Manual Washington de Procedimientos Clínicos: James Matthew Freer, MD

Manual
Washington®
de procedimientos
clínicos
EDITOR
James Matthew Freer, MD

Assistant Professor
Director, Procedure Service
Division of Hospital Medicine
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
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Revisión científica
Capítulo 1: Miguel Ángel Carballo, Director Capítulo 4: Dr. Francisco Martín López, Médico
Internacional, Organización Internacional para Cirujano con Subespecialidad en Neurocirugía,
la Capacitación e Investigación Médica Médica Universidad Autónoma de Guadalajara
(IOCIM) y Miembro Titular de la Sociedad de Capítulos 5 y 6: Dr. Jesús Tapia Jurado,
Cirugía Plástica de Buenos Aires. Cirujano General y Académico, Coordinador de
Capítulo 2: Dr. Milton Carlos Guevara Valtier, Cursos Quirúrgicos Avanzados del Posgrado en
Profesor Investigador de Tiempo Completo, Medicina, Facultad de Medicina, UNAM
Facultad de Enfermería, UANL Capítulo 7: Antonio Toledo Medina, Cirujano
Capítulo 3: Dr. Med. Dionicio Palacios Ríos, ortopedista pediátrico, Universidad Nacional
Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Autónoma de México
Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Dra. Norma Guadalupe López Cabrera, Profe-
sora del Servicio de Anestesiología, Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Traducción
Sergio Sarmiento Ortega
Dirección editorial: Carlos Mendoza
Editor de desarrollo: Karen Estrada
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: Lina Moreno
Maquetación: Juan Castro Salgado
Adaptación de portada: Saúl Martín del Campo Núñez
Impresión: R. R. Donnelley-Shenzhen / Impreso en China
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y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son
responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la
aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la
actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene infor-
mación general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pa-
cientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamien-
tos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se repro-
duce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.
Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aproba-
ción de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al
profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar
en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
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Copyright de la edición en español © 2017 Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-16781-25-6
Depósito legal: M-36701-2016
Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual® of Bedside
Procedures, editada por James Matthew Freer y publicada por Wolters Kluwer
Copyright © 2016 Wolters Kluwer
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4963-2370-5
Colaboradores
Monalisa Mullick, MD
Clinical Instructor
St. Louis, Missouri
Eric Nolley, MD
Pulmonary and Critical Care Fellow
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Former Internal Medicine Resident
St. Louis, Missouri
Jennifer Wilkinson, MD
Assistant Professor
Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia
iii
Prefacio
La Hospital Medicine Faculty de la Washington University realiza más

de mil procedimientos clínicos cada año, la gran mayoría de los cuales
sirven como método de enseñanza. Estoy a cargo de la dirección del
Procedure Service de dicha institución, que es una rotación en la que
se supervisa a internos y residentes en la realización de diversos proce-
dimientos invasivos. Este libro pretende servir como una guía completa
y práctica para la realización de procedimientos clínicos. Elegimos los
procedimientos que realiza la mayoría del personal, en especial aquellos
relacionados con Medicina Interna y Cirugía, así como los que se abor-
dan en un internado rotatorio.
A menudo me preguntan si es seguro llevar a cabo un procedimiento
determinado en un paciente con una Razón Internacional Normalizada
(INR, International Normalized Ratio) elevada o con trombocitopenia.
Revisamos las obras que abordan los criterios “seguros” para la realiza-
ción de diversos procedimientos clínicos y, cuando era pertinente, resu-
mimos esta información en los capítulos correspondientes. Finalmente,
la decisión de llevar a cabo un procedimiento dependerá de los benefi-
cios y riesgos relativos que cada uno conlleve en un paciente específico,
pero este manual servirá como un buen punto de partida para la toma
de decisiones.
Esta obra también comprende el uso, los beneficios potenciales y la
técnica de ultrasonido a emplear para ciertos procedimientos. Además,
se explica de forma más somera la interpretación básica de los resulta-
dos de exámenes. Por último, nuestra intención es que este libro resulte
muy útil para la preparación, realización y cuidados posteriores a los
procedimientos clínicos invasivos.
James Matthew Freer, MD
iv
Contenido
Colaboradores iii
Prefacio iv
Introducción...................................................................................... 1
1 Cateterismo venoso central............................................................ 2
2 Colocación de catéter en la arteria radial................................... 17
3 Intubación endotraqueal............................................................... 22
4 Punción lumbar............................................................................... 29
5 Paracentesis abdominal................................................................. 35
6 Toracocentesis................................................................................. 40
7 Artrocentesis de rodilla................................................................. 45
v
Introducción
PROTOCOLO UNIVERSAL Y PRECAUCIONES

• Antes del procedimiento, deben revisarse los estudios de laboratorio
correspondientes, imágenes y otros datos clínicos.
• Debe obtenerse un consentimiento informado. Indicaciones, con-
traindicaciones, riesgos y beneficios del procedimiento deberán ser
explicados al paciente, y este debe manifestar que los entiende. Si el
paciente es incapaz de aprobar el procedimiento, un representante
puede consentir en su lugar. Si no hay un representante, dos médi-
cos pueden decidir que se trata de una emergencia o que el procedi-
miento es urgente y llevarlo a cabo.
• El sitio del procedimiento debe marcarse si hay más de un posible
lugar para el procedimiento. Por ejemplo, marque el lado correcto
para una toracocentesis antes del procedimiento.
• En todos los procedimientos clínicos (excepto intubación), el sitio
del procedimiento debe ser cubierto y preparado estérilmente como
mínimo. En todo momento deben utilizarse guantes estériles. Po-
drían ser necesarias precauciones de esterilización adicionales para
ciertos procedimientos y se analizarán en el capítulo apropiado.
• Inmediatamente antes de iniciar el procedimiento se debe hacer y
documentar una pausa de seguridad. Todos los participantes deben
estar de acuerdo sobre la identidad del paciente, incluidos su nombre
y fecha de nacimiento, así como sobre el procedimiento que se va
a ejecutar. Todos los participantes deberán convenir en el sitio ade-
cuado del procedimiento.
1
1 Cateterismo venoso
central
SUMARIO
• Este capítulo se enfocará en la colocación de cabecera de catéteres
de triple lumen mediante la técnica de Seldinger. Si se necesita un
acceso a largo plazo, considere otras opciones de catéteres venosos
centrales.
INDICACIONES
• Resucitación de emergencia
• Administración de medicamentos cáusticos, tales como vasopresores
o ciertos antibióticos o agentes quimioterapéuticos
• Diagnósticos invasivos tales como el cateterismo de las cavidades de-
rechas del corazón y el monitoreo de la presión venosa central
• Falta de acceso periférico con necesidad de monitoreo de laboratorio
o medicamentos IV rutinarios
CONTRAINDICACIONES
• Infección de piel o tejido blando en el sitio
• Falta de una vena secundaria apropiada debido a trombosis o herida
local (por ejemplo, fractura clavicular)
• Coagulopatía y trombocitopenia son contraindicaciones relativas. No
hay acuerdo generalizado en cuanto a criterios “seguros” para prefe-
rir un sitio de cateterismo sobre otro.
• En un estudio se analizó a 658 pacientes cirróticos con trombo-
citopenia o coagulopatía. Cabe destacar que 146 pacientes tenían
un conteo de plaquetas menor a 50 000 células/μL:
• Se colocaron 306 catéteres en vena yugular interna (YI), con una
Razón Internacional Normalizada (INR, International Normali-
zed Ratio) media de 2.7 y un conteo plaquetario medio de 83 000.
No se observó ninguna complicación hemorrágica.
• Se colocaron 352 catéteres subclavios con una INR media de
2.4 y un conteo plaquetario medio de 81 000. Se reportó un
caso de hemotórax.1
ELECCIÓN DEL SITIO DE CATETERISMO

La elección entre catéter YI, subclavio y femoral debe basarse en la reduc-
ción del riesgo de complicaciones del procedimiento (neumotórax [NTX],
2
Cateterismo venoso central 3
punción arterial y mala colocación) y complicaciones relacionadas con el

catéter (infección del torrente sanguíneo y trombosis). En general, los
catéteres femorales son los menos preferidos debido al incremento en el
riesgo de colonización en catéter y trombosis.2 Los catéteres en YI y sub-
clavios suelen tener tasas similares de complicaciones relacionadas con
catéter, pero el riesgo de complicaciones específicas varía entre los dos:
• Un metaanálisis de más de 4 000 catéteres reveló un riesgo de 3% de
punción arterial en cateterismo YI, pero solo 0.5% en el método sub-
clavio.3 La guía por ultrasonido (US) puede reducir este riesgo (véase
más adelante), y se puede preferir YI en vez de subclavia en pacientes
con coagulopatía, pues se puede ejercer presión directa si ocurre una
punción arterial.
• Otro metaanálisis mostró un incremento del doble en la infección de
la vía en YI vs. inserción subclavia.4 Muchos otros estudios (pero no
todos) también muestran una mayor tasa de infección en canalizacio-
nes YI, y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDCP,
Centers for Disease Control and Preventions) respaldan el uso de caté-
teres subclavios en vez de YI para minimizar el riesgo de infección.5
• Algunas fuentes mencionan una tasa mayor de NTX con el método
subclavio, y el riesgo de NTX se aproxima a 3% en algunos estudios.6
Las tasas publicadas de NTX como complicación de cateterismo YI
son por lo general menores, y algunas fuentes documentan un riesgo
aproximado de 0%.7
Véase la tabla 1-1 para un resumen de las ventajas y desventajas de los
distintos sitios de inserción.
SUMINISTROS
Los siguientes suministros son necesarios para el cateterismo venoso
central:
• Kit de catéter venoso central (por lo común de triple lumen) in-
cluidos el catéter, sonda guía, agujas, bisturí, dilatador, y tapas del
lumen. Asegúrese de que el catéter es de la longitud apropiada para
el sitio propuesto para la inserción
• Bata, guantes y gorra estériles, máscara con protección de ojos y cu-
bierta de cuerpo completo
• Lidocaína al 1%
• Clorhexidina para preparación de la piel
• Despachadores de solución fisiológica (SF) estériles
• Para guía por US, máquina de US con sonda vascular, cubierta de
sonda estéril, gel de US estéril
• Material de sutura u otro dispositivo de aseguramiento y vestimenta
estériles.
4 Cateterismo venoso central
PREPARACIÓN DEL CATÉTER

Y DE LA SONDA GUÍA
• Prepare el catéter quitando las cubiertas temporales de lumen y rem-
plazándolas por tapas sin aguja, dejando el lumen adecuado sin tapar
para permitir el paso posterior de la sonda guía.
• Lave todos los lúmenes con SF estéril para cerciorarse de su
permeabilidad.
• Asegúrese de que la sonda guía se mueva libremente.
TABLA 1-1 Elección del sitio de cateterismo

Método
anatómico Ventajas Desventajas
Femoral • Método más rápido en • Generalmente se recomienda
situaciones de emergencia solo para acceso a corto plazo
• Puntos de referencia anatómicos • Tasa más alta de infección
superficiales y simples • Tasa más alta de trombosis
• Alta tasa de éxito • Interfiere con la movilidad del
• No interfiere con esfuerzos paciente
de resucitación (i.e., RCP/
intubación)
• No hay riesgo de NTX
• Puede utilizarse guía por US si
es necesario
Yugular • Tasa de éxito más alta • Riesgo de punción arterial
interna (YI) de operadores menos (arteria carótida) mayor que sitio
experimentados (especialmente subclavio
con guía de US) • Puntos de referencia anatómicos
• Menor riesgo de NTX en más difíciles de identificar en
comparación con sitio subclavio pacientes obesos
• Puede aplicarse presión directa • Mayor riesgo de infección en
si ocurre una hemorragia comparación con sitio subclavio
• Incómodo para el paciente
• Es difícil mantener adherido el
vendaje
Subclavio • Puede colocarse en situaciones • Menor tasa de éxito que en
de emergencia mientras se el método YI para operadores
restablece vía aérea inexpertos
• Mínimo riesgo de infección • Se puede usar guía por US,
• Más cómodo para el paciente pero se utiliza menos y es
que en sitio YI más difícil de dominar que en
• Más fácil mantener cubierta cateterismo de YI
que en sitio YI • Mayor tasa de NTX en
• Más fácil identificar puntos de comparación con sitio YI
referencia en pacientes obesos • No puede aplicarse presión
en comparación con sitio YI directa al vaso en caso de
hemorragia o punción arterial
TÉCNICA DE SELDINGER PARA LA INSERCIÓN

