLORACIÓN BIOQUÍMICA DEL 175

METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
Montserrat Mauri, Elías Álvarez y Eugenio Berlanga (directores)
El objetivo de esta monografía, que la Comisión de Hormonas ha elabo-
rado en el marco del programa de formación continuada que viene des-
arrollando desde hace varios años, es revisar y actualizar los conocimien-
tos de mayor interés relacionados con el metabolismo fosfocálcico, no sólo
desde un punto de vista metodológico sino también abordando la interpre-
tación de los resultados que emite el laboratorio y su utilidad en la práctica
clínica diaria para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.
Se estudian, en profundidad, aspectos relacionados con el calcio, el fósfo-
ro, la paratirina (PTH), la vitamina D y los marcadores de remodelamiento
óseo y su implicación en los estados de hiper e hipocalcemia, el hiperpa-
ratiroidismo y la osteoporosis.
192 páginas (2007).

EXPLORACIÓN BIOQUÍMICA DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

Concepción García Lacalle, José Rodríguez Espinosa y Eugenio Berlanga
Escalera (directores)
En esta monografía se abordan los temas de mayor actualidad e interés en
el estudio bioquímico de la función tiroidea. Estructurada en capítulos bien
definidos, la obra abarca aspectos fisiológicos, bioquímicos, metodológi-
 cos, semiológicos, epidemiológicos y clínicos, todos ellos de utilidad para
los interesados en el estudio de la función tiroidea en el laboratorio clínico.
Regulación tiroidea, medición hormonal, valores de referencia, transición
del eutiroidismo a los diferentes estados disfuncionales, su cribado bioquí-
mico y la influencia de diferentes variables en la interpretación de pruebas
diagnósticas, así como los procedimientos para su identificación, son los
temas que componen una obra con la que se pretende actualizar el cono-
cimiento en el ámbito de la tiroidología clínica y bioquímica.
228 páginas (2008).

VALIDACIÓN METODOLÓGICA Y CÁLCULO DE INCERTIDUMBRES.

APLICACIÓN PRÁCTICA EN EL CASO DE ELEMENTOS TRAZA
José Luis López Colón (director)
Cada día es más importante en cualquier campo de nuestro entorno la
garantía de la calidad de nuestros productos y servicios. Especialmente en
el terreno analítico es ya una necesidad la validación de los procesos
relacionados con el resultado final y la estimación de la incertidumbre, que
todo ensayo lleva asociado, para poder interpretar adecuadamente los
resultados obtenidos. La presente monografía es una guía práctica que
176 permite abordar con éxito este reto tanto a partir de los datos procedentes
de una validación como de los resultados de ensayos de aptitud interlabo-
ratorios. Es un instrumento sumamente útil para el desarrollo de las exigen-
cias de acreditación actuales y, en particular, dentro del campo de los
elementos traza.
188 páginas (2009).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. REGULACIÓN HORMONAL Y

EXPLORACIÓN BIOQUÍMICA.
Nieves López Lazareno, María Eugenia Torregrosa Quesada y Eugenio
Berlanga Escalera (directores).
En esta monografía se hace una revisión de los temas más interesantes y
novedosos relacionados con la hipertensión arterial de origen endocrino
para actualizar los conocimientos en el ámbito de esta patología. Se
abordan aspectos de gran interés en el laboratorio clínico como la explo-
ración bioquímica del sistema renina-angiotensina-aldosterona, del hiperal-
dostenonismo primario o del feocromocitoma y las interferencias que pue-
den afectar a las determinaciones bioquímicas que se utilizan para el
diagnóstico o seguimiento de la enfermedad. Se exponen también los
factores vasoactivos derivados del endotelio y los aspectos genéticos invo-
lucrados en la etiología.
218 páginas (2009).
FUNDAMENTOS DE GENÉTICA HUMANA
Victor Diaz Golpe, Josep Oriola Ambrós (directores)
En los últimos años, la investigación en genética humana ha permitido
descubrir los genes que componen el genoma humano, así como los
factores que regulan su expresión y determinan la diferenciación celular y
el desarrollo de los tejidos de nuestro organismo. La expresión génica se
halla altamente regulada y pequeñas modificaciones en los productos
génicos, pueden cambiar las interacciones moleculares y dar lugar a
alteraciones del desarrollo, a enfermedades hereditarias y a la prolifera-
ción tumoral.
Queda aún mucho por descubrir sobre el genoma para entender su funcio-
namiento y el control que ejerce sobre el desarrollo, la diferenciación y la
fisiología celulares. Sin embargo, las investigaciones presentes y futuras
permitirán mejorar el conocimiento de dichos procesos biológicos y el de
un mayor número de enfermedades, de forma que pueda atenuarse su
gravedad o incluso evitarse su aparición.
En esta monografía mostramos algunos aspectos básicos de genética
humana que pueden ayudar al lector interesado en seguir las publicacio-
nes que aparecen en el apasionante campo de la genética y biología
molecular. 177
144 páginas (2010)

