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  • Lara Soto, Luisa Jasmin240603 2

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    jazminsoto1117
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    Este documento es una pre-certificación emitida por Humano Seguros para autorizar una resonancia magnética nuclear para Luisa Jasmin Lara Soto en la Clínica Abreu. La pre-certificación tiene una validez de 30 días y autoriza un monto de cobertura de $6,291.60 por parte de Humano Seguros para el procedimiento, dejando $1,572.90 por pagar a la paciente.

    Descripción original:

    Título original

    LARA SOTO, LUISA JASMIN240603 2

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Lara Soto, Luisa Jasmin240603 2

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    Número de Pre-certificación Fecha

    4581610 06/03/2024

    Sres.
    CLINICA ABREU
    Código 149

    Autorizamos a suministrar a nuestro afiliado


    Lara Soto, Luisa Jasmin
    Carnet No. 3005494-000
    Contratante
    LARA SOTO, LUISA JASMIN
    Plan ROYAL INDIVIDUAL

    El(los) servicio(s) que se detalla(n) a continuación


    Cobertura Cant. Monto Diferencia
    Humano Afiliado
    Seguros
    Resonancia S2873 1 6,291.60 1,572.90
    Magnetica Nuclear

    Total: 6,291.60 1,572.90

    Oficial de servicios:
    JEAN CARLOS QUEZADA MONTAÑO
    Observaciones:

    Esta pre-certificación tiene una validez de 30 días calendario a partir de


    la fecha de emisión y está sujeta al estatus del afiliado al momento de
    requerir el procedimiento.

    "Al recibir el servicio pre-certificado, el afiliado autoriza la revisión de su


    expediente médico al personal designado por Humano Seguros, con el
    fin de evaluar integralmente la atención prestada"

    "El presente voucher no garantiza cobertura automática de los servicios


    en él descritos, debiendo el PSS previo a la presentación de los mismos,
    realizar proceso de validación con Humano Seguros."

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