DE CATÉTER EN TODOS LOS SITIOS
1. Use el introductor para insertar el extremo curvo de la sonda guía a tra-
vés de la aguja (figura 1-1). Introduzca la sonda guía de 10 a 20 cm, uti-
lizando las marcas más oscuras para indicar la profundidad. Si procede,
Figura 1-1 Inserción de la sonda guía

a través de la aguja.
Sonda guía
VYI
Figura 1-2 Visualización de la sonda guía en la vena

yugular interna. VYI, vena yugular interna. (De Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, et al., eds. Clinical Anesthesia. 7th ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2013.)
Figura 1-3 Inserción del dilatador sobre la sonda guía.
la guía por US puede confirmar la presencia de la sonda guía en la vena

(figura 1-2). Si se sospecha colocación arterial, siga los pasos detallados
más adelante, en la sección de Complicaciones.
2. NUNCA SUELTE LA SONDA GUÍA. Retire el introductor del ex-
tremo libre de la sonda y después quite la aguja.
3. Haga una pequeña incisión en la piel con el bisturí a fin de liberar
espacio para el dilatador; tenga cuidado para evitar cortar la sonda o
dañar la vena. Se puede usar una gasa estéril de 4” 3 4” para mini-
mizar el aumento de pérdida de sangre esperado desde este momento
hasta la introducción del catéter.
4. Con cuidado mantenga sujeta la sonda guía, deslice el dilatador
sobre la sonda. Sostenga el dilatador cerca de la piel, aplicando una
suave presión hacia adelante y girándolo para dilatar el conducto va-
rios centímetros hacia adentro (figura 1-3).
5. Retire el dilatador y deslice el catéter en torno a la sonda guía. Con
una mano en la sonda guía en todo momento, retraiga la sonda guía
con lentitud hasta que salga por el extremo distal del lumen del caté-
ter descubierto (figura 1-4). Mantenga el control del extremo externo
de la sonda guía e introduzca el catéter hasta la profundidad deseada.
Suponiendo un paciente de estatura promedio, la profundidad es
como sigue:
• 18 cm para el catéter YI izquierdo
• 17 cm para el catéter subclavio del lado izquierdo
• 16 cm para el catéter YI derecho
• 15 cm para el catéter subclavio derecho
• Introduzca el catéter hasta llegar al conector (generalmente 20 cm)
para la inserción femoral.
Figura 1-4 Retracción de la sonda guía hacia fuera del

catéter venoso central.
6. A la vez que sostiene el catéter en su lugar, retire la sonda guía y

confirme que esté intacta, incluyendo el extremo curvo proximal.
7. Fije el catéter con sutura o un dispositivo alternativo (figura 1-5).
8. Limpie el campo con gasa estéril y solución salina. Seque el área an-
tes de colocar la cubierta estéril.
9. Para la inserción en la YI y en la subclavia, obtenga una radiografía
de tórax para asegurarse de que la colocación sea correcta y de que
no haya complicaciones.
Figura 1-5 Aseguramiento del catéter venoso central.

MÉTODO YUGULAR INTERNO

EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
1 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las
Precauciones Universales.
2 Coloque al paciente en posición supina en la cama con el mentón
alejado del sitio de acceso planeado. Coloque la cama en posición de
Trendelenburg (cabeza abajo) de 10 a 15 grados para mejorar el lle-
nado de la yugular interna y disminuir el riesgo de embolia aérea.
3 Examine los puntos de referencia para estimar el punto de acceso en
el ápice del triángulo formado por la clavícula, la cabeza esternal del
músculo esternocleidomastoideo (ECM), y la cabeza clavicular del
ECM y lateral a la arteria carótida. Durante la inserción, dirija la aguja
hacia el pezón ipsilateral (figura 1-6).
4 Verifique que todos los suministros necesarios estén fácilmente dis-
ponibles y funcionen correctamente (véase Preparación del catéter
y de la sonda guía).
$UWHULDFDUyWLGD
9HQD\XJXODULQWHUQD
0~VFXORHVWHUQRFOHLGRPDVWRLGHR
&DEH]DFODYLFXODU
&DEH]DHVWHUQDO
Figura 1-6 Anatomía de YI y examen físico de puntos de referencia. (Modificado de

Anderson MK. Foundations of Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer;
2012.)
5 La guía por US ha mostrado reducción de la tasa de complicaciones

comparada con la sola guía por puntos de referencia para catéteres
en YI.
• Una revisión reciente de Cochrane mostró que el US bidimen-
sional redujo la tasa total de complicaciones en 71% y la punción
arterial en 72%; el éxito de primer intento aumentó en 57%.8
Coloque la sonda de US en el punto estimado de inserción, con
cuidado de localizar el indicador de izquierda/derecha en la sonda,
y asegúrese de que su posición corresponda a la imagen mostrada
en la pantalla. La vena tiende a ser más grande, colapsable al
presionar y más lateral que la arteria carótida, que por lo común es
menor, con una pared más gruesa que se mantiene circular y no se
colapsa al presionar (figura 1-7).
6 Después de marcar el sitio de inserción, prepare el área circundante
desde la clavícula hasta el lóbulo de la oreja con clorhexidina. Colo-
que el paño quirúrgico de cuerpo completo con vendaje adhesivo
alrededor del sitio de inserción, teniendo cuidado de explicar al pa-
ciente que se mantendrá espacio para el flujo de aire a lo largo del
espacio contralateral del paño. El operador debe usar bata, guantes
y gorra estériles y máscara con protección ocular.
7 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
8 Si procede, prepare la sonda de US para el campo estéril colocando
gel en la sonda. Cubra la sonda con una funda estéril y asegúrela
Figura 1-7 Apariencia en el US de la vena

yugular interna y la arteria carótida. VYI, vena
yugular interna; AC, arteria carótida.
Figura 1-8 Confirmación del

lugar de la inserción YI con una
sonda de US estéril.
con una banda elástica. Aplique gel de US estéril en el cuello y

reconfirme el sitio adecuado de la inserción (figura 1-8).
9 Prepare lidocaína al 1% con una jeringa de 5 a 10 mL utilizando
una aguja 21G. A la vez que confirma la posición con guía por US
en tiempo real, forme una pápula subcutánea (SC) con una aguja
25G. Anestesie el tejido más profundo con la aguja 21G, aplicando
succión suave a la jeringa mientras introduce la aguja para asegu-
rarse de que la lidocaína no sea inyectada en un vaso.
10 Fije la aguja guía a una jeringa sin rosca Luer. Bajo guía de US,
incline la aguja 45 grados desde la superficie de la piel e introdúz-
cala hacia el vaso (figura 1-9). Recuerde aplicar succión a la jeringa
Figura 1-9 Ángulo apropiado

para la inserción en el cateterismo
guiado por US.
durante la introducción y esté atento ante la efusión de sangre que

indique el acceso a la vena.
• La sombra de la aguja se puede visualizar al entrar al vaso,
utilizando ya sea una vista de eje corto/transversal o de eje largo/
longitudinal.9
11 Asegure un adecuado flujo venoso mientras succiona con la jeringa,
después estabilice la aguja con su mano no dominante y retire la je-
ringa. Debe fluir libremente sangre más oscura no pulsátil. “Aplane”
la aguja contra la piel para facilitar el paso de la sonda guía.
• Observe si hay signos de punción arterial (sangre roja brillante,
flujo pulsátil o gran sospecha clínica). Véase Complicaciones,
más adelante.
Véase Técnica de Seldinger para la inserción de catéter en todos los
sitios (p. 5).
MÉTODO SUBCLAVIO
2 Coloque al paciente en la cama en posición supina con la barbilla
alejada del sitio de acceso planeado. Coloque la cama en posición de
Trendelenburg (cabeza abajo) 10 a 15 grados, para facilitar el llena-
do venoso y reducir el riesgo de embolismo aéreo. Puede enrollar
una toalla bajo la columna vertebral para hacer más prominentes
las clavículas, pero no suele ser necesario.
&ODYtFXOD
$UWHULDVXEFODYLD
9HQDVXEFODYLD
Figura 1-10 Anatomía de la vena subclavia. (De Anderson MK, Foundations of

Athletic Training, 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
3 La vena subclavia corre debajo de la clavícula, superficial e inferior

a la arteria subclavia (figura 1-10). Identifique en la clavícula dónde
se “curva” más arriba, por lo general en el punto que divide los
dos tercios mediales y el tercio lateral de la clavícula. La aguja se
insertará aproximadamente a 2 cm lateral e inferior a este punto de
referencia.
ponibles y funcionen correctamente (véase Preparación del catéter
5 La guía por US es posible en el sitio subclavio utilizando la compre-

sibilidad y el flujo Doppler para distinguir entre la arteria y la vena,
aunque su uso no es tan común como para cateterismo de YI. Esto
puede reducir el riesgo de punción arterial y hematoma.10
6 Después de identificar el sitio de inserción, prepare un área amplia
arriba y debajo de la clavícula con clorhexidina. Coloque el paño
de cuerpo completo con vendaje adhesivo alrededor del sitio de
inserción, teniendo cuidado de explicar al paciente que se manten-
drá espacio para el flujo de aire a lo largo del espacio contralateral
del paño. El operador debe usar bata, guantes y gorra estériles y
máscara con protección ocular.
7 Prepare una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
8 Succione lidocaína al 1% con una jeringa de 5 a 10 mL utilizando
una aguja 21G. Forme una pápula SC en el sitio de inserción
con una aguja 25G. Anestesie el tejido más profundo con la aguja
21G, aplicando succión suave a la jeringa mientras introduce la aguja
para asegurarse de que la lidocaína no se inyecte en un vaso.
9 El ángulo de inserción de la aguja anestésica debe ser bastante
superficial y dirigido hacia la “curvatura” de la clavícula. Llegue a la
clavícula con la aguja anestésica y luego anestesie el periostio.
10 Fije la aguja guía a una jeringa sin rosca Luer. Inserte la aguja guía en
el mismo lugar que la aguja anestésica y avance hacia la “curvatura” de
la clavícula. Recuerde aplicar succión a la jeringa mientras avanza.
11 Llegue a la clavícula con la aguja guía, a continuación “pasee” la
aguja hacia abajo de la clavícula en pequeños incrementos retiran-
do con lentitud la aguja (pero no completamente fuera de la piel) y
en seguida inserte más posteriormente (es decir, con profundidad)
hasta que la aguja se deslice debajo de la clavícula. La aguja debe
moverse justo debajo de la clavícula en un ángulo horizontal para
minimizar el riesgo de NTX.
12 Ya que la aguja está debajo de la clavícula, redirija la aguja,
apuntando hacia el hueco esternal (figura 1-11). Muévala hacia
7pFQLFDGH6HOGLQJHU
VRQGDJXtD
+HQGLGXUDVXSUDHVWHUQDO
9HQD\XJXODULQWHUQD
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9HQDFDYDVXSHULRU
9HQDVXEFODYLD
9HQDD[LODU
Figura 1-11 Acceso a la vena subclavia. (De Anderson MK. Foundations of Athletic
Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
adelante, aplicando succión al catéter, hasta obtener sangre oscura

