1 Ayala Valenzuela Gestión Care Enfría

GESTIÓN DEL CUIDADO EN ENFERMERÍA
AYALA, R., TORRES, M.C., CALVO, M.J. 2014

SANTIAGO DE CHILE: EDITORIAL MEDITERRÁNEO
Ésta es una versión sin editar. La versión impresa puede variar ligeramente.
Gestión del cuidado

Asuntos críticos, teóricos y metodológicos
Asuntos críticos, teóricos y metodológicos
Ricardo A. Ayala Valenzuela

Centro de Investigación en Sociología de la Salud y Demografía
Departamento de Sociología
Facultad de Ciencias Políticas y Sociales
Universiteit Gent, Bélgica
María Cristina Torres Andrade

Instituto de Salud Pública, Facultad de Medicina
Universidad Austral de Chile
Valdivia, Chile
María Julia Calvo Gil

Instituto de Enfermería
Valdivia, Chile
Inscripción en el Registro de Propiedad Intelectual Nº 241.451
Ricardo A. Ayala Valenzuela | M. Cristina Torres Andrade | M. Julia Calvo Gil
Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, mediante cualquier medio electrónico o
mecánico, incluyendo las fotocopias, sin permiso de los editores.
Director General: Ramón Alvarez Minder

Directora Editorial: Mª Pilar Marín Villasante
Editora: Cecilia Bravo Castro
© 2014 Editorial Mediterráneo Ltda.

Avda. Andrés Bello 1587-1591, Santiago, Chile
ISBN: 978-956-220-366-1
Diseño y diagramación: Mariana Fuentes Hagar
Diseño de portada: tool diseño & movimiento
Impreso en Chile por:
Este libro es resultado del proyecto DID S-2009-03, “El valor de cuidar”, financiado por la Direc-
ción de Investigación de la Universidad Austral de Chile.
Colaboradores
Gloria Lucía Arango Bayer

Facultad de Enfermería
Universidad Nacional de Colombia
glarangob@unal.edu.co
Ricardo A. Ayala Valenzuela

Centro de Investigación en Sociología de la Salud y Demografía
Departamento de Sociología
Facultad de Ciencias Políticas y Sociales
Universiteit Gent, Bélgica
RicardoAlexis.AyalaValenzuela@UGent.be
Erika Caballero Muñoz

Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Central de Chile
Santiago, Chile
ecaballero@ucentral.cl
María Julia Calvo Gil

Instituto de Enfermería
Valdivia, Chile
mcalvo2@uach.cl
Augusto H. Ferreira Umpiérrez

Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud
Universidad Católica del Uruguay
Montevideo, Uruguay
auferrei@ucu.edu.uy
Abdul Hernández Cortina
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
La Habana, Cuba
adher@eictv.org.cu
Moira Holmqvist Curimil

Facultad de Enfermería
Universidad San Sebastián
Santiago, Chile
Moira.Holmqvist@uss.cl
Tomás Koch Ewertz

Escuela de Sociología
Universidad de Playa Ancha
Valparaíso, Chile
tomaskoch@upla.cl
María Cristina Torres Andrade

Instituto de Salud Pública, Facultad de Medicina
Valdivia, Chile
mtorres1@uach.cl
Índice
Prólogo 9
Capítulo 1. Gestión del cuidado auténtico 11

M. J. Calvo
Capítulo 2. Gestión del cuidado: ¿paradigma y concepto nuclear 27

de la disciplina de enfermería?
A. Hernández, E. Caballero
Capítulo 3. Distorsiones del cuidado: cuando la tecnología sustituye 51

M. Holmqvist
Capítulo 4. Evolución del pensamiento administrativo 71

T. Koch
Capítulo 5. Gestión clínica y del cuidado 105

M. C. Torres
Capítulo 6. Niveles de planificación en la gestión del cuidado 137

R. A. Ayala
Capítulo 7. Gestión y cuidado: nuevas tensiones éticas 151

G. Arango
Capítulo 8. Nueve desafíos en la gestión del cuidado 167

A. H. Ferreira
Prólogo
Tenemos buenas razones para aplaudir la aparición de este libro. En primer

lugar, se trata de una obra fundamental porque aborda los aspectos esen-
ciales que entrelazan el rol profesional que es el cuidado y los aspectos de
este que se localiza en el ámbito de la gestión y administración. Denominada
con frecuencia “función gestora”, esta área ha implicado competencias espe-
ciales de la enfermera/o en forma importante en la última década. Su texto
nos lleva a plantearnos varias inquietudes que van desde la esfera de la for-
mación, como: ¿cuáles son las competencias de gestión de enfermería más
importantes y cuál es su relación con la gestión de cuidado requerida por las
instituciones de salud en la actualidad?, hasta otras en la esfera del ejercicio
laboral, como ¿cuál es el ámbito de desarrollo de la gestión de enfermería?
Los autores desarrollan con riqueza el enfoque práctico que tiene la pro-
fesión de enfermera/o desde la perspectiva de las transformaciones ideo-
lógicas y tecnológicas que han tenido lugar en Chile y otros países del con-
tinente. Asumiendo una posición crítica, examinan desde una variedad de
ángulos la forma en que pensamos la gestión del cuidado y su materializa-
ción en la práctica administrativa. Esa misma variedad contextual ha modifi-
cado no solo la manera en que las/os enfermeras/os organizan los procesos,
sino también las demandas y expectativas que otros miembros del equipo
sanitario tienen sobre la profesión y, más importante aún, la preparación y
los planes de estudio de las escuelas de enfermería y su adaptación a tales
demandas. Esto implica proyectar este ámbito de la gestión y administración
como otro espacio específico de la experticia profesional de la enfermera/o.
Otra de las fortalezas de este libro es que al tratarse de un trabajo que

ofrece orientaciones teóricas y metodológicas, enlaza dos dimensiones
a menudo difíciles de conciliar, la teoría de enfermería que representa un
verdadero desafío para encontrar su lugar en la práctica del cuidado, en la
nomenclatura y en la cultura organizacional, y la metodología de trabajo de
9
la enfermera que tiene una raigambre importante en el conocimiento prác-
tico. El ensamble de estas dos dimensiones será indudablemente advertido
tanto por docentes de enfermería, como por quienes se ubican en puestos
administrativos públicos al que la obra se dirige con más particularidad. No
obstante, estudiantes avanzados y profesionales que buscan preparación en
gestión del cuidado también encontrarán aquí inspiración y guía para su pro-
yecto formativo personal.
Es importante señalar en este momento que, tanto los requerimientos para

el desempeño de la enfermera/o como las responsabilidades y funciones de
las/os enfermeras/os gestores se redefinen constantemente en el contexto
de los cambios del sector de salud y es aquí donde el liderazgo se sitúa en
un lugar esencial de la administración de enfermería, pues permite enfrentar
con éxito estas constantes variaciones al ser un motor de actividades como
instruir a otras personas, ser sus mentores, crear un entorno y condiciones
para el perfeccionamiento constante y la calidad de los cuidados. Entonces
surge otra inquietud más: ¿Cuál es el papel del liderazgo en el rol gestor de
la enfermera/o?
Podría continuar abundando en razones y méritos, sin embargo, dejaré lugar

para que los propios lectores sean quienes aprecien las contribuciones y po-
tencialidades que este libro representa, tanto en orientar la implementación
de la gestión del cuidado, como en alimentar nuestro debate y nuestro en-
tendimiento sobre la multidimensionalidad del concepto.
Paz Soto Fuentes

Presidenta de la Asociación Chilena de Educación en Enfermería (ACHIEEN)
Profesora Asociada de la Escuela de Enfermería
Pontificia Universidad Católica de Chile
10
Capítulo 1
Gestión del cuidado auténtico
María Julia Calvo
Introducción
En este primer capítulo se revisarán algunos fundamentos filosóficos y éticos

que tienen relación con cómo se construye y operacionaliza el conocimiento
de enfermería, vale decir, cómo enfermería se responsabiliza de la esencia
de esta profesión, del cuidado y de la gestión de este, aportando algunos
aspectos históricos de la construcción del saber enfermero.
Se tomarán como punto de partida los planteamientos de Heidegger res-

pecto a la noción de cuidado, que constituyen un aporte crucial a la pro-
fesión de enfermería. También se tomarán los de otras autoras con el fin
de construir el sentido de cuidado y cómo se visualiza la formación de la/
el enfermera/o respecto a la gestión del cuidado. Como sostiene Benner
(2001), este concepto es crucial para lograr al egreso del sistema formal de
educación universitaria de un profesional aprendiz, pero impregnado de una
profunda internalización del Ser de la enfermera/o, una persona con compe-
tencia en conocimientos, habilidades procedimentales, valores y actitudes
que le permitan proteger, apoyar y brindar cuidado a otros seres humanos
que tendrán determinados grados de necesidad de asistencia, sea por as-
pectos de salud, culturales, sociales o espirituales, entre otros.
Nightingale y la noción contemporánea de cuidado
Al explorar los inicios de la profesión de enfermería surge Florence Nightin-

gale (1820-1910), como prototipo de las y los enfermeros de la era contem-
poránea. En sus textos se identifica la concepción de su modelo conceptual
basado en el ser humano que se cuida. Nightingale funda como esencia de
la enfermería el cuidado de sí y de otros, siendo gran visionaria al situar al
ser humano como centro, su razón de ser, el ser como sujeto de deber de la
profesión.
11
Gestión del cuidado Asuntos críticos, teóricos y metodológicos
Nightingale sale de Londres en el año 1854, con una comitiva de casi

cuarenta enfermeras de la época, con destino al principal hospital militar
británico en Escutari (hoy Turquía), para atender a los heridos de la guerra
de Crimea. Persuadida de esta idea acerca del cuidado y aplicando su con-
cepción de la enfermería a la realidad que vivía, en dos meses obtiene como
resultados disminuir las tasas de mortalidad desde el 42% al 2%. Abordaba
la atención de los heridos no solo con disciplinada rigurosidad, sino también
poniéndolos en condiciones cercanas a las necesidades cotidianas que cada
persona requería para su bienestar: alimentación, higiene, descanso, ejerci-
cio entre otros, abordando además aspectos psicosociales. Con ello da un
sentido a sus vidas, ajustando el entorno en que se desarrollaba la atención
a las necesidades de los heridos.
Los aportes de Nightingale en la enfermería se consideran en dos niveles:

en el ámbito general de la disciplina, ya que inició la búsqueda de un cuerpo
de conocimiento propio, organizó la enseñanza y la educación de la profe-
sión e inició la investigación en enfermería; por otro lado, fue la primera en
escribir sobre la disciplina. El espíritu de indagación de Nightingale se basó
en el pragmatismo. El objetivo fundamental de su modelo era conservar la
energía vital del paciente, utilizando la acción que ejerce la naturaleza sobre
los individuos y situándolos en las mejores condiciones posibles para que
esta actúe sobre ellos.
Su teoría, focalizada en el medio ambiente, plantea que un entorno sa-

ludable es imperioso para aplicar los apropiados cuidados de enfermería.
Nightingale en 1859 escribe la primera edición del libro Notas de enferme-
ría, qué es y qué no es, que tuvo varias reimpresiones. Nightingale (1990)
señala: “Hay cinco puntos esenciales para asegurar la salubridad de las vi-
viendas: aire puro, agua pura, desagües eficaces, limpieza y luz natural” (p.
19). Hoy, más de ciento cincuenta años después, estos aspectos continúan
teniendo vigencia para la prevención y reducción de estados infecciosos y de
enfermedades asociadas a estos, siendo importantes los procesos de coordi-
nación intersectorial que los profesionales de enfermería realizan para abor-
dar conjuntamente factores condicionantes del medio que repercuten en las
metas que ha establecido el sector salud para la población (Young, 2011).
Nightingale no solo planteó en sus escritos las bases de lo que actual-

mente se denomina metaparadigma de la enfermería, sino que también en
un sentido expuso una teoría de aprendizaje en la que hacía hincapié en la
adquisición de destrezas prácticas, señalando: “La observación indica cómo
está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica
indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias
12
Capítulo 1 - Gestión del cuidado auténtico
para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar” (At-
tewell, 2000, p. 181).
En suma, Florence Nightingale establece las bases de la enfermería profe-

sión y el esbozo de los primeros conceptos de la disciplina. Por ello, su mayor
logro es haber instalado al ser humano como el centro de análisis y discusión
en el proceso de gestión del cuidado que realizan enfermeras y enfermeros
en todas las latitudes del orbe.
Heidegger y el cuidado auténtico
Para el filósofo alemán M. Heidegger (1889-1976) la principal preocupación

e interés fue encontrar una respuesta a qué es el ser. Para obtener respuesta
a tal cuestión su trayectoria se orientó hacia la naturaleza de las emociones,
que denominaba “estados de ánimo”, como base de la conciencia humana.
De esta forma, Heidegger obtiene una nueva visión del ser humano y su
naturaleza. Este ser del hombre –en sentido genérico– no tiene una esencia
predeterminada, es una esencia mutable que se va configurando en el tiem-
po, en el día a día, gradualmente, en sus experiencias, con la adquisición de
creencias y prejuicios, en cada uno de sus actos, sus decisiones, omisiones
y en el cómo procura su propio cuidado. Por ello, de la relación de sí mismo
y con otros dependerá que viva una vida auténtica o inauténtica. La historia
biográfica del hombre, en palabras del autor el “ser ahí” o “ser en el mundo”,
es lo que establece la arquitectura del ser, el gran propósito que pretende en
su obra Ser y tiempo (2005), que es una recopilación de la existencia humana
a la que denomina Dasein, en otras palabras, comprender en qué consiste
el ser del hombre. De acuerdo a su obra, solo aquel que se pregunta por su
propio ser podría obtener un conocimiento apropiado del “Ser” de la inda-
gación y de las características fundamentales que conforman al ente (el Ser).
El principal interés de Heidegger fue plantear la cuestión del Ser, es decir,

dar sentido a la capacidad de dar sentido a las cosas. El estudio de Heidegger
sin embargo, es de un tipo específico del ser, el ser humano, mencionado
por el autor como Dasein, que literalmente significa “ser-ahí”. Este “ser ahí”
es un ser -en- el mundo, un ser-ya-en-el-mundo, en sus actos, en sus deci-
siones, en sus omisiones. Es. En la manera que gestiona su propio cuidado,
es también un “ser-con”, es decir que participa “con” otros, pero no puede
ser “por” los otros. Es este aspecto donde el ser-ahí se constituye intersub-
jetivamente y además, contribuye a la constitución de los otros; si esta eta-
pa no se desarrolla así, ese profesional pierde su orientación, se aleja de la
posibilidad de interpretarse, de comprenderse a sí mismo y al mundo, de
reflexionar sobre sí, es decir, de su propia humanidad y la de los otros. En
13
tal caso, estaría percibiendo al otro como un mero objeto del mundo que lo
rodea, por tanto, las otras fases de este proceso necesariamente seguirían
igual dirección, se alejarían de la atención a un ser humano para desarrollar
acciones a un cuerpo.
Los profesionales de enfermería brindan sus servicios a personas, deben

enseñarles a ayudarse a sí mismos a mantener su independencia; y a sus fa-
miliares, a cuidar de otros con humanidad, a apoyarlos en su vulnerabilidad,
lo que contribuye a fomentar la autoestima de ambos. Este es un aspec-
to muy revelador, que podría indicar que desde los inicios de la enfermería
ha habido un intento de reconocer el derecho de las personas a hacer una
gestión de su propio cuerpo en concordancia con su proyecto de vida. A la
vez, la familia, unidad básica de la organización de la vida comunitaria, tiene
un rol que cumplir en pro de sus integrantes, aspecto que hoy se reconoce
como fundamental. Esto dirige a uno de los planteamientos de Heidegger:
el cuidado de sí y de otros seres humanos, como es el que brindan cariñosa-
mente, con diligencia y delicadeza los familiares (Heidegger, 2005).
Este aspecto es tan crucial en estados de vulnerabilidad, que enfermeras

desde distintas latitudes del mundo se han focalizado en él, preparando a
familiares para el cuidado de sus integrantes en situación de dependencia,
idea que involucra por una parte, reconocer que ellos tienen capacidad para
aprender cuidados básicos, y por otra, su conducta protectora, independien-
temente de sus características sociales, culturales o nivel cognitivo.
Por lo anterior, requieren de un profesional con habilidades para estable-

cer relaciones interpersonales, conocimientos actualizados, habilidades clí-
nicas, creatividad, paciencia, sensibilidad, capacidad de desarrollar iniciativas
interdisciplinares e intersectoriales para ayudar a las personas a obtener los
objetivos que ellos quieran lograr. En otras palabras, satisfacer sus necesida-
des básicas personales o del familiar aunque los resultados, en términos de
desenlace de los eventos de salud, no sean tan auspiciosos como esperarían
o desearían. Es un proceso que implica rescatar la intersubjetividad del otro,
que se sienta considerado y respetado como una persona singular, única y
que el cuidador o cuidadora viva un proceso de crecimiento que le propor-
cionará satisfacción, sensación del deber cumplido, realización, mayor se-
guridad, confianza y bienestar, por ende, también un mejor autoconcepto.
De allí que el proceso de cuidar es transformador. Cuando la persona está

enferma o se siente enferma, se siente frágil porque se produce una ruptura
en su relación con el mundo, sin embargo, requiere sentir que mantiene
un cierto nivel de autonomía en la situación que está viviendo. Aunque en
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algunas situaciones sea mínima, en la medida que sus decisiones son consi-
deradas y que perciba que se mantiene su dignidad, tendrá la confianza que
al producirse indicadores de mayor recuperación podrá aumentar su auto-
nomía (Waldow, 2008; Waldow & Borges, 2008, Waldow, 2012).
Una serie de estudios (De la Cuesta, 2007; 2008; 2009a; 2009b) ha mos-
trado el importante papel que cumplen los cuidados familiares en la persona
que los requiere, así como la creatividad y estrategias de afrontamiento uti-
lizadas para mantener un entorno más saludable para los otros integrantes
de la familia. Es un claro ejemplo de por qué enfermería se autodefine como
ciencia y arte. Carmen De la Cuesta se refiere a estos cuidados planteando:
“Cuidar es una actividad humana que tiene un componente no profesional;
no obstante, se entiende como el corazón de la enfermería profesional” (p.
106). Ambos cuidados son definidos como una relación personal y un proce-
so, más que meramente cumplir ciertas acciones indicadas por profesionales
médicos. Con ello se quiere hacer alusión a que dichas acciones tienen un
propósito que trasciende la determinada enfermedad que compromete el
estado de salud de las personas, implica una necesidad y respuesta de todo
su ser personal. Otros autores, han continuado investigando este tema por
su relevancia y el compromiso moral de enfermería, no solo con la persona
enferma sino con su núcleo familiar (Canga, 2010; Márquez-González, 2010;
Canga, Vival y Naval, 2011; Osorio, 2011; Esandi y Canga, 2011; Álvarez,
2012; Alvear, 2012; Vázquez-Sánchez y cols., 2012; Canga, 2013).
De manera similar, Collière (2003, p. 25) afirmará que cuidado es “todo lo

que contribuye a asegurar y mantener la continuidad de la vida”. Esta mis-
ma autora ha señalado que los cuidados son invisibles, idea sobre la que a
pesar de percibir cierto consenso, es preferible plantear que tanto el ser
humano cuidado como sus seres queridos tienen la capacidad de sentir que
esos cuidados son tangibles, que los estimulan y potencian, y fortalecen su
ser personal, les reconoce dignos, respetados y apreciados, lo que les produ-
ce bienestar, paz y energías para continuar con su vida al nivel más óptimo
posible, ya sea hasta que su organismo sucumba a las consecuencias que
produjo determinada enfermedad o al deterioro de su organismo producto
de la edad.
Actualmente, las mayores expectativas de vida de hombres y mujeres, el

acceso a más avances tecnológicos y los hábitos adquiridos por la sociedad,
han facilitado cambios epidemiológicos que generan realidades que tienen
como consecuencia una alta dependencia de sus familiares. Ello ha significa-
do una demanda ética y moral de la sociedad al profesional de enfermería.
Además de esperar cuidados de calidad oportunos, fundamentados en evi-
15
dencia científica y humanizados, requiere procesos educativos destinados a

preparar y apoyar al cuidador en las distintas etapas de la enfermedad que
viven sus familiares y los cambios que ellos conllevan, enseñarles a anticipar-
se a las crisis y detectar prácticas carentes de cuidado. También significa que
el personal de colaboración esté capacitado para las tareas que les demanda
el ejercicio laboral y demuestren sensibilidad a las situaciones que el pacien-
te y sus familiares viven (Romero, 2013).
Los familiares o cuidadores no profesionales realizan en la mayoría de las

situaciones una heroica y amorosa labor para llevar a cabo los cuidados que
sus seres queridos necesitan. Lo realizan con esfuerzo, ingenio, inteligencia
y gran desgaste de su propia salud, muchas veces con escasa información
y recursos monetarios muy limitados, todo ello con el propósito de mante-
ner la dignidad, humanidad y el derecho a que sean respetados como seres
humanos que son, hasta el último segundo de sus vidas. Los cuidadores de-
sarrollan una serie de estrategias para lograr el fin, cuidar a su ser amado,
tiempo que es sustancialmente menor y de mayor satisfacción, cuando son
apoyados y acompañados por profesionales de enfermería, quienes tienen
las competencias para ello y a la vez en este proceso, cuidan al cuidador.
No obstante lo anterior, la mirada positivista, lo concreto, lo objetivo, ha

predominado en la forma en que se desarrollan las ciencias de la vida por
sobre la concepción del ser, de lo subjetivo, de lo integral. Es así como en el
siglo xix la técnica alcanzó gran auge y se mantiene aún con cierto énfasis
hasta ahora. Con ello, la metodología de corte cuantitativo –que se conside-
raba como la única científica– se mostraba como la sola vía posible para ob-
tener conocimiento, aunque ello implicara la pretensión de calcular todas las
variables de la vida humana, sin dejar lugar a la individualidad, a lo subjetivo.
Aunque esta idea ha cambiado, sigue siendo prioritaria la visión “científico-
técnica” en desmedro de aquella que acerca al ser humano con una visión
más integradora, que pretende rescatar lo sustantivo del ser, su individua-
lidad y unicidad en la forma en que se relaciona con distintas experiencias
de vida entre las que, por supuesto, se deben considerar las experiencias de
salud y enfermedad, contexto en el cual se desarrolla el rol del profesional
de enfermería.
Son estos eventos los que posterior a la era de Nightingale, y al igual que
sucedió en el ámbito de distintas áreas del conocimiento, la medicina y la
enfermería, fueron conquistados por la mirada positivista de la ciencia y de
la técnica, alejándose del aspecto central de su fundamento: la persona su-
jeto de cuidados. Estas disciplinas, en un largo período se concentraron más
bien en la enfermedad, tratamientos, equipos tecnológicos de soporte vital,
16
en un vano intento de lograr eludir la muerte y pretender la añorada inmor-

talidad más que en la persona que vivía este proceso de vulnerabilidad. De
esta manera, la ciencia vive una supuesta neutralidad del conocimiento y del
sujeto que obtiene ese conocimiento, con un predominio del conocimiento
por el conocimiento, de lo procedimental y la técnica. En esta perspectiva, lo
central es el conocimiento per se, quedando fuera el “quién”, el sujeto que
obtendrá los beneficios, siendo lo relevante del proceso el “qué”. Tendrá que
alcanzarse más de la mitad del siglo xx para que de manera gradual, progre-
siva y fundamentalmente apoyados por enfermeras extranjeras con estudios
de posgrado, se generen modelos y se eleven voces para retomar la esencia
de la profesión, el cuidado de la persona.
El cuidado en Chile
A partir de la década de 1960, las teorías sustentadas por la enfermería nor-

teamericana y europea van siendo asimiladas en América Latina. Con ello
se genera un proceso de reflexión crítica de las prácticas en salud de la en-
fermería y la necesidad de cimentar su disciplina como ciencia que cuenta
con conocimientos específicos. Surgen entonces en varios países grupos de
discusión del saber de enfermería, su ámbito, limitaciones y experiencia clí-
nica, para concordar que es una práctica social, una praxis que aúna teoría
y práctica. En la década de 1970, una enfermera chilena, Inés Astorquiza
Maldonado, en un congreso nacional de enfermeras, hace pública su noción
de enfermería: el Modelo Conceptual de Necesidades Humanas. Revolucio-
nario para una época en que la enseñanza se fundamentaba más bien en la
experiencia, este modelo continúa siendo estudiado en algunas universida-
des chilenas, constituyéndose en el modelo base en el cual se sustenta la
enseñanza de enfermería en la Universidad Austral de Chile, ubicada en la
ciudad de Valdivia, en la región sur de Chile.
Complementando su formación de enfermera con estudios en comunica-

ción humana y psicología social, Astorquiza estructura los fundamentos del
modelo en teorías fisiológicas, fisiopatológicas, psicológicas y sociológicas.
Clasifica las necesidades humanas en biológicas, sociales y psicológicas. Las
necesidades biológicas son: alimentación y digestión, regulación hidroelec-
trolítica, actividad y reposo, circulación, respiración, producción de anticuer-
pos, integridad de piel, mucosas y anexos, termorregulación, y reproducción.
Este conjunto de necesidades se rige por el instinto de conservación de la
vida para mantener la homeostasis de la persona, lo que le permite tanto
la autoconservación como la mantención de la especie. Estas necesidades
varían acorde a la edad de la persona, su aprendizaje y los patrones de com-
portamiento social adquiridos por ella.
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Las necesidades psicológicas que plantea son: afecto, conocimiento, au-

toestimación y egoísmo sano, regidas por la pulsión “placer” que dirige a las
personas hacia el logro de un estado de bienestar y goce profundo y perma-
nente, que constituye el móvil de la conducta del ser.
Las necesidades sociales que plantea son: comunicación, afiliación, es-

tatus, poder y prestigio, y recreación, las que rige el instinto gregario que
impele a las personas a estar con otros, en relación con otros o, en palabras
de Heidegger, ser-con-otros, lo que le permite establecer su propia imagen
social y su trascendencia como ser persona. Si bien todas las personas com-
parten las mismas necesidades básicas, ellas se expresan de forma diferente
en cada uno, de allí surge el concepto de “estado de necesidad” con que el
modelo de Astorquiza da cuenta de la singularidad de cada persona, por ser
única e irrepetible. Es aquí donde los profesionales de enfermería centran
la atención de cada persona (Haberland, 1989; Reckmann & Rosas, 1989;
Rosas, 2001; Astorquiza, 2014). El modelo de Astorquiza acoge el concepto
“arte de cuidar” al reconocer la unicidad del ser, su participación activa y
responsable en su salud, bien esencial del ser humano, y la relación de ayu-
da, entendida como un proceso interpersonal que contribuye al desarrollo o
crecimiento de la persona para apoyar su maduración, adaptación, integra-
ción y a abrirse a sus propias experiencias.
El cuidado de enfermería como fenómeno ha sido reconocido como el

foco de la identidad profesional tanto en Chile (Código Sanitario de Chile,
1997), como a nivel internacional, como se evidencia en trabajos de Watson,
(1985; 2009). Otros más antiguos como el de Isabel Stewart (1929, p. 1),
refuerzan la dimensión estética: “La esencia real de la Enfermería, como en
cualquier arte fino, no descansa en los detalles mecánicos de la ejecución, ni
en la destreza del que la practica, sino en la imaginación creativa, el espíritu
sensible y el entendimiento que fundamenta las técnicas y habilidades”. Esta
dimensión estética de la enfermería es la que ha sido retomada con más
vigor en las últimas décadas.
Son esas cualidades las que otorgan fundamento a las acciones especí-
ficas que realizan las y los profesionales de enfermería en el marco de los
cuidados que otorgan en este encuentro de dos seres humanos, el que es
cuidado y el que proporciona el cuidado.
Hoy, tanto en Chile como en el resto de Latinoamérica, hay aún amplio

terreno por explorar en torno a la noción de cuidado, en particular para re-
coger las singularidades locales y los influjos filosóficos desde el contexto
global. Si bien ha habido en Chile formulaciones operacionales, como la de
18
Astorquiza, es aún necesario recuperar y documentar otros planteamientos

que puedan haber surgido en el resto del continente.
El cuidado en la formación profesional
Cuando los profesionales de enfermería proporcionan cuidado, establecen

una conexión personal con el sujeto de cuidado. Este encuentro tiene un
profundo valor para la persona cuidada. Para ella, más allá del valor que
otorga a la competencia técnica del profesional, es importante contar con
su presencia y apoyo, sentir que es comprendido, aunque este, pudiera no
compartir su punto de vista (Calvo y cols., 2011). Esta relación interpersonal
requiere que los profesionales de enfermería cuenten con una serie de com-
petencias relacionales profundas, como empatía, comprensión, inquietud,
preocupación y el compromiso de promover el bienestar para otro, lo que
debe enseñarse y practicarse en el período de formación profesional. Por
una parte, la profesión de enfermería es un trabajo que requiere de quien
lo realiza un interés emocional por la persona que recibe los cuidados y, por
otra, un aspecto práctico, cuidar a otro. En efecto, diversos autores han plan-
teado que “cuidado” es un constructo conceptual abstracto, es una interac-
ción terapéutica en sí misma, fundado en la relacionalidad y el enriqueci-
miento del ser, como un proceso intersubjetivo y humanista que persigue un
ideal moral centrado en el conocimiento (Watson, 2009; Ayala y cols., 2010;
Urra, Jana y García, 2011).
Cuando el cuidado tiene un elemento creativo, es estético. Trasciende

un procedimiento específico, tiene belleza, armonía y a su vez, produce en
quien cuida sentimientos de plenitud, satisfacción, alegría, se sincronizan las
acciones del que cuida y de quien es cuidado, otorgándole perfección. En
palabras de Heidegger, un favorecer que el otro “sea”, un cuidado que trans-
forma y tiene consecuencias en el otro. El cuidado produce una huella, una
marca que lo hace comprometerse con su propio cuidado y, a su vez, genera
cambios en quien cuida, lográndose ese mismo efecto: un sello del cuidado.
Para Jean Watson (2009), el arte de enfermería es la capacidad de un ser

humano para recibir la expresión de sentimientos de otro ser humano y ex-
perimentarlos como si fueran propios, idea que ha tenido eco en numerosos
trabajos, tales como Cronin & Harrison (1988), Wolf y cols., (2004), Watson
(2009), Rafael (2000). La expresión artística de enfermería incluye la escucha
intencional, la mirada atenta, la sensibilidad focalizada en un toque, es decir,
en una relación transpersonal. Para esta maestra de la enfermería, el siglo
xx vino a separar la espiritualidad del arte y el arte de las ciencias, vaciando
de contenido y de sentido gran parte de las acciones de cuidado que las en-
19
fermeras realizan en su día a día. Watson insta a que la enfermería sea radi-
calmente reimaginada para restaurar su arte fino de sanar-cuidando (caring-
healing) y la visión de la integridad mente-cuerpo-espíritu como unidad, que
constituye la base de la acción de enfermería.
Fitzpatrick y Whall (2005) explican que para Watson ambos participantes

en el encuentro profesional han de participar activamente en este proceso
de cuidar-sanando de forma tal de lograr una conexión profunda y trascen-
der ese momento, con los beneficios que esa situación proporciona a am-
bos protagonistas. Para ello, el profesional de enfermería se asegura que
distintos factores como apoyo, protección y seguridad estén presentes en el
ambiente que crea para lograr que se cumpla este proceso.
El desarrollo de teorías para una ética del cuidado, específicamente para

el cuidado de la salud, es relativamente nuevo, no alcanza más de treinta
años. En ellas, la idea de cuidado tiene dos principales significados: hacerse
cargo de la persona enferma, y cuidar de la persona enferma. A veces es-
tos dos aspectos de cuidado están unidos aunque en ocasiones, están en
conflicto. Una ética del cuidado es un tipo de virtud que está básicamente
preocupada de la orientación afectiva y el compromiso moral, esto es, la
preocupación de aquel que cuida.
Al retomar la noción de cuidado desde el punto de vista de Heidegger,

para quien la ética del cuidado se encuentra en el mismo centro de su filo-
sofía de pensamiento, cabe señalar que el autor usaba la palabra “cuidado”
en un nivel abstracto y ontológico para describir la estructura básica del ser
humano. El punto de partida de Heiddeger y su principal punto de reflexión,
era la cuestión filosófica del significado del ser. Su interés se centra en mos-
trar cómo el cuidado es la idea central para entender el significado de uno
mismo humano. Su filosofía explica cómo el cuidado es lo que cuenta para la
unidad, autenticidad y totalidad del uno mismo. Sostiene que “nosotros so-
mos cuidado y el cuidado es lo que llamamos ser humano”. También explica
el cuidado en el contexto de apertura en futuras posibilidades.
Por ello, Heidegger sostiene que el cuidado tiene el doble significado de

ansiedad e interés y estos dos significados presentan dos posibilidades con-
flictivas y fundamentales. El cuidado ansioso y aprensivo representa la lucha
por sobrevivir y por una posición favorable entre los pares humanos. Lo que
con cierta frecuencia lleva a evitar la importancia de la condición finita, su-
mergiendo al hombre en el convencionalismo y la trivialidad, la cotidianidad,
de forma tal de esconder del ser humano mismo la cuestión del significado
de ser y, al mismo tiempo –en el proceso– truncar la humanidad.
20
Aun así, cuidado también lleva el significado de interés o “cuidar de”: ten-
diendo, atendiendo, preocupándose por los pares, como sentido opuesto a
simplemente “cuidar a” otros en un sentido meramente corporal. No obs-
tante, el cuidado ansioso nunca se desintegra totalmente. Esto conduce a
escapar, como opuesto al cuidado solícito que puede abrir todas las posibi-
lidades para el hombre.
Heidegger también resalta la idea de “cuidar de”, en el sentido de proveer

las necesidades de otros, con cuidado solícito. El humano que está esencial-
mente relacionado a otros, entra en el mundo de los otros por medio del
cuidado de dos maneras. Por un lado, se puede cuidar a otros en cuanto a
las necesidades que precisan de una manera funcional. Este es un cuidado
mínimo que requiere pocas cualidades, principalmente de restricción, de
manera de hacer bien el servicio. Ello puede llevar a considerar a los otros
seres humanos como meras cosas que cuidar, desconociendo que ellos son
‘propios yo’ orientados a otros. De allí que no se los puede estimar como
simples objetos de servicio sino de interés.
El cuidado solícito en cambio, está guiado por las cualidades subsidiarias

de consideración y paciencia. No obstante lo anterior, para Heidegger, en
la situación de un profesional de enfermería que asiste un cuerpo enfermo
como un simple acuerdo social, es decir, sin consideración, este no debe
ser visto como un simple cuidado de servicio, sino como un cuidado solícito
deficiente.
Además, Heidegger señala dos formas extremas de “cuidar con interés”.

Una, es que intentando mostrar cuidado solícito, el profesional puede “aco-
meter” y tomar control sobre el otro, quien pasa a ser dominado o depen-
diente en la relación de cuidado. Cuando una persona “solícita” hace lo que
el otro puede hacer por sí mismo (sus propias acciones de cuidado), lo que
realmente está haciendo es quitarle el “cuidado” al otro. Opuesto a este,
existe un cuidado solícito que “salta por delante” del otro, anticipando su po-
tencialidad, no de manera de quitarle el cuidado sino de devolvérselo. Este
tipo de interés es cuidado auténtico, puesto que ayuda al otro a conocerse
a sí mismo en términos de cuidado y a liberarse del cuidado profesional. En
otras palabras permite al otro, al enseñarle, protegerle, atenderle, brindarle
seguridad, entre otros atributos, desarrollar sus potencialidades y retomar
su autonomía, quien ejercerá por sí mismo conductas de cuidado y autocui-
dado que le permitirán, no solo un mejor estado de salud física sino mental,
social y espiritual. Esto permite hacer realidad la gestión de su propio cuer-
po, considerando por cierto el contexto, capacidades y restricciones que le
impone su condición de salud o enfermedad.
21
No obstante la complejidad teórica de Heidegger, varios estudiosos utili-

zan actualmente sus ideas y argumentos con relación al ejercicio de la moral
en el cuidado de la salud, como es el caso de Anne Bishop y John Scudder
(2001). Estos autores destacan el sentido moral de la enfermería a través
de una ética de enfermería que tiene sus raíces en la práctica del día a día,
en los eventos cotidianos que los profesionales abordan y resuelven en su
trabajo diario. Plantean que la ética de enfermería tiene un lado evocador o
de inspiración y que quien toma la decisión de formarse en esta profesión es
porque ha asumido responsablemente y como un deber el llamado a cuidar
de otros. La/el enfermera/o es un ser moral que se dedica a una práctica
moral y solo un profesional que aplica el pensamiento ético y los métodos de
decisión en el ejercicio de su práctica puede denominarse como tal.
Los seres humanos se caracterizan por la singularidad de cada persona, y

esta singularidad da lugar a un conjunto de posibilidades para cada individuo.
Todos los seres humanos están siempre orientados a su propio potencial,
en que destacan las posibilidades de una existencia auténtica e inauténtica,
la que no se debe abandonar por creencias y prejuicios sociales adoptados
para lograr pertenencia o privilegios de grupos sociales. Al contrario, se han
de defender los principios y valores implicados en el concepto de humani-
dad, lo que Heidegger considera vivir inauténticamente la existencia.
La existencia auténtica solo puede surgir cuando las personas llegan a la

realización de lo que son y comprenden que el ser humano es una entidad
distintiva. Una vez que los seres humanos se dan cuenta que tienen su pro-
pio destino que cumplir, entonces su preocupación por el mundo ya no será
hacer lo que hacen otros, sino convertir en “auténtica” la preocupación por
cumplir con su potencial real en el mundo. La comprensión de los demás en
el mundo y la asociación ontológica de los demás en el propio Dasein es en
sí misma una forma de ser. Heidegger sostiene que “ser-en-el mundo” es un
“ser-con” y que la comprensión del tiempo presente de los demás es existir.
Sorge (cuidado) significa la existencia del hombre y lo que lo hace signi-

ficativo. “Ser-en-el-mundo” en un pretexto existencial auténtico, es ser cui-
dadoso. Heidegger llega entonces a la conclusión de que “cuidado” es el
estado primordial del ser como ser-ahí, se esfuerza hacia la autenticidad. El
problema del hombre moderno es que demasiado a menudo se busca a sí
mismo en la complejidad y superficialidad de la vida moderna. Se preocu-
pa de los asuntos de cada día perdido en el anonimato de las cosas que
existen. Nadie sabe quién es él mismo ni tiene preocupación alguna por sí.
Ha remplazado la atención o el cuidado de sí mismo por una inauténtica
preocupación.
22
Implicancias para el aprendizaje del cuidado auténtico
En base a lo anteriormente desarrollado, se plantea que el profesional de

enfermería es un ser moral que ejerce una práctica moral –brindar cuidado
a sí mismo y a otros–, lo que requiere aprendizaje y perfeccionamiento de
competencias a un nivel profundo para desarrollar comunicación eficiente e
interacciones terapéuticas con las personas que cuida. Tales competencias
se organizan en un proceso de relación y crecimiento del ser, como un pro-
ceso intersubjetivo y humanista que tiene como propósito un ideal moral
fundamentado en el conocimiento.
Por tanto, a los académicos de cada una de las escuelas donde se desa-
rrolla la formación de profesionales de enfermería, y a los profesionales que
trabajan en distintos ámbitos y contextos del ejercicio, se los invita a reflexio-
nar respecto a cuál es el futuro que se quiere para la profesión, al sentido y
significado de ella, para tomar urgentes decisiones al respecto. Tal reflexión
podría derivar en las siguientes dos direcciones: a) una atención competen-
te, que incluya conocimientos y habilidades a un nivel de excelencia, pero
que pone el énfasis en el rol instrumental del cuidar; o b) trascender este
aspecto y poner el énfasis en el rol expresivo del cuidar, que no ignora la
atención competente, de calidad, pero permite al ser humano proveedor del
cuidado repensar el valor de este en la vida humana e interconectarse con
ese otro ser humano que requiere el cuidado.
Optar por el rol expresivo del cuidar implica que los cuerpos académicos
de las escuelas de enfermería y profesionales de enfermería que trabajan en
los centros asistenciales deben asumir esa misión convencidos de que es el
camino que la profesión necesita, y vincularlo con el desarrollo de innovacio-
nes en metodologías didácticas y de evaluación en el ámbito del conocimien-
to, procedimientos y actitudes que les permitan lograr esas competencias a
cada uno de los estudiantes que ingresan a las escuelas y obtener las com-
petencias involucradas en el concepto Gestión del Cuidado.
Cada estudiante necesita vivenciar en sí mismo el sentido y significado del

concepto cuidar, para a su vez brindar cuidado a otros. Al parecer es la única
vía de éxito de este proceso, lograr con ellos una relación de cuidado huma-
no, de ayuda y confianza. Un estudiante que se siente considerado como ser
único e irrepetible, diferente a otro, respetado en su dignidad personal, pro-
tegido, que se le refuerza su autoestima, que se le reconocen sus potencia-
lidades, tendrá mayores posibilidades de decidir libre y responsablemente
comprometerse a brindar un cuidado de calidad. Esto es, en otras palabras,
un cuidado profesional auténtico para consultantes, pacientes, sus familias
23
y grupos comunitarios, en suma, acorde con las necesidades de salud de la

sociedad y sus factores condicionantes; será un “ser-en-el mundo”, un “ser-
con otros”.
De esta forma, para un profesional en desarrollo, aprender y ser a su vez,

“cuidado” le ayudará a crecer y desarrollar en forma más plena sus poten-
cialidades como elemento central de lo que significa ser humano y vivir una
existencia plenamente humana, lo que extenderá a quienes brindará cuida-
do. Esto, en palabras de Heidegger, corresponde al auténtico cuidado. Esa y
no otra debe ser la responsabilidad moral como profesionales de enfermería.
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26
Capítulo 2
Gestión del cuidado: ¿paradigma y concepto
nuclear de la disciplina de enfermería?
Abdul Hernández - Erika Caballero
Introducción
En este capítulo se abordarán dos conceptos que han sido empleados am-
pliamente en la literatura de enfermería, pero con diferentes enfoques: los
paradigmas y la gestión del cuidado. El primer paso será definir ambos con-
ceptos y adoptar una posición teórica respecto a los mismos, fundamen-
talmente respecto a la gestión del cuidado, debido a que este término es
abordado de diferentes formas, tanto en la literatura consultada en Chile
como en el contexto internacional. En segundo lugar, y una vez asumida
esta postura, se explicarán los diferentes paradigmas en la ciencia con el
objeto de describir las características fundamentales de cada uno. Por úl-
timo, se realizará un análisis de su influencia en el desarrollo del conoci-
miento y la investigación en enfermería, lo que contribuirá a comprender
la evolución teórica de esta. En la discusión planteada se propone lograr el
objetivo de analizar la influencia de los diferentes paradigmas de la ciencia
en la enfermería.
Definición de paradigmas y gestión del cuidado
El término paradigma fue utilizado por primera vez por Thomas Kuhn en
su libro La estructura de las revoluciones científicas. Kuhn (1970) define
paradigma como realizaciones científicas universalmente reconocidas que,
durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones
a una comunidad científica. Otros autores han definido este término como
creencias y patrones que regulan la práctica y la investigación de la discipli-
na (Houghton, Hunter & Meske, 2012). También en la visión de Denzin &
Lincoln (2011) se considera paradigma a un marco teórico organizado que
permite a los investigadores examinar un sistema de creencias para guiar
la práctica. Los paradigmas son definidos a través de una serie de teorías y
27
modelos que describen la naturaleza de la realidad (ontología), el estudio del

conocimiento, la posibilidad de su generación (epistemología) y el rol de los
valores (axiología). En otras palabras, los paradigmas ofrecen perspectivas
ontológicas, epistemológicas y axiológicas que guían la práctica, la formación
y la investigación de determinada disciplina científica.
Respecto a la gestión del cuidado, en la experiencia investigativa y docen-

te internacional de los autores, se ha podido constatar que este término es
asociado indistintamente en tres formas diferentes: a) la gestión del cuidado
como sinónimo de concepto metaparadigmático o núcleo conceptual en la
enfermería; b) la gestión del cuidado como sinónimo de ciencia y disciplina
en enfermería; y c) la gestión del cuidado como una dimensión de la profe-
sión, área de la profesión que se ocupa de la gerencia y a la administración.
Esto puede representarse mediante una sencilla fórmula matemática de

la manera siguiente:
Gestión del cuidado = núcleo conceptual en la enfermería

Gestión del cuidado = ciencia de enfermería
Gestión del cuidado = gerencia en enfermería
Por lo tanto, el problema que se presenta en el capítulo radica en valorar

si las diferentes aproximaciones teóricas dadas a la gestión del cuidado resul-
tan congruentes como marco referativo para el análisis de las influencias de
los paradigmas en el fenómeno enfermero. Con este propósito se plantea-
rán tres interrogantes fundamentales y que están en relación con la tríada
conceptual antes planteada: ¿Es la gestión del cuidado un concepto meta-
paradigmático o núcleo teórico de la disciplina? ¿Es la gestión del cuidado
la ciencia de enfermería o puede ser sustitutivo de este último? ¿La gestión
del cuidado es una dimensión dentro de la profesión ubicado dentro de la
gerencia y la administración en enfermería?
Las respuestas a estas interrogantes permitirán determinar si el construc-

to gestión del cuidado es pertinente como marco teórico en la discusión que
aquí se proyecta.
Respondiendo a la primera interrogante, se puede decir que el constructo

gestión del cuidado ha sido asociado como núcleo teórico en el contexto
Latinoamericano, fundamentalmente en la legislación de Chile, respecto al
ejercicio profesional de enfermería. Según Milos, Bórquez & Larraín (2010)
es una locución en que se unen dos palabras, gestión y cuidado como una
unidad léxica con significado propio. Es decir, se trata de la combinación de
28
Capítulo 2 - Gestión del cuidado: ¿paradigma y concepto nuclear de la disciplina de enfermería?

