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VALORACIN PREANESTSICA

COMO INSTRUMENTO PREDICTIVO


DE MORBI-MORTALIDAD
DRA. JESSICA MAGALI ROSAS SALDVAR
FEBRERO 2016

Que hace un Anestesilogo?

El anestesilogo representa un papel central en la sala, ya que es el


responsable de todo el cuidado mdico del paciente durante la
intervencin. Su trabajo resultar de vital importancia para la seguridad y
el buen desarrollo de la intervencin.

La evaluacin mdica continua del estado del paciente

Monitorizar y controlar sus funciones vitales respiracin, circulacin sangunea,


oxigenacin, temperatura e hidratacin-

Suprimir el dolor causado por la ciruga y proporcionar las condiciones de ansiolisis,


hipnosis y relajacin necesarias para cada tipo de intervencin, adaptando las tcnicas
y los frmacos empleados al estado fsico de cada paciente en particular

Los anestesilogos poseen la preparacin mdica requerida para el


manejo de cuadros clnicos crticos y situaciones de emergencia,
aplicando tcnicas de manejo de la va area, reanimacin
cardiopulmonar, soporte respiratorio y circulatorio, as como manejo del
dolor.

Procedimientos que requieren apoyo


en sala de Hemodinamia

Angiografa diagnstica, generalmente en estado hemodinmica inestable, que llevan o requieran apoyo
farmacolgico agresivo y/o asistencia circulatoria con algn mtodo especfico (BIACP).

Angioplasta coronaria durante la fase aguda de la isquemia

Estudios electrofisiolgicos y ablaciones de diferentes haces de conduccin

Exclusin de aneurismas articos abdominales y/o torcicos

Valvuloplastas

Cierre de defectos septales

Colocacin de marcapasos y/o desfibriladores

Pacientes peditricos

El manejo anestsico en sala de Hemodinamia es un reto para el anestesilogo, considerando la


complejidad de los procedimientos y las mltiples comorbilidades de los pacientes
Molina-Mndez FJ. Laboratorio de cateterizacin cardaca y el anestesilogo. Rev Mexicana de
Anestesiologa. Volumen 30, Suplemento 1, abril-junio 2007.

VALORACION PREANESTESICA

Protocolo de estudio que permite la evaluacin del estado fsico y riesgo


del paciente, para establecer un plan anestsico de acuerdo con su
anlisis y de ser posible, respetar la preferencia del paciente.

En los casos de ciruga programada, la valoracin preanestsica, se


deber realizar con suciente anticipacin a la fecha del procedimiento
quirrgico; en todos los casos, se requerir que el mdico responsable de
aplicar la anestesia, lleve a cabo una nueva valoracin preanestsica
antes de iniciar el procedimiento.

Analizar el expediente clnico del paciente, para conocer su historial


mdico, as como interrogar y realizar examen fsico, con la nalidad de
obtener toda aquella informacin pertinente y til para el procedimiento
anestsico.
Norma Ocial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, para la prctica de la anestesiologa

VALORACION PREANESTESICA

Evaluar el estado fsico del paciente, as como los factores que pueden afectar la toma de decisiones para el manejo
anestsico.

Realizar las pruebas y consultas necesarias, de acuerdo con las condiciones clnicas del paciente, con la intencin de
disminuir los riesgos inherentes al procedimiento anestsico.

Norma Ocial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, para la prctica de la anestesiologa

VALORACION PREANESTESICA

ES UNA FUNCIN ESENCIAL DEL


ANESTESILOGO Y ES UN ERROR
LIMITARLA A UNA EVALUACIN
RPIDA DEL PACIENTE Y SOLICICTUD
DE EXMENES COMPLEMENTARIOS.

OBJETIVOS

Reducir la
morbimortalidad
perioperatoria.

Recabar informacin
acerca de la historia
clnica y solicitar
pruebas de gabinete
necesarias para la
intervencin.

Optimizar las
condiciones mdicas
del paciente.

Valorar ndices de
riesgo anestsicoquirrgicos.

Familiarizar al paciente
con la informacin
preoperatoria.

Obtener del paciente el


consentimiento
informado.

Mejorar la calidad
asistencia.

BENEFICIOS

Valoracin Riesgo anestsico.

Preparacin del acto quirrgico (ayuno y premedicacin).

Prevencin de posibles complicaciones (va area difcil).