no pulsátil. Si no logra salida de sangre, retraiga la aguja pero
manténgala debajo de la clavícula y rediríjala ya sea superiormente
o inferiormente en pequeños incrementos hasta obtener salida de
sangre venosa.
• Observe si hay signos de punción arterial (sangre roja brillante,
flujo pulsátil o gran sospecha clínica). Véase Complicaciones,
más adelante.
13 Después de obtener sangre, corrobore que haya buen flujo succio-
nando con la jeringa. Retire la jeringa y gire la aguja 90 grados infe-
riormente de modo que el bisel de la aguja apunte hacia el corazón.
Esto permitirá introducir con más facilidad la sonda guía.
sitios (p. 5).
MÉTODO FEMORAL
2 Coloque al paciente en la cama en posición supina con la pierna
ligeramente en abducción y con rotación externa.
3 Examine puntos de referencia para identificar el punto de acceso.
La vena femoral se encuentra medial a la arteria femoral y el nervio
femoral debajo del ligamento inguinal. El acceso vascular debe
ocurrir de 1 a 2 cm debajo del nivel del ligamento inguinal y de 1 a
2 cm medial a la pulsación de la arteria femoral (figura 1-12). Con
ayuda de un asistente o de cinta adhesiva, se puede retraer cual-
quier piel superflua o panículo.
ponibles y funcionen con corrección (véase Preparación del catéter
5 Puede usarse guía por US para disminuir el riesgo de punción de la
arteria femoral. Sin embargo, esto es poco común, dada la situación
frecuentemente de mayor urgencia, del cateterismo de la vena femoral.
6 Después de marcar el sitio de inserción, prepare un sector amplio
alrededor de la ingle con clorhexidina. Coloque el paño de cuerpo
(VSLQD
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Figura 1-12 Anatomía de la vena femoral. (De Anderson, MK. Foundations of Athletic
Training. 5th. ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
completo con vendaje adhesivo alrededor del sitio de inserción. El

operador debe usar bata, guantes y gorra estériles y máscara con
protección ocular.
7 Prepare lidocaína al 1% en una jeringa de 5 a 10 mL usando una
aguja 21G. Forme una pápula SC en el sitio de inserción con una
aguja 25G. Anestesie los tejidos más profundos con la aguja 21G,
aplicando succión suave a la jeringa mientras introduce la aguja
para asegurarse de que la lidocaína no se inyecte en un vaso. Por lo
general se puede acceder a la vena femoral con la aguja 21G, pero
NO inserte la lidocaína en el vaso.
8 Una la aguja guía a una jeringa sin rosca Luer. Inserte la aguja guía
en el mismo lugar y con el mismo ángulo que la aguja de anestesia.
Retraiga la arteria femoral hacia la línea media con su mano no
dominante para disminuir el riesgo de punción arterial. Recuerde
ejercer succión a la jeringa mientras avanza.
9 Se debe obtener en la jeringa salida de sangre oscura no pulsátil.
Confirme que haya un flujo de sangre adecuado y retire la jeringa.
“Aplane” la aguja contra la piel para facilitar el paso de la sonda guía.
sitios (p. 5).
COMPLICACIONES Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

• La punción arterial puede ocurrir en cualquiera de los sitios potenciales
de cateterismo. Es de importancia crítica reconocer la punción arterial
antes de introducir la sonda guía y sobre todo antes de la dilatación.
• La sangre roja brillante es un buen indicador de sangre arterial a
menos de que el paciente esté hipotenso o hipóxico, en cuyo caso
la sangre arterial puede ser más oscura.
• La sangre pulsátil es un buen indicador de punción arterial; sin
embargo, puede observarse flujo rápido en estados de sobrecarga
de volumen y en insuficiencia tricuspidea severa.
• En caso de duda, conecte a la aguja un sistema de transducción,
o tome una muestra de gases arteriales para diferenciar sangre
arterial de venosa. El flujo venoso no debe ser pulsátil ni elevarse
a >30 cm de presión hidrostática (equivalente a 30 mm Hg).
• En caso de punción arterial, retire la aguja y la sonda guía y man-
tenga la presión durante 10 minutos. Puede usarse el US para
identificar hematomas. Si ya se colocó el catéter, consulte a ciru-
gía para recomendaciones antes de retirarlo.
• El NTX y el hemotórax (HTX) son complicaciones potenciales de la
inserción YI y subclavia. Si se aspira aire, primero revise que la je-
ringa esté conectada correctamente a la aguja. Si se confirma que es
aire o el paciente presenta dificultad respiratoria, detenga el procedi-

miento y solicite una radiografía urgente de tórax.
• La dificultad al deslizar la sonda guía puede indicar un trombo vas-
cular o la formación de un coágulo en la aguja guía. Primero retire
la aguja y enjuáguela con SF estéril para remover cualquier coágulo.
Puede utilizarse el US para reevaluar si hay coágulo vascular. No
fuerce la sonda guía si no pasa con facilidad.
• Si alguna de las complicaciones anteriores ocurre durante la coloca-
ción del catéter YI o subclavia, no intente colocar el acceso central en
el lado contralateral fuera del quirófano debido al riesgo de lesión en
ambos lados del tórax.
CUIDADO DEL CATÉTER CENTRAL

• Minimizar el acceso al catéter y la duración de su uso ayudará a evi-
tar infecciones relacionadas con el catéter. Se deben usar preparacio-
nes de alcohol para limpiar las boquillas de conexión de las agujas, y
cambios de vestimenta estéril, de acuerdo con los protocolos institu-
cionales. Valore a diario si el catéter aún es necesario.
REFERENCIAS
1. Fisher NC, Mutimer DJ. Central venous cannulation in patients with liver disease
and coagulopathy—a prospective audit. Intensive Care Med. 1999;25(5):481–5.
2. Ge X, Cavallazzi R, Li C, et al. Central venous access sites for the prevention
of venous thrombosis, stenosis, and infection. Cochrane Database Syst Rev.
2012;(3):CD004084.
3. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, et al. Meta-analysis of subclavian insertion
and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in
critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40(5):1627–34.
4. Ruesch S, Walder B, Tramér MR. Complications of central venous catheters:
internal jugular versus subclavian access—a systematic review. Crit Care Med.
2002;30(2):454–60.
5. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intra-
vascular catheter-related infections, 2011. www.cdc.gov. Accessed 9/18/15.
6. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian
venous catheterization in critically ill patients. JAMA. 2001;286(6):700–7.
7. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheteriza-
tion. N Engl J Med. 2003;348(12):1123–33.
8. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al. Ultrasound guidance versus anatomical
landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev.
2015;(1):CD006962.
9. Vogel JA, Haukoos JS, Erickson CL, et al. Is long-axis view superior to short-
axis view in ultrasound-guided central venous catheterization? Crit Care Med.
2015;43(4):832–9.
10. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al. Ultrasound guidance versus anatomical
landmarks for subclavian or femoral vein catheterization [Review]. Cochrane
Database Syst Rev. 2015;(1):CD011447.
Colocación de catéter 2
en la arteria radial
INDICACIONES
• Las indicaciones generalmente aceptadas para llevar a cabo la coloca-
ción de catéter arterial incluyen:
• monitoreo frecuente de pH, Po2 y Pco2 en pacientes con falla
respiratoria
• monitoreo hemodinámico en pacientes inestables que reciben
vasopresores o inotrópicos
• pacientes en los que el monitoreo no invasivo de la presión san-
guínea es impreciso.
CONTRAINDICACIONES
• Las contraindicaciones absolutas incluyen:
• lesión traumática proximal al sitio de inserción designado
• infección o quemaduras en el sitio potencial de inserción
• circulación deficiente determinada por ausencia de pulso radial o
en pacientes con aterosclerosis avanzada
• fenómeno de Raynaud
• tromboangitis obliterante.
• Las contraindicaciones relativas incluyen flujo colateral inadecuado
determinado por la prueba de Allen o ultrasonido (US) Doppler, coa-
gulopatía o anticoagulación.
SELECCIÓN DEL SITIO

• La localización de la arteria radial puede realizarse por medio de pal-
pación o US. Coloque la mano del paciente ventralmente en un repo-
sabrazos o mesa de cama con 30 a 60 grados de extensión apoyando
el dorso de la muñeca mediante un soporte tal como una toalla en-
rollada o un rollo de gasas. Considere fijar la palma o la muñeca para
ayudar a mantener la muñeca con la extensión apropiada. La palpa-
ción óptima de la arteria radial es anatómicamente entre el tendón
del flexor radial del carpo y la cabeza del radio, de 1 a 2 cm proximal
a la muñeca (figura 2-1).
• Si es apropiado, evalúe el flujo colateral mediante la prueba de Allen
modificada (véase el recuadro 2-1).
17
18 Colocación de catéter en la arteria radial
$UFRSDOPDU
VXSHUILFLDO
$UFRSDOPDU
SURIXQGR
3OLHJXHFXWiQHRWUDQVYHUVR
GLVWDOGHODSDOPD
3OLHJXHFXWiQHRWUDQVYHUVR
SUR[LPDOGHODSDOPD
*DQFKRDSyILVLVXQFLIRUPH
GHOKXHVRJDQFKRVR
3LVLIRUPH
$UWHULDUDGLDO 3OLHJXHGLVWDOGHODPXxHFD
$UWHULDFXELWDO 3OLHJXHSUR[LPDOGHODPXxHFD
Figura 2-1 Diagrama de una mano que ilustra el flujo arterial, las estructuras óseas
subyacentes y las estructuras anatómicas. (Modificado de Anderson MK. Foundations of
Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
RECUADRO 2-1
PRUEBA DE ALLEN MODIFICADA
La utilidad de la evaluación de flujo colateral por medio de la prueba de Allen
modificada para predecir el riesgo de isquemia en la mano después de la
inserción del catéter es controvertida. Efectúe la prueba de Allen modificada
ocluyendo simultáneamente tanto la arteria radial como la cubital, a la vez
que el paciente cierra y abre el puño hasta que la palma se ponga blanca; deje
entonces de presionar la arteria cubital y registre el tiempo necesario para
que ocurra el llenado de los vasos capilares de la palma. Las definiciones de
tiempo anormal de llenado de los vasos capilares varían de 5 a 15 segundos.
Comparada con el US Doppler, la prueba de Allen modificada tiene una preci-
sión diagnóstica moderada y una especificidad relativamente deficiente para
identificar un flujo de sangre cubital anormal.1 La prueba de Allen también es
limitada porque los pacientes en estado crítico a menudo no pueden colaborar
en el procedimiento debido a la anestesia o por otras razones. Dada la incapa-
cidad de la prueba de Allen modificada para predecir la isquemia poscatete-
rismo, debe considerarse una investigación adicional, esto es con US Doppler o
pletismografía digital, o buscar un sitio alternativo para obtener el dato clínico.
Colocación de catéter en la arteria radial 19