Función Estructura
Conjunto de acciones bajo criterios éticos y El alcance de la gestión del cuidado incluye
profesionales propios que se llevan a cabo personas sanas o enfermas durante todo el
para lograr un objetivo, meta o propósito (el ciclo vital y todos los niveles de atención.
cuidado de los pacientes), en cuyo resultado
influye la utilización de recursos.
Cuidado de la persona que incluye la garantía Requisito a cumplir por los establecimientos.
de sus derechos con una eficiencia y eficacia
en la asignación de los recursos.
Centro de la disciplina que representa el Atributo legislable.

conocimiento abstracto de la enfermería.
Responsabilidad profesional.
Función social.
Tabla 2-1. Funciones y estructura de la gestión del cuidado.
dos palabras que funcionan como una sola y es abordada desde dos dimen-
siones fundamentales, función y estructura, como se explica en la Tabla 2-1.
Como se observa en la tabla anterior las propiedades atribuidas por la

legislación chilena a la gestión del cuidado, ofrece una mirada gerencial del
fenómeno enfermero. El objeto de nuestra crítica, no obstante, no concierne
al hecho de que la legislación introduzca el concepto, de hecho abre un mar-
co organizativo y regulatorio de importancia para la enfermería, sino al aná-
lisis posterior sobre las dimensiones conceptuales que sitúan a la gestión del
cuidado como centro de la disciplina o concepto metaparadigmático. Esta
asociación no ha sido considerada de igual forma por teóricos y pensadores
en la enfermería, no siendo abordado este concepto en las discusiones filo-
sóficas de las revistas de mayor impacto en enfermería. En las corrientes más
influyentes, el concepto de caring1 es empleado y considerado como clave
para la disciplina. Este concepto clave, denominado también concepto me-
taparadigmático constituye una guía o referente que conduce el desarrollo
teórico y de la investigación. Fundamentalmente se observan dos posturas
respecto a los metaparadigmas en enfermería.
Por una parte, la tetralogía de conceptos (entorno, salud, persona y cui-

dado) propuesta por Lee & Fawcett (2013) y por otra, los postulados de ili-
1
El concepto de caring se asume como “rector” por teóricos y pensadores de habla inglesa. Para los pensadores de habla
hispana se traduce como “cuidado”. No obstante, el lector puede encontrar otras traducciones en los diccionarios que consulte.
29
mitabilidad, paradoja, libertad y misterio de Parse (2013) sobre el cuidado

de las experiencias humanas de salud como conceptos rectores. En ninguna
de las dos propuestas teóricas se considera la gestión del cuidado como con-
cepto metaparadigmático para la enfermería. Por lo tanto, los autores de
este capítulo consideran que la propuesta planteada en la legislación Chilena
tiene un componente administrativo y gerencial, más que un componente
filosófico abstracto que cubra la totalidad de las dimensiones que incluye el
cuidado como concepto metaparadigmático esencial para la disciplina y la
ciencia de enfermería. No obstante, es necesario profundizar un poco más
en la respuesta a la primera interrogante. Para ello se detallarán tres tópicos
fundamentales.
Análisis conceptuales y estudios cualitativos que describen las di-

mensiones del cuidado y que no incluyen a la gestión como categoría
rectora. En un análisis conceptual, Brilowski & Wendler (2005) identifican
cinco atributos en la categoría “cuidado”, la relacional, de acción, actitudinal,
de aceptación y de variabilidad, como muestra la Figura 2-1. En este análisis
conceptual no se incluye a la gestión del cuidado como categoría del cuida-
do.
Por otra parte, McBryde-Foster & Allen (2005), mediante un estudio de

desarrollo conceptual, identificaron cuatro atributos característicos del cui-
dado: un atributo personal, otro ambiental o de entorno, uno de tiempo y
por último, un atributo de eventos. También Rohrbach (2007) considera al
cuidado como un enfoque teórico, filosófico, hermenéutico, metodológico,
Contacto
Relacional
Presencia
Acción
Cuidado Competencia
Actitudinal
Actitudes
Aceptación
Variabilidad
Figura 2-1. Atributos de la categoría cuidado.
30
profesional, familiar, educacional, como una práctica social, entre otros. Note
el lector que en estos dos estudios la tendencia es dimensionar el cuidado
en campos variados que pueden ir desde lo ambiental y lo personal hasta lo
filosófico y social, pero en ninguno se incluye a la gestión del cuidado como
parte de estas parcelas teóricas del núcleo de la disciplina.
Otra de las características importantes identificadas dentro de la catego-

ría “cuidado” es la de ser individualizado. Algunos estudios cualitativos re-
saltan el valor del cuidado individualizado para cuidadores y receptores del
cuidado (Nagle, 2009; Bailey, 2009; Suhonen, 2010). Estas investigaciones
indican que hay una perspectiva emic y etic del cuidado individualizado. Lo
emic se manifiesta a través de la descripción de las experiencias vividas so-
bre la enfermedad y la forma para hacer frente a ella. La perspectiva etic se
expresa a través del cuidado brindado por los profesionales, desprovisto de
los significados personales a las experiencias de salud de los pacientes y las
manifestaciones conductuales de la enfermedad.
Siguiendo este mismo orden de ideas, Paley (2001) clasifica el cuidado

en cinco categorías: el cuidado como un atributo humano, como imperati-
vo moral, como afecto, como interacción interpersonal y como intervención
terapéutica. Asimismo, Watson & Marlaine (2002) identifican tres categorías
para el cuidado. La ontológica: el cuidado como manifestación del ser en el
mundo; la antropológica: el significado del cuidado; la ética: la naturaleza de
lo que debe de ser el cuidado. Ninguna de estas dos propuestas supone a la
gestión del cuidado como condición rectora de la enfermería.
Como se puede advertir en la evidencia presentada, en los análisis con-

ceptuales revisados y en los estudios cualitativos indicados, no se considera
a la gestión del cuidado como eje central de la enfermería, sino el “cuidado”
como tal eje, por tanto como la categoría rectora.
Evidencias teóricas que sustentan el cuidado como eje central de la

enfermería y no la gestión del cuidado. Sumado a las evidencias de ca-
rácter empírico, los estudios de orden teórico apoyan el constructo cuidado
como categoría rectora en la disciplina, no así la utilización de la unidad léxica
de “gestión del cuidado” como se expone en esta sección. Por ejemplo, Ray
(2012) declaró las asunciones y definiciones de la teoría del cuidado cultural
en la cual el cuidado (caring) es la esencia de la enfermería como un ele-
mento distintivo y dominante. Igualmente la teoría del “Cuidado humano” de
Watson describe la enfermería como una ciencia humana cuyo centro es el
cuidado de los individuos, familias y grupos (Sargent, 2012). Estas dos teorías
han tenido un gran impacto a nivel internacional, utilizándose como marco
31
Concepto Definición
Compasión La forma en que los seres humanos participan en la experiencia del
otro, sensibles a su dolor y a sus rupturas. La cualidad de estar pre-
sente y compartir con los demás.
Competencia El estado de tener conocimientos, juicios, habilidades, energía, ex-

periencias y motivaciones requeridas para responder adecuadamen-
te a las demandas de los demás con responsabilidad profesional.
Confianza La cualidad en la cual se establece una relación verdadera.
Conciencia Estado de la moral que acompaña directamente una conducta acor-

de a las normas morales de las cosas.
Compromiso Respuesta compleja caracterizada por una convergencia entre los

deseos y las obligaciones. Esta respuesta es elegida mediante la elec-
ción de acciones acordes a este balance entre deseos y obligaciones.
Tabla 2-2. Atributos del cuidado.
teórico en diferentes universidades del mundo, así como en la investigación

en enfermería.
Por otra parte, la teoría de la “Conceptualización del cuidado” de Roach

(1987) presenta la idea de que este concepto incluye las características esen-
ciales de la enfermería como una disciplina de ayuda. Esta autora plantea
cinco conceptos como atributos del cuidado: la compasión, la competencia,
la confianza, la conciencia y el compromiso. En la Tabla 2-2 se observa cómo
esta teoría sitúa al “cuidado” en áreas subjetivas y relacionales del ser huma-
no, pero no circunscribe a la gestión del cuidado como característica básica
para la enfermería.
Otras de las teorías que sustenta la idea del “cuidado” como eje central de
enfermería, en lugar de la gestión del cuidado, es la planteada por Boykin &
Schoenhofer (2001). Este trabajo se origina para explicar la enfermería como
una disciplina académica con el fin de crear en la Universidad Atlántica de
la Florida, en los Estados Unidos, un currículo fundamentado en el “cuida-
do” como eje central. Su principal planteamiento es que las personas viven
cuidando y se desarrollan cuidando. Esta idea incluye el compromiso de las
personas de conocerse a sí mismas y a los demás. Esto denota una tendencia
en las teorías de enfermería de atribuirle un gran peso a las relaciones in-
terpersonales, a la importancia de comprender las necesidades del prójimo
desde sus perspectivas. La siguiente cita expresa lo anteriormente plantea-
do, nótese cómo el cuidado es calificado como presencia intencional y au-
téntica, pero no desde la perspectiva gerencial, sino desde un matiz humano
32
y de interacción con la persona que se cuida: “El cuidado es una experiencia

subjetiva, intersubjetiva y mutuamente sentida” (Sargent, 2012 p. 135).
También Newman, Sime & Corcoran-Perry (1991) ofrecen una importan-

te contribución a la evolución del cuidado como matriz disciplinaria, reco-
nociendo que el cuidado y la salud son elementos metaparadigmáticos en
el desarrollo teórico de la enfermería. Igualmente Villalobos (2002) asume
la postura de Newman declarando que el “cuidado de las experiencias de
salud” es el núcleo de la enfermería con un enfoque contextual. También
en diferentes conferencias sobre filosofía en enfermería se ha señalado el
cuidado (caring) en la agenda de discusión (Ramsay, 2007; Gunther, 2009) y
como eje central de la enfermería.
A modo de conclusión de esta sección, estas evidencias teóricas apuntan

a que la gestión del cuidado no es considerado el núcleo de la disciplina de
enfermería. El concepto de “cuidado” más bien ha sido visto desde una pers-
pectiva humana y relacional durante el desarrollo epistemológico en enfer-
mería, donde se le brinda especial interés a los aspectos valorativos y afec-
tivos de lo ideal en la relación entre el sujeto que cuida el que es cuidado.
Esto por supuesto, responde a una tendencia de la evolución epistemoló-

gica en enfermería para dar respuesta a aquellas dimensiones del sujeto re-
ceptor del cuidado que no han sido abordadas, o bien se han tenido en cuen-
ta con menor intensidad, como son la espiritualidad, la cultura, lo estético, lo
político, entre otras. La gestión del cuidado que se declara en la legislación
chilena carece de esta perspectiva ofrecida por las teorías en enfermería,
ocupándose casi exclusivamente de los aspectos legales y gerenciales del fe-
nómeno enfermero, no abarcando la totalidad de las parcelas del saber que
se describen en las disímiles posiciones teóricas en enfermería.
Perspectivas y definiciones de diferentes organizaciones internacio-

nales sobre el cuidado como categoría rectora en enfermería. Hasta
ahora se ha apoyado la posición crítica en antecedentes empíricos, en pri-
mer lugar, y en las corrientes teóricas más influyentes, en segundo lugar.
Ahora se revisará la orientación de organizaciones internacionales, tales
como sociedades científicas y asociaciones profesionales, en cuanto a su
construcción conceptual del ejercicio de la enfermería. Según Purnell (2009)
los estudios del cuidado humano en la enfermería comenzaron a partir de
los trabajos de Leininger a finales de la década de 1970 y en las conferencias
sobre la investigación en el cuidado del grupo de Salt Lake City, en Utah, que
continúan celebrándose anualmente. Un diverso y considerable grupo de
estudios se han desarrollado a partir de los objetivos planteados por este
33
grupo, fundamentalmente concentrados en cinco áreas:

• La explicación del cuidado desde la perspectiva transcultural.
• El concepto de cuidado en la práctica de enfermería.
• La percepción del cuidado en la conducta de las enfermeras.
• El desarrollo de modelos de cuidado para la práctica clínica.
• El cuidado desde la perspectiva de los administradores en enfermería.
• El cuidado en la educación en enfermería (Purnell, 2009 p. 110).
Este mismo autor concluye que el “cuidado” es el núcleo fundamental en

la investigación en enfermería, basado en una revisión realizada en CINAHL
(Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature) de 1975 a 2008.
Como se puede observar, la gestión del cuidado no es considerado por el
grupo de Salt Like City el concepto central para la enfermería. Como tam-
poco es identificado en las revisiones realizadas en los artículos indexados a
CINAHL, una de las bases de datos más importantes en enfermería.
Del mismo modo, organizaciones profesionales apoyan también la pers-

pectiva planteada anteriormente. Por ejemplo, la Asociación Americana de
Enfermería (ANA) y la Sociedad de Honor de Enfermería Sigma Theta Tau
reconocen desde 1989 el cuidado como eje central de la disciplina en el
desarrollo teórico y del conocimiento en enfermería.
A modo de resumir la discusión planteada en los párrafos anteriores, los

análisis conceptuales, las evidencias teóricas y las perspectivas de diferentes
organizaciones profesionales no consideran a la gestión del cuidado como
concepto metaparadigmático que guíe el desarrollo teórico y la investigación
en enfermería. Por lo tanto, desde el punto de vista de estos autores, la ges-
tión del cuidado no debe considerarse como concepto metaparadigmático
en la disciplina de enfermería y tampoco como categoría rectora, como re-
presenta la siguiente fórmula.
Gestión del cuidado ≠ núcleo conceptual en la enfermería
Como consecuencia, la propuesta de la legislación chilena pudiera ser útil

en el análisis de una de las áreas de la profesión de enfermería, en este caso
administración y gerencia, pero no para el análisis de la influencia de los pa-
radigmas de la ciencia en la evolución epistemológica de la enfermería como
fenómeno universal.
A continuación se dará respuesta a la segunda interrogante planteada:

¿Es la gestión del cuidado considerada la ciencia en enfermería o puede ser
sustitutivo de esta última?
34
La gestión del cuidado se asocia con la ciencia de enfermería o la ciencia del

cuidar. Atendiendo a la Norma General Administrativa N° 19 del MINSAL (Minis-
terio de Salud [Chile]), la gestión del cuidado es: “Ejercicio profesional de la enfer-
mería sustentada en su disciplina, la ciencia del cuidar […]” (Reyes, 2010 p. 47).
Esta conjugación es particular y distintiva de la legislación chilena. El cons-

tructo gestión del cuidado cumple una función gerencial con un respaldo
legal muy bien trabajado y que ha permitido delimitar las áreas profesiona-
les de la enfermería con gran efectividad en el contexto chileno. En cambio,
considerar este constructo como la ciencia de enfermería sería reducir una
de sus disímiles proyecciones teóricas a un fenómeno universal que es la
ciencia de enfermería.
A pesar de que no existe un consenso sobre el tipo de ciencia que es la en-

fermería, las dos aproximaciones existentes (ciencias naturales versus cien-
cias humanas) tienen puntos en común de carácter universal. Estos puntos
en común son la presencia de un cuerpo de conocimientos teóricos forma-
dos por teorías de diferente rango y modelos. Si se llevan estos aspectos
al tema convocado en esta discusión, los asuntos críticos de la gestión del
cuidado, se puede encontrar cierto número de debilidades en la formulación
contenida en su conceptualización: a) no es posible inferir los métodos por
los cuales se concluye que la gestión del cuidado es la categoría rectora de
la práctica de la enfermería; b) en el mismo orden de ideas, de haber una
teorización subyacente, esta apunta en una dirección distinta a la naturale-
za de la enfermería en cuanto al consenso internacional; y c) como unidad
conceptual no refleja el conocimiento enfermero, por una parte, ni permite
formular una teoría enfermera o modelo por otra, debido a la inconsistencia
de enunciación y axiomas.
Por lo tanto, estos autores consideran que no es pertinente identificar la

gestión del cuidado como la ciencia del cuidar, y que constituye concreta-
mente un constructo reglamentario y gerencial válido, pero que no resulta
útil como referente en el análisis de la influencia de los paradigmas en el
fenómeno enfermero, por tanto, su formulación debería ser revisada y re-
considerada en lo venidero, ciertamente con un espectro de participación
amplio y plural. La siguiente fórmula resume lo anteriormente expuesto:
Gestión del cuidado ≠ ciencia de enfermería
Luego de revisar que la gestión del cuidado no corresponde a una cons-

trucción asimilable a la ciencia de enfermería se dará respuesta a la tercera
interrogación de esta primera parte: ¿La gestión del cuidado es considerado
35
una dimensión dentro de la disciplina ubicado dentro de la gerencia y la ad-

ministración en enfermería?
Con la siguiente respuesta se pretende dar punto final a esta discusión

y determinar si el constructo gestión del cuidado puede emplearse como
referente conceptual para hacer el análisis de la influencia de los paradigmas
en el fenómeno enfermero. En el sentido que se manifiesta la gestión del
cuidado en la literatura consultada, se observa que tiene un componente
gerencial y legal. En la misma se observan una serie de conceptos que deno-
tan la intención organizacional de los recursos humanos en enfermería. Sus
estatutos pretenden ubicar el rol de la enfermera en el sistema de salud deli-
mitando las áreas que corresponden al ejercicio profesional. En este sentido
la fórmula quedaría declarada de la siguiente manera:
Gestión del cuidado = gerencia en enfermería
A modo de concluir sobre las tres interrogantes realizadas en este tópico,

se considera que el concepto “gestión del cuidado” no resulta pertinente
para el debate sobre la influencia de las corrientes del conocimiento en el
fenómeno enfermero. Teniendo en cuenta este elemento, se considera que
para este análisis se deben valorar dos aspectos que describen los textos e
investigaciones teóricas reflejadas en las revistas de mayor impacto en en-
fermería y que son de vital importancia para evaluar la evolución epistemo-
lógica de la enfermería. Estos son el desarrollo teórico y la investigación en
la disciplina. Como consecuencia, se analizará en los párrafos siguientes la
influencia de los diferentes paradigmas de la ciencia en la enfermería, es-
pecíficamente en su desarrollo teórico y en la investigación. Pero antes se
describirá a grandes rasgos cuáles son los principales paradigmas que han
marcado el desarrollo del conocimiento en el mundo occidental.
Paradigmas en las ciencias
Para el análisis de las diferentes corrientes del pensamiento que han tenido
influencia en el desarrollo de la ciencia se mencionarán los principales expo-
nentes y sus aportes más generales descritos por Polifroni & Welch (1999).
Ciencias experimentales
El renacimiento fue el primer período en que hubo un progreso de concep-

ciones filosóficas que tuvieron influencia en el desarrollo de la ciencia. Sus
principales exponentes fueron Galileo, Bacon, Newton y Kepler. Estos pensa-
dores desarrollaron el arte de las ciencias experimentales y la necesidad de
36
la documentación. También introdujeron la clasificación de las ciencias y la

refutación de las teorías mediante la comprobación y repetición de los even-
tos. Estas características tienen una influencia en la actualidad. La refutación
y comprobación de las teorías en enfermería constituye un elemento nece-
sario para el desarrollo del conocimiento enfermero. De hecho, las teorías
que no puedan ser comprobadas en la práctica carecen de valor.
Racionalismo y positivismo
Más adelante, en el siglo xvii, se caracterizaron las ideas racionalistas de Des-

cartes y Espinoza. El primero creía que la mente y el cuerpo estaban separa-
dos, también concebía que los fenómenos en la naturaleza podían ser redu-
cidos a principios materiales. La visión de Descartes de la separación entre
la mente y el cuerpo tuvo una influencia en el desarrollo del conocimiento
científico que perdura hasta estos días. Seguidamente, en el siglo xviii Comte
resaltaba la importancia de la verificabilidad empírica para las ciencias. Para
este filósofo la esencia del desarrollo científico estaba basada en la verifica-
ción empírica y las matemáticas como base de todas las ciencias. Él postula-
ba la idea que la salvación de la sociedad dependía del conocimiento cientí-
fico. Este autor es conocido como el padre del positivismo y sus ideas fueron
expandidas por Saint y Simon. Algunos de los principios del positivismo son:
los hechos existen a priori para ser descubiertos, los hechos y las verdades
necesitan ser observadas y comprobadas directamente, el objetivo de toda
ciencia es explicar, predecir y controlar los fenómenos, y la observación debe
ser objetiva y realizada a través de métodos rigurosos.
La relevancia del positivismo radica en los principios sobre la objetividad

y la verificabilidad del conocimiento que propone, al considerar que los he-
chos y las verdades deben de ser observables y demostrables. Este legado,
necesario en las ciencias de la salud y en la enfermería, se manifiesta en
las múltiples evaluaciones que se necesitan para validar las intervenciones
realizadas. Por ejemplo, los ensayos clínicos, los diseños cuasi experimen-
tales y los estudios de casos y controles se emplean en la actualidad para
determinar la eficacia y la efectividad de muchas de las intervenciones que
se realizan en los pacientes, ya sea para evaluar la eficacia de un medica-
mento, un cambio de posición, un tipo de cura o la aplicación de fomentos
fríos o calientes. Estos diseños se sustentan en los principios positivistas de
objetividad y verificabilidad empírica. También los análisis estadísticos que
se utilizan en los diseños de investigación antes mencionados se basan en un
principio positivista de que las matemáticas son la base y el sustento de la
verdad en todas las ciencias.
37
Historicismo
Posteriormente, en los siglos xix y xx surge un movimiento llamado el histori-

cismo, cuyo principal exponente fue Dilthey. En este contexto la importancia
de las creencias y los valores era fundamental para la ciencia. Uno de sus
principales aportes fue la clasificación de las ciencias en ciencias naturales y
ciencias humanas. Esta corriente ha tenido un impacto en el debate filosófi-
co sobre el carácter de ciencia de la enfermería en las últimas dos décadas.
La discusión ha tomado dos caminos, el primero corresponde a una visión
tradicional de circunscribir a la enfermería en las ciencias biomédicas y el
segundo responde a una propuesta novedosa al considerar a la enfermería
una ciencia humana práctica con múltiples paradigmas.
Positivismo lógico
También entre el siglo xix y el xx resurge el positivismo, denominado po-

sitivismo lógico. Este movimiento combina principios del empiricismo y la
lógica de las matemáticas y la física. Para el positivismo lógico, introducido
por el llamado círculo de Viena, no hay lugar para las ideas metafísicas, los
significados y las percepciones en la ciencia real o pura. Su principal estatuto
es que las ideas deben de ser empíricamente verificables. O sea, los hechos
o verdades puras están basados en la inferencia lógica y en los hechos ob-
servables.
Otras parcelas del conocimiento como la ética, la estética, la metafísica o

la teología no tienen sentido. La influencia del positivismo lógico en el desa-
rrollo de la ciencia es considerable. La tendencia a reconocer solo el conoci-
miento que es comprobado mediante el método científico o el razonamiento
lógico es parte de este legado.
Desestimar otros tipos de conocimiento procedentes de las experiencias y

de las dimensiones subjetivas del ser humano también forma parte del lega-
do del positivismo lógico. Este influjo se presenta en las ciencias de la salud
como el reconocimiento del conocimiento procedente del método clínico
como fuente casi absoluta del conocimiento en la medicina, y en el caso de la
enfermería la tendencia a universalizar el proceso enfermero también como
fuente exclusiva del conocimiento. La desestimación que han tenido las ex-
presiones espirituales, sociales y culturales como fenómenos importantes en
la salud de las personas, y por tanto como parte del estudio en las ciencias
de la salud, es un signo de la influencia del positivismo lógico presente en la
actualidad.
38
Pospositivismo
Posterior a este movimiento surge el pospositivismo cuyo principal expo-

nente fue Thomas Kuhn. Este pensador postulaba que el desarrollo de las
ciencias ocurría descartando el conocimiento existente, denominando a
este cambio revolucionario, paradigmas. Cada nuevo paradigma marca una
ruptura con los métodos, patrones y creencias de los paradigmas antiguos.
También considera que la multiplicidad de paradigmas en una ciencia aten-
ta contra su madurez. Para el pospositivismo los criterios sobre la verdad
científica no solo son determinados por la experiencia sino por el paradigma
vigente en la ciencia, considerando los factores sociales y contextuales de-
terminantes en el modo de aprensión a lo real. A partir de esta visión, Kuhn
(1970) desarrolló la idea de que los científicos trabajan dentro de un “para-
digma intelectual” que condiciona el modo en que la naturaleza es percibida.
La influencia del pospositivismo incluye no solo los métodos experimenta-

les, observacionales y del razonamiento lógico para los criterios de la ciencia,
también sino aspectos contextuales y subjetivos. A diferencia de sus antece-
sores, el pospositivismo incluye la investigación cualitativa como metodolo-
gía válida en la búsqueda y validación del conocimiento.
Paradigma fenomenológico o interpretivismo
Durante el siglo xx y el xxi se ha desarrollado otro de los paradigmas con

gran influencia en las ciencias. Polifroni & Welch (1999) lo denominan el pa-
radigma fenomenológico, mientras que Weaver y Olson (2006) se refieren a
él como interpretivismo.
Esta corriente del conocimiento se dedica al estudio de las experiencias,

los valores y las perspectivas de las personas; busca comprender los signi-
ficados y creencias de los individuos como entidades únicas, por lo que los
fenómenos son estudiados desde la perspectiva de los sujetos. El paradigma
interpretativo enfatiza en la comprensión de los significados de los indivi-
duos atribuidos a sus acciones y reacciones con los demás (Weaver y Olson,
2006). Algunos de los exponentes en este paradigma son Franz Bretano, Ed-
mund Husserl y Maurice Merleau-Ponty. Este paradigma comienza a tener
un impacto en las ciencias de la salud y en enfermería. La tendencia al de-
sarrollo de investigaciones cualitativas que estudian los fenómenos subjeti-
vos de las personas es parte de esta tendencia. En el caso de la enfermería,
aunque predominan las investigaciones cuantitativas con una influencia po-
sitivista se nota un ascenso de artículos con un corte interpretivista. En este
sentido, en la revisión realizada por Mantzoukas (2009) hubo un total de 956
39
investigaciones cualitativas y 1.353 investigaciones cuantitativas en las diez

revistas de mayor impacto en enfermería durante el período de años 2000
al 2006.
Posmodernismo
Por otra parte, el posmodernismo es considerado otra de las corrientes de

conocimiento desarrolladas durante el siglo xx. Este surge como movimiento
intelectual que rechaza la idea de que hay una sola verdad acerca de la rea-
lidad. Según Foucault citado por Fadyl & Nicholls (2013), el posmodernismo
no acepta un simple y unificado método en el conocimiento. Esta perspec-
tiva invita a un cambio epistemológico y ontológico a la multiplicidad, ambi-
güedad, indeterminidad, la paradoja, lo trascendente y el contexto en que
devienen estas dimensiones.
La esencia fundamental del posmodernismo es la dualidad y la compren-

sión del universo desde sus múltiples causas y efectos, interactuando en
una forma compleja y no lineal (Polifroni y Welch, 1999 p. 472). Para los
posmodernistas las ideas son temporales, los datos de la investigación son
situados en el contexto, el significado de la realidad es transcendente, las
grandes teorías no son válidas, los problemas son deconstruidos y los resul-
tados deben de ser prácticos. El posmodernismo tiene sus raíces en Francia
extendiéndose por toda Europa durante el siglo xx. Sus principales exponen-
tes son Willian Butler Yeats, Rorty y Focault. En los paradigmas enunciados
anteriormente se hablaba de la relevancia de las corrientes en la actualidad.
En el caso del posmodernismo, se considera que su relevancia es parte del
momento histórico que se está viviendo. La sociedad posmoderna actual se
desenvuelve en una realidad globalizada, caótica y compleja donde surgen
múltiples perspectivas. El posmodernismo tiene una influencia en todas las
esferas de la sociedad, desde la arquitectura, la música y el teatro hasta las
ciencias naturales y sociales.
Postestructuralismo
El postestructuralismo es una corriente filosófica que sustenta algunos prin-

cipios del posmodernismo pero hace énfasis en el rol de la política, el poder
y el conocimiento. Esta corriente promueve la búsqueda de significados de
múltiples formas sin reducirlos a características verificables empíricamente.
El postestructuralismo revela cómo el lenguaje en sí mismo ayuda a consti-
tuir la realidad, proponiendo nuevos caminos de obtención de conocimien-
tos a partir de las reflexiones, la narrativa y la crítica literaria. Su fundamental
crítica a la ciencia tradicional o positivista es la falta de atención a los signifi-
40
cados propios de los científicos en los textos. En la actualidad se observa una

influencia de esta corriente en las ciencias de la salud. El número de publica-
ciones en revistas de impacto que se enfocan en la reflexión, la narrativa, las
inequidades, desigualdades y las expresiones estéticas de los significados de
pacientes y profesionales son evidencias que sustentan la influencia de este
paradigma en las ciencias de la salud en general.
Todos los paradigmas descritos anteriormente han tenido una influencia

en la evolución teórica en enfermería y en los métodos de la investigación. A
continuación se explicará cómo estas corrientes del conocimiento han mar-
cado el desarrollo epistemológico en la disciplina.
Influencia de las corrientes paradigmáticas

Se detallará aquí la influencia de las diferentes corrientes paradigmáticas de
la ciencia en la evolución del conocimiento y la investigación en enfermería.
Algunos pensadores en enfermería han identificado la influencia de las co-
rrientes paradigmáticas descritas en el tópico anterior. Por ejemplo, Paley
(2011) considera como más importantes el positivismo, el pospositivismo,
la teoría social crítica, el constructivismo y el pragmatismo. Mientras que
Weaver y Olson (2006) plantean como más influyentes en la enfermería el
positivismo, el pospositivismo, el interpretivismo y la crítica social. En la Ta-
bla 2-3 se describen las características de cada uno de ellos y las limitaciones
que tienen para la investigación en enfermería.
Ahora bien, dos de las clasificaciones de los paradigmas en enfermería

que han tenido mayor discusión en la academia han sido el postulado de
Newman y cols., (1991) y el de Parse (1987), por tener ambas un sentido
abarcador y resumir las influencias de estas corrientes del conocimiento en
tres paradigmas (Clasificación de Newman) y en dos grandes paradigmas
(Clasificación de Parse).
Para Newman y cols. (1991) el conocimiento en enfermería puede agru-

parse en tres categorías: a) particular-determinística, b) interactiva-integrati-
va, y c) unitaria-transformativa.
• Particular-determinística. Desde esta perspectiva, los fenómenos son

vistos de forma aislada, reducibles a entidades que pueden ser ais-
ladas, con propiedades que pueden ser medidas y conectadas pre-
deciblemente unas con otras. Los fenómenos son asumidos como
consecuencia de una condición anterior, estableciéndose relaciones
causales y lineales. Este tipo de paradigma busca establecer leyes
41
Paradigma y sus características Limitaciones

Positivismo: generalización de los resultados Muchos de los fenómenos en la práctica clíni-
más allá de los resultados de la muestra. ca no son contables.
Produce descripción y predicción. No solo la descripción y la predicción son
importantes para la práctica clínica sino tam-
La objetividad aumenta la credibilidad. So-
bién la interpretación y explicación.
lamente las entidades teóricas observables
existen. El rol del investigador es subvalorado. Las observaciones son imposibles sin estar
acompañadas de percepciones, experiencias
Creencia en que el método científico utilizado
y conocimientos previos.
en las ciencias naturales puede ser usado en
las ciencias sociales. Las verdades son absolutas una vez que son
demostradas.
Los seres humanos son la extensión de los
mecanismos y leyes de la causalidad. Igno-
ran que los seres humanos construyen acti-
vamente su mundo social y el conocimiento.
Pospositivismo: reconoce las falacias de la Las demandas de conocimientos representan

verificación. Busca verificar hipótesis y esta- probabilidades del fenómeno humano más
blecer verdades probables. Incluye estados que leyes universales.
subjetivos y múltiples perspectivas.
Menosprecia la totalidad del individuo me-
Alienta la precisión, la causalidad y el escep- diante el estudio de las partes. No hace ex-
ticismo. plicito cómo el enfoque de los pacientes es
tratado en el proceso de investigación.
Credibilidad a través del conceso con los de-
más. El desarrollo teórico controlado por otras
disciplinas. El poder se obtiene en la medida
Estudio lógico de los fenómenos como la epi-
que se tenga mayor conocimiento.
demiología y la genética.
El consenso con los demás o los pares se limi-
Define los límites de la enfermería separada
ta a fronteras del conocimiento apropiadas.
de las ciencias sociales.
No existe un libro de fórmulas de cocina para
lograr el balance heterogéneo entre lo cuali-
tativo y lo cuantitativo.
Interpretivismo: la indagación o investiga- Puede obviar los factores de riesgos ecológi-

ción se articula mediante la apreciación de cos e históricos.
hacer visibles las voces concernientes a los
Pierde los límites objetivos para discriminar
participantes en la investigación.
los patrones que son fundamentales para los
Se enfoca en la subjetividad y la intersubje- seres humanos.
tividad.
Escaso poder explicativo al incluir múltiples
Las verdades son vistas desde múltiples reali- interpretaciones de un mismo fenómeno.
dades que son holísticas, locales y específicas.
Limitada capacidad para teorizar por qué
Busca la comprensión, los significados com- expresan objeción de algunos estados huma-
partidos y arraigados. nos que no forman parte de las experiencias
vividas y presentes.
Los significados son construidos en la inter-
acción del investigador y los participantes en No conformes con la incertidumbre del siem-
el ambiente. pre cambiante conocimiento humano.
Continúa en página siguiente
42
Crítica social: expone la opresión a través de Énfasis en lo racional, excluye los sentimien-
la comprensión de los significados humanos tos, obviando su poder emancipatorio.
de las prácticas culturales, políticas, sociales
Enfocados en los problemas de los grupos y
e históricas que impiden una participación
colectivos oprimidos. Puede excluir lo indivi-
equitativa.
dual y el nivel personal. Algunos miembros
La teoría y la práctica en estrecha relación. La del equipo de investigación tienen más poder
investigación va más allá de la descripción e que otros.
incluye acciones para cambiar las inequidades.
Los investigadores no se ven ellos mismos
Asegura la representación de la diversidad y como fuente de datos.
de los puntos de vista no representados.
Los practicantes pueden desarrollar sus co-
nocimientos desde la práctica por medio del
criticismo y la reflexión.
El proceso de investigación está caracteriza-
do por una continua reformulación del pro-
blema de investigación en interrelación con
los demás investigadores y con aquellos que
son investigados.
Tabla 2-3. Características y limitaciones de los paradigmas más influyentes en la enfermería
universales y hechos concretos. Como ejemplo de este tipo de cosmo-

visión dentro de la disciplina se encuentra el Proceso de Enfermería.
Mediante este se analiza el cuidado a partir de la fragmentación de sus
entidades. Los diagnósticos enfermeros son representaciones de la rea-
lidad en forma fragmentada, lineal y casual. Esta perspectiva tiene una
influencia marcada del positivismo y del positivismo lógico.
• Interactivo-integrativo. Es una extensión del anterior pero tiene en cuen-

ta el contexto y los datos subjetivos. Los fenómenos son vistos en sus múl-
tiples partes e interacciones con el contexto. Para explicar los fenómenos,
las interrelaciones de las partes y la influencia del contexto son tomadas
en consideración. Por lo tanto, la realidad es asumida de forma multidi-
mensional, contextual, a partir de sus múltiples factores y relaciones pro-
babilísticas. Desde este punto de vista, el cuidado es estudiado dentro del
contexto donde se desarrolla y con una probabilidad predecible (Newman
y cols., 1991). La teoría de autocuidado de Dorothea Orem, el modelo de
adaptación de Roy, el modelo de sistemas de Newman y la teoría del cui-
dado cultural de Leininger se encuentran agrupados en este paradigma,
que tiene fundamentalmente una influencia del pospositivismo.
• Unitario-transformativo. Desde esta perspectiva, los fenómenos son

vistos como entidades unitarias, integradas, totales, como campos au-
toorganizados que pertenecen a un campo mayor autoorganizado. Los
43
fenómenos son identificados como patrones en constante interacción

con la totalidad. Los cambios son impredecibles como sistemas que se
mueven a través de estadios de autoorganización y desorganización a
sistemas más complejos. El conocimiento es personal, que incluye pa-
trones de reconocimiento, en el cual se observa el fenómeno como par-
te del fenómeno. Desde esta perspectiva el cuidado debe ser estudiado
como un proceso unitario transformativo de mutualidad en creación y el
descubrimiento (Newman y cols., 1991). La teoría de los seres humanos
unitarios de Rogers, la teoría de la evolución humana de Parse y el mo-
delo de salud como expansión de la conciencia de Maragaret A. New-
man forman parte de esta corriente de conocimientos. Esta perspectiva
tiene una influencia del interpretivismo en su esencia fundamental.
De forma similar, Parse (2013) clasificó el conocimiento generado por la

disciplina en paradigmas de la simultaneidad y paradigmas de la totalidad. El
primero tiene una influencia de las corrientes interpretivistas mientras que
el segundo tiene una influencia de los paradigmas positivistas. La Tabla 2-4
muestra las características de ambas posiciones filosóficas incluidas en estas
corrientes del conocimiento.
Otros pensadores dentro de la disciplina identifican la influencia de otros

paradigmas en la enfermería, como el posmodernismo. En este sentido, Clar-
ke (2009) considera que la enfermería como otras disciplinas va cediendo el
paso a la influencia posmodernista. Por lo que considera que el conocimien-
to y las teorías contemporáneas en enfermería, aunque no deben etique-
tarse como posmodernas, han redefinido el conocimiento enfermero desde
una perspectiva moderna a la posmoderna. Un ejemplo de esto lo constituye
la teoría de los seres unitarios de Martha Rogers, la teoría de la salud como
expansión de la consciencia de Newman, la teoría de Parse y la del cuidado
humano transpersonal de Watson. Otro aspecto a señalar son los cambios
a nivel de matriz disciplinaria observados en los conceptos modernistas de
adaptación, interacciones lineares, resolución de problemas, necesidades
biopsicosociales, diagnósticos enfermeros, a conceptos posmodernistas de
evolución de la consciencia, autotranscendencia, sistemas abiertos, armo-
nía, patrones y holismo.
Asimismo, el posmodernismo ha reflejado una transformación epistemo-

lógica del racionalismo estricto hacia la ambigüedad, lo estético y lo imagina-
rio; desde lo analítico descriptivo hacia lo crítico, la hermenéutica interpreta-
tiva y la coconstrucción de los significados; desde los fenómenos per se hacia
las experiencias vividas; desde los procesos estructurados hacia los patrones
de transformación; desde los números y los datos hacia los significados (Clar-
44
Paradigma de la simultaneidad Paradigma de

la totalidad
Ser humano ideal Ciencia de los seres Teorías de la
humanos unitarios totalidad
Seres Seres abiertos a Campos de energía en Organismos

humanos los significados en proceso mu- biopsicoso-
un proceso mutuo tuo con los campos cioespiritual
multidimensional con ambientales. integrados con el
el universo reconocido entorno.
mediante patrones de
relación. Libre de elegir.
Salud Creación conjunta de Un valor. El bienestar físico,

procesos satisfactorios psicológico, social y
de experiencias descritas espiritual definido
por la persona, familia y mediante normas.
comunidad.
Objetivo de Calidad de vida. Bienestar y salud Promoción

la enfermería óptima. de la salud y
como prevención de las
disciplina enfermedades.
Fenómeno Seres humanos unitarios. Seres humanos Autocuidado,

central de la unitarios. adaptación,
enfermería objetivos
cumplidos.
Modo de Cualitativo. Cualitativos y Cualitativos y

investigación Método de investigación cuantitativos. cuantitativos.
de Parse, método
hermenéutico.
Práctica clí- Presencia verdadera ilumi- Valoración de las mani- Proceso de enfer-
nica nando los signi- festaciones de los pa- mería con diagnós-
ficados a través de las ex- trones. ticos de enfermería.
plicaciones. Sincronizando Experiencias, expresio-
ritmos a través de la per- nes y percepciones.
manencia.
Tabla 2-4. Clasificación de los paradigmas en enfermería.
ke, 2009). El reflejo de estos cambios epistemológicos que apuntan hacia el

posmodernismo se manifiesta también en las teorías de los patrones de co-
nocimiento de Barbara Carper, la multiplicidad de paradigmas descritos por
Newman, las múltiples formas de abordar el fenómeno del cuidado que van
desde la estandarización, las taxonomías hasta las concepciones holísticas y
complejas descritas por Paley, Cody y Rogers, entre otros pensadores.
45
Independientemente de las clasificaciones expuestas anteriormente, la dis-

cusión filosófica sobre la influencia de los paradigmas en enfermería radica por
una parte en los que sostienen que la enfermería debe tener un paradigma
dominante (perspectiva unitaria) para que sea considerada una ciencia, y por
otra parte, en los que abogan que la multiplicidad de paradigmas no atenta
contra el carácter científico de la actividad, al contrario, enriquece el desarrollo
teórico y del conocimiento al abordar el cuidado desde múltiples paradigmas
(pluralidad paradigmática). Esta discusión en sus orígenes obedece al análisis
del fenómeno epistemológico en enfermería desde la perspectiva Kuhniana o
la perspectiva posmodernista que anteriormente se describió.
Aquellos que abogan por la perspectiva unitaria consideran que debido

a las diferencias ontológicas y epistemológicas entre los paradigmas se re-
quiere elegir uno para que conduzca la investigación, la práctica clínica y la
formación. Por ejemplo, Donaldson y Crowley (1997) discurren que la disci-
plina es caracterizada por una única perspectiva, una forma distintiva de ver
el fenómeno el cual limita la naturaleza de la investigación. Sin embargo, los
que abogan por la pluralidad paradigmática consideran que el conocimiento
desarrollado desde una perspectiva complementa el desarrollo de otra. Ellos
proponen la multiplicidad de paradigmas para satisfacer las demandas de
conocimiento de la enfermería en las diferentes áreas profesionales.
Entre los autores que apoyan esta perspectiva se encuentran Meleis,

