- MEDIACION PREVIA Art. 2 Inc. a y c RMPO - Art. 286 C.C.C.P - Mod.

Ley 9776

FORMULARIO DE INICIACION

REQUIRENTE AREBALO CARLA FABIANA DNI 34.761.027 quien actúa en nombre y

representación de su hijo menor de edad llamado DIAZ LUAN FABIAN DNI 54.838.279.-

Apellido y Nombre

Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: 34.761.027

Domicilio real: Los Zorzales S/N C.P.: 3190

Firma y aclaración Requirente.:
ABOGADO: SANCHEZ PABLO ALEJANDRO
Patrocinante: Apoderado Tomo: MAT 10.829 T I Folio:
294 Domicilio (constituido a efectos de la mediación) Saavedra e Ituzaingo
Piso: Dpto.: Localidad: La Paz C.P.: 3190
Teléfono: 3437-408061 E-mail: pablosanchez1992@hotmail.com Firma y sello:

REQUERIDO: Díaz Cecilio Fabian

Apellido y Nombre

Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: 31.862.294

Domicilio real: Los Zorzales y 9 de Julio B° Milagrosa Sur

Teléfono Fijo: S/D Teléfono Móvil: S/D E-mail:
Localidad: Rafaela Santa Fe C.P.:

OBJETO DEL RECLAMO:

Clase de proceso FAMILIA Descripción: La requirente reclama fijación de cuota alimentaria Provisoria

y definitiva en favor de su hijo menor de edad DIAZ LUAN FABIAN DNI 54.838.279.-

MEDIDAS DE RESTRICCION SI NO

MONTO :INDETERMINADO

ARANCEL :excento

MEDIADOR : Yedro Roberto

Recibido por: Fecha y hora:

Firma y sello del Mediador

(PARA USO EXCLUSIVO DEL RESPONSABLE DE MEDIACIÓN ó EMPLEADO DE MUI)

Recepción:

Lugar: Fecha y hora:

Firma y sello

El plazo de vigencia del presente formulario es de tres (3) días hábiles (Arts. 5 y 6 Reglamento Mediación)

Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros formularios iguales al
presente.

M2 FOLIO de