2 El catéter arterial puede colocarse usando ya sea:
• un catéter con sonda guía por separado
• un artefacto con sonda guía y catéter integrados (figura 2-2).
3 A menudo se recomienda la guía por US para el cateterismo, en
especial si la arteria radial es difícil de palpar o si el paciente está
hipotenso. Los metaanálisis de estudios aleatorios que comparan la
palpación vs. la guía por US en tiempo real han encontrado que el
US:
• incrementa el éxito en el primer intento
• reduce el número de intentos y el tiempo necesario para un ca-
teterismo exitoso
• reduce la formación de hematomas en niños y adultos, tanto en
situaciones prequirúrgicas como en la sala de urgencias.2,3
4 Puede usarse una visualización ya sea longitudinal o transversal
de la arteria radial mediante US, dependiendo de la preferencia y
experiencia del operador, aunque un estudio aleatorio encontró que
la visualización transversal redujo el número de intentos necesarios
para un cateterismo exitoso.4
5 Después de identificar y marcar el sitio de inserción, prepare el
área con clorhexidina y cubra el área próxima alrededor del sitio de
inserción. El operador debe usar guantes y bata estériles y máscara.
Figura 2-2 Imagen de equipos de catéter sobre

aguja y sonda/equipo cook.
20 Colocación de catéter en la arteria radial
7 Utilizando la mano no dominante, palpe la arteria radial, proximal

al sitio de inserción. Si está usando guía por US utilice la mano
no dominante para detener la sonda del US e identifique la arteria
radial, inmediatamente proximal al sitio de inserción.
8 Sostenga el catéter como si fuera un lápiz con su mano dominante
e inserte el catéter dentro de la piel a 45 grados. Si está usando la
palpación, avance hacia el pulso arterial hasta que se observe sangre
en el catéter. Si está guiándose por US, avance hacia la arteria radial
visualizada hasta que se observe la canalización directa o se vea
sangre en el catéter (figura 2-3).
9 Si está utilizando un dispositivo de catéter sobre aguja, introduzca
toda la aguja-sonda guía hacia la arteria con la mano no dominante
y después retire la aguja-sonda guía. Si está usando un dispositivo
con sonda guía, inserte la sonda guía mientras sostiene con firmeza
la aguja, retire la aguja y después impulse el catéter sobre la sonda.
Al impulsar la sonda guía o el catéter, debe encontrarse poca o nin-
guna resistencia. Si se coloca correctamente, se verá flujo pulsátil y
el acoplamiento del transductor de presión demostrará un trazo de
onda arterial.
10 Si el intento inicial no es exitoso, primero reposicione el catéter y

reintente. En sucesivos intentos, una vez que se obtenga un flujo de
sangre, intente empujar el catéter a través de la arteria. En seguida,
retire el catéter hasta que se vea sangre de nuevo y avance la sonda
guía. Si se sospecha vasoespasmo arterial, detenga el procedimiento
y busque un sitio alterno de inserción.
Figura 2-3 Ángulo óptimo de inserción, tanto para

palpación como para US.
Colocación de catéter en la arteria radial 21
11 Asegure el catéter con sutura u otro dispositivo de fijación, limpie

la piel y el dispositivo con solución antiséptica y cubra con vendaje
adhesivo.
COMPLICACIONES Y CUIDADOS POSTERIORES

AL PROCEDIMIENTO
• Las complicaciones importantes son raras, y la mayoría de ellas se
presentan en el sitio de inserción. La oclusión temporal de la arteria
radial es la complicación más común, con aproximadamente 20%,
seguida de trombosis.4 Mientras que la trombosis clínicamente sig-
nificativa es poco común, al presentarse en <1%, hasta una cuarta
parte de los pacientes con catéter arterial puede desarrollar trombo-
sis por US Doppler. Por ello, los catéteres arteriales de manera ruti-
naria se lavan con heparina para reducir el riesgo de trombosis.
• Otras complicaciones incluyen vasoespasmo, formación de seudoa-
neurisma, isquemia distal, hemorragia, hematoma, pérdida iatrogé-
nica de sangre por análisis frecuentes e infección local o sistémica.
El riesgo de infección aumenta cuando la duración del catéter es >4
días.1,5
REFERENCIAS
1. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial artery cannulation: a comprehensive
review of recent anatomic and physiologic investigations. . 2009;109:1763–81.
2. Gao Y, Yan J, Gao F, et al. Effects of ultrasound-guided radial artery catheteriza-
tion: an updated meta-analysis. 2015;33:50–5.
3. Shiloh A, Savel R, Paulin L, et al. Ultrasound-guided catheterization of the radial
artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. .
2011;139:524–9.
4. Quan Z, Tian M, Chi P, et al. Modified short-axis out-of-plane ultrasound versus
conventional long-axis in-plane ultrasound to guide radial artery cannulation: a
randomized controlled trial. 2014;119:163–9.
5. O’Horo J, Maki D, Krubb A, et al. Arterial catheters as a source of bloodstream in-
fection: a systemic review and meta-analysis. 2014;42:1334–9.
3 Intubación
endotraqueal
SUMARIO
En este capítulo se pretende cubrir las bases de la intubación endotra-
queal. Por ello, es limitado en alcance pues el manejo de las vías aéreas
es un tema de significativa profundidad, cuyo dominio requiere de expe-
riencia. Los temas que no se cubren en detalle aquí incluyen la farma-
cología de la intubación y los algoritmos para dificultades respiratorias.
Es necesaria la consulta experta de un intensivista o anestesiólogo si la
experiencia o las habilidades del clínico son limitadas.
INDICACIONES
• Insuficiencia respiratoria aguda, hipoxémica o hipercárbica
• Paro respiratorio o cardiopulmonar
• Para facilitar procedimientos, por ejemplo, esofagogastroduodenos-
copia en presencia de sangrado agudo de tracto gastrointestinal alto.
• Obstrucción de vías aéreas superiores debida a edema laríngeo leve,
masa ocupativa, o laringoespasmo
• Incapacidad del paciente para mantener o proteger la vía aérea de-
bido a un estado mental alterado por cualquier etiología
CONTRAINDICACIONES
• Herida penetrante en vía aérea superior que involucre la glotis o
estructuras supraglóticas; por ejemplo, fractura laríngea, o trauma
maxilofacial u orofaríngeo si se utiliza una técnica orofaríngea (no
todo trauma facial es una contraindicación para la intubación nasal).
• Las contraindicaciones pertinentes incluyen edema laríngeo o su-
pralaríngeo severos, masa ocupativa o cuerpo extraño faríngeos, o
una vía aérea difícil que exceda la experiencia o las habilidades del
operador.
SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• Si la intubación endotraqueal está contraindicada por cualquiera de
las razones anteriores, deben considerarse estrategias alternativas
de oxigenación y ventilación, incluyendo técnicas no invasivas o qui-
rúrgicas, dependiendo del escenario clínico.
22
Intubación endotraqueal 23
• Puede realizarse una laringoscopia, ya sea directa o indirecta. La

directa requiere un laringoscopio rígido para ver las cuerdas vocales
mediante una línea visual directa. La laringoscopia indirecta o en vi-
deo se realiza en forma similar a la laringoscopia directa, pero se uti-
liza un laringoscopio especial (Glidoscope, C-mac, etc.) que muestra
las cuerdas vocales en un monitor de video. Los estudios que compa-
ran la laringoscopia directa vs. la laringoscopia en video indican que
la videolaringoscopia podría reducir el riesgo de una intubación difí-
cil o intubación esofágica, e incrementar el éxito de primer intento.1
• La intubación de secuencia rápida ISR (RSI, Rapid Sequence Intuba-
tion) bajo anestesia general, y la intubación con el paciente despierto
son los dos procedimientos usados más comúnmente. La ISR por lo
general se considera el procedimiento de primera línea en pacientes
sin dificultades previstas de oxigenación o intubación. La intubación
con el paciente despierto se utiliza con frecuencia en pacientes en
los que se anticipa una vía aérea difícil. Durante la intubación con el
paciente despierto, se administran una sedación procedimental más
ligera y analgésicos, mientras que en la ISR se administran mayores
dosis de sedantes y analgésicos, además de un agente paralizante.
PREPARACIÓN Y EVALUACIÓN
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
1. Suministros necesarios (figura 3-1)
a. Mascarilla con bolsa y válvula, fuente de suministro de oxígeno de
alto flujo, equipo de succión, mango y hoja de laringoscopio, tubo
endotraqueal, TET (ETT, Endotracheal Tube), estilete, dispositivo
para confirmar colocación del TET y medicamentos. Considere
tener fácilmente disponibles una mascarilla laríngea, guía para
intubar tipo bougie u otros dispositivos accesorios o de rescate.
Figura 3-1 Laringoscopio,

tubo endotraqueal y estilete.
(De Chu LF, Fuller A. A Visual
Guide to Anesthesia Procedures.
Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012).
24 Intubación endotraqueal
ÔYXOD 3DODGDUGXUR
3LODUHV 3DODGDUVXDYH
&ODVH &ODVH &ODVH &ODVH
Figura 3-2 Escala de Mallampati, utilizada para determinar la dificultad del manejo
de vía aérea. (Modificado de Sonnenday CJ, Dimick JB. Clinical Scenarios in Surgery:
Decision Making and Operative Technique. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2012.)
2. Evalúe la dificultad de la vía aérea

a. Los factores que podrían predecir una vía aérea más difícil inclu-
yen una clase más alta en la escala de Mallampati (figura 3-2),
dentadura anormal, movilidad limitada de cuello o mandíbula,
estridor, trauma reciente y antecedentes de intubación difícil.
3. Seleccione la técnica de sedación
4. Preoxigenación
a. La oxigenación previa se realiza típicamente mediante mascarilla
facial simple sin reinhalador, SR (NRB, Nonrebreather), cánulas
nasales de alto flujo, CNAF (HFNC, High-Flow Nasal Cannula),
o ventilación a presión positiva no invasiva, VPPNI (NIPPV, No-
ninvasive Positive Pressure Ventilation). Los sujetos sanos con
frecuencia mantendrán una adecuada saturación de oxígeno
durante >5 minutos después de la preoxigenación.2 Los pacientes
en estado crítico, por el contrario, tienen mucho mayor riesgo de
una desaturación muy rápida.

1 Obtenga el consentimiento informado si es posible, y siga el Proto-
colo y las Precauciones Universales.
3 Preoxigenar al menos durante 3 minutos si es posible. Tome en
cuenta que, dependiendo del paciente y la estrategia de sedación, la
preoxigenación puede incluir ventilación mediante mascarilla con
bolsa después de sedar al paciente.
4 Una vez conseguida la preoxigenación suficiente o máxima posible,
administre la técnica de sedación escogida.
5 Coloque al paciente en la posición de “olfateo”, que alinea los ejes
oral, laríngeo y faríngeo (figura 3-3). Para hacerlo, flexione el cuello
aproximadamente 30 grados, y eleve ligeramente la cabeza en la
articulación atlantooccipital a 20 grados.
(MHRUDO
(MHIDUtQJHR
(MHODUtQJHR
(MHRUDO
(MHIDUtQJHR
(MHODUtQJHR
%
Figura 3-3 Paciente representado en alineación anatómica supina (A) y en “posición
de olfateo” (B). (Modificado de Snell RS. Clinical Anatomy by Regions. 8th ed.
Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2007.)
Figura 3-4 Inserción del

laringoscopio. (De Chu LF, Fuller
A. A Visual Guide to Anesthesia
Procedures. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins;
2012.)
6 Suponiendo una sedación adecuada (y un operador diestro), utilice

el pulgar y el tercer dedo de la mano derecha para abrir amplia-
mente la boca mediante un movimiento en tijera. Con la mano
izquierda, inserte la hoja del laringoscopio en el lado derecho de la
boca hacia la base de la lengua, y mueva con suavidad la hoja hacia
la línea media, deslizándola sobre la lengua de derecha a izquierda
(figura 3-4). Si se hace con corrección, el mango del laringoscopio
quedará en línea con el tabique nasal.
7 Mueva hacia delante la hoja y exponga las cuerdas vocales, elevando
la epiglotis mediante un levantamiento simultáneo hacia arriba
y hacia adelante aproximadamente 45 grados desde la horizontal.
Evite balancear o angular el mango del laringoscopio pues hacerlo
con frecuencia produce trauma dental u orofaríngeo. Si las cuerdas
son difíciles de ver, considere aplicar presión sobre el cricoides.
8 Después de ver las cuerdas vocales (figura 3-5), introduzca el TET a
través del lado derecho de la boca mientras mantiene a la vista las
cuerdas, ya sea usando laringoscopia directa o indirecta. Avance a
través de la apertura de la glotis hasta que el globo ya no sea visible,
y entonces retire el laringoscopio.
Figura 3-5 Visualización de las cuerdas vocales

usando laringoscopia directa. (Modificado de
Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth’s
Textbook of Medical–Surgical Nursing. 13th ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2013).
9 Infle el globo de la cánula con 2 a 6 mL de aire para evitar fuga de

aire durante la ventilación.
10 Confirme la correcta colocación mediante verificación de la
elevación bilateral del tórax, auscultación de sonidos respiratorios
bilaterales, y confirmación por monitoreo de CO2 al final de la
respiración.
11 Fije el TET con cinta adhesiva.
12 Tome radiografía de tórax, RXT (CXR, Chest X Rays) para confir-
mar la correcta colocación.