Watson, Parse, Cody y Newman. En este sentido, los autores de este capí-
tulo se identifican con la perspectiva plural. O sea, considerar que ninguna
perspectiva paradigmática es superior a otra, solo son formas de abordar
los fenómenos epistemológica y ontológicamente diferente. Y que debido
a la multiplicidad de dimensiones del ser humano y sus experiencias, se ne-
cesita de diferentes perspectivas paradigmáticas para abordar el fenómeno
del cuidado humano en su totalidad compleja. Por lo tanto, la elección de
un paradigma que conduzca la práctica, la investigación, la formación y la
gerencia conduciría a tener una mirada cegada de la forma que se aborde el
cuidado de las experiencias humanas de salud como núcleo conceptual en la
disciplina y la ciencia de enfermería.
Conclusión
En este capítulo se asumieron ciertas posturas conceptuales que consideran

que la gestión del cuidado no es sinónimo de ciencia de enfermería, tampo-
co de concepto metaparadigmático. En la forma que ha sido descrito en la
legislación chilena y en la literatura consultada respecto al tema, se aprecia
46
un componente gerencial y administrativo marcado. Por lo tanto, en esta

sección no se empleó este concepto para referirse a la enfermería o a su
núcleo conceptual. Y como no fue interés explicar los paradigmas en la ge-
rencia, realizado en otros capítulos del libro, se hizo referencia a la influencia
de los diferentes paradigmas de la ciencia en la evolución del conocimiento
teórico y la investigación en la enfermería como disciplina científica.
Partiendo de estos postulados se describieron algunas clasificaciones que

detallan de forma individual las disímiles influencias de los paradigmas, y
las que agrupan en dos y tres corrientes el desarrollo epistemológico y de
la investigación en enfermería. Estas últimas clasificaciones han tenido un
mayor impacto en la academia por resumir las características ontológicas,
axiológicas y epistemológicas de los paradigmas en la enfermería. Del mis-
mo modo, asumen el pluralismo de paradigmas como elemento distintivo y
esencial para abordar la totalidad del cuidado del ser humano. Postura con
la cual están identificados los autores del capítulo.
Glosario
Axiología. Es el estudio filosófico de los valores. La axiología estudia funda-

mentalmente dos valores, los éticos y los estéticos.
Axiomas. Los axiomas son enunciados de relación que conforman las teo-
rías. Mediante ellos se formulan relaciones entre conceptos de máximo nivel
de generalidad. Los axiomas necesitan ser constatados empíricamente a tra-
vés de la investigación.
Conceptos metaparadigmáticos. Conceptos en los cuales se sustenta el de-
sarrollo teórico de una disciplina.
Constructo. Entidad hipotética de definición controvertida o difícil.
Disciplina. Conjunto de conocimientos propios que se desarrollan o dedu-
cen a partir de una forma particular de ver un fenómeno o área global de la
realidad.
Emic. Descripción en términos significativos de forma consciente o incons-
ciente por el sujeto que la realiza.
Epistemológico. Como teoría del conocimiento se ocupa de los problemas
tales como las circunstancias históricas, psicológicas y sociológicas que con-
llevan a la obtención del conocimiento.
Etic. Descripción de hechos observables desprovisto de cualquier significado
que los sujetos involucrados le dan.
47
Modelos. Palabra que deriva del latín modulo o molde, significa muestra,
representación o analogía. Ilustración simbólica de una situación relativa-
mente simple que demuestra el sistema original y es expresada en términos
lógicos.
Modelos conceptuales. Los modelos conceptuales, mentales o intelectuales,
son modelos que se caracterizan por tener un alto nivel de abstracción y
constan de imágenes y patrones de pensamiento.
Ontológico. Se refiere al ser en el mundo en la perspectiva de su existencia
y experiencia.
Teoría. Serie de leyes, conceptos y preposiciones que sirven para describir
algunos fenómenos.
Teoría de enfermería. Se define como un conjunto de conceptos, definicio-
nes y proposiciones que proyectan una visión sistemática de un fenómeno,
mediante el diseño de las interrelaciones específicas entre los conceptos y
con la intención de describir, explicar, predecir y controlar un fenómeno de
enfermería.
48
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50
Capítulo 3
Distorsiones del cuidado:
cuando la tecnología sustituye
Moira Holmqvist
Introducción
El presente trabajo muestra el análisis del cuidado de enfermería desde la

perspectiva de la interpretación del signo que evidencia un paciente, repre-
sentado a través de un caso clínico neonatal, donde el recién nacido pre-
senta distintos indicadores desde el momento del parto hasta su ingreso a la
unidad de cuidados neonatales.
El estudio de los distintos tipos de signos (cosas asociadas a algún sig-

nificado para alguien) forma parte de una de las ramas de la ciencia de la
comunicación llamada “semiótica” (Todorov, 1987), que se ocupa de los sig-
nificantes, significado y el significado del significado. En este caso la finalidad
del signo consiste en comunicar sentido, como son por ejemplo en el ámbito
social los gestos de cortesía, los carteles, las insignias, los uniformes.
En el plano asistencial los signos que presenta el recién nacido operan del
mismo modo, como códigos y/o sistemas de significación, que en este caso
en particular serán interpretados desde la teoría de la función del signo en
el universo verbal y no verbal (Eco, 2000), teoría extrapolable además a dife-
rentes circunstancias con las que las enfermeras se enfrentan en la práctica
del cuidado; como la persona inconsciente de la unidad de cuidados inten-
sivos, el paciente con problemas neurológicos, o bajo efectos de anestesia
en pabellón.
El análisis contempla una situación didáctica sobre cómo los signos y sín-
tomas clínicos que presenta el recién nacido se constituyen en códigos (Se-
rrano, 2001) que el profesional enfermera/o debe interpretar con el objetivo
de establecer un diagnóstico, planificar acertada y oportunamente los cuida-
dos de enfermería, y tomar decisiones en los correspondientes ámbitos de
realización profesional que contribuyan a mantener, fortalecer y/o en este
51
caso, recuperar la salud del paciente. Este aspecto del cuidado es crucial,
dada su trascendencia en tanto práctica sociocultural y relación simbólica,
teniendo implicancias para la gestión del cuidado. Por ejemplo, en el esta-
blecimiento de un juicio clínico que apoye el tratamiento de la persona y
garantice la prevención de complicaciones; en la efectividad, calidad, conti-
nuidad y especificidad de los cuidados basados en la evidencia científica; en
personas con necesidades satisfechas y capacidad de autocuidado.
El propósito de este capítulo es conceptualizar una de las áreas de la co-

municación que se ocupa del estudio de los signos, contextualizando sus
aportaciones y aplicación en torno al cuidado de enfermería de un recién na-
cido que se comunica por medio de la expresión sígnica, a modo de apoyar
desde la transdisciplina la gestión del cuidado de enfermería.
Con esta finalidad, el capítulo se inicia con el abordaje de conceptos que

configuran la ciencia de la comunicación y el cuidado. Luego el análisis se
dirige a profundizar cada uno de los elementos comunicacionales, como
son: la semiótica, la teoría de los códigos (Serrano, 2001) y el signo, para
posteriormente articular los elementos de la teoría de la comunicación con
elementos de la gestión del cuidado y el proceso de enfermería.
El análisis que se realiza hacia el final del capítulo se orienta desde el pun-
to de vista semiótico-comunicacional y del cuidado, y descansa en una situa-
ción didáctica que opera como un texto dotado de significado para el ejer-
cicio profesional, en este mismo sentido la atención está puesta en aquellas
distorsiones y/o sustituciones que se generan en el cuidado de las personas.
Encrucijadas en torno a las ciencias de la comunicación,

cuidado, semiótica y discurso
Un importante componente del cuidado se basa en los aspectos comunica-

cionales, pero hay que admitir que escribir, hablar y abordar el tema sobre
la ciencia y disciplina de la comunicación es tan complejo como aproximarse
a los conceptos de cultura, lenguaje, discurso y cuidado. Es en este mismo
tenor que mucho se ha escrito y reflexionado en torno a la idea del cuidado
de enfermería.
Lo que parece ser cierto es que en tan complejas conceptualizaciones se

vislumbra que el eje comunicativo de la práctica de enfermería se inserta
como una de sus dimensiones en el ámbito académico, en el área de admi-
nistración y en la investigación. Entonces, la enfermería se nutre de elemen-
52
Capítulo 3 - Distorsiones del cuidado: cuando la tecnología sustituye
tos de otras disciplinas para llevar a cabo el eje nuclear de sus acciones que
es el cuidado.
En esta línea, una de las problemáticas que enfrenta el cuidado hace re-
ferencia a cómo visibilizar la dimensión comunicacional caracterizada como
intersubjetiva, intangible, poco material y muchas veces invisible en la aten-
ción que se brinda al sujeto hospitalizado. Dadas estas condiciones, no que-
da una evidencia concreta de este proceso y lo que se visibiliza es el tiempo
invertido en los aspectos técnicos de la profesión, lo que hace aparecer la ac-
ción concreta como prioritaria y desarticulada de las nociones teóricas que
intentan subsanar estas asimetrías. Entre estas nociones se encuentra el uso
de modelos de enfermería en el ejercicio profesional, asignaturas de comu-
nicación en los planes curriculares de la profesión y las conceptualizaciones
en torno al cuidado.
Para la enfermería neonatal (Cloherty y Stark, 2000; Cloherty, Eichenwald

y Stark, 2008), por ejemplo, ha sido un aspecto prioritario enfocar el cuidado
desde las distintas esferas del ser humano. Esto contempla la inclusión de la
familia como soporte en la atención del recién nacido, la estimulación precoz
por medio del tacto, el lenguaje y la comunicación, lo que facilita en el corto
y largo plazo el desarrollo de diferentes habilidades socio-psico-cognitivas,
además del fomento del apego desde el momento del nacimiento del re-
cién nacido que garantiza la satisfacción de necesidades, como seguridad y
autoestima.
Es imprescindible hacer notar que para este contexto el cuidado neonatal

ha avanzado de la mano con la introducción de nuevas tecnologías para la
atención de salud2. En las últimas décadas, todos estos elementos han ge-
nerado impacto en la calidad de la atención en este grupo etario, evidencia
tangible en Chile en la reducción de los indicadores de mortalidad infantil.
En otro plano de ideas, y considerando que la propuesta que se intenta

abordar surge a partir de la interpretación de un caso clínico, representado
por medio de un texto y su producción de significado, es importante men-
cionar y considerar los estudios acerca del discurso como sucesos comu-
nicativos. Estos estudios intentan reflexionar y explicar cómo se deduce el
significado a partir de las distintas fuentes y del “texto en contexto” (Van
Dijk, 2004). Bajo esta mirada surge la invitación a utilizar elementos de la
disciplina semiótica en la ciencia del cuidado enfermero para el análisis de
2
Aquí se entenderá por tecnología no solo el equipamiento clínico, sino también los distintos dispositivos, mecanismos, razo-
namientos y procesos que toman parte en el cuidado.
53
los distintos tipos de actividad no verbal, el estudio del texto, del signo y lo
que este representa.
Un ejemplo del texto y el signo son las anotaciones que se realizan en

las hojas de cuidados de pacientes de manera diaria o cuando ingresa una
persona al servicio de hospitalizados, entonces cada unidad (palabra) que
conforma ese texto o discurso es un signo que comunica sentido y signifi-
cado para el cuidado, deducible por ejemplo por el colega que continuará
en turno. El signo es el discurso escrito y en ese discurso o texto escrito se
encuentra representado el sujeto de cuidado. Otros ejemplos del signo lo
constituyen: los datos obtenidos a través de la interacción con el paciente y
su familia, apreciaciones del examen físico, lectura de la historia clínica, sus
constantes vitales. A través de sus distintas variaciones se puede interpretar
por ejemplo que un paciente presenta una intoxicación digitálica por medio
de las alteraciones del pulso, valoración de exámenes de laboratorio, el tra-
zado electrocardiográfico en pantallas de monitores o en papel, puntuacio-
nes Glasgow y resultados de aplicación de otras escalas como Braden y Nor-
ton, todo lo cual crea relaciones de sentido, siempre y cuando el profesional
enfermera/o lo interprete y otorgue significado al signo.
La semiótica como dimensión de la comunicación tiene como objetivo

fundamental estudiar los diferentes tipos de signos, donde un signo es “cual-
quier cosa que pueda considerarse como sustituto de cualquier otra cosa, de
manera más general, el objeto de la semiótica son los signos verbales y no
verbales” (Eco, 2000).
De este modo, la importancia de la semiótica para la enfermería obedece

a la comunicación de significado de parte del signo verbal y no verbal de un
recién nacido. Esto incluye la interpretación de los signos productores de
sentido arrojados por la tecnología que apoya el cuidado de las personas, de
la interpretación del discurso escrito contenido en el registro de enfermería,
en asignar significado a los signos vitales y a resultados de valores de exá-
menes. Todo aquello tiene el objetivo de orientar las acciones de enferme-
ría hacia el cuidado individualizado y humano de las personas en ocasiones
sustituido, superado y/o invisibilizado por el desarrollo tecnológico y técnico
del siglo xxi.
Perspectiva semiótica, sus contribuciones y desarrollo

en distintas disciplinas
Corresponde analizar ahora de manera breve hacia dónde se orienta la disci-

plina semiótica y el concepto de signo verbal y no verbal, para poder ampliar
54
el concepto comunicacional más allá de la sola interacción entre individuos,

entendiendo al signo como elemento productor de significado verbal y no
verbal para el cuidado en sus distintas dimensiones.
Han sido diferentes las contribuciones y aplicaciones de la ciencia que es-

tudia los signos, como por ejemplo, el estudio del lenguaje, el discurso pe-
riodístico, el mensaje que se difunde a través de los medios de comunicación
masivos.
En la actualidad, los aportes de Del Valle (2004) en el ámbito de la co-

municación para la salud apuntan a que los signos están constituidos por
observaciones “medibles”, a partir de los cuales se interpreta y diagnostica a
través de la comunicación con el paciente, y que semióticamente los signos
además están relacionados con los síntomas, que son narrados por la propia
persona. En conjunto constituirán “relaciones de sentido” o “cuadros clíni-
cos” que se caracterizan por tener un nombre.
En síntesis y siguiendo esta misma lógica, el aspecto fundamental de la se-

miótica son los aspectos verbales y no verbales de las relaciones cotidianas:
los gestos, silencios, miradas, frases, que son la base de toda relación.
Con estos argumentos resulta difícil reducir la semiótica tan solo a una
teoría de los actos comunicativos, ya que no se podrían considerar los sín-
tomas como signos3, ni se podrían aceptar como signos otros comporta-
mientos humanos en torno a los cuales el destinatario infiere algo sobre la
situación de un emisor que no es consciente de estar emitiendo mensajes
para alguien (Eco, 2000). Lo mismo sucede con los signos en el proceso sa-
lud-enfermedad que permiten evaluar a un recién nacido, a la persona en
estado convulsivo, al paciente que cursa con un accidente cerebrovascular,
al paciente con hipoglicemia, a la persona que ha sufrido una electrocución.
La teoría semiótica, que incluye la teoría de los códigos y de la significa-

ción, ha generado la posibilidad de estudiar cualquier clase de fenómenos
de significación y comunicación, como ya se mencionó en los párrafos an-
teriores, el uso del lenguaje, la comunicación estética, la interacción comu-
nicativa, el uso de los signos para mencionar cosas y estados del mundo
(Zecchetto, 2006).
3
Signos en el sentido comunicacional de contenedor de significado, no en la nomenclatura clínica.
55
A partir de estas contribuciones es que se pretende explicar el cuidado

humano desde una fuente que no necesariamente es humana, pero que
genera distintos signos productores de significado para que el profesional los
interprete en su conjunto y sea capaz de dirigir sus acciones hacia las distin-
tas esferas de la persona. En este sentido se critica que los aspectos medibles
arrojados por ejemplo por la tecnología, hagan reemplazar la acción profe-
sional total sustituyéndola por la atención puntual de cuidar el signo (de la
hipoglicemia, la hipotensión o la taquicardia) ya que genera distorsiones en
el cuidado, dejando fuera sus otras dimensiones como son la comunicación
e interacción con los seres humanos, la preocupación por sus aspectos emo-
cionales, su familia y su entorno.
Aproximaciones a la Teoría de los Códigos
Se abordará aquí una síntesis de la teoría de los códigos como estructuras

poseedoras de significado en el proceso de comunicación. Esto ayudará a
comprender lo que representan y significan en la esfera social, para poste-
riormente extrapolar la idea a un ejemplo práctico en el ámbito de ejercicio
profesional.
Pierce (1991) define los códigos como estructuras o sistemas que pue-
den perfectamente subsistir independientemente del propósito significativo
o comunicativo que los asocie entre sí. Un ejemplo de ello es cuando una
persona va en la vía pública e intenta cruzar la calle, generalmente observa
el semáforo. Si está en luz verde cruza al frente, si está en luz roja se detiene.
Entonces el código está presente en la luz del semáforo, independientemen-
te de su propósito, y el peatón deberá interpretar la señal verde o roja que
lo lleva a la acción del cruce o no de la calzada. Un segundo ejemplo es el
código genético para determinar relaciones de parentesco, donde otra vez
el código puede subsistir independientemente de la búsqueda de los padres.
Los códigos tienen la característica de estar aceptados por una sociedad,

lo que da paso a la constitución de un mundo cultural, del cómo piensa y ha-
bla una sociedad y, mientras habla se otorga el sentido a los pensamientos a
través de otros pensamientos y estos a través de otras palabras (Eco, 2000).
El código en el área de salud y de la enfermería es homologable al lengua-

je técnico utilizado en el contexto intrahospitalario, por lo tanto los códigos
significan un sistema de relaciones objetivas, reales, observables y verifica-
bles, como ya se dijo aceptadas, en este caso por el personal que trabaja en
el área. ¿Cuál es un ejemplo de código para las enfermeras? Cuando avisan a
56
través de una clave (en este caso es el código) el estado de salud- gravedad
de un paciente. Por ejemplo: Persona de 62 años, varón, en clave I.
Ese código por el hecho de estar aceptado por el equipo de salud remite a
un sistema de significación: Es una persona en riesgo vital.
El proceso de comunicación entonces, se verifica solo cuando existe un

código aceptado y entendido como un sistema de significación que genera
una respuesta interpretativa de parte del destinatario.
En el ejemplo antes descrito, el sistema de significación “es una persona

en riesgo vital” genera la respuesta interpretativa de parte del destinatario
(enfermero/a) que son las acciones del cuidado que se organizan y ponen en
marcha para enfrentar el estado de salud de la persona.
En la Figura 3-1 se esquematiza la aplicación de la teoría, en base al ejem-

plo dado.
Lo que se ha intentado destacar a través del recorrido de los párrafos pre-

cedentes con las aproximaciones acerca de la teoría de los códigos, es la idea
de que se está frente a un proceso de comunicación, cuando el destinatario
es un ser humano. La fuente emisora de señales sin embargo, no necesaria-
mente debe ser humana, como en el ejemplo del semáforo descrito, pueden
ser otras fuentes inanimadas como son las alarmas de un monitor, ventilador
mecánico o equipo de hemoglucotest, los cuales son configurados para que
emitan una señal, código y/o signo a modo de facilitar el sistema de significa-
ción y la respuesta interpretativa de este (Eco, 2000), para el cuidado del ser
humano su entorno y su familia y no para el cuidado “distorsionado” dirigido
a la máquina donde indudablemente se encuentra contenido el código (glu-
cómetro, monitor, saturómetro).
Respuesta interpretativa:
Sistema de significación:
Código: paciente en clave I Asegurar ventilación, circulación,
Persona en riesgo vital
administrar medicamentos.
Interacción con la persona.
Comunicación con la familia.
Fuente Destinatario (enfermero/a) Destinatario
Proceso de comunicación
Figura 3-1. La teoría de los códigos en el proceso de comunicación.
57
El signo y la semiótica ilimitada de Pierce aplicada a enfermería
Se retoma aquí el concepto de signo desde la visión de uno de los fundado-

res de la semiótica, para posteriormente articular el modelo sígnico a los ele-
mentos de la gestión del cuidado enfermero a partir de un ejemplo práctico
y su funcionamiento en el ejercicio profesional.
Retomando el concepto de signo y de semiótica en la idea de Pierce, “un

signo representa algo para la idea que produce o modifica”. Aquello que re-
presenta se llama objeto; aquello que transmite, su significado; y la idea a
la que da origen es su interpretante”, un signo es “toda cosa que determina
alguna otra cosa” (…), del mismo modo, la idea a la cual da sentido se con-
vierte, a su vez, en un signo y así sucesivamente hasta el infinito. De modo
que la propia definición de signo supone un proceso de semiosis ilimitada,
porque un signo remite a otro signo y así hasta el infinito (Op.cit).
La pregunta que aquí se aborda es si las conceptualizaciones sígnicas

propuestas por Pierce son aplicables a la gestión del cuidado y cómo. La
respuesta es que un canal posible es a partir del proceso de atención de
enfermería.
Para ello, imaginar la siguiente situación (Figura 3-2): durante el inicio del
turno de mañana se realizó el control de hemoglucotest a un recién nacido
que ha ingresado desde la unidad de partos. El resultado obtenido del exa-
men arroja un valor de 30 mg/dL. El signo, de acuerdo al esquema ternario
del autor, es el valor o número obtenido: 30 mg/dL; aquello que representa:
objeto, es la glicemia del recién nacido; el significado que transmite es la
hipoglicemia neonatal; y la idea a la que da origen o generadora de sentido
para enfermería son las acciones del cuidado, como canalizar un acceso ve-
noso para administrar una carga de glucosa, ajustar horarios de control de
hemoglucotest, evaluar el estado de conciencia. En palabras de Pierce las
acciones del cuidado corresponderían al interpretante. El ejemplo descrito
se puede representar como se muestra en la Figura 3-2, en combinación con
elementos de la gestión del cuidado.
El proceso semiótico ilimitado, se refiere a que una vez puestas en marcha

las acciones cuidadoras (canalizar acceso venoso, inicio de carga de glucosa,
vigilancia del estado de conciencia) se controlará nuevamente con el examen
de glicemia que comunica un nuevo signo (60 mg/dL), que remite al objeto
(glicemia neonatal) y su interpretación de significado (glicemia en rango nor-
mal). Eso conduce al establecimiento de nuevas acciones del cuidado (inter-
pretante) y así de manera continua e ilimitada, como el proceso enfermero.
58
Valoración Valoración
Signo Objeto
30 mg/dL Glicemia neonatal
Interpretante Semiótica
Acciones del cuidado Significado ilimitada
enfermero/a Hipoglicemia neonatal
Ejecución y Diagnóstico de enfermería

evaluación Planificación de los cuidados
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación
Semiótica ilimitada
Figura 3-2. El modelo de Pierce en combinación con las etapas del proceso enfermero.
De esto se puede concluir que el aporte de la teoría de la comunicación

al cuidado apunta a que existe un proceso de comunicación cuando el des-
tinatario es un ser humano –enfermero/a en este caso– pero no necesaria-
mente la fuente debe ser humana, signo arrojado por la máquina de he-
moglucotest, siempre y cuando en la disciplina y práctica del cuidado esto
no signifique sustituir el cuidado humano del recién nacido por el cuidado de
la fuente –glucómetro, saturómetros, monitores, resultados de exámenes–
que contienen el signo perteneciente a la persona.
La utilización tecnológica debe vislumbrarse como fuente de ayuda, so-

porte y apoyo para el cuidado de las personas, las enfermeras/os no deben
permitir un desplazamiento o restar importancia a los seres humanos sujeto
de cuidado (Tobo, 2006). La idea central del modelo semiótico es que a par-
tir del signo emitido por medio de la fuente inanimada se genere de parte
del destinatario una respuesta interpretativa, es decir, una idea generadora
de sentido que para este caso son las acciones del cuidado que incluyen las
diferentes esferas del recién nacido.
Un segundo aporte es cómo se anclan los elementos de distintas discipli-

nas, representados y explicados a partir de la Figura 3-2. Ver nuevamente:
El signo (30 mg/dL), y aquello que representa –objeto (glicemia neona-
tal)– se ajustan a la etapa de valoración del proceso enfermero. El profesional
59
establece una base de datos –el significado– en base a lo que ambos datos
transmiten (hipoglicemia neonatal), los que se ajustan a la etapa del diag-
nóstico de enfermería, donde el juicio del profesional, es decir, el significado
que este otorga al signo y al objeto, apuntan a: riesgo de niveles inestables de
glicemia del neonato y termorregulación ineficaz del recién nacido.
La idea a la que da origen o generadora de sentido –interpretante– para

enfermería son las acciones del cuidado tales como canalizar un acceso ve-
noso, ajustar horarios de control de hemoglucotest, controlar la termorre-
gulación, evaluar el estado de conciencia, comunicarse con los padres del
recién nacido, mantenerlos informados, permitir que expresen sus senti-
mientos, favorecer la interacción de los padres con su hijo, favorecer el ape-
go y valorar si los reflejos se articulan a las etapas de ejecución y evaluación
de los cuidados.
Con esta mirada se genera la idea de no sustitución del cuidado integral

del recién nacido por la acción procedimental puntual de controlar glicemia
y termorregulación en determinados horarios.
El proceso semiótico ilimitado en el cual a partir de un signo se da origen a

otro signo y así hasta el infinito, se articula con las etapas del proceso de cui-
dar donde cada una de sus etapas lleva a una y otra acción indisolublemente
en un proceso continuo.
Aplicaciones del análisis semiótico a la práctica del cuidado

de enfermería
En el recorrido de los párrafos anteriores se han revisado las nociones de

semiótica, signos, códigos, discurso y su aplicación a la comprensión de la
comunicación en el proceso de cuidar. Ahora, la atención estará centrada
fundamentalmente en la idea del recién nacido como signo comunicador de
sentido para la acción del cuidado.
Recordando entonces las conceptualizaciones en torno a que se está fren-

te a un proceso de comunicación, cuando el destinatario es un ser humano
(no necesariamente la fuente debe serlo), es que se utilizará para el análisis
del cuidado enfermero/a un ejemplo práctico. Ahora se trata de un texto
como signo de un recién nacido, es decir una fuente sígnica que no necesa-
riamente es un ser humano pero que describe una serie de características,
códigos e indicadores, que permiten la interpretación y el establecimiento
de conductas de satisfacción concretas y acertadas en el momento de la
atención.
60
El conocimiento enfermero/a permite otorgar significado a un texto o dis-

curso mediante la comprensión del mismo y de esta manera, construir, dar
forma y modelar el cuidado, guiado por el pensamiento crítico-reflexivo, la
interpretación del signo y lo que este representa, la búsqueda de sentido, la
coherencia de sus acciones, y ciertamente el aporte de otras disciplinas al
cuidado. En palabras de Van Dijk el análisis del discurso puede ser abordado
desde la transdisciplinariedad, ya que no necesariamente le corresponde a
una disciplina única (Valles, 2009).
Atención de enfermería neonatal: caso clínico
Madre y padre de 22 años, con estudios superiores, viven en Val-

divia, madre con antecedentes prenatales: primigesta, controlada
en consultorio de Valdivia (10 controles), cursa con diabetes ges-
tacional. Antecedentes del parto: parto por cesárea por feto ma-
crosómico, estimación de peso fetal 4 kilos. Apgar: 9-9.Recién na-
cido en buenas condiciones generales, de aspecto macrosómico,
grande para la edad gestacional, de 4.380 gramos, facies abultada,
abdomen prominente, cuello corto; ingresa a la unidad de neona-
tología sin requerimientos de oxígeno, cursando con hipoglicemia
de 35 mg/dL, se pone carga de glucosa de 4 mg/kg/min por vía
venosa periférica, se instala sonda nasogástrica que da residuos
claros los que se transforman en sanguinolentos en el transcurso
de las horas de vida, se mantiene sin signos de hipoglicemia, con
régimen cero hasta las 24 horas de vida.
Presenta cardiomegalia (miocardiopatía hipertrófica) con los si-

guientes indicadores: frecuencia cardíaca entre 120-190 por mi-
nuto, presión arterial 50 mmHg promedio, sin cianosis, buen llene
capilar, piel y mucosas rosadas; presenta sangramiento leve a mo-
derado luego de un lavado gástrico posterior a un procedimiento
diagnóstico que consistió en radiografía de cavidades cardíacas
realizada con medio de contraste (bario).
Cuidado de enfermería a partir de los antecedentes de los padres como

signo. El análisis desde el punto de vista del código, permite interpretar que
el profesional enfermera/o se enfrenta a una pareja de jóvenes próximos a
vivenciar la paternidad, y que si bien es cierto la mayoría de los embarazos
y partos conllevan una evolución fisiológica y se tratan de eventos normales
para los padres, no se encuentran exentos de ser situaciones extraordina-
riamente sensibles, frente a las cuales se presentan dudas e inseguridades.
61
En este caso, ambos cuentan con estudios superiores, hecho que facilita-
ría al profesional que brinda atención explicar el proceso que enfrentan. El
antecedente de residencia urbana permite algún grado de certeza de asis-
tencia de los padres a controles prenatales.
Los hechos que permiten evaluar a un recién nacido comienzan con el

período prenatal que va desde el momento de la fecundación al nacimiento.
Esta etapa está condicionada por los antecedentes genéticos de los padres
y las patologías que la madre tenga durante el embarazo puesto que el de-
sarrollo y la maduración fetal pueden ser afectadas por estas condiciones
(Guiraldes, 2004). Para las enfermeras/os es necesario conocer cuáles son
las patologías prevalentes en la realidad en que se trabaja, el mecanismo por
el cual alteran el crecimiento y desarrollo fetal, y cuáles serán las limitaciones
que este recién nacido sufrirá en su adaptación neonatal. En este orden de
ideas se puede mencionar que las más frecuentes (en Chile) son la hiperten-
sión, la diabetes gestacional, la incompatibilidad de grupo sanguíneo y Rh, y
las cardiopatías.
La diabetes por su parte, produce consecuencias en el recién nacido tales

como alteraciones en aspectos inmunológicos y endocrinos específicos, vita-
les en las primeras horas de vida.
En la valoración se debe hacer un recuento sistemático y completo de

signos, como escolaridad de los padres, residencia urbana o rural y factores
de riesgo de ambos, entre otros. De esta forma se podrá identificar, preve-
nir y evaluar ordenadamente los problemas que puede presentar el recién
nacido.
Además, el profesional de la salud debe tener un cuidado particular cuan-

do asisten a control madres con factores de riesgo, por lo tanto, el personal
que atiende al niño debe estar al tanto de la mayoría de los antecedentes
perinatales.
Estos signos permitirán interpretar anticipadamente si se atenderá a un

recién nacido de características normales, a un recién nacido de riesgo o si
se enfrentará un problema interdependiente, en el entendido que es distinto
planificar los cuidados específicos para un prematuro de menos de 1.500 g
que para un recién nacido macrosómico, un neonato de término que provie-
ne de un embarazo fisiológico o de un parto espontáneo.
Cuidado de enfermería a partir del signo y los avances tecnológicos.

Un elemento que no puede quedar fuera del ámbito del cuidado neonatal,
62
independientemente del texto sígnico que represente y/o de las característi-

cas encontradas en el recién nacido (edad gestacional, peso al nacer, puntaje
Apgar necesario), es el que dice relación con el vínculo afectivo que se debe
crear, potenciar, intensificar y trascender a esta tríada. Es en este vínculo y
apego donde los padres comunican a sus hijos seguridad, confianza y sen-
sibilidad, esta interacción temprana permitirá un mejor desarrollo del niño
en distintos ámbitos del crecimiento, incluyendo el lenguaje y su dimensión
intelectual (Fernández, Caballero y Medina, 2009).
Las ideas fuerza que se enfatizan y surgen del párrafo anterior apuntan
al sentido del cuidado humano para el recién nacido, cuidado que resulta
luego de valorar las diferentes características sígnicas del neonato; el reem-
plazo que ocurre en cuidar directa o aisladamente el peso al nacer, el Apgar
necesario y la edad gestacional se tornan en distorsiones del cuidado donde
cabe preguntarse: ¿a quién realmente se cuida? ¿Al signo o al niño?, la idea
de distorsión se ve reafirmada al preguntarse cómo las/os enfermeras/os
cuidan a un emisor que no necesariamente es humano.
Lo representado por el código, de acuerdo a los antecedentes del parto,

deriva a la atención inmediata del recién nacido, donde el objetivo central es
valorar oportunamente las situaciones de riesgo vital para el neonato, ade-
lantándose además a las complicaciones. El riesgo y complicación más fre-
cuente es la depresión cardiorrespiratoria, situación que requiere se cuente
con los recursos materiales, tecnológicos y personal entrenado para iniciar
las maniobras de reanimación.
El reconocimiento oportuno de las complicaciones, con la ayuda del uso

de nuevas tecnologías en salud, ha contribuido a mejorar la sobrevida de
los recién nacidos. Por esta razón es que la monitorización debe ser progra-
mada, incluyendo los sistemas de alarma que den cuenta de las distintas
alteraciones del paciente. Por lo tanto, es importante el control de apneas,
saturometría, presión arterial y termorregulación a través de la utilización de
los dispositivos avanzados, sobre todo porque el recién nacido por medio de
estas distintas alteraciones de los signos (constantes vitales) comunica que
algo ocurre en su nivel fisiológico.
Por esto es importante que enfermeras y enfermeros otorguen significado

al signo comunicado por los neonatos a través de las pantallas del monitor,
lo que a su vez, y de acuerdo a las conceptualizaciones de Pierce, se convier-
te en otro signo, pero que finalmente el cuidado enfermero/a es dirigido a
la persona en sus distintas dimensiones, y no al cuidado de monitores con
los signos específicos que este representa, o al cuidado de la tecnología de
63
última línea adquirida por los sistemas de salud, todo lo cual genera la idea
de sustitución de la persona a quien se cuida porque ha sido superada por
la tecnología.
El signo en el esquema ternario de Pierce y el proceso enfermero. El

aspecto de macrosomía siguiendo la interpretación del signo, es indicativo
de hijo de madre diabética; se verá cómo se ajusta este aspecto al esque-
ma ternario antes presentado en conjunto a la disciplina del cuidado (Figura
3-3).
El signo es el recién nacido, y aquello que representa, el objeto (macroso-

mía), de acuerdo a la figura se ajustan a la etapa de valoración del proceso
enfermero porque como se explicaba, se establece una base de datos –el
significado– que ambos transmiten (hijo de madre diabética), se articula con
la etapa de diagnóstico de enfermería, donde el juicio del profesional, es
decir, el significado que este otorga al signo y al objeto apuntan a: riesgo de
niveles inestables de glicemia del neonato, riesgo de deterioro de la integri-
dad cutánea, riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el niño.
La idea a la que da origen o generadora de sentido –interpretante– para

enfermería corresponden a las acciones del cuidado tales como: canalizar un
acceso venoso, ajustar horarios de control de hemoglucotest, cuidar la piel,
Valoración Valoración
Signo Objeto
Recién nacido Macrosomía
Peso
Interpretante Semiótica
Acciones del cuidado Significado ilimitada
Hijo de madre
diabética
Evaluación Diagnóstico y planificación
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación
Semiótica ilimitada
Figura 3-3. El signo en el modelo de Pierce y el proceso enfermero.
64
evaluar el estado de conciencia y los reflejos, comunicarse con los padres

del recién nacido, mantenerlos informados, favorecer la interacción de los
padres con su hijo, el apego, la expresión de sentimientos de los padres, el
proceso de acercamiento de los familiares, aun cuando en este caso será
imprescindible coordinar su ingreso a la unidad de neonatología, sobre todo,
por los antecedentes propios de la madre y la macrosomía del neonato.
Todas estas acciones van ligadas a las etapas de ejecución y evaluación

de los cuidados, en un continuo, lo que en teoría de la comunicación es la
semiótica ilimitada.
Lo que se ha intentado graficar en los párrafos anteriores, además de la

utilidad del modelo sígnico en la disciplina del cuidado, es la atención de en-
fermería humanizada para el recién nacido y sus padres, aunque esta tríada
sea separada no se debe perder de vista lo que en su conjunto constituyen.
El puntaje Apgar y la hipoglicemia como signos para el cuidado neo-

natal. Los aportes de Del Valle señalan que los signos están constituidos por
las observaciones “medibles”, a partir de las cuales se interpreta y diagnosti-
ca en la comunicación con el paciente.
El puntaje Apgar evalúa tres signos clínicos indispensables en la toma de

decisiones y acciones de la reanimación cardiopulmonar: esfuerzo respira-
torio, frecuencia cardíaca, coloración de la piel. Se controla clásicamente a
un minuto y a los cinco minutos desde el momento del nacimiento, si se ne-
cesita reanimación debe iniciarse antes del minuto. Siempre es útil porque
entrega una evaluación objetiva del niño y del resultado de la reanimación.
Cuando es menor a 7 a los cinco minutos, se debe continuar evaluando

cada cinco minutos durante veinte minutos hasta que se estabilice, es decir,
puntaje mayor a 7 (Ventura-Juncá, 2004). El Apgar al minuto expresa prin-
cipalmente la evolución prenatal. El Apgar a los cinco minutos tiene mayor
valor pronóstico en cuanto a la normalidad o potencial anormalidad neuro-
lógica y riesgo de mortalidad.
Para este texto sígnico del recién nacido se encontró el puntaje dentro de
rangos de normalidad, por lo tanto se puede interpretar a través del signo
que durante los primeros cinco minutos de vida el recién nacido no presentó
problemas cardiorrespiratorios, por lo tanto no se justifica continuar con la
aplicación del test.
65
Se considera hipoglicemia en el neonato cuando los rangos de glicemia

se encuentran por debajo de los 45 mg/dL en las primeras 72 horas de vida.
Este signo debe guiar a la/el enfermera/o a aplicar los cuidados para corregir
los niveles de glucosa en la persona y posteriormente mantener la normogli-
cemia en el neonato, programando las acciones cuidadoras que no solamen-
te apunten a la corrección puntual de los niveles de glicemia, puesto que el
recién nacido comunica a través de distintos signos como hipotonía, letargo,
hiperreflexia, irritabilidad, decaimiento y presión arterial.
Cuando estos signos se alejan de ciertos rangos predeterminados, el niño

comunica variaciones y/o alteraciones, signo de alerta que contribuye al
diagnóstico e inicio de tratamiento (Fernández, Caballero y Medina, 2009).
De esta forma, el neonato unidad de significado produce un signo que comu-
nica algo y que puede o no estar representado en una pantalla de monitoreo.
Recordando la idea que existe un proceso de comunicación cuando el des-

tinatario es un ser humano y no es necesario que la fuente de igual modo
lo sea –monitor-, el cuidado de enfermería no va dirigido a cuidar la fuente
contenedora del signo, sino que se orienta al niño y su entorno.
El dolor como signo en los recién nacidos. Un aspecto importante en

la atención de enfermería es la entrega del cuidado humanizado, ¿qué ocu-
rre con el dolor en los neonatos?, ¿el recién nacido siente dolor?, ¿sufre?,
¿qué ocurre con los padres que tal vez están en la sala de espera?
Es sabido que el recién nacido y el prematuro muy pequeño sí sienten

dolor y se trata de un dolor más intenso y difuso. En la actualidad se conocen
reacciones de conducta de parámetros de estrés como hipertensión arterial
y taquicardia sinusal, además de los signos de expresiones faciales acompa-
ñadas de llanto intenso y agudo.
También existe preocupación por el impacto que el dolor repetido o pro-

longado pueda generar en recién nacidos especialmente vulnerables como
prematuros o en cuidados críticos (Fernández, Caballero y Medina, 2009).
El tratamiento del dolor es primordial en el cuidado de estos niños, el uso

de analgesia se acompaña de una mejor evolución, mayores defensas frente
a las infecciones y problemas metabólicos, menor mortalidad y mejor adap-
tación social posterior (Chaure e Inarejos, 2004).
Los profesionales de la salud frente a esta situación han desarrollado di-

ferentes escalas para valorar de forma más precisa el dolor. Lo ideal es que
66
estas escalas puedan ser aplicadas tanto en investigación como en la clínica,

que incluyan indicadores específicos y sensibles de dolor, que ofrezcan alta
fiabilidad de forma que, aunque sean aplicadas por diferentes profesionales
no pierdan su precisión (Riquelme, 2004).
La propuesta de Fernández, Caballero y Medina (2009) es similar a la des-

crita anteriormente, dado que incluye un eje asistencial y otro administrativo
en donde el diseño de programas de capacitación sobre la utilización de es-
calas del dolor, la formación y actualización continua de los conocimientos,
acompañados de la incorporación de protocolos y guías clínicas contribuyen
al control del dolor en el ámbito neonatal.
Las manifestaciones de dolor comunicadas por medio del llanto, expresio-

nes faciales e inquietud de parte de los recién nacidos funcionan en el es-
quema de Pierce como significado-significante-interpretante, puesto que es
el profesional quien garantiza la validez del signo, en palabras de Fernández,
Caballero y Medina “el recién nacido depende de otros para la identificación
del dolor”.
La evolución del recién nacido depende en mayor o menor grado de la

calidad de los cuidados entregados por los padres por lo que es importante,
especialmente a aquellos que tienen su primer hijo, entregarles información
en cuanto a diagnóstico, evolución, lactancia materna, vínculo materno filial,
régimen de vida, estimulación y entorno protector.
Los padres de recién nacidos enfermos necesitan información especial-

mente en tres períodos: antes del parto, durante el parto y durante la estadía
del niño en la unidad neonatal ya que se enfrentan a una situación de sepa-
ración del niño donde se ven interrumpidos bruscamente aquellos períodos
en que se inician y fortalecen los vínculos. Los padres pueden presentar sen-
timientos de frustración, culpabilidad, miedo a corto y largo plazo y depre-
sión, sobre todo cuando hay riesgo o evidencia de secuelas que conllevan
problemas crónicos y que requerirán tratamiento e intervención de profe-
sionales de la salud por largos períodos de tiempo o en forma permanente.
Estudios realizados hace ya más de veinte años demostraron lo ventajoso

que es que los padres puedan entrar en las unidades neonatales, favorecien-
do así la evolución de los niños y la relación materno-paterno-filial.
Una de las actividades independientes de la enfermera al cuidado del niño

de riesgo es el cuidado de los padres, a través de la integración de estos al
cuidado de su hijo (McCloskey y Bulechek, 2009). Esto requiere de un perío-
67
do de adaptación al nuevo hábitat del niño que inicialmente puede resul-

tarles extremadamente abrumador. Para que los padres se involucren en el
cuidado de su hijo, y esto ayude al fortalecimiento de vínculos, es necesario
que antes de entrar en la unidad reciban información acerca de las normas
de entrada y de la ubicación de su hijo.
La información se debe entregar con lenguaje claro, resaltando los aspec-

tos positivos, ya que esto aumenta la seguridad de los padres y favorece su
integración dentro del equipo asistencial, por otro lado, les ayuda a conocer
las características de su hijo generando la tranquilidad necesaria.
La enfermería neonatal se encuentra consciente del dolor que experimen-

tan los recién nacidos. En torno a esto es que las propuestas de escalas,
protocolos y guías clínicas han sido un pilar de desarrollo para contribuir al
control del dolor neonatal. Sin embargo, se hace especial énfasis en la incor-
poración de los padres como parte del cuidado del recién nacido y el alivio
del dolor, más que la sustitución del neonato y sus padres por un puntaje
arrojado por medio de una escala con puntos de dolor igual a 10.
Conclusión
Es de interés la teoría sígnica y de los códigos propuesta por la teoría de la

comunicación, como una forma de interpretar a las personas inhabilitadas
para hacerlo por sí solas bajo ciertas circunstancias, como se ha intentado
ilustrar a través de la situación de los recién nacidos.
La perspectiva comunicativa viene entonces a complementar y a anclarse di-

rectamente sobre las bases teóricas de la ciencia y disciplina de enfermería,
específicamente en el proceso de atención de enfermería, esencialmente
por el hecho de que la comunicación verbal no se encuentra precisamente
desarrollada en el sujeto de cuidado, situación que se traduce en la no co-
municación verbal del dolor, por ejemplo.
Sin embargo, se puede inferir que aspectos fisiológicos, fisiopatológicos,

complicaciones, riesgos del recién nacido, son comunicados por los neona-
tos a través de diferentes tipos de signos, ligándose estos a la primera etapa
del proceso de enfermería para seguir en un continuo e ilimitado cuidado
enfermero. Se puede perfectamente articular y superponer la tríada del sig-
no con cada una de las etapas del proceso; valoración: el signo y objeto al
que remite; diagnóstico de enfermería y planificación de los cuidados: lo que
significa el signo para el establecimiento del cuidado, y que posiciona con
las últimas dos etapas de ese significado para la ejecución de las acciones
68
cuidadoras y su evaluación-valoración nuevamente, y de este modo siste-

máticamente operacionalizando la gestión del cuidado en el ámbito de la
asistencia.
El ejemplo práctico de los neonatos ilustra cómo a partir de determinados

códigos que el recién nacido emite, enfermeras y enfermeros logran otorgar
significado al signo y planificar los cuidados dirigidos a las personas y sus
familias con un sentido humano e integral y no al cuidado de los monitores,
tecnología de última línea, exámenes, la presión arterial, todo lo cual repre-
sentaría distorsiones al cuidado y la sustitución del ser humano por la mirada
procedimental, técnica y tecnológica de la acción profesional, independien-
temente que en este caso en particular la fuente emisora de la señal no sea
un ser humano, como lo describe el proceso comunicativo.
En último lugar hacer notar que por medio de estas reflexiones se ha inten-
tado realizar un aporte a las conceptualizaciones de la disciplina enfermera,
estableciendo vínculos con elementos de la ciencia de la comunicación que
orienten la atención en los distintos escenarios del cuidado. En este texto
y contexto específicamente, el énfasis gira en torno al reconocimiento del
significado del lenguaje propio del recién nacido a partir del análisis discur-
sivo, lo que posibilita la construcción práctica y teórica del cuidado sobre la
base de la interpretación de los signos y códigos en diferentes contextos del
ejercicio profesional.
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2006.
70
Capítulo 4
Evolución del pensamiento administrativo
Tomás Koch
Introducción
El siguiente texto invita a un recorrido por algunas perspectivas del pensa-

miento administrativo que han sido importantes durante el siglo xx, leídas
desde una perspectiva sociológica. Para ello se propone comprender la emer-
gencia, impacto y masificación de estos modelos a partir de la confluencia
de tres ejes: el discurso económico, el paradigma productivo y la estrategia
de ganancia. En este sentido, se entenderá la evolución del pensamiento
administrativo como una evolución situada, dependiente e interrelacionada
con su contexto de emergencia y aplicación, siguiendo un modelo transitivo
del estar incluido en el estar incluido.
En un primer nivel, que se denominará como societal, se encuentra el

discurso económico como eje estructurante, en donde este discurso no solo
se refiere a las organizaciones productivas que aquí se tratan, sino que invo-
lucra a la sociedad completa, actuando como marco general para los otros
niveles de análisis. En un segundo nivel, denominado aquí como de las or-
ganizaciones productivas, las estrategias de ganancia y los paradigmas de
producción funcionan a modo de traducción de este discurso económico en
el contexto específico de análisis, mientras que, específicamente en el ámbi-
to de la planeación y organización del recurso humano, serán las teorías de
la administración la expresión de estos elementos. A modo de síntesis esto
podría expresarse como muestra el esquema de la Figura 4-1.
Para este recorrido se propone un texto estructurado en seis momentos

donde el primero, que sirve de introducción, presenta los principales con-
ceptos y actúa a modo de “portal epistemológico” para comprender la línea
de pensamiento que se desarrollará en los siguientes párrafos, preocupán-
dose principalmente por la pregunta ¿de qué se habla cuando se conversa
71
Sociedad
Discurso económico
Estrategia de ganancia
Paradigma de producción
Teorías de la administración
Organizaciones
productivas
Recursos humanos
Figura 4-1. Esquema analítico para la interpretación de la evolución del pensamiento administrativo.
de evolución del pensamiento administrativo? Las cuatro secciones que le si-

guen abordan el desarrollo de las ideas referidas a administración durante el
siglo xx, y la última sección pretende situar el rol de la enfermería en el con-
texto actual, levantando la pregunta por su papel en la gestión del cuidado.
A través de la exposición en términos cronológicos se pondrá énfasis en

comprender cómo el pensamiento administrativo resulta coherente con un
discurso económico y es funcional a determinado paradigma de producción,
haciendo especial referencia a las organizaciones de salud y la formación de
enfermeras/os. La propuesta es leer este texto como un documento cons-
tituido por “capas”, en donde la exterior y más general de estas será el dis-
curso económico imperante, el que se refiere en forma más o menos directa
al modelo de sociedad y de ser humano perseguido, mientras que las capas
interiores se refieren a elementos específicos: cómo es el modo en que se
estructura la producción, la estrategia de ganancia a la base y por supuesto,
la teoría administrativa.
La Figura 4-2 pretende resumir en términos cronológicos el recorrido pro-

puesto, teniendo presente que las fechas aquí son utilizadas solo referen-
cialmente puesto que los cambios de modelos no se dan de modo absoluto
en un momento, sino que se producen de modo asincrónico en los distintos
contextos, produciéndose en muchos casos hibridaciones únicas que no se
encuentran aquí retratadas. El recorrido propuesto es funcional a la com-
72
Capítulo 4 - Evolución del pensamiento administrativo
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Figura 4-2. La evolución del pensamiento administrativo en el siglo xx.