INTERFERENCIAS EN LA MEDICIÓN DE DROGAS DE ABUSO EN

ORINA
M.ª del Patrocinio Chueca Rodríguez, Juan Fernando Izquierdo Quince y
Salvador Ventura Pedret (directores)
La realización de esta Monografía se debe principalmente al interés de la
Comisión de Interferencias de elaborar un conjunto de temas referente a las
drogas de abuso, por considerar que no existe un texto global que agrupe
todos los aspectos relacionados con este amplio campo de estudio.
En esta monografía se hace una revisión de todos los aspectos analíticos
que pueden afectar a la medición de las principales drogas de abuso en
orina. Desde las características bioquímicas y metabólicas de las drogas
hasta los aspectos legales, pasando obviamente por la dosificación, las
interferencias y las posibles adulteraciones de las muestras. Esta obra nos
da una visión generosa del mundo de los estupefacientes y su relación tan
poco contemplada con el laboratorio. En resumen es una texto imprescin-
dible para el manejo diario en la determinación de drogas de abuso en
orina en el laboratorio clínico, imprescindible para consultar las dudas que
se nos presentan a los profesionales.
221 páginas (2010).
 ALIMENTOS FUNCIONALES: IMPORTANCIA DEL LABORATORIO
CLÍNICO Y NUEVAS PERSPECTIVAS
Begoña Olmedilla Alonso (directora)
La sociedad se enfrenta a la disponibilidad de multitud de nuevos alimentos
en el mercado que contienen componentes activos añadidos con el objeti-
vo de producir efectos beneficiosos sobre la salud, tanto a corto como a
largo plazo, que son conocidos como alimentos funcionales. Sin embargo,
en la mayoría de los casos todavía no hay estudios suficientes y consisten-
tes que permitan realizar una declaración de propiedad saludable en rela-
ción con determinados componentes o alimentos.
En el momento actual, tanto el estudio de la relación entre enfermedades
crónicas y la nutrición, como la comprobación del efecto de intervenciones
nutricionales en humanos (uno de los criterios manejados por la European
Food Safety Authority para valorar las declaraciones, en los alimentos,
relativas a la salud), exige la colaboración de profesionales de muy diver-
sos ámbitos y entre ellos debería tener una participación más activa el
especialista del laboratorio clínico, que puede aportar conocimientos me-
todológicos y bioquímicos, tanto en el diseño adecuado según los objeti-
vos de la intervención, como en la obtención de datos y en la interpreta-
178 ción de los resultados de los estudios nutricionales, en los que se utilizan
una gran mayoría, marcadores bioquímicos. Por ello, en esta monografía
exponemos el concepto de alimento funcional, los criterios para la valora-
ción del soporte científico de las declaraciones de propiedades saludables
de los alimentos, los diseños de los estudios en humanos, los criterios para
la selección de biomarcadores, así como algunos aspectos relacionados
con las debilidades y fortalezas en estudios de intervención nutricional.
Con esta obra pretendemos exponer un área de trabajo nueva para el
especialista del laboratorio clínico dentro del contexto de la alimentación /
nutrición y la salud pública.
92 páginas (2010).