AL PROCEDIMIENTO3,4
• No traumáticas
• Hipoxemia o hipercarbia a causa de intentos de intubación pro-
longados. Termine el intento una vez que la saturación de O2
sea menor de 88 a 90%, dado el riesgo de hipoxemia crítica por
debajo de este nivel.2 Los intentos de intubación normalmente
deben durar <1 minuto.
• Intubación esofágica o intubación del bronquio principal derecho.
• Aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo.
• Broncoespasmo o espasmo laríngeo.
• Hipertensión periintubación, arritmias, isquemia o infarto mio-

cárdicos, presión intracraneal o presión intraocular elevadas por
estimulación laríngea.
• Hipotensión periintubación debida a medicamentos y a pérdida
del impulso simpático.
• Traumáticas
• Trauma de vía aérea superior (orofaríngea, laríngea o traqueal)
incluyendo, entre otros, lesión de cuerdas vocales, dislocación o
subluxación del aritenoides, daño a los labios (laceración), a los
dientes (fractura o avulsión), a la lengua o al esófago, etcétera.
• Dislocación de la articulación temporomandibular.
• Lesión de la médula espinal cervical debida a excesiva extensión o
flexión, en pacientes con patología de la columna cervical.
REFERENCIAS
1. De Jong A, Molinari N, Conseil M, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngos-
copy for orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and
meta-analysis. 2014;40:629–39.
2. Weingart S, Levitan R. Preoxygenation and prevention of desaturation during
emergency airway management. 2012;59:165–75.
3. Hagberg C, Georgi R, Krier C. Complications of managing the airway.
2005;19:641–59.
4. Pacheco-Lopez P, Berkow L, Hillel A, et al. Complications of airway management.
2014;59:1006–21.
Punción lumbar 4
INDICACIONES
La punción lumbar, PL (LP, Lumbar Puncture) está indicada de manera
urgente si se sospecha infección del sistema nervioso central, SNC (CNS,
Central Nervous System) o si se sospecha hemorragia subaracnoidea,
HSA (SHA, Subarachnoid Hemorrhage) en un paciente con tomografía
computarizada, TC (CT, Computerized Tomography) de cráneo aparen-
temente sin alteraciones. La PL puede también ser necesaria, aunque de
forma más electiva, para la investigación diagnóstica de una diversidad de
condiciones neurológicas.
CONTRAINDICACIONES Y OBTENCIÓN DE
IMÁGENES ANTES DEL PROCEDIMIENTO
• Las contraindicaciones absolutas para la PL incluyen infección sobre
el sitio de inserción propuesto o sospecha de absceso epidural lumbar.
• Las contraindicaciones relativas incluyen trombocitopenia, coagulo-
patía y presión intracraneal, PIC (ICP, Intracranial Pressure) elevada.
No existe acuerdo en cuanto a criterios para conteo plaquetario o
Razón Internacional Normalizada, (INR, International Normalized
Ratio) (tabla 4-1).
• Un estudio evaluó a más de 600 pacientes con accidente cerebrovas-
cular que fueron sometidos a PL. La mitad de ellos recibieron anti-
coagulantes después de la PL y la mitad no. No hubo complicaciones
hemorrágicas serias en los pacientes que no recibieron anticoagu-
lantes. Por el contrario, 5 (1.5%) de los pacientes que recibieron an-
ticoagulantes manifestaron paraparesia posterior al procedimiento.1
• Otro estudio evaluó a 66 pacientes con leucemia aguda sometidos
a un total de 195 PL. El conteo plaquetario se encontraba en un
rango de 20 000 células/μL a más de 100 000, incluidos 35 pacien-
tes con un conteo entre 20 000 y 30 000; no se reportaron compli-
caciones hemorrágicas severas.2
• En un pequeño estudio de pacientes con cáncer (N = 20) con conteo
plaquetario <20 000, se encontró HSA post mortem en dos de ellos.3
• El tratamiento con aspirina por sí solo no parece incrementar el
riesgo de sangrado.
• Se han publicado reportes de caso de complicaciones hemorrá-
gicas en pacientes que recibían derivados de tienopiridina (por
ejemplo, clopidrogel). Sin embargo, la magnitud del riesgo de
sangrado en estos pacientes es desconocida.
29
30 Punción lumbar
TABLA 4-1 Riesgo de hemorragia con PL

Factor de
riesgo Comentarios
Conteo plaquetario • Los riesgos, por lo general, superan a los beneficios
<20 000 células/μL • Si la PL se considera necesaria, haga una plaquetoféresis antes del
procedimiento
• Considere el uso de brazo de fluoroscopio, con riesgo de exposición
a radiación ionizante, para disminuir el riesgo de hemorragia
Conteo plaquetario • Sopese los riesgos del procedimiento vs. los beneficios
de 20 000 a • Considere transfusión de plaquetas, en especial para conteo
100 000 plaquetario <50 000
Coagulopatía o • No hay criterios generalmente aceptados para INR o TPT
anticoagulación • Suspenda la heparina IV 2 a 4 h antes del procedimiento; espere al
terapéutica menos 1 a 2 h antes de reiniciarla
• Suspenda la heparina de bajo peso molecular 12 a 24 h antes del
procedimiento
• Suspenda la warfarina 5 a 7 d antes del procedimiento o
administre vitamina K o plasma fresco congelado para revertir la
INR
• Suspenda los nuevos anticoagulantes orales (NAC) 12 a 24 h antes
del procedimiento, dependiendo de la vida media del medicamento
Agentes • No aumenta el riesgo de sangrado con monoterapia de aspirina
antiplaquetarios • Casos reportados de sangrado con tienopiridinas (por ejemplo,
clopidrogel)
• Sopese riesgos y beneficios de PL en pacientes con tienopiridinas y
descontinúe la terapia 5 a 7 d antes del procedimiento si es posible
Tiempo parcial de tromboplastina, TPT (PPT, Partial Thromboplastin Time)
• Generalmente, no es necesario obtener estudios de imagenología in-

tracraneal (por ejemplo, TC) antes de la PL (véase el recuadro 4-1).
R E C U A D R O 4 -1
¿REALIZAR O NO REALIZAR TC?
Dos estudios evaluaron pacientes en sala de urgencias que requerían PL
urgente. A todos los pacientes se les realizó TC de cráneo antes de la PL. Úni-
camente 3 a 5% de los pacientes tuvieron un efecto de masa en la imagen
cerebral.4,5 Los predictores de efecto de masa en TC incluyeron: deterioro del
estado de alerta, hallazgos neurológicos focalizados en el examen físico, crisis
convulsiva reciente, edad >60 (en uno de los dos estudios) e inmunidad celular
deteriorada. En estos pacientes, deben hacerse estudios de imagen cerebral
antes de la PL. Si se observa más de 0.5 cm de desviación de la línea media en
cortes axiales de tomografía de cráneo, signos neurológicos focales, consulte
con neurocirugía antes de realizar la PL.
Punción lumbar 31

2 Identifique los puntos de referencia apropiados (figura 4-1). La
línea que une las dos crestas ilíacas corresponde al cuarto cuerpo
vertebral. La inserción se hace por lo general en el espacio interver-
tebral L3/4 o L4/5, que se encuentra debajo de la médula espinal.
3 El posicionamiento del paciente es clave para obtener líquido
cefalorraquídeo, LCR (CSF, Cerebrospinal Fluid) exitosamente. Co-
loque al paciente en posición fetal, con el cuello, espalda y piernas
flexionados para permitir el máximo de flexión de la médula espinal
del espacio entre las apófisis espinosas. La espalda debe estar per-
pendicular a la cama. El paciente también puede sentarse derecho,
aunque esto impide la medición de la presión de apertura.
4 Después de marcar el sitio de inserción, prepare el área con beta-
dina o clorhexidina y cubra el área próxima alrededor del sitio de
inserción. El operador debe usar guantes estériles y máscara como
mínimo. Ha surgido la preocupación sobre la posibilidad de que la
clorhexidina cause aracnoiditis, pero la evidencia de esto es débil.
5 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción y
permita que seque la solución antiséptica.
6 Anestesie con lidocaína, primero formando una pápula SC con una
aguja pequeña (25G). Después use una aguja 21G o 22G para anes-
tesiar los tejidos más profundos.
7 Introduzca una aguja espinal 20G o 22G entre las apófisis espino-
sas, por lo común dirigida levemente hacia arriba, en dirección al
$OLQHDFLyQYHUWLFDOGHKRPEURV\SHOYLV
(VSDFLR
LQWHUYHUWHEUDO/²/
Figura 4-1 Puntos de referencia para punción lumbar, PL (LP, Lumbar Puncture).
(Modificado de Anderson MK. Foundations of Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD:
Wolters Kluwer; 2012.)
32 Punción lumbar
ombligo. Suponiendo que el paciente se encuentra en posición fe-

tal, el bisel de la aguja debe estar paralelo a la cama. Una vez que se
han atravesado los tejidos superficiales, retire el estilete a intervalos
regulares para verificar si hay flujo de LCR (figura 4-2).
8 Si se encuentra hueso, retire la aguja, pero no la extraiga por
completo del paciente. Ajuste el ángulo de inserción en pequeños
incrementos y avance de nuevo la aguja. Repita este proceso hasta
que no encuentre hueso.
9 Puede percibirse una sensación de succión o de menor presión
cuando se atraviesa con la aguja el ligamento amarillo. Una vez que
(VSDFLR
VXEDUDFQRLGHR
3LHO
/LJDPHQWR &RQR
VXSUDHVSLQRVR PHGXODU
/LJDPHQWR
LQWHUHVSLQRVR /
/&5HQOD
(VSDFLR FLVWHUQD
HSLGXUDOH[WUDGXUDO OXPEDU
3XQFLyQR
DQHVWHVLD
OXPEDUHVSLQDO
$SyILVLV
$QHVWHVLD HVSLQRVD
OXPEDU GH/
HSLGXUDO 6DFRGXUDO
6
6DFUR
(VSDFLRHSLGXUDO
)LOXP H[WUDGXUDOHQHO
WHUPLQDO FDQDOYHUWHEUDO
VDFUR
+LDWR
VDFUR
Figura 4-2 Inserción de la aguja espinal. (Modificado de Moore KL, Agur AM, Daley
AF. Essential Clinical Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2014.)
Punción lumbar 33
Figura 4-3 Unión de una llave de tres

vías a la aguja espinal y medición de la
presión de apertura.
se obtiene LCR, conecte una llave de tres vías a la aguja espinal y

mida la presión de salida, si es pertinente (figura 4-3).
10 Recoja el LCR en tubos. Por lo común se recoge un mínimo de
8 mL de LCR, aunque puede extraerse más de manera segura,
si se requiere para pruebas especializadas.
11 Después de que se ha completado la recolección de LCR, vuelva a
insertar el estilete en la aguja espinal y retire la aguja. Coloque un
vendaje adhesivo en el sitio de inserción.