OCT: organización científica del trabajo.
prensión de la gestión del cuidado y busca el aporte al debate desde la lec-

tura en clave sociológica del fenómeno administrativo.
La primera fila de la Figura 4-2 representa el discurso económico imperan-

te, mientras que la segunda y la tercera la estrategia de ganancia y el para-
digma productivo, respectivamente; y la cuarta fila se refiere a las distintas
teorías de la administración4.
Historia del pensamiento administrativo
Talcott Parsons, un autor clásico de la literatura sociológica, inicia su princi-

pal libro diciendo: “¿Quién lee hoy a Spencer5?” refiriéndose a la futilidad
de leer planteamientos superados en la actualidad. Un pensamiento similar
puede cruzar por la cabeza cuando se leen las palabras evolución (¿es decir
historia?), pensamiento (¿vale decir filosofía?) y administrativo (¿o sea bu-
rocrático?). Por la tendencia cuasi natural que genera el título a pensar que
esto se trata de una “historia de la filosofía de la burocracia” es necesario
detenerse en el por qué y para qué hablar de este tema.
Actualmente la palabra “administración” suena a una idea añeja, supe-

rada ya por la moderna “gestión”, transformándose las gastadas nociones
estructuradas y estáticas propias del mundo “preinternet”, como la antigua
4
Es importante destacar que la fecha de publicación de muchas de las obras aquí referenciadas no se corresponden necesa-
riamente con el período en que han sido situadas en este texto, lo que se explica porque la organización aquí presentada no
guarda necesaria relación con la producción en términos cronológicos de las mismas, sino según los momentos en que sus ideas
han generado mayor impacto en el contexto analizado.
5
Herbert Spencer (1821-1903). Pensador británico que desarrolló una teoría de la evolución aplicada a diversos campos, entre
ellos la organización social.
73
administración de personal, que ha sido reemplazada por la moderna ges-

tión del factor humano, o la obsoleta administración financiera que hoy se
conoce como gestión de los recursos, solo por poner un par de ejemplos.
Al parecer la nueva forma de hacer gestión irrumpió en las instituciones y

desplazó a la antigua administración, renovándola, dotándola de un carácter
fluido, liviano y ágil, ideal para las nuevas organizaciones que requiere el
nuevo milenio. Basta con que haga el ejercicio de pensar en “administra-
ción” y esto lo llevará a imágenes que pueden caracterizarse como burocra-
cia, estructura, rigidez, siendo el referente de este modelo la “administración
pública”, en que se ve al burócrata de mediana edad, vestido con un traje
gris o marrón en un escritorio pulcramente ordenado, poniendo atención a
los altos de papeles que indican una serie de procedimientos administrati-
vos que deben efectuarse rígidamente para el correcto funcionamiento de la
institución. Esto, en contraste con la imagen del ejecutivo joven, en mangas
de camisa que, celular en mano, se mueve ágilmente por la empresa y la
ciudad hablando sin parar, siempre apurado, tomando decisiones al instante,
“gestionando” la empresa.
Cuando se piensa de esta forma, claramente este capítulo es prescindible,

puesto que todos quisieran una organización que esté orientada a este nue-
vo y poderoso modelo, nadie quiere volver a modos de organización extre-
madamente rígidos en un mundo que cada minuto se flexibiliza más, enton-
ces ¿para qué esta sección? La respuesta está precisamente en las palabras
utilizadas, la invitación es que más allá de entender a la administración como
el antepasado troglodita de la moderna gestión, se comprenda que es una
categoría –una disciplina si se quiere– en donde el objeto a trabajar tiene
que ver con determinado ordenamiento de las relaciones sociales en am-
bientes de producción y cómo estas se vinculan con los recursos disponibles.
En este sentido, la apuesta es a entender la administración más que como
una ciencia o un arte, como una excusa para hablar sobre las personas y el
ordenamiento social en las organizaciones orientadas a la producción, ya sea
de bienes en el caso de las empresas manufactureras, o de servicios, como
es el caso de hospitales e instituciones de salud en general.
¿Por qué la historia o evolución del pensamiento administrativo? Es una

pregunta que seguramente surgió al leer el título del capítulo en el índice
¿para qué hablar de historia en un texto que pretende mirar al futuro, en
un libro que trata temas actuales? La respuesta a esto es algo más com-
pleja que la simple formula que dice que “para comprender el presente y
proyectarse al futuro es necesario mirar al pasado”, y para esto se propone
74
detenerse algunos minutos sobre la noción de evolución y su rol en el título

de este escrito.
Al pensar en la evolución de algo, especialmente cuando se piensa en la

evolución de una idea, resulta inevitable pensar bajo la lógica de menos a
más, es decir, pasar de construcciones básicas a otras más complejas y por
ende mejores. En este sentido, el estado actual de las ideas será necesaria-
mente, o al menos probablemente, mejor que lo que sucedía en el pasado,
teniendo una comprensión mejor de las cosas que las generaciones ante-
riores, posicionando el estado actual de la disciplina –o el devenir actual de
las ideas– como el fin del desarrollo de una línea recta o al menos como un
estado avanzado en esta misma, en donde todo desarrollo anterior es visto,
en el mejor de los casos, como un estado necesario para alcanzar la compre-
sión actual de las cosas. Cuando se piensa en cómo han cambiado las formas
de tratar heridas quirúrgicas, desde el uso de alimentos en el antiguo Egipto
hasta las modernas técnicas de sutura con materiales sintéticos, no se puede
dejar de pensar en cómo ha evolucionado esta tecnología y se entienden las
antiguas técnicas como meros pasos –en el mejor de los casos necesarios–
para alcanzar la tecnología actual. Algo similar pasa con las ideas.
Tal como se decía, cuando se hablaba del paso de una administración bu-
rocrática y rígida a una gestión ágil y moderna parece ser que ha habido
una evolución casi natural de las ideas y que los modelos anteriores hoy se
encuentran obsoletos, y donde aún persisten es porque son organizaciones
en las cuales no se ha producido la necesaria modernización para adecuarse
a los tiempos actuales. Puede ser que estas afirmaciones tengan la razón, sin
embargo, hay algo que ocultan y esto es precisamente el modo de desarrollo
de las ideas y la existencia de muchas otras formas de organización que algu-
na vez pretendieron convertirse en “el modelo” a seguir y que hoy ni siquiera
se enseñan en las salas de clases.
Esto sucede no solo con el desarrollo de las ideas, sino que con toda pro-
ducción cultural. Si se revisa la historia, tanto de las ideas como de los arte-
factos que nos rodean, se observará que su desarrollo en modo alguno ha
sido lineal, sino que más bien se asemeja al de un proceso radial en donde
ciertos productos culturales –en este caso ideas– resultan coherentes con
el contexto social de aplicación, y logran su masificación y naturalización a
través de mecanismos de persuasión, manipulación o simple marketing. El
resultado final es que estas serán las líneas que se desarrollarán, viéndose
truncados muchos otros desarrollos alternativos que no lograron imponerse
como las ideas vencedoras.
75
Por qué actualmente se vuelve a prácticas sanitarias que supuestamente

habían sido superadas, como por ejemplo, buscar la menor intervención en
el parto; o por qué existe un número creciente de profesionales de la salud
que enfoca su trabajo desde las antiguas medicinas alternativas, hoy llama-
das complementarias por efecto de la influencia de la corriente dominante;
a qué se debe la multiplicación de iniciativas como los hospitales intercultu-
rales y otras similares. Parece ser que lo que se consideraba superado no lo
estaba tanto, al menos no para todos.
Lo que sucede es que tal como luego de una guerra, los vencedores cuen-
tan la historia. Cuando se mira hacia el pasado de determinado objeto o idea
se ve solo la línea de éxito, vale decir, solo se tiene en cuenta la “historia
oficial” del objeto producido, imaginando una línea recta que va desde los
proto-objetos hasta la versión actual, la que parece ser la versión obvia y
natural del objeto o idea, siendo las versiones anteriores esfuerzos para al-
canzar este estado de las cosas.
En la evolución del pensamiento administrativo sucede lo mismo, aun-

que con una pequeña salvedad que a la larga será el principio que marca
la diferencia, no existe “un” modelo de pensamiento administrativo en la
actualidad, puesto que si bien hay tendencias en el modo de comprender la
administración, no existe un pensamiento único al respecto, lo que permite
precisamente rastrear las huellas que llevan a cada uno de estos modelos,
dando cuenta de este proceso radial, visibilizando las posiciones que no han
tenido tanto éxito en su masificación.
En este sentido, este capítulo pretende abordar la evolución del pensa-

miento administrativo no como un manual de administración6 en donde se
escogen las imágenes a presentar y se traza una línea –más o menos recta–
desde los primeros planteamientos hasta el día de hoy, sino que como se
señalaba, este escrito solo pretende servir a la comprensión de la gestión
del cuidado, aportando al debate de este fenómeno desde la evolución del
pensamiento administrativo leído desde una perspectiva sociológica.
En concreto, la apuesta es recorrer algunas de las grandes líneas de pensa-

miento administrativo, entendiendo que la configuración de estas ideas res-
ponde a un contexto general en su formulación y específico en su aplicación, es
decir, en términos de su planteamiento teórico, cada una de las ideas o líneas
de pensamiento que se expondrán se encuentra en coherencia con un contexto
social más amplio, como es el discurso económico, el paradigma de produc-
6
Cuestión que supera con creces la extensión de lo que aquí se plantea, además de la existencia de múltiples y muy buenos
textos que persiguen este fin.
76
ción, la concepción de mercado y la estrategia de ganancia; mientras que a nivel

práctico, los planteamientos deben estar contextualizados por la configuración
específica de la organización a analizar, donde se dan configuraciones de estos
elementos antes mencionados –y otros– que muchas veces resultan únicos.
Contexto para el origen de la administración
Antes de comenzar a trabajar sobre las distintas líneas de pensamiento que

configuran lo que aquí se llama evolución del pensamiento administrativo, es
importante entender la configuración del actual discurso económico7 que sus-
tenta tanto la actual concepción de administración como la “línea vencedora”.
Por esto se retrocederá algo más de lo acostumbrado en este tipo de temáti-
cas para dar cuenta de cómo se gesta el pensamiento sobre la administración
a partir de los discursos económicos representados en dos pensadores fun-
damentales para el desarrollo del siglo xx como son Adam Smith y Karl Marx.
“La instauración en el siglo xviii de la libertad de comprar y vender no

solo bienes y servicios, sino también las capacidades individuales y colecti-
vas para realizarlos, puso a competir a las empresas e individuos” (Boyer y
Freyssenet, 2003).
En esta cita se ilustra de manera ejemplar el inicio del tema en cuestión,

puesto que si bien para hablar de administración o de trabajo se puede ir
hasta las primeras civilizaciones occidentales o a antiguas tradiciones orienta-
les, lo que aquí interesa es comprender cómo en el contexto capitalista y en
el modo de organización social moderno se organiza esta configuración so-
cial que se llamará organización productiva. En este sentido, el hito señalado
como la libertad de comprar y vender las capacidades individuales y colecti-
vas en un mercado será el origen del castillo de ideas que se intenta dibujar.
En este contexto –donde la fuerza de trabajo se convierte en un valor a

transar en el mercado– se ve emerger el primero de los discursos económi-
cos que marcará el desarrollo de las teorías de la administración, este es el
llamado discurso o modelo clásico o liberal, siendo su padre y principal ex-
ponente Adam Smith (1723-1790). Para este autor el mercado es concebido
como un espacio natural, en donde la intervención resulta negativa para su
correcto funcionamiento puesto que este se autorregula a través del movi-
miento de la oferta y la demanda mediante la famosa “mano invisible” del
7
Cuando se hace referencia a la noción de discurso económico lo que se quiere significar es una profundización en la compren-
sión de la economía como el modo de administración de recursos, comprendiendo que –tal como se ha definido la administra-
ción como disciplina que tiene por objeto determinada configuración social– esta no puede ser separada de otros aspectos de
la vida, sino que se encuentra incrustada, embeddedness diría Polanyi, en el mundo. Así, todo discurso económico es a la vez
un discurso político, valórico y social en tanto pretende situar determinado modo de interacción como modelo hegemónico.
77
mercado, que no es más que el efecto recíproco entre la cantidad de produc-

tos transados en el mercado y el precio de los mismos.
En términos simples esto se puede resumir como una relación inversa en-
tre el movimiento de la demanda y los precios, y una relación directa entre
la variación de la oferta respecto a los mismos. En otras palabras, significa
suponer el comportamiento completamente racional de los individuos, don-
de tanto oferentes como demandantes se comportarán buscando maximizar
las ganancias y minimizar sus pérdidas, de modo que a escasa oferta de un
bien, este tendrá un valor elevado y por tanto el consumo del mismo será
bajo. Producto de lo atractivo que resulta el precio en el mercado de este
bien, los oferentes aumentarán su producción, introduciendo más bienes al
mercado, lo que disminuirá su valor, aumentando la cantidad de consumi-
dores. Asimismo, el bajo precio provocará que los oferentes estén menos
interesados en su producción, por lo que introducirán menos unidades en el
mercado, ajustándose naturalmente a los valores óptimos para el correcto
funcionamiento del mismo.
En su famoso libro La riqueza de las naciones (1776) Adam Smith explica

cuál es para él el origen de la riqueza, situándolo en la producción; y con-
signando a la división del trabajo como la herramienta para lograr la mayor
producción. Estableciendo al trabajo colectivo y organizado de determinado
modo como la formación social que produce riqueza. Esto lo explica Smith a
través del ejemplo de la fábrica de alfileres varias veces citado, en donde pre-
senta a la especialización y la organización en tareas simples como el modelo
para lograr resultados cuantitativamente mayores en producción.
“... en el estado en que hoy día se halla este oficio no solo es un artefacto
particular la obra entera o total de un alfiler, sino que incluye cierto número
de ramos, de los cuales cada uno constituye un oficio distinto y peculiar. Uno
tira el metal o alambre, otro lo endereza, otro lo corta, el cuarto lo afila, el
quinto lo prepara para ponerle la cabeza; y el formar esta requiere dos o tres
distintas operaciones; el colocarla es otra operación particular; es distinto
oficio el blanquear todo el alfiler; y muy diferente, también, el de colocarlos
ordenadamente en los papeles. Con que el importante negocio de hacer un
alfiler viene a dividirse en dieciocho o más operaciones distintas, las cuales
en unas ocasiones se forjan por distintas manos y en otras una mano sola
forma tres o cuatro diferentes. ... estas personas podrían hacer cada día más
de cuarenta y ocho mil alfileres... Pero si estos hubieran trabajado separada
e independientemente... ninguno ciertamente hubiera podido llegar a fabri-
car veinte alfileres al día, y acaso ni aun uno solo...” (Smith, 2008).
78
Como se darán cuenta, el interés de Smith por la oferta es fundamental

para entender el sustento de los primeros modelos de administración que se
comentarán. Para ilustrar esta idea se puede pensar en un herido que llega
al servicio de urgencias de un hospital con un pequeño corte en su cabeza.
En tanto ingresa al servicio, inmediatamente comienza a operar una serie de
protocolos establecidos que se ejecutan de manera más o menos estandari-
zada. Generalmente esta persona es atendida por la recepción de urgencias
del centro asistencial y luego de registrados sus datos ingresa a un cubículo
donde recibirá la visita de una enfermera que constatará sus signos vitales
y le prestará los implementos para que pueda detener la hemorragia por el
momento. Posteriormente, será trasladado por otra enfermera a un cubículo
donde se le preparará para la visita del médico que lo evaluará, el que pos-
teriormente llegará acompañado de un interno que luego de recibir las ins-
trucciones del médico procederá a suturar la herida, dejando en manos de
la enfermera las indicaciones respecto al cuidado. En fin, en los 60 minutos
que estuvo esta persona en el hospital, fue tratada por cinco personas que
realizaron cinco procedimientos precisos y altamente especializados para el
tratamiento de la demanda.
Este modelo, que revolucionó el mundo de tal modo que hoy Smith es
ampliamente reconocido como el padre de la economía política, encontraría
no solo seguidores, sino que también fuertes críticas, siendo uno de los más
importantes otro personaje que si bien vivió en el siglo xix, revolucionó el
siglo recién pasado. Él es Karl Marx (1818-1883).
Marx, a diferencia de Smith, propondrá que el mercado no es un espacio

natural ni neutro, sino que es precisamente un espacio histórico y político.
Histórico en el sentido que es creado –y por tanto modificable– y político en
el sentido que es un espacio de luchas, un espacio que no se regula natural-
mente en forma neutra, sino que es el espacio en donde intereses particula-
res y concretos entran en abierta pugna.
Para este pensador, el origen de la riqueza no se encuentra en la división

del trabajo como proponía Smith, porque si bien concuerda con él en que
es el modo de organización de la producción el que genera el valor, este
proviene de la explotación del trabajador, la que es apropiada para sí por el
capitalista.
Para explicar esto se utilizará otro ejemplo ampliamente conocido, como

es la diferencia de precio entre un tronco y una silla elaborada a partir de él.
Desde los planteamientos de Marx, la diferencia entre ambos, que explica
su diferencia de precio en el mercado, está determinada por la cantidad de
79
trabajo incorporada a la silla, el “plusvalor”, que es apropiado por el capita-

lista dado que no es transferido como salario al obrero, sino que el monto
percibido como salario representa solo una parte del valor incorporado al
objeto, siendo el excedente la ganancia del capitalista. En palabras de este
autor, “…lo que determina la magnitud de valor de un objeto no es más que
la cantidad de trabajo socialmente necesaria, o sea el tiempo de trabajo so-
cialmente necesario para su producción” (Marx y Engels, 2013).
La relevancia de este planteamiento no es tanto el discurso económico

que sustenta, el que se podría llamar marxista, sino que su concepción de la
sociedad en base al conflicto, y principalmente su concepción del mercado
como un espacio histórico y político que será en algunos casos fundamento
–no necesariamente explícito– de algunas críticas a ciertos modelos de or-
ganización y de aquí en adelante, al menos discusión obligada para cualquier
propuesta de discurso económico. Es así, como en las distintas formulacio-
nes que se revisarán en los siguientes párrafos, el conflicto será siempre un
elemento a considerar.
La importancia de estos autores, que aquí han sido presentados a modo

de contexto general, es situar la base a partir de la cual las elaboraciones del
siglo xx se sustentarán, generando el cuestionamiento sobre el origen de la
ganancia, el modo en que se organiza la producción y el impacto que esto
tiene en la sociedad. Cuestiones que serán abordadas a continuación.
Los albores del siglo xx: liberalismo y nuevas estrategias

de organización y ganancia
Se abordará a continuación el desarrollo del discurso liberal, la organización

de la producción en torno a él y la emergencia de nuevas estrategias de
ganancia.
Si bien las ideas de Smith y Marx son importantes para comprender el

desarrollo del pensamiento administrativo, es en el convulsionado siglo xx
donde se posiciona la economía –y consigo la administración– como tema
central y relevante. Este siglo inicia con el modelo clásico como discurso eco-
nómico imperante, donde siguiendo a Boyer y Freyssenet, la estrategia de
ganancia utilizada8 tiene un cambio desde la calidad hacia el volumen, carac-
terístico de inicios del siglo xx. Pero antes de entrar a esta estrategia de volu-
8
Si bien la noción de ganancia puede parecer ajena a los temas que aquí se tratan, no se debe olvidar que en el contexto capi-
talista tanto la salud como la educación son bienes transables en el mercado, por tanto existirá necesariamente una búsqueda
de ganancia, la que es evidente en la oferta privada, puesto que se refiere a recursos económicos, pero que también existe en
la oferta pública, aunque generalmente esta ganancia es evaluada en términos de externalidades positivas.
80
men y ver cómo incide en los ámbitos que interesan –la atención en salud y
la formación de cuidadores/as profesionales (enfermeros/as)– se revisará la
noción de calidad como estrategia de ganancia.
Calidad como estrategia de ganancia
Actualmente, cuando se habla de calidad, parece que se hace referencia a

un mecanismo de diferenciación en el mercado, parte del valor agregado del
producto. Sin embargo, si se analiza el concepto de calidad se encontrará, tal
como lo hicieron Casassus y Arancibia (1997) para el caso de la educación,
con que esta no es más ni menos que un juicio, un juicio respecto a cómo
deben realizarse las cosas. Juicio cuyo valor dependerá de quien lo emita.
Así, pensando por ejemplo en la calidad de la educación de las escuelas de
enfermería, no es lo mismo la “versión” de calidad que tiene un estudiante
de una universidad X o un paciente con glaucoma crónico, que la definición
que tenga el director del hospital, el ministro de salud o el presidente de
determinada asociación de enfermería. Probablemente la visión de estos
últimos sea la versión que prevalecerá socialmente, determinando los cri-
terios que predominarán en la medición y aseguramiento de la calidad de la
formación universitaria en enfermería, a través por ejemplo, de los criterios
de acreditación de la carrera.
Una situación similar ocurre cuando se habla de calidad en términos de

estrategia de ganancia, puesto que socialmente será concebido como cali-
dad aquel producto/servicio que sea considerado distintivo respecto al res-
to, entregando así cierto grado de diferenciación social, convirtiéndose en
un símbolo de estatus al encarnar las características que se asocian a deter-
minada clase. Por supuesto que esta definición que aquí se llama social, es
determinada por las clases dominantes quienes, tal como señala Bourdieu
(2012), “buscarán siempre nuevos y más refinados mecanismos de diferen-
ciación”. En este sentido, se puede decir que la calidad se encuentra ínti-
mamente relacionada con la estructura social y estará determinada por el
contexto en el cual se ofrezca el producto/servicio.
Cuando se piensa la calidad como estrategia de ganancia se hace referen-

cia a un modelo que busca potenciar ciertos rasgos que son considerados,
sino por el contexto social, al menos por las clases altas como deseable, lo
que lo convierte en un bien simbólico. En este contexto se encuentra la si-
tuación que ocurría con anterioridad a la expansión de los modelos de aten-
ción en salud y acceso a la educación del siglo xx, donde la “ciencia”, este
nuevo modo de acceder a la verdad de las cosas, se constituye precisamente
como un símbolo de estatus.
81
Si bien actualmente se podría aplicar el mismo esquema de análisis y des-

cubrir que existen mercados y más aún, ciertos nichos de mercado en los
cuales esta estrategia sigue operando, este modelo tiene una concepción de
mercado reducida que no lo hace sostenible en el tiempo para los casos que
se están analizando aquí9, puesto que estos mercados tienen una sostenida
expansión a través del siglo xx, producto ya sea de las demandas sociales
por estos servicios, como por la necesidad inherente al sistema capitalista de
expandir los mercados a fin de mantener un ritmo de crecimiento10.
En este contexto de transformaciones, donde la salud y la educación son

bienes con alta demanda social, se encuentran cambios en la estrategia de
ganancia, aunque siempre bajo el ya consolidado discurso económico clásico
anunciado por Adam Smith. Donde la nueva estrategia de ganancia adopta-
da por los mercados asume diversas formas, desde estrategias de diversidad
y flexibilidad (que serán relevantes en este caso más adelante) hasta mode-
los basados en el volumen.
Volumen como estrategia de ganancia
La estrategia del volumen tiene como orientación un mercado ilimitado y ho-

mogéneo (lo que no implica en ningún caso no tener una oferta diferenciada
para las clases altas que asegure su distinción), lo que se condice con la cre-
ciente expansión en términos cuantitativos del acceso a salud o educación
de la población. La estrategia de volumen se sustenta en el primero de los
que aquí se llamarán “paradigmas11 de producción”, que es el denominado
fordismo.
Este modelo fordista, llamado así por el empresario Henry Ford (1863-
1947), consiste básicamente en aumentar constantemente la producción
para lograr mayor número de ventas/prestaciones a fin de obtener ganancia
precisamente a través del volumen de las mismas. Este paradigma utiliza las
llamadas economías de escala12 para disminuir los costos de producción a la
vez que se sustenta sobre ciertos modos de organización como son los para-
digmas de administración denominados “Organización científica del trabajo”
y “Organización clásica”.
9
Si bien esto opera para el sistema en general, se encuentra que la diferenciación continúa operando bajo otros patrones,
como son el acceso a medicinas especiales o instituciones con modelos educativos específicos que no son accesibles a toda
la población debido a su costo.
10
Al respecto, resultan muy interesantes las ideas de Foucault (2007) en cuanto a la normalidad, enfermedad y disciplinamiento
de los cuerpos en el sistema capitalista.
11
La noción de paradigmas resulta altamente controversial en el campo científico, encontrándose diversas versiones y valoriza-
ciones del concepto. Aquí simplemente es equivalente a la noción de “modelo”.
12
Las economías de escala, en términos simples, se refieren a que los costos unitarios de producción disminuyen a medida que
se aumenta el volumen de la misma, dado que se prorratean los costos fijos en mayor número de unidades.
82
Estos paradigmas o modelos de administración representan formulacio-

nes sistemáticas respecto al modo de organización del trabajo y la adminis-
tración del mismo, por lo que se hará una revisión de ellos. Como se señala-
ba, estos paradigmas de producción se encuentran en directa relación tanto
con el discurso económico imperante como con la estrategia de ganancia
utilizada, el paradigma de producción y la concepción de mercado. Es así
como aún ahora se encuentran paradigmas de administración basados en la
división del trabajo como mecanismo que persigue la producción del mayor
número de unidades/prestaciones posibles.
Organización científica del trabajo como esfuerzo sistemático de or-

ganización del trabajo. La organización científica del trabajo (OCT) puede
ser concebida como una división extrema del trabajo, en donde la separa-
ción entre trabajo intelectual y manual se radicaliza. El principal exponen-
te de este modelo es Frederick Taylor (1856-1915) llegando a ser conocido
como modelo taylorista. La concepción básica de Taylor tiene que ver con
concebir al ser humano como un homo economicus, lo que en términos sim-
ples significa que se rige exclusivamente por el cálculo económico en sus
acciones. Así, toda motivación a la acción deberá ser realizada a través de
incentivos económicos y el control directo de la producción para que esta se
realice, puesto que al no existir ganancia directa no existe interés.
Fiel al discurso económico en que se sustenta (liberalismo), la división del

trabajo es para Taylor la base de la producción, es por esto que plantea la
conocida cadena de producción como el mecanismo por excelencia para ob-
tener los mejores índices de productividad13. Sin embargo, fiel también a
su época, donde la ciencia de corte positivista imperaba, plantea que esta
división del trabajo no debe quedar al azar, sino que amparándose en los
principios científicos, debe desarrollarse una ciencia del trabajo que permita
descomponer en actividades simples las tareas a realizar para obtener deter-
minado producto/servicio y cronometrar el tiempo que le toma realizarlas
a un obrero de excelencia, buscando así eliminar los movimientos inútiles.
Así, la dirección científica del trabajo (la dimensión intelectual de la produc-
ción) podrá fiscalizar y exigir que se cumplan las metas de producción en los
tiempos adecuados, puesto que la principal causa de la “flojera sistemática”
(Hernández y Ramírez, 2010) que presenta el trabajador se sustenta en que
el conocimiento de los movimientos necesarios para realizar una tarea son
de exclusivo conocimiento del trabajador, lo que lo hace incontrolable.
13
Siendo rigurosos, la cadena de producción no pertenece a este autor puesto que él pensaba en cómo cada tarea elemental se
vincula al resultado final, en términos prácticos este modo de trabajo desvincula –enajena diría Marx– al trabajador y la tarea a
realizar del resultado final del trabajo o producto, situándose bajo la lógica de la cadena de producción.
83
Por este motivo es que el estudio riguroso –científico en estos términos–

de las acciones necesarias para la ejecución de una tarea y el control de las
mismas por parte de la dirección permitirá, junto a la selección científica
(es decir, bajo estos principios) de los trabajadores y su entrenamiento (ca-
pacitación) guiado desde la dirección, controlar movimientos más que un
conjunto de reglas, disminuyendo así la capacidad de decisión del obrero,
logrando mayor eficiencia en la producción superando el “bajo rendimiento
sistemático”.
Las ideas de Taylor causaron tal impacto a nivel mundial que países como
Alemania, Inglaterra o China las adoptaron en alguna medida, e incluso Le-
nin en 1918 las elogiaba (por supuesto que separándolas del contexto en
el que se aplican) en términos de “avances importantes en la comprensión
de la eficiencia en la producción”. Tal era la preocupación de Taylor sobre
la eficiencia en la producción, que consciente de que la cadena de montaje
funciona necesariamente al ritmo del más lento, decididamente privilegia el
trabajo individual por sobre el colectivo, puesto que este último no permite
identificar la productividad individual, promoviendo la “holgazanería colecti-
va” (Hernández y Ramírez, 2010).
Actualmente, a más de cien años de la publicación de The principles of

scientific managment, se debería preguntar ¿quién lee hoy a Taylor? Dado
el ritmo de cambio de las organizaciones y del grado de teorización sobre
las mismas, se podría pensar que Taylor es hoy un modelo superado, reco-
nociéndolo en el mejor de los casos, como un “precursor” de la moderna
“ciencia de la administración”, sin embargo, un análisis más fino mostrará
que la obra de Taylor está presente hasta hoy, tanto a nivel académico como
en el plano de las organizaciones.
En el plano académico resulta obligatoria su lectura en ciertas escuelas de

administración, lo que se aprecia no solo en la gran cantidad de ediciones
de su obra, sino que a través de su presencia en prácticamente todos los
programas de asignaturas de administración; al tiempo que en el plano de
las organizaciones se encuentran modos de estructuración de la producción
que si bien no reconocen conscientemente en Taylor su ideólogo, se orga-
nizan bajo las premisas que este autor planteó. Sin necesidad de variar más
en ejemplos, la imagen descrita antes sobre la persona que acude al servicio
de emergencias es una muestra de cómo las tareas clínicas encuentran un
grado de división del trabajo bastante alto, tanto en las tareas sanitarias pro-
piamente tales, como en la forma en que el personal de la “trastienda” en-
tiende el cómo dar soporte y perfeccionar la manera en que se llevan a cabo
84
las acciones necesarias, en términos de definir con precisión quién hace qué
y de reducir los tiempos de reacción.
En términos prácticos, definitivamente hoy Taylor es un personaje de pri-

mera línea en lo que al pensamiento administrativo se refiere, no porque ac-
tualmente se apliquen sus ideas tal como él las enunció, sino porque además
de ser iniciador y referente de una corriente dentro del pensamiento admi-
nistrativo, releva la noción de control, la que si bien se ha expandido desde
un modelo de control centrado exclusivamente en la eficiencia operativa ha-
cia modelos más amplios en los modernos sistemas de gestión, donde actua-
les nociones como “estrategia” o el balanced scorecard (cuadro de mando
integral) incluyen como una de sus preocupaciones el desvelo de Taylor.
Organización clásica del trabajo: el control en el centro de la re-

flexión. Paralelamente, las ideas de Henry Fayol (1841-1925) que son cono-
cidas en las escuelas de administración como la teoría clásica de la organiza-
ción, ponen el énfasis en la estructura formal que debe sustentar el modelo
de producción, situando el tema de las jerarquías estrictas (organigrama
piramidal), las unidades de mando (obediencia a un solo jefe) y el control
de la producción (normas, manuales, procesos) como elementos centrales
a considerar en la administración. Estos planteamientos permiten reforzar y
articular dentro de un organigrama el necesario control de la producción que
demanda la Organización Científica del Trabajo.
Ideas como la necesidad de información, la importancia de la previsión,

la subordinación de los intereses particulares a los generales en la línea del
“plan de negocios” y la unidad de mando y dirección, donde la estructura
vertical y única es la columna vertebral del sistema de decisiones y control de
la empresa son hasta el día de hoy recordadas y fácilmente reconocibles en
muchas organizaciones. Si bien las estructuras jerárquicas rígidas en muchos
casos no responden a las necesidades actuales de control de las organiza-
ciones, la idea central de Fayol que “para la ejecución de un acto cualquiera
un agente solo debe recibir órdenes de un jefe” se encuentra plenamente
vigente, incluso en las organizaciones orientadas por proyectos, donde cada
proyecto o etapa del mismo tiene un único responsable. Asimismo, la nece-
sidad de información, la importancia de la previsión y el plan de negocios son
partes de la actual planificación estratégica, en la cual considerando la infor-
mación no solo de la organización, sino que teniendo en cuenta el entorno,
busca prever el futuro y trazar un camino a recorrer para alcanzar una meta
definida como deseable.
85
Quizás uno de los elementos más interesantes a nivel sociológico de prin-

cipios del siglo xx resulta ser el amplio consenso social generado por los
modelos productivos y paradigmas de administración reseñados. Incluso so-
ciedades organizadas bajo otros discursos económicos como es el marxista
en el caso de Lenin, o dentro del mismo discurso, los llamados sectores de
la izquierda política en los distintos países del mundo desarrollado vieron en
este modelo una posibilidad dentro del capitalismo en el cual se permitiría
el acceso de las clases bajas a los bienes, ya que al aumentar la producción
los precios disminuían, al tiempo que los salarios aumentaban14 y con ello la
posibilidad de acceso a estos bienes de las distintas clases sociales.
En los campos de interés relacionados con salud y enfermería este modelo

se expresó en toda su magnitud a través del aumento de la oferta, lo que sig-
nificó la masificación del servicio, ya sea educativo como de salud, esto bajo
la utilización de la división del trabajo con los parámetros anteriormente
planteados. Un ejemplo actual de este espíritu se encuentra en las actuales
escuelas de enfermería que buscan un enfoque por competencias, donde se
les exige que en determinados tiempos sean capaces de realizar las tareas
específicas que corresponden al rol asignado, esto bajo un estricto control,
el que a su vez demanda sofisticados dispositivos de evaluación. Asimismo,
forzando un poco el ejemplo, se podría ver que las instituciones de educa-
ción se orientan por este principio a partir de su diferenciación en cursos y
asignaturas, compartimentalizando el saber.
Cuando se piensa en la gestión del cuidado no es menos importante te-

ner presente la teoría administrativa clásica, puesto que si bien han existido
múltiples modelos en el siglo xx, así como adaptaciones y readecuaciones de
los modelos clásicos, no se debe olvidar que el desarrollo del pensamiento
administrativo no es una historia lineal y menos aún una torre en donde los
nuevos bloques van superando y reemplazando a los anteriores. Muy por el
contrario, lo que sucede, sobre todo en países no desarrollados, es que los
distintos modelos coexisten logrando vincularse creativamente entre sí, bus-
cando una adecuación coherente al contexto en el que se insertan. Actual-
mente se encuentra que en muchas de las instituciones de salud y educa-
ción –por no decir en todas– los principios de estos modelos están vigentes,
donde la tarea intelectual de pensar la gestión y la concepción integral de la
organización desde todos los puntos de la organización se enfrenta a estruc-
turas rígidas, altamente burocratizadas en algunos casos y que busca lograr
14
El precio del Ford T disminuyó desde 850 dólares en su lanzamiento hasta cerca de 350. Asimismo, parte de la filosofía de
Ford tenía que ver con aumentar gradualmente los salarios para ampliar la demanda, lo que se manifiesta en que hacia 1914
Ford pagaba a sus obreros cerca del doble del salario medio obrero.
86
los niveles de productividad deseados mediante la realización automática de

las tareas asignadas a cada individuo bajo un estricto control de la autoridad.
Ahora bien, si es posible rastrear hasta el día de hoy características enun-

ciadas en aquella época, no por ello se debe suponer que su aplicación ha
sido homogénea a lo largo del siglo y menos aún que la aplicación actual res-
ponde a los mismos fundamentos del principio. Mal que mal, en el convul-
sionado siglo xx las ideologías han sido objeto de múltiples vaivenes, tanto
en el terreno político, como en el económico, e incluso en el científico. Decir
que las crisis son parte del mundo es quizás hoy un lugar común, pero no lo
era a inicios del siglo pasado, donde la “crisis del veintinueve” viene a cues-
tionar the one best way, donde producto de una crisis del modelo basada en
la sobreproducción, se cuestiona inclusive el discurso económico, teniendo
los modelos de producción y estrategias de ganancia modificaciones meno-
res en comparación con este.
Liberalismo en crisis: giro hacia la producción de valor
Hasta ahora se ha revisado cómo se organizó la producción a principios del

siglo xx, donde el discurso económico “clásico” y su énfasis en la producción
enmarca el pensamiento administrativo, presentándose esta forma de es-
tructuración de las organizaciones como la mejor de todas, siendo los mo-
delos administrativos de Taylor y Fayol mapas para ordenar “correctamente”
las empresas. La crisis del veintinueve viene a cuestionar la estabilidad del
sistema, haciendo tambalear la infalibilidad del modelo, lo que provocó una
transformación mayor en el sistema capitalista mundial que afectó a todos
los ámbitos de las organizaciones.
Existen diversas explicaciones respecto a las causas de la denominada cri-

sis de inicios de los años treinta, donde mientras algunos especialistas seña-
lan que la crisis tiene que ver con una sobreproducción, otros indican que
tiene que ver con una disminución en la demanda. Discusión que no tiene
mayor relevancia para los efectos de esta exposición, sino que lo que aquí
interesará serán los efectos que esta crisis produce, donde el modelo de
producción ve amenazada su estrategia de ganancia basada en el volumen
y se encuentra cuestionada la concepción de mercado como homogéneo e
infinito, levantando incluso la pregunta por la viabilidad del modo en que
la sociedad está produciendo sus medios de subsistencia. Cuestionamiento
que por sus dimensiones sociales, alcanza al mismísimo discurso económico
imperante, sobre todo a la noción del mercado como un espacio natural que
no debe ser intervenido. Es así como de la mano de John Maynard Keynes
87
(1883-1946) se encuentra el segundo discurso económico que será de rele-

vancia en este siglo15.
Si bien es cierto que no todos los países adoptan el modelo keynesiano y

menos aún todas las industrias dentro de un país funcionan bajo los mismos
principios, se establece este período como un cambio en el modelo econó-
mico, puesto que a nivel del desarrollo del capitalismo mundial existe un
cambio en el discurso que sustenta el modelo16.
El keynesianismo como discurso económico, le otorga un importante pa-

pel al estado, diseñándose y consolidándose el famoso “Estado de Bienes-
tar”, el que básicamente consiste en que el estado se convierte en garante
de los servicios sociales como son la educación, salud, previsión, entre otros.
Lo que desde el punto de vista económico significa que el estado se consoli-
da como demandante a través del aumento del gasto público contribuyendo
así al aumento de la demanda agregada17.
Para el caso de administración en salud esto significa que es el estado, a

través del gasto en salud y educación, quien deberá asegurar este servicio
a toda la población, a la vez que aporta al empleo convirtiéndose directa-
mente en un empleador importante, asegurando el acceso a estos servicios
a la población a cambio de que estos produzcan bajo las condiciones dadas,
asegurando así los niveles de consumo adecuados.
La famosa frase de Keynes “Cuando los hechos cambian, cambio de opi-

nión ¿usted qué hace?” resume bastante bien lo que en esta época suce-
de con los países que adoptaron este modelo. Un gran consenso social fue
necesario para aceptar –en distintos grados y formas– que el mercado, tal
como lo proponía el modelo clásico o liberal no era suficiente, y que ne-
cesitaba intervención, especialmente en tiempos de crisis. Este cambio de
discurso es fundamental en la consolidación del modelo de producción im-
perante, puesto que permite el famoso pacto tripartito, asegurando las con-
diciones para el desarrollo de esta estrategia de producción.
15
A pesar de que el discurso marxista fue aplicado durante este siglo en algunos contextos, la referencia a él en este texto
será solo tangencial puesto que el análisis se centra en los modos de organización de la producción en el contexto capitalista.
16
Especialistas en la materia proponen que existieron –y existen– múltiples estrategias de ganancias y modelos productivos que
operan en forma paralela en distintas organizaciones, sin embargo, no es de interés aquí entrar en detalle en ellos puesto que
la intención al referir a la historia de estos modelos se vincula principalmente a la comprensión del(los) modelo(s) actual(es) y
la posibilidad de pensar la gestión del cuidado en la actualidad. Por tanto no se encontrará en ningún momento una historia
lineal en donde toda la organización productiva se comporte de un modo homogéneo, sino que por el contrario, cada fragmento
histórico que se analice se presentará como un cúmulo de múltiples organizaciones productivas, cada una con su modelo de
producción que hace referencia a determinada estrategia de ganancia. Reconocido esto, la línea trazada aquí, que es entendida
como “evolución del pensamiento administrativo” tiene que ver con una tendencia general en las organizaciones y que cristaliza
en determinadas políticas y formas de organización a nivel legal, tanto de la producción como del mercado del trabajo.
17
El concepto de demanda agregada se entenderá aquí simplemente como la suma de la demanda de determinado territorio
(país).
88
Volumen y diversidad como estrategia de ganancia
En este contexto, en muchos casos la estrategia “volumen” da paso a una es-

trategia “volumen y diversidad”, combinando dos estrategias de ganancia de
un modo único, aprovechando las economías de escala pero con conciencia
de que el mercado no es homogéneo. Esta estrategia se sustenta en un mo-
delo de producción que Freyssenet (2011) denominada como sloaniano, en
referencia a Alfred Sloan, quien aplicó y enunció sus principios. Este cambio
de paradigma de producción es coherente con el discurso económico en tan-
to requiere un “compromiso de gobierno corporativo” (Freyssenet, 2011).
El compromiso de gobierno corporativo, viene a ser en este contexto, un

símil del pacto tripartito en tanto gran “acuerdo social” que se encuentra
a la base del discurso keynesiano y se refiere, en términos simples, a que
tanto trabajadores (agrupados en organizaciones sindicales), empresarios y
el estado, buscan un acuerdo para asegurar la producción y consumo en la
sociedad, permitiendo el constante y creciente intercambio de bienes y ser-
vicios necesario para el mantenimiento del modelo. Resulta de gran interés
este cambio, desde la producción como generadora de riqueza, hacia el in-
tercambio, dado que pone el énfasis en la demanda, preocupándose así por
la construcción y consolidación de la misma.
En este acuerdo, los trabajadores se comprometían a producir en grandes

cantidades –lo que es posible gracias al modelo de producción basado en
volumen y diversidad y otros similares– los empresarios asumen el compro-
miso de pagar salarios que permitan el consumo a los trabajadores y a la vez
a contratar la mayor cantidad posible de personas, buscando el pleno em-
pleo y así asegurar el consumo de la masa de trabajadores. Por su parte, el
estado debía velar por asegurar el consumo de todos aquellos que por algún
motivo no pueden hacerlo, preocupándose por los que no consigan empleo,
por los enfermos, los que están en proceso de capacitación técnica, etc. Para
lo que debe aumentar el gasto público en servicios sociales, el que a su vez
convierte al estado en un agente de consumo relevante, aportando por estas
vías conexas a la “paz social” y al desarrollo del país.
Como se adelantaba, bajo este nuevo discurso económico, el paradigma

o modelo de producción imperante continúa buscando una producción ma-
siva, de bajo costo, relativamente estandarizada, con protocolos y servicios
estándares de atención, para así prorratear los gastos fijos entre más uni-
dades, abaratar los costos y lograr la mayor productividad posible gracias
a la división del trabajo. Así, al especializarse cada trabajador en su tarea,
montándolos bajo una secuencia ordenada de pasos a seguir para lograr un
89
producto/servicio, se está pensando en la Organización Científica del Traba-

jo, bajo un modelo de control jerárquico, al estilo de la Organización Clásica,
donde la cadena de mando responde a la distinción entre trabajo intelectual
y manual.
Pero ¿cómo se aplica en este caso? Cuando se piensa en una estrategia

basada en el volumen, o volumen y diversidad en el sector salud, un pen-
samiento reduccionista podría llevar a cuestionarse si esto significa que a
todos los pacientes que lleguen se los operará de apendicitis o si se debe
hacer transitar por el mismo protocolo y tiempos a un usuario con un corte
en la mano que a un infartado. Claramente el esquema no va en esa línea. El
hecho de que un modelo basado en el volumen presente un servicio homo-
géneo para un público homogéneo, no significa en ningún caso que todas las
personas que lleguen a un centro asistencial serán tratadas por determinada
patología, o que no realizarán distinciones según la gravedad del motivo de
consulta, sino que se refiere al producto que se ofrece al consumidor, ya sea
respecto al tipo de tratamiento, como a la forma de atención o de acceso al
servicio. Así, un servicio que acepta y valora distintas formas de entender
la medicina (farmacológica, homeopática, étnica o antroposófica por nom-
brar algunas) estará pensando en distintos públicos, ofreciendo un servicio
diferenciado en donde las estrategias de volumen no necesariamente son
aplicables. Asimismo, el cuidado puede ser personalizado u homogéneo, con
una relación con el cuidador, cercana o lejana, donde la diversidad o no de
alternativas servirá de indicador respecto a su concepción de mercado y mo-
delo productivo en que se ampara.
En definitiva, la definición de determinado paradigma productivo y el fun-

cionamiento en pro de determinada estrategia de ganancia tiene que ver
con una concepción particular del usuario (mercado), el cual es visto como
un receptor homogéneo o bien con demandas diferenciadas según caracte-
rísticas sociales particulares (clase social, etnia, sexo, edad, etc.).
La preocupación por aumentar la producción en este nuevo contexto,

donde los trabajadores son concebidos también como consumidores, y don-
de las necesidades básicas son cubiertas por el Estado de Bienestar, es que
se encuentran pensadores que dan un vuelco al pensamiento administrati-
vo, inaugurando lo que hoy se conoce como la escuela o enfoque del com-
portamiento –o de las relaciones humanas– orientando la administración
desde un problema de control hacia uno de motivación.
Antes de hacer referencia a esta escuela se revisará la postura de un au-

tor a menudo subvalorado en el contexto de la administración, pero que
90
entrega un sustento fundamental a las nuevas formas de hacer ciencia que

permitirán el desarrollo de objetos de estudio particulares en la teoría admi-
nistrativa. Se trata de Max Weber (1864-1920) quien si bien es conocido en
el campo de la administración por su teoría de la organización burocrática,
aquí se intentará superar esta concepción, estableciendo algunos elementos
a partir de los cuales es posible reconocer su impacto en el pensamiento
administrativo posterior.
Max Weber y la revolución comprensiva de las ciencias. Weber revolu-

ciona el campo de las ciencias sociales al incorporar a su discusión nociones
como sentido y acción, las que si bien antes habían sido trabajadas, a él se le
debe la primera formulación –o al menos una de las primeras– en términos
científicos. Esta nueva perspectiva permitirá fijar la mirada sobre los aspec-
tos individuales de la conducta colectiva, preguntándose por el sentido de la
acción de los individuos, invitando a comprender las diferencias que operan
a nivel de sentido detrás de conductas aparentemente iguales. Asimismo,
la relevancia que otorga Weber a la comprensión por sobre la explicación,
abre la puerta hacia modelos científicos que validen el conocimiento local y
en términos no necesariamente cuantificables. Así, es posible pensar en una
teoría de la administración que apoyándose en la ciencia no se constituya
necesariamente en la Organización Científica del Trabajo o en otra similar.
La preocupación principal de Weber tiene que ver con el motivo de la

acción, preocupándose en particular por un tipo específico de acción, como
es la dominación; invirtiendo la pregunta por la obediencia desde los que
mandan (enfoque del poder) hacia la pregunta por los motivos que llevan a
los individuos a obedecer (dominación). Determinados tipos o fundamentos
de dominación se corresponderán con ciertas formas de racionalidad, de
modo que, siendo en el contexto de gestión de cuidado imperante la racio-
nalidad instrumental (medios-fin) la dominación burocrática o legal será el
fundamento a la obediencia. En términos simples, esto significa, que la legi-
timidad de la autoridad viene dada por su posición –en este caso cargo- y no
por sus características personales o históricas, por ejemplo, el director de un
hospital es obedecido no porque sea una buena persona, sino precisamente
porque es el director del hospital.
Esta reflexión es relevante cuando se piensa en la evolución de la enfer-

mería misma, si se tiene en cuenta que esta fue considerada –y lo sigue
siendo por algunos– como un grupo social con poco poder dentro de las
organizaciones de salud, atrapado en la dicotomía intelectual/manual, sin
otra alternativa que llevar a cabo lo que otros ordenan. Aun más, dentro
de la enfermería, en muchos países se puede distinguir una clasificación
91
y estratificación entre quienes piensan el cuidado (definen los problemas

relacionados con las respuestas humanas y planifican) y quienes ejecutan
las tareas (controles, higiene corporal, alimentación, etc.) que mayormen-
te recaen en el personal auxiliar y en algunos casos, en estudiantes de
enfermería.
Posteriormente, Weber desarrolla una descripción del cuadro administra-

tivo que acompaña típicamente a una dominación de tipo burocrática, la
que no es de interés principal en este capítulo, puesto que como se señaló,
el interés de mencionar a Weber en este breve relato es marcar el cambio en
el foco de interés de la administración y la ruptura del modelo hegemónico
de ciencia que permitirá desarrollos posteriores sustentados en otros princi-
pios, como es el caso de la corriente del comportamiento en el pensamiento
administrativo.
Enfoque del comportamiento en las organizaciones. La corriente del

