Incorporada a la Enseñanza Oficial – Resolución 188/1981

Colón 352 – Tel/Fax: (0280) 4451334 – (9120) Puerto Madryn Chubut

FICHA MÉDICA
NOMBRE Y APELLIDO DEL ALUMNO/A:

Nivel Año/Grado/Sala:

Apellido y Nombre ……………………………………………………….DNI:................................

Fecha de nacimiento: .................Edad:…..…Domicilio:.....................................................................

Teléfono 1:.................................................................Teléfono2:.................................................
ANTECEDENTES PERSONALES (Marque lo que corresponda)
En menores de 14 años, deberá ser completado obligatoriamente por la madres, el padre o responsable legal.

En adolescentes entre 14 y 18 años se recomienda que sea completado por la madre, el padre o responsable legal

En caso que el adolescente concurra sólo a la consulta podrá completarla èl mismo si conoce sus antecedentes.

SI No SI NO
Problemas cardiacos Afecciones auditivas
Presión arterial elevada Fracturas, luxaciones, otras lesiones
Obesidad Problemas en huesos o articulaciones
Asma bronquial Cirugías
Pérdida de conciencia Internaciones
Convulsiones Enf infecciosas en los últimos 2 meses
Traumatismos de cráneo Falta o mal funcionamiento de algún órgano
Diabetes Alergia
Alteraciones sanguíneas Tos crónica
Problema en la piel Toma algún medicamento
Usa anteojos vacunación completa

Observaciones (detalle respuestas afirmativas):

Antecedentes familiares:

SI No SI NO
Muerte súbita en familiar Obesidad
directo menor de 50 años Diabetes
Problemas cardiacos Colesterol elevado
Presión elevada Tos crónica
Por la presente afirmo que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas
planteadas mis respuestas son veraces.

Fecha: Firma del padre, madre, responsable legal y/o alumno

Hoja 1
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EVALUACIÓN MÉDICA (para ser llenada durante la consulta médica por el pediatra)
En relación con el ejercicio (durante o después), ha padecido alguna vez:
Desmayos: Mareos: Dolor fuerte en el pecho:
Mayor cansancio que sus compañeros: Palpitaciones:
Dificultad para respirar durante o después de la actividad física:
Consumo de vitaminas, minerales, bebidas energizantes, suplementos:
Consumo de alcohol, cigarrillos, otras sustancias:
Esquema de vacunación respecto al calendario nacional vigente para la edad:
Completo Incompleto Observaciones:

Peso: Pc: Talla: Pc: IMC: Pc:

Examen bucodental: Caries: si/no Ortodoncia fija: si/no
Oclusión dental:
Examen visual: OD: OI: Pupilas:
Visión cromática:
Examen cardiovascular: Inspección: Auscultación:
FC: TA: Pc:
Pulsos humerales: Pulsos femorales:
Examen respiratorio: Inspección: Auscultación:
Ex. abdominogenital: Inspección:
Palpación:
Ex. Músculo esquelético: Actitud Postura:
Asimetrías:
Motilidad articular: Cuello:
Tronco: Apoyo Plantar:
Extremidades Sup: Ext. Inf:
Evaluación madurativa: E.Tanner: Menarca:
Ritmo menstrual:
Observaciones: (detallar hallazgos)

Indicaciones y sugerencias:

Dejo constancia que……………………………………………………….. DNI ………………………………………………

de............... años de edad, ha sido evaluado clínicamente y se encuentra en condiciones de salud
para realizar actividades físicas y deportivas acordes a su edad, sexo, estadio madurativo y bajo
supervisión de personal idóneo.

Observaciones:

Fecha, firma y sello del médico

Hoja 2
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NOMBRE Y APELLIDO DEL ALUMNO/A:

Examen Odontológico: a realizar en Sala de 3, ingreso a primaria (1º grado), ingreso a

secundaria (1º año), nuevo ingreso a la institución.

Observaciones:

Firma, sello y matrícula del odontólogo:

Examen Oftalmológico: a realizar en Sala de 4, ingreso a primaria (1º grado), ingreso a

secundaria (1º año), nuevo ingreso a la institución.

Observaciones:

Firma, sello y matrícula del oftalmólogo:

Examen cardiovascular: a realizar en ingreso a primaria (1º grado), ingreso a secundaria (1º
año), nuevo ingreso a la institución.

ECG:

Evaluación cardiológica:

Observaciones:

Firma, sello y matrícula cardiólogo:

Examen fonoaudiológico (audiometría): a completar en ingreso a primaria (1º grado) o

nuevo ingreso a primaria en la institución.

Observaciones:

Firma, sello y matrícula fonoaudióloga:

Hoja 3