AL PROCEDIMIENTO
• Las complicaciones más comunes de la PL incluyen cefalea y dolor
de espalda. Se ha demostrado que las siguientes medidas pueden re-
ducir el riesgo de cefalea:
• uso de una aguja de menor calibre
• uso de una aguja atraumática en lugar de una aguja cortante
• recolocación del estilete antes de retirar la aguja.
No se ha demostrado que el reposo en cama después del procedi-
miento reduzca el riesgo de cefalea.
• El tratamiento de la cefalea posterior a PL incluye analgesia y, para
casos de cefalea persistente, un parche epidural de sangre colocado
por anestesia.
34 Punción lumbar
• Las complicaciones más serias de la PL incluyen neuroinfección (que

es rara), hematoma espinal y herniación cerebral. En la tabla 4-1
se resumen los factores de riesgo para hemorragia. El diagnóstico
oportuno de un hematoma espinal es clave, ya que por lo común se
requiere realizar descompresión espinal de urgencia. La mejor forma
de prevenir la herniación cerebral es el estudio cuidadoso de los pa-
cientes antes del procedimiento, como se delineó más arriba.
REFERENCIAS
1. Ruff RL, Dougherty JH. Complications of lumbar puncture followed by anticoagu-
lation. Stroke. 1981;12:879–81.
2. Vavricka SR, Walter RB, Irani S, et al. Safety of lumbar puncture for adults with
acute leukemia and restrictive prophylactic platelet transfusion. Ann Hematol.
2003;82:570–73.
3. Breuer AC, Tyler HR, Marzewski DJ, et al. Radicular vessels are the most probable
source of needle-induced blood in lumbar puncture. Cancer. 1982;49:2168–72.
4. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, et al. Computed tomography of the head be-
fore lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med.
2001;345:1727–33.
5. Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, et al. Cranial computed tomography
before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med.
1999;159:2681–85.
Paracentesis abdominal 5
INDICACIONES
• Examen de ascitis de reciente inicio
• Valoración por sospecha de peritonitis bacteriana espontánea, PBE
(SBP, Spontaneous Bacterial Peritonitis)
• Remoción terapéutica de ascitis en pacientes sintomáticos
CONTRAINDICACIONES
• Las contraindicaciones absolutas incluyen:
• obstrucción intestinal (sobre todo si no se utiliza guía por ultra-
sonido [US])
• ascitis insuficiente
• infección de la piel en el sitio propuesto de inserción.
• Las contraindicaciones relativas incluyen trombocitopenia y coagu-
lopatía. Sin embargo, se han realizado paracentesis sin peligro con
una Razón Internacional Normalizada (INR, International Normali-
zed Ratio) hasta de 8.7 y conteo plaquetario tan bajo como 19 000.1
Por lo tanto, rara vez se necesitan productos sanguíneos antes del
procedimiento.

2 Identifique y marque la ascitis en el sitio de inserción preferido, en
la parte más lateral del cuadrante inferior derecho, CID (RLQ, Right
Figura 5-1 Sitios óptimos de

punción para paracentesis abdominal.
(Modificado de Hinkle JL, Cheever
KH. Brunner & Suddarth’s Textbook
of Medical-Surgical Nursing. 13th
ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; X X X
2013.)
35
36 Paracentesis abdominal
RECUADRO 5-1
GUÍA POR ULTRASONIDO
Por lo común, se usa guía por US para marcar el sitio de la paracentesis, pero
no es absolutamente necesario. Tenga cuidado para evitar la inserción cerca
del hígado, bazo, vejiga o las arterias hipogástricas inferiores (figura 5-2).
El marcado por ultrasonido demostró en un estudio que mejora las tasas
de éxito, con un incremento absoluto de 10% en la obtención exitosa de
líquido.2 En el mismo estudio, en 13 de 17 pacientes se hizo una paracentesis
exitosa con marcado por US después de un intento inicial “a ciegas” fallido.
La guía por US en tiempo real rara vez es necesaria, a menos que la colección
de líquido sea en extremo pequeña.
Ascitis
Asa
intestinal
Figura 5-2 Apariencia de la ascitis en el ultrasonido (US)
Lower Quadrant) o del cuadrante inferior izquierdo, CII (LLQ, Left

Lower Quadrant), o en la línea media debajo del ombligo (figura
5-1; véase recuadro 5-1).
3 Después de marcar el sitio de inserción, prepare el área con clor-
hexidina y cubra el área próxima alrededor del sitio de inserción. El
operador debe usar guantes estériles, pero no se necesita vestimen-
ta estéril completa con bata, máscara y gorra.
5 Prepare lidocaína en una jeringa de 5 mL con una aguja 21G.
Forme una pápula SC con una aguja 25G y anestesie los tejidos
más profundos con la aguja 21G. Se puede usar una “técnica en Z”
(Z-technique) para crear una ruta no lineal entre la piel y el peri-
toneo, minimizando la fuga posterior de líquido ascítico. En todos
los pacientes, excepto los más obesos, se obtendrá líquido ascítico
utilizando la aguja 21G. Si la paracentesis solamente tiene propó-
sitos diagnósticos, puede retirarse el líquido usando una jeringa
diferente y el procedimiento habrá terminado.
Figura 5-3 Aguja de Caldwell.
6 Para los procedimientos terapéuticos, la aguja para paracentesis

(por lo general una aguja de Caldwell; figura 5-3) se inserta a con-
tinuación en el sitio preferido y marcado, de nuevo utilizando una
técnica en Z. Un corte en la piel usando el bisturí puede ser necesa-
rio para permitir la inserción de la aguja para paracentesis a través
de la piel, aunque en nuestra experiencia, esto aumenta el riesgo de
fuga de ascitis posterior al procedimiento. Una vez que se obtiene
líquido ascítico, debe avanzarse la aguja 1 cm más o deslizar la
porción roma del catéter varios cm más sobre la aguja filosa (figura
5-4). Debe obtenerse un flujo libre de líquido ascítico.
Figura 5-4 Inserción del catéter romo

sobre la aguja de Caldwell.
38 Paracentesis abdominal
RECUADRO 5-2 7 Si se desea líquido para

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO análisis, debe obtenerse a
continuación (véase recua-
La ascitis se clasifica de acuerdo con dro 5-2). Conecte la aguja
el gradiente de albúmina entre suero y para paracentesis al tubo
ascitis, GASA (SAAG, Serum-to-Ascites colector adecuado y extrai-
Albumin Gradient). Un GASA ≥1.1 es ga el líquido, usando ya sea
consistente con hipertensión portal y un botellas de vidrio de 1 L al
gradiente <1.1 indica otra causa dis- vacío o frascos de succión
tinta de la hipertensión portal. La PBE (figura 5-5). Si se utilizan
se define como una tinción de Grampo- frascos de succión conecte
sitiva o cultivo positivo en combinación una llave de tres vías al
con un conteo en líquido ascítico de catéter para permitir el
neutrófilos (polimorfonucleares [PMN]) cierre del flujo al cambiar
>250/μL. En la práctica, hay una fuerte los depósitos (figura 5-6).
sospecha de infección y generalmente
8 Si el flujo se detiene o se

se dan antibióticos, si el conteo de PMN
vuelve lento, el intestino o
es elevado, incluso con una tinción de
el peritoneo podrían haber-
Gram y cultivo negativos. El conteo de
se succionado en la punta
PMN debe corregirse para el número
de la aguja para paracente-
de glóbulos rojos (GR [RBCs, red blood
sis. En este caso, detenga
cells]) en el líquido, restando 1 PMN
la succión, retire la aguja
por cada 250 GR.
en pequeños incrementos
y reinicie la succión. También puede voltearse al paciente hacia el

lado de la inserción para facilitar el flujo, o puede aplicarse presión
al costado opuesto del abdomen a fin de empujar el líquido hacia la
aguja para paracentesis.
9 Después de que se ha extraído la cantidad deseada de líquido, retire
la aguja para paracentesis con un movimiento rápido y aplique un
parche o vendaje de presión en el sitio.
Figura 5-5 Frascos de succión utilizados para

recolección de ascitis.
Figura 5-6 Llave de tres vías y tubo de succión.

AL PROCEDIMIENTO
• Las complicaciones, incluida la infección, son raras. La perforación
intestinal ocurre muy rara vez y por lo general puede corregirse de
manera conservadora. El sangrado también es poco común, en un
rango de entre 0 a 1% en varias series de casos.1,3,4
• El uso de albúmina después de una paracentesis de gran volumen
a fin de prevenir la disfunción circulatoria posparacentesis y una
posible lesión renal aguda sigue siendo controvertida, pero está
respaldada por la Asociación Americana para el estudio de las Enfer-
medades del hígado (American Association for the Study of Liver Di-
seases). La albúmina se administra en una dosis de 6–8 g/L extraído;
generalmente se considera innecesaria la infusión de albúmina si se
drenaron menos de 5 L.
REFERENCIAS
1. Grabau CM, Crago SF, Hoff LK, et al. Performance standards for therapeutic
abdominal paracentesis. Hepatology. 2004;40(2):484.
2. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Ultrasound-assisted paracentesis performed by
emergency physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized
study. Am J Emerg Med. 2005;23:363–7.
3. Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for
ascites in patients with liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:525.
4. De Gottardi A, Thévenot T, Spahr L, et al. Risk of complications after abdominal
paracentesis in cirrhotic patients: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol.
2009;7:906.
6 Toracocentesis
INDICACIONES
• Las indicaciones para la toracocentesis diagnóstica incluyen toma de
muestra de un derrame pleural nuevo, sobre todo si se sospecha in-
fección (véase recuadro 6-1). Pueden mantenerse en observación los
trasudados sospechosos, pero deberá considerarse una toracocentesis
si el derrame no mejora conforme a lo esperado con la diuresis.
• Deberá considerarse una toracocentesis terapéutica en pacientes con
dificultad respiratoria atribuible a un derrame pleural.
CONTRAINDICACIONES
• Extreme precauciones cuando realice una toracocentesis en pacientes
con coagulopatía, trombocitopenia o disfunción plaquetaria urémica.
• El riesgo de hemorragia no aumenta en pacientes con una Razón
Internacional Normalizada (INR, International Normalized Ratio)
hasta de 2.0, o un conteo plaquetario tan bajo como 50 000/μL.
RECUADRO 6-1
ANÁLISIS DE LÍQUIDO
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Aunque se han
propuesto nuevos esquemas de clasificación, los criterios de Light aún son los
que en general son más usados para distinguir entre los dos (tabla 6-1). Los
criterios de Light son en extremo sensibles para el diagnóstico de un trasudado,
pero menos específicos. La diuresis de un derrame trasudativo puede llevar a
niveles de proteína pleural elevados de manera engañosa, a lo que se llama seu-
doexudado. Si clínicamente se tiene una fuerte sospecha de un derrame trasu-
dativo, puede calcularse el gradiente de albúmina entre suero y líquido pleural.
Un gradiente >1.2 g/dL es muy específico de un derrame trasudativo.
TABLA 6-1 Criterios de Light

Clasificación Relación de Relación de Líquido
por DHL en concentración de concentración de pleural
líquido pleural proteína pleura/suero DHL pleura/suero (LSN)
Trasudado <0.5 <0.6 <2/3
Exudado ≥0.5 ≥0.6 ≥2/3
Un derrame es exudativo si se cumple cualquiera de los criterios de Light.
DHL, deshidrogenasa láctica (LD, Lactate Dehydrogenase); LSN, límite superior del rango normal de
referencia para DHL en suero (ULN, Upper Limit of Normal reference range for serum LD).
40
Toracocentesis 41
• La administración de productos sanguíneos antes del procedi-

miento no ha mostrado una disminución del riesgo de sangrado.
• Un estudio revisó 1 009 toracocentesis guiadas por ultrasonido
(US) en pacientes con coagulopatía o trombocitopenia. 248 de
estos pacientes tenían un conteo plaquetario <50 000/μL, y la
INR media fue de 1.9. Aproximadamente 30% de los pacientes
recibieron productos sanguíneos antes de la toracocentesis. Solo
se reportaron cuatro casos de sangrado, todos en pacientes que
recibieron productos sanguíneos profilácticos.1