comportamiento o de las relaciones humanas recoge esta “nueva” tenden-
cia científica y emerge en un nuevo contexto, donde el modelo keynesia-
no se erige como el nuevo discurso económico aunque en el marco de una
estrategia de ganancia que sigue apuntando a la productividad. Bajo este
enfoque se encuentran personajes del peso de Mayo, Maslow, Barnard o
McGregor, quienes se preguntaron por los factores particulares que inciden
en la producción, movilizando el foco desde el control hacia la motivación.
El trabajo de Elton Mayo (1880-1949) fue pionero en su área no tanto

por la novedad de sus ideas, dado que existían ciertas posturas al respecto,
sino por su enfoque aplicado a la industria, el apoyo en datos levantados
sistemáticamente y su entusiasta difusión de estas ideas. La radicalidad de
la obra de este autor –para la época– tiene que ver con que decidió darle
voz a los trabajadores para opinar respecto a sus condiciones, motivacio-
nes y perspectivas del trabajo, obteniendo información de primera fuente
e inaugurando una serie de conceptos que posteriormente serán base del
pensamiento administrativo, como es el clima laboral, la estructura informal
y otras similares.
El principal aporte de Mayo tiene que ver con la relación entre las moti-
vaciones para la realización de la tarea y la productividad del trabajo. Tem-
pranamente este autor se dio cuenta de que los trabajadores reaccionaban
positivamente, mostrándose más motivados y mejorando su productividad
cuando se les permitía tomar decisiones respecto a su trabajo, vale decir,
cuando se les asignaban responsabilidades. Esto se vincula directamente con
la relación que tienen los trabajadores con la dirección –inmediata o de alta
92
esfera– donde una relación cercana, en que se valore al individuo y se le

otorgue responsabilidad en la producción logrará mayor motivación y así,
mejores desempeños productivos, siendo esta la antesala de lo que poste-
riormente serán las teorizaciones sobre el liderazgo. Asimismo, la constata-
ción de que los trabajadores se conforman en grupos informales, y que estos
desarrollan sentimientos de pertenencia y cooperación, operando como un
motivador más fuerte que incentivos económicos, echa por tierra la an-
tropología taylorista del homo economicus y se acerca a la tesis weberiana
acerca del malestar que provoca en la sociedad el exceso de racionalidad e
individualismo.
En la misma línea de las motivaciones, Abraham Maslow (1908-1970) pro-

pone la famosa pirámide que lleva su nombre, planteando que las necesida-
des son jerárquicas y se van haciendo más complejas a medida que se van
satisfaciendo las de nivel inferior, por lo que la motivación a la acción variará
de acuerdo al nivel de satisfacción de necesidades que se tenga. Esto es de
alta relevancia en el contexto, puesto que si se piensa en que el estado –y
los salarios– están garantizando gran parte de las necesidades “básicas”, se-
rán necesidades de nivel superior las que motivarán al individuo a la acción,
reforzando la concepción de que el homo economicus de Taylor entraría al
menos en contradicción.
Estas ideas dieron abundantes frutos durante varias décadas, sin embar-
go, una nueva crisis vendría a trastocar lo que parecía tan seguro. Una segui-
dilla de crisis provocadas entre otras cosas por el precio del petróleo, mues-
tra a finales de los años setenta la inestabilidad de este sistema, el que recibe
fuertes críticas desde el bando neoliberal, que defendía los postulados del
liberalismo –con incluso mayor énfasis que los clásicos– en la necesaria au-
tonomía del mercado para su autorregulación.
Una nueva crisis: el desbaratamiento del Estado de Bienestar
En las páginas precedentes se han abordado las transformaciones que se

produjeron a mediados del siglo xx en el campo de la administración, en
donde las ideas rígidas y únicas respecto al modo de organización de la pro-
ducción dieron paso a diversos enfoques en donde se rescata al trabajador
como un ser humano en términos integrales, acercándose a la comprensión
de las motivaciones humanas. Sin embargo, una nueva crisis vendrá a cues-
tionar el discurso económico Keynesiano, trastocando las concepciones de
mercado y con ello el modo en que se produce, lo que plantea nuevas inte-
rrogantes al pensamiento administrativo.
93
El exceso de carga sobre los estados, la incapacidad de adaptarse a entor-

nos cambiantes producto de la rigidez de ciertos mercados (sobre todo el
del trabajo), el excesivo rol del estado versus las empresas en la economía
nacional, entre muchos otros factores, son citados como argumento para la
caída del Estado de Bienestar. La veracidad y el peso específico de cada uno
de estos argumentos se encuentra determinada por la posición político ideo-
lógica que se tenga al respecto, así como por la situación particular que se
analice, sin embargo, lo que es indudable son sus efectos, la apertura de los
mercados, la desregulación de los mismos y un ajuste (reducción) del estado
en el contexto del nuevo discurso económico que se erige como imperante,
el neoliberalismo.
Milton Friedman (1912-2006) uno de los íconos del pensamiento neolibe-

ral, expone magistralmente en su libro Capitalismo y libertad los principios
de este discurso económico al decir que “un país en donde se anteponga
la igualdad a la libertad terminará sin ninguno de los dos”. En esta simple
frase, este economista resume la posición ética del nuevo modelo, en donde
la libertad –de comprar y vender en un mercado– es el principio de organi-
zación de la sociedad, incluso por sobre el derecho a los bienes y servicios
básicos por parte de la población. De este modo, para este nuevo modelo, el
mercado se vuelve un espacio “sagrado”, constituyéndose la libertad tanto
de acceso como de movimiento en él, el principio rector del orden social.
Esta desarticulación del estado benefactor significó una reducción del

aparato público, que se tradujo en una privatización de gran parte de las
empresas del estado, donde los servicios de salud y educación tienen un
fuerte desplazamiento en este sentido. En Latinoamérica, este ajuste neoli-
beral se aplicó en muchos casos en contextos dictatoriales, lo que permitió
la reducción de beneficios a gran escala sin mayores repercusiones sociales,
fortaleciendo un modelo de estructuración mundial en donde Latinoamérica
se posiciona como productor de materias primas y consumidor de bienes y
servicios manufacturados.
En este contexto de crisis (años setenta), determinada por el aumento

de los costes de producción, la mirada se vuelca hacia oriente, sobre todo a
cierto modo de organización de la producción que encontraba su paradigma
en ciertas empresas del Japón de posguerra, quienes producto de la precaria
situación en la que habían quedado luego de la derrota en la Segunda Gue-
rra Mundial, debieron buscar un modo de organización de su producción
de tal modo que respondiera a un mercado reducido y con pocas posibili-
dades de expansión cercanas18. Este es el bullado modelo toyotista, que en
resumidas cuentas es un sistema que fija su estrategia de ganancia en una
94
reducción permanente de los costos, siendo la calidad concebida como una

función que se fija en lo que es comercialmente eficaz, teniendo siempre
presente a los competidores.
La reducción permanente de los costos como estrategia de ganancia
Este “nuevo” paradigma de producción, que enfatiza en la flexibilidad pro-

ductiva para adaptarse a las demandas del mercado, resulta coherente con
una visión de mercado limitado, en donde hay que cuidar al máximo los cos-
tos de producción, dado que no se pueden utilizar las economías de escala
como argumento de ganancia, buscando así la producción just in time, para
reducir los stock al mínimo. Esta flexibilidad productiva trae asociada una
necesaria flexibilidad laboral, puesto que al tiempo que se flexibilizan los sis-
temas de entrada y salida –principalmente a través de la externalización de
servicios– en términos de volumen, el grupo de trabajadores que mantenga
sus contratos en la empresa requerirá flexibilidad en sus funciones –para
adaptarse a los requerimientos del mercado– reemplazando a las tradicio-
nales cadenas de montaje por equipos de trabajo donde las funciones son
muchas veces intercambiables y la autonomía cobra fuerza en la medida en
que el control de la producción desde la dirección se atenúa, trasladando
este a los mismos equipos al aplicar la competencia interna y un sistema de
incentivos basados en la producción.
El modelo toyotista, que se presentó en su momento como la cúspide del

pensamiento administrativo, mostraría posteriormente sus falencias princi-
palmente en su dificultad de adaptarse –contrario a lo que se quería– a cam-
bios en la demanda y a las condiciones político-estructurales de los países.
Sin embargo, como el taylorismo nunca o en muy pocos casos fue aplicado
tal como lo pensó Taylor cabe la pregunta por la aplicación del paradigma
toyotista en los distintos lugares del mundo y específicamente en Latinoa-
mérica. Para responder esto es importante tener presente otro concepto
que en esta época comienza a ser decisivo en el mundo, la globalización. Este
concepto en términos simples se refiere a la integración mundial en base
principalmente a la economía –dado el discurso económico imperante y sus
principios– en donde existirá una división del trabajo a nivel de países que,
consecuentemente, aplicarán los modos de organización de la producción
de acuerdo a sus propias condicionantes internas.
Así es como se encuentra que un modelo de producción que se podría

calificar como toyotista es el que rige a ejecutivos y diseñadores de una gran
18
Esto responde tanto a la precaria situación de la economía japonesa como a la adecuación al discurso económico imperante,
donde antes de pensar en la igualación social había que pensar en el crecimiento y aseguramiento del mercado.
95
compañía como Nike, mientras que la manufactura de su producto, que se

encuentra externalizada en una empresa que opera en un país periférico,
funciona bajo un modelo fordista, complejizándose más aún la relación en-
tre los modelos, dado que ya no se trata solo de convivencia de modelos sino
que de procesos de simbiosis de los mismos en un mercado global.
Otro modelo proveniente de Japón y que a menudo se considera equiva-

lente al toyotismo es el denominado modelo hondeano (Freyssenet, 2011),
donde a la estrategia de flexibilidad se agrega la dimensión de innovación,
concibiendo así otra forma de lean production o producción ajustada. La
apuesta de este modelo es a anticipar y transformar el mercado a través de
la innovación, utilizando esta, en combinación con la reducción permanente
de los costos, como estrategia de ganancia, apuntando a un mercado conce-
bido como cambiante.
Enfoques sistémicos e institucionales en administración. En el marco

de estos nuevos modos de organización de la producción, son múltiples los
modelos de administración que compiten por comprender este nuevo esce-
nario, siendo uno de los de mayor impacto la moderna teoría de sistemas,
donde autores como Bertalanffy, Kast, Luhmann y Rodríguez, entre otros,
buscan comprender las organizaciones como un todo que se organiza coor-
dinadamente para responder a diferenciarse de un entorno.
Inicialmente los planteamientos de esta escuela concebían a los sistemas

como abiertos. Tal es el caso de Ludwig von Bertalanffy (1901-1972), quien
a partir del estudio de las entradas y salidas de los sistemas comprende que
los elementos que componen el sistema no tienen sentido independiente-
mente, sino que solo logran su potencial en la medida que se coordinan,
logrando la sinergia propia de estos modelos a partir de la organización. De
esta manera, el problema se transforma en el modo de organización de los
elementos, buscando comprender cómo en determinada relación con el me-
dio, un sistema (organización) procesa la información/materia prima para
obtener determinadas salidas/bienes hacia el mismo sistema.
Posteriormente, elaboraciones como las de Niklas Luhmann (1927-1998)

plantearán que los sistemas sociales operan de forma autopoiética19, invi-
tando a comprender que las decisiones que operan al interior de los mismos
son realizadas independientemente del entorno, aunque estructuralmente
acoplados a él.
La relevancia que tiene este enfoque teórico (teoría de sistemas) es el

énfasis que pone en comprender a la organización como un todo, en donde
96
cada intervención en uno de sus elementos afectará sistémicamente al resto,

a la vez que comprende que la organización como sistema se encuentra en
interacción con otros sistemas y a la vez inserto en un sistema mayor, dando
la necesaria referencia al entorno que se requiere, aunque comprendiendo
que las dinámicas de cambio se encuentran en el sistema mismo, siendo
coherentes con la actual “planificación estratégica”.
Otro modelo que ha tenido amplia difusión dentro del pensamiento admi-
nistrativo apunta en la misma línea de la teoría de sistemas en el sentido de
pensar la organización como parte de una organización mayor y en interac-
ción con otras. Esta escuela es la que aquí se calificará como “institucional”,
dado su interés en comprender a las organizaciones precisamente como ins-
tituciones sociales20.
Dentro de esta corriente se puede clasificar a autores como Selznick, Simon,

March o Weick, quienes comprenden el mercado del trabajo como una orga-
nización social, enfatizando fuertemente su análisis en el entorno, preocu-
pándose por la inserción de la organización en los contextos del estado, la
cultura y el mercado, cobrando fuerza todos los stakeholders o interesados, y
comprendiendo al proceso productivo precisamente como un proceso social
en interacción con una serie de otras instituciones sociales relacionadas.
El final del siglo xx está marcado por múltiples modelos que compiten
por la orientación de la administración, aunque todos ellos tienen en común
comprender a los individuos y a las organizaciones como parte de un con-
texto más amplio.
Este recorrido por las principales escuelas del pensamiento administrativo

durante el siglo xx, que podría ser calificado como acotado o difuso, invita a
la siempre tentadora pregunta por la “teoría verdadera”, la pregunta por cuál
es hoy, luego de haber ensayado y experimentado tantos modelos en tanto
tiempo, “el” modelo que permite explicar correctamente las organizaciones y
a partir del cual se construirá la “gestión del cuidado”. Para no caer en la ten-
tación de hacerse esta pregunta, hay que recordar lo que desde un inicio se ha
planteado en el sentido de que no existen modelos mejores y peores per se,
sino que la efectividad de un modelo estará determinada por su coherencia
con el paradigma de producción que la sustenta, la estrategia de ganancia
utilizada y en última instancia por el discurso económico a la base, por lo que
19
El concepto de autopoiesis es entendido en la obra de Luhmann como una ampliación de las ideas de Maturana y Varela en el
sentido de que todo sistema social funciona con clausura operacional al tiempo que produce los elementos que lo constituyen.
20
El concepto de institución es aquí entendido desde el punto de vista sociológico en donde una institución funciona como un
conjunto de reglas.
97
no existirá la “teoría verdadera”, en tanto en las distintas organizaciones en-

contrarán énfasis en distintos modelos.
Sin embargo, y a pesar del énfasis aquí puesto en que los modelos emer-
gen en un todo coherente y que no existe una trayectoria lineal en su desa-
rrollo, es posible trazar ciertas líneas respecto a las cuales se puede plantear
cierta continuidad, como es la ampliación de la mirada desde la producción
misma hacia el individuo para luego pensar la organización institucional y,
finalmente, comprenderla en su contexto social y cultural más amplio. Lo
interesante que resulta de estudiar estos modelos no es solo que permi-
ten comprender las organizaciones a un nivel teórico, sino el hecho de que
tienen aplicaciones en términos prácticos, donde las ideas de cada una de
las escuelas mencionadas han sido probadas en la práctica y han producido
efectos en las organizaciones que van desde cambios en la rutina de trabajo
o en el plan estratégico de una empresa, hasta impactos en la política de un
país y en el modelo de desarrollo de una región.
Imagen y tarea de la enfermería en Latinoamérica

desde la gestión del cuidado
Para hacer frente a la pregunta por la imagen y tarea de la enfermería en
Latinoamérica, siendo coherentes con la línea de pensamiento desarrollada,
primero se debe asumir la pregunta que hasta aquí se ha señalado como
fundamental ¿A qué modelo(s) hacen referencia las actuales instituciones de
salud en la región? La respuesta a esta pregunta resulta más compleja que
su formulación puesto que decir que en Latinoamérica el neoliberalismo es
el discurso económico imperante es hoy una frase trivial, y de poco servirá
para la tarea propuesta si se entiende que este alineamiento general solo
producirá determinado marco general de acción. A la vez que, dentro de este
marco general, la aplicación de los diversos paradigmas productivos, estrate-
gias de ganancia y teorías de la administración tienen tal nivel de diversidad
e hibridación que no resulta tarea fácil identificar “una” imagen y tarea de
la enfermería.
En Latinoamérica, el tránsito por los distintos modelos revisados ha sido
bastante particular, sin embargo, a pesar del aparente caos, existe un con-
cepto que atraviesa las estrategias impulsadas y aglutina coherentemente
las opciones asumidas en determinado momento bajo un concepto amplio
y de gran aceptación social como es la noción de “desarrollo”. Pero ¿qué es
el desarrollo? Lo primero que hay que decir al respecto es que cuando aquí
se habla de desarrollo, no se hace referencia al desarrollo biológico o psico-
lógico de determinada persona, ni siquiera de un grupo específico, ni de un
conjunto de ideas, sino que se hace referencia al desarrollo del país.
98
Durante el siglo xx hace irrupción la moderna idea de desarrollo, la que

ha asumido diversas formas, existiendo “versiones” del desarrollo, que se
encuentran ancladas a los distintos discursos económicos que las sustentan.
Va desde comprender el desarrollo como la condición del norte (Europa, Es-
candinavia, Canadá y los Estados Unidos), y por tanto a adoptar políticas para
asemejarse a esas sociedades a fin de entrar en el selecto grupo, pasando
por versiones que hacen el énfasis en los factores estructurales, entendien-
do el subdesarrollo como una forma específica de desarrollo para América
Latina (Frank, 1970), hasta tendencias actuales que rescatan los esfuerzos
que realizan personas concretas para mejorar su vida entendiendo así el de-
sarrollo como un diálogo (Escobar, 2005).
Para la presente exposición se entenderá el desarrollo como un estado de-

finido como deseable para el territorio, lo que lleva a movilizar recursos para
alcanzar ese estado. Esta movilización de recursos tendrá implicancias de
toda índole, siendo las más visibles la política y económica. Esta sencilla, y no
por ello menos exenta de falencias, concepción de desarrollo es de interés
en este relato puesto que hace énfasis en el elemento ideológico detrás del
concepto, ya que al definir como deseable determinado estado de las cosas,
aflora inmediatamente la pregunta ¿deseable para quién? Y es precisamente
este elemento el que permitirá vincularse con los discursos económicos im-
perantes y se dirá que la definición del estado deseable estará orientada –y
enmarcada– por el discurso económico imperante.
Ahora bien ¿qué papel juega la salud, la enfermería y el cuidado en este

cuadro? Para responder esto se dirá que la salud, concebida como un sec-
tor de relevancia para el gasto social, es a la vez un pilar del metarrelato21
moderno, situándose como elemento clave en cualquier estrategia de de-
sarrollo. En este contexto, la enfermería variará tanto en su imagen como
en su función de acuerdo a las formas en que se organice la salud en el
territorio –y en cada centro– la que a su vez estará orientada por los prin-
cipios que emanan desde la perspectiva del desarrollo adoptada, haciendo
así referencia al discurso económico. Es así como el cuidado se constituye
en los últimos años como un concepto prioritario en el sector salud y su res-
ponsabilidad recae en gran medida sobre la enfermería, cobrando sentido la
noción de “gestión del cuidado”.
En los años cincuenta y sesenta Latinoamérica privilegió un modelo de

desarrollo conocido como sustitución de importaciones o modelo ISI, el cual
21
Se usa aquí la noción de metarrelato para referirse a la modernidad a fin de distinguirla de los modelos y discursos de los
que se ha venido hablando, refiriéndose al contexto histórico, político y social en el cual se insertan todos estos discursos y
modelos.
99
consistía en términos generales en la búsqueda de la industrialización del

país, persiguiendo aumentar el empleo y consolidar la demanda interna para
así alcanzar el desarrollo. En este contexto, las políticas públicas –en cohe-
rencia con el discurso keynesiano– persiguen crear una red de protección
social que asegure la satisfacción de las necesidades básicas de la población
a la vez que desde un punto de vista económico asegura el consumo. En este
contexto, el modelo es universalista, buscando asegurar un nivel mínimo de
satisfacción de las necesidades, independientemente de las características
de los clientes/usuarios. Es aquí en donde se encuentra una fuerte expan-
sión de la cobertura en salud, bajo la lógica de entregar un servicio “homo-
géneo” a la mayor cantidad posible de personas. Para esto, la estructuración
del trabajo en estas organizaciones se realiza en base a una estricta división
de este, con la parcelación del trabajo en tareas simples, con jerarquías rígi-
das y unidades de mando claramente descritas.
El papel de la enfermería en este contexto se vinculaba directamente con la

realización de ciertas tareas asociadas al saber técnico del enfermero/a, como
es “prestar y administrar cuidados de enfermería en la promoción de la salud,
prevención de la enfermedad, curativos, de rehabilitación o de apoyo a los
individuos o grupos” (Agramonte y Farres, 2010) y secundariamente también
su misión era enseñar a los usuarios. Estas tareas asignaban al enfermero/a
un rol y estatus22 específico dentro de la organización, donde era responsable
de ciertas labores pero sin integrarse, al menos en gran parte de Latinoaméri-
ca, como un miembro efectivo del equipo de salud, ni incidir sobre las formas
en que se realiza la atención, ni sobre los lineamientos estratégicos de la mis-
ma, considerando su opinión solo en temáticas relativas a aspectos laterales
que no impactaban en el rumbo de la organización. De esta forma, la función
del enfermero/a se refería a la faceta técnica del cuidado.
Llegados los años setenta y ochenta, en Latinoamérica en general se efec-

túan cambios importantes a nivel de discurso económico hegemónico, lo
que trae como consecuencia transformaciones políticas y económicas que
impactarán fuertemente sobre el sector salud. Estas políticas denominadas
como de “ajuste”, se refieren al establecimiento de las condiciones para la
instalación del neoliberalismo como discurso hegemónico, reemplazando al
desgastado keynesianismo y desmantelando el estado benefactor.
Este ajuste significó la preparación del camino para la instalación del

neoliberalismo como discurso económico, lo que en la práctica significa la
22
Cuando se habla de rol se hace referencia al conjunto de expectativas socialmente esperadas de determinado estatus, el cual
se refiere a una posición relativa en determinada estructura.
100
reducción del estado, afectando tanto el gasto en política pública como el

modo de realizar este gasto, pasando a un modelo de focalización, siendo el
combate de la pobreza la principal preocupación, la que es concebida como
“la suma de una lista de carencias cuantificables y mensurables que, al apli-
cárseles determinado índice daban cuenta del grado de pobreza que sufría
una persona o familia”(Vergara, 2000). De este modo, las políticas asumen
una función orientada por estos criterios cuantitativos23.
En este contexto, la red de protección del período anterior se desmantela

y con ello cambian las prioridades de las políticas de salud, focalizando su
atención sobre determinado público, a la vez que un creciente sector pri-
vado se focaliza en otro segmento de la población. En términos del funcio-
namiento administrativo, la organización enfocada en el volumen continúa
siendo el modo de organización, con un trabajo altamente diferenciado y
jerarquizado.
Posteriormente, en los años noventa, en una etapa que se podría deno-

minar como “sociedad posterior al ajuste” (Vergara, 2000) en el contexto de
una sociedad que se abre a la globalización, el enfoque de las políticas pú-
blicas se encuentra marcado por el concepto de “equidad”, entendiendo por
esta la equivalencia de oportunidades para el desarrollo –principalmente
entendido como movilidad social ascendente de la población– en términos
individuales, lo que dicho en términos económicos, correspondería a contar
con los recursos para poder ingresar al mercado en igualdad de condiciones.
Las políticas de salud continúan utilizando la estrategia de la focalización,

aunque cambiando el foco desde suplir las carencias, hacia entregar las he-
rramientas necesarias para el desarrollo del individuo. Si bien la estructura
de las organizaciones de salud se mantiene más o menos rígida, comienza
incipientemente a penetrar en estas organizaciones el enfoque de equipos
de salud, ampliándose las funciones de la enfermería desde un rol parcial
en el proceso de atención, hacia la participación activa como miembro de
un equipo.
En los últimos años, el énfasis se ha vinculado hacia la diversificación de

la oferta, lo que se aprecia a través de iniciativas como los hospitales in-
terculturales o las distintas alternativas en términos de oferta en el sector
privado. Esto ha convertido al rol del enfermero/a en pieza fundamental de
este nuevo escenario, posicionándose como una necesidad del servicio el
23
Se profundizará en la idea de los dilemas bioéticos generados por el modelo económico en el Capítulo 7: Gestión y cuidado:
nuevas tensiones éticas.
101
cuidado personalizado, específico y contextual. Los procesos estandarizados

solo resultan ser una guía, pues el trabajo multidisciplinario de los equipos se
torna fundamental, donde el enfermero/a tiene que estar constantemente
observando el entorno y recolectando datos, considerando a todos los inte-
resados, particularmente al usuario (Zárate, 2004), apropiándose –influidos
por la literatura norteamericana, como Leininger y Watson, entre otras– de
la noción de cuidado y gestionándolo en colaboración entre pares.
El liderazgo comienza a ser un valor fundamental en la enfermería, tal

como lo muestra Pucheu (2007), quien recalca que este liderazgo debe ser
colectivo, transformando este punto en un tema gremial, construyéndose
desde la formación de los/as futuros/as enfermeros/as un liderazgo que con-
sidere los valores propios de la cultura profesional y las adaptaciones del
discurso identitario del enfermero/a en el tiempo. Entonces, se torna capaz
de movilizar recursos, constituyéndose como un actor social relevante en el
equipo de trabajo, la organización y el “sector” de la salud.
Si bien esta concepción de la enfermería resulta difícil de aplicar en ins-

tituciones que responden a otros modos de organización, sustentados en
mecanismos rígidos de producción, no se debe olvidar que “las funciones
de los enfermeros derivan directamente de la misión de la enfermería en la
sociedad” (Agramonte y Farres, 2010) por lo que la misión ética de la enfer-
mería es adaptarse a las necesidades del entorno.
Si se considera que la misión de la enfermería se inserta en un contexto más

amplio, los principios que organizarán esta misión estarán necesariamente en
sincronía con el discurso económico que impera en la sociedad y bajo el cual
se estructura la estrategia de desarrollo nacional. Siendo coherente, en última
instancia, con el modo de organización de los centros de salud.
Luego de este sucinto recorrido por la evolución del pensamiento admi-

nistrativo y sus implicancias para la tarea del enfermero/a, probablemente
se han dejado planteadas más dudas que certezas respecto al futuro de la
enfermería y su rol en las organizaciones de salud; preguntas como ¿qué
posición debe adoptar la enfermería en el actual escenario de producción?
O ¿cómo concebir una identidad profesional con la diversidad de modelos
aplicados actualmente en diversos centros? Son temas interesantes, pero
como se ha reiterado, no existe una respuesta única, sino que su mismo
planteamiento encierra ya una diversidad de enfoques posibles.
No obstante, a juicio del autor, la conceptualización del cuidado como la

tarea central de la enfermería y la apropiación de la “gestión” del mismo,
102
resulta coherente con la misión de la profesión. La que en consideración a su

carácter dependiente del contexto de ejercicio, torna esta preocupación en
tarea prioritaria dada la necesidad de adaptación al entorno, convirtiendo a
la gestión del cuidado en una herramienta necesaria no solo para el desarro-
llo de la enfermería, sino que para el éxito de los equipos de salud. Facilitan-
do incluso el trabajo interdisciplinario al equilibrar las fuerzas al interior de
la organización de modo de que los servicios sean propuestos acorde a las
necesidades del individuo.
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104
Capítulo 5
Gestión clínica y del cuidado
María Cristina Torres
Introducción
La gestión clínica emerge como un área de gran interés para los profesiona-
les de la salud dado que existen nuevas exigencias laborales en el entorno,
derivadas de la búsqueda simultánea de mayor seguridad y calidad para los
pacientes y sus familias, de las nuevas formas organizativas en las institu-
ciones de salud y también de la presencia de nuevas tecnologías asociadas,
tanto a la clínica como a la comunicación y gestión de la información.
La creciente complejidad que se asoma en la frase anterior se incrementa

con la incorporación de la gestión del cuidado como una exigencia legal en
algunos casos, pero fundamentalmente, como un imperativo ético para los
profesionales de enfermería que requieren asegurar la atención clínica de
los pacientes con la mejor calidad, continuidad y pertinencia, con niveles
costo efectivos para la institución y proporcionando un entorno que impulse
el desarrollo disciplinar y posicionamiento social de la profesión.
Considerando estas situaciones parece conveniente concentrar la aten-

ción en aspectos que puedan potenciar el desarrollo profesional de enfer-
mería de tal modo de entregar un contexto que presente los nuevos para-
digmas en las organizaciones, en el ser/estar/actuar enfermo y en la relación
equipo de salud con paciente y familia.
Este capítulo pretende exponer una revisión sobre las formas en que la or-
ganización de salud puede ser entendida, y sus enormes implicancias para la
gestión clínica y quiénes participan, bien en el diseño organizacional, como
también en el análisis y restructuración de los servicios de salud. Para esto
se analiza en primer lugar cómo una organización se mantiene viable en el
tiempo. Luego se presenta la relación entre organización y procesos pro-
ductivos, junto a la manera de comprender y actuar teniendo a la vista los
procesos clínicos, encontrando vínculos hacia aspectos económicos y de la
105
gestión relacional. Todo esto para tener una conceptualización de la gestión

clínica y la gestión del cuidado abarcadora, inclusiva, pero delimitada y que
se recree en un ejercicio profesional cada vez más pertinente.
Gestión en instituciones de salud

La gestión supone una capacidad individual y colectiva para movilizar per-
sonas y recursos, articulada y coordinadamente, para que una organización
se transforme en el vehículo para concretar motivaciones personales en un
proceso complementario y paralelo que enmarque una visión compartida
del conjunto de personas que la construye. Entonces, ¿qué características
debe tener la gestión de una institución de salud para que su accionar sea
confiable y seguro para sus usuarios? ¿De qué manera la gestión puede
proyectar a la institución en el tiempo? ¿Bajo qué condiciones los procesos
clínicos pueden contribuir? ¿Cómo debe organizarse una institución para
funcionar por procesos? ¿Puede la gestión del cuidado, desde la enfermería,
contribuir a la confiabilidad de una institución de salud?
Senge (2000) señala que sostener cambios significativos, se debe pensar

desde la biología más que de la gerencia ya que como un organismo vivo, la
organización crece, se estanca y declina. Por ello, el imperativo que propone
es abordar los fundamentos y las estructuras mentales de las personas que
tratan de trabajar en conjunto. La gestión clínica en tanto, se aborda desde
los procesos clínicos, requiere del concurso de los involucrados para señalar
la manera en que se deben vincular los recursos para lograr un determinado
resultado, revisándolos permanentemente para mejorar o para incorporar
innovaciones que mejoren la calidad, pertinencia y costo efectividad del pro-
ducto, lo que sin duda contribuye a que la institución se constituya en un sis-
tema viable, que asegure su permanencia en la sociedad como una entidad
que contribuye al bienestar de sus miembros y por tanto, justifica su exis-
tencia. Una organización, desde la perspectiva de un sistema viable, debe
cumplir ciertas funciones, las que deben estar clarificadas en la estructura
organizativa. Esta perspectiva se profundizará en los párrafos subsiguientes.
La epistemología clásica, abordada en detalle en el Capítulo 4: Evolución

del pensamiento administrativo, legó la metáfora piramidal en la organiza-
ción de los sistemas de salud, que se materializa en la definición de niveles
de atención de salud o quehaceres profesionales subyugados que eviden-
cian el deseo de ejercer hegemonía de cada profesión o función respecto de
las otras. En este caso, el trabajo de salud se organiza en base a normativas y
directrices ideadas desde la cúspide, privilegiando la relación jefe-subalterno
o el trabajo en equipo, este último paradojalmente entendido como un equi-
106
Capítulo 5 - Gestión clínica y del cuidado
po con un jefe permanente y colaboradores más que como la relación entre

pares en trabajo colaborativo que pueden modificar los liderazgos a conve-
niencia de las demandas del usuario, por ejemplo.
Contrariamente, y como muchos de los lectores familiarizados con el ámbi-

to de la gestión pueden avalar, es posible constatar que la eficiencia y la efec-
tividad en salud se logra con el establecimiento de relaciones de colaboración
entre distintos actores, por ejemplo, las redes y las concepciones heterárqui-
cas. El concepto de heterarquía se refiere a la coexistencia de “jerarquías” dis-
tintas, tanto sucesivas como simultáneas, en el funcionamiento de un sistema
determinado, con interfaces mediadoras (Von Foerster, 1990; Najmanovich y
Lennie, 2004). En este caso las diferentes posiciones se reconocen no por la
función adscrita, reflejada por ejemplo en los puestos de un organigrama o la
formulación de ciertos cargos funcionales, sino por la idoneidad en el desem-
peño de la misma. No implica la negación de la jerarquía sino la coexistencia y
el reconocimiento de una variedad de las mismas (Dabas, 1993).
Entonces, el conocimiento de la colectividad organizativa se genera a par-

tir de las interacciones relacionales que se dan al interior de una organiza-
ción compleja, en un sistema en constante interacción con su medio, mucho
más que por la reflexión de una cúspide ilustrada que derrama su saber en
la organización a través de normativas y reglamentos. Desde esta óptica, la
gestión es básicamente la activación de las sinergias que se establecen entre
personas y su entorno, a partir de la visualización de un objetivo compartido.
Por ello, las organizaciones se conciben como un espacio de conversaciones
recurrentes, donde el lenguaje es la coordinación recursiva del comporta-
miento (Echeverría, 2006).
Las empresas, es decir, cualquier institución que está interesada en la so-

brevivencia y en la autonomía o control de los factores externos, “son” espa-
cio de conversación para coordinar acciones (Flores, 1997) que optimizan los
saberes, el equipamiento, los recursos humanos y económicos que contribu-
yen a la visión consensuada de futuro. Vista así, la comunicación no describe
sino construye realidad porque conforma redes de interrelación que mode-
lan sistemas que generan y orientan las relaciones que se van sucediendo
al interior del mismo sistema. Esto aporta niveles crecientes de identidad y
autonomía en las instituciones.
Sin embargo, no se pretende dar a entender la autonomía como autarquía

ni emancipación porque las instituciones son sistemas abiertos. Se requiere
autonomía para recrear internamente las organizaciones y hacer más per-
tinente la relación con el entorno, definiendo las zonas de permeabilidad e
107
intercambio que proporcionan viabilidad y vitalidad a la institución. Impli-

ca cambiar la concepción de límites como fronteras por límites entendidos
como funciones nucleares, con una especificidad demandada por la socie-
dad y también funciones de colaboración bajo una óptica de fronteras difu-
sas entre ambos tipos de funciones.
Profundizando en esta idea desde una perspectiva sistémica, lo macro

puede replicarse en lo micro y lo micro en lo macro, como una visión frac-
tal o la idea de recursividad. Esto significa que en cada parte del sistema
deben realizarse procesos parecidos y que cada uno tiene complejidades y
complicaciones, con énfasis distintos, de acuerdo a la ubicación del nodo de
la red conectado sistémicamente. Esto corresponde a lo que Navarro (Nava-
rro, 2009) denomina el “modelo de organización holográfico”, una forma de
organización en la que las partes que componen una determinada realidad
contienen información acerca de la totalidad de la misma y, por ello, son en
cierto modo capaz de constituir tal realidad autónomamente, cada una por
su cuenta. También el concepto de recursividad explica esta noción: un siste-
ma sinérgico está compuesto de objetos sinérgicos que también son un todo
en sí mismo (Johansen, 1982).
Modo viable de producción en instituciones de salud
Para iniciar la idea de funciones que dan viabilidad a una institución conviene
dirigir la atención hacia los modos de producción en las instituciones de salud
desde un plano pragmático24. Para que una institución actúe con pertinencia
a su entorno –como un centro de salud, un hospital o un servicio clínico– su
organicidad interna debe ordenarse en función de ciertos procesos que sos-
tengan a la organización viable, es decir, cumpliendo un rol social reconocido
y que se mantenga imprescindible para una sociedad o grupo humano. Una
organización viable, puede crecer, especializarse o disminuir su tamaño, en
correspondencia con las demandas del medio y el ajuste de sus funciones
vitales. Como en un sistema vivo, cada una de estas funciones es interdepen-
diente y entre todas sinergizan para que el sistema se mantenga viable.
En este sentido Stanford Beer25, desde la cibernética, aporta conceptua-

lizaciones interesantes, las que son posibles de utilizar en instituciones de
salud, también para gestionar el cuidado (Figura 5-1).
24
Detalles sobre el origen y desarrollo de los modelos y discursos productivos pueden encontrarse en el Capítulo 4: Evolución
del pensamiento administrativo.
25
Detalles del Modelo de Sistemas Viables del británico Stafford Beer que vincula tempranamente la cibernética con las orga-
nizaciones. Entre 1970 y 1973, el presidente Salvador Allende lo invita a desarrollar en Chile su Modelo de Sistemas Viables,
para la creación de una red de comunicaciones a tiempo real en todo el país que buscaba entregar las herramientas de la ciencia
al pueblo. Al proyecto se le llamó Cybersyn (Sinergia cibrnética). The brain of the firm explica la experiencia chilena.
108
Función inteligencia:
Datos epidemiológicos y demográficos, desarrollo territorial y política contingente.
Impacto de los procesos de la institución en el medio
Intorno Función política:

Dirección del establecimiento o unidad de trabajo
Función control: Entorno

Verificación de calidad de procesos
Función operativa: Función de coordinación:

Producción de egresos, Marketing interno,
consultas, intervenciones información de logros,
quirúrgicas, procedimientos normativas y reglamentos,
terapéuticos y diagnósticos, reuniones y comités, redes
recetas despachadas, sociales
medicamentos administra-
dos, visitas a domicilio
(cerca de 3.000 productos)
Figura 5-1. Modelo de sistemas viables aplicado a instituciones de salud.
• La función de operación de un sistema viable está conformada por fun-

ciones primarias responsables del producto o productos principales de
la institución, los que la identifican. Se puede identificar la participación
primordial de las enfermeras en esta función, por ejemplo, en la aten-
ción directa que enfermería brinda a los pacientes en el hospital o a la
familia en su domicilio.
• Estas deben enmarcarse en la función política, que define el rumbo y

abarca los procesos de negociación y toma de decisiones generales y
específicas a considerar en cada nivel. En este caso concreto, sería el
contexto en el cual se mueve la relación entre la dirección de enfermería
y la dirección del hospital, o de la dirección de enfermería y la dirección
de recursos humanos.
• Para que la función de operación se realice, debe existir una función de

coordinación que comprenda el sistema que transporta, canaliza y ac-
tualiza la información entre las unidades o servicios de una institución.
Para ello es importante cierta homogeneidad en el lenguaje. Esta fun-
ción se expresa en el trabajo que una enfermera ejerce en la dirección
de una unidad clínica para asegurar la continuidad de la atención o de
los insumos.
109
• La estructuración de la información para la interacción con el entorno

corresponde a la función de inteligencia, la que comprende un sistema
de captura de información desde el entorno y uno de procesamiento de
información interna, de tal forma que le permitan asegurar su viabilidad
futura. Esto significa que las acciones de enfermería deben dejar una
huella informativa y al mismo tiempo recabar información del entorno
para verificar cambios demográficos o de conectividad vial o informáti-
ca, por ejemplo.
• Sin embargo también es necesaria la función de control de la gestión

que comprende un sistema para analizar lo que hace la organización
en la función de operación y que sirva de soporte para que la función
política enmiende rumbo si es necesario. Esto significa conectarse con
la unidad de epidemiología o con la oficina de calidad y seguridad del
paciente, de modo de verificar las condiciones de la atención brindada.
En resumen, una institución cumple un objetivo para la sociedad a través

de la función operativa, que es la función principal que la institución realiza.
Pero al mismo tiempo, la óptima realización de ella requiere simultáneamen-
te que los procesos operativos tengan los soportes logísticos necesarios para
que se desarrolle fluidamente a través de la función de coordinación de la
operación. Sin embargo, también es necesaria la retroalimentación para sa-
ber cómo se van desarrollando los procesos asociados a dichas funciones y
por ello es necesario distinguir una función de control de la gestión, tanto
para verificar la calidad de los procesos de la función de operación como de
los asociados a la coordinación. Cada una de estas funciones requiere de
una conducción estratégica que articule las funciones antes dichas y las de-
mandas emergentes del entorno. Esta es la función política de la institución,
la que actúa en conjunto con la función de inteligencia que debe proveer la
vinculación permanente con el entorno.
La principal función operativa derivada de la gestión del cuidado es pro-

porcionar atención de enfermería con ciertos atributos de calidad. Para ello,
deben instalarse procesos de coordinación para que al realizarse la atención
tenga las condiciones de insumos e infraestructura y de control de calidad.
Sin embargo, estos procesos deben tener una adecuada integración para
el logro de objetivos compartidos, esta es la función política, la que debe
complementarse con una adecuada vinculación con el entorno, que vigile
la pertinencia de las ofertas de atención o canasta de prestaciones que se
otorguen.
110
Procesos y productos en instituciones de salud

Un establecimiento de salud, analizado como unidad industrial, produce
múltiples productos, bienes o servicios y por tanto, también contiene múl-
tiples procesos, los que al cumplir con las funciones de un sistema viable,
logran que la institución permanezca en el tiempo. Como se ha mencionado
anteriormente, la eficiencia y la efectividad en salud se logra con el estable-
cimiento de relaciones de colaboración entre distintos actores, por ejemplo,
las redes y las concepciones heterárquicas, propias de una institución que
se organiza teniendo en consideración sus procesos y productos. Así mismo,
el enfoque estratégico, tan en boga para las instituciones de diverso tipo,
requiere una lectura de escenarios para garantizar sinergias intra e interins-
titucionales (Méndez y Torres, 2010).
Un modelo de empresa centrado en una línea de producción no reúne las

condiciones para funcionar en red, por lo tanto este modelo ya no funciona.
El estilo fordista (ver Volumen como estrategia de ganancia y Modelos de
reducción permanente de los costos, en este capítulo), en que “cada uno
aprieta su tuerca” sin involucramiento en el resultado final, debe sustituirse
por un enfoque estratégico centrado en la resolución de las demandas de sa-
lud que plantean los usuarios mediante una oferta de prestaciones por parte
de las instituciones ajustada a la demanda actual y a la proyectada. Además,
se necesita cambiar de las decisiones basadas en el historial a las decisiones
basadas en prospectiva, reemplazando la masividad en la cobertura de la
atención por la focalización en diversos grupos prioritarios.
Para ajustar de la mejor manera las demandas de los usuarios en particu-

lar, y de grupos de usuarios en general, es importante analizar los procesos y
los productos de un establecimiento de salud desde la perspectiva de cómo
se enlazan para superar la perspectiva meramente industrial, dado que la
acción en salud requiere de mantener la centralidad en el usuario y esta
requiere de una cierta visión sistémica para dar cuenta de la integralidad del
sujeto en la complejidad de su entorno.
Dado la multiplicidad de productos, bienes o servicios que se realizan en

un establecimiento de salud se requiere de algunos criterios que ayuden a
clasificarlos. Una propuesta para clasificar los múltiples productos y procesos
que produce una institución es la relación que ellos establecen con los usua-
rios y con el sistema social (Figura 5-2). Por ejemplo:
• Las unidades finales agrupan procesos que tienen contacto directo con
el usuario y que contribuyen a un producto terminal en la relación con
111
Entradas Productos Salidas

terminales Rentabilidad social
Personal
Productos
Equipos
Insumos intermedios
Pacientes crónicos estables Satisfacción usuarios
Productos finales Embarazadas con partos Modificación
normales epidemiológica
Niños eutróficos Valoración y
Cultura y
clima Familias cohesionadas posicionamiento
Productos
organizacional Patologías resueltas
generales
Función de producción Función de producción Función de producción

básica primaria/secundaria terciaria/cuaternaria
Logística Clínica Social
Figura 5-2. Proceso productivo global aplicado a instituciones de salud.
él, tales como intervenciones quirúrgicas, atención de partos, endodon-

cias, controles de salud, consultas de morbilidad, atenciones de urgen-
cia, egresos hospitalarios, visitas en domicilio.
• Las unidades intermedias agrupan procesos que facilitan el contacto

directo con el usuario. Entre ellas, productos industriales (raciones de
comida, kilos de ropa lavada, paquetes esterilizados) tangibles (exáme-
nes de laboratorio, radiografías), intangibles (diagnóstico médico, eva-
luación de enfermería, visita enfermería, tratamientos, día cama).
• Las unidades generales, agrupan procesos que sirven de soporte para

las dos anteriores (servicios informáticos, calefacción, presupuesto, di-
rección del establecimiento).
• Los productos terminales son aquellos que resultan de la acción con-

junta de estos tres tipos de procesos, por ejemplo, egreso hospitalario
según causa y condición, alta odontológica, compensación metabólica,
relación peso talla normal, nivel de autocuidado familiar, que significa
por ejemplo, disponibilidad presupuestaria, existencia de medicamen-
tos, exámenes, días cama, procedimientos diagnósticos, intervenciones
quirúrgicas, entre otras.
La producción de servicios vinculados a proceso salud/enfermedad de

una persona en su familia y en su comunidad debe responder a demandas
112
y/o necesidades sociales y sus acciones deben estar orientadas al cumpli-

miento de objetivos terminales determinados en Políticas Públicas, enten-
diendo que ellas corresponden a la expresión del bien común. Estos servicios
reconocen distintos destinatarios: pacientes, sistema de salud, personas, fa-
milias y ambientes sociales y son gestionados a través de procesos clínicos,
para tener una alta rentabilidad social, demostrable en la valoración y posi-
cionamiento del sector en la sociedad, la satisfacción de los usuarios y por
supuesto, las modificaciones del perfil epidemiológico logrado.
Gestión de procesos clínicos y del cuidado en el sistema de salud
La gestión del cuidado implica la gestión de procesos clínicos vinculados

al cuidado de las personas. La gestión de procesos clínicos puede ser vista
como la respuesta más apropiada para ajustar el criterio clínico del equipo
de salud con el criterio sanitario más preponderante en los equipos gestores,
tendiendo puentes entre la lógica clínica que tiene como eje un usuario/
paciente individual y la lógica sanitaria que considera usuarios/pacientes co-
lectivos.
En este orden de ideas es posible encontrar coherencia entre los produc-

tos del proceso productivo global y los tipos de gestión que distingue Ortún
(2011): la macrogestión o política sanitaria, la mesogestión o gestión de cen-
tros, y la microgestión o gestión clínica.
La macrogestión sanitaria o política sanitaria consiste en la intervención

del estado para aumentar la equidad y corregir inequidades del mercado
para abordar las externalidades, regular los monopolios, y corregir la infor-
mación imperfecta. La mesogestión sanitaria o gestión de centros se realiza
a través de la coordinación y motivación de los integrantes de un centro
de salud. La microgestión sanitaria o gestión clínica pretende restaurar los
niveles de salud de los pacientes e incluye las decisiones directas sobre cada
persona que adopta el médico, la enfermera, fisioterapeutas o matronas,
trabajando por separado o en equipo, e incluye también las decisiones que
afectan a grupos de pacientes que principalmente toman los gestores asis-
tenciales.
La gestión del cuidado abarca estas dimensiones, las que se describirán

en el Capítulo 6: Niveles de planificación en la gestión del cuidado, mencio-
nando los aspectos estratégicos, tácticos y operativos relacionados con ella.
113
114
Nodo red Nivel político ministerial Gestor de redes Establecimientos Unidad clínica/territorial Equipo de salud
Nivel de gestión territoriales Atención abierta o cerrada
Responsables
territoriales
Macrogestión Financiamiento Coordinación redes Procesos asignación y Plan de capacitación Gestión de la demanda
Salud como bien público territoriales control de recursos Sistema de evaluación Atención progresiva
Fiscalización Equidad territorial Guías de práctica RRHH Gestión de RRHH
clínica/acreditación Sistema de bienestar
Política RRHH Logística y
Logística a equipos mantenimiento
Investigación clínica
Mesogestión Coordinación redes Asignación y control Plan de capacitación Gestión de la demanda Satisfacción usuaria
territoriales de recursos Sistema de evaluación Gestión de RRHH Disminuir riesgos
Equidad territorial Guías de práctica RRHH Logística y mantenimiento Clima laboral
clínica/acreditación Sistema de bienestar Investigación clínica Coordinación con otras
Logística a servicios unidades
Microgestión Asignación y control de Plan de capacitación Gestión de la demanda Satisfacción usuaria Flujogramas
recursos Sistema de Gestión de RRHH Disminuir riesgos Protocolos de acción
Guías de práctica evaluación RRHH Logística y mantenimiento Clima laboral Categorización pacientes
clínica/acreditación Sistema bienestar Investigación clínica Coordinación con otras Diagnósticos de familia
Logística a Atención progresiva unidades Planes de cuidado según
establecimientos riesgo
Gestión del clínica del cuidado

Gestión clínica del diagnóstico y tratamiento
Tabla 5-1. Tipos de gestión en la red de sanitaria: ámbitos de la gestión clínica.