PROCESOS E INDICADORES EN EL LABORATORIO CLÍNICO

Dirigido por Ángel Salas García
Con este libro, la Comisión de Acreditación de Laboratorios de la Socie-
dad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular pretende apor-
tar una guía a los profesionales de los laboratorios clínicos que les facilite
la implantación de un sistema de gestión de la calidad desde el punto de
vista de una gestión por procesos, que es hoy en día el modelo de calidad
más extendido en el ámbito de los análisis clínicos.
Se ha estructurado en tres capítulos, los dos primeros dedicados a des-
arrollar los temas de procesos e indicadores y el tercero a presentar
ejemplos prácticos, tal y como tienen documentados los autores los pro-
cesos en sus laboratorios. Dichos autores han hecho el esfuerzo de adap-
tar su documentación a una plantilla común con objeto de poder presen-
tar los distintos ejemplos de una manera más homogénea. No obstante,
se han respetado aspectos particulares de cada laboratorio, ya que
creemos que es más enriquecedor poder ver distintas maneras de presen-
tar este tipo de documentos (diagramas de flujo, diagramas de proce-
so...).
También aparecen citados una serie de documentos que forman parte del
sistema de gestión de la calidad de cada laboratorio y que no se encuen-
tran en el presente libro. Evidentemente, los modelos presentados de pro-
cesos no dejan de ser una guía y cada laboratorio en su sistema no tiene
por qué tener exactamente estos procesos, aunque se ha intentado cubrir
con estos ejemplos los distintos tipos de procesos que pueden identificarse
en un laboratorio en particular.
En la parte de anexos se presenta un listado de indicadores sacados de la
bibliografía y que forman parte de la futura base de datos de indicadores
en la que está trabajando nuestra Comisión.
La mayoría de los autores tienen en sus laboratorios un sistema de gestión
de la calidad certificado acorde con la norma ISO 9001, esto hace que 179
esta monografía pueda utilizarse como una guía de implantación de pro-
cesos que puede dar cumplimiento a los requisitos de la mencionada nor-
ma.
288 páginas (2010).

FUNCIÓN ANDROGÉNICA EN EL LABORATORIO

Audí Parera, María Luisa Granada Ybern y Eugenio Berlanga Escalera
(directores)
El estudio de la función androgénica es uno de los aspectos de más difícil
abordaje en laboratorio clínico por la dificultad que entraña la metodolog-
ía que se emplea en las determinaciones hormonales y la interpretación de
los resultados que se obtienen. Esta monografía pretende actualizar los
conocimientos generales en referencia a las hormonas que intervienen en
los procesos patológicos derivados de la hipofunción o hiperfunción de las
glándulas endocrinas que regulan la función androgénica. Se hace un
repaso de los aspectos fisiológicos, metodológicos y se incide en la inter-
pretación de los resultados que el laboratorio emite. Finalmente, se dedica
un capítulo al control del tratamiento de la transexualidad, difícil y cada
día más controvertido campo, en el que el laboratorio clínico tiene una
gran relevancia.
230 páginas (2010).
 NUEVAS PERSPECTIVAS EN INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Y
SÍNDROME DE CUSHING
M. Ángeles Aniel-Quiroga, M. Jesús Martínez de Osaba y Eugenio Berlan-
ga Escalera (directores)
Esta monografía ofrece una información actualizada sobre un tema tan
controvertido, en la clínica y el laboratorio, como la evaluación de la fun-
ción suprarrenal. El diagnóstico de la patología de la glándula suprarrenal
es una preocupación constante y el poder disponer de pruebas hormonales
que permitan realizar un escrutinio seguro y un diagnóstico fiable es un reto
diario en el laboratorio clínico.
A lo largo de la monografía se recogen aspectos fisiológicos de la regula-
ción de la función suprarrenal, se proponen estrategias para el diagnóstico
del síndrome de Cushing y de la insuficiencia suprarrenal y, al final, se
hace una mención específica a la espectrometría de masas como método
novedoso y de especial interés para el análisis de los esteroides suprarre-
nales.
Como las guías diagnósticas elaboradas por las sociedades científicas
acreditadas recomiendan una adecuación constante de las pautas de
exploración bioquímica y teniendo en cuenta las posibilidades de dia-
180 gnóstico disponibles actualmente en el laboratorio clínico, hemos consi-
derado oportuno elaborar esta monografía para actualizar los conoci-
mientos sobre las patologías relacionadas con el exceso y la deficiencia
de cortisol.
154 páginas (2011)

GUÍA PRÁCTICA PARA LA IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE

GESTIÓN DE LA CALIDAD (S.G.C.) SEGÚN LA NORMA
UNE-EN ISO 15189: ACREDITACIÓN DEL LABORATORIO CLÍNICO
Dirigido por Silvia Izquierdo Álvarez
El objetivo de esta monografía es hacer llegar a todos los profesionales de
los Laboratorios Clínicos los pasos prácticos para desarrollar un Sistema de
Gestión de la Calidad según los requerimientos y requisitos de la norma
UNE-EN ISO 15189:2007. Con el fin de facilitar la compresión de su
contenido y su posterior aplicación por los profesionales, en cada uno de
los subcapítulos de la monografía, que corresponden a un apartado de la
norma, los autores plantean una serie de preguntas que indican el camino
a seguir para la interpretación, desarrollo e implementación.
292 páginas (2011)