1 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las Pre-
cauciones Universales.
2 Coloque al paciente erguido si es posible, inclinado sobre una mesa
de cama. Si el paciente no puede sentarse erguido, colóquelo en la
posición de decúbito lateral. El examen físico deberá confirmar
la presencia de un derrame pleural, con ruidos respiratorios dis-
minuidos y matidez a la percusión del campo pulmonar inferior
correspondiente.
3 Revise los estudios de imagen pertinentes, incluyendo radiografía
de tórax, RxT (CXR, Chest X Rays) y tomografía computarizada, TC
(CT, Computerized Tomography).
4 La guía por ultrasonido se ha convertido en estándar de cuidado al
realizar una toracocentesis, ya sea utilizando imágenes en tiempo
real o colocando una marca en el sitio apropiado (figura 6-1).
• Un estudio pequeño pero muy citado mostró una disminución
en la tasa de neumotórax, NTX (PTX, Pneumothorax) desde una
Diafragma
Tejido pulmonar
Figura 6-1 Apariencia de un derrame pleural en el ultrasonido (US).
42 Toracocentesis
basal de 8.6→1.1% después de que los médicos recibieran entre-

namiento para US.2
• Una revisión retrospectiva mucho más grande reveló un riesgo
de 3.1% de NTX en la toracocentesis “a ciegas” vs. 2.3% con guía
por US.3
• El uso de guía por US quizás aumenta las tasas de éxito para la
toracocentesis. En un pequeño estudio, 88% de los pacientes
tuvo un procedimiento exitoso guiado por US después de un in-
tento infructuoso “a ciegas” inicial.4
5 Después de marcar el sitio de inserción, prepare el área con clor-
hexidina y cubra el área próxima alrededor del sitio de inserción. El
operador debe usar guantes estériles como mínimo.
7 Prepare lidocaína en una jeringa de 5 a 10 mL usando una aguja
21G. Forme una pápula SC con una aguja 25G y anestesie los te-
jidos más profundos con la aguja 21G (usualmente 3.5 a 4 cm de
longitud). Inserte la aguja perpendicular a la costilla y por encima
de esta para minimizar el riesgo de sangrado.
8 Con frecuencia, puede obtenerse líquido pleural con la aguja 21G,
en cuyo caso puede inyectarse lidocaína en el espacio pleural. Si la
toracocentesis es solo para propósitos diagnósticos, se puede extraer
el líquido usando una jeringa diferente y el procedimiento se habrá
completado.
9 Para procedimientos terapéuticos, haga una incisión en la piel con
un bisturí en el sitio de inserción.
10 Inserte el catéter de toracocentesis, asegurándose una vez más de
insertarlo superior y perpendicularmente a la costilla. Una vez que
obtenga líquido en la jeringa, inserte el catéter 1 cm más, después
avance el catéter romo y flexible algunos cm más sobre la aguja
(figura 6-2). Avance el catéter de modo que todas las aberturas en el
catéter distal queden en el espacio pleural.
Figura 6-2 Inserción del catéter romo sobre la aguja.

Toracocentesis 43
Figura 6-3 Sistema de recolección de líquido pleural.
11 Retire la aguja y conecte el catéter al tubo colector apropiado. Por

lo común el líquido se extrae en una jeringa y después se inyecta a
través de una válvula de dos vías en una bolsa colectora (figura 6-3).
12 Si el flujo se vuelve lento, vaya retirando el catéter en forma pro-
gresiva para ver si mejora el flujo. Termine el procedimiento si el
flujo no mejora.
13 Es de esperarse algo de tos durante el procedimiento mientras el
pulmón y la pleura se reexpanden. Las razones para detener el pro-
cedimiento incluyen:
• aspiración de sangre cuando el líquido no era sangre
originalmente
• aspiración de aire
• dolor severo o dificultad respiratoria
• tos intratable
14 La extracción de 1.5 L, o a veces más, de líquido pleural se consi-
dera segura, aunque el riesgo de edema pulmonar por reexpansión
y especialmente NTX pueden aumentar con extracciones mayores
de líquido.5
15 Cuando la extracción del líquido se haya completado, cierre el sistema
del catéter al paciente y pídale que ejecute una maniobra de Valsalva,
exhalando o emitiendo un murmullo mientras se retira el catéter.

AL PROCEDIMIENTO
• El riesgo de NTX varía mucho en los estudios publicados, pero pa-
rece haber disminuido en la era de la guía por US. Se presenta san-
grado en <1% de los pacientes.
44 Toracocentesis
• En ausencia de signos o síntomas de NTX, no es necesaria una RxT

posterior al procedimiento. En un estudio, solo 4 de 488 pacientes
asintomáticos tuvieron NTX en la imagen de tórax, y solo uno de
ellos requirió instalación de un tubo de drenaje torácico.6
REFERENCIAS
1. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al. Safety of ultrasound-guided thora-
centesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.
2013;144:456–63.
2. Duncan DR, Morgenthaler TI, Ryu JH, et al. Reducing iatrogenic risk in thoracen-
tesis: establishing best practice via experiential training in a zero-risk environ-
ment. 2009;135:1315–20.
3. Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreased complications and impro-
ves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. .
2013;143:532–38.
4. Kopman DF. Ultrasound-guided thoracentesis. 2006;129:1709–14.
5. Josephson T, Nordenskjold CA, Larsson J, et al. Amount drained at ultrasound-gui-
ded thoracentesis and risk of pneumothorax. 2009;50:42.
6. Alemán C, Alegre J, Armadans L, et al. The value of chest roentgenography in the
diagnosis of pneumothorax after thoracentesis. 1999;109:340–3.
Artrocentesis 7
de rodilla
INDICACIONES
Diagnóstica:
• Valoración para evaluar sospecha de artritis séptica
• Confirmación inicial de artritis gotosa
• Análisis de derrame articular de etiología en estudio
Terapéutica:
• Alivio de dolor mediante aspiración de derrame o sangre
• Inyección de medicamentos (por ejemplo, corticosteroides, antibióti-
cos o anestésicos)
• Drenaje de derrame séptico
CONTRAINDICACIONES
• Celulitis en el sitio de entrada de la aguja
• Bacteriemia conocida o sospechada (contraindicación relativa)
• Articulaciones protésicas (contraindicación relativa debido al au-
mento del riesgo de infección iatrogénica)1
• No hay contraindicaciones para toma de muestras y drenaje de una
articulación presuntamente séptica
• La aspiración de la rodilla parece ser segura en pacientes que reciben
anticoagulación terapéutica o agentes antiplaquetarios. Deben to-
marse precauciones en pacientes con anticoagulación supraterapéu-
tica, pues el límite superior del margen de seguridad para la Razón
Internacional Normalizada (INR, International Normalized Ratio) es
desconocido.2-4
SUMINISTROS
• Agente para realizar asepsia de la piel (betadina o clorhexidina)
• Agente anestésico (aerosol de cloruro de etilo o lidocaína al 1%)
• Aguja pequeña (25 G) para anestesiar
• Aguja más grande (aguja de 1.5 pulgadas 18G a 21G)
• Una jeringa de 5 mL y una o dos jeringas de 30 mL
• Campos estériles
• Guantes
45
46 Artrocentesis de rodilla
• Pinza hemostática
• Gasas estériles
• Dispositivo para marcar el sitio de inserción, por ejemplo, una pluma
o la punta estéril de la cubierta de una aguja
• Tubos de recolección para conteo de células, cultivo y análisis de
cristales conforme se requiera
• Preparación estéril de esteroides (si corresponde)
ELECCIÓN DEL SITIO DE ASPIRACIÓN
O INYECCIÓN
La elección del sitio de inserción depende de varios factores, incluyendo
la anatomía del paciente y la facilidad para palpar un derrame articular
en cada sitio, la capacidad del paciente de flexionar o extender la rodilla
y la experiencia y preferencia de quien ejecuta el procedimiento. Véanse
las figuras 7-1 a 7-3 sobre la anatomía de la rodilla.
0~VFXORFXDGUtFHSV
*UDVD
/tTXLGR
VLQRYLDO
5yWXOD
)pPXU
&DUWtODJR
0HPEUDQD
DUWLFXODU
VLQRYLDO
/tTXLGRVLQRYLDO *UDVD
0HQLVFR /LJDPHQWR
&DUWtODJR URWXOLDQR
DUWLFXODU %XUVD
7LELD
Figura 7-1 Anatomía de la rodilla. (Modificado de Creason C. Stedman’s Medical

Terminology. Baltimore, MD: Wolters Kluwer, 2010.)
Artrocentesis de rodilla 47
0~VFXOR
9DVWR
YDVWRODWHUDO
PHGLDO
%ROVD
VXSUDUURWXOLDQD
5yWXOD
7HQGyQ
URWXOLDQR &iSVXOD
DUWLFXODU
7XEHURVLGDG
WLELDO
Figura 7-2 Vista anterior de la rodilla y las estructuras que la rodean. (Modificada de
Anderson MK. Foundations of Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer;
2012.)
)pPXU
&yQGLOR
PHGLDOIHPRUDO
&yQGLOR
ODWHUDOIHPRUDO
0HQLVFRODWHUDO 0HQLVFRPHGLDO
0HVHWDWLELDO
&DEH]DGHOSHURQp
7XEHURVLGDGWLELDO
7LELD
Figura 7-3 Anatomía ósea de la rodilla. (Modificada de Anderson MK. Foundations

of Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
Figura 7-4 Punto de inserción para el procedimiento

de aspiración subrrotuliano lateral y medial. Los sitios
de inserción están marcados con una “X”.
1. Procedimiento de aspiración subrrotuliana medial o lateral o patelo-

femoral (figura 7-4):
• Por tradición, el procedimiento más comúnmente usado.
• Se realiza con la rodilla en extensión
• Desplace la rótula hacia el lado opuesto al sitio de inserción.
• Inserte la aguja 1 cm al punto medio de la rótula, apuntando por
debajo de la rótula hacia el punto medio rotuliano contralateral.5
2. Procedimiento superolateral o superomedial (es decir, suprarrotu-
liano) (figura 7-5):
• Útil si se sospecha un gran derrame en la bolsa suprarrotuliana
(se comunica con el espacio articular en la gran mayoría de los
pacientes).
Figura 7-5 Procedimiento de inserción superolateral

o superomedial (esto es, suprarrotuliano). Los sitios de
inserción están marcados con una “X”.
Figura 7-6 Procedimiento inferolateral o inferomedial

(esto es, infrarrotuliano). Los sitios de inserción están
marcados con una “X”.
• Realizado con el paciente en posición supina y con la rodilla

flexionada 15 a 20 grados. A menudo, se coloca una toalla enro-
llada debajo de la rodilla para facilitar la flexión.
• Para el procedimiento superolateral, inserte la aguja 1 cm
arriba y 1 cm lateral al borde superolateral de la rótula.6
• Para el procedimiento superomedial, inserte la aguja 1 cm
arriba y 1 cm medial al borde superomedial de la rótula.
• Avance la aguja debajo de la rótula hacia la escotadura intercon-
dílea del fémur.
3. Procedimiento inferolateral o inferomedial (es decir, infrarrotuliano)
(figura 7-6):
• Útil si la rodilla no se puede extender o si se sospecha que hay
solo una pequeña cantidad de líquido.5
• Se lleva a cabo con la rodilla flexionada
• Inserte la aguja lateral o medialmente al tendón rotuliano.
• Avance la aguja apuntando arriba hacia, hacia la escotadura
femoral.