Siguiendo a Ortún, el objetivo principal de la macrogestión es lograr una

eficiencia asignativa en los recursos y para ello delimitar grupos prioritarios,
niveles de costo efectividad y competencias laborales de los operadores, por
ejemplo. La mesogestión debe lograr eficiencia en la administración de los
recursos y para ello, coordinar recursos disponibles y potenciales para el lo-
gro de los objetivos fijados por la política general y los objetivos específicos
del territorio o de la institución. La coordinación implica interrelación al inte-
rior del sistema y también las relaciones interinstitucionales. La microgestión
necesita lograr la eficiencia clínica como objetivo; los otros espacios de ges-
tión no tienen sentido si esta eficiencia no se logra porque en este espacio
está la relación con los usuarios, clientes.
De acuerdo con el concepto de recursividad, la macro, meso y microges-

tión tienen espacios de realización en los distintos nodos de la red asisten-
cial. La Tabla 5-1 muestra acciones en estos tres niveles en distintos nodos de
una red de salud. Lo que se busca enfatizar aquí es lo relevante de la meso y
la microgestión con el concepto de gestión del cuidado, el cual será ampliado
más adelante en el libro.
Gestión de procesos clínicos
La gestión de una institución de salud que decide realzar sus procesos como
una manera de mejorar la calidad y pertinencia de los servicios disponibles
para los usuarios (pacientes, clientes, socios, contrapartes) tiene variadas
implicancias. Unas de ellas son las funciones que la institución debe tener
para mantenerse viable. Viabilidad que está relacionada con los procesos
que se realizan en cada una de estas funciones. La gestión de procesos clíni-
cos estará primordialmente vinculada con la función operativa, pero la ges-
tión de procesos clínicos vinculados a la gestión del cuidado puede abarcar la
función de inteligencia o la política, por ejemplo, dependiendo si correspon-
de al ámbito o espacio operativo, táctico o estratégico en que se desarrolle.
Este tema se desarrollará en profundidad en el Capítulo 6: Niveles de planifi-
cación en la gestión del cuidado.
Otra relación importante es con la producción de servicios propiamente

tal. Se sabe que hay una multiplicidad de productos, sean bienes o servicios,
que se producen en los establecimientos de salud y que tienen el sentido de
entregar rentabilidad social, aunque se tenga poca claridad de la contribu-
ción de la salud en el resultado. Una apuesta es que cuanto más se clarifique
el proceso productivo global de las instituciones de salud, más fácilmente
verificable será la relación entre este y la rentabilidad social.
115
La gestión de procesos se desarrolla en distintos espacios, pero la gestión

de procesos clínicos o la gestión clínica, tienen como arena para su desarro-
llo los espacios más cercanos al paciente, tanto para el equipo de salud, las
jefaturas intermedias o los directivos del establecimiento. Esto no significa
una escisión entre la gestión clínica y otros procesos, sino contrariamente,
hace evidente las conexiones e interdependencias entre ellos y la responsa-
bilidad de los distintos actores.
Un proceso clínico puede concebirse como un grupo de actividades es-

tructuradas, secuenciadas y designadas que producen una salida específica,
es decir, un producto para un paciente o cliente específico. Contempla una
secuencia de tareas y relaciones encadenadas y recurrentes que contribuyen
a ese fin. Cada proceso debiera tener un responsable identificado o dueño.
Si gestionar implica activar sinergias entre los involucrados en conseguir un
determinado objetivo, entonces, un imperativo es tener claridad de quié-
nes son los involucrados, las tareas de cada uno y sus requerimientos para
cumplir con dichas tareas, entre otros. Gestionar en los procesos clínicos
significa influir en las rutinas de trabajo diario, las que en el caso de requerir
modificaciones puede requerir una ardua labor.
Desde otra perspectiva, los procesos clínicos son también una red de re-
laciones interpersonales directas o vehiculizadas a través de algún elemento
conector, las que a su vez estructuran una red de conversaciones cuyo estilo,
densidad y continuidad son las fundantes constituyentes de la institución,
como señala, porque estructuran la red de conversaciones internas para
coordinar acciones. Flores (1997).
La serie de actividades o tareas que se conectan tienen una secuencia ló-

gica que asegure lograr un mejor resultado. Para ello, habitualmente diseña
un camino crítico, en el que intervienen personas, insumos, tecnología, re-
cursos, para conectarse entre sí y con otros múltiples procesos, tantos como
la envergadura y complejidad de la institución. En salud es muy importante,
y casi obvio, indicar el producto principal que se espera entregar y las condi-
ciones y características de calidad y costo que este tenga.
Si se pone en perspectiva la relación entre estructura organizacional y pro-

cesos, se obtienen comprensiones que ofrecen múltiples opciones para la
gestión. Por ejemplo, la definición de funciones y tareas para un puesto de
trabajo, las habilidades requeridas para llenar un puesto de trabajo o realizar
la evaluación del desempeño de un participante. También se encontrará más
facilidad para delimitar el costo de la calidad deseada y también para selec-
cionar los mejores insumos o tecnología que se requiera.
116
Una institución que basa su organicidad en los procesos, aplanará la pirá-

mide y logrará relaciones más heterárquicas y funcionales porque los pro-
cesos contribuyen a establecer relaciones entre pares de distinta jerarquía
y porque atraviesan la pirámide de los sistemas organizativos tradicionales.
Desde esa perspectiva, se reconoce la importancia de cada involucrado y
las relaciones de articulación que establece con otros procesos en la red de
procesos de la institución.
Dada la complejidad que esta mirada despliega, cada proceso tiene o de-
bería tener un producto principal y debe lograr conectarse con otros proce-
sos en una lógica de proveedor/cliente.
Procesos clínicos y representaciones organizacionales para una ins-

titución. El funcionamiento de una institución requiere de diversas formas
organizativas que armónicamente combinadas lograrán que se morigeren los
conflictos y se minimicen las fugas de eficiencia. Entonces, la institución reco-
nocerá que la forma clásica piramidal jerárquica convivirá en armonía con for-
mas organizativas basadas en procesos, expresadas en matrices de relación o
con grupos de tarea, los cuales tienen una duración acotada en el tiempo y un
funcionamiento como pares expertos para una respuesta transdisciplinar26.
Al respecto, las instituciones de salud se organizan fuertemente centradas

en las jerarquías y en la idea de “cadena de producción” donde cada unidad
realiza su tarea y que el conjunto de tareas bien realizadas logra un producto de
calidad. En esta forma organizativa solo la jefatura tiene la visión de conjunto,
y la compartimentalización de tareas puede implicar duplicaciones y fallas de
eficiencia en la cadena productiva. Este modelo organizativo es más propio de
empresas productoras de bienes, con oficios muy especializados, más que de
empresas que producen servicios. Sin embargo, a menudo esta es la única re-
presentación que se reconoce de una institución y su organización interna. Fre-
cuentemente se representan muchos niveles de dependencia y los miembros
de la organización pugnan por aparecer en ella de una manera explícita. La Fi-
gura 5-3 muestra la representación de la organización centrada en la jerarquía.
En contraste, una institución organizada en base a sus procesos (Hamer,

2009) requiere reconocer sus principales productos terminales y la relación
costo efectividad con que los logrará. Para ello es necesario que la organiza-
ción jerárquica se complemente con una organización que ponga el acento
26
Se asume la conceptualización de Manfred Max Neef: La trandisciplinariedad se trata de modos de razonar simultáneos y
complementarios, el racional y el relacional. Trataría de desarrollar un tipo de pensamiento recursivo. Es decir, un pensamiento
“capaz de establecer retroalimentaciones”. Disponible en http://www.max-neef.cl/download/Max_Neef_Fundamentos_transdis-
ciplinaridad.pdf
117
Dirección
Comité
asesor
Subdirección Subdirección Subdirección

1 2 3
Jefe Unidad Jefe Unidad Jefe Unidad Jefe Unidad Jefe Unidad Jefe Unidad
1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 3.1
Funcionarios Funcionarios Funcionarios Funcionarios Funcionarios Funcionarios
Figura 5-3. Organigrama de institución centrada en jerarquía.
en la calidad de proceso27, además de la calidad de la tarea. Bajo este mode-

lo organizativo, la jefatura se transforma en incentivador de la eficiencia del
proceso y exigirá de los subalternos la capacidad para mirar el proceso total
(Figura 5-4).
Una institución no debiera contener más de diez macroprocesos y cada

uno de ellos tendrá contenidos no más de diez procesos y cada proceso a
su vez, no más de diez subprocesos y cada subproceso no más de diez mi-
niprocesos o tareas. De tal suerte que en una institución de salud podrían
desglosarse cerca de 1.000.000 de tareas distintas, pero inscritas y alineadas
en diez principales procesos.
Gestión del diagnóstico Gestión del cuidado Gestión de apoyos

y tratamiento de enfermería complementarios
Detección demandas
de cuidado individual Coordinación de apoyos
Ingreso
y familiar en insumos y alimentación
Priorización
y establecimiento
Confirmación diagnóstica Coordinación con unidades
plan de cuidados
y estabilización de apoyo diagnóstico
Coordinación de apoyos
Reajuste tratamiento complementarios Coordinación
y preparación para de tratamientos
el alta médica Evaluación y reajuste complementarios
de plan de cuidados
Continuidad de cuidado Coordinación gestión

Alta médica
domiciliar y en de la información
la red de salud
Figura 5-4. Organigrama de Institución centrada en procesos.
27
Deming, el padre de la calidad, señala que como la mayor parte de los problemas son causados por las personas, la dificultad
de manejar una organización por procesos está más en eso, que en los proceso en sí.
118
Si producto de esta mirada se descubren fugas de eficiencia o surge la

necesidad de innovar para mejorar, podría ser necesario definir grupos de
tarea que luego de logrado su objetivo, desaparezcan. De este modo, cada
grupo de tarea funciona en una lógica de comunicación horizontal, con ca-
pacidades complementarias, puestas a favor de un objetivo claro, de plazo
acotado y con autonomía de funcionamiento interno (Figura 5-5). Este tipo
de organización requiere arraigar una lógica transdisciplinar en su funciona-
miento porque en el caso de las instituciones de salud, casi desde sus inicios
ha transitado preferentemente en la lógica disciplinar y de especialización.
Es por esto que por ahora, esta forma de organizarse seguramente podría
quedar circunscrita solo a los equipos de directivos y como una manera de
transversalizar miradas y saberes para lograr un alto rendimiento.
Grupo evidencia local y calidad
Grupo costo efectividad
Grupo salud laboral
Figura 5-5. Organigrama de grupos de tarea.
Repercusiones del funcionamiento por procesos clínicos en una ins-

titución. De acuerdo en lo presentado en párrafos anteriores de la relación
de los procesos clínicos con la persistencia de la institución en el tiempo, el
proceso productivo en salud y los ámbitos en que estos se inscriben, además
de las formas organizativas en donde pueden funcionar, una institución de
salud puede representarse en varios mapas de procesos, distinguiendo los
que son claves: los estratégicos y los de soporte (Mora, 2003; Sangüesa,
Mateo e Ilzarbe, 2006), que se vinculan de diferente modo con el fin de ase-
gurar calidad y seguridad en la atención de los usuarios. En estos mapas de
proceso pueden señalarse las relaciones de dependencia jerárquicas entre
los participantes y también los grupos de tarea, los que posiblemente esta-
rán relacionados con la función de inteligencia o de control de gestión, según
el modelo de Stafford Beer ya mencionado.
119
Sin duda que si se modifica un proceso se modifica la organización in-

terna de la institución, y desde la perspectiva sistémica se hace evidente el
efecto holográfico de las organizaciones porque se muestra que hasta en los
procesos más simples se replican los componentes de la institución mayor
con toda su diversidad. Esto significa que si se mejora un proceso, esta me-
joría va a impactar en toda la organización porque se provoca una respuesta
sistémica. Tal como ocurriría en un organismo vivo, una mejoría en la ali-
mentación se relacionaría con la prevalencia de enfermedades crónicas no
transmisibles, con la producción de alimentos y con la manera de ingerirlos,
por ejemplo.
Si se mejora un proceso, las repercusiones de esta acción impactan la es-

tructura de la institución, la cultura y clima organizacional y tiene efecto en
el proceder de los actores, porque la implementación de mejorías en los
procesos requiere de nuevas normativas, que influyen tanto en la cultura
como en la estructura; también se deben establecer sistemas de informa-
ción y difusión que modelan las conductas de los actores al mismo tiempo
que influyen en el clima organizacional; por otro lado, se establecen nuevas
formas de vincular los recursos, que modifican la estructura en paralelo a la
conducta de las personas (Figura 5-6).
La respuesta sistémica que desencadena la mejoría de un proceso debe

capitalizarse como un círculo virtuoso que agrega valor a los actores, a la cul-
tura de la institución y al patrimonio estructural. Cada institución debe pro-
veerse de instrumental para rescatar los aprendizajes colectivos en forma de
experiencias y capturar las buenas prácticas, debe ser un ejercicio cotidiano
de una institución que se organiza en base a procesos, para incorporar desde
O
R (Entre la cultura
(Entre la cultura y los actores)
y la estructura) Cultura
Estructura
Actores
S
(Entre los actores
y la estructura)
Figura 5-6. Vinculaciones cultura, estructura y actores ante una modificación de procesos.
120
la práctica la costo efectividad como una necesaria condición de la acción de

salud, cuando se disponen de recursos escasos y con uso alternativo.
Costo efectividad y estandarización de procesos en salud. Los proce-

sos productivos resultan ser combinaciones de ingredientes ubicados en
distintos espacios de las instituciones de salud. En el acápite siguiente se
verá que la cadena de valor, que combina elementos principales y de sopor-
te, puede tener distintos resultados aunque los elementos sean similares o
bien, distintas combinaciones pueden entregar resultados similares. Desde
esta perspectiva puede entenderse la relación costo efectividad aplicada a
la realización acciones de salud, porque cada proceso y producto tiene una
determinada calidad, expresada en efectividad, y un determinado costo. La
combinación de estos factores se transforma en una apropiada medida de la
acción sanitaria porque combina lo clínico con lo económico y tiene la posi-
bilidad de determinar la calidad del resultado clínico deseado.
La efectividad (Torres y cols., 2007) puede ser entendida como la objeti-

vación de los resultados obtenidos por una acción en salud en una esfera
distinta a la de su propia ejecución. De este modo la efectividad dependerá
de la pertinencia entre la actividad aplicada y el resultado buscado, y estará
influida por la calidad del prestador y por el cambio conductual logrado en
el usuario. Es decir, la efectividad comprenderá la observancia del prestador
y del usuario, influida también por el logro de cierto nivel de cobertura de la
actividad estudiada en el grupo poblacional para el que se oferta la presta-
ción o producto. En tanto que los costos asociados al proceso de producción
pueden ser determinados en base a un criterio económico, que significa es-
tablecer cuál es la fracción de recursos que el establecimiento de salud des-
tina para el proceso productivo, o desde la perspectiva contable, en donde
se define a priori cuál es el costo fijo y el costo variable que se necesita para
producir un producto, sea bien o servicio.
En ocasiones se refiere a la relación costo efectividad como símil de efica-

cia terapéutica, es decir, el resultado que una determinada decisión clínica
tiene en los pacientes, tanto a nivel individual como colectivo. Se menciona
entonces que la esencia misma de la efectividad es la comparación con mé-
todos alternativos de tratamiento, por lo tanto, la demostración de la efecti-
vidad debe ser siempre comparativa (Lisboa, 1995).
Desde un punto de vista económico, la utilización del criterio de costo

efectividad para la toma de decisiones de inversión y producción de servicios
de salud equivale a la elección entre alternativas de mínimo costo para el lo-
gro de un efecto predeterminado en la salud de una determinada población.
121
El uso de este criterio como alternativa al análisis costo beneficio, implica

una definición a priori sobre el valor de los efectos que se desea lograr con
la entrega de determinados servicios de salud. Esta definición establece que
los beneficios sociales alcanzables con los servicios entregados, expresados
en los efectos observables en salud, siempre resultarán ser superiores a los
costos incurridos.
Por consiguiente, la evaluación bajo el criterio de costo efectividad es

un criterio ampliado de eficiencia económica que permite decidir sobre el
tratamiento de opciones que implican beneficios no necesariamente mo-
netizables, seleccionando aquella de mínimo costo para un nivel dado de
efectos esperados o aquella de máxima efectividad para un nivel predefinido
de costos. De este modo posibilita la evaluación de alternativas económicas
al interior del propio sector. Específicamente, el concepto de “minimización
de costos” está asociado a la posibilidad de contar con diferentes “opciones
tecnológicas” que logran producir el efecto deseado. Por ejemplo, la posi-
bilidad de contar con registros en línea implica una disminución de tiempo
administrativo y una mejoría en los sistemas de control que podría inclinar la
balanza hacia una mayor efectividad.
Cada institución sanitaria intenta estandarizar procesos de producción de

servicios, como una manera de disminuir la variabilidad de los insumos y de
la tecnología, pero en la práctica diaria, se requiere una armónica combi-
nación entre estandarización y personalización, porque como se sabe, cada
persona es una individualidad. Por ello, es importante la constatación local
de las variaciones de la práctica clínica, rescatado aquellas que logren mejor
efectividad para verificar en ellas su costo y de este modo se pueden crear
condiciones para medir el impacto sanitario y proponer adecuaciones lo-
cales a los servicios otorgados28. Esta distinción muestra que cada unidad
de atención sanitaria debe tener una política, hacer coordinación y logística
y desarrollar acciones de salud propiamente tal. La Figura 5-7 muestra las
combinación que pueden considerarse en armonía, reconociendo al mismo
tiempo, la necesidad de capturar buenas prácticas, desde el punto de vista
de la relación costo efectividad y que entreguen evidencia local para una
estandarización más convergente con los objetivos de salud.
Desde la evaluación clínica personalizada que un profesional de la salud

realiza a cada usuario del sistema de salud hasta la formulación de una polí-
28
El World Health Report de la OMS (1999) señala que “existe un nuevo universalismo que reconoce los límites de los gobier-
nos, pero retiene la responsabilidad de los gobiernos para la dirección y financiación de los servicios sanitarios. Este nuevo
universalismo da la bienvenida a la diversidad y, sometido a directrices, a la competencia en la producción de servicios. Al
mismo tiempo reconoce que los servicios deben ser prestados para todos pero no todos pueden ser prestados”.
122
Datos pacientes
e historia clínica
Búsqueda de evidencia Diseño personalizado
clínica y familiar atención individualizada
Experiencia profesional
clínica
Búsqueda de evidencia
clínica y de laboratorio Diseño preestablecido:
Hallazgos investigación Guías clínicas, protocolos,
Utilización de instrumental, clínica planes de cuidado
gestión de la calidad
Datos evaluación de procesos,
estructura, resultados
Política pública
Normativas, presupuestos,
objetivos sanitarios
Asistencia centrada en el usuario, con enfoque biopsicosocial, basada en evidencia, que incorpora
mejora continua en el marco epidemiológico y respondiendo a la demanda comunitaria
Figura 5-7. Personalización y estandarización de procesos productivos.
tica pública, deben establecerse las máximas coherencias para que la gestión
clínica realice el aporte que de ella se espera. Por tanto, los diseños prees-
tablecidos para la relación usuario equipo de salud deben enlazarse con las
peculiaridades que cada persona demanda y requiere en perfecto equilibrio.
Cada profesional de la salud debe estar consciente que los datos que en-
trega el paciente, sumado a su experiencia profesional, constituyen un con-
glomerado de saberes único, que sin embargo tiene como trasfondo los ha-
llazgos recientes de las investigaciones realizadas, el contexto institucional,
demográfico-epidemiológico, las normativas reglamentarias o procedimen-
tales y el objetivo sanitario que la colectividad ha definido como deseable.
De este modo, los procesos clínicos y la gestión de los procesos clínicos ad-
quieren un sentido más relevante en torno a asegurar calidad, ya sea a partir
de relaciones costo-efectivas o de costo-eficacia terapéutica.
Diseño y rediseño de procesos clínicos. Un proceso ocurre naturalmen-

te cuando personas y recursos materiales intentan lograr un producto com-
prometido. Pero esta declaración simple por supuesto tiene complejidades
tales como, tener claridad del resultado. Por ejemplo, en una relación costo
efectiva, saber quiénes son los involucrados y las responsabilidades indivi-
duales y colectivas o cuáles son los recursos y las capacidades necesarias
para que el producto ocurra permanentemente con las características de
calidad acordadas. Dada la trasparencia y naturalidad con que se actúa en los
procesos, es necesario encontrar maneras para que este sea visible y poder
revisarlo y evaluarlo.
Los procesos pueden graficarse utilizando diagramas, desde los creativos

realizados a pluma y papel, hasta los tecnológicos que utilizan software. Pero
123
en todos los casos deben ser construidos por los actores involucrados en el
proceso. De este modo se cautela que la experiencia de los actores del pro-
ceso quede presente en el diseño de este y se incremente la democracia in-
terna de la institución. Sin embargo, este debe ser contratado con la opinión
de otros actores que actúan en procesos, como proveedores o clientes, para
identificar las posibles faltas de fluidez en los procesos y el contenido de los
requerimientos y acuerdos entre todos los actores.
Como se ha señalado, un proceso es un grupo de actividades estructura-

das, medidas y designadas que producen una salida específica, un producto,
para un cliente o mercado en particular. En salud se tiene más de alguna difi-
cultad para precisar el producto del proceso y las condiciones que este debe
tener. Por ejemplo, un producto que deja de reconocerse en los hospitales,
es el paciente que fallece. Cada unidad debe definir con claridad cuáles son
productos principales, o canasta de prestaciones, con los que responder a la
demanda del entorno y las características que estos deben tener en calidad,
cantidad, oportunidad y costo, por ejemplo.
Los productos principales delimitan el modelo de producción del estable-

cimiento, cuya ejecución tiene implicancias en distintos espacios del entor-
no. Un primer espacio de relación lo constituyen las actividades de soporte
de la cadena de valor29: salas de atención, camas, pabellones, los talentos de
los recursos humanos, la tecnología, los insumos que son necesarios para el
desarrollo del proceso principal en distintas combinaciones según el proce-
so en que se utilicen. Esta es la parte constituyente, basal o estructural del
modelo productivo que da origen a las actividades que soportan el proceso
principal.
La parte funcional del modelo de producción comprende el proceso en

sí, los vínculos, la dirección de ellos, su temporalidad y la responsabilidad
por la mantención de ellos. La relación que se establece entre el usuario,
el equipo y el nivel constituyente o estructural se denomina nivel operativo
o funcional, que da origen a las actividades principales. En la Figura 5-8 se
presenta un diagrama que ejemplifica lo anterior, el cual ha sido adaptado
a un hospital.
Otra parte del modelo productivo está compuesto por las acciones que se
realizan con el usuario, su familia y la comunidad para conseguir determina-
do resultado. Esto significa también vinculaciones entre los equipos de dis-
29
M. Porter, en su obra Competitive advantage: Creating and sustaining superior performance, describe este modelo teórico que dis-
tingue y categoriza las actividades de una empresa.
124
INFRAESTRUCTURA
Activos, patrimonio, deudas, estructura financiera, rotación de activos,
costos de financiamiento, costo de producción
GESTIÓN DE TALENTOS
Formación, satisfacción laboral, rotación, ausentismo, capacitación
A
DESARROLLO DE LA TECNOLOGÍA
Innovación en productos y procesos, mejoras en procesos y mejoras en productos,
mejoras en actividades rutinarias, en productividad técnica, información
INSUMOS
Niveles de stock y flujos, disponibilidad y relación con proveedores, Margen
capacidad de negociación con proveedores
O S S

E Satisfacción usuario Continuidad atención
Planes de eficiencia
Costos de traslado productiva Impacto Visitas domicilio
A Rotación Eficacia clínica epidemiológico Consultas y
de existencias Satisfacción hospitalizaciones
Costo efectividad programadas
Mantención autoridades
Residuos tóxicos y gremios Consultas no usadas
Infraestructura
Producción limpia Clima laboral Exámenes repetidos
Figura 5-8. Adaptación cadena de valor en un hospital.

Adaptación de: Barra y Torres, 2006.
tintos establecimientos de salud y también con otros procesos productivos

que se realizan en instituciones no sanitarias. Sin duda que estas acciones
que se realizan con menor control de la institución de salud son las que en
definitiva determinan el nivel de efectividad logrado por el nivel operativo.
La cúspide o el centro del modelo productivo está en el impacto que el

establecimiento tiene a nivel societal como productor de salud, como mo-
dificador de un perfil epidemiológico, sobre todo, para un modelo en red
como es el que se define para el sistema de salud chileno. Impacto que está
consensuado en términos de la relación costo efectividad necesaria para lo-
grar dicho impacto.
Gestión clínica
Hasta ahora se han visto campos fundamentales en el análisis organizacional

como estructura organizativa, procesos productivos, niveles de gestión, cos-
to efectividad, sin los cuales no habría sido claro ni preciso abordar el núcleo
temático de este capítulo: la gestión clínica. Para ello, se ha señalado que
está fundamentada en los procesos clínicos, en el espacio de la microges-
tión. Como se indicó, un proceso clínico puede concebirse como un grupo
de actividades estructuradas, secuenciadas y designadas que producen una
salida específica, es decir, un producto para un paciente o cliente específico.
En tanto, la gestión clínica se fundamenta en esos procesos y en el uso de los
recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos, para la mejor
125
asistencia y cuidado de los usuarios y sus familias. Está en relación con el co-
nocimiento clínico, la mejora de los procesos asistenciales y la organización
de las unidades (Pérez, 2002).
La gestión clínica debe combinar al menos la racionalidad clínica con el

pensamiento gerencial asociando calidad técnica, productividad, satisfac-
ción de los usuarios y resolutividad del sistema. Desde la perspectiva clínica,
se fundamenta en el compromiso con la vida y el ser humano, con el princi-
pio de beneficencia y no maleficencia y con el respeto a la autonomía de la
persona. Desde el punto de vista sanitario, la gestión clínica debe abarcar la
responsabilidad social en el uso de recursos y con ello apoyar la búsqueda
de equidad y justicia social.
Este espacio de gestión se manifiesta en la maximización de la eficacia

de la atención otorgada por un profesional en su entorno y por eso la bús-
queda de evidencia es un fundamento importante de ella. También abarca
la optimización de la satisfacción de los usuarios, para lo que influye el esta-
blecimiento de una buena comunicación entre profesional y usuario-cliente-
paciente. La perspectiva gerencial debe expresarse en los menores costos
sociales y financieros posibles, lo que significa que se logre una mejor utili-
zación de los recursos de la red asistencial o territorial. Este es el punto que
lo relaciona con la gestión sanitaria, en donde el foco esté en la optimización
de los recursos institucionales. En la gestión clínica convergen las buenas
prácticas asistenciales con las buenas prácticas de gestión (Ruiz, 2004).
Al mismo tiempo, la gestión clínica (o el gobierno de lo clínico) se expresa

en la cotidianidad, por ejemplo, en las decisiones que se implementan a dia-
rio, en el diseño de procesos, y en la calidad de los insumos y la tecnología.
Se basa en la calidad de los profesionales y en el entorno laboral que se
recrea, en los vínculos que se establecen y en la relaciones heterárquicas
que se logren. A partir de estos puntos se debe lograr una vinculación con la
política sanitaria.
Dado que es la gestión que está más cercana al usuario, la gestión clíni-
ca pone en evidencia la centralidad del paciente-usuario-cliente y con ello
da cuenta de la necesidad de adquirir habilidades para mejorar las relacio-
nes con los gestores, con los otros profesionales y por supuesto, con el más
relevante, el paciente. Desde la concepción que las organizaciones son un
conjunto de conversaciones en un contexto (Flores, 1997), la gestión clínica
debe fundarse en el lenguaje desde su ontología para mejorar la comunica-
ción entre equipos de salud, administradores, informáticos y economistas.
La Figura 5-9 muestra algunas de la relaciones a partir de la gestión clínica.
126
P A

A A
Satisfacción Evidencia
usuarios protololización
y costos
Relaciones
heterárquicas
trabajo en red
Gestión clínica
Figura 5-9. Relaciones de la gestión clínica.
Desarrollar gestión clínica implica sistematizar procesos asistenciales,

mejorar sistemas de información, usar sistemas para clasificar pacientes o
familias, capacitar recurso humano en los ámbitos técnicos y relacionales e
investigar localmente tanto los resultados sanitarios como las nuevas posi-
bles demandas, todo esto en un proceso sistémico y heterárquico. De este
modo, puede considerarse que los pilares de la gestión clínica descansan
en la intervención en el proceso asistencial (protocolización, evidencia, inte-
gralidad, progresión, mejora continua), en la autoevaluación (de la calidad,
de los procedimientos, de los recursos, de los resultados clínicos) y en un
nivel de autonomía en la gestión que permita manejo de recursos humanos,
materiales y financieros en la lógica de la transparencia y la rendición de
cuentas públicas, de modo de ser y sentirse corresponsables de los riesgos y
éxitos de la institución sanitaria en general.
Implementar gestión clínica se justifica por la necesidad de implementar

un modelo más transparente que, desde una perspectiva de integralidad
proporcione información pormenorizada útil para la toma de decisiones clí-
nicas y logre evaluar distintos ámbitos como el administrativo, económico,
asistencial y epidemiológico, como asimismo incentivar la autoevaluación.
Por ello, es necesario el análisis sistemático de la calidad de la atención mé-
dica, los procedimientos diagnósticos, el tratamiento de las patologías, el
uso de los insumos clínicos, la educación para el autocuidado y los cuidados
enfermeros. Cada uno de estos ámbitos de intervención requiere articula-
ción con los otros y también con otros procesos productivos primarios. La
calidad de esta articulación se relacionará directamente con la calidad del
resultado que se haya definido previamente, en un marco de costo también
definido con antelación.
127
Ajuste demandas
Conciliación de rutinas de cuidado
Ingreso paciente
de cuidados para paciente,
sala hospitalización Nueva priorización
familia y equipo de salud
de dependencia riesgo
Ajuste plan de cuidados

Detección demandas de Determinación de
Coordinación interna
cuidado para paciente y familia apoyos complementarios
y externa para el alta
Priorización cuidado Determinación de plan Egreso

según riesgo dependiencia de cuidados sala hospitalización
Figura 5-10. Pasos generales de un proceso de cuidado en atención cerrada.
Desde esta mirada, la gestión clínica demanda una definición previa en lo

que se refiere a la relación costo efectividad que se desea, al mismo tiem-
po que propone la combinación de recursos que logren la mejor relación
entre la eficacia terapéutica o calidad de cuidado y la cantidad y calidad de
los recursos humanos, tecnológicos, de insumos y sistemas de información
requeridos. Esto se expresa en recomendaciones y normativas para procedi-
mientos clínicos y administrativos coherentes con el objetivo de costo efec-
tividad definido.
La Figura 5-10 muestra una secuencia de procesos asociados a la gestión

del cuidado en un establecimiento de atención cerrada que comienza cuan-
do el paciente es hospitalizado y culmina cuando este es dado de alta. Cada
una de las etapas de esta secuencia se constituye en un proceso aparte que
puede dar origen a distintos protocolos de acción, normativas internas o ruti-
nas de trabajo. Asimismo, esta secuencia puede agruparse en hitos mayores
como por ejemplo: recepción/adaptación, compensación, progreso/deterio-
ro, nivel de autocuidado/aseguramiento de la continuidad de la atención en
la red asistencial o domicilio. En esta secuencia tomada como ejemplo hay
relaciones sincrónicas y asincrónicas en las que intervienen también intan-
gibles como la calidad de la comunicación y el afiatamiento que produce
compartir aspectos simbólicos comunes30.
La secuencia también puede perder fluidez por distintas causas, hasta in-
terrumpirse. Se puede reconocer por ejemplo:
30
Para ampliación y profundización ver Capítulo 3: Distorsiones del cuidado: cuando la tecnología sustituye.
128
• Brechas cuando la dificultad se ubica en la distancia tecnológica que

existe entre lo deseado y lo existente.
• Quiebres cuando las dificultades están en la esfera relacional y son las

comunicaciones interpersonales las que entorpecen el proceso.
• Nudos cuando la dificultad está fuera del proceso y pueden encontrarse

explicaciones en los juegos de poder y prestigio entre los involucrados.
Es importante tratar de distinguir estos espacios de falta de fluidez en los

procesos, puesto que su resolución tiene distintas esferas de abordaje. Es
diferente abordar distancias tecnológicas a modificaciones en la interacción
humana, por ejemplo. Sin duda, los nudos son los más difíciles de resolver.
Estas dificultades abordan lo complejo (técnica) y lo complicado (relacio-

nal) para encontrar las vías de solución en los canales adecuados que se
ubican en distintos espacios de la institución. Por ejemplo, si se identifica
una brecha, puede requerirse una nueva tecnología o maquinaria; si existe
un nudo, la intervención debiera ser en el ámbito estratégico y puede reque-
rir una reorientación de la política de la institución en relación al control de
gestión; si existe un quiebre, la acción debiera orientarse al nivel organizativo
para recomponer equipos de trabajo y las relaciones entre ellos o a nivel de
integración de actores, porque implica una intervención focalizada en los
grupos o personas en conflicto.
Ante una brecha, donde el tema es la distancia tecnológica la resolución

de ella deberá estar en la incorporación de la tecnología (dura o blanda) y en
las modificaciones organizacionales que se requieren para que dicha tecno-
logía se incorpore. Un ejemplo de brecha puede ser la incorporación o no de
la categorización de pacientes para la distribución del trabajo de enfermería.
Ante un quiebre, la resolución de la situación estará en modificaciones

estratégicas, organizativas y de integración de actores. Esto significa que po-
dría revisarse el proceso en sí mismo e intencionar una nueva integración de
actores, ejercitando nuevas conversaciones. Por ejemplo, la distribución de
pacientes según dependencia y riesgo podría implicar fallas comunicaciona-
les para definir las tareas requeridas en cada caso.
Para la resolución de nudos, el tema es mucho más complejo porque estos

problemas se fundan en los paradigmas de las personas, en las motivacio-
nes internas y en las carencias emocionales. Por ejemplo, la distribución de
personal acorde dependencia y riesgo puede implicar resistencias, porque la
129
4
(+) 1 2 3
Integración
Técnico Estratégico Organizativo
de actores
1 3 1 2 3 4
(-) (+)
C
(-) 1 3 2 3 4 (+)
(-) (-)
(-) (+)
C
Figura 5-11. Nivel de resolución de conflicto, según complejidad/complicación.
mayor eficiencia en la asignación de personal podría implicar una disminu-

ción en el salario por la realización de menos turnos extra. La resolución de
los nudos requiere una intervención en todos los ámbitos: en lo estratégico,
es decir, en redefiniciones políticas que afectan a toda la institución; en el
rediseño de los procesos y con ello de la funcionalidad interna de la organi-
zación; en lo técnico, para incorporar nuevos métodos de trabajo, principal-
mente en la integración de actores, a través de herramientas específicas que
mejoren las conversaciones del grupo31.
La integración de actores requiere del uso de habilidades negociadoras

por parte de los gestores, para que sean capaces de ir identificando elemen-
tos que favorecen o que obstaculizan la visibilización de un objetivo común,
punto necesario para comenzar a diseñar los consensos y confianzas. La Fi-
gura 5-11 muestra los espacios de intervención a considerar y su gravitación,
dependiendo del tipo de falla en la fluidez del proceso.
Gestión clínica del cuidado/gestión del cuidado. Hasta ahora se ha

realizado una revisión amplia sobre la gestión clínica en las organizaciones
viables y la visión de procesos institucionales. No obstante, aún queda un
problema crucial sin resolver en esta revisión: ¿dónde y cómo instalar la ges-
tión del cuidado? Sin duda, la gestión clínica puede presentarse como un
paraguas para la gestión del cuidado, o como un espacio paralelo pero co-
nectado. En este caso, la opción es presentar a la gestión del cuidado dentro
del paraguas de la gestión clínica, entendiendo eso sí, que existe otra área
relacionada que es la gestión clínica del diagnóstico y la terapéutica.
El coaching ontológico puede ser una excelente herramienta. A través de este se distinguen actos de habla y se alinean las
31
emociones con la corporalidad y lo intelectual.
130
Desde la lógica inclusiva parecería también lógico suponer que la gestión

del cuidado influye en la viabilidad de la institución y en los procesos pro-
ductivos del establecimiento de salud, aportando a los procesos finales y
terminales. También parece racional suponer que en la gestión del cuidado
son relevantes los procesos clínicos y que un establecimiento de salud puede
organizarse, al menos en parte, considerando los procesos asociados a la
gestión del cuidado. Por ejemplo, la distinción de la demanda de cuidado
en los pacientes ayuda a determinar la cantidad y calidad de la atención de
enfermería requerida, la distribución de pacientes en las unidades clínicas y
la cantidad y calidad de los soportes vitales básicos requeridos.
La gestión clínica asociada al cuidado y la gestión clínica asociada al diag-

nóstico y la terapéutica coexisten en la atención de un paciente o usuario y
su familia. La distinción más esencial entre gestión del cuidado y gestión clí-
nica del diagnóstico y la terapéutica se relaciona con el juicio profesional que
se formula para afrontar estas áreas de realización laboral. En los párrafos
siguientes se intenta mostrar las convergencias y distinciones entre ambos
(Figura 5-12).
Desde la gestión clínica asociada al diagnóstico y la terapéutica, también

el juicio profesional queda en evidencia y se expresa básicamente porque el
juicio médico opera ampliando posibilidades y descartando entre opciones,
por ejemplo ¿está sano o está enfermo? ¿Es médico o quirúrgico? ¿Es viral o
bacteriano? y se encamina a la búsqueda de certezas clínicas, de laboratorio
o imaginológicas, entre otras, para reducir opciones y descartar una u otra.
La gestión clínica apoya en la incorporación de la mejor evidencia a su alcan-
ce la que sumada a su juicio profesional logrará la certeza diagnóstica y la
precisión terapéutica que pueda influir en el proceso salud enfermedad del
paciente. En este caso, la gestión clínica se relaciona con la disminución de la
incertidumbre, lo cual implica que el razonamiento profesional descarte op-
ciones, por ejemplo a través de diagnósticos diferenciales, para poder definir
el mejor tratamiento asociado a ese diagnóstico, ajustado a las condiciones
del contexto y a la disponibilidad de recursos terapéuticos costo efectivos.
Cuando se plantea la gestión clínica asociada al cuidado de los pacientes y

sus familias, en cambio, lo que está en el trasfondo es el razonamiento profe-
sional, el juicio enfermero, en el que se puede distinguir el siguiente proceso
cognitivo: contextualizar y valorar, fundamentar y problematizar, decidir y
actuar, trabajar con otros y evaluar.
La atención de enfermería sin duda requiere de una gestión de los cuida-

dos, y en muchos países la gestión del cuidado es un ámbito de realización
131
A
Signos, síntomas,
Gestión del diagnóstico tratamiento
y tratamiento
¿Qué tiene?
G
Análisis de procesos clínicos
Necesidades humanas
¿Qué necesita?
A