Tratamiento de patologas existentes.

Formulacin de un plan anestsico.

VA AREA DIFICIL

CLASIFICACIN DEL RIESGO


QUIRURGICO

La American Society of Anesthesiology (ASA) es utilizada de rutina por los


anestesilogos, sin embargo, no designa un resultado predictor despus de la ciruga.

La American Society of Anaesthesiologists (ASA), form un comit de tres mdicos


Saklad, Rovenstine y Taylor, para estudiar, examinar, experimentar y disear un
sistema para la coleccin y tabulacin de datos estadsticos en anestesia, que
pudiesen ser aplicables bajo cualquier circunstancia para intentar estandarizar y
definir lo que se ha considerado riesgo quirrgico.

En 1961 el ASA estableci una clasificacin que describe el estado preoperatorio de


los pacientes segn la presencia de determinadas enfermedades. Aunque su finalidad
inicial no era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprob una
correlacin positiva entre esta clasificacin y la mortalidad relacionada con el acto
anestsico.

Dupuis JD: The cardiac anesthesia risk evaluation score. Anesthesiology 2001; 94: 194-204.
8. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. A Report by the American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002;96:485-96

Clasificacin de Estado Fsico


Categora ASA
1

Estado preoperatorio Salud


Paciente sano normal

Sin trastornos orgnicos, fisiolgicos, o psiquitricos; excluye los muy jvenes y muy viejos;
sanos con buena tolerancia al ejercicio.

Pacientes con enfermedad sistmica leve

Enfermedad leve nica, sin limitaciones funcionales. Fumador, bebedor social de alcohol, el
embarazo , la obesidad ( 30 > IMC < 40 ), DM / HTA controlados, enfermedad pulmonar leve.

Pacientes con enfermedad sistmica grave

Limitaciones funcionales sustantivas; una o ms enfermedades moderadas a graves. DM/HTA


mal controlada, EPOC, obesidad mrbida ( IMC 40 ), hepatitis activa, dependencia del alcohol
o abuso de drogas, MCP implantado , la reduccin moderada FEVI, nefropata terminal
sometidos a dilisis, neonato prematuro, (>3 meses) de infarto al miocardio , EVC, AIT, o
CAD/stent .

Pacientes con enfermedad sistmica grave que es una


amenaza constante para la vida

Reciente (< 3 meses ) de infarto al miocardio , EVC, AIT, o CAD/stent . Isquemia cardaca en
curso o disfuncin de la vlvula grave, reduccin severa de la FEVI, sepsis , CID , ARD o IRC
no sometidos regularmente la dilisis programada.

Pacientes moribundos que no se espera que


sobrevivan sin la operacin

No se espera que sobrevivan > 24 horas sin necesidad de ciruga; riesgo inminente de muerte.
Ruptura de aneurisma abdominal / torcica, politraumatizado, hemorragia intracraneal con
efecto masa, isquemia intestinal, patologa cardiaca significativa o disfuncin mltiple de
rganos.

Comentarios, ejemplos

Pacientes con muerte cerebral declarada para


procuracin de rganos
American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System October 15, 2014

CEPOD

Inmediata

Ciruga y resucitacin
cardiopulmonar simultneas

Ruptura de aneurisma artico

II

Urgente

Ciruga lo mas pronto posible


despus de la resucitacin

Obstruccin intestinal

Programada

Ciruga que es necesaria


realizarla pronto pero no con
caracter de urgente

Oncolgica

Electiva

Aquella ciruga en la que,


tanto cirujano como paciente
se preparan y programan para
ella.

Colecistectoma litisica no
complicada, ritidectoma.

III

IV

Marx GF, Mattteo CV, Otkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 39:54, 1973.

RIESGO QUIRURGICO
La clasificacin ASA es una evaluacin del estado fsico preoperatorio del paciente. Por s sola, no
es un predictor de riesgo quirrgico.
Riesgo quirrgico es una combinacin de:

El estado fsico del paciente ;

La alteracin fisiolgica que el procedimiento causar

La habilidad y experiencia del cirujano

La habilidad y experiencia del anestesilogo

Servicio de soporte fisiolgico en el perodo perioperatorio


Un paciente de un procedimiento electivo con un ASA 3 o 4 necesita una consulta con un
anestesilogo lo alto antes posible, antes de que la ciruga sea propuesta.
Esto permitir optimizar la condicin fsica del paciente, con un mejor resultado postoperatorio y
reducir la posibilidad diferir el procedimiento de el da programado al ser mdicamente apto.
Jyoti Shah, Jo Fitz-Henry. The ASA classification and peri-operative risk. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93:
185187.