1 Palpe la rodilla para elegir un sitio de inserción apropiado como se
detalla antes.
2 Prepare la piel ya sea con povidona yodada o clorhexidina y coloque
campos estériles aislando el sitio de inserción. No se necesita rasu-
rar el sitio de inserción antes del procedimiento.3
4 Anestesie la piel ya sea con aerosol de cloruro de etilo, un anes-

tésico local, o lidocaína al 1%. El aerosol de cloruro de etilo está
marcado como no estéril, aunque no se ha asociado incremento en
el riesgo de infección con su uso.7
5 Si utiliza lidocaína para la anestesia, infiltre formando un habón
con la aguja 25G unida a una jeringa de 5 mL. Introduzca la aguja
en la piel a lo largo de la trayectoria prevista para la artrocentesis.
Aplique succión a la jeringa antes de inyectar lidocaína para asegu-
rarse de que no es inyectada en un vaso.
6 Acople una aguja 18G o 21G a una jeringa de 30 mL. Inserte la
aguja en la misma trayectoria que la aguja anestésica, succionando
con la jeringa durante el avance. Debe presentarse flujo de líquido
sinovial. Por lo general comenzamos con una aguja 21G, aunque
si el líquido es viscoso con flujo lento, será necesaria una aguja de
mayor calibre. Evite el contacto con las estructuras óseas durante
la inserción, pues puede provocar mayor dolor y daño al tejido
cartilaginoso.5
7 Extraiga tanto líquido como sea posible. Si es necesario, use una
pinza hemostática para asir la aguja y cambiar jeringas. “Ordeñar”
el líquido del derrame presionando hacia abajo en el área suprarro-
tuliana puede ayudar a la extracción de líquido.
8 Si corresponde, después de que la aspiración se haya completado,
cambie la jeringa e inyecte esteroide en el espacio articular.
9 Retire la aguja, limpie la piel con un paño con alcohol y aplique un
vendaje.
COMPLICACIONES Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Procedimiento ante una “punción seca”:
• Causas:8
1. Ausencia de líquido sinovial.
2. Colocación extrarticular de la aguja durante la aspiración.
3. Derrame profundo con longitud insuficiente de la aguja.
4. Líquido muy viscoso o restos de tejido tomados por la punta.
de la aguja.
• Solución de problemas después de una punción seca:
1. Intente la artrocentesis en un sitio de inserción diferente. Quien
realice puede usar la mano no dominante o ayudarse de un
asistente, para comprimir el líquido hacia la aguja desde el lado
opuesto de la articulación.
2. Utilice guía por ultrasonido (US) para confirmar la presencia y
profundidad del derrame (véase el recuadro 7-1).
3. Considere la aspiración de la articulación bajo guía fluoroscópica.
RECUADRO 7-1
GUÍA POR ULTRASONIDO
La literatura que recomienda el uso de US para la artrocentesis de rodilla está
en aumento. Los beneficios de la guía por US incluyen: 5,9,10
• Mayor éxito en la aspiración
• Mayor cantidad de líquido sinovial extraído con descompresión articular
más eficaz10
• Menos dolor después del procedimiento
• Aumento de la eficacia de los medicamentos inyectados en el espacio
articular
• Menor daño a las estructuras articulares
El US puede utilizarse para delimitar un derrame extenso a fin de ayudar a la
correcta inserción de la aguja, o bien para visualizar y aspirar los derrames
más pequeños.
• Método indirecto:
1. Visualice el derrame por medio de US. El punto medio de la imagen por
US corresponde al punto medio de la sonda del US.
2. Registre la profundidad del derrame y el ángulo de la sonda del US
contra la piel.
3. Marque la piel en el punto medio de la sonda del US.
4. Inserte la aguja para aspiración o inyección articular en la marca de la
piel con el mismo ángulo que la sonda de US; tenga presente la pro-
fundidad requerida para alcanzar el derrame.11
• Método directo:
1. Aplique gel estéril a la piel y a la sonda del US. Cubra la sonda con una
funda estéril.
2. Mantenga la sonda del US en la piel con la mano no dominante, y sos-
tenga la aguja 18G o 21G con la mano dominante.
3. Identifique el derrame, observando su profundidad, e inserte la aguja
en el punto medio de la sonda del US con el mismo ángulo que el de
la sonda.
4. La aguja aparecerá como una línea blanca brillante y podrá visualizarse
al entrar al derrame.11
Complicaciones:
• El sangrado es raro en ausencia de trombocitopenia o coagulopatía
severas.
• La infección también es rara, ocurre en menos de 1/3 000
procedimientos.12
• Una mayor intensidad del dolor posterior al procedimiento puede
sugerir punción de las estructuras articulares.
RECUADRO 7-2
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO DE LA ARTICULACIÓN
El líquido de la articulación puede enviarse para tinción de Gram y cultivo,
análisis de cristales, conteo de leucocitos, CL (WBC, White Blood Cell ) y otros
estudios especializados, dependiendo del escenario clínico. Consulte con el
laboratorio antes de la aspiración para corroborar que el líquido se deposite
en los tubos adecuados.
• El análisis de cristales puede confirmar la presencia de cristales de urato
(gota) o cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (seudogota).
• El CL del líquido articular es útil para determinar la probabilidad de infección
bacteriana. Un conteo celular <25 000/μL disminuye el riesgo de infección
bacteriana con una razón de probabilidad, RP (LR, Likelihood Ratio) de 0.32.
Por el contrario, el riesgo de infección bacteriana aumenta con conteos celu-
lares mayores, con una RP de 2.9, 7.7 y 28 para conteos celulares >25 000,
50 000 y 100 000/μL respectivamente.13
• Un porcentaje mayor de neutrófilos, particularmente >90%, en el líquido
articular hace más probable una infección bacteriana.
• La tinción de Gram revela organismos en 50 a 70% de los casos de artritis
séptica no gonocócica.14
• Aunque esta no es una complicación evitable, los derrames grandes

pueden acumularse rápidamente después de la artrocentesis.1
• En raras ocasiones se presenta inestabilidad de la articulación des-
pués de inyecciones repetidas de corticosteroides. Por ello, las inyec-
ciones no deben administrarse con mayor frecuencia que cada 6-8
semanas y no más de tres veces al año.1
Véase recuadro 7-2 para información sobre análisis del líquido.
REFERENCIAS
1. Zuber TJ. Knee joint aspiration and injection. Am Fam Physician. 2002;66(8):
1497–501.
2. Thomsen TW, Shen S, Shaffer RW, et al. Arthrocentesis of the knee. N Engl J
Med. 2006;354:19.
3. Roberts WN Jr. Joint aspiration or injection in adults: technique and indications.
In: Furst DE, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2015.
4. Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients recei-
ving anticoagulation at therapeutic levels. Am J Med. 2012;125(3):265–9.
5. Douglas RJ. Aspiration and injection of the knee joint: approach portal. Knee
Surg Relat Res. 2014;26(1):1–6.
6. Maricar N, Parkes MJ, O’Neill TW. Where and how to inject the knee—a systemic
review. Semin Arthritis Rheum. 2013;43(2):195–203.
7. Polishchuk D, Gehrmann R, Tan V. Skin sterility after application of ethyl chlo-
ride spray. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(2):118–20.
8. Roberts WN, Hayes CW. Joint aspiration: the dry tap. In: Furst DE, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate; 2014.
9. Berkoff DJ, Miller LE, Block JE. Clinical utility of ultrasound guidance for in-
tra-articular knee injections: a review. Clin Interv Aging. 2012;7:89–95
10. Sibbitt WL Jr, Kettwich LG, Band PA, et al. Does ultrasound guidance improve
the outcomes of arthrocentesis and corticosteroid injection of the knee? Scand J
Rheumatol. 2012;41(1):66–72.
11. Bruyn GAW. Musculoskeletal ultrasonography: guided injection and aspiration
of joints and related structures. In: Shmerling RH, ed. UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate; 2014.
12. Geirsson AJ, Statkevicius S, Víkingsson A. Septic arthritis in Iceland 1990–
2002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis.
2008;67(5):638.
13. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, et al. Does this adult patient have septic
arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478–88.
14. Schmerling RH. Synovial fluid analysis: a critical reappraisal. Rheum Dis Clin
North Am. 1994;20(2):503.

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La Hospital Medicine Faculty de la Washington University realiza más

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1 Cateterismo venoso central............................................................ 2

2 Colocación de catéter en la arteria radial................................... 17

PROTOCOLO UNIVERSAL Y PRECAUCIONES

ELECCIÓN DEL SITIO DE CATETERISMO

punción arterial y mala colocación) y complicaciones relacionadas con el

PREPARACIÓN DEL CATÉTER

TABLA 1-1 Elección del sitio de cateterismo

TÉCNICA DE SELDINGER PARA LA INSERCIÓN

Figura 1-1 Inserción de la sonda guía

Figura 1-2 Visualización de la sonda guía en la vena

Figura 1-3 Inserción del dilatador sobre la sonda guía.

la guía por US puede confirmar la presencia de la sonda guía en la vena

Figura 1-4 Retracción de la sonda guía hacia fuera del

6. A la vez que sostiene el catéter en su lugar, retire la sonda guía y

Figura 1-5 Aseguramiento del catéter venoso central.

MÉTODO YUGULAR INTERNO

Figura 1-6 Anatomía de YI y examen físico de puntos de referencia. (Modificado de

5 La guía por US ha mostrado reducción de la tasa de complicaciones

Figura 1-7 Apariencia en el US de la vena

Figura 1-8 Confirmación del

con una banda elástica. Aplique gel de US estéril en el cuello y

Figura 1-9 Ángulo apropiado

durante la introducción y esté atento ante la efusión de sangre que

Figura 1-10 Anatomía de la vena subclavia. (De Anderson MK, Foundations of

3 La vena subclavia corre debajo de la clavícula, superficial e inferior

adelante, aplicando succión al catéter, hasta obtener sangre oscura

completo con vendaje adhesivo alrededor del sitio de inserción. El

COMPLICACIONES Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

aire o el paciente presenta dificultad respiratoria, detenga el procedi-

CUIDADO DEL CATÉTER CENTRAL

SELECCIÓN DEL SITIO

EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Figura 2-2 Imagen de equipos de catéter sobre

7 Utilizando la mano no dominante, palpe la arteria radial, proximal

Figura 2-3 Ángulo óptimo de inserción, tanto para

11 Asegure el catéter con sutura u otro dispositivo de fijación, limpie

COMPLICACIONES Y CUIDADOS POSTERIORES

SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• Puede realizarse una laringoscopia, ya sea directa o indirecta. La

Figura 3-1 Laringoscopio,

&ODVH &ODVH &ODVH &ODVH

2. Evalúe la dificultad de la vía aérea

EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Figura 3-4 Inserción del

6 Suponiendo una sedación adecuada (y un operador diestro), utilice

Figura 3-5 Visualización de las cuerdas vocales

9 Infle el globo de la cánula con 2 a 6 mL de aire para evitar fuga de

COMPLICACIONES Y CUIDADOS POSTERIORES

• Hipertensión periintubación, arritmias, isquemia o infarto mio-

TABLA 4-1 Riesgo de hemorragia con PL

• Generalmente, no es necesario obtener estudios de imagenología in-

EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

ombligo. Suponiendo que el paciente se encuentra en posición fe-

Figura 4-3 Unión de una llave de tres

se obtiene LCR, conecte una llave de tres vías a la aguja espinal y

COMPLICACIONES Y CUIDADOS POSTERIORES

• Las complicaciones más serias de la PL incluyen neuroinfección (que

EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Figura 5-1 Sitios óptimos de

&ODVH &ODVH &ODVH &ODVH

RECUADRO 5-2 7 Si se desea líquido para