Figura 5-12. Atención médica y atención de enfermería en la gestión clínica.
profesional reconocido legalmente, aunque no necesariamente un campo

de exclusividad para los profesionales de enfermería. Es el caso de Chile,
donde la gestión del cuidado es definida legalmente como “lo relativo a la
promoción, mantención y restauración de la salud, la prevención de enfer-
medades o lesiones y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y
tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los
recursos de asistencia para el paciente”32. Esta delimitación legal se comple-
menta con la Norma General Administrativa Nº 19 donde “se obliga a gestio-
nar el cuidado en la atención cerrada”, delimitando esta como “la aplicación
de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y con-
trol de la provisión de cuidados oportunos, seguros, integrales, que aseguren
la continuidad de la atención y se sustenten en las políticas y lineamientos
estratégicos de la institución”33. Estas distinciones y asignaciones legales, si
bien son un claro avance, también dan cuenta de la invisibilidad de la enfer-
mería como acción profesional en lo que se refiere a realizar las diligencias
necesarias para cumplir con la asistencia del paciente y su familia.
Dadas estas definiciones de orden legal, se desprende que los objetivos

de la gestión del cuidado, y por ende del ámbito principal de realización pro-
fesional, están relacionados con la salud y con la administración de recursos
para su mantención y promoción, pero ¿qué sucede con la inclusión del jui-
cio profesional y los cuidados que de este se desprenden? La responsabili-
dad de enfermería es proveer cuidados seguros e integrales y en segundo
32
Código Sanitario. Ley Nº 19.536 Decreto con Fuerza de Ley 725 del 31 de enero de 1968. Disponible en www.minsal.cl
http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=5595&idVersion=2009-10-03
33
Norma General Administrativa N° 19 Gestión del Cuidado de Enfermería para la Atención cerrada. 14 diciembre 2007.
Disponible en http://salunet.minsal.gov.cl/pls/portal/docs/PAGE/TRANSPARENCIA/G_SEREMI/SEREMI4_NORMAS/RESOLU-
CION_1127_07.PDF
132
lugar, la consideración de la institución en donde la labor es realizada, es

decir, se acepta a la gestión del cuidado en enfermería como parte esencial
de la institución sanitaria y por tanto, un elemento que debe ser trabajado
de la mejor forma posible ya que va en directa relación con la calidad de la
atención en salud entregada, desde un punto de vista multidisciplinario. Por
tanto, proveer cuidados de calidad no solo implica buen juicio profesional,
sino aspectos de la propia institución respecto de los cuales, enfermería ad-
quiere por esta vía, responsabilidad (Alarcón y cols., 2011).
La gestión de los cuidados abarca la disciplina de enfermería y otras áreas

para poder llevar a cabo el acto de cuidar. Por lo tanto, la enfermería genera
sinergia con la política, la economía, la psicología social y la administración,
lo que permite, con el uso de herramientas obtenidas de estas disciplinas en
unión con la propia, la gestión de todos los elementos y recursos que existen
en torno a la entrega de cuidados de calidad, ya sean de origen financiero,
material, tecnológico o de competencia profesional. El manejo efectivo de
todas las variables en torno al cuidado y su control pertinente entrega al
profesional de enfermería la capacidad de modificar el entorno en el que se
desarrollan los cuidados, en quienes los proporcionan y quienes los reciben
dentro de una institución sanitaria (Zárate, 2004).
En base a la consideración anterior, se manifiesta la inherente responsa-

bilidad de la enfermería sobre la gestión de los cuidados y cómo esta acción
se convierte en el centro de la disciplina, ya que durante la formación se
entregan los conocimientos y habilidades necesarias para ejecutarla, ade-
más de constituir una actividad llevada a cabo diariamente por el profesional
enfermero (Agramonte y Farres, 2010). A su vez, se menciona que la gestión
del cuidado es ejecutada en dos niveles, tanto en lo administrativo como
en lo clínico (Salvatierra y Rivera, 2010). En lo administrativo se encuentra
el manejo del entorno mediante el ejercicio del liderazgo enfermero y su
capacidad de movilizar y motivar a los miembros del equipo hacia una meta,
además de la utilización de los recursos disponibles de manera que cada
usuario reciba el cuidado que necesite bajo estándares de calidad acorde a
los protocolos de atención existentes. En cuanto a lo clínico, se encuentran
presentes los procesos necesarios para llevar a cabo un cuidado, ya sea la ad-
ministración de un fármaco y su respectiva vigilancia, o una unidad educativa
a paciente-familia, entre otros, desde la elaboración del plan de cuidados y
su respectiva ejecución, hasta su evaluación (Berthet y cols., 2012).
La gestión de los cuidados se materializa en procesos abarcadores, que

podrían hacer difusos los contornos de la responsabilidad de enfermería.
Por ello, el diseño de un proceso señala con más facilidad sus posibilidades
133
de mejora y también deja en evidencia las brechas, quiebres y nudos porque

muestra los responsables y las vinculaciones con otros procesos. Por otro
lado, el diseño señala los límites o tamaño de un centro de responsabilidad.
El ejercicio de caracterizar un proceso productivo asociado a la gestión del
cuidado resulta ser un ejercicio interesante e importante.
El diseño o rediseño de un proceso clínico debe señalar el nombre del

proceso y el producto esperado de él, determinando las características de
calidad requeridas. También debe señalar quién es el responsable o dueño
del proceso y cuál es su alcance, es decir, determinar su comienzo y fin. A
continuación deberán enunciarse los participantes y los pasos y las tareas
necesarias para llegar al resultado o producto. Estas deberán traducirse en
un mapa de procesos y en una tabla que especifique las responsabilidades
parciales en las tareas y la definición de las actividades de soporte de la ca-
dena de valor. De este modo serán más visibles las posibles fallas en la fluidez
del proceso y por lo tanto, se podrán establecer las herramientas de control
necesarias para verificar o restablecer los flujos.
Otro aspecto importante, si no es el de mayor relevancia, es la incorpo-

ración de técnicas de recuperación de información de los procesos, identifi-
cando la información más relevante que debiera arrojar la ejecución de este,
porque de así se genera evidencia local para desarrollar gestión del cuidado
basada en evidencia, profesionalizando el ejercicio de la enfermería.
Dónde y cómo instalar la gestión del cuidado responde a un proceso sisté-

mico que abarca instancias y arenas diferentes que van desde la conciencia
del uso del juicio profesional, hasta el análisis y dibujo de procesos clínicos,
buscando complementariedades para articularse con otros en una lógica de
trabajo colaborativo. Esto implica el ejercicio de un liderazgo de característi-
cas especiales, que transcurre desde el empoderamiento de los involucrados
en el proceso hasta la formación de capacidades clínicas en el equipo y de
autocuidado en el paciente y su familia, pasando por la capacidad de inves-
tigar las propias prácticas.
Sin duda, actuar y desarrollarse profesionalmente en el ambiente que

ofrece la gestión del cuidado es un desafío mayor para la enfermería porque
involucra un cambio paradigmático acorde al posmodernismo del siglo xxi y
tan influyente como el diseñado por Florence Nigthingale para los hospitales
modernos del siglo xx.
134
Conclusión
Porque la gestión supone una capacidad individual y colectiva para mo-

vilizar personas y recursos articulada y coordinadamente, el ejercicio cons-
ciente de la gestión clínica implica el reconocimiento de las habilidades
individuales que dan valor a una institución y de las definiciones técnico va-
lóricas de una sociedad para tener una respuesta coherente a las demandas
cotidianas y a las trascendentes de la atención de salud. De este modo, los
cambios que esta gestión impulse se mantendrán y recrearán en el tiempo,
manteniendo a la organización como un sistema viable, permeable, adap-
tado y pertinente. Para ello es necesario identificar o precisar ciertos ele-
mentos, como los procesos institucionales, la lógica subyacente en ellos, los
modos en que se conectan con la estructura organizativa y cómo son apo-
yados por esta, y en fin, la efectividad con que tales procesos contribuyen al
desarrollo de los productos.
La infinidad de temas que pueden incluirse a propósito de la gestión del

cuidado da cuenta de la complejidad que significa observar el ejercicio pro-
fesional desde esta óptica y también da cuenta de los desafíos pendientes,
tales como analizar en la práctica los procesos principales asociados a la ges-
tión del cuidado, crear un modelo de calidad para la gestión del cuidado
aplicable y replicable en establecimientos de salud donde enfermería des-
pliegue su labor profesional, lo que terminará por potenciar la gestión del
cuidado y por ende la autonomía profesional y el desarrollo de la enfermería
en bien de pacientes usuarios y sus familias.
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136
Capítulo 6
Niveles de planificación
en la gestión del cuidado
Ricardo A. Ayala
Introducción
La enfermería como ocupación ha avanzado extraordinariamente en la de-

finición de un campo ocupacional, poniendo énfasis en su diferenciación de
la práctica médica. La precisión con que el consenso define el ámbito de la
práctica, no obstante, está mediada tanto por la complejidad de la ocupa-
ción de enfermería, como por el dinamismo con que esta sufre cambios a
partir de las condicionantes sociales, del sector salud y también de la propia
comunidad de enfermería.
En el caso específico de Latinoamérica, es posible reconocer un marca-

do desarrollo hacia los aspectos administrativos y gerenciales del cuidado,
incluso hacia la administración no ligada directamente a enfermería. Hay
enfermeras que se preparan en este ámbito, discuten asuntos relacionados
con la transformación de materiales y talentos en servicios de salud, asisten
a congresos relativos a este rubro, realizan análisis numéricos complejos y
ocasionalmente los documentan a través de artículos de revistas. En la ma-
yoría de los casos esto ocurre en contexto de la escisión casi por completo de
la práctica del cuidado, focalizándose mayoritariamente en el procesamiento
y producción de documentos, ejecución de trámites, asistencia a múltiples
reuniones de trabajo, y la generación de un amplio rango de dispositivos de
coordinación.
Aprender gestión del cuidado, no obstante, ha significado para muchos un

verdadero esfuerzo personal en intentar dar forma, nomenclatura y organi-
zación al modo en que se piensa la administración, concepto de una manera
u otra ligado a la idea de manejar un negocio, a la integración de técnicas y
modelos derivados de la economía, al comportamiento de grupos, a la ges-
tión de los talentos, a las finanzas, entre muchos otros. Alinear estos nue-
137
vos conocimientos en función del cuidado de enfermería ha carecido –en

opinión de este autor– de un planteamiento metodológico consistente que
conecte las orientaciones ideológicas y teóricas con la práctica de la enfer-
mería. Este es el vacío que este capítulo intentará llenar, al menos parcial-
mente, a partir de trabajos previos, desarrollados de manera colectiva con
otras colegas, sobre gestión del cuidado (Ayala, Barrera y Torres, 2009) y que
servirán de apoyo casi exclusivo. En el desarrollo del capítulo se han tenido a
la vista dos conceptos de relevancia: dirección estratégica y cadena de valor.
Este enfoque permitirá a los lectores a) visualizar el campo ocupacional

de la enfermería desde la perspectiva de la dirección estratégica, particu-
larmente en organizaciones sanitarias complejas; b) identificar la cadena de
valor que concierne a enfermería; c) organizar los equipos de enfermería en
función de la cadena de valor; d) capitalizar el aporte de la gestión del cuida-
do a la práctica de enfermería, al sujeto de cuidados y a las organizaciones
sanitarias.
La multidimensionalidad del concepto de gestión del cuidado, sin embar-

go, hace que gran parte de sus componentes vayan más allá del alcance de
este capítulo, por lo que este se focalizará únicamente en lo que dice rela-
ción con el plano metodológico. No abordará el debate sobre su precisión
jurídica, tampoco discutirá sobre las orientaciones teóricas por las cuales
está influido (para detalles sobre esto ver Capítulo 4: Evolución del pensa-
miento administrativo), no planteará las implicancias éticas de la gestión del
cuidado en la práctica de enfermería (ver Capítulo 7: Gestión y cuidado: nue-
vas tensiones éticas), ni contrastará los consensos y desacuerdos respecto
a fronteras, incompatibilidades y tensiones entre la gestión del cuidado y el
trabajo multidisciplinar.
El capítulo está estructurado de forma que se comienza presentando y

discutiendo las asunciones sobre las cuales se ha entendido la gestión del
cuidado en enfermería, y en adición, los conceptos adoptados en particular
para efectos de este capítulo. Luego se explica la cadena de valor y los nive-
les de planificación, que son centrales en el planteamiento de esta propues-
ta metodológica. Finalmente, se discute un escenario prospectivo sobre la
práctica de la gestión del cuidado basados en esta metodología.
Esta parte del libro aporta una propuesta a un aspecto crítico de la ges-
tión del cuidado: cómo organizarla, cómo desarrollarla y, sobre todo, cómo
crear valor.
138
Capítulo 6 - Niveles de planificación en la gestión del cuidado
Gestión del cuidado: hacia una definición
Como se planteó, el contenido de este capítulo es una extensión de trabajos

realizados de manera colectiva, habida cuenta del déficit de literatura con-
cerniente a la gestión del cuidado. Es preciso reconocer el enriquecimiento
retroactivo que esta perspectiva ha experimentado mediante su discusión
en múltiples congresos en Argentina, Chile y Cuba, como también su uso
como material de estudio en universidades y la discusión con estudiantes
de enfermería y profesionales de salud en los cursos de gestión de salud
de pre y posgrado. De esta manera, esta propuesta tiene un potencial de
aplicabilidad hasta cierto punto aceptado, crucial para guiar la instalación de
unidades de gestión del cuidado en hospitales y centros de salud, en la idea
de alinear la totalidad de las acciones de enfermería en la dirección a la cual
han de conducirse.
Uno de los primeros obstáculos que las enfermeras encuentran cuando

comienzan a interiorizarse en los aspectos administrativos es la dificultad
para establecer qué es lo que la idea de gestión del cuidado comprende y
qué no. Las definiciones no son solo relevantes para una discusión concep-
tual o teórica, sino también tienen una resonancia significativa en lo que las
enfermeras interpretan sobre su campo de acción o ámbito de competencia,
su jurisdicción. Fruto de la propia capacidad de negociación política de la
colectividad de enfermeras, el gremio legitimó la introducción del concep-
to “Gestión del Cuidado” en la legislación chilena a fines del siglo pasado34.
Su uso en el discurso académico, no obstante, fue materia de ambigüedad,
confusión y desacuerdos entre las propias enfermeras, y con mayor razón
entre los estudiantes de enfermería al ser socializados en las ideas de rei-
vindicación y posicionamiento profesional, más que en la reorganización del
cuidado. El concepto pasó a ser entonces un baluarte de las prerrogativas de
autonomía, por una parte, y de símbolo de reconocimiento social, por otra,
pero sin discusión suficiente sobre el alcance teórico ni sobre el conjunto
de nuevas acciones que se debían agregar a la práctica, menos aún de una
orientación metodológica estructurada.
Posiblemente, la definición más ampliamente difundida es una respues-

ta un tanto tardía a la necesidad de clarificar el papel que las enfermeras
tendrían. Esta necesidad fue aún más evidente una vez puesta en marcha la
restructuración de los hospitales complejos. Así, la colectividad de enferme-
ras propuso entender la gestión del cuidado como “un ejercicio de compe-
tencias personales profesionales e instrumentales para organizar, coordinar
34
La referencia a la ley es a estas alturas demasiado conocida (y sobrecitada) como para indicarla una vez más aquí.
139
y articular los cuidados en los diferentes niveles de atención, asegurando

con ello, la continuidad y eficacia de los mismos” (Colegio de Enfermeras
de Chile, 2005). Este intento, no obstante su aparente aceptación, parece
cubrir ciertas necesidades conceptuales en cuanto a la especificidad de la
concepción legislativa sobre enfermería, pero deja descubiertas otras rela-
tivas a operatividad y evaluación, requeridas para el funcionamiento de los
servicios de enfermería. Más allá de este vacío, se considera que esta de-
finición también es un reflejo extraordinario de la complejidad que reviste
el ejercicio de enfermería, trayendo al alcance de la vista no solo lo que la
enfermera realiza en tanto ejercicio de una ocupación, sino además las cua-
lidades de la enfermera, y la conducción de este conjunto de propiedades
hacia la disciplina de la administración.
Es notable también para este autor que esta definición anide una distin-
ción entre cuidado y gestión del cuidado, en lo que se ve una resignificación
de las áreas del rol de enfermería conocidas antes como “atención directa” y
“administración”. En este orden de ideas, y en contraposición a lo planteado
por Milos, Bórquez y Larraín (2010) se asume que la gestión del cuidado no
es el conocimiento abstracto de enfermería, el cual en realidad corresponde
a la Ciencia de Enfermería o Disciplina de Enfermería (para una discusión en
profundidad revisar Capítulo 2: Gestión del cuidado: ¿paradigma y concepto
nuclear de la disciplina de enfermería?), sino más bien a un aspecto práctico
del ámbito ocupacional de enfermería.
La idea de gestión, no obstante, también puede asumirse como asociada

a los conceptos generar, gestar, anidar o producir. Entonces, la gestión en el
cuidado refiere también a la “generación de cuidado”, es decir, a la aplicación
de un conocimiento en el cuidar, no necesariamente en una oficina lidiando
con asuntos administrativos, sino también al lado de un enfermo o en la
consulta. Es esta dicotomía entre gestión del cuidado y cuidado lo que se ha
intentado conciliar con esta propuesta, de modo tal que sea una definición
inclusiva para la totalidad de las actividades de enfermería, gerenciales o no.
Siguiendo esta idea, en los primeros trabajos de este autor (Ayala, Barrera
y Torres, 2008a; 2008b) se planteó que la gestión del cuidado es una “ca-
pacidad profesional e institucional para proporcionar a las personas los re-
querimientos tendientes al logro de niveles crecientes de cuidado personal
y familiar que acompañan las necesidades del proceso salud-enfermedad,
sustituyendo, compensando o fortaleciendo las capacidades del sujeto”.
Este planteamiento subraya varias asunciones disciplinares no incluidas en
la definición indicada antes, entre ellas: a) que la responsabilidad que im-
plica la implementación de la gestión del cuidado no depende de manera
140
única de una enfermera o de un equipo de enfermeras, sino también de la

capacidad instalada por la organización de salud para brindar servicios; b)
que si el cuidado debe ser transferido hacia el sujeto de cuidados, esto debe
necesariamente ser facilitado por la gestión; c) que la gestión del cuidado se
debe entender desde una perspectiva teórica sobre el cuidado aun cuando
coexistan otras teorías, especialmente aproximaciones administrativas.
Si se considera la gestión del cuidado como un conjunto de competencias

de coordinación o como una capacidad promotora de autocuidado (Orem,
2001), al contrastar las dos definiciones disponibles es todavía necesaria la
precisión operacional que la gestión demanda en terreno, en el ámbito de
la gerencia de enfermería. Esta precisión operacional es lo que se ha abor-
dado mediante una visión gerencial estratégica, sosteniendo que la gestión
del cuidado significa “adecuar la cadena de valor para prestar cuidados de
calidad óptima y administrar recursos para satisfacer necesidades de mejor
forma”. Esto quiere decir que todos los elementos que forman parte de la
práctica de enfermería crean valor en la provisión de cuidados, la enrique-
cen, pero para que esto ocurra tales elementos más que agregarse de forma
intuitiva o azarosa deben estar alineados de manera estratégica.
La idea de cadena de valor en este caso implica subdividir analíticamente

los procesos contenidos en gestión de enfermería desde el inicio al fin, des-
agregando las funciones secuenciales en niveles para examinar en detalle las
actividades incluidas y evaluar hasta qué punto desembocan realmente en el
propósito, es decir el valor que aportan al resultado final (Porter, 2001; Por-
ter, 2011), al cuidado del individuo. En este sentido, es necesario identificar
los procesos y subprocesos que más valor agregan a la gestión del cuidado,
los que más valor potencial tienen y los que mayor impacto tienen en la crea-
ción de valor, en tanto partes de un sistema de componentes coordinados de
manera interdependiente.
Si se entiende la gestión del cuidado como un ejercicio de adecuación

de la cadena de valor en la provisión de cuidados, lo que se hace es traer a
un plano práctico del ejercicio de enfermería las conceptualizaciones más
generales planteadas en las definiciones precedentes. En esta concepción, la
gestión del cuidado adopta las siguientes cuatro propiedades:
• Requiere de competencias personales y profesionales. Se incluyen par-

ticularmente en las competencias personales, el desarrollo de un sis-
tema de valores, del autoconcepto, del talento y de la identidad, resis-
tencia y esfuerzo, voluntad, curiosidad, control emocional y motivación.
En las competencias profesionales, por su parte, se considera tanto el
141
conocimiento abstracto de cómo funciona el sistema de cuidados, como

también la competencia ejecutora o instrumental de actuación efectiva
en un escenario dado.
• Es una capacidad personal pero no se ejerce en un vacío. La gestión

del cuidado requiere de implementación o capacidad institucional, en
el entendido de que es una fuerza asociativa que pone en conjunto una
multiplicidad de componentes que van más allá del alcance de la enfer-
mera en lo individual. Si no fuera así, la coordinación no sería más que
consigo misma, entonces el concepto de gestión ya no tendría el sentido
asociativo que tiene en la práctica. De esto se desprende también que el
resultado exitoso de esta gestión no depende únicamente de las capaci-
dades individuales, sino también del alineamiento estructural y procesal
de las instituciones.
• Es un reflejo, en mayor o menor grado, de la disciplina de enfermería

y de otras disciplinas. Constituye un aspecto concreto de la práctica de
enfermería, que es influido por el conocimiento abstracto tanto de la
enfermería como de la administración, la sociología y la psicología so-
cial, por las cuales la gestión del cuidado se orienta simultáneamente.
• Su fin es el sujeto de cuidados, entendido individual o socialmente. Su

función primaria es dar soporte a la provisión de cuidados, aunque no
necesariamente entregarlo. Secundariamente, su ejercicio es considera-
do como un ascenso en la escala jerárquica y el logro de estatus; en este
sentido el acceso a la red de contactos e influencia debe procurar opor-
tunidades para obtener mejores condiciones en la entrega de cuidados.
Asumidas esta cuatro propiedades, se puede extraer que la sofisticación

que reviste la gestión del cuidado hace necesaria la desagregación de la
práctica de la enfermería en unidades analíticas más simples a fin de hacerla
inteligible y congruente con el cuidado.
Metodología de niveles de planificación
Como se sostenía anteriormente, y siguiendo el concepto de cadena de va-

lor, los elementos que intervienen en la práctica de enfermería en sus diver-
sos procesos deben estar alineados de manera estratégica. Para avanzar en
esta línea es preciso realizar un ejercicio de desagregación o descomposición
de las funciones y responsabilidades, que suceden de manera conjunta o a
veces simultánea, en tareas simples para que puedan ser alineadas. En esta
sección se desglosarán los componentes que con frecuencia se encuentran
142
en la cadena de valor de enfermería. Es de advertir que esta metodología

organizativa pone en primer plano las actividades y procesos que las enfer-
meras llevan a cabo, más que el plano simbólico en que ocurre el cuidado
auténtico; sin embargo, esta dimensión está contenida implícitamente en
los niveles.
Un punto de partida es considerar conjuntos de actividades afines agru-

padas según su funcionalidad, actividades primarias (producción y entrega
de servicios) y actividades de soporte (provisión, infraestructura) para que,
hecho esto, se identifiquen los procesos de enfermería. Es preciso señalar
en este aspecto que teóricamente ha habido intentos para aglomerar todo
el espectro de actividades que las enfermeras desarrollan en un solo proce-
so denominado “Proceso de Enfermería”. Según la visión de este autor, tal
cosa simplemente no es posible. Lectores experimentados pueden, en efec-
to, reconocer que la práctica de enfermería abarca un conjunto de procesos
que se conectan entre sí en algunos puntos y a veces en múltiples puntos,
conformando más bien una trama de procesos. Por esta razón es que parece
más oportuno hablar de procesos, en plural, idea que se retomará cuando se
explique en detalle los niveles de planificación.
Los procesos de enfermería, como se señalaba, deben ser identificados

y posteriormente desagregados en sus componentes, lo que no hace refe-
rencia estrictamente a sus etapas, sino con mayor énfasis a la finalidad del
proceso, al personal implicado, el personal responsable y los talentos nece-
sarios para hacer participar responsablemente en el proceso, los materiales
necesarios, la secuencia dada que siguen las etapas, la forma en que los
materiales y talentos son transformados en el producto, y en definitiva los
puntos de ganancia y pérdida de valor. Es preciso realizar este examen suce-
sivamente, cada vez de manera más específica, cercana y desagregada hasta
identificar los componentes o subcomponentes que al no estar alineados en
la estrategia se tornan inoficiosos e inefectivos, por tanto no agregan valor
(Porter, 2001; Porter, 2011).
Teniendo en consideración la idea de estrategia, se han agrupado los pro-

cesos más comunes en tres niveles o planos organizativos que se han deno-
minado “niveles de planificación” con los que se explicará la cadena de valor.
Estos niveles en modo alguno deben ser entendidos como estratos de una
jerarquía organizativa ni como una clasificación divisoria entre trabajo in-
telectual versus trabajo manual, sino como dimensiones ensambladas cada
una con sus propios procesos, que representan los niveles de dirección es-
tratégica (Mintzberg, 2001; Mintzberg y cols., 2003; Mintzberg, 2013): nivel
estratégico, nivel táctico y nivel operativo.
143
Nivel operativo Nivel estratégico

(dimensión de cuidado directo) (dimensión gerencia de enfermería)
Dirección
estratégica
Nivel táctico
(dimensión de coordinación)
Figura 6-1. Niveles de planificación.
En la gestión del cuidado estos niveles se corresponden respectivamente

con la dimensión gerencial de enfermería, la dimensión de coordinación y la
dimensión de cuidado directo (Figura 6-1).
De estos tres planos, el nivel operativo corresponde a las actividades pri-

marias o de entrega del cuidado. El nivel táctico y el nivel estratégico, en
tanto, corresponden a las actividades de soporte al cuidado. Lo que da unión
a los tres niveles, en el sentido organizativo, es la idea de dirección estra-
tégica. Sin un desarrollo estratégico cada nivel puede estar correctamente
organizado y tener aparente funcionalidad, sin embargo, los dispositivos de
conexión interniveles pueden estar mal calibrados con la estrategia, y por
tanto generar puntos de pérdida de valor.
Cómo comprender los niveles de planificación
Es importante tener en mente que comprender un nivel de planificación

puede ser muy similar a comprender los restantes, sin embargo, la compren-
sión de dos niveles desembocan aún más en la comprensión del tercero y de
todos los niveles ensamblados en su conjunto.
Para comprender el concepto de niveles de planificación es necesario vol-

ver a la idea de cadena de valor en que la dotación de ciertos elementos y
talentos (entradas) son procesados (portafolio de servicios) y transformados
en productos (salidas).
Presentada de esta manera, la cadena de valor muestra la organización

general y sus procesos generales. Un análisis de este tipo no es suficiente-
mente fino como para detectar con precisión la cadena de valor. Es necesario
separar la gestión del cuidado en capas o niveles estratégico, táctico y ope-
rativo (Figura 6-2) y luego desagregar cada nivel en sus procesos y compo-
nentes, pues cada nivel tiene procesos que transforman entradas en salidas.
144
Nivel estratégico
Actividades
Valor
de soporte
Nivel táctico
Actividades
Nivel operativo Valor
primarias
Figura 6-2. Cadena de valor y niveles de planificación en la gestión del cuidado.
Como se indicaba, sería inapropiado señalar que enfermería se basa en

un solo proceso, sino que en múltiples procesos interconectados. Para que
estos procesos tengan lugar de manera efectiva es necesario no solo estar
dotados de materiales y talentos necesarios, sino también de un portafo-
lio de servicios, procesos y tecnologías más relevantes. La función de este
portafolios es asegurar que se dispone de la correcta dotación y que estas
entradas son puestas en juego de manera adecuada para alcanzar los reque-
rimientos del producto que se espera entregar, es decir, que agreguen valor
a la cadena.
A continuación se explicará cada uno de los niveles de planificación que se

plantean con esta metodología.
Nivel operativo. Como en cualquier organización, no todo el equipo está

en contacto con el público, en este caso el sujeto de cuidados. Si así fuera
no habría quién dé el soporte necesario, nadie preocupado del rumbo de la
organización, la estrategia, ni de conectar la estrategia con la innovación o
la logística.
En salud, quienes otorgan el cuidado están en el nivel operativo de gestión

del cuidado, en la actividad primaria, primordial, la que entrega el servicio
final; ellos toman la dotación de material, los talentos humanos y el equipa-
miento y los procesan de determinada manera mediante sus procedimien-
tos, técnicas y procesos más específicos, lo que aquí se llama portafolio de
servicios (Tabla 6-1). En cada unidad hay procesos y procedimientos típicos
o con más impacto que otros, cuya matriz genérica ha de ser previamente
estudiada y perfeccionada en detalle, lo que va a conformar un conjunto de
prestaciones a ofrecer, los servicios. Finalmente, la dotación es transformada
en los resultados esperados para este nivel.
Nivel táctico. Aquí se concentran acciones que el sujeto de cuidados no

necesariamente identifica o que difícilmente imagina que existen. No está
145
Entradas Portafolio de servicios Salidas

(Dotación de material, (Catálogo de tecnologías o (Resultados esperados para
talentos y equipamiento) procedimientos relevantes) el nivel en particular)
Personal competente: enfer- Ingreso de pacientes Nivel de autocuidado logrado
meras, técnicos en enferme- Visita de enfermería Respuestas de adaptación
ría, auxiliares de apoyo.
Categorización de pacientes Continuidad de los cuidados
Recursos físicos: equipamien-
to, mobiliario, instrumentos. Plan de cuidados basado en Usuario satisfecho
evidencias Valor residual
Recursos materiales: insumos
clínicos, medicamentos. Ejecución y evaluación del Muerte digna
plan
Informáticos: programas,
equipos, conectividad. Supervisión a pares y
Recursos financieros: costo personal técnico y de apoyo
del personal, insumos, Egreso de pacientes
tecnología.
Tabla 6-1. Nivel operativo de gestión del cuidado.
necesariamente conectado de manera directa con el público, pues su fun-

ción es dar soporte a quienes brindan el cuidado directo; su foco de atención
está en servir a una unidad, equipo o servicio. Organizado estratégicamente,
el nivel táctico asiste al nivel operativo y se regula y organiza en función de
él (Tabla 6-2).
Nivel estratégico. Se concentra en monitorear las tendencias relaciona-

das con la misión y la visión de la organización, por ende de retroalimentar al
resto de la organización en función de los indicadores. Su foco de atención es
entonces toda la organización, hospital o centro de salud, incluyendo los dos
niveles anteriores (Tabla 6-3). A este punto puede resultar difícil comprender
que el nivel estratégico sirve a la organización, cuando las organizaciones
sanitarias tienden a funcionar en una lógica jerárquica, en que todos los de-
partamentos y procesos se organizan en función de una estructura buro-
crática rígida y unidireccional ascendiente. Este asunto, tan criticado en la
administración moderna (Davenport & Prusak, 2000; Gibson, 2004; Prusak,
2012; Mosley, Mosley y Pietri, 2014), debe ser deliberadamente considerado
toda vez que el sentido de la metodología es ganar valor en la cadena en vez
de perderlo.
Trayendo estos niveles a funcionamiento es posible alinear las actividades,

procesos y tecnologías ajustándolas a la estrategia institucional, de modo
de lograr el máximo de valor posible. El ajuste a la estrategia se logrará me-
diante constante monitoreo de indicadores de salidas (tercera columna de
146

Personal competente: enfer- Abastecimiento al servicio o Cartera de proyectos
meras, técnicos en enferme- unidad clínica Control de activos y pasivos
ría, auxiliares de apoyo Control de gastos y equipos Equipo comprometido y
Recursos físicos: equipa- Coordinación con otras
miento, mobiliario, instru- motivado
mentos unidades y niveles Plan de compras
Recursos materiales: insu- Planificación y programación Protocolos y guías de
mos clínicos, medicamentos de sistemas de turno
cuidado
Informáticos: programas, Programación de capacitación
Instrumentos de valoración
equipos, conectividad Sistema de registros específica
Recursos financieros: costo Evaluación del desempeño
del personal, insumos, tec-
nología
Tabla 6-2. Nivel táctico de gestión del cuidado.

Personal competente: enfer- Plan estratégico de la unidad Efectividad y calidad
meras, técnicos en enferme- de trabajo Cuidado del cuidador
ría, auxiliares de apoyo Sistema de monitoreo y (equipo)
Recursos físicos: equipa- evaluación de la calidad de
miento, mobiliario, instru- Adaptación permanente al
los procesos medio
mentos
Sistema de supervisión y Gestión de los medios
Recursos materiales: insu-
mos clínicos, medicamentos evaluación del desempeño Respeto a las autonomías
Informáticos: programas, de los colaboradores profesionales
equipos, conectividad Sistema de evaluación de la Comunicación de evidencias
Recursos financieros: costo calidad de recursos físicos y
del personal, insumos, tec- materiales
nología Proyectos de investigación
plausibles
Tabla 6-3. Nivel estratégico de gestión del cuidado.
cada tabla), la readecuación del catálogo de servicios en cada nivel (segunda

columna) y eventualmente la evaluación de la dotación de entrada.
Es importante advertir aquí que en la cadena de valor los procesos no

siempre arrojan las salidas esperadas. Podría ser evidente que tanto la dota-
ción tecnológica como personal sufre desgaste y tiene desperfectos, y que
147
los procesos tienen fallos lógicos de planificación y de interpretación. Sin

embargo, es menos evidente que este proceso sucesivo de ajuste también
entrega un valor residual, generalmente empleado para costear objetos al
fin de su vida útil; es preferible emplear el concepto como el valor organiza-
cional obtenido colectivamente como parte de la cadena: el aprendizaje de
un equipo obtenido a partir de los errores y aciertos institucionales (Argote
y Miron-Spektor, 2011; Argote, 2013), la experiencia lograda por el personal
próximo a retirarse, la modificación de las rutinas, la reducción del olvido
organizacional (Argote, 2013), los cambios en el discurso, la motivación re-
troactiva desde un nivel a otro, e incluso el incremento de su potencial de
cambio (Lewis, 2011) y de actuar competentemente, elementos que en de-
finitiva van a agregar un valor contextual al resultado final (Helfat y Raubits-
chek, 2000): la gestión del cuidado, tanto en las competencias personales
como en las institucionales.
Alcance de la metodología de planificación por niveles
Se ha explicado y ejemplificado la extrapolación de la cadena de valor en la

implementación de la gestión del cuidado. Tras la identificación de esta ges-
tión como una parte integral del papel de enfermería es preciso contar con
una orientación metodológica que facilite su instalación y operatividad. Con-
secuentemente, se ha detallado una metodología organizativa por niveles
que, teniendo como eje la perspectiva estratégica y la generación de valor,
ofrece una herramienta original, coherente y sobre todo de índole práctico.
Si bien muchas enfermeras experimentadas en gestión pueden encontrar
aquí una orientación, enfermeras principiantes y estudiantes verán en esta
metodología una guía de aprendizaje.
Hay un sentido en que la implementación de los niveles de planificación

tiene afinidad con estratos organizativos tradicionales, y es considerable que
la generación de jerarquías parece una constante en los equipos de salud.
Esta metodología, no obstante, no tiene como finalidad su anclaje en tales
estructuras, sino servir más bien como categorías analíticas y organizativas.
Los tres niveles pueden operar en circunstancias diversas, como en organi-
zaciones de muy baja complejidad, estaciones de salud escolar o centros
rurales por ejemplo, o en instituciones organizadas en base a una estructura
no jerárquica.
Esta propuesta metodológica puede y debe ser perfeccionada en el tiem-

po y adaptada a los nuevos escenarios y a los nuevos conocimientos que
eviten su cristalización a estructuras rígidas e inefectivas, toda vez que su
148
finalidad es la organización de las capacidades profesionales e institucionales

y su máximo potencial en la creación de valor.
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149
Capítulo 7
Gestión y cuidado: nuevas tensiones éticas
Gloria Arango
Introducción
Los objetivos de este capítulo son presentar a los enfermeros las nuevas ten-
siones éticas a las cuales se enfrentan en la práctica cotidiana, derivados de
la manera cómo difiere su comprensión de la calidad de la atención en salud
y enfermería con aquella que se asume desde las organizaciones como em-
presas; y luego, proponer alternativas que ayuden a reducir estas tensiones.
No se abordan en este capítulo los dilemas bioéticos que tienen que ver
directamente con asuntos relacionados con el paciente, que podrían re-
mitir de inmediato al uso de los cuatro principios básicos planteados por
Beauchamp y Childress35. Se presentan más bien las tensiones éticas que
surgen en las instituciones hospitalarias que operan bajo modelos de mer-
cado, a partir de las diferencias entre el lenguaje ético de la profesión de
enfermería y el lenguaje empresarial. Es en este sentido que este capítulo
contribuye con una perspectiva crítica, dada la poca literatura desarrollada
en tal ámbito.
En primer lugar se describe brevemente lo que desde la bioética podría

entenderse como el origen de los conflictos en estos escenarios de mercado.
Hecho esto, se presentan algunas de las diferencias en el “lenguaje” que po-
drían conducir a estas tensiones, expresando estas diferencias así: a) la com-
prensión de la salud como derecho o como mercancía; b) ¿cliente, usuario
o paciente?; c) números y porcentajes versus el lenguaje en el que hay otro,
una persona; d) el “evento adverso”: el proceso de atención como generador
de riesgos para el paciente versus el profesional como generador de riesgos
35
Se hace referencia a los principios de beneficencia, no maleficencia, respeto a la autonomía y justicia propuestos por los
autores.
151
para la institución; y e) calidad: ¿compromiso o fachada? Posteriormente se

presentan los tipos de conflicto que podrían presentarse a partir de estas
tensiones, y por último, se sugieren algunas recomendaciones tendientes a
reducir estas tensiones entre los lenguajes que confluyen en las organizacio-
nes hospitalarias, de manera que enfermería pueda (siendo fiel al mandato)
dar respuesta a este escenario con integridad profesional.
Calidad y los sistemas de salud en escenarios de mercado
Los aportes de la teoría de Donabedian sobre la calidad de la atención en

salud han sido la base para el desarrollo de propuestas de medición de la
calidad de la atención en salud en general y de enfermería en particular. Su
concepto de calidad de la atención en salud iba mucho más allá de lo apa-
rente y enfatizaba la importancia de los profesionales de salud en el sentido
de que de ellos dependía el éxito de un sistema de salud (Donabedian, 1986;
Donabedian, 1992; Donabedian, 2003).
En la que fuera probablemente la última entrevista que concedió antes

de morir, Donabedian advertía: “La salud es una misión sagrada. Es una
empresa moral y una empresa científica pero no una empresa comercial
en sentido estricto. No estamos vendiendo un producto. No tenemos un
cliente que entiende todo y hace elecciones razonables - y en ello también
me incluyo a mí mismo. Los médicos y las enfermeras son guías de algo
muy valioso. Su labor es una suerte de vocación y no simplemente un tra-
bajo; los valores comerciales no alcanzan a captar lo que ellos hacen por
los pacientes y por la sociedad en su conjunto” (Mullan, Entrevista a Avedis
Donabedian, 2001, p. 3).
Sin embargo, la concepción inicial de Donabedian parece haberse perdido

en medio de los estándares y requisitos que forman parte de varios de los
sistemas de salud latinoamericanos actuales, inmersos en un modelo neo-
liberal que promueve la competencia y que, a la vez, se convierte en una
oportunidad de negocio. A este respecto Donabedian precisaba: “Nunca he
estado convencido de que la competencia por sí sola pueda mejorar la efi-
ciencia o la eficacia de la atención y ni siquiera de que pueda reducir el costo
de la atención. Creo que la comercialización de la atención es un gran error.”
(Mullan, Entrevista a Avedis Donabedian, 2001, p. 3)
Pues bien, esta “comercialización” ha impactado en la atención de enfer-

mería, en sus funciones y en la manera cómo es visto el papel de la enferme-
ra en los hospitales. Pero, más importante aún, está generando a la enfer-
mera una serie de conflictos éticos que ponen a prueba su integridad moral.
152
Capítulo 7 - Gestión y cuidado: nuevas tensiones éticas
Estos conflictos se señalan como tensiones porque se trata de fuerzas

opuestas que permanentemente intentan atraer al profesional para que sus
actos estén mediados por esa fuerza. Estas tensiones a la vez pueden con-
ducir a conflictos entre lo que la ética profesional de enfermería obliga –el
paciente está siempre primero– y lo que la organización –y quienes la com-
ponen– solicita y espera que el profesional de enfermería haga.
Para comprender la forma en que se están originando estas tensiones,

eventuales conflictos, a continuación se expone cómo en la misma organi-
zación de salud confluyen valores y principios procedentes de distintas mi-
radas.
Origen de las tensiones y los conflictos:

tres éticas en la misma organización
Los sistemas de salud actuales se desenvuelven en una dinámica compleja
que en las instituciones hospitalarias se refleja por la articulación de tres
éticas: la clínica, la profesional y la de los negocios. Todas ellas son integradas
por la denominada ética organizacional de las empresas sanitarias.
La ética clínica surgió a partir de los movimientos por los derechos civi-
les. Por esa razón, su desarrollo se ha basado en la búsqueda de relaciones
profesional de salud-paciente menos asimétricas y paternalistas, en donde
el paciente, en uso de su capacidad de autodeterminarse (es decir, como su-
jeto autónomo) participe activamente de las decisiones que tienen que ver
con su salud. En este sentido, los comités de ética hospitalarios empezaron
a educar sobre los derechos de los pacientes y a institucionalizar procesos
para la consulta de problemas específicos relacionados con estos derechos
(Spencer y cols., 2000).
La ética de los negocios se incorporó en el lenguaje de las organizacio-

nes de salud ya que los mercados están jugando un rol fundamental en la
atención en salud. En muchos países latinoamericanos las organizaciones
de salud, entre ellas las hospitalarias, pero también las aseguradoras, han
encontrado una oportunidad de negocios, dado el diseño de estos sistemas
de salud.
En las organizaciones de salud parecen confluir tres teorías centrales en

torno a la ética de los negocios: la de los stockholders (accionistas, dueños),
la de los stakeholders (partes interesadas) y la del contrato social (Ashcroft,
2004; Ashcroft, 2005; Ashcroft y cols., 2007).
153
La primera de ellas, la teoría del stockholder, sostiene que los ejecutivos/

gerentes de una compañía actúan como agentes de los stockholders con
quienes tienen la responsabilidad de maximizar los beneficios a través de
todos los medios legales posibles, así como gastar los recursos de la organi-
zación según las disposiciones de la junta directiva que los representa.
La teoría del stakeholder considera que los beneficios de la compañía se

maximizan si se tiene en cuenta no solamente a los stockholders, sino tam-
bién a los consumidores, los empleados, los proveedores, la gerencia y la
comunidad local, (los stakeholders), de manera que las políticas de la orga-
nización y el uso de los recursos está orientado a lograr un balance óptimo
entre estas partes. El propósito de la empresa no es solamente maximizar el
éxito financiero de la compañía, sino asegurar su supervivencia balanceando
los reclamos en conflicto de múltiples partes interesadas.
Por último, la teoría del contrato social establece que el propósito de las
organizaciones de negocios es maximizar el bienestar de la sociedad satisfa-
ciendo los intereses de consumidores y empleados en el marco de la justicia,
asumiendo que existe un acuerdo implícito entre la empresa y la sociedad de
que se debe servir a los intereses sociales.
Finalmente, la ética profesional continúa desplegándose al interior de las

organizaciones de salud. Esta ética se basa en el ideal de que el profesional
de salud debe abogar por los intereses particulares de los pacientes y ac-
tuar en busca de ellos. La abogacía sigue siendo “una fuerte influencia en
las percepciones y realidad de la prestación de atención de salud moderna”
(Spencer y cols., 2000). La ética profesional se centra en las obligaciones de
los profesionales de salud con los pacientes.
Pues bien, cada una de estas tres éticas trae consigo un lenguaje, una
forma de entender la enfermedad, la dolencia y la muerte, pero sobre todo,
una forma de entender a la persona, al otro vulnerable. Pero si bien la ética
profesional y la ética clínica parecen centrarse en el mismo objetivo, esto es,
mejorar las condiciones de salud de las personas, no ocurre lo mismo con la
ética de la empresa y esto está conduciendo a los profesionales de salud en
general y de enfermería en particular a una serie de tensiones que eventual-
mente generarían conflictos.
Hasta aquí se han presentado las tres éticas que convergen en la organi-
zación de salud actual y los lenguajes éticos que cada una de ellas imprime
dentro de la organización. Ahora se revisarán algunas de las muchas diferen-
cias en este lenguaje.
154
Diferencias en el lenguaje
Salud: ¿derecho o mercancía? Si alguna tensión ha permanecido a lo

largo de las últimas décadas en el ámbito sanitario es la que se deriva de la
diferencia en la manera cómo se considera la salud, bien sea como un dere-
cho o como una mercancía.
A lo largo de la formación profesional se enseña a los estudiantes que

se acude y se cuida a quien por su condición de salud así lo necesita. Sin
embargo, muchos de los escenarios de práctica enfrentan a los estudiantes,
desde los primeros semestres de la formación profesional, a organizaciones
en donde la atención en salud es un servicio por el cual se debe pagar si se
espera acceder a él o un servicio con mayores limitaciones que las que un
estudiante y un profesional, a primera vista, encontraría como razonables.
Indudablemente hay una creciente preocupación en las instituciones hos-
pitalarias en relación con la verdadera razón para la contención de costos,
especialmente cuando esto se busca vía negación de servicios. ¿Está aten-
diendo la contención de costos a promover la justicia o a reportar utilidad
a las empresas que “prestan” el servicio? Esta preocupación es expresada
precisamente por Daniels (2007; 2009), uno de los más importantes teóricos
de la justicia sanitaria del mundo, en su artículo Justice, fairprocedures and
the goals of medicine en donde argumenta que precisamente la falta de in-
formación acerca de las razones que subyacen a las decisiones que se toman
sobre cómo atender las necesidades de salud bajo restricciones de recursos
es lo que alimenta la sospecha de muchas personas de que esas decisiones
son motivadas por reducir los costos y mejorar la línea de base, sea la orga-
nización con ánimo de lucro o no.
Por supuesto, esta “ausencia de razones” mantiene una tensión en los

profesionales, no solamente en los enfermeros, que genera falta de confian-
za en las organizaciones en las cuales trabajan. A ello se suma un segundo
cambio en el lenguaje, muy relacionado con este: el ingreso de la palabra
cliente a la dinámica de los sistemas de salud.
¿Cliente, usuario o paciente? En consonancia con la tensión anterior,

una de las más importantes diferencias que se encuentra en el lenguaje en
las organizaciones de salud con respecto a décadas pasadas, es que se ha
incorporado a él la palabra cliente. Se habla ahora del “cliente” o del “consu-
midor”, usándolos a cambio de la palabra “paciente”.
En principio el uso del término “cliente” no parece tener mayor proble-

ma. De hecho, su uso se ha hecho común en un intento por cambiar el
155
paternalismo médico por una alternativa de atención en salud para las per-
sonas en la que se vean más implicadas en las decisiones que tienen que ver
con su vida y su salud. Vale recordar en este punto que el término cliente
para muchos supone reconocer implícitamente el lenguaje de los derechos
de los pacientes. Se verá por qué.
El término paciente tiene varios significados, dos de los cuales resultan

particularmente relevantes para este análisis. En filosofía, según lo indica el
Diccionario de la Real Academia Española, la palabra se usa como adjetivo
cuando “Se dice del sujeto que recibe o padece la acción del agente.” Adi-
cionalmente se trata de la “Persona que padece física y corporalmente, y
especialmente quien se halla bajo atención médica.”
Esto contrasta con la definición que tiene la misma RAE de cliente: “Per-
sona que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa”.
Nótese que en el primer caso se hace referencia a la persona que padece
mientras que en el segundo es un usuario regular de un servicio.
Esta diferencia marca una brecha en la relación del enfermero con el pa-
ciente puesto que la enfermería parte del reconocimiento de otro vulnera-
ble, mientras que la empresa parte del reconocimiento de una persona que
solicita un servicio. En este sentido, la prestación del “servicio” por parte
de la empresa se basa en el “contrato”, mientras que para el profesional de
salud las razones para prestar el servicio han de ser las necesidades de salud,
y de atención en salud, de las personas.
Cuando el enfermero, conocedor de las necesidades de salud de una per-

sona, encuentra que no puede ser atendido en razón a que no cumple con
una o varias de las “condiciones” del contrato, ve en esa situación una ten-
sión entre lo que debe hacer y lo que la organización le permite hacer.
Números y porcentajes versus personas. En el lenguaje de la calidad en

las organizaciones de salud prevalece el interés por medir resultados tales
como la mortalidad, la morbilidad, la tasa de infecciones asociadas a la aten-
ción en salud, etc. Se trata de medidas que resultan supremamente útiles
para los sistemas de información en salud de los países, pero cuyo uso ha
desplazado el lenguaje en el que se reconoce a la persona como eje central
del cuidado.
Por otra parte, la preocupación por los indicadores podría estar condu-
ciendo a que se piense que los objetivos del sistema y de enfermería dentro
del mismo, son solamente curativos, cuando no es así.
156
En este sentido es pertinente mencionar la importancia que autores como

