14 de abril de 2023

Señores:
NOVODIAGNOSIS (EVALUACIONES MEDICAS LOCAL)
LOPE DE VEGA
DISTRITO NACIONAL
Tel. 8099261000
Referencia: Solicitud de servicio de evaluación médica a prospecto asegurado/a.
Contratante: TRANSPERFECT DOMINICAN REPUBLIC SRL

Estimado proveedor: ALESKY CRUZ HOLGUIN

Luego de un cordial saludo, como parte de nuestro proceso de evaluación de riesgo tenemos a bien solicitar sus servicios para realizar la
evaluación médica al prospecto asegurado/a en el plan de salud EVALUACIONES MÉDICAS LOCAL, señor(a). ALESKY CRUZ
HOLGUIN, con el número de asegurado 2961748 y número de carnet 1801296174800, a quien requerimos le brinden los siguientes servicios:
CODIGO
DESCRIPCION COBERTURA
COBERTURA
1501 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD HDL
1086 CONSULTA AMBULATORIA
1991 T3
1069 ELECTROCARDIOGRAMA
173 TRIGLICERIDOS
97 GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
25 NITROGENO UREICO [BUN] *+
TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA [TGO-
155
AST] +
1503 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD LDL ENZIMATICO
114 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] ULTRASENSIBLE
109 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (POR COLUMNA)
48 CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS
1338 TIROXINA LIBRE [T4L] +
156 TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA TGP-ALT
36 COLESTEROL TOTAL

Tenemos a bien compartirles unas importantes observaciones a tomar en cuenta:

1. Los servicios indicados están cubiertos 100% por Humano Seguros, S. A., por lo que el prospecto asegurado no pagará diferencia alguna
por los mismos.
2. La vigencia de esta carta indicación es de siete (7) días laborables desde la fecha de emisión. En caso de que el prospecto asista fuera de
los días hábiles indicados en este documento, el mismo deberá solicitar la actualización de vigencia a su intermediario o Gerente de
Negocios.
3. Para mayor agilidad en la gestión de la autorización de servicios prestados le recomendamos utilizar los canales Fonosalud y WebSalud.
4. Para la reclamación de pago por servicios prestados, deberán remitir una factura que solamente agrupe las evaluaciones médicas realizadas
durante el período reclamado, contemplando:
a. Formulario de Reclamaciones debidamente completado y firmado por el proveedor y el prospecto asegurado;
b. Carta-Indicación entregada por el prospecto cliente del servicio realizado;
c. Los soportes que sustenten los procedimientos realizados;
d. Que la reclamación esté asociada a una factura con Número de Comprobante Fiscal (NCF) con valor fiscal. Los resultados de la
evaluación médica y analíticas deben ser remitidos en un tiempo no mayor a tres (3) días laborables posterior a la fecha de su realización
en uno de estos formatos: en físico a cualquiera de nuestras oficinas a nivel nacional, al área de Servicio al Cliente, o en digital al correo:
evaluacionriesgolocal@humano.com.do , indicando en el asunto el nombre del prospecto para fácil identificación y control.
Agradecemos de antemano la atención prestada al presente requerimiento, y nos reiteramos a sus órdenes ante cualquier inquietud respecto al
mismo.
Atentamente,

LISSETTE AMPARO PEREZ E.

Analista Evaluación de Riesgo
Salud Local
Av. Lope de Vega 36, Ens. Piantini
Santo Domingo, República Dominicana
T.(809) 476-3535 RNC 102-01717-4
www.humano.com.do