MORTALIDAD

La correlacin entre la clasificacin ASA y la mortalidad postoperatoria


ASA

Mortalidad

0 0.3%

0-3 1.4%

1.8 5.4 %

7.8 25.9%

9.4 57.8%

Feigal DW, Blaisdell FW. The estimation of surgical risk. Medical clinics of North America, 1979; 63: 11311143.

MORTALIDAD

La tasa de mortalidad observada en funcin de


clasificacin de condicin fsica ASA y el tipo de
ciruga.

Glance et al. The Surgical Mortality Probability Model. Annals of Surgery Volume 255, Number 4, April 2012

RIESGO QUIRURGICO
DATOS

Mortalidad 1 de cada 10.000 anestesias en pacientes graves.

Mortalidad en 1 de cada 100.000 anestesias en pacientes ASA I y II.

70% de los accidentes se deben error humano.

La mitad de estos accidentes podran haberse prevenido.

Desviacin de las practicas aceptadas.

VIGILANCIA Y ATENCIN.

Clasificaciones Funcionales
NEW YORK HEART ASSOCIATION

CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

Clase 1

Asintomtico con actividad fsica normal

Clase I

Las actividades de rutina no causan angina


de pecho

Clase 2

Sntomas con actividad normal; poca


limitacin de actividades

Clase II

Poca limitacin con actividades de rutina

Clase 3

Sntomas con algunas actividades de


rutina; limitacin de actividades

Clase III

Marcada limitacin de las actividadesde


rutina

Clase 4

Sntomas con cualquier actividad; incluso


en reposo

Clase IV

Incapacidad para desarrollar cualquier


actividad sin presentar molestia

Campeau L: Canadian Cardiovascular Society Functional classification of angina pectoris [letter].


Circulation 54:522, 1976.

EVALUACION DE LA CAPACIDAD
FUNCIONAL
CLASE

METS

ACTIVIDAD

Transportar aproximadamente 10
kg. 8 escalones Trabajo al aire libre
(escarbar tierra) Basquetball,
caminar, trotar a aproximadamente 7
km/h

5a7

Caminar a 6 Km/h en llano Trabajar


al aire libre (cortar pasto) Patinar,
bailar

III

2a4

Ducharse, vestirse, tender la cama


Caminar a aproximadamente 4 km/h
Trabajo al aire libre (limpiar
ventanas) Golf, boliche

IV

<2

Imposibilidad de realizar tareas


descritas

II

Excelente > 10 MET


Buena 7 a 10 MET
Moderada 5 a 7 MET
Disminuida 2 a 4 MET
Pobre < 2 MET

Capacidad de realizar actividades diarias


Niveles de equivalente metablico (MET)
1 MET = 3.5 ml/Kg/min de O2

CLASIFICACION DE GOLDMAN

CLASE

PUNTOS

Ninguna o
complicaciones
menores

Complicacion
es Mayores

Muerte
cardiaca

05

99%

0.7%

0.2%

II

6 12

95%

5%

2%

III

13 25

86%

11%

2%

IV

26

22%

22%

56%

Barcudi RJ, Anauch D, Baudino P. Evaluacin preoperatoria cardiovascular en pacientes sometidos a


ciruga no cardiaca. Rev Fed Arg Cardiol 2001, 30: 325 333.

CONCLUSIN

Se deben considerar diferentes elementos en la estimacin del riego anestsico


quirrgico, aun no se cuenta con una sola clasificacin predictora de mortalidad y de
complicaciones mayores.

Esto se convierte en un poderoso argumento que nos permitir analizar de una forma
ms objetiva las acciones mdicas a realizar en cada uno de los pacientes que van
a ser intervenidos quirrgicamente, lo que se expresar en una reduccin de las
cifras de morbimortalidad por complicaciones que pudieran presentarse en el
postoperatorio.

La admisin en el mismo da, que ha llegado a ser un standard para la mayora de


intervenciones en razn a la disminucin de costos, puede llevarnos a una evaluacin
preoperatoria abreviada y podra resultar en mayor morbilidad y ms altos costos en
pacientes de alto riesgo.