Sidani e Irvine otorgan a los resultados de la atención en enfermería, que
superan la prevención de complicaciones y de eventos adversos (lesión o in-
fección, por ejemplo), así como los resultados clínicos (Sidani y cols., 2005),
para incorporar otros indicadores de resultado que se ajustan a lo que desde
Florence Nightingale se propuso como aquello que la enfermera debía pro-
curar: la máxima autonomía del paciente para que pudiera cuidarse a sí mis-
mo y por sí mismo. Esto se observa por ejemplo, en indicadores relacionados
con el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento y los resultados de
salud funcional, que incluye funcionamiento físico, mental, cognitivo y social,
así como el autocuidado.
Evidentemente, las organizaciones hospitalarias han olvidado la impor-

tancia de estos indicadores, que no se están midiendo en los hospitales.
Este tipo de cuestionamientos sobre la asociación de la condición de salud
con la calidad de vida de los pacientes están fuera de la perspectiva de las
mediciones de calidad de la atención en salud en las organizaciones, que
se centran en determinar la satisfacción del usuario con los servicios (inclu-
yendo la hotelería) y en verificar elementos de estructura y de proceso que
puedan articularse con las medidas de resultado que interesan a los órganos
de dirección y control del sistema o a las propias instituciones, como son los
relativos a la eficiencia (giro cama36, porcentaje ocupacional, tasa de sustitu-
ción, días de estancia).
Por supuesto, este lenguaje se va introduciendo de tal forma en las or-

ganizaciones que empieza a reflejarse en el actuar de sus profesionales. Y
aquellas enfermeras que creen que es posible y necesario hacer más por
los pacientes dentro de los hospitales no encuentran eco a sus sugerencias,
porque se da más valor a los datos estadísticos que a los pacientes mismos.
Al parecer los indicadores de eficiencia hospitalaria (giro cama, porcentaje
ocupacional, promedio estancia, entre otros) resultan más importantes que
los indicadores de resultado en los pacientes. De esta manera el lenguaje de
los derechos se ha reducido entonces a la ejecución de una serie de activida-
des incluidas en contratos (los seguros de salud), que reducen la posibilidad
de hacer de los profesionales y que minan la confianza de los pacientes en
las organizaciones que les prestan los servicios.
36
El giro cama es un indicador de eficiencia hospitalaria. Se trata de la medida del número de egresos promedio por cama
disponible en el hospital. Se le denomina también índice de rotación de camas o giro de camas.
157
Evento adverso: el proceso de atención como generador de riesgos

para el paciente versus el profesional como generador de riesgos para
la institución. La seguridad del paciente ha tomado un papel protagónico
en el ámbito hospitalario. En todos los hospitales se habla de evento adver-
so, de riesgo, de error, de gestión del riesgo, etcétera.
En principio, el lenguaje de la seguridad buscaba proteger a los pacientes

de los riesgos que trae consigo el proceso de atención en salud, es decir,
este lenguaje parecía pensar en el paciente. Sin embargo, en la actualidad la
denominada gestión del riesgo ha convertido al profesional en una amenaza
para las instituciones.
Lamentablemente, en los sistemas de salud que, como el colombiano, han

generado tanta desconfianza en el público acerca de las razones por las cua-
les se les niega la atención, en unos casos, o se les brinda atención, en otros,
las demandas a profesionales e instituciones hospitalarias han aumentado
de manera importante. Y si a ello se suma que la atención en salud trae con-
sigo unos riesgos para el paciente, la situación se agrava.
Esta preocupación desmedida por “el número de eventos adversos” y

por reducir ese número, no parece deberse en algunas organizaciones a un
interés porque el hospital logre su objetivo de mejorar las condiciones de
salud de los pacientes y procurar que puedan retomar su vida cotidiana de
la manera más ajustada posible. El interés parece ser evitar la demanda, los
costos económicos para la institución y el desprestigio. Bajo esta mirada, el
profesional que “comete un error”, “que ocasionó un evento adverso” es una
amenaza institucional. Así, alejado del enfoque de la administración basado
en los procesos, en el que se entiende que debe buscarse los errores de pro-
cedimientos y procesos, algunas instituciones siguen buscando “al culpable”
del error, para poder mostrar públicamente que se “acabó” con el origen del
problema: el profesional.
En este ambiente de “cero errores” los enfermeros se encuentran frente

a una situación que genera tensiones: decir la verdad cuando se comete un
error y perder el trabajo, el pago o el prestigio, o callar e incluso mentir para
que esto no ocurra, en un mercado laboral cada vez más opresor y lesivo
para el ejercicio de las profesiones de salud. A la ya difícil situación se suma
que, cuando en la institución hospitalaria impera la hegemonía médica, el
enfermero se sitúa en una posición de menor poder, y por tanto, en ocasio-
nes no recibe el respaldo ni de sus colegas ni de sus superiores.
158
Calidad: ¿compromiso o fachada? Una de las más difíciles disyuntivas, y

probablemente causa de angustia moral de los enfermeros, ocurre cuando
estos trabajan en instituciones cuya misión y principios se centran en la cali-
dad, aunque ellos, los enfermeros, no la ven en su práctica cotidiana.
Este es un problema común. En el caso colombiano en particular, se en-

cuentran organizaciones habilitadas para funcionar e incluso algunas acredi-
tadas por ofrecer “niveles superiores de calidad”, que mantienen formas de
organización de enfermería contrarias a la búsqueda de la calidad. Algunos
ejemplos de ello son:
• Razones enfermero-paciente inadecuadas.
• Organizaciones de enfermería centradas en el desempeño individual,

con enfoques tradicionales de la administración, centradas en buscar
culpables, en castigar y en atender a las necesidades del jefe más que
las del paciente.
• Modelos de prestación de servicios de enfermería que promueven la

eficiencia a costa de la calidad, como son los modelos de prestación de
servicios por funciones, tan arraigados en los hospitales colombianos.
Por supuesto, algunos enfermeros consideran que lo que se diga sobre

calidad será siempre una mentira si la preocupación por esta no tiene en
cuenta o le resta importancia a la excelencia de la atención en enfermería
en particular, para centrarse en la calidad en términos de tecnología y com-
petencia profesional de los médicos o en la satisfacción del “cliente” para
“fidelizarlo” a la institución, como la manera para lograr la rentabilidad de la
empresa. Como lo puntualizan Spencer y cols., cuando una organización de
salud establece que su misión es servir a los pacientes pero se centra en la
utilidad, pone a sus gerentes y a la organización en su conjunto en conflictos
de obligación y de interés (Spencer y cols., 2000).
Hasta aquí se han presentado algunas de las tensiones éticas a las que
se enfrenta el profesional de enfermería, situaciones sobre las que hay que
trabajar, por cuanto pueden estar conduciendo a conflictos éticos, trayendo
como consecuencia desesperanza, pérdida de la integridad moral, abandono
del puesto y de la profesión. Pero, ¿a qué tipos de conflictos se hace refe-
rencia?
159
Tipos de conflictos que surgen en la práctica cotidiana

de la enfermería
Como ya se ha señalado, las tensiones que emergen en razón a la diferencia

entre el lenguaje profesional de enfermería y el empresarial pueden con-
ducir a conflictos. Es el caso de los conflictos de obligación en los cuales
se encuentran obligaciones que compiten entre sí y que impiden honrarlas
a ambas o hacerlo adecuadamente. Por una parte, el profesional de salud
tiene una obligación con el paciente, mientras que por otra, la institución
en la que trabaja le demanda otras obligaciones. En este sentido, el rol del
profesional y el del empleado conducen a conflicto. La toma de decisiones
en relación con los pacientes, a quienes se deben como profesionales, en
un escenario de recursos limitados es causa de conflicto para el profesional
(Spencer y cols., 2000).
Pero, ¿cómo se experimentan estos conflictos? Jameton (1984), citado

por Coirley, Minick, Elswick, Jacobs (2005), aporta una perspectiva intere-
sante sobre las tres maneras como se experimentan estos conflictos en en-
fermería. La primera de ellas es la incertidumbre moral, en la que la persona
no está segura de qué valores o principios morales aplican a una situación.
Se evidencia cuando el profesional “siente” que algo no anda bien pero no
puede precisar qué es aquello y por qué.
Una segunda forma de expresión del conflicto es el dilema moral, en el

que dos o más principios morales son aplicables, pero resultan en cursos de
acción mutuamente inconsistentes.
La última y la más preocupante es la angustia moral, en la que el profe-

sional sabe qué es lo correcto pero hay restricciones para que sea posible
llevar a cabo ese curso de acción. Este tipo particular de expresión del con-
flicto moral ocurre muy especialmente en el contexto del managed care,
por cuanto se está entre la búsqueda de lo que es mejor para el paciente y
la búsqueda de los objetivos del managed care (Jameton, 1984, citado por
Coirley y cols., 2005).
Hamric, Davies y Childress (2006) señalan que en estos casos los obstá-
culos podrán estar relacionados con la falta de una adecuada supervisión, o
bien limitaciones institucionales o legales, pero también incluye el ejemplo
de la angustia moral que se genera en razón del poder que tienen los mé-
dicos sobre los enfermeros. La angustia moral ha tenido una consecuencia
negativa muy importante en los profesionales de salud, puesto que ha com-
prometido su integridad moral y, en consecuencia, el cuidado o la atención
160
que proveen. A la vez, en enfermería causa síndrome de burnout y el retiro

del sitio de trabajo o incluso al abandono de la profesión (Hamric, Davies y
Childress, 2006).
Ahora bien: ¿cómo trabajar para reducir estas tensiones y manejar los
conflictos cuando se presenten? A continuación se sugieren una serie de
recomendaciones que requieren un trabajo desde varios frentes.
Recomendaciones para enfrentar los conflictos. Como lo expresaba

Donabedian: “En las escuelas de medicina o enfermería no se enseña admi-
nistración del sistema. Y luego se pone a médicos y enfermeras a cargo de
sistemas que suelen estar bajo presiones financieras de corto plazo. Estas
presiones son reales, pero el objetivo de los buenos sistemas debe ser lidiar
con ellas” (Mullan, Entrevista a Avedis Donabedian, 2001).
“El problema proviene de una cierta miopía mezclada con ignorancia. Es

fácil entrenar para usar cierto vocabulario –por ejemplo, llamar “clientes”
a las personas a las que se ofrecen “productos”– pero esto no cambia real-
mente la cultura ni la conciencia de los clínicos. Los clínicos deben ser capa-
ces de identificar las fallas y ponerlas a la vista de quienes pueden resolver-
las, pero eso no sucede. Se habla mucho de la atención, pero el compromiso
real es escaso” (Mullan, Entrevista a Avedis Donabedian, 2001).
Las palabras de Donabedian plantean un reto fundamental para las insti-

tuciones universitarias: preparar a los enfermeros y a todos los profesionales
de salud para lo que les espera en su práctica profesional, lo cual incluye
formarlos en asuntos administrativos y proporcionales bases de ética y bioé-
tica sólidas que les permitan cuestionarse y cuestionar en las organizaciones
acerca de la forma cómo se procede.
En este sentido, no basta con presentar a los estudiantes las etapas del
proceso administrativo y los indicadores de calidad; se requiere, familiarizar-
los con la problemática particular que han de vivir en el ámbito hospitalario
y promover un análisis crítico de esta, que les permita buscar alternativas
útiles para manejarla.
Tampoco será suficiente con enseñar a los estudiantes principios bioéticos

y principios profesionales, por cuanto muchas de las situaciones que gene-
ra la dinámica organizacional actual de algunas instituciones hospitalarias
vulneran a los enfermeros como profesionales y como personas; en otras
palabras, en las organizaciones hospitalarias de hoy se está poniendo en jue-
go el respeto por el profesional y de este por sí mismo, de tal manera que
161
su integridad personal se está exponiendo día a día en su práctica cotidiana.

Esto significa que el profesional de enfermería debe entenderse a sí mismo
como parte de una organización que lo influye y en la que él también influye.
Es evidente que las posibilidades de trabajar estos asuntos dentro de las

organizaciones hospitalarias dependerán, en buena medida, de la importan-
cia que tenga enfermería dentro de las instituciones. En el caso colombiano
en particular, no son muchos los centros hospitalarios en los cuales enferme-
ría esté incorporada en el nivel estratégico de la organización, lo cual cons-
tituye ya un factor que reduce algunas posibilidades de acción, por cuanto
no se puede influir directamente en el diseño del sistema de atención a nivel
general en la institución.
Aun con esta limitación, desde el nivel táctico es posible trabajar en estas
cuestiones. Para ello es indispensable, no cabe duda, que las enfermeras
que ocupan cargos gerenciales en el nivel táctico tengan formación en ad-
ministración y en ética y bioética, lo cual no se ve en varias organizaciones.
Esto, obviamente, reduce de manera importante la capacidad de identificar
y analizar los problemas que se generan en torno a la calidad de la atención
en salud y, por tanto, reduce la posibilidad de tomar acciones conducentes a
reducir estas tensiones.
A manera de ejemplo, es claro que el sistema de prestación de servicios

de enfermería predominante en Colombia en el ámbito hospitalario es el
sistema o modelo basado en las funciones. Este modelo, que fragmenta la
atención, aumenta la posibilidad de errores, reduce la comunicación con los
pacientes, la familia, los pares y los otros profesionales de salud, conduce a
muchas tensiones en los profesionales. Sin embargo, la falta de conocimien-
to acerca de las consecuencias de este modelo, y la falta de argumentación
científica por parte de los gerentes de enfermería en los niveles operativo y
táctico, ha impedido buscar otra forma de organización para la prestación,
que mejore la calidad de la atención, que se centre en el paciente, favorezca
la abogacía de enfermería y reduzca los errores en los procesos y procedi-
mientos. Este aspecto resulta central para reducir tensiones de los profesio-
nales de enfermería y, sin embargo, parece ser el menos trabajado desde la
administración de enfermería.
Adicionalmente, es necesario que al interior de los espacios formales de

discusión se haga un análisis de los factores que están incidiendo en la ocu-
rrencia de estas situaciones que podrían resultar en tensiones y conducir a
conflictos éticos, y buscar alternativas de manejo.
162
Es imperativo que los enfermeros que trabajan a la cabecera del paciente

pongan en conocimiento de sus pares y sus superiores las situaciones a las
que se enfrentan y que les generan tensiones. De esta manera podrá traba-
jarse sobre ellas.
Pero, ante todo, habrá que trabajar en crear una cultura en la que se re-
conozca que las/os enfermeras/os son parte activa del sistema de salud de
cuyo diseño se quejan, y que se empiece a trabajar en la búsqueda de los
cambios sobre los cuales se puede incidir. Se trata de entender que los en-
fermeros también son el sistema. Como lo dijera Donabedian: “La conciencia
en los sistemas y el diseño de los sistemas son importantes para los profe-
sionales de la salud, pero no bastan. Solo son mecanismos potenciadores. Lo
esencial para el éxito de un sistema es la dimensión ética de los individuos”
(Mullan, Entrevista a Avedis Donabedian, 2001, p. 3).
Casos para estudio
Patricia. Durante su turno como enfermera de triaje de urgencias Patricia

recibe un paciente con clasificación de triaje III. Minutos después recibe un
paciente que clasifica como triaje IV. Al rato, la enfermera observa que el mé-
dico de turno, nuevo en el servicio, le solicita pasar al paciente clasificado en
triaje IV y ella le indica que hay uno en triaje III que llegó primero. El médico
le ordena pasar al de triaje IV, y Patricia, en cumplimiento de la orden, pasa
a ese paciente. En turnos posteriores, la enfermera empieza a observar que,
cuando se trata de clasificaciones III y IV, reiteradamente el médico clasifica
a los pacientes basado en el plan de salud que los cubre y la tarifa que paga
cada plan de salud, y no necesariamente basado en la clasificación de triaje.
• ¿Qué tipo de tensión se observa en esta situación?
• ¿Cómo afecta esta tensión la dinámica organizacional y a los pacientes?

¿Por qué?
• ¿A qué tipo de conflicto podría conducir esta situación?
• ¿Qué alternativas encuentra para manejar esta situación en particular?

Justifique su respuesta.
• ¿Qué mecanismos podrían activarse a nivel institucional para reducir la

tensión que observa en este caso?
163
Juan. El código de ética de una institución señala en uno de sus aparta-

dos lo siguiente: “El equipo de enfermería deberá atender diligentemente
las necesidades de los pacientes”. Ajustándose a lo señalado en el código,
el Departamento de Enfermería ha establecido una serie de sanciones para
personal auxiliar y profesional a partir del recibo de quejas de los pacientes
por no atender a sus necesidades.
A lo largo del turno, don Juan ha llamado reiteradamente al timbre soli-

citando que el auxiliar de enfermería manipule el control remoto para cam-
biar el canal de televisión de su cuarto. Cansada, la auxiliar de enfermería le
informa a Sandra, la enfermera de turno, que está perdiendo mucho tiempo
intentando dar respuesta a la necesidad de ese paciente, y que ha dejado de
lado la atención de otros pacientes ante las solicitudes de este.
Sandra se dirige a la habitación del paciente y le pregunta si conoce cómo

funciona el control remoto del televisor. El paciente le dice que sabe per-
fectamente cómo funciona pero que, igualmente, sabe que en esa clínica
están para atenderlo y que él paga un costo muy elevado por el servicio que
le prestan como para que no hagan lo que él pide, de manera que si no lo
atienden como él espera, pondrá la queja al Departamento de Enfermería.
• ¿Qué tipo de tensión se observa en esta situación?
• ¿Cómo afecta esta tensión la dinámica organizacional y a los pacientes?

¿Por qué?
• ¿A qué tipo de conflicto podría conducir esta situación?
• ¿Qué alternativas encuentra para manejar esta situación en particular?

Justifique su respuesta.
• ¿Qué mecanismos podrían activarse a nivel institucional para reducir la

tensión que observa en este caso?
164
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165
Capítulo 8
Nueve desafíos en la gestión del cuidado
Augusto H. Ferreira
Introducción
A través de los capítulos precedentes se ha presentado una revisión exhaus-

tiva de aspectos múltiples sobre cómo conceptualizar el cuidado y la gestión
de este, el tránsito evolutivo de la administración, su relación con la tecno-
logía, los aspectos metodológicos y éticos. Resta, sin embargo, analizar un
aspecto crucial que emerge de la inserción práctica de la puesta en escena
de la gestión del cuidado en las organizaciones de salud: las proyecciones y
desafíos.
Para ello, en este capítulo primero se analizará la interrelación entre el

cuidado como ámbito principal de la práctica de enfermería y la gestión del
cuidado como práctica emergente, ambos campos que necesitan ser ensam-
blados en una combinación sinérgica. Luego se aborda el contexto institucio-
nal de la gestión del cuidado, especialmente en la dimensión formativa de
la gestión. A continuación, el foco se concentra en las interrelaciones entre
liderazgo, formación permanente, gestión y autonomía, para finalmente pre-
sentar algunas estrategias que tienen implicancia para los equipos de enfer-
mería de cara a la implementación de la gestión del cuidado.
Interrelación entre cuidado y gestión del cuidado
El desarrollo del rol de gestor de cuidados es un proceso que requiere la

asociación entre las actividades académicas de enfermería y la práctica del
cuidado37. En relación a esto, el profesional de enfermería tiene muchas for-
talezas y oportunidades que emergen de los nuevos paradigmas científicos,
por un lado, y de la conceptualización integradora de salud, por otro.
37
Para efectos de este análisis se considerará la gestión del cuidado como una parte de la práctica del cuidado.
167
Según Ibarra (2006) acrecentar las habilidades en la gestión de cuidados

encuentra hoy un terreno especial de oportunidades, particularmente para
las expectativas de una nueva generación de profesionales de enfermería y
acordes al nuevo modelo de atención en la salud que enfatiza la promoción
de actividades con una visión integral del ser humano. Ese campo de acción
supone que los profesionales asuman el cuidado con un enfoque holístico e
integrado, deja atrás la práctica tradicional de la enfermería, que en muchos
casos fue reflejo del enfoque biomédico, restringiendo su rol y limitando las
opciones de visualizar el poder profesional. De esta idea se desprende que el
primer desafío de la gestión del cuidado es proyectar esta perspectiva desde
el desarrollo de lo colectivo, de las agrupaciones y sociedades de enfermeras/
os, fortaleciendo la cohesión intraprofesional.
No obstante, teniendo en mente la multifactorialidad del fenómeno, las

proyecciones y desafíos para el empoderamiento del rol de los enfermeros
como gestores de cuidados tienen que ver con varios otros aspectos. A con-
tinuación, se analizarán algunos de ellos.
Para Robles (2007) el cuidado y su gestión es un tema ineludible de la

agenda de investigación actual. Entre otras, el envejecimiento y las enferme-
dades crónicas originan discapacidades que afectan la autonomía del indivi-
duo dando paso a un mayor número de adultos y ancianos dependientes de
la atención y el cuidado de los otros. Paradójicamente, ambos fenómenos
han traído beneficios para la enfermería, no tan solo en términos de aumen-
tar la empleabilidad, sino también de permitir la visibilidad del cuidado. Un
segundo desafío para la enfermería es afrontar su aparición ineludible en la
escena pública. Mientras más aumente la expectativa de vida y la aparición
de males crónicos, la gestión del cuidado será más susceptible de escrutinio.
Como resultado, gestión del cuidado implica gestión de lo público, de las
comunicaciones, del prestigio y de la imagen social.
La articulación de estos aspectos de la enfermería, cuidado y gestión,

hacen fundamental el análisis respectivo a roles, autonomía, competencias
y otros. El término gestión, de hecho, se relaciona no solo con la idea de
administrar, sino también de conducir y diligenciar acciones con un fin pre-
determinado, tornándose en un concepto más amplio. No alcanza con ad-
ministrar, también hay que gestionar los cuidados, es decir, liderar, accionar,
tomar parte, conducir. De acuerdo con Balderas (2012) esto supone poseer
condiciones para enfrentar el esfuerzo que significa integrar grupos hetero-
géneos, contar con experiencia profesional, creatividad y liderazgo, buscan-
do siempre la actualización.
168
Capítulo 8 - Nueve desafíos en la gestión del cuidado
Kérouac y cols. (2010) definen la gestión del cuidado de enfermería como:

“Un proceso heurístico, dirigido a movilizar los recursos humanos y los del
entorno con la intención de mantener y favorecer el cuidado de la persona.
El rol de la enfermera gestora de cuidados consiste en dirigir y dar apoyo a
las personas que brindan los cuidados”.
Considerando esta definición, claramente se encuentra que una función

del profesional de enfermería es administrar y diligenciar acciones para al-
canzar el objetivo que busca la práctica de la enfermería. Este rol supone
avanzar e integrar los procesos. Por ejemplo, las etapas de un proceso de
gestión que comprende la planificación, la organización, la dirección y el con-
trol de los servicios, articulado con el proceso de cuidar, valorando, diagnos-
ticando, planificando, ejecutando y evaluando los resultados.
Incuestionablemente, la función gerencial guía el papel de enfermería en

las organizaciones contemporáneas, tanto en una función directiva, como
en un equipo de prestación directa de servicios, de acuerdo con Soto (2008).
Pero también, la idea de organización se repiensa desde las corrientes huma-
nistas, lo cual impregna la noción de enfermería y de cuidado.
En el balance final, la gerencia del cuidado es el punto de equilibrio en

que confluyen los conceptos, teorías, procesos, principios y elementos pro-
pios de cada área. Asimismo, según Ibarra (2006), articula la conducción
del cuidado, la búsqueda de las posibles vías de acción para garantizar y
proveer el cuidado y una concepción e internalización de los diferentes in-
terrogantes que hacen que la/el enfermera/o actúe, responda y transforme
la realidad en torno del proceso de salud-enfermedad. Un tercer desafío
subyace en esta idea, puesto que al tratarse de un aspecto relativamente
nuevo, la gestión del cuidado necesita ensamblarse de manera constructiva
y sinérgica con el cuidado. Dos perspectivas que pueden llegar a ser antagó-
nicas, una centrada en la racionalización y la optimización, la otra focalizada
en lo emotivo y lo moral del contacto humano, y que necesitan ser pensa-
das en simultaneidad.
La gestión de cuidados involucra el trabajo realizado por el equipo de en-

fermería, integrado por enfermeras/os y otros integrantes del equipo sani-
tario. La dirección de los cuidados de enfermería debe tener entonces una
visión clara y explícita de la disciplina con el fin de contribuir de manera
distinta –disciplinar– a la solución de los problemas relativos a los cuidados,
a los sujetos de cuidado y su familia, como también al personal.
169
En este sentido, la dirección de los cuidados tendrá la responsabilidad de

crear una cultura organizacional que favorezca la práctica basada en su dis-
ciplina, además de seleccionar prioridades, elaborar políticas y seleccionar
el personal con las competencias necesarias. En ese sentido, en acuerdo con
Soto (2008), gestionar cuidados significa ser responsable de proveer o en-
cargarse de individuos que dependen de otros por sus condiciones o estado
de salud. Como un cuarto desafío, cobra especial importancia lograr definir
claramente las responsabilidades y autonomía que supone la creación de
una cultura disciplinar y el diseño de estrategias y lineamientos nucleados
en teorías de enfermería.
Por otro lado, gestionar el cuidado supone potenciar la calidad en enfer-

mería. Esto determina que se brinde de manera racional, oportuna, equita-
tiva, económica; que minimice los riesgos al usuario y al equipo de salud, a
la institución y a la comunidad; y que maximice el beneficio generado por
la actividad integrada del equipo de enfermería y del equipo de salud en su
conjunto; encontrándose hoy un terreno especial, que ofrece oportunida-
des, para que las necesidades de las personas sean satisfechas con humani-
dad, calidad y seguridad (Ferreira, 2013).
Lo anterior implica considerar diferentes dimensiones de la calidad: téc-

nica (idoneidad profesional, procedimientos y equipos necesarios); seguri-
dad (garantía de control de riesgos); servicio (humanización de la atención
y características del lugar, oportunidad y continuidad); dimensión ética (ac-
cesibilidad, equidad). Visto de otro modo, supone tener en cuenta el uso
racional de insumos propios de enfermería, el análisis de costos de los servi-
cios producidos y la satisfacción del usuario y del equipo de enfermería. Un
quinto desafío el profesional de enfermería lo encuentra en su rol de gestor
de cuidados: generar una corriente de influencia dentro de la organización
para obtener un campo de autonomía que le permita definir sus propios
dispositivos y mecanismos para brindar cuidados, maximizar el beneficio en
el uso de los recursos, y potenciar la calidad del cuidado.
Contexto institucional de la gestión del cuidado
En el debate reciente, la comunidad internacional ha considerado relevante

el rol de gestor de cuidados del profesional de enfermería. Este papel de
gestor se instala como una función inherente, incluso obvia, del ejercicio.
La gerencia del cuidado por parte de enfermería es la consolidación de una
cultura efectiva dentro de los sistemas de salud y de educación, la cual abre
un campo de autonomía para el desarrollo de tales funciones.
170
Sin embargo, estudios llevados a cabo en esta área revelan una desarti-
culación entre teoría y práctica, lo cual representa un desafío profesional
mayor. Se contrastarán aquí evidencias obtenidas en distintos lugares de La-
tinoamérica, en base a las que se discutirá el espacio institucional que da
contexto a la formación en gestión del cuidado.
En un estudio realizado en la ciudad de Curitiba, Willi, Lenard y Trenti-

ni (2006) concluyen que las enfermeras gestoras de cuidados de los cen-
tros investigados vivencian frustraciones e insatisfacciones en relación a sus
funciones, especialmente porque no consiguen articular las actividades de
gestión del cuidado con las de cuidado directo. Las entrevistadas expresan
tener algunos conocimientos teóricos sobre administración y gestión, pero
no logran darle cabida en la práctica. Además, el estudio destaca que las en-
fermeras sienten un conflicto entre lo que ellas idealizaban sobre su función
y la que realmente desempeñan.
Ciertamente, existen factores que inciden en el desarrollo adecuado, com-

petente e independiente de la gestión del cuidado. Entre otros, se encuen-
tran la formación profesional, el entorno o contexto donde las enfermeras
ejercen sus funciones y las reflexiones sobre la autonomía profesional.
En cuanto a la formación de los enfermeros profesionales, Almeida (2004)

afirma: “La relación dialéctica entre educación, salud y enseñanza en enfer-
mería constituye un enlace que modela la formación del enfermero, cuyo co-
nocimiento es imprescindible, tanto para los profesionales de la salud como
para los de la enseñanza”.
No obstante, el autor indica que en el desarrollo del proceso de enseñan-

za aprendizaje, tanto en la teoría como en la práctica, esta contextualización
no siempre es efectiva debido a una resistencia dentro de la formación téc-
nico-científica, dirigida insistentemente hacia el modelo biomédico, el cual
ha demostrado ser muy limitado.
Según Martins, Nakao y Fávero (2006), en la práctica los enfermeros con-

centran la mayor parte de su tiempo a su función administrativa y se van dis-
tanciando del cuidado directo del paciente, donde parece ser que articular
estas dimensiones es un objetivo difícil. Atribuyen a esta dificultad la falta de
preparación y la manera desarticulada en que las instituciones de enseñan-
za abordan estos contenidos. En el estudio señalado, se tuvo en considera-
ción a un grupo de recién egresados del curso de enfermería. Los resultados
muestran la dicotomía entre asistencia y gerencia en enfermería, tanto en el
mercado de trabajo como durante la formación profesional.
171
Resck y Gomes (2008) sostienen que la formación y la actuación de los

profesionales de enfermería deben establecerse a través de procesos de
trabajo en las dimensiones del cuidado, tanto gerencial como educativa e
investigativa, construyendo caminos para el desarrollo de competencias, en-
fatizando una mayor interacción entre la enseñanza y el servicio. Los autores
insisten en la necesidad de planificar la formación conjuntamente entre los
involucrados en la formación y en la praxis (estudiantes, docentes y enfer-
meras/os de los servicios de salud). De esta manera se integra la enseñanza
y la actuación profesional para asumir el rol de articulador del sistema, en los
servicios y en la asistencia de salud.
En esa línea, Do Santos, Merighi y Muñoz (2009), concluyen un estudio

sobre la experiencia de las enfermeras clínicas con estudiantes de enferme-
ría, señalando que la experiencia clínica es un proceso muy relevante de la
formación de estudiantes. La enfermera clínica, sus vivencias, sus puntos de
vista, juegan un papel fundamental. Aproximarse y comprender este actor
como un ser de posibilidades y partícipe en el proceso de formación, permi-
te a las escuelas que forman profesionales desarrollar una mirada articula-
dora acerca de la experiencia clínica y su importancia. El sexto desafío está
dado por la conjunción de los aspectos teóricos y prácticos en la formación
sobre gestión. Si bien la práctica del cuidado ha logrado avances importantes
en traer más teoría al ejercicio, parece haber aún un gran déficit en cuanto
a la práctica que se ha incorporado al plano teórico de la gestión, tanto en
el contexto de formación general de enfermería, como de especialización y
posgrado.
Liderazgo y formación permanente
En estos tiempos parece imprescindible que las instituciones tengan planes

de capacitación de sus recursos, por medio de una educación reflexiva y par-
ticipativa. Sin embargo, según De Souza, Muniz y Monteiro (2006), no se
encuentra aún una incorporación de esta prioridad en los contextos hos-
pitalarios. Es de destacar que, aunque existan dichos planes, estos no son
suficientes si el entorno no acoge las transformaciones propuestas en la for-
mación, habilitación o capacitación.
Los autores plantean que el cuidado de enfermería está distanciado de

la práctica profesional, dado que los enfermeros no siempre consiguen via-
bilizar acciones de enfermería en relación al cuidado individualizado de los
clientes. El énfasis en los procedimientos técnicos y de corte administrativo,
mediante el cumplimiento de reglas y normas, tornan la actividad de enfer-
mería como una actividad complementaria de otras profesiones. El desafío
172
será buscar los canales de colaboración con otros profesionales, de manera

de fijar e institucionalizar las vías mediante las cuales enfermería pueda sal-
vaguardar la integridad de su práctica y dirigirla conforme a su juicio, estimu-
lado mediante la formación continua.
En relación a la formación permanente, Ferreira y Kurcgant (2009) reali-

zaron un estudio acerca de la capacitación profesional en personal de enfer-
mería, en un hospital de San Pablo, según la visión de sus gestores. El estudio
concluye que no hay una política institucional formalizada de capacitación,
entre otras áreas, para la formación permanente de los equipos sobre geren-
cia. Los profesionales de enfermería necesitan una formación adecuada para
asumir las intervenciones relacionadas a la gestión del cuidado y el proceso
de enfermería, así como mayor implicación y responsabilidad en las accio-
nes. Capacitarse podría permitir asumir los roles con propiedad y fundamen-
to, liderar y empoderarse como profesional.
Los contextos y ámbitos en que los profesionales de enfermería desa-

rrollan su rol como gestores de cuidados son diversos, pero según algunos
autores tienen elementos en común que influyen en el desarrollo integral
de esta competencia. La gestión de cuidados de enfermería requiere del co-
nocimiento y está influenciado por los múltiples factores del entorno en el
que se sitúa la acción de gestión y de las personas que otorgan cuidados. Es
indudable que, con los cambios en la organización de la salud y los procesos
de reforma en el sector, las instituciones de salud se han vuelto más com-
plejas (para una revisión metodológica ver Capítulo 5: Gestión clínica y del
cuidado). Las restricciones financieras, el déficit de enfermeras/os y de insu-
mos para la atención en salud, los altos costos, las condiciones de la práctica,
la normatividad excesiva, la legislación, las exigencias de los usuarios con
mayor educación e información, así como los cambios demográficos y epi-
demiológicos en salud, caracterizan hoy el entorno en el que se otorgan los
cuidados. El séptimo desafío que enfrentan las enfermeras responsables de
la gestión del cuidado es el de ejercer su actividad en un entorno caracteriza-
do por múltiples problemas y obstáculos, y dentro de este resulta necesario
buscar alternativas con un enfoque de gestión dirigido a garantizar la calidad
del cuidado a la persona que vive experiencias de salud.
El contexto actual de la salud, que no escapa a las realidades globalizado-

ras, está marcado por cambios repentinos y exige de los individuos involucra-
dos y de las organizaciones, respuestas diferenciadas en relación a la efectivi-
dad de los servicios prestados y la eficiencia del valor que agrega una gestión
de cuidados exitosa. Todo este entorno puede hacer que se pierda de vista el
fin de los procesos gerenciales en salud, que es el usuario. Centrar la gestión
173
en la persona destinataria de los cuidados y evaluadora de la calidad puede

ser el elemento articulador para que la enfermería asegure la calidad de los
procesos y obtenga su lugar dentro de las organizaciones.
En esa línea, el espacio en el cual ocurre la relación del profesional de

enfermería con el usuario, con otros profesionales y con la organización,
constituye e imprime determinadas características en el trabajo de enfer-
mería y afecta a una de sus áreas fundamentales, la gestión del cuidado. En
general, las intervenciones de enfermería llevan un tiempo mayor que las
de otros profesionales sanitarios para lo cual las instituciones no siempre
brindan el espacio y tiempo adecuados. Por ejemplo, diseñar un plan de cui-
dados, dando participación al paciente y su familia, integrando el entorno en
el que vive, toma un tiempo considerable si se quiere lograr la interacción
enfermera(o)/paciente/familia.
Gestionar cuidados parece implicar diversos aspectos que incluyen articu-

lar intereses de los propios profesionales de enfermería, del usuario, de las
instituciones y del sistema de salud. Se torna necesaria una reflexión sobre
el entorno de la salud para el ejercicio de las prácticas del cuidado en los
procesos de gestión.
Gestión y autonomía
En relación a la autonomía en el ejercicio de la gestión, se concuerda con

varios autores del contexto latinoamericano como Gomes y Oliveira (2005),
Nauderer y Lima (2005), Pires (2005), Carboni (2006), Bueno y Queiroz
(2006) y Milos (2007), quienes sostienen que el desarrollo del rol profesio-
nal, identificado en gran medida por la gestión del cuidado, se encuentra en
estrecha relación con los conceptos de autonomía e identidad profesional.
El colectivo de enfermería tiene expectativas que van en creciente desarrollo
y, desde hace tiempo, se ha generado el debate sobre independencia en el
ejercicio de su profesión.
Adam, citado por Zárate Grajales (2004), señala que las enfermeras asis-
tenciales aceptan cada vez menos realizar funciones que no les competen,
como ser secretarias, recepcionistas, ayudantes de laboratorio o de farma-
cia. La enfermera cumple una función social contribuyendo a la mejora de la
salud y el bienestar, tanto en el medio hospitalario como en el comunitario,
reconoce su función y la importancia de la misma, aunque parece generarse
un conflicto en llevarlo a la práctica. Esta gestión de la identidad, no obstan-
174
te, plantea un octavo desafío: necesita construirse en la idea de interdiscipli-

na, más que cristalizarla de manera intransigente en principios disciplinares
cerrados, en el entendido de que los problemas de salud son, por naturaleza,
interdisciplinarios e infragmentables.
En un ámbito más globalizado, estudios en los Estados Unidos, España y

Australia, por mencionar algunos en la última década, realizados por Galin-
do y cols. (2002); James, Simpson y Knox (2003); Maidana (2007); y Weston
(2008), Ferreira, Merighi y Muñoz (2013) también abordan el tema de las
dificultades en el desarrollo del rol profesional relacionado con la autonomía.
La repercusión de esta temática en la identidad profesional y la visualización
social de la profesión enfermera, se torna relevante a la hora de debatir sobre
lo específico de la misma. Esto se relaciona con la imagen del profesional de
enfermería como gestor de cuidados tanto hacia adentro del colectivo pro-
fesional, como hacia el equipo de salud, las organizaciones y la comunidad.
La autonomía profesional es construida, dentro de otros aspectos, a partir

de la definición y construcción de una identidad que explicite las característi-
cas propias e inherentes a la profesión y, a la misma vez, posibilite un cambio
y un reconocimiento del resto del equipo y de la sociedad. Esta identidad
profesional es una construcción que se da a través de la selección de un
sistema axiológico que tiene la propiedad de definir determinado grupo de
personas con un fin común. Enfermería tiene dificultades en la explicitación
de este axioma, lo que constituye uno de los problemas básicos de definición
del rol y de autonomía.
Quizá la valorización de la profesión para potenciar la autonomía, así

como para abordar la definición y el establecimiento de una identidad pro-
fesional que colabore con el posicionamiento de la enfermería, se encuentre
en la idea de politicity (en inglés) o politicidade38 (en portugués) del cuidado,
articulando el manejo disruptivo de ayuda-poder expresado por el conocer
para cuidar mejor, elucidar para confrontar y cuidar para emancipar, acorde
a Pires (2005). De esto se desprende el noveno desafío, que es incorporar en
la identidad enfermera una dimensión política, de regulación, modulación
y balance en las relaciones de poder. Esta identidad política permitirá a la
colectividad situarse en una posición más equitativa para negociar tanto las
condiciones de su práctica como la influencia efectiva de las enfermeras en
el resultado de sus cuidados.
38
En español la palabra no tiene traducción explícita. Puede definirse como la cualidad de ejercer la diplomacia y el arte con
que se conduce un asunto o se emplean los medios para alcanzar un fin determinado.
175
Con esta proposición se argumenta a favor del conocimiento sociopolíti-

co como forma natural de participar de un mundo socialmente fundado en
relaciones de ayuda-poder, entendiendo el conocimiento como la dinámica
viva de producir interpretaciones, significados, críticas y formas de participar
de la realidad. Estos aspectos, puestos en práctica y potenciados desde la
formación básica del profesional de enfermería hasta la formación posgra-
dual y la formación permanente en el ejercicio profesional, colaboran en la
valorización interna y externa, contribuyendo a una identidad profesional
que colabore con los significados de autonomía y visualización social.
Habiendo recorrido estas conceptualizaciones, con una mirada global a

los contextos regionales más cercanos y otros de carácter internacional más
alejados, se logra una aproximación conceptual acerca de la profesión enfer-
mería y el rol de gestor de cuidados, desarrollado en contextos particulares.
En base a lo expuesto hasta el momento, la gestión de los cuidados se

identifica como un proceso humano y social que se apoya en la influencia
interpersonal, el liderazgo, la motivación y la participación, la comunicación
y la colaboración. Implica favorecer una cultura organizacional centrada en el
cuidado de la persona en donde la enfermera desarrolla un papel fundamen-
tal, un rol que le genera expectativas en cuanto su función, área de trabajo,
autonomía e identidad profesional.
Estrategias para enfrentar los desafíos
Las reflexiones anteriormente expuestas sobre la gestión del cuidado y su

abordaje desde la teoría y la práctica, muestran las dificultades que aún se
presentan en este campo, presentándose variados desafíos al abordarlo. Al-
gunas propuestas para empoderar el ejercicio profesional pueden estar en
la línea de:
• Analizar con el personal los valores, los conceptos y los objetivos de los
cuidados.
• Promover entre los otros profesionales, pacientes y familiares la com-

prensión de las contribuciones de la enfermería para mejorar la salud
individual y colectiva, a través de la investigación y la aplicación en la
práctica.
• Explicar y comprobar que la intervención terapéutica de enfermería re-

quiere utilizar más tiempo que una intervención médica.
176
• Mostrar que la enfermera utiliza la interacción, la relación de ayuda y

sus recursos personales, evalúa integralmente al paciente. No se restrin-
ge solo al análisis de problemas inmediatos.
• Centrar la gestión del cuidado en la salud más que en la enfermedad.
• Colaborar con la modificación de los sistemas de prestación de cuida-

dos, latentes en varios países.
En numerosos eventos es frecuente escuchar que sin las enfermeras y

enfermeros los sistemas de salud no operarían. Sin embargo, y pese a las
evidencias del importante trabajo de la enfermería en beneficio de la salud,
las instituciones, los pacientes y sus familias no siempre perciben el cuidado
de enfermería como útil.
Mejorar el sistema de cuidados y atender a la calidad de los procesos su-

pone para los políticos y economistas en salud aumentar los costos, aspecto
que no siempre es atendido, contratando el menor número de enfermeras
profesionales.
Es imprescindible realizar investigación sobre la profesión y desarrollar la

gestión del cuidado a fin de asegurar propuestas basadas en evidencia cien-
tífica. Es de relevancia, para dar a conocer la rentabilidad social de la gestión
del cuidado, elaborar estudios en donde se pueda mostrar cómo servicios
de enfermería profesionales pueden incidir en indicadores de morbilidad y
mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria, egresos, infecciones intrahospi-
talarias, satisfacción de usuarios, entre otros.
Para lograrlo, un desafío es dejar en el pasado los espacios tradicionales

de la práctica, transformarla y saber regular las actividades rutinarias y la
excesiva carga administrativa que alejan a la profesión de los cuidados.
Es importante destacar que las enfermeras ciertamente pueden contribuir

para modificar esta situación, dejando en evidencia la fuerza de trabajo de
enfermería que, a pesar de las necesidades de dotación de personal profe-
sional, trabaja y cuida muchas veces en escenarios complejos. Es soporte
del sistema, brindando cuidados, mostrando efectividad en el trabajo diario,
asumiendo o delegando el trabajo cuando las necesidades de personal lo
imponen, gestionando estos procesos.
177
Se visualiza la necesidad de un proceso de transformación de la profesión,

para lo cual, el concepto central es que la enfermería es la disciplina especia-
lista del cuidado profesional de los seres humanos.
En nuestro contexto, impregnado del paradigma biomédico que se arraiga

en el concepto de cura, tomando al ser humano como objeto de sus ac-
ciones, el cuidado de enfermería no encuentra su sentido epistemológico
más profundo. El alcance de metas emancipadoras de la profesión y el im-
pacto sanitario social de las acciones, encuentra su lugar de desarrollo to-
mando como su esencia al cuidado y la interacción enfermera/o-paciente,
enfermera/o-familia, enfermera/o-comunidad, rescatando el cuidado huma-
no. Para este rescate se hace necesario comprender e interiorizar la inter-
subjetividad que se da en la relación entre quien brinda el cuidado y quien
lo recibe y participa de él. En esta relación de sujetos, el gestor de cuidados
debe entablar un proceso de crecimiento y aprendizaje para ambos, a la vez
de expresar su sensibilidad, respeto por los valores y empatía, además de
sus competencias técnico científicas, lo que evidencia que no solo alcanza
con estas últimas.
En ese contexto, el cuidado deja de ser una mera intervención indicada,

para ser una relación de ayuda, interactuada en forma profesional, humana,
más amplia, holística, dejando lugar a la creatividad, inscrita en el mundo
de las relaciones sociales. Esta línea de acción es fundamental para que la
profesión obtenga el poder del cuidado. El poder profesional será atribuido,
entre otras cosas, por la capacidad de desarrollar estas competencias en la
práctica, poder de conocimiento especializado y de relación terapéutica, que
permitirá reorientar el ejercicio de la enfermería, atendiendo al desarrollo
de la autonomía, tomando decisiones concernientes a su área de dominio.
Este campo de dominio disciplinar, debe integrarse a nuevos estilos de pen-
samiento, que se fundamenten en las interacciones humanas e interdiscipli-
nares, en el cual el trabajo colectivo, lejos de eliminar lo individual, lo redi-
mensiona, atribuyéndole un valor inconmensurable.
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180

1 Ayala Valenzuela Gestión Care Enfría

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GESTIÓN DEL CUIDADO EN ENFERMERÍA

AYALA, R., TORRES, M.C., CALVO, M.J. 2014

Gestión del cuidado

Ricardo A. Ayala Valenzuela

María Cristina Torres Andrade

María Julia Calvo Gil

Director General: Ramón Alvarez Minder

© 2014 Editorial Mediterráneo Ltda.

Gloria Lucía Arango Bayer

Ricardo A. Ayala Valenzuela

Erika Caballero Muñoz

María Julia Calvo Gil

Augusto H. Ferreira Umpiérrez

Moira Holmqvist Curimil

Tomás Koch Ewertz

María Cristina Torres Andrade

Capítulo 1. Gestión del cuidado auténtico 11

Capítulo 2. Gestión del cuidado: ¿paradigma y concepto nuclear 27

Capítulo 3. Distorsiones del cuidado: cuando la tecnología sustituye 51

Capítulo 4. Evolución del pensamiento administrativo 71

Capítulo 5. Gestión clínica y del cuidado 105

Capítulo 6. Niveles de planificación en la gestión del cuidado 137

Capítulo 7. Gestión y cuidado: nuevas tensiones éticas 151

Capítulo 8. Nueve desafíos en la gestión del cuidado 167

Tenemos buenas razones para aplaudir la aparición de este libro. En primer

Otra de las fortalezas de este libro es que al tratarse de un trabajo que

Es importante señalar en este momento que, tanto los requerimientos para

Podría continuar abundando en razones y méritos, sin embargo, dejaré lugar

Paz Soto Fuentes

En este primer capítulo se revisarán algunos fundamentos filosóficos y éticos

Se tomarán como punto de partida los planteamientos de Heidegger res-

Nightingale y la noción contemporánea de cuidado

Al explorar los inicios de la profesión de enfermería surge Florence Nightin-

Nightingale sale de Londres en el año 1854, con una comitiva de casi

Los aportes de Nightingale en la enfermería se consideran en dos niveles:

Su teoría, focalizada en el medio ambiente, plantea que un entorno sa-

Nightingale no solo planteó en sus escritos las bases de lo que actual-

En suma, Florence Nightingale establece las bases de la enfermería profe-

Heidegger y el cuidado auténtico

Para el filósofo alemán M. Heidegger (1889-1976) la principal preocupación

El principal interés de Heidegger fue plantear la cuestión del Ser, es decir,

Los profesionales de enfermería brindan sus servicios a personas, deben

Este aspecto es tan crucial en estados de vulnerabilidad, que enfermeras

Por lo anterior, requieren de un profesional con habilidades para estable-

De allí que el proceso de cuidar es transformador. Cuando la persona está

De manera similar, Collière (2003, p. 25) afirmará que cuidado es “todo lo

Actualmente, las mayores expectativas de vida de hombres y mujeres, el

dencia científica y humanizados, requiere procesos educativos destinados a

Los familiares o cuidadores no profesionales realizan en la mayoría de las

No obstante lo anterior, la mirada positivista, lo concreto, lo objetivo, ha

en un vano intento de lograr eludir la muerte y pretender la añorada inmor-

A partir de la década de 1960, las teorías sustentadas por la enfermería nor-

Complementando su formación de enfermera con estudios en comunica-

Las necesidades psicológicas que plantea son: afecto, conocimiento, au-

Las necesidades sociales que plantea son: comunicación, afiliación, es-

El cuidado de enfermería como fenómeno ha sido reconocido como el

Hoy, tanto en Chile como en el resto de Latinoamérica, hay aún amplio

Astorquiza, es aún necesario recuperar y documentar otros planteamientos

El cuidado en la formación profesional

Cuando los profesionales de enfermería proporcionan cuidado, establecen

Cuando el cuidado tiene un elemento creativo, es estético. Trasciende

Para Jean Watson (2009), el arte de enfermería es la capacidad de un ser

Fitzpatrick y Whall (2005) explican que para Watson ambos participantes

Capítulo 1. Gestión del cuidado auténtico 11

Capítulo 2. Gestión del cuidado: ¿paradigma y concepto nuclear 27

Capítulo 3. Distorsiones del cuidado: cuando la tecnología sustituye 51

Capítulo 5. Gestión clínica y del cuidado 105

Capítulo 6. Niveles de planificación en la gestión del cuidado 137