Notificación de Autorización

28 de marzo de 2022

CEDO CINTRON INGRID M

PO BOX 6492
MAYAGUEZ PR 00681

Facilidad Autorizada: CEDO CINTRON INGRID M

Anestesia: N
Admisión: N
Días Autorizados: 0
Sala de Operaciones: N

Autorización/Número de pre-certificación: H1287894

Efectividad: 03/28/2022 13:04 - 04/27/2022 13:05

Número de Identificación del Suscriptor(a) FM104952901

Estimado(a) Suscriptor (a) IRIS QUINONES GONZALEZ:

Hemos recibido una solicitud de autorización del médico/proveedor arriba indicado.

Este aviso es para informarle que el servicio solicitado ha sido Aprobado para lo
siguiente:

Servicio Número de Servicios Descripción de Código Co- Pagos

Autorizado Autorizados
92557 1.0 COMPREHENSIVE HEARING TEST 40%

92567 1.0 TYMPANOMETRY 40%

92588 1.0 EVOKED AUDITORY TST COMPLETE 40%

92653 1.0 AEP NEURODIAGNOSTIC I&R 40%

92540 1.0 BASIC VESTIBULAR EVALUATION 40%

92537 1.0 CALORIC VSTBLR TEST W/REC 40%

92546 1.0 SINUSOIDAL ROTATIONAL TEST 40%

92547 1.0 SUPPLEMENTAL ELECTRICAL TEST 40%

Razón:

Nota: El pago está sujeto a la elegibilidad del afiliado y cobertura del beneficio al
momento del servicio. La aprobación de este(os) servicio(s) no garantiza el pago.
Recuerde que los servicios autorizados están sujetos a las reglas de pago y/o codificación
estándares y/o cualquier directriz especificada por First Medical Health Plan. La
autorización tiene efectividad de 30 días.

Cordialmente,

Departamento De Asuntos Médicos

First Medical Health, Inc.