Número de Pre-certificación Fecha

4473539 30/01/2024

Sres.
CENTRO METROPOLITANO DE ESPECIALIDADES
MEDICAS CEMES
Código 5115

Autorizamos a suministrar a nuestro afiliado

Perez Ortiz, Julissa
Carnet No. 9041030-000
Contratante
PEREZ ORTIZ, JULISSA
Plan SUPERIOR INDIVIDUAL

El(los) servicio(s) que se detalla(n) a continuación

Cobertura Cant. Monto Diferencia
Humano Afiliado
Seguros
Hemograma S597 1 119.84 29.96
Iii,Metodo
Automatico
Glucosa En Suero Lcr S2843 1 102.72 25.68
U Otro Fluido
Diferente A Orina
Acido Urico S415 1 112.99 28.25

Nitrogeno Ureico S446 1 113.85 28.46

[Bun] *+
Transaminasa S412 1 116.42 29.10
Glutamicopiruvica O
Alanino Amino
Transferasa Tgp-Alt
Colesterol Total S465 1 117.27 29.32

Transaminasa S413 1 113.85 28.46

Glutámico
Oxalacética O
Aspartato Amino
Transferasa [Tgo-Ast]
+
Tiroxina Total [T4] + S656 1 188.32 47.08

Creatinina En Suero S488 1 118.98 29.75

Orina U Otros
Uroanalisis Con S562 1 85.60 21.40
Sedimento Y
Densidad Urinaria
Factor Rematoideo S564 1 171.20 42.80
[R.A.]
Semicuantitativo Por
Látex +
Hormona Estimulante S2849 1 205.44 51.36
Del Tiroides [Tsh]
Ultrasensible

Total: 1,566.48 391.62

Oficial de servicios:
ALAGNA LOPEZ
Observaciones:
T3 NO CONTRATADO POR EL PRESTADO.

Esta pre-certificación tiene una validez de 30 días calendario a partir de

la fecha de emisión y está sujeta al estatus del afiliado al momento de
requerir el procedimiento.

"Al recibir el servicio pre-certificado, el afiliado autoriza la revisión de su

expediente médico al personal designado por Humano Seguros, con el
fin de evaluar integralmente la atención prestada"

"El presente voucher no garantiza cobertura automática de los servicios

en él descritos, debiendo el PSS previo a la presentación de los mismos,
realizar proceso de validación con Humano Seguros."